Документы и приказы: Эндоскопическое стентирование желчных путей: показания, выбор стентов и результаты: Клиническое руководство по Европейскому обществу желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) - Обновлено в октябре 2017 г.

Основные рекомендации
1. Введение
2. Методы
3. Злокачественная внепеченочная билиарная обструкция
3.1. Показания к стентированию желчных путей
3.1.1. Предоперационное дренирование желчных путей
3.1.2. Паллиативный желчный дренаж
3.1.3. Дренаж подозреваемой злокачественной обструкции желчных путей
3.1.4. Лечение злокачественной билиодуоденальной непроходимости
4. Дисфункция стента
5. Перипроцедурные и технические аспекты билиарного стентирования
5.1. Профилактика пост-ERCP-панкреатита
5.2. Антибиотикопрофилактика
5.3. Эндоскопическая билиарная сфинктеротомия
5.4. Неудачное стентирование желчных путей
5.4.1 Повторить попытки ERCP
5.4.2 Роль EUS-BD
6. Частные случаи
6.1. Злокачественные икры
6.1.1. Оценка опухоли и направление пациента
6.1.2. Предоперационный дренаж злокачественных стриктур
6.1.3. Паллиативный дренаж злокачественных стриктур
6.2. Доброкачественные стриктуры
6.2.1. Доброкачественные стриктуры желчных путей, связанные с хроническим панкреатитом
6.2.2. Доброкачественные анастомозные желчные стриктуры после трансплантации печени
6.2.3. Постхолецистэктомия доброкачественных желчных стриктур
6.3. Желчные утечки
6.4 Не удалось извлечь желчные камни
7. Стент в реестре
отказ
Ссылки

Основные рекомендации
ESGE рекомендует против рутинного предоперационного дренирования желчных путей у пациентов со злокачественной внепеченочной обструкцией желчных путей; Предоперационное дренирование желчевыводящих путей должно быть зарезервировано для пациентов с холангитом, тяжелой симптоматической желтухой (например, интенсивным зудом) или отложенной хирургической операцией, или перед неоадъювантной химиотерапией у желтушных пациентов.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.

ESGE рекомендует эндоскопическое размещение саморасширяющегося металлического стента диаметром 10 мм (SEMS) для предоперационного дренирования желчных путей злокачественной внепеченочной обструкции желчных путей.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.

ESGE рекомендует введение SEMS для паллиативного дренирования внепеченочной злокачественной обструкции желчных путей.
Сильная рекомендация, высокое качество доказательств.

ESGE рекомендует не вводить непокрытые SEMS для дренирования внепеченочной билиарной непроходимости неподтвержденной этиологии.
Сильная рекомендация, доказательства низкого качества.

ESGE предлагает против рутинного предоперационного дренирования желчевыводящих путей у пациентов со злокачественной обструкцией хилар.
Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.

ESGE рекомендует использовать открытые СЭМС для паллиативного дренирования злокачественной икры.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.

ESGE рекомендует временное введение нескольких пластиковых стентов или полностью покрытой SEMS для лечения доброкачественных желчных стриктур.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.

ESGE рекомендует эндоскопическое размещение пластикового стента (ов) для лечения утечек желчных протоков, которые не являются результатом пересечения общего желчного протока или общего печеночного протока.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.



Сокращения
ABS: анастомозная стриктура желчи
ASA: Американское общество анестезиологов
BBS: доброкачественная стриктура желчи
КБР: общий желчный проток
CI: доверительный интервал
СРБ: С-реактивный белок
ДДЛТ: пересадка печени умершего донора
ЭБС: эндоскопическая билиарная сфинктеротомия
ERCP: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ESGE: Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии
EUS-BD: эндоскопическое ультразвуковое исследование желчных путей
Fr: французский
FCSEMS: полностью покрытый самораскрывающийся металлический стент
HR: отношение рисков
LAMS: металлический стент с просветом
ЛПНП: трансплантация печени живого донора
МРТ: магнитно-резонансная томография
MPS: несколько пластиковых стентов
MHS: злокачественная стриктура
ИЛИ: отношение шансов
ПЭТ: позитронно-эмиссионная томография
PBD: предоперационный желчный дренаж
PCSEMS: частично покрытый самораскрывающийся металлический стент
ПТБД: чрескожный чреспеченочный желчный дренаж
РКИ: рандомизированное контролируемое исследование
SEMS: саморасширяющийся металлический стент
ВОЗ: Всемирная организация здравоохранения
ОМУ: средневзвешенная разница
Это руководство является официальным заявлением Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE). В нем рассматриваются показания и результаты желчного стентирования, а также выбор стента.


1. Введение
Клиническое руководство по стентированию желчевыводящих путей, опубликованное в 2012 году Европейским обществом желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE), содержит рекомендации по показаниям и выбору стентов для доброкачественных и злокачественных заболеваний желчевыводящих путей [ 1 ]. С тех пор появилось новое свидетельство, которое обсуждается в настоящем обновлении и выпускаются новые рекомендации. Соответствующий обзор технологий, в котором описаны доступные модели желчных стентов и методы стентирования, в том числе передовые методы, такие как введение нескольких пластиковых стентов (MPS), дренирование стриктур хилар, извлечение мигрирующих стентов и комбинированное стентирование у пациентов со злокачественными желчными заболеваниями. и обструкция двенадцатиперстной кишки, считается современной и будет исправлена ​​в случае необходимости [ 2 ].



2. Методы
ESGE заказал это Руководство и назначил руководителя (JMD), который пригласил перечисленных авторов принять участие в разработке проекта. Ключевые вопросы были подготовлены координирующей группой (JMD, AT, CH), а затем одобрены другими членами. Координационная группа сформировала подгруппы целевой группы, каждая из которых имела своего лидера, которому были заданы ключевые вопросы (см. Приложение e1 , доступное онлайн в Дополнительном материале).

Каждая целевая группа проводила систематический поиск литературы для подготовки основанных на фактических данных и сбалансированных заявлений по своим ключевым вопросам. Поиск литературы проводился с использованием MEDLINE и Embase для выявления новых публикаций, опубликованных с января 2011 года на английском языке, с упором на метаанализ и полностью опубликованные проспективные исследования, в частности рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проведенные на людях. Ретроспективный анализ и экспериментальные исследования были также включены, если они затрагивали темы, не охваченные в проспективных исследованиях. Система оценки, разработки и оценки оценок (GRADE) была принята для определения силы рекомендаций и качества доказательств [ 3 ] [ 4]. Каждая целевая группа предложила заявления по назначенным им ключевым вопросам, которые обсуждались на встрече в Дюссельдорфе, Германия, в феврале 2016 года. Поиск литературы был повторно проведен в июле 2017 года. Этот момент времени должен стать отправной точкой в ​​поиске новых доказательств для будущие обновления этого руководства. В декабре 2017 года проект, подготовленный JMD, AT и JVH, был разослан всем членам группы для рассмотрения. Проект также был рассмотрен двумя членами Совета управляющих ESGE внешними рецензентами, а затем направлен для дальнейших комментариев национальным обществам ESGE и отдельным членам. После согласования окончательного варианта рукопись была передана в журнал Endoscopy для публикации. Все авторы согласились с окончательным пересмотренным вариантом.

Это Руководство было выпущено в 2018 году и будет рассмотрено для рассмотрения в 2022 году или раньше, если появятся новые и соответствующие доказательства. Любые обновления Руководства в промежуточный период будут отмечаться на веб-сайте ESGE: http://www.esge.com/esge-guidelines.html.


3. Злокачественная внепеченочная билиарная обструкция
3.1. Показания к стентированию желчных путей
3.1.1. Предоперационное дренирование желчных путей
РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE рекомендует против рутинного предоперационного дренирования желчных путей у пациентов со злокачественной внепеченочной обструкцией желчных путей; Предоперационное дренирование желчевыводящих путей должно быть зарезервировано для пациентов с холангитом, тяжелой симптоматической желтухой (например, интенсивным зудом) или отложенной хирургической операцией, или перед неоадъювантной химиотерапией у желтушных пациентов.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE рекомендует эндоскопическое размещение саморасширяющегося металлического стента (SEMS) диаметром 10 мм для предоперационного дренирования желчных путей внепеченочной злокачественной обструкции желчных путей.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.

Предоперационное дренирование желчевыводящих путей (ПБД) является обычной практикой: исследование административной базы данных США (2573 пациента с панкреатодуоденэктомией) показало, что частота ПБД увеличилась с 30% до 59% пациентов в период с 1995 по 2007 гг., Причем большинство ПБД произошло до хирургической консультации [ 5 ]. Неоадъювантная терапия все чаще используется перед операцией по поводу аденокарциномы поджелудочной железы и часто требует PBD (58% из 199 пациентов в проспективной базе данных) [ 6 ].

Среди 10 уникальных мета-анализов, которые оценивали потенциальную пользу PBD у пациентов с дистальной обструкцией желчных путей ([ Таблица e1 ], доступна онлайн в дополнительном материале), ни один не обнаружил различий в показателях смертности и, в отношении заболеваемости, 9 нашел его быть похожим [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] или выше [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] с и без PBD; в одном исследовании сообщалось о более низкой заболеваемости (серьезных нежелательных явлениях) по сравнению с ПБД и без нее [ 16]. Хотя мета-анализы были ограничены характеристиками исходных исследований, включая смещение отбора, использование чрескожного или эндоскопического пути для ПБД и включение в некоторые исследования пациентов с проксимальной обструкцией желчных путей, они представляют собой наилучшие имеющиеся доказательства , Следует отметить, что два ретроспективных исследования, в которых сравнивалось PBD с отсутствием PBD у 170 пациентов, показали независимую связь между эндоскопической PBD и более короткой выживаемостью пациентов [ 17 ] [ 18 ].

