Документы и приказы: Проект Клинические рекомендации РОХ Кровотечение из опухолей толстой и прямой кишки

Клинические рекомендации

Кровотечение из опухоли толстой и прямой кишки

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: К92.2. С18-С20

Возрастная группа: Взрослые.

Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов".

Год утверждения: 2023.

.

Оглавление

- Список сокращений

- Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Жалобы и анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторные диагностические исследования

2.4. Инструментальные диагностические исследования

2.5. Иные диагностические исследования

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

6. Организация оказания медицинской помощи

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

8. Критерии оценки качества медицинской помощи

9. Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственных препаратов

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Список сокращений

ЗНО – злокачественное новообразование

КРР – колоректальный рак

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФУ – фторурацил

ЭКГ – электрокардиография

ECOG – Восточная объединенная группа онкологов

Термины и определения

Не предусмотрены.

- Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

Злокачественные новообразования (ЗНО) толстой и прямой кишки – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия кишки и локализующаяся на любом участке от слепой кишки до ануса.

Кровотечение из опухоли толстой и прямой кишки – угрожающее жизни состояние, которое развивается как осложнение опухолей толстой и прямой кишки на фоне их инвазивного роста, а также вследствие распада опухоли.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

Кишечное опухолевое кровотечение, обусловленное распадом опухолевого процесса, образованием язв, эрозий, травмировании опухоли, относится к желудочно-кишечным кровотечениям и является толстокишечным.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

Осложненное течение колоректального рака (КРР) в виде кровотечения, является одним из частых [1—5] и встречается у 2—26,8% больных. Эндоскопические манипуляции считаются «золотым стандартом» диагностики и лечения этого осложнения [6]. В настоящий момент в открытых литературных источниках нет данных по сравнительному анализу различных методов остановки толстокишечного кровотечения [1—4, 9].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Кровотечение не является самостоятельной нозологической формой, поэтому целесообразно кодировать по основному диагнозу с кодом С18-21, в зависимости от отдела толстой кишки. При неверифицированной опухоли возможно кодирование К92.2 (желудочно-кишечное кровотечение неуточненное), либо кровотечения из заднего прохода и прямой кишки (K62.5).

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

1. По локализации

2. По клинике (продолжающееся (активное), состоявшееся).

3. По объему (массивное (профузное), малое (минимальное).

4. По характеру (острое, хроническое (скрытое).

5. По степени тяжести – величина кровопотери (анемия): легкая, средняя, тяжелая.

6. По частоте: первичное, рецидивное.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

Клиническая картина у данной группы пациентов очень характерна, бледность кожного покрова наблюдается у большинства пациентов. Основная жалоба на выделение крови после дефекации либо кровь в кале, также жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, тахикардию и головокружение вплоть до обморока.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.

Критерии установки диагноза: диагноз устанавливается на основании клинических (появление крови в стуле), лабораторных (снижение гемоглобина, эритроцитов), инструментальных (обнаружение опухолевого поражения толстой кишки с кровотечением при колоноскопии) методов.

2.1. Жалобы и анамнез.

В большинстве случаев имеют место характерные жалобы: общая слабость, головокружение, тахикардия, отсутствие аппетита, сухость во рту, кровь в стуле. Клинические признаки заболевания, в том числе бледность кожных покровов, учащенный пульс, склонность к гипотонии, асимметрия живота (при запушенных онкологических процессах).

2.2. Физикальное обследование.

При проведении физикального осмотра пациента обращает на себя внимание:

o Бледность кожного покрова, холодный липкий пот, головокружение, слабость (вплоть до коллаптоидного состояния).

o Тахикардия и гипотония (частый пульс, снижение артериального давления).

o Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом, свидетельствует о том, что источник кровотечения, в проксимальных отделах толстой кишки.

o Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета скорее всего связаны с кровотечением в дистальных отделах толстой кишки.

o Алая кровь в виде капель в конце дефекации говорят о кровотечении из опухоли прямой кишки или анального канала.

