Документы и приказы: Руководство по организации популяционного скрининга колоректального рака. Методические рекомендации. 2025

ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России

Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

Ассоциация онкологов России

Ассоциация колопроктологов России

«УТВЕРЖДАЮ»

академик РАН, профессор
директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России,
главный внештатный специалист по терапии
и общей врачебной практике Минздрава России

/ О.М. Драпкина /

«18» марта 2025 г.

РУКОВОДСТВО ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПОПУЛЯЦИОННОГО
СКРИНИНГА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Методические рекомендации

УДК 616.348-006.6:614.253

ББК 55.6

Авторы: Драпкина О.М., Каприн А.Д., Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Дроздова Л.Ю., Шепель Р.Н., Абдрахманов Р.Р., Кашин С.В., Завьялов Д.В., Жарова М.Е., Алмазова И.И., Егоров В.А., Хайлова Ж.В., Невольских А.А., Доможирова А.С., Пирогов С.С., Водолеев А.С., Веселов В.В., Куловская Д.П.

Рецензенты:

Сомонова О.В. – д.м.н., руководитель клинико-диагностической лаборатории ФГБУ

«НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Драпкина О.М., Каприн А.Д., Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Дроздова Л.Ю., Шепель Р.Н., Абдрахманов Р.Р., Кашин С.В., Завьялов Д.В., Жарова М.Е., Алмазова И.И., Егоров В.А., Хайлова Ж.В., Невольских А.А., Доможирова А.С., Пирогов С.С., Водолеев А.С., Веселов В.В., Куловская Д.П. Руководство по организации популяционного скрининга колоректального рака. Методические рекомендации. М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава РФ, 2025, 42 с. ISBN 978-5- 6053845-6-4, doi: 10.15829/ROPNIZ-d104-2025

Методические рекомендации содержат информацию об этиологических и патогенетических предпосылках к организации популяционного скрининга колоректального рака; описывают теоретические и практические подходы к реализации отдельных методов скрининга в рамках диспансеризации, алгоритм диагностики и маршрутизации обследуемых лиц, основные критерии качества лабораторных и инструментальных (эндоскопических) методов скрининга; обосновывают необходимость создания региональных нормативно- правовых актов, регламентирующих организацию мероприятий популяционного скрининга в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения.

Методические рекомендации разработаны для руководителей органов исполнительной власти в области здравоохранения субъектов РФ, руководителей медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей лабораторной диагностики, врачей эндоскопистов, онкологов и колопроктологов.

Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава РФ (протокол № 3 от 18 марта 2025 г.).

© Коллектив авторов, 2025

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................................................................... 8

ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................................................................. 10

Глава I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СКРИНИНГА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА .13

Раздел 1. Определение заболевания............................................................................................... 13

Раздел 2. Эпидемиология злокачественных новообразований толстой кишки........................ 13

Раздел 3. Классификация колоректального рака.......................................................................... 18

Раздел 4. Этиология и патогенез колоректального рака, роль факторов риска в развитии заболевания....................................................................................................................................... 19

Раздел 5. Канцерогенез и патогенетические основы скрининга колоректального рака........... 25

Глава II. ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММ СКРИНИНГА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА: МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ.................................................................... 28

Раздел 1. Основные стратегии скрининга..................................................................................... 28

Раздел 2. Возраст начала и завершения скрининга...................................................................... 28

Раздел 3. Международный опыт..................................................................................................... 29

Раздел 4. Скрининг колоректального рака в РФ........................................................................... 29

Раздел 5. Экономическая эффективность скрининговых программ.......................................... 31

Глава III. СХЕМА И АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В РФ........................................................................................................................................... 34

Раздел 1. Организационные аспекты и разделение функций при проведении популяционного скрининга колоректального рака...................................................................... 39

Глава IV. АНКЕТИРОВАНИЕ ПРИ СКРИНИНГЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА............................................................................................................................................................. 40

Раздел 1. Анкетирование при диспансеризации определенных групп взрослого населения.. 40

Раздел 2. Опыт применения дополнительного анкетирования в программах выявления КРР 41

Глава V. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА............................................................................................................................................................. 43

Глава VI. ПРОВЕДЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ............................................................................................................................................................. 47

Раздел 1. Подготовка пациента к проведению колоноскопии.................................................... 49

Раздел 2. Колоноскопия под седацией........................................................................................... 53

Раздел 3. Фотодокументация проведения скрининговой колоноскопии................................... 54

Раздел 4. Тактика удаления эпителиальных новообразований толстой кишки........................ 56

Раздел 5. Рекомендации по диспансерному наблюдению пациентов после удаления новообразований толстой кишки (сроки контрольных колоноскопий)..................................... 57

Глава VII. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕННОГО СКРИНИНГА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА.................................................................................. 59

Раздел 1. Маршрутизация пациентов с доброкачественными заболеваниями кишечника...... 59

Раздел 2. Маршрутизация пациентов с выявленным колоректальным раком........................... 59

Глава VIII. МОНИТОРИНГ КАЧЕСТВА РЕАЛИЗАЦИИ СКРИНИНГОВОЙ ПРОГРАММЫ .61

Раздел 1. Интервальный рак при скрининге колоректального рака........................................... 62

Раздел 2. Информационно-аналитическое сопровождение проекта.......................................... 62

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ............................................................................................................. 64

ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................................................................... 66

ПРИЛОЖЕНИЯ................................................................................................................................... 67

Приложение 1. Классификация новообразований толстой кишки............................................. 67

Приложение 2. Информационный плакат о скрининге колоректального рака......................... 72

Приложение 3. Анкеты для граждан в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения........................................................................................................................ 73

Приложение 4. Риск-ассоциированная модель с использованием анкетирования................... 79

Приложение 5. Показания и методика выполнения пальцевого ректального исследования.. 83

Приложение 6. Противопоказания к плановой диагностической колоноскопии..................... 86

Приложение 7. Рекомендации пациенту по подготовке к колоноскопии................................. 89

Приложение 8. Пример оформления информированного добровольного согласия пациента перед проведением колоноскопии................................................................................ 93

Приложение 9. Пример оформления протокола эндоскопического исследования.................. 98

Приложение 10. Критерии качества скрининговой колоноскопии.......................................... 101

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................................................. 103

Авторский коллектив

Драпкина Оксана Михайловна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, заведующая кафедрой терапии и профилактической медицины ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава РФ, президент РОПНИЗ;

Каприн Андрей Дмитриевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, президент Ассоциации онкологов РФ, вице-президент РОПНИЗ по направлению «Онкопрофилактика»;

Шелыгин Юрий Анатольевич - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России, заведующий кафедрой колопроктологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, президент Ассоциации колопроктологов России; главный внештатный специалист-колопроктолог Минздрава России;

Ачкасов Сергей Иванович – член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России, профессор кафедры колопроктологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России;

Дроздова Любовь Юрьевна – к.м.н., руководитель отдела стратегического планирования и внедрения профилактических технологий ФГБУ «НМИЦ ТМП» Минздрава России, доцент кафедры терапии и профилактической медицины ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава РФ, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России;

Шепель Руслан Николаевич – к.м.н., заместитель директора по перспективному развитию медицинской деятельности ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, руководитель отдела научно-стратегического развития первичной медико-санитарной помощи, ведущий научный сотрудник отдела научно-стратегического развития первичной медико-санитарной помощи, доцент кафедры терапии и профилактической медицины ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава РФ, доцент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава РФ;

Абдрахманов Рустем Рамильевич - руководитель Центра организации программ скрининга онкологических заболеваний ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России;

Кашин Сергей Владимирович – к.м.н., заслуженный врач Российской Федерации, ассистент кафедры терапии ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, главный внештатный специалист по эндоскопии Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница»;

Завьялов Дмитрий Владимирович – д.м.н., доцент кафедры онкологии ФГБОУ ВО

«Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, врач отделения эндоскопии ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница»;

Жарова Мария Евгеньевна – к.м.н., эксперт центра организации программ скрининга онкологических заболеваний ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России;

Алмазова Ильда Исмаиловна – к.м.н., доцент кафедры терапии, общей врачебной практики с курсом гастроэнтерологии Института профессионального образования и аккредитации ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России;

Егоров Вадим Анатольевич – к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела стратегического планирования и внедрения профилактических технологий ФГБУ «НМИЦ ТМП» Минздрава России;

Хайлова Жанна Владимировна – к.м.н., заместитель директора по организационно- методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, руководитель Центра координации деятельности учреждений регионов в области онкологии и радиологии ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России;

Невольских Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры радионуклидной медицины ИАТЭ НИЯУ МИФИ, главный внештатный онколог ФСИН России, заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России;

Доможирова Алла Сергеевна – доктор медицинских наук, ученый секретарь ГБУЗ

«НПКЦ ДиТ ДЗМ», председатель Комитета АОР по стадированию ЗНО, профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России;

Пирогов Сергей Сергеевич – доктор медицинских наук, заведующий отделом эндоскопии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, профессор учебного центра внутрипросветной эндоскопии Приволжского Исследовательского Медицинского Университета;

Водолеев Александр Сергеевич - к.м.н., заведующий отделением эндоскопии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России;

Веселов Виктор Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела эндоскопической диагностики и хирургии ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А. Н. Рыжих» Минздрава России, профессор кафедры эндоскопии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России;

Куловская Дарья Павловна - руководитель группы по анализу качества и организации медицинской помощи по профилю «колопроктология» ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗК – воспалительное заболевание кишечника ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь ГЦА – гетероциклические амины

ДОГВН – диспансеризация определенных групп взрослого населения ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗНО – злокачественные новообразования

ИДС - информированное добровольное согласие ИМТ – индекс массы тела

КРР – колоректальный рак КСК – кал на скрытую кровь

КТ – компьютерная томография

МАП – MUTYH-ассоциированный полипоз МКБ – международная классификация болезней

МКБ-ОЗ – международная классификация онкологических заболеваний МО – медицинская организация

МИС – медицинская информационная система МРТ – магнитно-резонансная томография ОАК – общий анализ крови

ОШ – отношение шансов

ПАУ – полициклические ароматические углеводороды ПОК – первичный онкологический кабинет

ПМО – профилактический медицинский осмотр

ПЦПР – прогностические ценности положительного результата ПЦОР – прогностические ценности отрицательного результата ПЭГ – полиэтиленгликоль

РФ – Российская Федерация

САП – семейный аденоматозный полипоз СОП – стандартная операционная процедура ФИТ – фекальный иммунохимический тест

ХНИЗ – хронические неинфекционные заболевания ЦАОП – центр амбулаторной онкологической помощи ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХВЧ – электрохирургические высокочастотные системы

ADR – adenoma detection rate (частота выявления аденом)

ASA – American Society of Anesthesiologists (Американское общество анестезиологов) ASR – Age standardized rates (Стандартизированный по возрасту показатель)

BBPS – Boston Bowel Preparation Scale (Бостонская шкала оценки подготовки кишки)

CIR – Cecal Intubation Rate (показатель интубации слепой кишки) Сut-off value –выбор порогового значения

CWT –colonoscopy withdrawal time (время выведения эндоскопа) FIT – fecal immunochemical test

gFOBT – guaiac fecal occult blood test (гваяковый тест на скрытую кровь в кале)

GWAS – исследования ассоциаций по всему геному

Hp – гаптоглобин

LYG – (Life Year Gained) сохранённый год жизни

NBI – Narrow band imaging (узкоспектральная визуализация)

PDR – polyp detection rate (частота выявления полипов)

QALY – (Quality Adjusted Life Year) год жизни с поправкой на качество

sDNA-FIT – multitarget stool DNA test with fecal immunochemical test (многоцелевой тест ДНК кала с иммунохимическим тестом кала)

Tf – трансферрин

WHO (World Health Organization) – ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения)

 ВВЕДЕНИЕ

Скрининг, это идентификация ранее невыявленного заболевания или состояния путем использования тестов, анализов или других процедур, которые могут быть применены на большой популяции и дать быстрый результат. Скрининг-тесты позволяют выделить среди внешне здоровых лиц тех, которые предположительно страдают от тех или иных болезней, а также тех, кто предположительно этих болезней не имеет. Скрининг-тест никогда не бывает на 100% точным; он не дает определенности, а лишь указывает на вероятность риска наличия искомого заболевания (или его отсутствие). Лица с положительными или подозрительными результатами должны быть маршрутизированы к врачам-специалистам для необходимого вмешательства и верификации диагноза.

Целью скрининга является выявление во внешне здоровой популяции лиц с более высоким риском заболевания или патологического состояния с целью реализации более раннего лечения или вмешательства, которое позволит обеспечить улучшение состояния здоровья некоторых лиц, прошедших обследование.

Скрининг и ранняя диагностика – различные понятия, если скрининг предлагает тестирование бессимптомного населения, то ранняя диагностика предназначена для максимально раннего выявления патологических состояний у пациентов с уже имеющимися симптомами. Организация и проведение популяционного скрининга колоректального рака (КРР) отвечает основополагающим принципам целесообразности, сформулированным Wilson и Jungner, и поддерживаемым ВОЗ (1).

КРР — третье по распространённости злокачественное новообразование в мире, после рака легкого и рака молочной железы и составляет около 10% всех онкологических заболеваний. По данным агентства GLOBOCAN в 2022 году в мире зарегистрировано 1 926 425 новых случаев заболевания, а абсолютное число случаев смерти в 2022 году составило 904 019. Смертность от КРР, среди всех злокачественных новообразований, стоит на втором месте, уступая лишь раку легких (2,3).

Динамика заболеваемости КРР в Российской Федерации (РФ) в последние десятилетия характеризуется умеренным ростом, что обусловлено не только истинным повышением заболеваемости, но и, по-видимому, улучшением диагностики этих заболеваний (4), в том числе за счет совершенствования методики и увеличения охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами (ПМО) и диспансеризацией определенных групп взрослого населения (ДОГВН). В период 2021 – 2024 гг. количество зарегистрированных случаев КРР выявленного впервые при диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН), увеличилось более чем в три раза (рис.1), и в 2024 году составило 9158 случаев (2021 г – 2915 случаев).

Рисунок 1. Зависимость и динамика зарегистрированных случаев КРР выявленного впервые в рамках ПМО/ДОГВН

Вызывает беспокойство сложившаяся практика регистрации случаев ЗНО выявленных впервые, так в 2023 году мероприятия скрининга КРР при ДОГВН прошли 50 491 743 чел., в том же 2023 году всего зарегистрировано 74 888 новых случаев КРР, из них в отраслевой учетной форме №131о, отражено всего 11% (8 144 случая). Кумулятивный риск развития КРР в РФ составляет 1,98% для ободочной кишки, 1,49% для прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса, при этом у мужчин этот риск значительно выше, чем у женщин (5).

Прогноз при КРР напрямую зависит от стадии болезни на момент постановки диагноза: чем раньше выявляется опухоль, тем выше показатели выживаемости и лучше качество жизни пациентов (6,7). Однако в ряде субъектов РФ, около 50% случаев заболевания диагностируются на III–IV стадиях опухолевого процесса, что значительно ухудшает показатели выживаемости (5). Средний возраст постановки диагноза — 66–68 лет, а смертности — 69–71 год, вместе с тем, в последнее десятилетие отмечается «омоложение» КРР, что обосновывает необходимость более раннего начала скрининга (8).

Международный опыт демонстрирует снижение смертности и заболеваемости КРР в странах Запада, где длительно реализуются программы скрининга, включающие систематическое комплексное применение фекального иммунохимического теста (ФИТ) и колоноскопии (9–11).

В РФ доля активного выявления КРР пока не достигает мировых показателей: 16,7% (С18) и 21,1% (С19-21) против 30% в отдельных странах Запада, что от части, может быть связано как с организационными проблемами при маршрутизации пациентов, а так и невысокой доступностью эндоскопических исследований (5,12,13).

В этой связи необходимо совершенствовать инструменты и методики активного выявления заболевания, в том числе реализуемые при ДОГВН в целевой группе населения, к которой относятся мужчины и женщины старше 40 лет. Данный подход позволит своевременно выявлять лиц, имеющих потенциально больший риск развития КРР, имеющих предраковые состояния и начальные стадии КРР, а также осуществлять вмешательства и лечебные мероприятия в сроки, когда они наиболее эффективны.

Таким образом, организационное и методическое совершенствование популяционного скрининга КРР в РФ приобретает первостепенное значение для решения задачи контроля заболеваемости и смертности от КРР.