Таблица e1 Мета-анализы о роли предоперационного желчного дренажа для внепеченочной желчной непроходимости.
CI, доверительный интервал; NR, не сообщается; NS, не значимо; ИЛИ, отношение шансов; PBD, предоперационный желчный дренаж; РКИ, рандомизированное контролируемое исследование; RD, относительная разница.

1 Включены исследования с использованием внутреннего или внешнего желчного дренажа, хотя в соответствии с Scheufele et al. Были включены только исследования эндоскопического желчного дренажа. [2] (например, Пистерс и др. [11]).


Помимо общепринятых показаний для PBD, таких как холангит, серьезной желтухой было предложено быть адекватным показанием: недавнее, в основном ретроспективное, исследование (1200 пациентов) показало, что общий билирубин в сыворотке крови ≥ 300 мкмоль / л был связан с высоким риском тяжелых послеоперационных осложнений [ 19 ]. Следует отметить, что пациенты с общим билирубином в сыворотке крови ≥ 250 мкмоль / л были исключены из самой большой РКИ ПБД по сравнению с отсутствием ПБД [ 20 ]. С другой стороны, ретроспективное сопоставленное исследование «случай - контроль» (152 пациента) показало, что даже у пациентов с относительно тяжелой желтухой (билирубин ≥ 15 мг / дл [256 мкмоль / л]) классифицируется как класс 2 по данным Американского общества анестезиологов ( ASA), PBD не дает никаких преимуществ [ 21]. Таким образом, обоснованность сильной желтухи как показания к ПБД остается неясной.

Если принято решение продолжить PBD у пациентов со злокачественной дистальной билиарной непроходимостью, которые подвергаются лечебной резекции, эндоскопический путь предпочтительнее чрескожного, поскольку данные из трех ретроспективных серий с долгосрочным наблюдением сравнивали оба подхода ( в общей сложности 1213 пациентов) продемонстрировали более длительную выживаемость пациентов и реже рецидив перитонеальной / печеночной в эндоскопических группах [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ].

Что касается использования пластиковых стентов по сравнению с саморасширяющимися металлическими стентами (SEMS) для PBD, метаанализ (четыре ретроспективных и одна проспективная когорты; всего 704 пациента) обнаружил, что SEMS были связаны с более низким уровнем эндоскопического повторного вмешательства (3,4% против 14,8%) и без различий в общей хирургической заболеваемости или смертности [ 25 ]. Интервал между желчным дренированием и хирургическим вмешательством не сообщался, но мы рассчитали, что неоадъювантная терапия, показатель большой продолжительности ПБД, была выполнена у 337 ​​(48%) пациентов. В более позднем многоцентровом РКИ (86 пациентов), сравнивающем пластиковые стенты и полностью покрытые SEMS (FCSEMS), были сходные результаты, включая потребность в повторном вмешательстве, побочных эффектах, связанных с хирургическим вмешательством, и смертности, но интервал между дренированием желчевыводящих путей и хирургическим вмешательством составил всего 13 дней. [26 ].

В условиях неоадъювантной терапии РКИ (54 пациента) обнаружили, что использование FCSEMS приводит к более длительной продолжительности проходимости стента и меньшему количеству дней задержки в неоадъювантной терапии по сравнению с пластиковыми стентами и раскрытыми SEMS; общие затраты, связанные с PBD, были одинаковыми для всех моделей стента [ 27 ]. Аналогичным образом, два ретроспективных исследования (всего 72 пациента) показали, что по сравнению с SEMS пластиковые стенты были связаны с большим количеством осложнений; В одном из исследований также анализировалась задержка неоадъювантной терапии и затраты: при СЭМС задержка была короче, а общие затраты были аналогичными [ 28 ] [ 29 ]. Тип SEMS был указан только в одном исследовании (FCSEMS) [ 29]. Преимущества FCSEMS также заключаются в том, что они снимаются, если хирургическая резекция в конце концов не выполнена.

Наконец, SEMS не ставят под угрозу резекцию R0 и не увеличивают риск локальной неоперабельности согласно ретроспективному анализу 593 пациентов [ 30 ], но наличие билиарного пластического стента или SEMS продлевает продолжительность операции [ 21 ] [ 30 ].

3.1.2. Паллиативный желчный дренаж
3.1.2.1 Путь для первичного желчного дренажа


РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE рекомендует проводить декомпрессию злокачественной внепеченочной обструкции желчных путей с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP), а не хирургическим путем или чрескожно.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.
ESGE рекомендует ограничить использование билиарного дренажа под руководством EUS в тех случаях, когда желчный дренаж с использованием стандартных методов ERCP не удался.
Сильная рекомендация, доказательства низкого качества.

Билиарное стентирование с помощью ERCP или чрескожного чреспеченочного желчного дренажа (PTBD) является общепринятым методом, описанным более 40 лет назад как альтернатива хирургическому билиодигестивальному анастомозу [ 31 ] [ 32 ].

Сравнение первичного желчного стентирования с хирургическим билиодигестивным анастомозом для злокачественной обструкции желчных путей было выполнено в трех мета-анализах [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]; два самых последних включали пять идентичных РКИ (379 пациентов), из которых четыре использовали ERCP и один чрескожный подход для вставки в основном пластиковых стентов (SEMS использовались только у 15 пациентов); было добавлено два РКИ по сравнению с более старым метаанализом [ 34 ] [ 35 ]. В двух недавних метаанализах осложнения, связанные с процедурой, были более частыми при хирургическом вмешательстве по сравнению со стентированием желчевыводящих путей, а также 30-дневной смертностью (16,3% против 9,6%, как утверждают де Лима и др. [ 34]; неправильно рассчитано Glazer et al. [ 35 ]); кратковременные показатели успеха были одинаковыми для обеих методик, но рецидив желчной обструкции был реже после хирургического шунтирования по сравнению со стентированием. Следует отметить, что единственный РКИ (30 пациентов), который использовал SEMS, не обнаружил различий между эндоскопией и хирургическим вмешательством с точки зрения поздних осложнений и реадмиссии пациента [ 36 ]. Качество жизни оценивалось в двух РКИ, в одном из которых сообщалось о лучших результатах эндоскопического стентирования [ 36 ], а в другом сообщалось о сходных результатах для обоих методов дренирования [ 37].]. Общая продолжительность пребывания в стационаре, включая реадмиссию пациентов, была меньше для билиарного стентирования по сравнению с операцией во всех пяти РКИ. Затраты были проанализированы в одном РКИ: общие затраты (включая реадмиссию) с эндоскопическим размещением SEMS составили примерно половину затрат на хирургическое вмешательство (4271 ± 2411 против 8321 ± 1821 долларов США) [ 38 ]. О подобной разнице сообщалось в большом многоцентровом ретроспективном исследовании, в которое было включено 622 пациента [ 39 ].

Сравнение стентирования желчевыводящих путей посредством ERCP и PTBD сообщалось в анализе национальной базы данных и в двух РКИ; Все эти исследования включали как внутригрудную, так и внепеченочную злокачественную обструкцию желчных путей. Анализ базы данных США (9135 пациентов) выявил более низкую частоту нежелательных явлений (8,6% против 12,3%), более короткую госпитализацию и более низкие общие затраты на ERCP по сравнению с PTBD; о смертности не сообщалось [ 40]. В этом исследовании наблюдалась более низкая частота нежелательных явлений, связанных с эндоскопическими процедурами, независимо от объема процедур ПТБД, проводимых в центре по лечению рака поджелудочной железы. Как упомянуто выше, эндоскопическое билиарное стентирование ассоциировалось с более длительной выживаемостью пациентов и реже рецидивами перитонеального отдела / печени в трех ретроспективных сериях с долгосрочным наблюдением, которое сравнивало этот результат для обоих подходов (всего 1213 пациентов) [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]. Наконец, две исторические РКИ, в которых сравнивали ERCP и PTBD (75 и 54 пациента), дали противоречивые результаты с точки зрения частоты успеха и смертности [ 41 ] [ 42 ].

Эндоскопическое ультразвуковое исследование билиарного дренажа (EUS-BD) было применено в последнее время и быстро получает признание: четыре метаанализа (16 - 42 исследования, в том числе 5 - 12 проспективных; всего 528 - 1192 пациента) сообщили, что EUS-BD был клинически успешным в 87% - 94% случаев с неблагоприятными событиями в 16% - 29% [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ]. EUS-BD в основном использовался при злокачественных заболеваниях (87% билиарных обструкций в мета-анализе, включавшем 1186 пациентов) [ 43 ]. У EUS-BD был более высокий уровень функционального успеха при злокачественных и доброкачественных состояниях в одном метаанализе, в котором анализировался этот результат, хотя технические показатели успеха были схожими [45 ].

Этот метод в основном использовался после неудачной ERCP (см. Раздел 5.4 для более подробной информации о его положении в алгоритме лечения), хотя он использовался в пилотных испытаниях в качестве опции первой линии [ 47 ] [ 48 ].

3.1.2.2 Тип стента

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE рекомендует введение SEMS для паллиативного дренирования злокачественной внепеченочной билиарной обструкции.
Сильная рекомендация, высокое качество доказательств.