· Рекомендуется рутинное выполнение трансректального пальцевого исследования прямой кишки у пациентов с подозрением на толстокишечное кровотечение опухолевого генеза с целью уточнения характера кровотечения [5].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Указанные симптомы позволяют поставить диагноз кровотечение из ЖКТ (опухоли), однако только инструментальные методы исследования позволяют подтвердить диагноз. Прежде всего, необходимо обратить внимание на цвет кала, полученного при пальцевом исследовании прямой кишки. Он может быть обычным (коричневым), черным или красным. Мелена (дегтеобразный кал), как правило, указывает на то, что источник кровотечения находится проксимальнее тощей кишки и проявляется в тех случаях, когда объем кровопотери составляет не менее 200 мл. Наличие неизмененной крови в кале (кровавый или кровянистый стул) означает, что источник кровотечения расположен либо в средних, либо в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта, или является признаком массивного кровотечения.

2.3. Лабораторные диагностические исследования.

· Пациентам с подозрением на толстокишечное кровотечение рекомендуется выполнение стандартного перечня лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови общетерапевтический, общий анализ мочи, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, определение содержания электролитов [6].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Изменения лабораторных показателей при кровотечениях неспецифичны, следует обратить внимание на уровень соотношения уровня гемоглобина и гематокрита в динамике, а также на количество эритроцитов.

2.4. Инструментальные диагностические исследования.

· Всем пациентам с подозрением на толстокишечное кровотечение рекомендовано выполнение диагностической эзофагогастродуоденоскопии с целью исключения источника в верхних отделах ЖКТ [7,8].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

· Всем пациентам с подозрением на толстокишечное кровотечение рекомендовано выполнение диагностической колоноскопии с целью обнаружения возможного источника кровотечения, верификации диагноза и, при необходимости, выполнения гемостатических мероприятий [8-12].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).

· Всем пациентам с признаками состоявшегося кишечного кровотечения и стабильном состоянии при подготовке к колоноскопии рекомендуется отдавать предпочтение использованию полиэтиленгликоль-содержащих слабительных средств (макрогол, макрогол в комбинации с другими средствами) при отсутствии риска возникновения кишечной непроходимости [8-16].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Колоноскопия является «золотым стандартом» при диагностике опухолевого поражения толстой кишки и определения источника кровотечения. При наличии признаков активно продолжающегося кровотечения исследование должно быть проведено в кратчайшие сроки с предварительной подготовкой сифонными клизмами. При тяжелом состоянии пациента исследование можно провести в условиях реанимации при наличии технических возможностей проведения гемостатических мероприятий на месте. В случае клинических признаков состоявшегося кровотечения при стабильной гемодинамике данное исследование желательно провести в течение 24 часов от поступления после адекватной подготовки. Однако, по данным последних исследований, проведение колоноскопии в более поздние сроки (до 96 часов от момента поступления) не уступает по частоте выявления источника кровотечения, обеспечения адекватного гемостаза, риска возникновения рецидива и летальности [9-16]. Предпочтение следует отдавать макрогол-содержащим препаратам при отсутствии риска возникновения толстокишечной непроходимости. В случаях невозможности проведения колоноскопии для уточнения должна быть выполнена компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением. [15-17] Если при колоноскопии источник кровотечения не обнаружен, а активное кровотечение продолжается, возможно проведение ангиографии. Целесообразно проводить рентгенологическое исследование для локализации источника кровопотери, т.к. чувствительность ангиографии ниже. Поэтому проведение компьютерной томографической ангиографии для локализации места кровотечения перед проведением рентгеноангиографии или перед хирургическим вмешательством наиболее целесообразно.

У пациентов с признаками толстокишечного кровотечения рекомендовано выполнение КТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным болюсным контрастированием при невозможности выполнения колоноскопии с целью обнаружения возможного источника кровотечения и оценки распространенности онкологического процесса [20-23].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: При необходимости получения дополнительной информации о сосудистой анатомии возможно дополнение КТ-ангиографией, которая является точным, неинвазивным и эффективным методом в диагностике кишечного кровотечения и может показать точное местоположение кровотечения, тем самым направляя дальнейшее лечение. [24].

2.5. Иные диагностические исследования.