 Глава I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СКРИНИНГА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

 Раздел 1. Определение заболевания

Термин «колоректальный рак» подразумевает под собой эпителиальные злокачественные опухоли (рак) отделов толстой кишки: слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей, сигмовидной кишки, прямой кишки, анального канала. Международными научными сообществами к данной группе заболеваний отнесены все морфологические типы злокачественных новообразований (ЗНО), топографически принадлежащих к перечисленным выше отделам толстой кишки. Безусловно, эпителиальные опухоли (рак) составляют подавляющее большинство в этой группе заболеваний (14).

 Раздел 2. Эпидемиология злокачественных новообразований толстой кишки

КРР является серьёзной проблемой мирового здравоохранения, занимая третье место по заболеваемости и второе по смертности среди всех видов рака (15,16). По данным агентства GLOBOCAN в 2022 году в мире было зарегистрировано 1 926 425 новых случаев КРР (ASR 18,4

на 100 тыс.) и 904 019 (ASR 8,1 на 100 тыс.) смертельных исходов, связанных с этим заболеванием (рисунок 2–5) (2). КРР составляет около 40% всех новых случаев рака и 30% всех случаев смерти от рака пищеварительной системы (17,18).

Рисунок 2. Число случаев колоректального рака (КРР) в мире в 2022 году (3).

В РФ за последние 10 лет (с 2013 по 2023 гг.) наблюдается рост заболеваемости/ выявляемости КРР, что в том числе, связано с началом систематического комплексного обследования населения стартовавшего после вступления в силу приказа Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. № 1006н “Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения”¹, дальнейшая актуализация этого документа, в части совершенствования методик, обеспечила применение фекального иммунохимического теста и рост числа исследований кала на скрытую кровь (для граждан в возрасте 45 лет и старше), также благодаря реализации НП «Здравоохранение» охват скринингом в 2024 году достиг максимальных значений и превысил 61 млн. чел.

Грубый показатель заболеваемости населения России КРР (на 100 тысяч населения) в 2023 году составил 32,56 (С18) и 22,61 (С19-С21) – это максимальные значения за 10-летний период. С 2013 года грубый показатель заболеваемости КРР увеличился на 24,2% для С18 и на 16,0% для С19-С21.

В 2023 кумулятивный риск развития КРР для обоих полов в возрасте от 0 до 74 лет составил 1,98% для С18 и 1,49% для С19-С21, при этом показатель у мужчин составил 2,39% и 1,98%, соответственно, у женщин 1,71% и 1,16% соответственно. Таким образом, данный показатель значительно выше у мужчин, чем у женщин (3).

В 2023 году в РФ было зарегистрировано 74 888 новых случаев КРР, что делает его третьим по распространённости онкологическим заболеванием в стране, с долей 12% от всех выявленных ЗНО. Средний возраст больных раком ободочной кишки составил 68,6 лет, больных раком ректосигмоидного соединения, прямой кишки и ануса – 66,2 лет (5).

Доля активного выявления КРР в РФ увеличивается: С18 - с 5,6% (2013 г.) до 16,7% (2023 г.); С19-21 - с 11,7% (2013 г.) до 21,1% (2023 г.) (19) Необходимо отметить, что, значение этого показателя все еще несколько ниже, чем в других странах, где он может достигать 30% (12,13). Доля впервые зарегистрированных случаев КРР, выявленных в рамках ДОГВН, от общего числа впервые диагностированных случаев, от года к году составляет 10-11,0 % (данные формы 131/о за 2021-2024 год) и не связана с численностью обследованных, что указывает на необходимость совершенствования учета и регистрации случаев ЗНО выявленных впервые, в рамках реализуемых профилактических программ. Так в 2023 году мероприятиям скрининга КРР потенциально подлежало 53 млн. человек, при ПМО и ДОГВН прошли обследование 50 491 743 чел., в том же 2023 году всего зарегистрировано 74 888 новых случаев КРР, из них в учетной форме 131о отражено всего 11% (8 144 случая).

¹ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. N 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (утратил силу) https://base.garant.ru/70355634/ (дата обращения 26.02.2025)

Выживаемость пациентов в значительной степени обусловлена стадией КРР на момент постановки диагноза (6,7). Доля пациентов, у которых КРР выявлен на III–IV стадиях опухолевого процесса, на протяжении последних 10 лет остаётся на уровне 45–50%: в 2023 году ЗНО ободочной кишки выявлялись на III стадии в 23,0%, на IV стадии в 25,4% случаев; ЗНО ректосигмоидного отдела, прямой кишки, ануса в 31,2% случаев выявлены на III стадии, в 21% случаев на IV стадии; что в конечном счёте формирует высокие показатели как одногодичной летальности, так и смертности (5). В рамках ДОГВН тот же показатель, в 2023 году не превышал 36%, что подчеркивает большую эффективность проводимого скрининга и указывает на необходимость совершенствования методики.

Согласно данным научных исследований 5‑летняя выживаемость при КРР I стадии составляет 91 %, для II стадии - 82 %; при КРР IV стадии 5-летняя выживаемость снижается до 12 % (20).

Летальность в течение года после постановки диагноза рака ободочной кишки за 2013- 2023 гг. снизилась с 28,4% до 20,6%, а для рака прямой кишки — с 25,7% до 18,2%. Однако она всё ещё остаётся на уровне 20%. Регионы с низкой летальностью в течение года после постановки диагноза КРР характеризуются широким охватом ДОГВН и соблюдением требований порядков, в части организации скрининга КРР: Республика Башкортостан (14,5%), Республика Бурятия (13,7%).

Пик заболеваемости ЗНО колоректальной зоны для обоих полов в РФ приходится на возрастные группы 65–79 лет, при этом максимальное значение (162,9) отмечается в старшей возрастной группе 75-79 для ободочной кишки и 70-74 для прямой кишки (19). В европейских странах, где используется понятие «средний возраст постановки диагноза», его значение составляет: в Швеции — 72 года, в Германии — 66 лет, в Румынии — 60 лет. В Великобритании и США средний возраст постановки диагноза КРР приходится на 66 лет, что с учетом методологии расчета показателя, сопоставимо с российскими данными (21).

В РФ скрининг КРР начинается с 40 лет в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»². Такой подход обусловлен несколькими факторами:

Во-первых, необходимостью обеспечения ранней выявляемости эпителиальных предшественников КРР, прогрессирование которых может занимать 10–20 лет (22) и

² Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»

Во-вторых, международные исследования демонстрируют, что до 10% случаев КРР диагностируется у пациентов моложе 50 лет (23). Учитывая тенденцию к снижению возраста заболеваемости КРР, раннее выявление позволит повысить эффективность вмешательства в рамках лечебных мероприятий, что будет влиять на показатели выживаемости. В тоже время, с учетом последних международных рекомендаций и пика заболеваемости, приходящегося на 65- 79 лет, стоит отметить важность скрининга КРР в группе лиц старшей возрастной группы и особенно лиц, из их числа никогда не проходивших мероприятий скрининга КРР (24).

РФ относится к странам с высокой заболеваемостью КРР - в 2022 году соответствующий показатель составил 29,4 (рисунок 2). При этом показатель заболеваемости в РФ несколько ниже, чем в некоторых странах северной Европы, где высокий охват программами скрининга КРР, также как в России, привёл к росту заболеваемости (16).

Рисунок 3. Показатели заболеваемости колоректальным раком на 100 тыс. населения (стандартизированный показатель) в мире, 2022 год (2)

В то же время показатель смертности в РФ превышает аналогичные показатели большинства стран Европы и США (16) (рисунок 3).

Рисунок 4. Показатели смертности от колоректального рака на 100 тыс. населения (стандартизированный показатель) в мире, 2022 год (2)

РФ демонстрирует соотношение заболеваемости и смертности при КРР (29,4/13,3) сопоставимые с Канадой, имеющей соотношение заболеваемость/смертность 28,6/10,6, а также Хорватией (41,1/18,5), Венгрией (44,2/20,2) и Словакией (35,7/17,2), (рисунок 4).

Мировой опыт показывает, что внедрение мероприятий скрининга КРР не снижает заболеваемость и смертность, если не обеспечивает выявление ФР и эпителиальных предшественников КРР, а также их своевременную коррекцию и лечение.

Всё вышеперечисленное подчёркивает актуальность совершенствования методик профилактических мероприятий, в том числе реализуемых в рамках ПМСП врачами-хирургами, врачами-колопроктологами, а также стратегий контроля заболеваемости КРР при реализации популяционного скрининга, что позволит России занять лидирующие позиции среди стран, осуществляющих скрининг КРР, обеспечив снижение смертности и заболеваемости КРР(16).

· В РФ КРР занимает 2-е место в структуре смертности населения от ЗНО, уступая лишь раку легкого, при этом превосходя его по потенциалу скрининга (5).

· В РФ менее 20% случаев КРР выявляется активно (19).

· Около 50% случаев КРР выявляются на III–IV стадиях (5).

Рисунок 5. Отношение показателей смертности от колоректального рака и заболеваемости им на 100 тыс. населения (стандартизированный показатель) в 2022 году по странам (2)

Раздел 3. Классификация колоректального рака

В настоящий момент для определения диагноза КРР используются переведенные на русский язык следующие классификации:

ü Для определения топографии опухолей - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра МКБ-10 или МКБ-Х;

ü Для определения морфологического типа - Международная классификация болезней

- онкология (МКБ-О) 3 издание;

ü Для стадирования - классификация TNM (от tumor, nodus и metastasis) (25).

Соответствие топографии опухоли и ее гистологических вариантов наилучшим образом приводится в гистологических классификациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для отдельных локализаций ЗНО.

Морфологическая классификация эпителиальных опухолей в соответствии с Международной гистологической классификацией (ВОЗ, 2019 г.) для КРР представлена в приложении 1. Для определения локализации «колоректального рака» из МКБ-10 используются рубрики С18-21 (приложение 1).

Раздел 4. Этиология и патогенез колоректального рака, роль факторов риска в развитии заболевания

В данном разделе представлены данные о потенциальном повышении риска развития КРР в отдельных популяциях пациентов с учетом факторов, которые могут быть использованы для формирования групп риска.

4.1 Немодифицируемые факторы

4.1.1 Генетическая предрасположенность

Генетическая предрасположенность к КРР является сложным фактором, включающим как гены с высокой, так и с низкой пенетрантностью.

Около 20% случаев КРР имеют наследственный характер (26). Наиболее распространенными формами наследственного КРР являются: семейный аденоматозный полипоз (САП), вызванный мутациями в гене APC; синдром Линча (ранее известный как наследственный неполипозный колоректальный рак) (26). Синдром Линча обусловлен мутациями в генах системы репарации ДНК, ответственных за «восстановление несоответствия» (MMR), таких как MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2. Несмотря на название, исследования подтверждают наличие полипов при данном заболевании. Диагноз синдрома Линча подтверждается генетическим тестированием, однако, в отличие от САП, у синдрома Линча отсутствует характерная клиническая картина, что затрудняет выбор пациентов для генетического скрининга.

При определении целевой группы для генетического тестирования при подозрении на Синдром Линча применяют Амстердамские критерии II (27) или критерии Bethesda (28):

Амстердамские критерии II:

• У троих или более родственников диагностирован КРР или синдром Линча (включая рак эндометрия, рак тонкой кишки, рак мочеточника или рак почки);

• Один родственник должен быть родственником первой степени родства по отношению к двум другим;

• Заболевание должно быть диагностировано у минимум двух поколений;

• У одного из родственников КРР диагностирован до 50 лет;

• Необходимо исключить САП.

Критерии Bethesda:

• КРР диагностирован у пациента моложе 50 лет;

• Наличие синхронного или метахронного колоректального рака или синдрома Линча, ассоциированного с опухолью, независимо от возраста;

• КРР с фенотипом МСН в высокой степени, диагностированным у пациента в возрасте до 60 лет;

• КРР у пациента с родственником первой степени родства, страдающим синдромом Линча, ассоциированным с опухолью, диагностированной после 50 лет;

• КРР у пациента с двумя или более родственниками 1-й, 2-й степени родства, страдающими синдромом Линча, ассоциированным с опухолью, независимо от возраста.

В 2014 году эксперты ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России предложили собственные критерии поиска пациентов с синдромом Линча, основанные на исследовании микросателлитной нестабильности (МСН) в опухолевой ткани толстой кишки у пациентов моложе 45 лет или у больных с КРР, в семьях которых отмечено наличие двух и более случаев опухолей, ассоциированных с синдромом Линча, у кровных родственников (29).

К настоящему моменту предложено несколько компьютерных программ для поиска пациентов с синдромом Линча: MMRpredict, MMRpro и PREMM (29).

К генетическим состояниям, повышающим риск развития КРР, относятся (30):

• Синдром Ли-Фраумени (мутации в гене TP53);

• MUTYH-ассоциированный полипоз (МАП) (мутации в гене MUTYH);

• Синдром Пейтца-Егерса (мутации в гене STK11);

• Синдром Коудена (мутация в гене PTEN);

• Синдром ювенильного полипоза (мутации в генах BMPR1A и SMAD4);

• Олигополипоз (мутации в генах POLE и POLD1);

• NTHL1-ассоциированный колоректальный рак (мутации в гене NTHL1).

Генетическая предрасположенность к КРР играет значительную роль как в наследственных, так и в спорадических случаях заболевания.

Исследования ассоциаций по всему геному (GWAS) выявили множество распространенных генетических аллелей с низкой пенетрантностью, связанных с незначительным повышением риска развития КРР(31). К таким вариантам относятся гены PTGS1, IL8 и MTHFR. Несмотря на то, что каждый из этих вариантов вносит минимальный вклад в общий риск заболевания, их совокупный эффект может быть значительным, особенно у лиц с семейным анамнезом КРР. Проект «100 000 геномов» идентифицировал более 250 генов, связанных с КРР, и выявил новые мутации, которые могут привести к различным клиническим проявлениям заболевания и реакциям на лечение (31).

4.1.2. Семейный анамнез

Семейный анамнез является ключевым фактором при оценке риска развития КРР. Исследования показывают, что у родственников первой степени родства (родителей, братьев, сестер или детей) риск развития КРР в 2–3 раза выше, чем у лиц без семейного анамнеза. Если у пораженного родственника КРР был диагностирован в раннем возрасте (до 50 лет), то риск может увеличиться до 6 раз (32,33).

Наличие ЗНО у двух поколений семьи или выявление рака у родственника первой линии родства в возрасте до 50 лет может повышать риск развития КРР в более раннем возрасте, при этом КРР будет характеризоваться более обширным распространением, быстрым прогрессированием и высоким риском рецидива (29).

4.1.3. Воспалительные заболевания кишечника

Между воспалительными заболеваниями кишечника и КРР существует хорошо установленная связь. Основные факторы риска – тяжесть, длительность и активность ВЗК. При тотальном поражении толстой кишки при язвенном колите риск КРР увеличивается в 5–15 раз по сравнению с общей популяцией, а при левостороннем колите – примерно в три раза. При проктите или проктосигмоидите значимого повышения риска, как правило, не наблюдается (34,35). Некоторые методы лечения язвенного колита могут снижать риск КРР; длительная ремиссия ассоциирована с меньшим риском, чем хроническое рецидивирующее течение (36).

Годовая заболеваемость КРР оценивается приблизительно в 0,5% у пациентов с длительностью язвенного колита 10–20 лет и 1% более 20 лет. Сочетание язвенного колита и первичного склерозирующего холангита значительно повышает риск. Наличие крупных и сложных псевдополипов также является независимым фактором риска. Наличие стриктур должно вызывать подозрение на злокачественное новообразование (34,35).

Повышенный риск КРР наблюдается примерно через 8–10 лет после установления диагноза панколита и через 15–20 лет при левостороннем колите. Вероятность развития рака возрастает с продолжительностью заболевания и при активном воспалении, достигая 30% к четвертому десятилетию заболевания у пациентов с панколитом (36).

Болезнь Крона ассоциируется с таким же риском КРР, как и распространенный язвенный колит, хотя данные менее однозначны. Рекомендации экспертных групп относительно болезни Крона с ограниченным поражением толстой кишки различаются, но большинство руководств рекомендуют наблюдение при вовлечении одной трети и более слизистой оболочки толстой кишки (36).

4.1.4. Сахарный диабет 2 типа

Многочисленные исследования демонстрируют значительную корреляцию между диабетом и повышенным риском развития КРР (37–41). Эта взаимосвязь является сложной и зависит от различных факторов, таких как тяжесть заболевания, лекарственная терапия и генетическая предрасположенность.

Результаты исследований подчеркивают важность регулярных скринингов КРР для лиц с диабетом, особенно для недавно диагностированных. Своевременный скрининг может значительно снизить риск развития КРР (40).

Наличие осложнений диабета может негативно влиять на показатели выживаемости у пациентов с КРР. Лица с неосложненным диабетом, как правило, имеют более благоприятный прогноз по сравнению с теми, у кого есть осложнения (37).