Пять мета-анализов сравнили SEMS с пластиковыми стентами для эндоскопического дренирования дистальной злокачественной билиарной непроходимости ([ Таблица e2 ], доступна онлайн) [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ] [ 53]. По сравнению с пластиковыми стентами SEMS связаны с более длительной выживаемостью пациентов, более низким риском дисфункции стента / холангита и меньшим количеством повторных вмешательств. Затраты, связанные с паллиацией злокачественной обструкции желчевыводящих путей с помощью SEMS и пластических стентов, сравнивались в мета-анализе (8 РКИ, 311 пациентов с ишемической или внепеченочной злокачественной обструкцией желчных путей) и в более позднем РКИ (18 центров, 219 пациентов с внепеченочной недостаточностью). злокачественная обструкция желчных путей) [ 50 ] [ 54 ]. В этих исследованиях не было отмечено существенных различий в затратах, и более поздняя РКИ показала, что общие затраты были также одинаковыми для пластиковых стентов по сравнению с SEMS у пациентов с короткой продолжительностью жизни (≤ 3 месяцев) или с метастатическим заболеванием [ 54]. Последующее исследование (140 пациентов) этого РКИ показало, что качество жизни, связанное со здоровьем, как общее, так и специфическое для заболевания, с течением времени было лучше при использовании СЭМС и пластиковых стентов [ 55 ].

Таблица e2 Мета-анализ, сравнивающий саморасширяющиеся металлические стенты с пластиковыми стентами для дренирования злокачественной внепеченочной обструкции желчных путей.
CI, доверительный интервал; ЧСС, коэффициент опасности; ИЛИ, отношение шансов; РКИ, рандомизированное контролируемое исследование; RD, разница рисков; SEMS, саморасширяющийся металлический стент; ОМУ, средневзвешенная разница.

Семь мета-анализов сравнили покрытые и непокрытые SEMS ([ Таблица e3 ], доступна онлайн) [ 56 ] [ 57 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ]; покрытые SEMS, использованные в первоначальных исследованиях, включали частично покрытые SEMS (PCSEMS) и FCSEMS. Не сообщалось о разнице в пропорциях пациентов с дисфункцией стента, общими осложнениями или выживаемостью пациентов, за исключением дисфункции стента в двух мета-анализах [ 57 ] [ 60 ].]. Покрытые SEMS были связаны с более низким риском врастания опухоли, но с более высоким риском миграции стента, чрезмерного роста опухоли и образования осадка. Что касается опасений по поводу холецистита после размещения покрытой SEMS [ 63 ], четыре метаанализа, которые сообщили об этом результате, не обнаружили повышенного риска развития холецистита после введения покрытой или открытой SEMS [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ] [ 61 ]. Следует отметить, что меры, принятые в некоторых исследованиях для предотвращения этого осложнения, включали размещение покрытия стента ниже уровня имплантации пузырного протока у пациентов с интактным желчным пузырем [ 64] и использование крытых СЭМС с трансмуральными дренажными отверстиями [ 65 ]. Наконец, нитиноловые стенты заменили стенты из нержавеющей стали, поскольку они работают лучше [ 66 ] [ 67 ].

Таблица e3 Мета-анализы, сравнивающие покрытые и открытые саморасширяющиеся металлические стенты для злокачественной обструкции желчных путей.
CI, доверительный интервал; ЧСС, коэффициент опасности; РКИ, рандомизированное контролируемое исследование; SEMS, саморасширяющийся металлический стент; ОМУ, средневзвешенная разница.

Конкретные конструкции СЭМС были исследованы:

SEMS, покрытые антирефлюксом, сравнивали с SEMS, лишенными антирефлюксного клапана (непокрытая SEMS и покрытая SEMS) в двух РКИ [ 68 ] [ 69 ]. Оба РКИ сообщили о сходной эффективности в снижении уровня билирубина в сыворотке и более длительной проходимости антирефлюксного препарата по сравнению с обычными СЭМС. Это согласуется с данными о том, что дуоденально-желчный рефлюкс независимо связан с рецидивом желчных камней [ 70 ].

Антимиграционные системы, включая расширяющиеся концы и анкерные закрылки, были протестированы с покрытыми SEMS [ 71 ] [ 72 ]. Закрепление лоскутов дало многообещающие результаты у пациентов с доброкачественными стриктурами [ 71 ], но ни одно исследование не сравнивало идентичные конструкции стентов с антимиграционной системой или без нее, исключая однозначные выводы. Модели стентов, объединяющие антирефлюксные и антимиграционные системы, были опробованы в пилотных испытаниях [ 73 ].

Радиоактивный стент, вставленный чрескожно, обеспечивал более длительную выживаемость пациента, чем аналогичный нерадиоактивный стент в РКИ, в который вошли 23 пациента со злокачественной обструкцией желчных путей [ 74 ]. Другой РКИ (55 пациентов), который использовал радиоактивную нить, вставленную между стентом и стенкой желчевыводящих путей, также сообщил о продлении выживаемости пациентов [ 75 ].

Стенты с элюированием паклитакселом не дают никаких преимуществ по сравнению со стандартными SEMS в РКИ (72 пациента) [ 76 ].

Только несколько исследований, сравнивающих различные модели пластикового стента, были опубликованы с 2011 года. Метаанализ (пять исследований, включающих три РКИ, 460 пациентов) показал, что двухслойные пластиковые стенты имеют более длительный период проходимости, более низкие показатели окклюзии стента и незначительные более неблагоприятные явления по сравнению с обычными пластиковыми стентами [ 77 ]. Никакие другие конкретные конструкции не продемонстрировали явного преимущества в клинических результатах [ 78 ] [ 79 ] [ 80 ] [ 81 ].


3.1.3. Дренаж подозреваемой злокачественной обструкции желчных путей

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE рекомендует не вводить непокрытые SEMS для дренирования внепеченочной билиарной непроходимости неподтвержденной этиологии.
Сильная рекомендация, доказательства низкого качества.

В больших сериях у 5% - 10% пациентов, оперированных по поводу рака поджелудочной железы, обнаруживается доброкачественное заболевание при операции [ 82 ]. Известно, что открытые SEMS имеют плохую долгосрочную проходимость при доброкачественных заболеваниях [ 83 ]. Эти стенты трудно или невозможно удалить, и, хотя новая методика «стент в стенте» была успешно использована для удаления незакрытых СЭМС, ошибочно вставленных у пациентов с доброкачественным заболеванием [ 84 ] [ 85 ], эта методика трудоемка и неблагоприятна события часты [ 86 ].


#
3.1.4. Лечение злокачественной билиодуоденальной непроходимости

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предлагает эндоскопическое введение билиарной SEMS и непокрытой дуоденальной SEMS у пациентов со злокачественной обструкцией как билиарной, так и двенадцатиперстной кишки.
Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.

Не было найдено исследований, сравнивающих эндоскопический и хирургический подходы для комбинированного дренирования желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. Систематические обзоры или мета-анализы сравнивали эндоскопический и хирургический подходы для каждого состояния отдельно:

Что касается обхода злокачественной обструкции двенадцатиперстной кишки / желудка, было найдено семь мета-анализов ([ Таблица e4 ], доступна онлайн) [ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ] [ 91 ] [ 92 ] [ 93]: они сообщили о высоком техническом успехе для обоих подходов, причем клинический успех чаще наблюдался при СЭМС по сравнению с операцией в двух мета-анализах. Пять мета-анализов также сообщили о более короткой задержке перед пероральным приемом и более короткой продолжительности пребывания в больнице с SEMS по сравнению с хирургическим вмешательством. Общая заболеваемость была одинаковой для обоих подходов, за исключением одного мета-анализа, который сообщал о более низкой заболеваемости с помощью SEMS по сравнению с хирургическим вмешательством [ 89 ]. Среди неблагоприятных событий те, которые считаются основными, чаще встречались с СЭМС в двух мета-анализах [ 87 ] [ 90 ].]. Недавно была введена гастроэнтеростомия с помощью EUS с использованием SEMS с применением просвета (LAMS): было обнаружено, что в двух ретроспективных исследованиях были получены результаты, аналогичные операциям и энтеральному стентированию, за исключением более низкой частоты рецидивов симптомов и необходимости повторного вмешательства по сравнению с энтеральным стентированием [ 94 ] [ 95 ];

Что касается подхода к дренированию желчевыводящих путей, приведенная выше рекомендация отдавать предпочтение стентированию желчных путей по сравнению с хирургическим шунтированием еще более эффективна при злокачественной обструкции двенадцатиперстной кишки, поскольку ожидаемая продолжительность жизни пациентов, страдающих дуоденальной и желчной стриктурой, коротка: в ретроспективном исследовании (81 пациент с билиодуоденальным стентированием), медиана выживаемости составила 73 дня [ 96 ]; даже у пациентов с «хорошим» прогнозом, выявленным по более высокой оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в другом исследовании сообщалось, что медиана выживаемости составляет 139 дней [ 97 ]. Несмотря на то, что процедура может быть технически сложной, в проспективном исследовании эксперты сообщили о частоте успеха в 86–100%, а в случаях, когда стриктура двенадцатиперстной кишки затрагивает сосочек, [ 98]]. Техника и последовательность стентирования желчных путей и двенадцатиперстной кишки в соответствии с различными клиническими сценариями подробно описаны в Техническом обзоре ESGE [ 2 ]. В случае неудачного стентирования двенадцатиперстной кишки или желчевыводящих путей следует рассмотреть другие вмешательства (например, PTBD, EUS-BD, ограниченные условиями исследования) [ 99 ] [ 100 ].

Таблица e4. Мета-анализ и систематические обзоры, сравнивающие эндоскопическое стентирование и хирургическое вмешательство при паллиации злокачественной непроходимости желудка (GOO).
CI, доверительный интервал; GJJ, гастроеюностомия; GOO, закупорка желудка; I , несогласованность (метод Хиггинса); NNH - количество, необходимое для нанесения вреда; NS, не значимо; ИЛИ, отношение шансов; RD, разница рисков; РКИ, рандомизированное контролируемое исследование; SEMS, саморасширяющийся металлический стент; ОМУ, средневзвешенная разница.

1 Три исследования, в которых сравнивали лапароскопическую гастроеюностомию с SEMS, не были включены в метаанализ.