· Всем пациентам с подозрением на толстокишечное кровотечение рекомендовано выполнение стандартного перечня обследований - рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ брюшной полости с целью получения дополнительной информации, ЭКГ с целью исключения возможной патологии сердечного ритма на фоне кровопотери[24-26].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.

· Пациентам с признаками опухолевого толстокишечного кровотечения рекомендовано проведение гемостатических мероприятий [8,10,11,18,,27,32].

.].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).

· Всем пациентам с признаками толстокишечного кровотечения рекомендовано проведение гемостатической, инфузионно-трансфузионной терапии с целью коррекции гиповолемии и водно-электролитных нарушений [27,28]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Тактика лечения при опухолевом кишечном кровотечении определяется состоянием пациента, локализацией опухоли, уровнем и степенью кровотечения.

Лечение направлено на достижение медикаментозного, эндоскопического гемостаза.

Основным методом лечения острой кровопотери и ее последствий является инфузионно-трансфузионная терапия. Кровопотеря всегда сопровождается перераспределением жидкости и уменьшением объёма внеклеточной и внутриклеточной жидкости. Восполнять её следует так, чтобы объём вводимой жидкости превышал объём кровопотери. При нестабильной гемодинамике инфузионно-трансфузионная терапия проводится в условиях противошоковой палаты или реанимации.

ЭГДС и колоноскопию выполняют в экстренном порядке после соответствующей подготовки кишечника в условиях противошоковой палаты или операционной под наркозом. При подтверждении диагноза опухолевого кровотечения из толстой и прямой кишки при наличии продолжающегося кровотечения или высокого риска его рецидива используются методы бесконтактного эндоскопического гемостаза, такие как аргоно-плазменная, электрокоагуляция и др.

Показанием к операции является продолжающееся кровотечение при неэффективности консервативных мероприятий и эндоскопических методик. Решение о необходимости хирургического лечения принимается консилиумом в составе ответственного хирурга, врача анестезиолога-реаниматолога, врача-эндоскописта. В таком случае выполняется оперативное лечение с резекцией пораженного отдела толстой кишки. При этом возможно применение лапароскопических технологий. При левосторонней локализации следует избегать формирования первичного анастомоза [29-31].

Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объема хирургического вмешательства, наличия у него сопутствующей патологии. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия.

Антибактериальная профилактика начинается в предоперационном периоде, антибактериальная терапия предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры.

После достижения надежного гемостаза выполняется комплекс инструментальных обследований, включающих биопсию опухоли и КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием.

Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния с последующим переводом в профильные хирургические отделения. В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная и антисекреторная терапия, нутритивная поддержка. По показаниям проводится лабораторный и инструментальный мониторинг для оценки состояния и выявления осложнений.

После достижения надежного гемостаза выполняется комплекс инструментальных обследований, включающих биопсию опухоли и КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Общие принципы реабилитации пациентов в целом отражены в КР Минздрава РФ «Рак прямой кишки» [32]

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика возниконовения кровотечения из опухоли толстой кишки в первую очередь зависит от повсеместного внедрения скрининговых программ по диагностике колоректального рака [33].

Организация оказания медицинской помощи

Догоспитальный этап предусматривает экстренную госпитализацию в многопрофильный хирургический стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, бригады хирургов и эндоскопистов.

Критерии госпитализации в стационар:

клинические признаки толстокишечного кровотечения – выделение крови из заднего прохода.

Критерии выписки из стационара:

- определение источника кровотечения;

- достижение устойчивого гемостаза;

- стабилизация витальных функций.

После стабилизации состояния показана маршрутизация пациента в профильное учреждение, оказывающее помощь по профилю «онкология» для проведения онкоконсилиума и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения, либо проведение последнего в рамках телемедицинской консультации.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не предусмотрена

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Для выявления источника кровотечения выполнено эндоскопическое исследование (да/нет).

2. Выполнены лабораторные исследования по стандарту (да/нет).

3. Назначена консервативная гемостатическая терапия (да/нет).

4. Выполнено хирургическое вмешательство при продолжающемся кровотечении (да/нет)

Список литературы

1. Захаренко А.А. Обоснование и реализация оптимизированных методов оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колоректальным раком: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб. 2012. Ссылка активна на 10.11.16.