4.1.5. Возраст

Риск развития КРР увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет. Исследования показывают, что медианный возраст постановки диагноза КРР составляет 60 лет, с заметным увеличением случаев среди лиц в возрасте 65 лет и старше (42). В мире наблюдается тревожный рост случаев КРР среди молодых людей (моложе 50 лет), который известен как ранний КРР (43). Данная тенденция наблюдается и в РФ (44–47).

В связи с этим, современные рекомендации по скринингу КРР были пересмотрены с учетом более раннего начала заболевания (43). В США скрининг КРР рекомендуется начинать с 45 лет (48). В Европе скрининг обычно начинают с 50 лет, хотя некоторые страны, такие как Германия и Нидерланды, приняли возраст 45 лет в качестве отправной точки (49). В Японии скрининг КРР начинается в возрасте 40 лет (50).

Возраст установки диагноза также влияет на результаты выживаемости. У пациентов старше 50 лет часто наблюдаются более низкие показатели выживаемости по сравнению с молодыми пациентами (51). Это может быть связано с более запущенным заболеванием на момент постановки диагноза и сопутствующими заболеваниями, которые осложняют лечение (52).

4.1.6. Пол

Исследования показывают, что у мужчин КРР диагностируется примерно в 1,5 раза чаще, чем у женщин, и эта тенденция наблюдается в различных популяциях по всему миру (53–55). Эти различия могут быть обусловлены несколькими факторами: мужчины, как правило, чаще имеют вредные привычки (как курение и/или чрезмерное употребление алкоголя), что может способствовать более высокому риску развития КРР. Пищевые привычки и уровень физической активности также могут различаться между мужчинами и женщинами, влияя на общие профили риска (56).

Женщины, как правило, демонстрируют лучшие показатели выживаемости при КРР. Однако у пожилых женщин (особенно старше 65 лет) наблюдаются более высокие показатели смертности по сравнению с мужчинами, что, вероятно, связано со снижением уровня половых гормонов в этом возрасте (56).

4.2. Модифицируемые факторы

4.2.1. Диета

«Западная диета», характеризующаяся высоким потреблением переработанного мяса, сладких закусок, рафинированных углеводов и низким содержанием клетчатки, связана с повышенным риском КРР (57,58).

Увеличение потребления пищевых волокон, напротив, связано со снижением риска КРР (59). Ежедневное потребление клетчатки для снижения риска КРР, рекомендованное международными сообществами, составляет не менее 30 граммов (60,61).

4.2.2. Повышенный индекс массы тела (ИМТ).

Ожирение и избыточная масса тела являются значимыми факторами риска развития КРР. Как общее ожирение, измеряемое ИМТ, так и центральное ожирение, определяемое окружностью талии, повышают риск заболевания (62–64).

4.2.3. Алкоголь

Потребление алкоголя тесно связано с повышенным риском развития КРР. Международное агентство по изучению рака классифицировало алкоголь как канцероген, связывая его потребление с различными видами рака, включая КРР (65). У людей, употребляющих алкоголь в больших количествах (≥21 стандартных напитка в неделю), риск развития КРР увеличивается в 2,18 раза (66). Механизмы канцерогенеза, обусловленные алкоголем, включают образование ацетальдегида и изменения в микробиоте кишечника (67–69). Сочетание употребления алкоголя и курения значительно повышает риск КРР, особенно среди заядлых курильщиков (66). Употребление алкоголя связано с повышенным риском развития КРР в более молодом возрасте (70,71).

4.2.4. Курение

Связь между курением и КРР хорошо установлена - многочисленные исследования подтверждают, что курение значительно увеличивает риск развития и прогрессирования этого заболевания. Курение является основным модифицируемым фактором риска КРР (72) (73). Результаты исследований подчеркивают необходимость целевых программ отказа от курения, что особенно актуально для регионов, в которых неблагоприятное воздействие курения на КРР сильно выражено (72).

4.2.5. Низкая физическая активность

Исследования указывают на значительную обратную связь между уровнем физической активности и риском развития КРР. Несколько исследований последовательно демонстрируют, что более низкая физическая активность коррелирует с повышенным риском рака этой локализации. Наблюдательные исследования продемонстрировали, что более высокий уровень физической активности связан с пониженным риском КРР (74–77).

Понимание факторов риска КРР является важным этапом в разработке эффективной стратегии профилактики и раннего выявления заболевания.

· Риск развития КРР увеличивается в 2–3 раза при отягощенном семейном анамнезе, наличии воспалительных заболеваний кишечника и в возрасте старше 50 лет.

· Лица с отягощенным семейным анамнезом по КРР и/или воспалительными заболеваниями кишечника относятся к группе высокого риска.

Раздел 5. Канцерогенез и патогенетические основы скрининга колоректального

Естественное развитие КРР представляет собой сложный многоэтапный процесс, обычно занимающий несколько десятилетий. Он включает прогрессию от доброкачественных эпителиальных новообразований до инвазивного рака, на которую влияют генетические, эпигенетические и экологические факторы (78,79) (рисунок 6). Понимание этой последовательности имеет решающее значение для разработки эффективной стратегии скрининга и профилактики.

Стадии развития КРР:

1. Инициация

Первый этап характеризуется необратимыми генетическими изменениями в нормальных эпителиальных клетках толстой кишки. Эти изменения могут быть вызваны различными факторами, в том числе воздействие канцерогенов, приводящее к повреждению ДНК и образованию аддуктов ДНК. Ключевые генетические изменения часто включают мутации в генах-супрессорах опухолей (например, APC) и онкогенах (например, KRAS) (79–81).

2. Формирование полипов

Начальная трансформация приводит к развитию полипов - доброкачественных эпителиальных новообразований. Основные типы полипов, связанных с КРР:

- Аденоматозные полипы: являются наиболее распространёнными предшественниками КРР, составляя 85–90% спорадических случаев. Они могут прогрессировать в рак, но имеют относительно низкий потенциал злокачественной трансформации, если только они не являются образованиями высокого риска (размер ≥1 см, ворсинчатая аденома или наличие в аденоме фокусов дисплазии высокой степени);

- Зубчатые полипы: сидячие зубчатые аденомы и традиционные зубчатые аденомы, которые также могут прогрессировать в КРР через альтернативные пути с различными молекулярными механизмами (79,81)

3. Прогрессия

Со временем полипы могут претерпевать дальнейшие генетические и эпигенетические изменения, приводящие к дисплазии и к инвазивному раку. Прогрессия от аденомы к карциноме обычно занимает от 3 до 10 лет, что предоставляет значительное «окно» для раннего обнаружения посредством скрининга (79).

4. Инвазивная карцинома

Когда аденома озлокачествляется, опухолевый процесс может распространяться в окружающие ткани и метастазировать в отдалённые органы. Переход от локализованного заболевания к метастатическому КРР сопровождается дополнительными генетическими трансформациями и изменением поведения опухолевых клеток (79,81)

Рисунок 6. Патогенез развития колоректального рака (82).

Доказана роль трансформации эпителиальных новообразований толстой кишки в злокачественную опухоль. Более чем в 50% случаев КРР развивается из аденом — тубулярных, тубуло-ворсинчатых, ворсинчатых и зубчатых. Все они могут служить источником скрытого или явного кровотечения, на обнаружение которого направлены методы скрининга. Главная цель скрининга — выявление лиц с более высоким риском развития КРР или патологического состояния с целью реализации более раннего лечения или вмешательства, которое позволит обеспечить улучшение состояния здоровья некоторых лиц, прошедших обследование. Удаление полипов до момента их малигнизации позволяет осуществлять вторичную профилактику злокачественных опухолей толстой кишки (79,81,83,84).

Глава II. ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММ СКРИНИНГА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА: МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Скрининг является ключевой мерой общественного здравоохранения, направленной на выявление преканцерозных изменений и обнаружения асимптомных новообразований на ранних стадиях. Страны по всему миру внедряют программы скрининга, адаптированные к своим системам здравоохранения, демографическим характеристикам населения и профилям риска (85).

Раздел 1. Основные стратегии скрининга

Фекальный иммунохимический тест (ФИТ):

· Рекомендуется большинством международных руководств как метод первого этапа скрининга (86).

· Данные из США, Германии и Франции подтверждают высокую чувствительность ФИТ для выявления прогрессирующих аденом и КРР, особенно при установленном пороге уровня гемоглобина в кале (87,88).

· Ежегодное или двухгодичное тестирование считается равно эффективным в отношении выявления опухолей и более рациональным с точки зрения экономии ресурсов (89).

Колоноскопия:

· Золотой стандарт диагностики КРР, снижающий смертность на 68% (90).

· Качество колоноскопии (включая подготовку пациента) напрямую влияет на эффективность выявления патологических состояний (91–93)

Гибридные подходы:

· Сочетание ФИТ и колоноскопии демонстрирует преимущество в выявлении как прогрессирующих аденом, так и случаев КРР. Например, при проведении колоноскопии после положительного ФИТ частота выявления КРР достигает 8% против 0,4% при прямом использовании колоноскопии в группах среднего риска (94).

Раздел 2. Возраст начала и завершения скрининга

Большинство руководств рекомендуют начинать скрининг КРР с 50 лет из-за резкого роста заболеваемости в этом возрасте.

Для групп с повышенным риском рекомендуется начинать скрининг с 45 лет (пример: США, Саудовская Аравия).

В некоторых странах Европы (например, Чехия) скрининг стартует с 60 лет ввиду более высокой заболеваемости у пожилых.

Верхний возрастной порог обычно составляет 70–75 лет, когда потенциальный вред от скрининга может превысить пользу. В актуальных рекомендациях указывается на целесообразность применения персонализированных стратегий скрининга у лиц старше 75 лет при прогнозируемой продолжительности жизни свыше 10 лет (88).

Раздел 3. Международный опыт

Организация скрининга КРР в разных странах значительно варьирует (таблица 1).

В США скрининг КРР начинается с 45 лет. Преимущественно используется ФИТ или тест на ДНК кала с последующей колоноскопией. Благодаря введению национальной программы скрининга смертность от КРР снизилась на 53% среди мужчин (с 1980 года) и на 59% среди женщин (с 1969 года)(95).

В Нидерландах программа скрининга стартовала в 2014 году с использованием количественного ФИТ (пороговый уровень — 47 мкг/г или »235 нг/мл) для лиц 55–75 лет и последующей колоноскопией для положительных случаев. За первые три года программы показатели заболеваемости увеличились, что связано с активным выявлением ранее пропущенных случаев. Однако через 5 лет заболеваемость стабилизировалась, а смертность снизилась (9).

В Японии первые программы скрининга, включавшие ФИТ, начались в 1992 году. По данным проспективных исследований в Японии риск смерти от КРР снизился на 69% у субъектов, прошедших скрининговую колоноскопию (10). На национальном уровне заболеваемость и смертность остается на прежнем уровне, что говорит об эффективном выявлении КРР на ранних стадиях (96).

В Чехии внедрение скрининга началось в 2000 году с gFOBT, а в 2009 году перешли на ФИТ. Доля участия - 22,7%, при этом КРР выявлялся у 3,6–6,3% пациентов (97).

Систематический обзор 18 европейских программ скрининга КРР показал, что снижение смертности среди участников варьировало от 8% до 30%, что зависело от масштабов программ и применяемых методов скрининга (11).

Раздел 4. Скрининг колоректального рака в РФ

В 2012 году вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 декабря 2012 г. № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения»¹, который дал старт популяционному скринингу КРР в рамках диспансеризации. Начиная с 45 лет, пациентам в рамках ДОГВН назначался анализ кала на скрытую кровь с последующей колоноскопией для положительных случаев. Внедрение этих мер способствовало увеличению доли активного выявления КРР, начиная с 2013 года (19).

На данный момент в РФ популяционный скрининг КРР проводится в рамках ДОГВН, которая регламентирована приказом Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. № 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»² (рисунок 7).

Текущий алгоритм скрининга имеет ряд преимуществ в сравнении с международными рекомендациями (24,98–102) и предусматривает: более ранний возраст начала скрининга (40 лет); дифференцированная частота исследований (раз в 2 года для лиц 40–64 лет и ежегодно для лиц 65–75 лет); консультацию хирурга или врача-колопроктолога, в рамках которой может выполняться дополнительное анкетирование и манипуляции, в том числе, проведение ректороманоскопии и пальцевого ректального исследования, исключаются противопоказания для проведения колоноскопии; проведение колоноскопии при отсутствии противопоказаний.

С 2018 года алгоритм популяционного скрининга КРР предусматривает использование только иммунохимического теста (ФИТ), с 2019 года скрининг стал проводится у лиц в возрасте 40–75 лет: 1 раз в 2 года (40–64 года) и ежегодно (65–75 лет).

В 2023 году было проведено 16 897 658 исследований КСК; выявлено 2,5% патологических отклонений (424 391 случаев); зафиксировано 445 024 случая отягощенной наследственности по ЗНО колоректальной области; однако охват колоноскопией составил только 28% (по данным формы статистической отчетности № 131); частота выявления КРР -0,48 на 1000 обследованных (прошедших ФИТ).

В ряде субъектов РФ, где уровень эндоскопической службы и применение эффективной маршрутизации позволили обеспечить охват колоноскопией большего числа лиц из имеющих показания, зарегистрирован более высокий показатель выявления КРР, по сравнению с контролем. Так по результатам 2023 года в рамках ДОГВН лидерами по частоте выявления КРР на 1000 обследованных стали следующие регионы РФ: Тульская область (1,9), Республика Татарстан (1,3), Свердловская (1,2) и Оренбургская (1,1) области (5).

Основные проблемы, возникающие при реализации программы скрининга КРР в РФ: дефекты проведения тестов и маршрутизации на колоноскопию в рамках второго этапа ДОГВН лиц, имеющих высокий риск развития КРР по результатам проведенного анкетирования и результатам ФИТ; низкий охват эндоскопическими исследованиями по причине неполноценной кадровой и ресурсной обеспеченности эндоскопической службы отдельных субъектов РФ (97,103,104).

Для привлечения прикрепленного населения к участию в программах скрининга следует использовать информационные плакаты (приложение 2).

Раздел 5. Экономическая эффективность скрининговых программ

Экономическая эффективность программ скрининга КРР представляет собой один из ключевых аспектов их оценки, что обусловлено необходимостью оптимального распределения ограниченных ресурсов здравоохранения. В данной области применяются термины: анализ "затраты-эффективность" (Cost-Effectiveness Analysis, CEA); анализ "затраты-полезность" (Cost- Utility Analysis, CUA); "затраты-выгоды" (Cost-Benefit Analysis, CBA). Основной целью таких исследований является оценка дополнительных затрат на каждый сохранённый год жизни (Life Year Gained, LYG) или год жизни с поправкой на качество (Quality Adjusted Life Year, QALY), которые позволяют определить, является ли вмешательство экономически обоснованным в контексте конкретной системы здравоохранения (85,103,105–110).

Пороговые значения, используемые для определения экономической целесообразности, варьируются в зависимости от страны, например, в странах с высоким уровнем доходов (США, Великобритания, ЕС) допустимым значением считается $50,000-$100,000 за QALY (105,106).

Анализ, представленный по данным Ярославской области, свидетельствует, что внедрение двухэтапной модели скрининга КРР, включающей анализ кала на скрытую кровь и колоноскопию, позволит в течение 15 лет сократить заболеваемость КРР на 12% и снизить затраты на диагностику и лечение на 16,1%. Полученный коэффициент затрат-эффективности (103,95 тыс. руб./LYG) сопоставим с показателями аналогичных программ в развитых странах (103). В Приморском крае использование программного скрининга привело к перераспределению структуры заболеваемости в сторону ранних стадий на 16,8% и увеличению средней продолжительности жизни пациентов на 12,8 месяцев. Экономия ресурсов здравоохранения составила 23% за счёт снижения затрат на лечение запущенных форм КРР (108). Аналогичные результаты наблюдаются в Чеченской Республике, где стоимость выявления одного случая КРР на ранней стадии составила 505 тыс. руб., а инкрементный показатель «затраты-эффективность» (ICER) достиг приемлемого уровня (110). Дополнительно исследования моделей с учетом факторов риска показали, что такие подходы позволяют улучшить выявляемость на 13% и снизить удельные затраты на случай диагностики и лечения на 6%.

· Скрининг КРР является эффективной мерой, направленной на раннее выявление заболевания и снижение смертности.

· Основные методы скрининга КРР: анализ КСК (ФИТ) и колоноскопия.

· Возраст начала скрининга варьируется в зависимости от профиля риска: большинство стран начинают проводить скрининг с 50 лет.