4. Дисфункция стента
Диагноз дисфункции стента не был стандартизирован; обычно он основан на комбинации клинических критериев и тестов функции печени, в некоторых случаях дополненных трансабдоминальным УЗИ. Ультразвук полезен для поиска дилатации желчных протоков, метастазов в печени и абсцессов печени. Примерами определений дисфункции стента, используемых в РКИ, являются снижение билирубина <20% после введения стента (неудовлетворительное дренирование желчи), развитие холангита, желтухи или гриппоподобного синдрома и холестаза [ 101]. В более поздних РКИ в основном использовались параклинические тесты, как в исследовании Schmidt et al. который определил дисфункцию стента как наличие двух из трех следующих критериев: (а) ультразвук, показывающий новую дилатацию внутрипеченочных или внепеченочных желчных протоков; (б) билирубин ≥ 2 мг / дл (34,2 мкмоль / л) с увеличением ≥ 1 мг / дл (17,1 мкмоль / л) по сравнению со значением после первоначального успешного дренажа или повышения уровня щелочных фосфатаз / гамма-глутамилтрансферазы до более вдвое больше верхнего предела нормальных значений с увеличением не менее 30 ед / л; (c) признаки холангита (лихорадка и количество лейкоцитов> 10 000 / мкл или C-реактивного белка (CRP)> 20 мг / дл) [ 102 ].

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предполагает, что у пациента с дистальной злокачественной стриктурой желчевыводящих путей и нефункционирующим стентом пластиковый стент должен быть заменен SEMS, а в случае SEMS пластиковый стент или новая SEMS должны быть вставлены в исходную SEMS.
Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств.

Метаанализ (7 ретроспективных исследований, 314 пациентов) не выявил различий в повторной окклюзии стента при использовании пластиковых стентов и SEMS для лечения окклюзированных SEMS у пациентов со злокачественной обструкцией желчных путей (относительный риск 1,24, 95% ДИ 0,92-1,67) [ 103 ]. В более позднем РКИ 48 пациентов со злокачественной обструкцией желчных путей, у которых развилась дисфункция стента, были рандомизированы для введения пластикового стента, непокрытой SEMS или PCSEMS [ 54 ]. Из них у 11 пациентов (23%) вновь развилась дисфункция стента, у 8 - в группе с пластиковым стентом, у 1 - в группе без вскрытия SEMS и у 2 - в группе PCSEMS, средняя функциональная длительность составила 170 дней, 367 дней и 326 дней, соответственно (пластиковый стент против SEMS; P = 0,026). Не обнаружено различий в общих затратах между вторично размещенными СЭМС или пластиковыми стентами. Еще одно РКИ (43 пациента с нефункциональной открытой СЭМС при злокачественной дистальной билиарной непроходимости) не обнаружили различий во времени с окклюзией стента между покрытой и открытой СЭМС (112 против 181 дня, соответственно; Р > 0,05) [ 104 ].

Радиочастотная абляция сравнивалась с введением пластикового стента в ретроспективном исследовании 50 пациентов с нефункциональной СЭМС при злокачественной дистальной или проксимальной обструкции желчевыводящих путей: хотя радиочастотная абляция не удалась у 44% пациентов (был установлен пластиковый стент), продолжительность проходимости стента была более длительной в группе радиочастотной абляции по сравнению с контрольной группой [ 105 ].

Наконец, кроме упомянутых выше конкретных конструкций стентов, с 2002 года не было достигнуто значительного прогресса в профилактике дисфункции желчных стентов, когда Кокрановский метаанализ показал отсутствие пользы от какого-либо системного лечения [ 106 ].


5. Перипроцедурные и технические аспекты билиарного стентирования

5.1. Профилактика пост-ERCP-панкреатита

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE рекомендует для профилактики пост-ERCP-панкреатита обычное введение 100 мг диклофенака или индометацина интраректально непосредственно перед или сразу после ERCP каждому пациенту без противопоказаний.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.

Рекомендации ESGE по профилактике пост-ERCP-панкреатита были обновлены в специальном руководстве, на которое ссылается читатель [ 107 ]. Одна из его основных рекомендаций состоит в том, чтобы регулярно вводить 100 мг диклофенака или индометацина интраректально непосредственно перед или сразу после ERCP. Мы не можем переоценить этот момент: несмотря на продолжающееся накопление высококачественных данных, подтверждающих эффективность этой простой меры [ 108 ], за исключением пациентов с низким риском [ 109 ] [ 110 ] [ 111 ] [ 112 ], а также безопасности и низкой цены диклофенак и индометацин, их рутинное применение не было принято большинством эндоскопистов [113 ] [ 114 ].



5.2. Антибиотикопрофилактика

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предлагает назначать антибиотикопрофилактику перед желчным стентированием у отдельных пациентов (например, у пациентов с ослабленным иммунитетом, ожидаемое неполное дренирование желчи).
Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств.

Пост-ERCP билиарная инфекция является серьезным осложнением, приводящим к летальному исходу в 8% -20% случаев, и ее лучше всего предотвратить полным дренированием желчных путей [ 115 ] [ 116 ]. Относительно старый метаанализ (5 РКИ, 1029 пациентов) показал, что риск сепсиса / холангита после ERCP не был значительно уменьшен с помощью обычной антибиотикопрофилактики (отношение шансов [OR] 0,91, доверительный интервал 95% [CI] 0,39–2,15) [ 117 ]. Совсем недавно руководство рекомендовало антибиотикопрофилактику у пациентов с ожидаемым неполным дренированием желчной непроходимости, после чего следует полный курс антибиотиков, если адекватный дренаж не достигается во время процедуры, а также у пациентов с трансплантацией печени [ 118]. Авторы предположили, что профилактические антибиотики также могут быть полезны для пациентов с тяжелой нейтропенией (абсолютное количество нейтрофилов <500 клеток / мкл) и / или прогрессирующим гематологическим злокачественным новообразованием.

Последние исследования приведены ниже:

Общенациональное проспективное исследование (31 188 пациентов) показало, что после поправки на конфондеров было установлено снижение риска послеоперационных нежелательных явлений на 26% при использовании профилактических антибиотиков (ОШ 0,74, 95% ДИ 0,69 - 0,79) [ 119 ]; тем не менее, абсолютное снижение риска нежелательных явлений (2,6% у не отобранных пациентов и 3,8% у пациентов с механической желтухой) было оценено авторами как недостаточное для обоснования рутинной антибиотикопрофилактики у не отобранных пациентов;

Проспективное исследование (183 не отобранных пациента) выявило сходные случаи холангита с антибиотикопрофилактикой и без нее, и у всех пациентов, у которых развился холангит, был неполный дренаж [ 120 ];

Ретроспективная серия (605 невыбранных пациентов) показала, что увеличение частоты развития холангита после ERCP после отмены антибиотикопрофилактики (1,7% против 2,0%) не было статистически значимым [ 121 ]. В этом исследовании склерозирующий холангит и неполное дренирование желчи были значительными факторами риска развития послеоперационного холангита;

Другое ретроспективное исследование (84 процедуры, в основном у пациентов со склерозирующим холангитом) показало, что добавление антибиотиков и противогрибковых препаратов в контрастное вещество было связано с более низким риском инфекционных осложнений после ERCP (ОШ 0,33, 95% ДИ 0,11-0,98), в частности, у пациентов с неполным дренированием желчи [ 122 ].


#
5.3. Эндоскопическая билиарная сфинктеротомия

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предлагает против обычной эндоскопической сфинктеротомии желчевыводящих путей перед введением единственного пластика или непокрытой / частично покрытой SEMS.
Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств.

Два метаанализа сравнивали стентирование желчных путей с эндоскопической билиарной сфинктеротомией (ЭБС) и без нее [ 123 ] [ 124 ]. Первый метаанализ (3 РКИ, 338 пациентов) обнаружил, что EBS был связан со сниженным риском развития панкреатита после ERCP (ОШ 0,34, 95% ДИ 0,12-0,93) и повышенным риском кровотечения (ОШ 9,70, 95% ДИ 1,21 - 77,75); не было отмечено существенных различий в успешности введения стента и скорости миграции стента (ОШ 2,31, 95% ДИ 0,70 - 7,63). Второй метаанализ (5 РКИ, 12 сравнительных обсервационных исследований; 2710 пациентов) подтвердил более высокий риск кровотечения с EBS (ОШ 8,89, 95% ДИ 2,76 - 28,73), но без различий с точки зрения панкреатита после ERCP, миграции стента, или окклюзия [ 124]. Анализ подгрупп по показаниям для билиарного стентирования позволил предположить защитный эффект EBS против пост-ERCP-панкреатита у пациентов с билиарным стентированием при утечке желчи ( P = 0,03) и без различий, если было показано желчное стентирование при обструкции желчных путей. Анализ подгруппы из 6 исследований (607 пациентов), в которых использовались SEMS, не выявил различий в частоте развития панкреатита после ERCP у пациентов с EBS или без. Что касается FCSEMS, была высказана гипотетическая обеспокоенность тем, что их охват может препятствовать оттоку поджелудочной железы, что приводит к высокой частоте возникновения панкреатита после ERCP [ 125 ].