2. Осипов В.А. Оптимизация хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, кровотечением и их сочетанием: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2014.

3. Цикоридзе М.Ю. Пути улучшения диагностики и лечения осложненного рака ободочной кишки в многопрофильном хирургическом стационаре: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2016.

4. Цулеискири Б.Т. Видеолапароскопические методы лечения при раке ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью и кишечным кровотечением: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2015. Ссылка активна на 10.11.16

5. Jocić T, Latinović Bošnjak O, Hadnađev L, Damjanov D, Savić Ž, Orlić T. Acute lower gastrointestinal bleeding. Med Pregl. 2014;67(11- 12):361-366

6. ImbesiJ.J., KurtzR.C. A multidisciplinary approach to gastrointestinal bleeding in cancer patients. J Support Oncol 2005;3(2):101–10

7. Nakamura S, Matsumoto T, Sugimori H, Esaki M, Kitazono T, Hashizume M. Emergency endoscopy for acute gastrointestinal bleeding: prognostic value of endoscopic hemostasis and the AIMS65 score in Japanese patients. Dig Endosc. 2014;26(3):369-376

8. Barnert J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 Nov;6(11):637-46. doi: 10.1038/nrgastro.2009.167. PMID: 19881516.

9. Beck KR, Shergill AK. Colonoscopy in Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: Diagnosis, Timing, and Bowel Preparation. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Jul;28(3):379-390. doi: 10.1016/j.giec.2018.02.009. PMID: 29933782.

10. Hawks MK, Svarverud JE. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2020 Feb 15;101(4):206-212. PMID: 32053333.

11. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol. 2016 Apr;111(4):459-74. doi: 10.1038/ajg.2016.41. Epub 2016 Mar 1. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2016 May;111(5):755. PMID: 26925883; PMCID: PMC5099081.

12. Oakland K, Isherwood J, Lahiff C, Goldsmith P, Desborough M, Colman KS, Guy R, Uberoi R, Murphy MF, East JE, Hopewell S, Jairath V. Diagnostic and therapeutic treatment modalities for acute lower gastrointestinal bleeding: a systematic review. Endosc Int Open. 2017 Oct;5(10):E959-E973. doi: 10.1055/s-0043-117958.

13. Niikura R, Nagata N, Yamada A, Honda T, Hasatani K, Ishii N, Shiratori Y, Doyama H, Nishida T, Sumiyoshi T, Fujita T, Kiyotoki S, Yada T, Yamamoto K, Shinozaki T, Takata M, Mikami T, Mabe K, Hara K, Fujishiro M, Koike K. Efficacy and Safety of Early vs Elective Colonoscopy for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology. 2020 Jan;158(1):168-175.e6. doi: 10.1053/j.gastro.2019.09.010. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31563627.

14. Niikura R, Nagata N, Yamada A, Honda T, Hasatani K, Ishii N, Shiratori Y, Doyama H, Nishida T, Sumiyoshi T, Fujita T, Kiyotoki S, Yada T, Yamamoto K, Shinozaki T, Takata M, Mikami T, Mabe K, Hara K, Fujishiro M, Koike K. Efficacy and Safety of Early vs Elective Colonoscopy for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology. 2020 Jan;158(1):168-175.e6. doi: 10.1053/j.gastro.2019.09.010. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31563627.

15. Roshan Afshar I, Sadr MS, Strate LL, Martel M, Menard C, Barkun AN. The role of early colonoscopy in patients presenting with acute lower gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Therap Adv Gastroenterol. 2018 Feb 19;11:1756283X18757184. doi: 10.1177/1756283X18757184. PMID: 29487627; PMCID: PMC5821297.

16. Tsay C, Shung D, Stemmer Frumento K, Laine L. Early Colonoscopy Does Not Improve Outcomes of Patients With Lower Gastrointestinal Bleeding: Systematic Review of Randomized Trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Jul;18(8):1696-1703.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2019.11.061. Epub 2019 Dec 13. PMID: 31843595; PMCID: PMC7292779.

17. Chen YL, Yu CY, Chen RC, Huang GS, Liu CH, Hsu HH, Lo HC, Tung HJ, Chang WC. Transarterial treatment of acute gastrointestinal bleeding: prediction of treatment failure by clinical and angiographic parameters. J Chin Med Assoc. 2012;75(8):376-383.