· РФ проводит скрининг КРР с 40 лет, что позволяет влиять на показатели заболеваемости и смертности среди пациентов в более молодой возрастной группе.

· Внедрение программ скрининга КРР приводит к снижению затрат на лечение запущенных форм КРР.

Таблица 1. Рекомендации международных сообществ по организации скрининга КРР

Примечание: gFOBT – высокочувствительный гваяковый тест на скрытую кровь в кале; FIT – иммунохимический анализ кала; sDNA-FIT – многоцелевой анализ ДНК кала; * - при положительном анализе КСК

Страница 33 из 117

Глава III. СХЕМА И АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В РФ

Скрининг КРР в РФ осуществляется в рамках ДОГВН в соответствии с приказом Минздрава РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н² и включает мероприятия, отраженные на схеме (рисунок 7).

Рисунок 7. Схема проведения скрининга КРР в рамках диспансеризации Остановимся на основных этапах скрининга, а далее представим описание подробного

алгоритма скрининга КРР.

Анкетирование: представляет собой доступный и простой способ прогнозирования риска развития колоректального рака. Построение вопросов осуществляется с учетом наличия факторов риска развития КРР, каждый отдельный вопрос предназначен для получения значений отдельной характеристики, что в свою очередь позволит спрогнозировать соответствующий уровень риска.

Анкетирование рекомендовано проводить в форме очного опроса с участием интервьюера или заочного опроса (респондент самостоятельно отвечает на вопросы), также рекомендуется внедрение анкетного опроса с использованием сети Интернет для повышения охвата населения.

Используются «Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществе без назначения врача» или «Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении» (приложение 3)(119).

Применение опросника может стать эффективным инструментом для стратификации риска при скрининге КРР, а также позволит увеличить количество населения, участвующего в скрининге, поскольку лица, осведомленные о своем риске, с большей вероятностью будут соблюдать рекомендации экспертов.

Исследование КСК: исследование осуществляется в рамках первого этапа ДОГВН иммунохимическим количественным или качественным методом.

Для возрастной группы 40–64 года установлена периодичность 1 раз в 2 года.

Для лиц 65–75 лет включительно установлено ежегодное проведение исследования КСК. Для пациентов старше 75 лет рекомендован персонализированный подход к скринингу

КРР при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет.

Определение показаний для направления к врачу-специалисту: на основании показаний, определенных при анкетировании и результатам анализа КСК врач-терапевт принимает решение о направлении пациента на консультацию врача-колопроктолога, либо врача-хирурга.

Пациенты с выявленными при проведении анкетирования признаками КРР или положительным анализом кала направляются на консультацию к врачу-хирургу или врачу- колопроктологу.

Консультация врача-хирурга или врача-колопроктолога: проводится на втором этапе ДОГВН при получении патологического отклонения по результатам КСК или выявленными при проведении анкетирования признаками, а также по назначению врача-терапевта, врача-уролога, врача акушера-гинеколога в случае выявления других симптомов КРР. В рамках консультации может применяться дополнительное анкетирование и стратификация пациентов на группы риска с целью определения дальнейшей тактики вмешательства.

Применение опросника может стать эффективным инструментом для стратификации риска при скрининге КРР, а также позволит увеличить количество населения, участвующего в скрининге, поскольку лица, осведомленные о своем риске, с большей вероятностью будут соблюдать рекомендации экспертов.

Консультация включает проведение ректального пальцевого исследования и/или ректороманоскопии (приложение 5)(120)

Также врач-хирург/врач-колопроктолог определяет показания и противопоказания к проведению колоноскопии, направляет пациента на данное исследование и дает рекомендации по подготовке к нему.

Колоноскопия: проводится гражданам 40-75 лет включительно по назначению врача- хирурга или врача-колопроктолога (при необходимости с применением анестезиологического пособия, в том числе в организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара).

Колоноскопия проводится в специализированном кабинете или отделении эндоскопии, оснащенным всем необходимым оборудованием.

Врач-эндоскопист оценивает качество подготовки к процедуре, проводит скрининговую колоноскопию.

При отсутствии патологии пациенту даются рекомендации по повторному скринингу в установленные сроки. При выявлении патологических образований определяется их размер, локализация, макроскопический тип по Парижской классификации, а также берутся образцы тканей для морфологического исследования (3–5 биоптатов).

При наличии эпителиального новообразования размером менее 10 мм, отсутствии признаков малигнизации и низком риске осложнений рекомендовано одномоментное удаление образования. В случае выявления эпителиального новообразования размером более 10 мм, множественных полипов, подозрения на КРР или высоком риске осложнений пациент направляется на повторную колоноскопию в условиях стационара.

После второго этапа ДОГВН врач-терапевт участковый, оценивает результаты морфологического исследования. Повторная колоноскопия показана через 3 года после радикального удаления единым блоком доброкачественного новообразования толстой кишки. Контрольная колоноскопия рекомендуется через 3–6 месяцев после пофрагментарной эндоскопической резекции эпителиальных новообразований. Следующее исследование следует проводить через 12 месяцев.

При подозрении на КРР пациент направляется в онкологическую сеть (первичный онкологический кабинет (ПОК) или центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) для уточнения диагноза и стадирования заболевания. Организуется онкологический консилиум, а при наличии показаний пациент направляется в специализированные учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Такой подход обеспечивает эффективную диагностику, своевременное лечение и контроль состояния пациентов с КРР.

С учетом представленного алгоритма, анализа международных и российских рекомендаций, влияния проведения скрининга КРР на показатели смертности и заболеваемости, а также опыта реализации скрининговых программ разработан «Алгоритм проведения скрининга КРР» (рисунок 8).

· Для населения в возрасте от 40 до 75 лет рекомендован двухэтапный скрининг КРР

- проведение ФИТ на I этапе, с последующей колоноскопией среди лиц, имеющих положительный результат.

· Группа высокого риска по результатам анкетирования требует проведения скрининговой колоноскопии без предварительного исследования КСК с интервалом, установленным в соответствии с клиническими рекомендациями по конкретному заболеванию толстой кишки.

Руководство по организации популяционного скрининга колоректального рака

Рисунок 8. Алгоритм проведения скрининга КРР в Российской Федерации² (121)

Раздел 1. Организационные аспекты и разделение функций при проведении популяционного скрининга колоректального рака

Медицинские организации, осуществляющие проведение профилактического медицинского осмотра (ПМО) и ДОГВН, в рамках действующего порядка, реализуют функционал по приглашению пациентов на профилактические мероприятия, проведению анкетирования и интерпретацию его результатов, забору пробы кала и пробоподготовке биоматериала, проведение исследования КСК количественным методом. В целях обеспечения независимого контроля и повышения качества, может быть предусмотрено направление биоматериала в централизованную лабораторию, проводящую исследование КСК количественным методом.

Ключевое место в процессе занимает эндоскопическая служба и её методологический центр отвечающий за проведение колоноскопии, который функционально может создаваться на базе эндоскопического отделения или кабинета, оснащенных в соответствии с методическими рекомендациями по обеспечению проведения эндоскопических исследований (под ред. Главного внештатного специалиста хирурга и эндоскописта Минздрава РФ акад. РАН Ревишвили А.Ш.) (122).

Основные этапы скрининга КРР, взаимодействие его участников, в том числе правила и порядок ведения утвержденных форм отчетности должны быть установлены и строго регламентированы на уровне субъекта.

Эффективным инструментом управления мероприятиями скрининга КРР в субъекте является нормативно-правовое регулирование (рекомендуемая форма представлена в приложении 6).

По данным анализа эффективности европейских скрининговых программ, в зависимости от охвата и применяемых методов, реализация скрининга может привести к снижению смертности от КРР в диапазоне 8%-30% (50). Для достижения таких показателей важно идентифицировать уровни, на которых теряется эффективность программы, и оперативно устранять недостатки. Скрининг КРР — это сложный процесс, требующий высокого качества реализации на каждом этапе. Успех программы зависит от четкой координации, профессионализма участников и мониторинга результатов.

Глава IV. АНКЕТИРОВАНИЕ ПРИ СКРИНИНГЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Раздел 1. Анкетирование при диспансеризации определенных групп взрослого населения

Основой верной маршрутизации пациента при проведении ДОГВН является корректное вынесение заключения по результатам анкетирования, поскольку анкетирование являясь обязательным методом обследования, служит инструментом выявления факторов риска, в том числе наследственных у пациентов с патологией колоректальной области (123).

Рассмотрим элементы анкеты, направленные на выявление факторов риска/симптомов КРР у граждан разных возрастных категорий при прохождении диспансеризации. Согласно

«Анкете для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача», скринингу КРР посвящены вопросы №5, 16, 17, 18.

Вопрос №5: «Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, или семейный аденоматоз/диффузный полипоз толстой кишки?» - если человек ответил положительно, то можно говорить об отягощенной наследственности и высоком риске развития колоректального рака, что диктует необходимость направления пациента на 2 этап ДОГВН для осмотра врачом-хирургом или врачом- колопроктологом.

При ответе «ДА» на вопрос №16 «Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?» в сочетании с ответом «ДА» на вопрос №17 «Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?» и/или №18 «Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?» показано направление пациента на 2 этап ДОГВН для консультации врачом-хирургом или врачом-колопроктологом.

Согласно «Анкете для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении» выявлению риска КРР посвящен вопрос №12.

При положительном ответе на вопрос №12 «Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?» необходимо направить пациента на 2 этап ДОГВН на осмотр врачом-хирургом или врачом-колопроктологом.

При положительных ответах на эти вопросы пациент сразу направляется на 2 этап диспансеризации на осмотр врачом-хирургом или врачом-колопроктологом без предварительного анализа КСК.

Лица, ответившие отрицательно, сдают анализ КСК с помощью ФИТ.

Раздел 2. Опыт применения дополнительного анкетирования в программах выявления КРР

В настоящее время в ряде стран внедряется стратегия «скрининга, адаптированного к риску». С этой целью проводится оценка эффективности анкетирования для формирования групп повышенного риска, а также изучается возможность повышения вовлечённости населения в программы скрининга КРР. Полученные данные свидетельствуют о том, что сочетание анкетирования с другими методами может способствовать большей вовлеченности населения в скрининговых программах и повышению их эффективности (124,125).

На примере программы скрининга в Китае было показано, что сочетание опросника и анализа КСК позволило выявить больше случаев КРР по сравнению с использованием только КСК (125,126).

Исследование, проведенное сотрудниками ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России, продемонстрировало эффективность использования риск- ассоциированной модели скрининга КРР, с применением метода анкетирования. Разработанный оригинальный опросник является инструментом прогнозирования вероятности обнаружения новообразований толстой кишки. Включенные в анкету вопросы расцениваются как факторы риска обнаружения КРР (127). Результаты исследования, в которое было включено 10 582 респондента из 6 субъектов РФ, определили значимость каждого вопроса. Так, вероятность обнаружения доброкачественных новообразований и КРР при колоноскопии статистически значимо увеличивалась при наличии полипов в анамнезе в 3,69 раз (ОШ = 3,69 (95% ДИ: 2,55 – 5,42)); при злоупотреблении курением в 2,49 (ОШ = 2,49 (95% ДИ: 1,81 – 3,44)); у лиц мужского пола в 2,31 (ОШ = 2,31 (95% ДИ: 1,74 – 3,07)) и у лиц старше 45 лет в 1,06 раза (95% ДИ: 1,04 –1,07 )) (128).

Вероятность обнаружения новообразований при колоноскопии статистически значимо снижалась при болях в области заднего прохода в 2,08 раз (ОШ = 0,48 (95% ДИ: 0,35 – 0,65)); ухудшении самочувствия в 2,00 (ОШ = 0,50; 95% ДИ: 0,38 − 0,67)); наличии общепроктологических заболеваний в анамнезе в 1,85 (ОШ = 0,54 (95% ДИ: 0,40 – 0,72)); нарушении дефекации в 1,49 (ОШ = 0,67 (95% ДИ: 0,51 – 0,89)).

На основании полученных данных была построена номограмма для определения вероятности обнаружения новообразований толстой кишки. Для опросника чувствительность составила 56,1% (95% ДИ: 48,3 – 63,6), специфичность - 80,8% (95% ДИ: 74,6 – 86,1),

прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) = 72,4% (95% ДИ: 64,0 – 79,8),

прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) = 67,5% (95% ДИ: 61,1 – 73,5).

Для ФИТ чувствительность составила 69,4% (95% ДИ: 61,9 – 76,1), специфичность -

57,0% (95% ДИ: 49,7 – 64,1), ПЦПР = 59,1% (95% ДИ: 52,0 – 65,9), ПЦОР = 67,5% (95% ДИ: 59,7

– 74,6). При сравнении метода ФИТ и метода анкетирования при проведении скрининга КРР выявлено, что наиболее высокой специфичностью обладает анкетирование, а наибольшей чувствительностью обладает ФИТ. Таким образом, применение данных стратификационных методик в совокупности при проведении скрининга КРР приведет к его наиболее высокой эффективности.

Полученная номограмма может быть использована для практического применения, как инструмент прогнозирования вероятности обнаружения новообразований толстой кишки при использовании риск-ассоциированной модели скрининга КРР.

Для практического применения риск-ассоциированной модели реализован следующий алгоритм прохождения скрининга (приложение 4):

- анкетирование участников;

- стратификация участников на группы риска осуществляется при помощи номограммы, где результат от 0 до 53% относится к группе низкого риска, 54% и более – высокого риска;

- группа высокого риска направляется сразу на колоноскопию, минуя лабораторный тест;

- группа низкого риска выполняет ФИТ и направляется на колоноскопию с учетом результатов теста и уровня индивидуального риска.

Глава V. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

В РФ для исследования КСК в рамках ДОГВН регламентировано применение только ФИТ (использование химических тестов, таких как бензидиновый и гваяковый тесты, не допускается² (97,126,129).

ФИТ обладает рядом преимуществ для программ скрининга КРР: более высокая чувствительность по сравнению с гваяковой пробой при сопоставимой специфичности; отсутствие специальной подготовки (например, соблюдения диеты). Также ФИТ позволяет выявить в два раза больше случаев КРР и почти в пять раз больше продвинутых аденом высокого риска (130). Согласно метаанализу 31 исследования, чувствительность однократного ФИТ в диагностике КРР при пороговом значении 20 мкг/г составила 77%, а специфичность – 94%. Чувствительность теста для диагностики аденом высокого риска колебалась от 25% до 40%, в зависимости от выбранного порога (131,132).

ФИТ основан на реакции «антиген-антитело» с использованием специфических антител к человеческому гемоглобину. При наличии крови в кале антитела связываются с гемоглобином, и результат может быть оценен либо качественно (наличие или отсутствие гемоглобина), либо количественно (концентрация гемоглобина в кале). Особенности ФИТ включают его специфичность только для человеческого гемоглобина, отсутствие необходимости в подготовке пациента перед сдачей анализа, в виде соблюдения диеты, возможность количественной оценки и автоматизации лабораторного процесса. Кроме того, положительный результат указывает на кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, так как глобин разрушается в тонкой кишке (126,133,134).

Качественные тесты (иммунохроматографические) оцениваются визуально по полоске как положительный или отрицательный. Некоторые качественные тесты позволяют оценивать результаты с помощью прибора для повышения объективности. У большинства зарегистрированных в РФ качественных тестов аналитический порог чувствительности при визуальной оценке полоски – 50 нг/мл. При использовании автоматизированных ридеров иммунохроматографических полосок возможно детектировать более низкие концентрации гемоглобина, от 15-20 нг/мл (135).

Количественные тесты (иммунотурбидиметрический метод), напротив, определяют концентрацию гемоглобина или трансферрина в кале.

Трансферрин (Tf) - белок плазмы, участвующий в транспорте железа, который при кровотечении попадает в просвет кишки вместе с гемоглобином. Считается, что трансферрин дольше сохраняет стабильность в кале по сравнению с гемоглобином, что делает его более чувствительным маркером в диагностике КРР, особенно проксимального отдела толстой кишки

(136). Комбинация ФИТ-Hb и ФИТ-Tf повышала выявляемость КРР с 75% до 90% у пациентов с симптомами (136). Однако при исследовании данной комбинации при скрининге лиц со средним риском КРР не получено данных о ее преимуществах по сравнению с ФИТ-Hb (137).

Гаптоглобин (Hp) – белок, связывающий гемоглобин. Комплекс Hb/Hp (гемоглобин/гаптоглобин) более устойчив к воздействию кислоты и протеолитических ферментов при пассаже по желудочно-кишечному тракту, что дает дополнительную возможность выявить гемоглобин. В имеющихся на рынке тест-системах проводится одновременное исследование ФИТ гемоглобина и комплекса Hb/Hp. Однако нет данных о преимуществах комбинированного теста перед ФИТ-Hb в программах скрининга КРР.