5.4. Неудачное стентирование желчных путей

5.4.1 Повторить попытки ERCP
Изначально ERCP не работает у 10–20% пациентов из-за сложной анатомии / неспособности канюлировать сосочек и пропустить проводник через стриктуру [ 126 ]. В таких случаях показания к повторному желчному вмешательству следует тщательно пересмотреть: в 7 исследованиях неудачной ERCP ERCP не повторялась у 152 из 517 пациентов (29%) [ 127 ] [ 128 ] [ 129 ] [ 130 ] [ 131 ] [ 132 ] [ 133]; Причины этого выбора в основном включали плохое состояние пациента, бесполезность или замену другой процедурой, такой как эндоскопическое ультразвуковое исследование. В 9 исследованиях, в которых анализировалась роль повторной попытки при ERCP ([ Таблица e5 ], доступная онлайн), повторная ERCP была успешной у 442 из 537 пациентов (82%). Следует отметить, что три исследования, в которых анализировалось время повторения ERCP, показали, что ERCP был более успешным, если его повторяли не менее 2 дней [ 129 ] [ 131 ] или 4 дней [ 127] после первой попытки. Предлагаемое объяснение включает лучшую визуализацию открытия желчного протока из-за уменьшения отека или исчезновения подслизистой инъекции. Факторы, которые могут способствовать успеху при повторном ERCP, также включают лучшую седацию пациента и подготовку команды, наличие вспомогательных материалов (например, специализированных проводных проводов) и направление к другому эндоскописту в том же учреждении или в центре с большим объемом. Заболеваемость, связанная с первым и последующим ERCP, была сходной в исследованиях, в которых сообщалось об этом исходе.

Таблица e5 Series на повторной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) после неудачной попытки ERCP.
НКС, игло-ножевая сфинктеротомия; NR, не сообщается; PEP, панкреатит после ERCP.

Читатель ссылается на недавнее Руководство ESGE о методах папиллярной канюляции и EBS в ERCP, которое включает в себя доказательный алгоритм для сложной желчной канюляции [ 134 ]. Следует отметить, что у пациентов со сложной послеоперационной анатомией, включая гастрэктомию по Бильрот II, ESGE предлагает направление в специализированный центр.


#
5.4.2 Роль EUS-BD
Совсем недавно роль EUS-BD после неудачного стентирования желчевыводящих путей при ERCP была оценена в литературе:

Мета-анализ, в котором сравнивались PTBD и EUS-BD (3 РКИ и 3 ретроспективных исследования; всего 312 пациентов), показал, что клинический успех был сходным с обоими методами (ОШ 1,48, 95% ДИ 0,46-4,79), но с меньшим количеством нежелательных явлений в группе EUS-BD (OR 0,34, 95% CI 0,20-0,59); тяжелые побочные эффекты объясняли эту разницу [ 135 ]. Частота и стоимость повторного вмешательства также были ниже с EUS-BD. Широко похожие результаты были обнаружены в более позднем ретроспективном исследовании [ 136 ];

РКИ (32 пациента со злокачественной дистальной обструкцией желчевыводящих путей) обнаружили, что по сравнению с хирургической гепатикоеюностомией EUS-BD показал более низкий уровень клинического успеха и более высокий уровень осложнений, но различия были незначительными (71% против 93% и 21% против 13% соответственно) [ 137 ].

Была выражена обеспокоенность тем, что EUS-BD может использоваться вместо плохой техники ERCP, поскольку анализ> 1600 ERCP в двух третичных центрах направления показал, что EUS-BD требовался только в 0,6% и 3,3% ERCP [ 138 ] [ 139 ]. Этот аспект не должен игнорироваться эндоскопистами, имеющими больший опыт вмешательства под руководством EUS, чем в ERCP.

Что касается кривой обучения, проспективное исследование 174 попыток EUS-BD одним эндоскопистом, имеющим опыт как EUS, так и ERCP, позволило предположить, что 33 случая были необходимы для изучения гепатогастростомии, управляемой EUS, поскольку продолжительность процедуры уменьшалась, а нежелательные явления имели тенденцию быть меньше частые (36,4% и 20,8%, р = 0,12) с практикой [ 140 ].

Два мета-анализа сравнивали внепеченочные и внутрипеченочные пути для EUS-BD в анализах подгрупп, которые включали 8 и 10 исследований [ 43 ] [ 45 ]: технические и функциональные показатели успеха были одинаковыми для обоих путей в обоих исследованиях и, в одном исследовании, побочные эффекты реже встречались на внепеченочных и внутрипеченочных путях (ОШ 0,40; 95% ДИ 0,18–0,87; P = 0,022) [ 43 ]. В конкретной ситуации пациентов, нуждающихся в EUS-BD и дуоденальном стентировании, ретроспективное исследование (39 пациентов) показало, что гепатогастростомия с помощью EUS может обеспечить более длительную проходимость билиарного стента, чем с помощью EUS-холедоходуоденостомии [ 141 ].

Что касается выбора стента, SEMSs используются чаще, чем пластиковые стенты (525 пациентов и 58 пациентов, соответственно, в мета-анализе Wang et al. [ 45 ]); Оба типа стентов обеспечили одинаковые показатели технического и функционального успеха, но побочные эффекты чаще встречались при использовании пластиковых стентов по сравнению с SEMS (31% против 18%) [ 45 ]. Аналогичные результаты были зарегистрированы в РКИ, в который вошли 60 пациентов с EUS-холедоходуоденальным стентированием: SEMS и пластиковые стенты обеспечили аналогичные показатели успеха, но побочные эффекты были более частыми при использовании пластиковых стентов (23% против 13%), а затраты были ниже при использовании SEMS [ 142]. Следует отметить, что полностью или частично покрытые модели стандартных билиарных SEMS обычно выбираются для трансмурального билиарного дренажа, чтобы предотвратить утечку желчи, но недавно были протестированы специальные SEMS с покрывающими и антимиграционными лоскутами на одной половине SEMS [ 143 ] [ 144 ], с некоторые модели дают многообещающие результаты [ 145 ] [ 146 ] [ 147 ]. Другим многообещающим устройством является LAMS: в многоцентровом ретроспективном исследовании (57 пациентов с неудачной ERCP), LAMS обеспечили клинический успех у 95% пациентов с нежелательными явлениями, о которых сообщалось в 7%. После среднего периода наблюдения 5 месяцев миграция стента произошла у одного пациента (2%) [ 147 ].


#
#
#
6. Частные случаи

6.1. Злокачественные икры

6.1.1. Оценка опухоли и направление пациента

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предлагает оценить резектабельность злокачественных стриктур в области хилар при отсутствии желчных стентов.
Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.

Мета-анализ (16 исследований, 651 пациент) показал, что КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) / КТ дают сходную точность для оценки резектабельности хиларной холангиокарциномы (КТ, 71% - 95%; МРТ, 84% - 93%; ПЭТ / КТ - 75% - 91%) [ 148 ] [ 149 ]. Авторы признали, что методы визуализации часто комбинируются, поскольку каждая техника может обеспечивать более высокую точность для конкретного элемента (например, сосудистая инвазия для КТ, метастазирование лимфатических узлов для ПЭТ / КТ). В двух исследованиях (не включенных в мета-анализ), в которых сравнивались МРТ и КТ у идентичных пациентов с инарной холангиокарциномой (всего 36 пациентов), было установлено, что обе методики имели одинаковую точность для оценки вовлечения желчных протоков [ 150 ] [151 ]. Пациенты с билиарными стентами были исключены из этих исследований, как и другие, потому что точность постановки обоих методов снижается после установки билиарного стента в результате декомпрессии протоков и артефактов визуализации [ 152 ]. Измерение объемов печени с помощью КТ и МРТ также эффективно [ 153 ] [ 154 ]. Опыт постановки EUS злокачественных новообразований в области челюсти остается очень ограниченным.

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE рекомендует проводить дренирование злокачественных стриктур в области хилар в центрах большого объема с помощью многопрофильной гепатобилиарной группы.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.

Мета-анализ (13 исследований, 59 437 ERCP) показал, что успех ERCP более част, когда он выполняется эндоскопистами с большим объемом и низким объемом (ИЛИ 1,6, 95% ДИ 1,2–2,1) и в большом объеме по сравнению с низким объемом больницы (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,6–2,5), в то время как нежелательные явления менее часты, когда ERCP выполняется эндоскопистами большого объема [ 155 ]. Поскольку эндоскопическое стентирование при злокачественных стриктурах голени (MHS) является продвинутой процедурой с относительно высоким риском неудачи, а выживаемость сильно затруднена после неудачного дренирования [ 156 ] [ 157], опыт эндоскописта даже более важен для МГС, чем для дистальных злокачественных стриктур желчевыводящих путей, как и быстрое наличие ПТБД. Тем не менее, многие пациенты с MHS поступают в реферальные центры с уже установленным билиарным стентом [ 158 ].


6.1.2. Предоперационный дренаж злокачественных стриктур

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предлагает против рутинного предоперационного дренирования желчевыводящих путей у пациентов со злокачественной обструкцией хилар. Показания и маршрут предоперационного дренирования желчи должны определяться междисциплинарной группой на основе характеристик пациента и опыта учреждения.
Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.

В двух систематических обзорах (11 исследований, 711 пациентов и 9 исследований, 892 пациента) сообщалось, что предоперационное билиарное дренирование хиларно-холангиокарциномы было связано с более высоким уровнем послеоперационной заболеваемости, в частности из-за инфекций, и отсутствием значительного различия в послеоперационной смертности [ 159 ] [ 160 ]. Тем не менее, многие авторы предполагают, что в определенных ситуациях (например, холангит, прогнозируемый объем остатка печени в будущем ≤ 30% после операции) может быть показано предоперационное дренирование [ 161 ]. Эти ситуации были связаны с высоким риском послеоперационной печеночной недостаточности и, таким образом, могут извлечь выгоду из эмболизации воротной вены и дренажа, ограниченного будущими сегментами остатка печени [ 162 ].