18. Chang GJ, Kaiser AM, Mills S, Rafferty JF, Buie WD. Practice parameters for the management of colon cancer. Dis Colon Rectum. 2012;55(8):831-843

19. Wu LM, Xu JR, Yin Y, Qu XH. Usefulness of CT angiography in diagnosing acute gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2010 Aug 21;16(31):3957-63. doi: 10.3748/wjg.v16.i31.3957. PMID: 20712058; PMCID: PMC2923771.

20. Kim SW, Shin HC, Kim IY, Kim YT, Kim CJ. CT findings of colonic complications associated with colon cancer. Korean J Radiol. 2010 Mar-Apr;11(2):211-21. doi: 10.3348/kjr.2010.11.2.211. Epub 2010 Feb 22. PMID: 20191069; PMCID: PMC2827785.

21. Dighe S, Swift I, Brown G. CT staging of colon cancer. Clin Radiol. 2008 Dec;63(12):1372-9. doi: 10.1016/j.crad.2008.04.021. Epub 2008 Aug 22. PMID: 18996269.

22. Pickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, Marmo R. Colorectal cancer: CT colonography and colonoscopy for detection--systematic review and meta-analysis. Radiology. 2011 May;259(2):393-405. doi: 10.1148/radiol.11101887. Epub 2011 Mar 17. PMID: 21415247; PMCID: PMC3079122.

23. Nerad E, Lahaye MJ, Maas M, Nelemans P, Bakers FC, Beets GL, Beets-Tan RG. Diagnostic Accuracy of CT for Local Staging of Colon Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2016 Nov;207(5):984-995. doi: 10.2214/AJR.15.15785. Epub 2016 Aug 4. PMID: 27490941.

24. Feingold DL, Pappou EP, Lee-Kong SA. Diagnostic Modalities in Gastrointestinal Bleeding. Clin Colon Rectal Surg. 2020 Jan;33(1):5-9. doi: 10.1055/s-0039-1693440. Epub 2020 Jan 7

25. McCleane GJ. Routine preoperative chest X-rays. Ir J Med Sci. 1989 Mar;158(3):67-8. doi: 10.1007/BF02942145. PMID: 2745034.

26. Щекотов В.В., Кравцова Т.Ю., Барламов П.Н., Алеева Н.Г., Репин В.Н. Сердечно-сосудистые изменения при остром желудочно-кишечном кровотечении у больных артериальной гипертензией. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(9):28‑34.

27. Shah AR, Jala V, Arshad H, Bilal M. Evaluation and management of lower gastrointestinal bleeding. Dis Mon. 2018 Jul;64(7):321-332. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.02.002. Epub 2018 Mar 7

28. A practical guideline for the haematological management of major haemorrhage Beverley J. Hunt Shubha Allard David Keeling Derek Norfolk Simon J. Stanworth Kate Pendry on behalf of the British Committee for Standards in Haematology. First published: 06 July 2015 https://doi.org/10.1111/bjh.13580Citations: 111

29. Qayed E, Dagar G, Nanchal RS. Lower Gastrointestinal Hemorrhage. Crit Care Clin. 2016 Apr;32(2):241-54. doi: 10.1016/j.ccc.2015.12.004. Epub 2016 Feb 13. PMID: 27016165.

30. Whitehurst BD. Lower Gastrointestinal Bleeding. Surg Clin North Am. 2018 Oct;98(5):1059-1072. doi: 10.1016/j.suc.2018.06.007. Epub 2018 Jul 17. PMID: 30243447.