Количественные ФИТ обладают рядом преимуществ для популяционного скрининга КРР, включая большую доказательную базу, высокую производительность благодаря автоматизации, возможность интеграции с информационными системами и воспроизводимое качество исследований (138).

· Организация лабораторного этапа скрининга КРР может быть реализована через централизацию исследований - в этом случае оптимально использование количественного ФИТ.

Рекомендованные единицы измерения для количественных тестов – мкг (гемоглобина)/г (кала). Для перевода единиц нгHb/мл буфер в мкгHb/гкала используется формула: мкгHb/гкала

= (нгHb/млбуфер х млбуфер)/(мгкала) (133).

Выбор порогового значения (cut-off value) ФИТ зависит от множества факторов: популяционного риска КРР, охвата населения, финансовых и организационных возможностей системы здравоохранения, частоты положительных результатов и доступности колоноскопии.

В программах скрининга в разных странах приняты различные пороговые значения. Например, в Великобритании и Австралии принят порог 20 мкг/г, в Новой Зеландии – 40 мкг/г, в Нидерландах – 47 мкг/г, в Шотландии – 80 мкг/г, Франции – 30 мкг/г, Словении – 67 мкг/г (139). В Швеции и Финляндии используются гендерно-специфические пороги, что позволяет учитывать физиологические различия между мужчинами и женщинами (140–142). В Нидерландах до 2014 г. использовался порог 15 мкг/г, однако при таком значении частота позитивных результатов (10,6%) оказалась выше, а прогностическая ценность положительного результата (42,1 %) ниже ожидаемой по данным пилотных исследований. Для уменьшения количества неоправданных колоноскопий пороговое значение было скорректировано до 47 мкг/г, что привело к целевым показателям положительных результатов в 6,7 % и прогностической ценности положительного результата в 49,1 % (143).

Так как снижение порога неизбежно приводит к увеличению ложноположительных результатов и к проведению лишних колоноскопий, выбор порогового значения должен основываться на балансе оптимальной чувствительности при минимальном количестве ложноположительных результатов. С учетом приведенного анализа организованных программ популяционного скрининга КРР считаем целесообразным в выборе порогового значения ФИТ руководствоваться следующей рекомендацией:

· Рекомендовано использовать пороговое значение ФИТ в диапазоне

50 мкг/г. Повышение этого уровня требует обоснования и может привести к росту ложноотрицательных результатов, напротив снижение приведет к росту ложноположительных результатов (144,145).

По данным Национального института общественного здравоохранения и окружающей среды (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)) о скрининге КРР, проведенного в Нидерландах в 2023 году, доля патологических отклонений по результатам ФИТ составила 4,8%, данное значение показателя идентично среднему значению за 7 лет реализации программы скрининга КРР (с 2017 по 2023 годы) (12).

В Республике Башкортостан за 2018-2024 было проведено 1 034 670 ФИТ (количественный метод) с долей положительных тестов от 5,3% до 9%, что потенциально должно было формировать нагрузку на эндоскопическую службу до 15,5 тыс. исследований в год, или до 50% ежегодно выполняемого объема.

· Диапазон значений доли патологических отклонений 4-10% при выполнении ФИТ можно рассматривать как целевой при оценке лабораторного этапа скрининга КРР (12,145).

Проведение самого теста и интерпретация результатов должны осуществляться строго в соответствии с инструкцией производителя. Независимо от использования количественного или качественного ФИТ, важно соблюдать требования производителя тест системы по использованию «холодовой цепи», так как в противном случае гемоглобин подвержен разрушению и будет получен ложноотрицательный результат.

Результаты лабораторного этапа скрининга фиксируются в виде списка лиц с положительными результатами ФИТ (для качественных тестов) или значениями, превышающими установленный порог (для количественных тестов). Формирование реестра лиц, имеющих показания для направления на эндоскопический этап скрининга КРР, имеет важное значение и определяет в значительной степени будущий охват колоноскопией.

Пациенты с положительным результатом ФИТ, наряду с лицами из группы высокого риска, должны быть направлены на 2 этап ДОГВН на осмотр врача-хирурга или врача- колопроктолога с целью направления на колоноскопию.

Глава VI. ПРОВЕДЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В данном разделе рассматриваются ключевые аспекты, существенно влияющие на результативность данного этапа скрининга КРР.

Консультация врача-хирурга или врача-колопроктолога предшествует процедуре колоноскопии и имеет следующие цели: проведение дополнительного анкетирования и стратификация пациентов на группы риска с целью определения дальнейшей тактики вмешательства. исключение противопоказаний для проведения колоноскопии, проведение манипуляций, позволяющих заподозрить ЗНО прямой кишки, в том числе, проведение ректороманоскопии и пальцевого ректального исследования.

Тактика врача-хирурга или врача-колопроктолога заключается в оценке текущего статуса пациента, при этом, независимо от результата осмотра в части формирования подозрения на ЗНО прямой кишки, пациент должен быть направлен на колоноскопию, за исключением состояний, которые препятствуют ее проведению. Список относительных и абсолютных противопоказаний представлен в приложении 6 (146).

При отсутствии противопоказаний к проведению колоноскопии пациент должен быть записан на нее и проинформирован о содержании процедуры и о подготовке к исследованию. Эти сведения могут быть переданы в виде памятки, пример которой представлен в приложении

7. Памятка предоставляется в электронном виде или при личном посещении медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

Следующим этапом является предварительная беседа с пациентом. На этом этапе проводится анализ жалоб, сбор анамнеза, оценка результатов ранее выполненных исследований и манипуляций. В рамках подготовки оформляется информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство. Порядок оформления ИДС регламентируется Приказом Минздрава РФ от 12.11.2021 № 1051н³. Примеры бланков ИДС представлены в приложении 8 (147).

Если пациент планирует проведение колоноскопии с общим обезболиванием (седацией), он должен пройти консультацию врача-анестезиолога. Пациенту сообщается перечень необходимых анализов (электрокардиограмма (ЭКГ), общий анализ крови (ОАК), коагулограмма). Перечень исследований и сроки их выполнения могут быть скорректированы в зависимости от локальных регламентирующих документов и стандартных операционных процедур (СОПов) (148).

³ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства и формы отказа от медицинского вмешательства»

На следующем этапе выполняется эндоскопическое исследование. Во время процедуры проводится обязательная фотофиксация основных этапов исследования. После завершения исследования оформляется медицинская документация, включая учетные формы, направление на морфологическое исследование, протокол колоноскопии. Примеры правильно оформленных протоколов представлены в приложении 9.

Заключительным этапом является беседа с пациентом. Врач объясняет результаты исследования, дает рекомендации по дальнейшим действиям и отвечает на вопросы.

Качество проведенной скрининговой колоноскопии оценивается по нескольким критериям: частота выявления аденом (Adenoma Detection Rate — ADR); частота выявления полипов (Polyp Detection Rate — PDR); показатель интубации слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR); время выведения эндоскопа (CWT); качество подготовки кишечника; частота осложнений во время и после процедуры. Подробная информация о критериях качества представлена в приложении 10. Соблюдение критериев качества обеспечивает эффективное выявление как прогрессирующих аденом, так и других эпителиальных новообразований, что подтверждается результатами Нидерландской скрининговой программы 2023 года. (рисунок 9).

Рисунок 9. Результаты скрининговой колоноскопии в 2023 году у пациентов с положительным результатом анализа кала на скрытую кровь в рамках скрининговой программы КРР в Нидерландах, с учетом пола и возраста.

Раздел 1. Подготовка пациента к проведению колоноскопии

· Адекватная очистка кишечника является важным условием качественного проведения колоноскопии, поэтому особое внимание стоит уделить информированию пациента об этом.

В вопросах, касающихся подготовки к колоноскопии, рекомендуем руководствоваться клиническими рекомендациями «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки», утвержденными Российским эндоскопическим обществом в 2017 году (149).

Оценка адекватности подготовки к колоноскопии проводится по Бостонской шкале (рисунок 10). Она представляет собой 9-балльную систему оценки подготовки по трем сегментам: правые отделы толстой кишки (слепая и восходящая ободочная кишка), средние отделы (поперечная ободочная кишка, включая печеночный и селезеночный изгибы), левые отделы (нисходящая и сигмовидная ободочная кишка, прямая кишка).

Каждому из трех отделов выставляется оценка от 0 до 3 баллов: 3 (отличная) – отличная визуализация слизистой оболочки без наличия остаточной жидкости в кишке;

2 (хорошая) – небольшое количество мутной жидкости с примесью жидкого кала, при сохранении хорошей визуализации слизистой оболочки; 1 (плохая) – в кишке видны жидкие и твердые каловые массы; 0 (неадекватная) – в кишке твердый кал, слизистая оболочка не визуализируется. Общее количество баллов суммируется. Максимальное количество баллов, соответствующее идеальному качеству подготовки, составляет 9. Адекватной считается подготовка с суммой баллов не менее 6, при условии, что в каждом сегменте значение составляет не менее 2.

· Информация о степени адекватности подготовки кишечника к эндоскопическому вмешательству должна быть отражена в протоколе колоноскопии.

Доля исследований с качественной подготовкой к колоноскопии в эндоскопическом отделении или кабинете должна быть не менее 90%. В отделениях, где этот показатель не достигнут, необходимо проводить анализ факторов, препятствующих качественной подготовке, и внедрять организационные изменения для его улучшения.

Одним из ключевых факторов, влияющих на качество подготовки к колоноскопии, является соблюдение пациентами диеты с низким содержанием пищевых волокон за 2–3 дня до исследования. Рекомендации по диете должны предоставляться врачом, который отвечает за подготовку пациента (чаще всего это хирург, колопроктолог или терапевт). Рекомендации должны быть выданы вместе с инструкциями по применению препаратов для очищения кишечника. Пример таких рекомендаций и меню для пациентов представлен в приложении 7.

Очищение кишечника – это важнейший этап подготовки к скрининговой колоноскопии. Качество подготовки напрямую влияет на диагностическую ценность, продолжительность и успешность колоноскопии. При выборе препарата для очищения кишечника необходимо учитывать сбалансированность его состава. На рынке РФ представлены преимущественно препараты на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ), которые стали «золотым стандартом» подготовки к колоноскопии благодаря изоосмотическим свойствам, минимальному риску водно-электролитных нарушений и высокой безопасности. ПЭГ-препараты проходят через желудочно-кишечный тракт, не всасываясь и не влияя на водно-электролитный баланс организма, что делает их предпочтительными для скрининговых и плановых колоноскопий (149,150). Сравнительная характеристика препаратов для подготовки кишечника представлена в таблице 2.

Большинство ПЭГ-препаратов требуют большого объема жидкости (3–4 литра), однако существуют малообъемные препараты (2 литра) с аскорбатами, что повышает удобство их использования. Альтернативой им служат малообъемные солевые слабительные, такие как трисульфаты. Препараты на основе трисульфатов, используемые с 2009 года, имеют ряд преимуществ: малый объем раствора; возможность применения у пожилых пациентов, а также у лиц с легкими или среднетяжелыми нарушениями функции печени и почек. Однако их использование требует осторожности у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (150). Рекомендуемым методом подготовки является прием слабительного препарата в раздельном режиме (сплит-доза): половина дозы принимается вечером накануне исследования, а вторая половина – утром в день исследования. Для малообъемных препаратов (трисульфатов) допустим однократный прием утром в день исследования. Следует строго следовать инструкции

производителя при подготовке к исследованию.

Использование очистительных клизм для подготовки к колоноскопии не рекомендуется из-за их низкой эффективности и риска травматизации слизистой оболочки прямой кишки, что может быть ошибочно интерпретировано как патологические изменения врачом-эндоскопистом.

Рисунок 10. Бостонская шкала оценки подготовки к колоноскопии (151)

Таблица 2. Характеристика препаратов для подготовки кишечника к диагностическим исследованиям (150)

Дополнительной мерой для улучшения качества подготовки к колоноскопии является применение пеногасителей и спазмолитиков. Для предотвращения образования пены в кишечнике рекомендуется в последний стакан дополнительной жидкости добавить пеногаситель

– ¼ флакона эмульсии симетикона. Также имеются данные о том, что применение спазмолитика альверина в комбинации с симетиконом повышает качество подготовки и переносимость колоноскопии (152,153).

Раздел 2. Колоноскопия под седацией

· Применение седации при проведении колоноскопии позволяет устранить болевые и эмоциональные реакции пациента и могут положительно повлиять на его решение об участие в скрининге в будущем.

Проведение колоноскопии может быть связано с возникновением у пациента неприятных

болезненных ощущений, поэтому все большее число процедур в настоящее время выполняется с использованием седации или общей анестезии.

Седация представляет собой устранение эмоциональной реакции пациента на окружающие события и повышение порога восприятия болевых раздражителей. Она достигается применением бензодиазепинов (диазепам, мидазолам др.) в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил) внутривенно или внутримышечно. В зависимости от глубины она может быть поверхностной (пациент в полном сознании, выполняет голосовые команды), умеренной (пациент дремлет, выполнение команд после легкого тактильного контакта), глубокой (пациент спит, целенаправленно реагирует на болевые раздражители). Дозировки препаратов рассчитываются на основании официальных инструкций. Для проведения скрининговой и диагностической колоноскопии обычно достаточно поверхностной или умеренной седации.

Общая анестезия характеризуется полной утратой контакта с пациентом (отсутствует сознание и двигательная реакция на болевые раздражители). Она может быть достигнута путем применения ингаляционных и внутривенных анестетиков. Наиболее часто используется внутривенная анестезия пропофолом, которая может сочетаться с фентанилом. Основным преимуществом пропофола является быстрое начало и окончание действия. Дозы рассчитываются на основании официальной инструкции, для скрининговой колоноскопии как правило достаточно 1,5–2 мг/кг.

Во время глубокой седации и внутривенной анестезии возможно развитие нарушений жизненно важных функций: угнетение дыхания и снижение артериального давления, поэтому при их проведении необходимо соблюдение определенных правил безопасности. Обязательна катетеризация периферической вены, наличие оборудования для подачи кислорода, искусственной вентиляции легких, сердечно-легочной реанимации и мониторинга (АД, пульс, SaO2) (122).

Глубокая седация и внутривенная анестезия осуществляются анестезиологом- реаниматологом. Особое внимание следует уделять пациентам класса ≥3 по системе классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists - ASA) и шкале Маллампати (Mallampati score), а также пациентам с риском обструкции верхних дыхательных путей при морбидном ожирении, сонном апноэ, опухолями головы и шеи.

Колоноскопия является амбулаторной процедурой, однако, после внутривенной анестезии, пациенты нуждаются в наблюдении. Время пребывания в палате пробуждения не должно превышать 6 часов⁴. У пациентов класса ASA ≥3 период может быть удлинен.

Критериями того, что пациент готов покинуть медицинское учреждение, являются: стабильное состояние жизненно важных функций (дыхание, кровообращение), ясное сознание и полная ориентировка, отсутствие тошноты/рвоты, устойчивая походка, отсутствие признаков кровотечения. Протокол анестезии и данные постнаркозного наблюдения должны быть занесены в амбулаторную карту. Пациента следует проинформировать о необходимости воздержаться в течение ближайших 24 часов от управления автомобилем, работы с машинами и механизмами, требующими повышенного внимания, употребления алкоголя и принятия решений, имеющих юридическую силу.

Раздел 3. Фотодокументация проведения скрининговой колоноскопии

Фотофиксация основных анатомических ориентиров: при проведении скрининговой колоноскопии рекомендовано документировать восемь анатомических ориентиров (таблица 3). Фотофиксация патологических изменений: выявленные патологические изменения требуют выполнения дополнительных фотоснимков, которые необходимо включить в протокол исследования. Фотография должна характеризовать локализацию, внешний вид патологического процесса (размер, форму, цвет, поверхность, макроскопический тип), фоновую

слизистую оболочку и анатомические ориентиры (154).

⁴Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»»

Таблица 3. Основные анатомические ориентиры для выполнения фотографий (155)

Раздел 4. Тактика удаления эпителиальных новообразований толстой кишки

При обнаружении эпителиальных новообразований после биопсии или тотального иссечения должно быть выполнено их морфологическое исследование.

В отдельных случаях допустимо не выполнять щипцовую биопсию полипов толстой кишки размером менее 20 мм, если обнаружены признаки их доброкачественности и планируется эндоскопическое удаление при соблюдении следующих условий:

ü исследование проведено с использованием эндоскопической системы и видеоэндоскопа с узкоспектральным режимом (NBI, BLI, i-SCAN OE, CBI Plus, VIST);

ü врач-эндоскопист имеет опыт работы с технологиями узкоспектральной эндоскопии;

ü выполнена фото- или видеофиксация эндоскопического изображения, включая режим цифрового контрастирования.