Что касается выбора между эндоскопическим и чрескожным подходами для предоперационного дренирования желчных путей, два метаанализа (4 ретроспективных исследования, 433 пациента и 3 ретроспективных исследования, 265 пациентов) сообщили о сходной [ 163 ] или более высокой [ 164 ] процедуре, связанной с Заболеваемость для ERCP против PTBD. С другой стороны, большое, более недавнее ретроспективное исследование (280 пациентов) показало, что послеоперационная заболеваемость чаще встречалась после ПТБД по сравнению с ERCP для дренирования МГС [ 165 ]. Единственный метаанализ проанализировал долгосрочное выживание; оно было короче после ПТБД по сравнению с ERCP (30% против 46% через 5 лет) [ 163]. Аналогичное сокращение выживаемости пациентов после ПТБД по сравнению с ERCP было зарегистрировано в трех крупных ретроспективных исследованиях (793 пациента), не включенных в метаанализ [ 166 ] [ 167 ] [ 168 ]. Перитонеальный метастаз был более частым после ПТБД по сравнению с ERCP; это может быть связано с длительностью ПТБД (60 дней и более) и наличием нескольких катетеров ПТБД [ 169 ]. Подобная связь между предоперационной ПТБД и более короткой выживаемостью не была обнаружена в западном бицентрическом исследовании (245 пациентов) с различным использованием катетеров ПТБД [ 170 ].

Если выполняется эндоскопический предоперационный дренаж МГС, предпочтительны пластиковые стенты или нособилиальные дренажи [ 171 ]; Несмотря на то, что нособилиальные дренажи менее удобны для пациента, они особенно предпочтительны японскими авторами из-за более низкой заболеваемости холангитом из-за окклюзии трубки [ 172 ]. Использование SEMS для предоперационного дренирования MHS не рекомендуется из-за недостатка литературы [ 173 ] и риска исключения лечебной хирургии.

6.1.3. Паллиативный дренаж злокачественных стриктур

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предлагает паллиативное дренирование злокачественных стриктур в области хилар с помощью ERCP для висмута типов I и II и PTBD или комбинации PTBD и ERCP для висмута типов III и IV, которые должны модулироваться в соответствии с местными знаниями.
Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.


РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предлагает для паллиативного эндоскопического дренажа стриктур висмута II-IV типов дренаж ≥50% объема печени и избегание помутнения желчных протоков, которые не будут дренироваться.
Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.


РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE рекомендует использовать открытые СЭМС для паллиативного дренирования злокачественной икры.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.

Мета-анализ (7 ретроспективных исследований и 2 РКИ, 546 пациентов) показал, что PTBD был более успешным, чем ERCP, для паллиации MHS ​​типов висмута III и IV (OR 2,53, 95% CI 1,57-4,08) [ 174 ]. Общие неблагоприятные события и 30-дневная смертность были одинаковыми для обоих подходов. Висмут типов I и II MHS не были включены в метаанализ, поскольку ERCP, как полагали, представлял оптимальный подход для паллиативного дренажа таких стриктур. Следует отметить, что дренаж MHS типа I висмута технически аналогичен дренажу внепеченочных желчных стриктур. Ценность этого мета-анализа ограничена тем фактом, что большая часть данных была ретроспективной, включая три несравнительных исследования. Что касается качества жизни, оно улучшается с обоими подходами [ 175 ] [ 176] но РКИ (54 пациента) предположили, что некоторые показатели здоровья улучшаются при ПТБД по сравнению с ERCP [ 177 ].

РКИ (54 пациента с потенциально резектабельной ишемической холангиокарциномой) сообщили о более высокой периоперационной смертности при ПТБД по сравнению с ERCP [ 178 ]. В ретроспективном исследовании (110 пациентов с MHS висмута типа III и IV) неудовлетворительный эндоскопический дренаж желчевыводящих путей был связан с острым углом между общим желчным протоком (CBD) и левым печеночным протоком при визуализации перед дренированием; это могло бы помочь выбрать лучший индивидуальный подход в центрах, где ERCP используется для слива висмута типов III и IV MHS [ 179 ].

Минимальная доля объема печени, исключая объем опухоли, которая должна быть дренирована, была проанализирована в ретроспективном исследовании (78 пациентов): билирубин сыворотки снизился на ≥ 50%, если 33% или 50% объема печени было истощено у пациентов с нормальной печенью функциональный / компенсированный цирроз или декомпенсированный цирроз соответственно [ 180 ]. Эти результаты соответствуют предыдущим исследованиям [ 181 ] [ 182 ]; один из них также показал меньшую частоту возникновения холангита и более длительную выживаемость пациентов с эндоскопическим дренированием> 50% объема печени [ 182 ].

Односторонний и двусторонний дренаж MHS сравнивался в трех мета-анализах [ 53 ] [ 183 ] [ 184]. Два из них (7 исследований, 634 пациента; 4 исследования, 562 пациента) обнаружили значительную разницу только в успешности введения стента (выше при одностороннем стентировании), в то время как другие результаты были схожими, включая терапевтический успех, совокупную проходимость стента, осложнения и выживание. Третий метаанализ (28 в основном не сравнительных исследований, 2132 пациента) показал следующее: (i) для пластиковых стентов - нет различий по любым результатам, включая успешность введения стента, общие осложнения и 30-дневную смертность; (ii) для СЭМС - более высокий уровень технического успеха, больше общих нежелательных явлений, меньшее снижение уровня билирубина в сыворотке и аналогичная 30-дневная смертность с односторонним или двусторонним стентированием [ 183]. В этих метаанализах единственное исследование, в котором рандомизировали пациентов с односторонним или двусторонним стентированием, использовали пластиковые стенты, которые больше не являются стандартом лечения. Совсем недавно многоцентровое РКИ (133 пациента с MHS типа II висмута ≥ II, получавших SEMS) рассматривало большинство ошибок исследований, включенных в вышеупомянутый мета-анализ, а именно включение пациентов с MHS типа I висмута, которые могут быть полностью истощены один стент, использование как SEMS, так и пластикового стента, а также включение пациентов, перенесших паллиативный дренаж, а также PBD: двусторонний дренаж привел к меньшему количеству повторных вмешательств и более длительной проходимости стента (медиана 252 против 139 дней) [ 185 ].

Для предотвращения постхирургического холангита, частого осложнения после инъекции закупоренных протоков, которые впоследствии не дренируются [ 186 ] [ 187 ] [ 188, было предложено использовать безконтрастную глубокую канюляцию в протоковые системы, которые необходимо дренировать.]. В этом методе визуализация перед ERCP используется в качестве дорожной карты для вставки направляющей проволоки в желаемый (ые) закупоренный (ые) канал (ы), избегая при этом введения контрастного вещества выше по течению от стриктуры; как только стриктура пересечена, желчь аспирируется и вводится контрастное вещество до введения стента. Использовались различные контрастные вещества: воздух, углекислый газ (CO2) (для снижения риска газовой эмболии) или йодный контраст. Некоторые авторы предложили вообще не использовать контраст, очерчивая стриктуру с поясницей SEMS [ 189 ]. Два РКИ (85 пациентов) [ 190 ] [ 191 ] и два ретроспективных исследования (235 пациентов) [ 192 ] [ 193] обнаружили, что холангит после ERCP был реже, если воздух / CO2, а не йодный контраст, использовался для холангиографии у пациентов с височной стриктурой висмута типа ≥ II. В трех неконтролируемых исследованиях сообщалось о низкой (0-6%) частоте развития холангита после ERCP с использованием йодного контраста для инъекций выше по течению от MHS [ 194 ] [ 195 ] или без введения контрастного вещества [ 189 ].

Пластиковые стенты и SEMS сравнивались в трех мета-анализах; одно из них включало три РКИ (188 пациентов) [ 50 ], а два других включали, помимо них, одно проспективное и два ретроспективных исследования (всего 800 пациентов) [ 51 ] [ 53 ]. Один метаанализ РКИ показал лучшие результаты с СЭМС с точки зрения дисфункции стента (разница риска -0,17, 95% ДИ от -0,28 до -0,06), повторного вмешательства (разница риска от -0,30, 95% ДИ от -0,54 до -0,06) и средняя выживаемость (159 против 99 дней) [ 50 ], в то время как другие мета-анализы сообщали, что SEMS также были связаны с меньшей терапевтической неудачей (ОШ 0,28, 95% ДИ 0,13-0,63) [ 51 ] [ 53 ].]. SEMSs являются экономически эффективными в соответствии с одним РКИ [ 196 ] и аналитической моделью принятия решений [ 197 ], но не в соответствии с ретроспективным исследованием [ 198 ]. Открытые SEMS использовались во всех исследованиях, за исключением недавней ретроспективной серии (30 пациентов), в которой сообщались обнадеживающие результаты с FCSEMS диаметром 6 мм, хотя абсцессы печени были зарегистрированы у 7% пациентов из-за стента, пересекающего бифуркацию протока; В этом экспериментальном исследовании съемные FCSEMS использовались для предотвращения врастания стента и для облегчения повторного вмешательства [ 199 ]. Следует отметить, что если решение о паллиации не было принято, рекомендуется использовать пластиковые стенты, поскольку удаление непокрытых СЭМС обычно невозможно [ 200 ].

Положение «бок о бок» и «стент в стенте» для нескольких SEMS было найдено эквивалентным в мета-анализе (4 исследования, 158 пациентов) в отношении показателей успешного размещения стента, успешного дренирования, раннего и поздние осложнения, и окклюзии стента [ 201 ]. Таким образом, выбор метода, по-видимому, остается на усмотрение эндоскописта, при этом методы «бок о бок» и «стент-в-стент» чаще используются соответственно в западных и азиатских странах. Внедрение параллельных SEMS стало проще благодаря наличию катетеров для доставки малого диаметра, которые можно одновременно проходить в стандартном дуоденоскопе с терапевтическим каналом и которые позволяют одновременно развертывать SEMS [ 202]. При каждом методе следует принимать различные меры предосторожности (например, при методе «бок о бок» SEMS должны пересекать сосочек или их нижние конечности должны располагаться на одном уровне в CBD для облегчения дальнейшего доступа к стенту).