31. Green BT, Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding--management. Gastroenterol Clin North Am. 2005 Dec;34(4):665-78. doi: 10.1016/j.gtc.2005.10.001

32. КР Минздрава РФ «Рак прямой кишки» https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/554_3

33. Bretthauer M, Løberg M, Wieszczy P, Kalager M, Emilsson L, Garborg K, Rupinski M, Dekker E, Spaander M, Bugajski M, Holme Ø, Zauber AG, Pilonis ND, Mroz A, Kuipers EJ, Shi J, Hernán MA, Adami HO, Regula J, Hoff G, Kaminski MF; NordICC Study Group. Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death. N Engl J Med. 2022 Oct 27;387(17):1547-1556. doi: 10.1056/NEJMoa2208375

34. Kodani M, Yata S, Ohuchi Y, Ihaya T, Kaminou T, Ogawa T. Safety and Risk of Superselective Transcatheter Arterial Embolization for Acute Lower Gastrointestinal Hemorrhage with N-Butyl Cyanoacrylate: Angiographic and Colonoscopic Evaluation. J Vasc Interv Radiol. 2016

35. Koo HJ, Shin JH, Kim HJ, Kim J, Yoon HK, Ko GY, Gwon DI. Clinical outcome of transcatheter arterial embolization with N-butyl-2-cyanoacrylate for control of acute gastrointestinal tract bleeding. AJR Am J Roentgenol. 2015;204(3):662-668. https://doi.org/10.2214/AJR.14.12683

36. Lee L, Iqbal S, Najmeh S, Fata P, Razek T, Khwaja K. Mesenteric angiography for acute gastrointestinal bleed: predictors of active extravasation and outcomes. Can J Surg. 2012;55(6):382-388. https://doi.org/10.1503/cjs.005611

37. Mensel B, Kühn JP, Kraft M, Rosenberg C, Ivo Partecke L, Hosten N, Puls R. Selective microcoil embolization of arterial gastrointestinal bleeding in the acute situation: outcome, complications, and factors affecting treatment success. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(2):155-163.

38. Walker TG, Salazar GM, Waltman AC. Angiographic evaluation and management of acute gastrointestinal hemorrhage. World J Gastroenterol. 2012; 18(11):1191-1201. https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i11.1191

39. Yap FY, Omene BO, Patel MN, Yohannan T, Minocha J, Knuttinen MG, Owens CA, Bui JT, Gaba RC. Transcatheter embolotherapy for gastrointestinal bleeding: a single center review of safety, efficacy, and clinical outcomes

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Академик РАН, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич (Москва), зав. отделением колопроктологии Данилов Михаил Александрович, врач-колопроктолог Саакян Георгий Германович;

Ни у кого из членов рабочей группы при разработке настоящих клинических рекомендаций не возникло конфликта интересов, а именно персональной заинтересованности в получении лично, либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое повлияло бы или могло повлиять на надлежащее исполнение им профессиональных обязанностей.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-хирурги; врачи-анестезиологи-реаниматологи; врачи-эндоскописты.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств).

УДД	Расшифровка
1.	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа.
2.	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа.
3.	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования.
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая.

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

УДД	Расшифровка
1.	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2.	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3.	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4.	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай- контроль"
5.	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций: Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже одного раза в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

- Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 г. №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»;

- Постановление Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 г. №1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утверждённых в соответствии с частями 3, 4, 6-9 и 11 статьи 37 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»»;

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. №922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия";

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации»;

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.06.2020 г. №617н «О внесении изменений в приложении №1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации»;

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.05.2022 г. №321 «О рабочей группе Министерства здравоохранения Российской Федерации по актуализации методологических подходов к оплате медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2022 г. № 530н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения";

- Письмо Федерального фонда ОМС от 30.12.2014 г. №6545/30-5 «О целевых экспертизах качества медицинской помощи»;

- Приказ Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 г. №36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

При выявлении вышеуказанных симптомов из раздела 2.2 пациент в незамедлительном сроке должен обратиться за медицинской помощью. При нахождении дома вызвать бригаду СМП, а находясь в стационар незамедлительно обратиться к медицинскому персоналу.

Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1

ШКАЛА ECOG

Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG

Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status

Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982, 5(6):649-655

Тип: шкала оценки

Назначение: описать уровень активности пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т.д.).

Содержание: Балл	Описание
0	Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90 - 100% по шкале Карновского)
1	Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70 - 80% по шкале Карновского)
2	Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени бодрствования проводит активно - в вертикальном положении (50 - 60% по шкале Карновского)
3	Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования (30 - 40% по шкале Карновского)
4	Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10 - 20% по шкале Карновского)
5	Смерть

Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале

.