При выявлении воспалительных заболеваний толстой кишки биопсия должна проводиться в соответствии с Клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов РФ по диагностике и лечению язвенного колита и болезни Крона (155).

Места проведения биопсии и точное описание поражений (полип, карцинома и т.д.) должны быть зафиксированы в протоколе колоноскопии. Анатомическое расположение места биопсии должно быть указано с точностью до отдела кишечника (слепая кишка, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка, ректосигмоидный отдел, прямая кишка).

Удаление эпителиального новообразования толстой кишки возможно в амбулаторных условиях как метод тотальной биопсии при соблюдении следующих условий:

ü размер удаляемого образования не превышает 10 мм (размер может быть изменен в соответствии с локальными регламентами/СОП);

ü отделение или кабинет эндоскопии оснащены средствами для остановки кровотечения (электрохирургические высокочастотные системы (ЭХВЧ), клипатор, инжектор);

ü у пациента отсутствуют противопоказания для планового вмешательства (например, тяжелая сопутствующая патология или прием антикоагулянтов);

ü пациент имеет результаты клинического обследования (рекомендуемый минимум обследований: ЭКГ, ОАК, коагулограмма), перечень обследований и их давность могут корректироваться локальными регламентами/СОП;

ü в медицинском учреждении, где проводится вмешательство, должна быть предусмотрена возможность экстренной госпитализации в случае осложнений.

При выборе тактики лечения пациентов с новообразованиями толстой кишки следует руководствоваться методическими рекомендациями по ведению пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки, утвержденными ученым советом ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ (121).

Диагноз устанавливается на основе стандартной классификации колоректальных неоплазий ВОЗ (2019 г.).

· Основной целью скрининговой колоноскопии и фактором предикции КРР является удаление обнаруженных новообразований толстой кишки, которое рекомендуется проводить в рамках одного вмешательства.

· 100% удаленных новообразований толстой кишки, подлежат морфологическому исследованию.

Раздел 5. Рекомендации по диспансерному наблюдению пациентов после удаления новообразований толстой кишки (сроки контрольных колоноскопий)

Данные рекомендации по наблюдению распространяются на всех пациентов, которым было выполнено полное удаление одного или нескольких новообразований толстой кишки в ходе исходной скрининговой колоноскопии. Каждый пациент в рамках диспансерного наблюдения, осуществляемого в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. №168н⁵, а также положений порядков оказания медицинской помощи по профилю выявленного заболевания, должен получить письменные рекомендации о сроках проведения контрольной колоноскопии после удаления эпителиальных новообразований, которые должны определяться с учетом эндоскопических и гистологических результатов, а также факторов, зависящих от пациента.

После радикального удаления эпителиальных новообразований толстой кишки единым блоком повторная колоноскопия необходима через 3 года (134). Контрольная колоноскопия рекомендуется через 3–6 месяцев после пофрагментной эндоскопической резекции эпителиальных новообразований. Следующее исследование следует проводить через 12 месяцев (121).

В случае, если при первой контрольной колоноскопии не выявлено эпителиальных новообразований, проведение второй контрольной колоноскопии рекомендуется по результатам ФИТ.

⁵ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». СПС «Консультант Плюс» (дата обращения – 25.03.2025).

Результаты последующих анализов КСК не должны влиять на проведение запланированной колоноскопии. Например, при удалении эпителиального новообразования показана колоноскопия через 3 года вне зависимости от результатов анализа КСК в этот период. Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным с эпителиальными новообразованиями оказывается врачом-колопроктологом, врачом-онкологом, врачом- гастроэнтерологом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соответствующих видов медицинской деятельности (25).

Результаты эндоскопического этапа скрининга колоректального рака, оформленные в протоколе, должны быть внесены в медицинскую информационную систему (МИС). Эти данные должны использоваться для управления программой скрининга и формирования соответствующих реестров пациентов.

· После радикального удаления эпителиальных новообразований толстой кишки единым блоком необходима повторная колоноскопия через 3 года и через 3–6 месяцев после пофрагментной эндоскопической резекции эпителиальных новообразований.

· В случае, если при первой колоноскопии не выявлено эпителиальных новообразований, проведение второй контрольной колоноскопии рекомендуется по результатам ФИТ.

Глава VII. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕННОГО СКРИНИНГА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Раздел 1. Маршрутизация пациентов с доброкачественными заболеваниями кишечника

Целью скрининга является выявление и профилактика факторов риска, а также преканцерозных изменений, и обнаружения асимптомных новообразований на ранних стадиях, наиболее распространёнными из которых являются аденоматозные полипы толстой кишки (90). При выявлении в ходе скрининговой колоноскопии доброкачественных заболеваний толстой кишки пациент направляется для получения специализированной помощи по профилю «колопроктология» в кабинет колопроктологии медицинской организации, к которой он прикреплён для оказания первичной медико-санитарной помощи. Направление осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.04.2010 №206н⁶ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля».

Если в кабинете врача-колопроктолога невозможно оказать эффективную медицинскую помощь, пациент направляется в отделение или центр колопроктологии в соответствии с региональным приказом о маршрутизации колопроктологических больных. Данный приказ утверждается органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья с учётом права граждан на выбор медицинской организации.

Раздел 2. Маршрутизация пациентов с выявленным колоректальным раком

При подозрении (наличии клинических, лабораторных и/или инструментальных данных, которые позволяют предположить наличие онкологического заболевания и/или не позволяют его исключить) врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники направляют пациента для оказания первичной специализированной медицинской помощи в центр амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия - в первичный онкологический кабинет медицинской организации или поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы), а информация о выявленном подозрении на онкологическое заболевание направляется медицинским работником врачу-онкологу медицинской организации,

⁶ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. № 206н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» в которой пациент получает первичную медико-санитарную медицинскую помощь. Направление и обмен информацией регламентируется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 №116н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях»⁷.

Обследование для определения распространённости онкологического процесса и стадии заболевания должно быть проведено в рамках оказания первичной специализированной медико- санитарной помощи. Обследование осуществляется в центрах амбулаторной онкологической помощи, онкологическом диспансере или другом учреждении, оказывающем медицинскую помощь по профилю «онкология», в соответствии с региональным приказом о маршрутизации онкологических пациентов. Этот приказ утверждается органами государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья с учётом права граждан на выбор медицинской организации.

После определения распространённости и стадии злокачественного новообразования пациент направляется для получения специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичную, в учреждение, оказывающее помощь по профилю «онкология» в стационарных условиях. Направление осуществляется в рамках регионального приказа о маршрутизации онкологических больных.

Сроки выполнения инструментальных и лабораторных исследований, а также сроки ожидания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) не должны превышать предельных значений, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

При наличии медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичную, пациент со злокачественным новообразованием ободочной или прямой кишки может быть направлен в медицинскую организацию, подведомственную федеральному органу исполнительной власти, оказывающую помощь по профилю «онкология». Направление в учреждение, оказывающее высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с порядком организации высокотехнологичной медицинской помощи с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения⁸.

⁷ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 февраля 2021 г. № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях». СПС «Консультант Плюс» (дата обращения – 25.03.2025).

⁸ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 октября 2019 г. N 824н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения" https://base.garant.ru/73056290/ (дата обращения – 25.03.2025).

Глава VIII. МОНИТОРИНГ КАЧЕСТВА РЕАЛИЗАЦИИ СКРИНИНГОВОЙ ПРОГРАММЫ

Критерии качества и индикативные показатели для каждого из этапов реализации программы скрининга:

1. Количество пациентов, которых удалось проинформировать и пригласить к участию в скрининге КРР (ДОГВН) - один из ключевых показателей для успеха программы. В каждом случае необходимо установить наиболее экономически эффективный способ информирования (СМС-сообщение, телефонный звонок, электронное письмо и т.д.) и контролировать долю информированных от общего числа пациентов в подлежащих ДОГВН. Необходимо организовать учет методов информирования (это справедливо для всех нижеперечисленных пунктов, где идёт речь об информировании населения). В дальнейшем этот критерий должен быть использован для оценки комплаенса (корреляции процента явки на скрининг) при каждом методе информирования.

2. Охват исследованием КСК от числа подлежащих ДОГВН, с учетом результатов ранее проведенных (не позднее одного года) исследований.

3. Доля положительных тестов по результатам проведения КСК

4. Количество пациентов, которым была выполнена колоноскопия без предварительного тестирования КСК от числа зарегистрированных случаев отягощенной наследственности по ЗНО колоректальной области, выявленных по результатам анкетирования.

5. Доля пациентов с положительным анализом КСК, которым была выполнена колоноскопия.

6. Доля пациентов, у которых качество подготовки кишечника оценено как хорошее или удовлетворительное (среди тех, кому была выполнена колоноскопия).

7. Доля колоноскопий, которые были выполнены с использованием внутривенной седации.

8. Частота выявления аденом (ADR)

9. Частота выполнения биопсии (в том числе – тотальной) выявленных аденоматозных новообразований толстой кишки, не менее 100%.

10. Частота выполнения биопсии выявленных ЗНО толстой кишки (должна составлять 100%).

11. Частота впервые выявленных случаев КРР.

12. Частота выявления случаев интервального колоректального рака среди лиц, прошедших колоноскопию, между раундами скрининга.

Раздел 1. Интервальный рак при скрининге колоректального рака

Интервальный рак в контексте скрининга КРР представляет собой значимую проблему, влияющую на эффективность программ раннего выявления. Этот вид диагностируется после отрицательного результата скрининга, но до следующего запланированного обследования.

Выделяют два основных типа интервального рака:

1. Рак, который возникает в течение двух лет после отрицательного результата анализа на скрытую кровь.

2. Рак, который диагностируется в течение 6–36 месяцев после отрицательной колоноскопии, проведённой вслед за положительным результатом ФИТ (156,157).

Изучение и мониторинг таких случаев является важным для оценки эффективности скрининговых программ и разработки улучшенных подходов к раннему выявлению КРР. Высокая частота интервального рака может свидетельствовать о недостатках существующих методов: низкая чувствительность тестов, технические ошибки при выполнении колоноскопии, недостаточная полнота удаления аденом. Например, исследования показывают, что частота интервального рака выше при использовании gFOBT по сравнению с ФИТ: 34 против 20 случаев на 100 000 человеко-лет (157). Также важным фактором является качество колоноскопии, которое определяется подготовкой, опытом эндоскописта и тщательностью обследования. Пропущенные или неполностью удалённые полипы значительно увеличивают риск появления интервального рака (156,157). Интервальный рак чаще обнаруживается в проксимальных отделах толстой кишки, где чувствительность стандартных методов может быть ниже, и нередко он имеет более агрессивные гистологические особенности.

Мониторинг интервального рака позволяет не только улучшить выявляемость, но и оптимизировать интервалы между обследованиями. Например, повторные скрининги со временем снижают его частоту за счёт постепенного выявления ранее пропущенных случаев. Кроме того, оценка частоты и характеристик интервального рака может способствовать совершенствованию методов стратификации риска и разработке более эффективных алгоритмов. Контроль за частотой интервального рака является важным показателем успешности программ скрининга КРР.

Раздел 2. Информационно-аналитическое сопровождение проекта

Необходимо предусмотреть доработку медицинской информационной системы (МИС) субъекта, в части организации учета результатов скрининга, направленного на выявление ЗНО, включая новообразования толстой и прямой кишки. Помимо общих сведений о пациенте, этот раздел должен содержать следующую информацию:

1. Дата прохождения первого этапа ДОГВН.

2. Результаты первого этапа скрининга:

а) Исследование КСК методом иммунохимического анализа: результат положительный; результат отрицательный.

б) Анкетирование (сбор анамнеза, выявление отягощенной наследственности по КРР, жалоб и симптомов, характерных для заболеваний желудочно-кишечного тракта): имеются данные, подтверждающие наличие отягощенной наследственности по КРР и/или характерных симптомов; отсутствуют данные, подтверждающие наличие отягощенной наследственности по КРР и/или характерных симптомов.

3. Информирование пациента о подготовке к колоноскопии.

4. Планируемая дата проведения колоноскопии.

5. Фактическая дата проведения колоноскопии.

6.Причина неявки пациента на колоноскопию в установленный срок (при наличии): а) отказ пациента;

б) изменившиеся личные обстоятельства, препятствующие посещению врача; в) другие причины.

7. Результат колоноскопии.

Заполняется и заносится в электронную медицинскую карту.

Медицинские организации обязаны вносить (или передавать) информацию о проведенных мероприятиях скрининга КРР в МИС. Для пациентов, у которых впервые установлен диагноз злокачественного новообразования, оформляется извещение по форме 090/У, которое передается в региональный сегмент государственного ракового регистра в течении 3 дней с момента установления диагноза ЗНО.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• В РФ КРР занимает 2-е место в структуре смертности населения от ЗНО, уступая лишь раку легкого, при этом превосходя его по потенциалу скрининга.

• В РФ менее 20% случаев КРР выявляется активно.

• Около 50% случаев КРР выявляются на запущенных стадиях (III–IV).

• Риск развития КРР увеличивается в 2–3 раза при отягощенном семейном анамнезе, наличии воспалительных заболеваний кишечника и возрасте старше 50 лет.

• Лица с отягощенным семейным анамнезом по КРР и/или воспалительными заболеваниями кишечника относятся к группе высокого риска.

• Скрининг КРР является эффективной мерой, направленной на раннее выявление заболевания и снижение смертности

• Основные методы скрининга КРР: анализ КСК (ФИТ) и колоноскопия.

• Возраст начала скрининга варьируется в зависимости от профиля риска: большинство стран скрининг начинают с 50 лет.

• РФ проводит скрининг КРР с 40 лет, что позволяет влиять на показатели заболеваемости и смертности среди пациентов в более молодой возрастной группе.

• Внедрение программ скрининга КРР приводит к снижению затрат на лечение запущенных форм КРР.

• Для населения в возрасте от 40 до 75 лет рекомендован двухэтапный скрининг КРР

- проведение ФИТ на I этапе, с последующей колоноскопией среди лиц, имеющих положительный результат.

• Для группы среднего риска рекомендован двухэтапный скрининг КРР в возрасте от 40 до 75 лет - проведение ФИТ на I этапе, с последующей колоноскопией среди лиц, имеющих положительный результат.

• Группа высокого риска по результатам анкетирования требует проведения скрининговой колоноскопии без предварительного исследования КСК, с интервалом, установленным в соответствии с клиническими рекомендациями по конкретному заболеванию толстой кишки.

• Разработанный оригинальный опросник, используемый в риск-ассоциированной модели скрининга КРР, является эффективным инструментом прогнозирования вероятности обнаружения новообразований толстой кишки.

• Организация лабораторного этапа скрининга КРР может быть реализована через централизацию исследований - в этом случае оптимально использование количественного ФИТ.

• Рекомендовано использовать пороговое значение ФИТ в диапазоне 50 мкг/г. Повышение этого уровня требует обоснования и может привести к росту ложноотрицательных результатов, снижение приведет к росту ложноположительных результатов.

• Диапазон значений доли патологических отклонений 4-10% при выполнении ФИТ можно рассматривать как целевой при оценке лабораторного этапа скрининга КРР.

• Адекватная очистка кишечника является важным условием качественного проведения колоноскопии, поэтому особое внимание стоит уделить информированию пациента об этом.

• Информация о степени адекватности подготовки кишечника к эндоскопическому вмешательству должна быть отражена в протоколе колоноскопии.

• Применение седации при проведении колоноскопии позволяет устранить болевые и эмоциональные реакции пациента и может положительно повлиять на его решение об участии в скрининге в будущем.

• Основной целью скрининговой колоноскопии и фактором предикции КРР является удаление обнаруженных новообразований толстой кишки, которое рекомендуется проводить в рамках одного вмешательства.

• 100% удаленных новообразований толстой кишки, подлежат морфологическому исследованию.

• После радикального удаления эпителиальных новообразований толстой кишки единым блоком пациентам необходима повторная колоноскопия через 3 года, и через 3–6 месяцев после пофрагментной эндоскопической резекции эпителиальных новообразований.

• В случае если, при первой колоноскопии не выявлено эпителиальных новообразований, проведение второй контрольной колоноскопии рекомендуется по результатам ФИТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для повышения эффективности популяционного скрининга КРР требуется высокий уровень организации всех мероприятий: привлечение целевой группы населения; организация и корректное выполнение скрининговых тестов; соблюдение алгоритма маршрутизации как при прохождении диспансеризации, так и вне ее рамок с привлечением врачей других специальностей.