Дисфункция пластиковых стентов лечится удалением стента, очисткой протокового мусора и введением SEMS, если только диагноз еще не ясен или продолжительность жизни пациента очень ограничена. В случае окклюзии SEMS предлагается очистить протоковый дебрис с помощью баллона, с последующей холангиографической оценкой степени врастания / чрезмерного роста ткани и последующего введения внутреннего пластикового стента или SEMS [ 203 ]; ретроспективное исследование (52 пациента) сообщило о большей проходимости (131 день против 47 дней) с СЭМС по сравнению с пластиковыми стентами [ 204 ]. Радиочастотная абляция может быть альтернативным вариантом, хотя данные редки, и сравнение с введением пластикового стента было сообщено только в одном ретроспективном исследовании [ 205 ].

6.2. Доброкачественные стриктуры

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE рекомендует временное введение нескольких пластиковых стентов или полностью покрытой SEMS для лечения доброкачественных желчных стриктур.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.

Выбор между двумя стратегиями зависит от этиологии стриктуры, ее местоположения, диаметра КБД и опыта эндоскописта.

Эндоскопия стала предпочтительным вариантом для лечения доброкачественных желчных стриктур (BBS) [ 206 ] [ 207 ] [ 208 ] [ 209 ]. Эндоскопическое лечение проводится главным образом для BBS, связанных с трансплантацией печени или хроническим панкреатитом (каждая треть случаев) и, реже, с другими причинами (например, после-холецистэктомии и после-сфинктеротомической стриктуры); около 85% BBS находятся на уровне CBD [ 210 ].

Лечение BBS с помощью одного пластикового стента или непокрытой SEMS давно прекращено из-за плохих отдаленных результатов [ 211 ] [ 212 ]. Мета-анализ (четыре РКИ, 213 пациентов) показал, что временное введение либо MPS, либо покрытой SEMS для лечения BBS различного происхождения давало сходные результаты (OR [95% CI] для разрешения стриктуры, рецидива и нежелательных явлений). соответственно: 1,07 [0,97–1,18], 0,88 0,48–1,63 и 1,16 [0,71–1,88]) [ 213]. Требуется меньше ERCP с покрытыми SEMS (средняя разница -1,71, 95% ДИ от -2,34 до -1,09). Наибольшее РКИ, включенное в мета-анализ (112 пациентов), не включало пациентов с BBS, расположенным в пределах 2 см от печеночного слияния, диаметром CBD <6 мм или интактным желчным пузырем, у которого кистозный проток был бы перекрыт FCSEMS. Два РКИ (20 пациентов), которые анализировали стоимость каждого лечения, обнаружили, что оно составляет приблизительно половину при использовании покрытых SEMS [ 214 ] [ 215 ].

Рецидив стриктуры после эндоскопического лечения обычно проводится с повторным размещением эндоскопического стента [ 216 ] [ 217 ].

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предлагает для многократного пластикового стентирования максимально возможное количество стентов каждые 3 - 4 месяца общей продолжительностью 12 месяцев, а для лечения с помощью FCSEMS - введение FCSEMS диаметром 8-10 мм для периода стентирования в режиме ожидания. 6 месяцев.
Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.

В отношении пластиковых стентов текущая стратегия заключается во вставке увеличивающегося количества пластиковых стентов каждые 3–4 месяца, даже несмотря на то, что некоторые авторы предлагают разные интервалы для замены стента [ 218 ] [ 219 ] [ 220 ]. Критерии, используемые для прекращения лечения, включали полное морфологическое исчезновение стриктуры, прохождение баллонного желчного катетера или фиксированную 12-месячную продолжительность стентирования [ 218 ] [ 221 ] [ 222]. В большинстве серий продолжительность стентирования составляла приблизительно 12 месяцев; ретроспективное исследование (156 пациентов) сообщило, что рецидив стриктуры был независимо связан с диаметром стриктуры менее 75% по сравнению с окружающим КБД в конце лечения, в то время как связь с длительностью стентирования была значимой только в одномерном анализе [ 223 ] ,

Что касается SEMS, частично покрытые SEMS были заменены FCSEMS в этом показании, потому что гиперплазия ткани может развиваться через голые концы, затрудняя удаление SEMS или вызывая стриктуру желчевыводящих путей [ 224 ] [ 225 ] [ 226 ] [ 227 ]. Миграция стента является наиболее частым нежелательным явлением, связанным с FCSEMS (9% в мета-анализе 37 исследований, 1677 пациентов) [ 228 ], и это связано с уменьшением на 80% шансов разрешения стриктуры [ 229 ] [ 230]. Конструкции стента, направленные на предотвращение миграции стента, включают расширяющиеся концы (Wallflex), фиксирующие ребра (Viabil, Hanaro) и короткую длину стента, обеспечивающую полное развертывание внутрибилиарного стента (Taewoong) [ 231 ]. Якорные плавники были более эффективны, чем расширяющиеся концы, чтобы уменьшить миграцию стента в ретроспективном исследовании (134 пациента), но некоторые модели были связаны с травматическими повреждениями слизистой желчевыводящих путей и, возможно, с развитием стриктур желчных путей de novo, в том числе после удаления стента (8,1% из 37 пациенты в ретроспективном исследовании) [ 232 ] [ 233 ].

Идеальная продолжительность пребывания FCSEMS неизвестна; в метаанализе (37 исследований, 1677 пациентов) средняя продолжительность стентирования составила 4,4 месяца [ 228 ]; другой метаанализ (22 исследования, 1298 пациентов) выявил более низкий рецидив стриктуры с 6 или 3 месяцами терапии стентами или менее [ 213 ].

Что касается потребности в EBS перед введением FCSEMS для этого показания, она была выполнена в большинстве серий [ 227 ]; В ретроспективном исследовании сообщалось об очень высокой частоте развития панкреатита после ERCP (50,0%, включая один смертельный случай), который снизился до 12,5% после обычного выполнения EBS [ 125 ].


6.2.1. Доброкачественные стриктуры желчных путей, связанные с хроническим панкреатитом

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предлагает временное введение нескольких пластиковых стентов или FCSEMS для лечения доброкачественных желчных стриктур, связанных с хроническим панкреатитом.
Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств.

РКИ (60 пациентов с хроническим панкреатитом) обнаружили, что MPS и покрытые SEMSs обеспечивали схожие показатели успеха через 2 года после удаления стента (88,0% против 90,9% соответственно) с аналогичной заболеваемостью (23,3% против 28,6% соответственно) [ 234 ]. Продолжительность стентирования составила 6 месяцев в обеих группах, и удаление покрытой СЭМС было проблематичным у 4 из 28 пациентов (14,3%) из-за перелома стента (n = 3) и встраивания (n = 1), в основном в начале авторов 'опыт использования частично покрытых SEMS (FCSEMS использовались, как только они стали доступны).

В систематическом обзоре был сделан вывод о том, что покрытые SEMSs давали лучшие результаты, чем MPS, при стриктурах желчных путей, связанных с хроническим панкреатитом, но включали только не сравнительные исследования, и отдельные пластические стенты использовались у значительной части пациентов во всех трех исследованиях, обозначенных как MPS (например, 33% в исследовании Eickhoff et al.) [ 235 ] [ 236 ].

Соблюдение пациентом может быть особенно проблематичным у пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом, и операция по желчному шунтированию (например, гепатикоеюностомия) остается приемлемым вариантом для пациентов, не соответствующих требованиям, или если стриктура не отвечает на стентирование желчевыводящих путей [ 237 ].


#
6.2.2. Доброкачественные анастомозные желчные стриктуры после трансплантации печени

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предлагает временное введение нескольких пластиковых стентов для лечения доброкачественных анастомозных желчных стриктур после ортотопической трансплантации печени в ожидании дальнейших доказательств о FCSEMS.
Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств

Анастомозные желчные стриктуры (АБС) встречаются чаще после трансплантации печени живого донора (ЛПНП) по сравнению с трансплантацией печени умершего донора (ДДЛТ); Связанные с ЛПНП АБС также сложнее лечить, поскольку риск неудачи технического лечения и рецидива стриктуры выше на 23% и 25% соответственно [ 238 ]. Предикторы неудачного эндоскопического лечения АБС, связанных с ЛПНП, включают более высокий возраст реципиентов печени, большую продолжительность операции, выраженную морфологию АБС, множественный протоковый анастомоз и постоянную утечку желчи [ 239 ] [ 240 ] [ 241 ]. Лечение АБС, связанных с ЛПНП, проводится в узкоспециализированных центрах, и его методы не рассматриваются в настоящем Руководстве.

Три РКИ (20, 58 и 64 получателя DDLT) сравнивали покрытые SEMS против MPS для лечения ABS: два RCT сообщили об отсутствии различий между группами, за исключением меньшего количества ERCP с FCSEMS против MPS [ 214 ] [ 242 ], в то время как самые большие РКИ сообщили о более высокой частоте рецидивов стриктур и числа нежелательных явлений с покрытыми SEMS против MPS (32,0% против 0% и 23,3% против 6,4% соответственно) (авторы не упомянули, были ли SEMS полностью или частично покрыты) [ 215 ]. Эти РКИ не были включены в обзор 13 несравнительных исследований (601 пациент), в которых сообщалось, что у пациентов с АБС после ДДЛТ показатели разрешения стриктуры были выше при сравнении MPS и FCSEMS (87,2% против 61,8%), в то время как рецидив и частота нежелательных явлений была аналогичной [243 ].


#
6.2.3. Постхолецистэктомия доброкачественных желчных стриктур

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предлагает временное введение нескольких пластиковых стентов для лечения доброкачественных желчных стриктур, осложняющих холецистэктомию; FCSEMS может быть альтернативой для стриктур, расположенных> 2 см от основного печеночного слияния.
Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств.

Один РКИ (31 пациент) сравнивал MPS (в среднем 4,8 стента) с PCSEMS (диаметр 8-10 мм) у пациентов с BBS, в основном связанных с холецистэктомией [ 244 ]. Частота нежелательных явлений была одинаковой с обоими типами стента, и, согласно МРТ, долгосрочный успех был лучше у PCSEMS (81,7% против 71,9%). Тем не менее, значение сомнительно из-за низкого числа пациентов и необычной, неосуществленной меры успеха. В самой крупной РКИ, в которой сравнивали MPS и FCSEMS, только 4 из 112 пациентов (3,6%) имели послеоперационные повреждения, которые не были связаны с трансплантацией печени, так как многие стриктуры после холецистэктомии возникают слишком близко к слиянию печени, чтобы приспособиться к SEMS [ 245 ].

С другой стороны, в исследовании с самым длительным доступным периодом наблюдения (> 13 лет) использовалась MPS и не было выявлено рецидивов стриктуры у 88,6% из 35 пациентов с ретроспективным наблюдением [ 216 ]. Аналогичные результаты были сообщены той же группой авторов в когорте, расширенной до 164 пациентов с периодом наблюдения 7 лет; в частности, половина пациентов имела BBS после холецистэктомии, которая включала в себя основное слияние печени, что стало более частым с появлением лапароскопической холецистэктомии [ 246 ]. Для BBS, расположенных на расстоянии> 2 см от основного печеночного слияния, FCSEMS может представлять преимущество меньшего количества ERCP и более короткого лечения.


6.3. Желчные утечки

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE рекомендует эндоскопическое размещение пластикового стента (ов) для лечения утечек желчных протоков, которые не являются результатом пересечения общего желчного протока или общего печеночного протока.
Сильная рекомендация, доказательства среднего качества.

СРМС может быть полезным в случае огнеупорной утечки желчи.

ESGE не рекомендует первичный эндоскопический подход к дренажным биломам.
Сильная рекомендация, доказательства низкого качества.

Различные формы эндоскопического лечения, т.е. билиарное стентирование, EBS и назобилиарное дренирование высокоэффективны для лечения утечек желчевыводящих путей, за исключением случаев разреза большого протока; Следует отметить, что промежуток времени между повреждением желчных путей и эндоскопическим лечением, по-видимому, не влияет на важные результаты [ 247 ].

Некоторые из доступных вариантов лечения сравнивались в трех РКИ. Один из них (27 пациентов) обнаружил, что фистулы имеют тенденцию закрываться быстрее при стентировании желчных путей по сравнению с EBS [ 248 ]. Еще один РКИ (52 пациента) не обнаружил различий в эффективности между размещением пластикового стента отдельно или в сочетании с EBS [ 249 ]. Что касается диаметра стента, РКИ (63 пациента) сообщили о сходных пропорциях пациентов с закрытием утечки с использованием пластиковых стентов 7-Fr против 10-Fr [ 250 ]. Продолжительность стентирования специально не исследована; во многих исследованиях это 4 - 8 недель.

У пациентов с утечкой желчи после холецистэктомии, которая сохранялась после введения одного пластикового стента, FCSEMS превосходили MPS в сравнительном нерандомизированном исследовании (40 пациентов) [ 251 ].

Одно только EBS является привлекательным, потому что это не подразумевает повторную эндоскопию, но это преимущество должно быть сбалансировано с потенциальными краткосрочными и долгосрочными осложнениями. Последние состоят из холангита и панкреатита (OR 1,7 [95% CI 1,3–2,4] и 1,5 [95% CI 1,0–2,4], соответственно, по сравнению с адекватными контролями при медиане наблюдения 15 лет) [ 252 ].

Ряд случаев предполагает, что временный транспапиллярный желчный дренаж также может быть эффективным для лечения утечек желчи из-за резекции печени [ 253 ] [ 254 ].

Биломы являются частым осложнением желчных протечек, которые могут потребовать дренажа; это традиционно выполняется чрескожно, но несколько серий случаев сообщают о его осуществимости под руководством EUS [ 255 ]. Ретроспективная серия (27 пациентов с абсцессом печени) сообщила о тенденции к улучшению результатов, а также к значительному сокращению пребывания в стационаре по сравнению с чрескожным дренажом [ 256 ]. Тем не менее, требуется больше данных, прежде чем этот подход может быть рекомендован в конкретных ситуациях [ 257 ] [ 258 ].


6.4 Не удалось извлечь желчные камни

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE предлагает эндоскопическое размещение временного желчного пластического стента у пациентов с невосполнимыми желчными камнями.
Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств.

Если камни КБР не могут быть удалены во время ERCP из-за состояния пациента или технических факторов, может быть установлен желчный стент, чтобы и дренировать желчные протоки, и способствовать отсроченному удалению камня, так как размер камня уменьшится в среднем на 50% через 2-6 месяцев. [ 259 ]. РКИ у 86 слабых пациентов показали, что кратковременные осложнения, как правило, реже встречаются при этой стратегии по сравнению с попыткой удаления камня КБР [ 260 ].

Пластиковые стенты были использованы в большинстве исследований, и нет сравнения между различными типами и диаметрами. Метаанализ (6 исследований, 885 пациентов) показал, что риск холангита сильно повышается при постоянном стентировании по сравнению с выборным обменом стента (ОШ 5,32, 95% ДИ 2,23 - 12,68) [ 259 ]. Следовательно, стентирование желчных камней следует рассматривать как временную меру, пока не будет достигнут клиренс желчного протока. Идеальные временные рамки для замены стента не определены. РКИ (78 пациентов) сообщили о более низкой частоте холангита после введения 10-Fr стента, если стент менялся каждые 3 месяца по сравнению с потребностью [ 261]. Эти результаты соответствуют ретроспективному исследованию (64 пациента), в котором сообщалось о более высокой частоте проходимости стента через 3 месяца с двумя пластиковыми стентами против одного [ 262 ].

FCSEMS были использованы в шести ретроспективных сериях (всего 160 пациентов) [ 263 ], и камни были успешно удалены в 127 из 144 попыток (88%), чаще всего с помощью простого воздушного шара. Неблагоприятные события были отмечены в 29 случаях (18%), и эффективность затрат не сравнивалась с эффективностью пластиковых стентов.


#
#
7. Стент в реестре

РЕКОМЕНДАЦИЯ
ESGE рекомендует вести реестр пациентов с желчевыводящими стентами, в частности для пациентов с доброкачественными заболеваниями желчных путей, и отзывать их для удаления / замены стента.
Сильная рекомендация, доказательства низкого качества.

Должны быть предприняты меры, чтобы избежать оставления желчных стентов на месте слишком долго, поскольку «забытые» стенты могут быть чрезвычайно трудными для удаления (требует хирургического вмешательства у 76% из 21 пациента в ретроспективной серии) и вызвали смерть у 6,7% пациентов проспективный ряд [ 264 ]. Ведение реестра стентов, вставленных с целью отзыва пациентов из-за замены или удаления стента, позволило снизить частоту сепсиса, связанного со стентом, в австралийском отделении эндоскопии [ 265 ]. РКИ (48 пациентов) показали, что напоминания мобильного телефона могут повысить приверженность пациента к удалению / обмену стента [ 266 ]. Конечно, соблюдение пациентом повторных вмешательств должно быть обеспечено до начала лечения.


#
отказ
Правовая оговорка для Руководства ESGE [ 3 ] применяется к действующему Руководству.


#
Приложение e1 Ключевые вопросы и подгруппы целевой группы.
ERCP, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; EUS-BD, эндоскопическое ультразвуковое исследование желчевыводящих путей; PEP, панкреатит после ERCP; PTBD, чрескожный чреспеченочный желчный дренаж; SEMS, саморасширяющийся металлический стент.


Конкурирующие интересы
Г. Костаманья оказывал исследовательскую поддержку Cook Medical и Taewoong; его отдел получил научную поддержку от Boston Scientific. Департамент J. Devière получил исследовательскую поддержку для исследований, утвержденных советом директоров, от Olympus (в процессе), Boston Scientific (в процессе) и Cook Medical (с 2015 по 2016 год). Ф. Прат предоставил консультационные услуги Olympus (с 2016 по 2018, продолжение) и Boston Scientific (с 2015 по 2018, продолжение). PD Siersema оказывает исследовательскую поддержку Ella-CS (с июня 2016 года по настоящее время). Дж. Ван Хофт получил оплату лекций от Medtronic (с 2014 по 2015 год) и оплату услуг консультантов от Boston Scientific (с 2014 по 2016 год); ее отдел получил исследовательские гранты от Cook Medical (с 2014 по 2017 год) и Abbott (с 2014 по 2017 год). ГРАММ. Vanbiervliet предоставил консультации Boston Scientific (с 2016 года по настоящее время). Д. Блеро, Ж.-М. Дюмонсо, Дж. Гарсия-Кано, Т. Гёкерес, К. Хасан, Б. Мангиавильано, И.С. Папаниколау, А. Шмидт и А. Трингали не имеют конкурирующих интересов.


Подтверждения

Авторы выражают благодарность доктору Ларсу Абаккену, эндоскопии Г.И., Университетской клинике OUS-Rikshospitalet, Осло, Норвегия, доктору Тодду Х. Барону, отделу гастроэнтерологии и гепатологии, Университету Северной Каролины, Чапел-Хилл, Северная Каролина, США, доктору Грегори A. Cote, Отдел гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Южной Каролины, Чарльстон, Южная Каролина, США, и Dr. Thierry Ponchon, Отдел гепатогастроэнтерологии, Hôpital Edouard Herriot, Hospies Civils de Lyon, Лион, Франция, за критический обзор Руководство...