Достижение высокого уровня эффективности скрининга требует междисциплинарного взаимодействия врачей-терапевтов, колопроктологов, хирургов, эндоскопистов, врачей лабораторной диагностики, организаторов здравоохранения. Высокая квалификация и опыт медицинского персонала имеют решающее значение для качества и эффективности скрининга КРР. Поэтому важна постоянная актуализация знаний медицинских работников, непосредственно обеспечивающих проведение скрининга КРР в рамках ДОГВН.

Эффективный скрининг КРР позволяет выявить и скорректировать факторы риска, диагностировать и вылечить заболевания и состояния, предрасполагающие к развитию КРР (своевременное лечение воспалительных заболеваний толстой кишки, своевременное удаление полипов), а также повысить выявляемость КРР на ранних стадиях, позволяющих обеспечить успешное лечение.

Описанный алгоритм проведения популяционного скрининга КРР в рамках ДОГВН, позволит при методологически верном выполнении всех мероприятий значимо увеличить первичную выявляемость КРР, выявление преканцерозных изменений и обнаружения асимптомных новообразований на ранних стадиях, что будет способствовать снижению показателей заболеваемости и смертности.

Данное издание содержит необходимую для врачей-терапевтов, врачей общей практики, колопроктологов, хирургов, эндоскопистов, онкологов, организаторов здравоохранения информацию о методике корректного выполнения всех этапов скрининга КРР.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Классификация новообразований толстой кишки

Согласно МКБ-10 «Колоректальный рак» классифицируют, используя рубрики С18-21: C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки:

C18.0 Слепой кишки

C18.1 Червеобразного отростка [аппендикса] C18.2 Восходящей ободочной кишки

C18.3 Печеночного изгиба

C18.4 Поперечной ободочной кишки C18.5 Селезеночного изгиба

C18.6 Нисходящей ободочной кишки C18.7 Сигмовидной кишки

C18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C18.9 Ободочной кишки неуточненной локализации

C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения C20 Злокачественное новообразование прямой кишки

C21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала (исключено ЗНО анального отдела: кожи, края, кожи перианальной области - C43.5, C44.5)

C21.0 Заднего прохода неуточненной локализации C21.1 Анального канала

C21.2 Клоакогенной зоны

C21.8 Поражение прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Также МКБ-10 содержит коды для доброкачественных новообразований, карцином in situ, а также новообразований неопределенного или неизвестного характера:

D01 Карцинома in situ других и неуточненных органов пищеварения (исключена меланома in situ - D03, анального отдела: кожи, края, кожи перианальной области - D03.5, D04.5)

D01.0 Ободочной кишки

D01.1 Ректосигмоидного соединения D01.2 Прямой кишки

D01.3 Заднего прохода [ануса] и анального канала D01.4 Других и неуточненных частей кишечника

D12 Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала (исключено: анального отдела: кожи, края, кожи перианальной области - D22.5, D23.5)

D12.0 Слепой кишки

D12.1 Червеобразного отростка [аппендикса] D12.2 Восходящей ободочной кишки

D12.3 Поперечной ободочной кишки D12.4 Нисходящей ободочной кишки D12.5 Сигмовидной кишки

D12.6 Ободочной кишки неуточненной части D12.7 Ректосигмоидного соединения

D12.8 Прямой кишки

D12.9 Заднего прохода [ануса] и анального канала

D37 Новообразование неопределенного или неизвестного характера полости рта и органов пищеварения (исключено: анального отдела: кожи, края, кожи перианальной области - D48.5)

D37.3 Червеобразного отростка [аппендикса] D37.4 Ободочной кишки

D37.5 Прямой кишки

Для определения морфологического типа может быть использована как МКБ-ОЗ (Международная классификация онкологических заболеваний) 3 изд., так и гистологическая классификация ВОЗ (ред. 2019 г.) для опухолей колоректальной области кишечника:

Эпителиальные опухоли:

I. Доброкачественные опухоли (код МКБ-10 – D12):

8211/0 - Тубулярная аденома

8261/0 - Ворсинчатая аденома

8263/0 - Тубулярно-ворсинчатая аденома

8220/0 - Аденоматозный полип

8220/0 - Аденоматозный полипоз (Семейный полипоз)

8213/0 - Зубчатая дисплазия

II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (код МКБ-10 – D01):

8148/2 - Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

8148/0 - Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени

III. Рак (карцинома) (коды МКБ-10 - С18-19):

8020/3 - Недифференцированный рак, БДУ 8033/3 - Рак с саркоматоидным компонентом 8041/3 - Мелкоклеточный рак

8013/3 - Крупноклеточный нейроэндокринный рак

8140/3 - Аденокарцинома, БДУ

8154/3 - Смешанное нейроэндокринно – не нейроэндокринное новообразование

8213/3 - Зубчатая аденокарцинома

8220/3 - Аденокарцинома в аденоматозном полипе

8240/3 - Нейроэндокринная опухоль, БДУ 8240/3 - Нейроэндокринная опухоль G1 8249/3 - Нейроэндокринная опухоль G2 8249/3 - Нейроэндокринная опухоль G3 8246/3 - Нейроэндокринный рак, БДУ 8262/3 - Аденомоподобная аденокарцинома

8265/3 - Микропапиллярная аденокарцинома 8480/3 - Муцинозная (слизистая) аденокарцинома 8490/3 - Рак с диффузным типом роста

8490/3 - Перстневидно-клеточный рак 8560/3 - Железисто-плоскоклеточный рак 8510/3 - Медуллярный рак

К возможным неэпителиальным злокачественным новообразованиям данной области относится Меланома (8720/3).

Классификация опухолей TNM для кодов МКБ-10 С18-20*

*С18 - Злокачественное новообразование ободочной кишки, С19 - Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения, C20 - Злокачественное новообразование прямой кишки) приведена далее.

Для C18.1 - Червеобразный отросток выделена отдельная классификация TNM.

Классификация опухолей TNM для кодов МКБ-10 C21 - Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала следующая:

Ниже приведены примеры формулировки диагноза различных новообразований колоректальной области:

1) До проведения гистологического исследования диагноз формулируется следующим образом:

«D37.4. Новообразование неопределенного или неизвестного характера ободочной кишки». В данной ситуации классификация МКБ-ОЗ и TNM не применяются, так как неизвестен характер опухоли.

2) После проведения колоноскопии, при получении морфологического заключения, до хирургического вмешательства: «C18.6. Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки, 8140/3 Аденокарцинома, БДУ, сТ2 N0 М0, стадия I».

3) После проведения хирургической операции уточнена распространенность злокачественной опухоли и ее морфотип: «C18.6 Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки, 8480/3 Муцинозная (слизистая) аденокарцинома, рТ3 N0 М0, стадия II».

4) После проведения колоноскопии могла быть установлена карцинома in situ, тогда диагноз может быть сформулирован следующим образом: «D01.0. Карцинома in situ ободочной кишки, 8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени» или

«С18.6. Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки, 8148/2 железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени, Tis N0 М0, стадия 0».

5) либо было выявлено доброкачественное новообразование: «D12.4. Доброкачественное новообразование нисходящей ободочной кишки, 8211/0 Тубулярная аденома»

Приложение 2. Информационный плакат о скрининге колоректального рака

Приложение 3. Анкеты для граждан в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения

1. Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

2. Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении

Приложение 4. Риск-ассоциированная модель с использованием анкетирования

1. Схема риск-ассоциированной модели выявления КРР.

Алгоритм скрининга колоректального рака

1. Анкетирование.

2. По результатам анкетирования:

2.1. Пациенты с низким риском:

– проведение фекального иммунохимического теста (ФИТ).

– при ФИТ (–): очередное обследование в рамках диспансеризации;

– при ФИТ (+): направление на колоноскопию.

2.2. Пациенты с высоким риском:

– направление на колоноскопию.

2. Опросник по оценке степени риска обнаружения новообразований толстой кишки для проведения анкетирования.

3. Номограмма для определения вероятности обнаружения новообразований толстой

кишки.

Балльная шкала оценки риска наличия новообразования толстой кишки

Пол:
Женский
Мужской

Возраст (лет):
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Общеректологические заболевания в анамнезе:
Да
Нет

Воспалительные заболевания кишечника:
Да
Нет

Полипы в анамнезе:
Да
Нет

Наследственный анамнез:
Да
Нет

Ухудшение самочувствия:
Да
Нет

Боль в области заднего прохода:
Да
Нет

Кровяные выделения с калом:
Да
Нет

Общее количество баллов

Вероятность наличия новообразования толстой кишки (%)

В представленной номограмме верхняя строка - соответствует количеству баллов, которые можно получить за ответ на каждый из факторов риска, где максимальное количество – 100 баллов, а каждое деление составляет 2,5 балла. Факторы риска состоят из 8 бинарных переменных и одной количественной. Если значение бинарной шкалы расположено в левой части, то этот показатель не приносит баллы. Если в правой – проводится условная перпендикулярная прямая к верхней балльной строке для определения количества баллов. Далее полученные по всем факторам риска баллы суммируются и от строки «общее количество баллов» проводится вертикальная черта вниз, для получения значения вероятности обнаружения новообразований в толстой кишке (%).

Стратификация участников на группы риска при помощи номограммы осуществляется следующим образом: результат от 0 до 53% относится к группе низкого риска, 54% и более – высокого риска.

Например: у мужчины, 48 лет, с доброкачественными новообразованиями толстой кишки в анамнезе, отягощенным наследственным анамнезом, с жалобами на выделение крови с калом и употребляющий алкогольные напитки 2-4 раза в месяц и более, общая сумма баллов составляет 186 (10+10+10+11+16+16+25+43+45), при которой вероятность обнаружения новообразований толстой кишки превышает 90%. Данные показатели соответствуют высокому уровню риска.

Пример применения номограммы для определения вероятности обнаружения новообразований толстой кишки

Приложение 5. Показания и методика выполнения пальцевого ректального исследования Исследование прямой кишки:

• оценка функционального состояния мышц заднего прохода;

• выявление заболеваний, патологических изменений анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела);

• выявление воспалительных инфильтратов, кистозных и опухолевых образований параректальной клетчатки, крестца и копчика;

• выявление изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин;

• состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно- пузырного углубления;

• признаки желудочно-кишечного кровотечения.

Показания к исследованию: жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника; перед проведением инструментальных ректальных исследованиях (ректороманоскопия, колоноскопия).

Противопоказания к исследованию: резкое сужение заднего прохода, выраженная болезненность в заднем проходе (не абсолютное, исследование возможно после купирования болевого синдрома).

Алгоритм осмотра и пальцевого исследования прямой кишки

Возможные положения пациента для проведения ректального пальцевого исследования:

• лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;

• в коленно-локтевом положении;

• в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами;

• на корточках на кушетке для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки (редкое положение).

Техника пальцевого исследования прямой кишки:

1. Произвести тщательный осмотр области заднего прохода: выявить признаки заболевания (наружные свищевые отверстия, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерация кожи);

2. Надеть перчатки;

3. Указательный палец правой руки обильно смазать вазелиновым маслом;

4. Попросить пациента «потужиться», как при дефекации;

5. Осторожно вводить палец в задний проход;

6. Во время исследования попросить пациента максимально расслабиться;

7. Последовательно ощупать стенки анального канала. Оценить: эластичность, тонус, растяжимость сфинктеров заднего прохода; состояние слизистой оболочки; наличие и степень болезненности исследования;

8. Провести палец в ампулу прямой кишки. Оценить: состояние просвета ампулы прямой кишки (сужение, сдавление извне);

9. Последовательно обследовать стенку кишки по всей окружности и на всем доступном протяжении; обратить внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика;

10. Извлечь палец из прямой кишки. Оценить: характер отделяемого (слизистое, кровянистое, гнойное); цвет каловых масс.

Бимануальное пальцевое исследование прямой кишки, влагалища, в сочетании с пальпацией живота проводится для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), женских половых органов, тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение).

Норма – анальный канал свободно проходим, сфинктер сомкнут, проходим, слизистая оболочка гладкая, эластичная, подвижная, образований, уплотнений не пальпируется, отделяемого из прямой кишки не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета без патологических примесей, болезненности при пальпации не определяется.

Основные клинические признаки заболеваний прямой кишки

Опухоль прямой кишки (доброкачественная/злокачественная): результаты пальцевого исследования прямой кишки (пример: пальпируется опухолевидное образование или деформация слизистой в виде бугристости, безболезненное или слегка болезненное, эластичное или плотное, разных размеров); при злокачественной опухоли после пальцевого осмотра на перчатке каловые массы с примесью крови или коричневых выделений; экзофитно растущие опухоли с низкой степенью дифференцировки хорошо смещаются и могут иметь длинную или короткую ножку; эндофитно-инфильтративные формы рака циркулярно сужают кишечный просвет, они плотные и неподвижные.

Полип прямой кишки – эпителиальное образование, которое растет из стенки прямой кишки в ее просвет.

Полипы могут быть:

• по количеству: одиночные (выявляется один полип, чаще всего среднего или крупного размера); множественные (могут располагаться по группам или хаотично (рассеяно);

• диффузные – полипов много и их не сосчитать;

• по форме: в виде гриба на толстой или на тонкой ножке; в виде виноградной грозди; в виде губки; в виде плотного узла.

Пальцевое исследование прямой кишки: полип пальпируется как плотный узел, небольшое разрастание или как гроздь винограда.

Приложение 6. Противопоказания к плановой диагностической колоноскопии

К абсолютным противопоказаниям к эндоскопическому исследованию толстой кишки относятся все патологические состояния, при которых риск проведения осмотра превышает его диагностическую ценность, а результаты исследования не имеют принципиального значения для выбора тактики лечения пациента.

Абсолютные противопоказания:

1. Отказ пациента от выполнения исследования.

2. Острая фаза нарушения мозгового кровообращения.

3. Острая фаза инфаркта миокарда.

4. Тяжелые степени сердечно-сосудистой, легочной и смешанной недостаточности при ишемической болезни сердца и пороках сердца в стадии декомпенсации, при массивных эмболиях легочной артерии.

5. Нарушения ритма сердечной деятельности (пароксизмальная брадиаритмия, мерцательная аритмия с мерцанием предсердий или пароксизмы мерцательной аритмии, групповые желудочковые экстрасистолы в виде бигемении или тригемении, тяжелые степени поперечной блокады сердца).

6. Тяжелые клинические формы (молниеносные, фульминантные) воспалительных заболеваний толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, радиационный колит, дивертикулит).

7. Аневризма аорты или сердца.

8. Острые воспалительные инфильтраты брюшной полости, включая дивертикулит.

9. Подозрение на абсцесс брюшной полости.

10. Инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, инфекционные колиты, ВИЧ- инфекция, СПИД) — в таких случаях плановая эндоскопия выполняется в условиях эндоскопического отделения специализированного медицинского учреждения.

Относительные противопоказания — заболевания, при которых, несмотря на тяжесть состояния пациента, исследование выполняется по жизненным показаниям, так как его результаты играют важную роль в установлении правильного диагноза и выборе оптимальной тактики лечения:

1. Острые заболевания аноректальной области (острая анальная трещина, тромбоз геморроидальных узлов, парапроктит).

2. Перитонит.

3. Ранний послеоперационный период по поводу хирургического вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

4. Беременность (II и III триместры).

5. Гепатоспленомегалия.

6. Напряженный асцит.

7. Гидроторакс, гидроперикард.

8. Тяжелые нарушения свертывающей системы крови.

9. Геморрагические васкулиты.

Ограничения проведения плановой диагностической колоноскопии могут быть связаны с техническими моментами (например, плохая подготовка к исследованию) или с особенностями имеющейся патологии. К возможным ограничениям колоноскопии можно отнести спаечную болезнь (спаечный процесс) с фиксацией петель и формированием резких, несмещаемых перегибов кишки; выявленные макроскопические признаки острого дивертикулита при стертой клинической картине (клиническая картина острого дивертикулита является абсолютным противопоказанием к проведению колоноскопии); крупные вентральные грыжи, если при инсуффляции при колоноскопии происходит увеличение грыжевого выпячивания или в процессе введения эндоскоп оказывается в грыжевом мешке; болезнь Гиршпрунга в стадии субкомпенсации и декомпенсации.

Факторы, требующие внимания при планировании процедуры:

- Анатомические особенности: недавние операции на толстой кишке, брюшной полости или в области таза; наличие грыж живота; наличие колостомы.

- Сопутствующие заболевания, повышающие риски, связанные с седацией.

- Хронические обструктивные заболевания легких, которые увеличивают риск гиповентиляции и гипоксии.

- Стабильная или декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, связанная с возможным ухудшением гемодинамических показателей.

- Почечная недостаточность, повышающая вероятность метаболического накопления седативных препаратов.

- Печеночная недостаточность, снижающая метаболизм седативных средств и увеличивающая их токсическое действие.

- Апноэ во сне или подозрение на него, связанное с риском угнетения дыхания.

- Состояния, затрудняющие манипуляции во время процедуры: необходимость оказания давления на брюшную полость или изменения положения пациента.

- Имплантированные устройства: кардиостимуляторы или дефибрилляторы, которые могут требовать особого внимания при использовании электрокоагуляции.

- Хроническое применение определенных препаратов: бензодиазепинов, наркотических веществ или каннабиноидов, способных повышать толерантность к седации или ухудшать качество подготовки кишечника.

- История сложной интубации в анамнезе, что может затруднить проведение процедуры.

Тщательная предпроцедурная оценка позволит минимизировать риски и обеспечить безопасность и успешность колоноскопии.

Приложение 7. Рекомендации пациенту по подготовке к колоноскопии

Вам назначено эндоскопическое исследование толстой кишки. Часть ответственности за эффективное проведение исследования лежит на Вас. Четко следуйте данной инструкции и указаниям врача.

Правильная подготовка кишечника является залогом успешного проведения эндоскопического исследования и правильного диагноза. Качественная подготовка кишечника позволяет во время осмотра выявить образования на ранней стадии и предотвратить развитие опасного для жизни заболевания – злокачественной опухоли.

В случае некачественной подготовки Вашего кишечника врач может отменить исследование. За 3 дня до проведения исследования необходимо соблюдать строгую диету, без которой нельзя хорошо подготовиться к исследованию

НЕЛЬЗЯ: черный хлеб и зерновой хлеб, сосиски, колбасы, консервы, свежие фрукты (бананы, апельсины, яблоки, мандарины, персики, абрикосы и др.) сухофрукты, овощи (сырая капуста, морковь, свекла), зелень (лук, листья салата, укроп), злаковые, фасоль и горох, кукурузу, грибы, семена, отруби, орехи, ягоды с косточками, в т.ч. с мелкими (смородина, малина, крыжовник и др.), виноград, киви (в любом виде), каши из перловки, гречневой крупы, коричневого и дикого риса, пшена, чечевицы; конфеты, шоколад, варенье, газированные напитки, алкоголь, молоко, апельсиновый сок; любые другие продукты и жидкости, не входящие в список разрешенных.

Не принимайте активированный уголь, препараты, содержащие железо и висмут за 5 дней до исследования.

МОЖНО: бульоны (прозрачные, процеженные), отварное мясо, птицу (курица, индейка и др.), нежирную говядину, телятину, крольчатину, рыбу (в отварном, паровом или тушеном виде), нежирный сыр, творог, яйца, белый хлеб, сливочное масло, сметана, йогурт (без добавления ягод, фруктов, семян), печенье без зерен, ягод и орехов, хорошо проваренный белый рис (кроме плова), манную крупу, макаронные изделия из муки высшего сорта, сахар, леденцовую карамель, мед (жидкий , не в сотах), соки без мякоти, чай, воду, безалкогольные неокрашенные напитки.

Рекомендуется пить достаточное количество жидкости до 2 - 2,5 л в день, если у вас нет заболеваний, при которых обильное питье противопоказано – проконсультируйтесь об этом у врача.

Примерное меню согласно списку разрешенных продуктов, указанных в памятке выше. ЗА 1 ДЕНЬ ДО ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Завтрак:

Вариант 1:

• Отварное яйцо (1 шт.)

• Белый хлеб (1 ломтик) + немного сливочного масла

• Чай Вариант 2:

• Творог (100 г)

• Белый хлеб (1 ломтик)

• Чай с сахаром Вариант 3: "Каша"

• Манная каша, сваренная на воде, можно с сахаром или сливочным маслом

• Чай

В течение дня разрешается употреблять жидкую пищу (бульон, соки без мякоти, чай, кофе без молока).

Обед: легкий суп без овощей, бульон с вермишелью.

Последний прием жидкой пищи рекомендуется завершить до 15.00

Ужин: можно принимать светлые жидкости без газа: питьевая вода, сладкий чай, соки без мякоти, компот без ягод).

ЕСЛИ ВЫ СТРАДАЕТЕ ЗАПОРАМИ

Период соблюдения специальной диеты необходимо увеличить до 5–7 дней, дополнительно, за 5–10 дней до исследования, рекомендуется ежедневно принимать привычные для вас слабительные препараты, можно увеличить их дозу.

ЕСЛИ ВЫ БОЛЬНЫ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Посмотрите инструкцию к Вашему сахароснижающему препарату в разделе тесты, процедуры и операции, которые требуют голодания. Проконсультируйтесь с врачом. Может потребоваться корректировка сахароснижающих препаратов (эндокринологом).

ПРИЕМ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Прием жизненно важных препаратов (нормализующих давление, сердечный ритм, гормональные препараты и др.) возможен как накануне за 1 час до начала приема препарата для очистки кишечника, так и в день исследования за 3–4 часа до его начала.

В случае приема препаратов, влияющих на свертываемость крови, необходимо заранее проконсультироваться с врачом, назначившим эти лекарственные средства для решения вопроса о предстоящем исследовании с возможной биопсией, а также полипэктомией.

В ДЕНЬ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Приготовить раствор согласно инструкции, прилагаемой к препарату. Полученный раствор рекомендуется принимать внутрь по стакану 250 мл через 15 - 20 минут, отдельными глотками. Рекомендуемое время приема препарата зависит от назначенного времени исследования (см. таблицу ниже). В последний литр раствора слабительного или порцию дополнительной жидкости необходимо добавить 1/4 флакона эмульсии симетикона.

Закончить прием препарата и дополнительной жидкости необходимо за 4 часа до назначенного времени исследования. Именно такой режим приема препарата позволит качественно подготовиться к исследованию и одновременно безопасно провести внутривенную анестезию во время колоноскопии.

Критерием качественной очистки толстой кишки является появление в стуле прозрачной или слегка окрашенной светлой жидкости.

ПРИЕМ ПЕРВОЙ (ВЕЧЕРНЕЙ) ПОРЦИИ ПРЕПАРАТА РЕКОМЕНДУЕТСЯ НАЧАТЬ С 17:00 ДО 19:00 НАКАНУНЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В случае затруднений при приеме препаратов из-за их вкусовых особенностей рекомендуется охладить раствор, пить его через коктейльную трубочку, в промежутках запивать раствор небольшим количеством чистой воды или рассасывать леденцы или жевательную резинку.

Если при приеме любого из предложенных препаратов у Вас возникнет ощущение тошноты, прервите прием препарата на 30-40 минут, затем необходимо продолжить прием раствора.

Во время подготовки рекомендуется соблюдать двигательную активность: ходить, выполнять круговые движения корпусом, наклоны в стороны, вперед-назад, приседания, легкий самомассаж передней брюшной стенки. Это существенно улучшает качество очистки толстой кишки от содержимого.

Приложение 8. Пример оформления информированного добровольного согласия пациента перед проведением колоноскопии

Информированное добровольное согласие на проведение эндоскопического исследования и вмешательства на нижних отделах желудочно-кишечного тракта (147)

Приложение к медицинской карте № __________

Я, __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью), «____» ____________ ________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан.

Я, __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель), паспорт: серия __________ номер __________, кем выдан _____________________________________________ дата выдачи __________, являюсь законным представителем ребёнка (лица, признанного недееспособным): __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребёнка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения).

даю информированное добровольное согласие НАЗВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ на проведение в отделении эндоскопии НАЗВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ эндоскопического обследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта (далее — ЖКТ) и подтверждаю, что заблаговременно ознакомлен(а) и согласен(на) с предоставленной в данном документе информацией.

Колоноскопия — эндоскопическое обследование нижних отделов ЖКТ при помощи гибкого эндоскопа, который проводится через анальное отверстие (колостому, илеостому) для осмотра внутренней поверхности толстой кишки и частично тонкой кишки (колоноилеоскопия) и позволяет выявить их заболевания. С целью уточнения диагноза во время эндоскопического исследования могут применяться дополнительные методики: хромоскопия (окрашивание тканей слизистой оболочки специальными красителями), спектральная и увеличительная эндоскопия, биопсия (взятие фрагментов тканей специальными биопсийными щипцами для гистологического исследования) и другие методики. При наличии показаний, технических возможностей и отсутствии противопоказаний могут быть проведены эндоскопические лечебные вмешательства: удаление новообразований (полипов), инородных тел, остановка и профилактика кровотечения, лечение стриктур (сужений) и лечение нарушения целостности ЖКТ различного генеза, в том числе с использованием специального оборудования. Рекомендуемое время осмотра внутренней поверхности толстой кишки (время осмотра на выходе) составляет не менее 10 минут. Продолжительность оперативного вмешательства индивидуальная, зависит от вида и объема вмешательства. Исследование может быть проведено по показаниям после премедикации (чаще с использованием спазмолитических и обезболивающих препаратов) или в условиях внутривенной седации (медикаментозного сна). Данные, полученные во время исследования, в обезличенном виде могут быть использованы для научных и образовательных целей. По результатам эндоскопического обследования может быть назначено или скорректировано лечение.

Подготовка. Эндоскопическое исследование нижних отделов ЖКТ проводится натощак после тщательного очищения кишечника. Подготовка к колоноскопии включает два этапа: 1) диета с исключением растительной клетчатки — в среднем за 2 дня до начала подготовки; 2) прием слабительного препарата, предпочтительно малообъемного политиленгликоля с пеногасителем симетиконом по двухэтапной или одноэтапной утренней схеме приема. Выбор схемы подготовки, а также сроки и режим приема слабительных средств и других лекарственных средств (принимаемых Вами постоянно) необходимо обсудить с лечащим врачом, назначающим эндоскопическое исследование. Некачественная подготовка толстой кишки резко снижает возможности эндоскопической диагностики (исследование будет неинформативным!), что может потребовать повторной подготовки и проведения повторного исследования.

Показания к проведению эндоскопического исследования определяет лечащий врач в зависимости от клинической ситуации, а также исследование рекомендовано пациентам после 40 лет для исключения или раннего выявления опухолевых заболеваний кишки (скрининговая колоноскопия).

Относительные противопоказания к проведению эндоскопического обследования нижних отделов ЖКТ: острые воспалительные заболевания анальной и перианальной зоны, перитонит, тяжелые нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, острый дивертикулит, психические нарушения. В этих случаях исследование выполняется, если ценность его превышает риск развития осложнений (соответствующее решение принимается лечащим врачом или консилиумом врачей).

Абсолютные противопоказания к проведению эндоскопического обследования нижних отделов ЖКТ: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые степени сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, тяжелые формы язвенного колита и болезни Крона, терминальные состояния.

После эндоскопического обследования следует воздержаться от приема пищи и напитков в течение 30 минут, необходимость диеты и ее продолжительность нужно согласовать с врачом. После проведения исследования в условиях внутривенной седации не рекомендуется управлять транспортными средствами, выполнять ответственную работу, принимать важные решения в течение суток. После выполнения эндоскопического лечения будут даны рекомендации с учетом типа и объема оперативного вмешательства, могут потребоваться дополнительная медикаментозная терапия и мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений. При плохой подготовке, плохой переносимости исследования, обнаружении рисков развития нежелательных явлений врач имеет право отложить или прекратить его выполнение.

Альтернативными методами диагностики являются: лучевые методы исследования (виртуальная компьютерная томография - колоноскопия, ирригоскопия), видеокапсульное исследование.

Возможные последствия (побочные явления, осложнения): колоноскопия является инвазивным инструментальным вмешательством, из-за чего существует риск возникновения осложнений менее чем в 1% случаев при диагностической колоноскопии и в 1—3% случаев при оперативной (лечебной) колоноскопии, в том числе: 1) кровотечение; 2) повреждение тканей и органов; 3) постполипэктомический синдром; 4) аллергические реакции; 5) рефлекторные бронхо-легочные; сердечно-сосудистые и неврологические расстройства; обострение хронического заболевания, инфекционные заболевания и прочее. При возникновении перечисленных осложнений могут потребоваться госпитализация, неотложное интенсивное, эндоскопическое и оперативное лечение, общая анестезия. При выполнении исследования без внутривенной седации могут возникать ощущения дискомфорта в анальном канале, распирания и болезненности в животе, позывы на дефекацию.

Я подтверждаю, что сообщил(а) врачу, проводящему эндоскопическое исследование, об известных мне на дату подписания настоящего документа состояний моего/пациента здоровья, таких как обострение хронических заболеваний, острых и хронических инфекций (в т.ч. ВИЧ, гепатит), о злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами, обо всех случаях аллергической или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, отсутствии/наличии беременности, постоянно принимаемых препаратах, а также антикоагулянтах, я признаю свою ответственность в случае умышленного сокрытия указанной выше информации, а также информации о своем здоровье/здоровье пациента.

Я подтверждаю, что в случае возникновения непредвиденных ситуаций в ходе проведения процедур эндоскопического обследования нижних отделов ЖКТ я доверяю врачу, проводящему эндоскопическое исследование, изменить при необходимости объем медицинского вмешательства, в связи с чем уполномочиваю врачей выполнить любое дополнительное медицинское вмешательство, которое может понадобиться в целях диагностики и лечения (удаление новообразований слизистой оболочки, удаление инородного тела, остановка кровотечения).

Я признаю право врача прервать исследование в случае, если в ходе обследования будет выявлена невозможность его продолжения по физиологическим или анатомическим причинам, вследствие плохой подготовки пищеварительного тракта перед проведением процедуры, а также в связи с иными факторами, которые могут повлечь за собой осложнения или другие негативные последствия для пациента.

Мне разъяснено мое право отказаться от предложенного мне вида медицинского вмешательства в любое время до начала его выполнения, при этом одновременно мне разъяснены возможные последствия отказа от медицинского вмешательства.

Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом, а также с врачом, проводящим исследование, все интересующие и непонятные мне вопросы.

Я проинформирован(а) о целях, методах, альтернативных вариантах, о преимуществах и недостатках предстоящего медицинского вмешательства в сравнении с другими альтернативными методами обследования, характере, неблагоприятных эффектах и последствиях предлагаемого мне (пациенту) медицинского вмешательства, связанных с ним рисках, а также о том, что мне (пациенту) предстоит делать во время проведения медицинского вмешательства.

Я предупрежден(а) и осознаю, что предлагаемое медицинское вмешательство по объективным причинам и из-за особенностей методик проведения, может оказаться неинформативным, что потребует повторного медицинского вмешательства (манипуляции, обследования).

Я проинформирован(а) о том, что процедура проведения эндоскопического обследования нижних отделов ЖКТ, в том числе с применением местной анестезии, может быть болезненной, что зависит от индивидуального порога чувствительности пациента.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь:

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

Подпись пациента (родителя/законного представителя)

Дата «_ »_ 20 г.

Я подтверждаю, что я устно разъяснил(а) пациенту / опекуну пациента все сказанное выше с

необходимыми подробностями и что он/она подписал(а) данный документ в моем присутствии после того, как я убедился(лась), что объяснение ему(ей) полностью понятно.

Врач

(ФИО, подпись лечащего врача)

Дата «_ »_ 20 г.

Приложение 9. Пример оформления протокола эндоскопического исследования

Подготовка: двухэтапная схема подготовки препаратом (УКАЗАТЬ НАЗВАНИЕ) (1:1) с добавлением пеногасителя симетикона (¼ флакона эмульсии … в последний литр).

Качество подготовки: отличное, 9 баллов (3-3-3) по Бостонской шкале.

Премедикация, внутривенная анестезия: см. протокол течения анестезии (пропофол в/в дробно).

Оборудование: эндоскопическая видеосистема НАЗВАНИЕ, инвентарный номер, видеоколоноскоп НАЗВАНИЕ, инвентарный номер (с режимом НАЗВАНИЕ), монитор высокого разрешения НАЗВАНИЕ, эндоскопический инсуффлятор СО2 (углекислого газа) НАЗВАНИЕ.

Время осмотра на выходе: 12 минут.

Видеоколоноскоп (название) проведён в купол слепой кишки и далее в терминальный отдел подвздошной кишки.

Слизистая оболочка подвздошной кишки розовая, бархатистая. Баугиниева заслонка полулунной формы, устье её сомкнуто, ориентировано в купол слепой кишки. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован, в просвете небольшое количество полупрозрачного содержимого, содержимое полностью аспирировано, складки выражены, полулунной и треугольной формы, хорошо расправляются при инсуффляции, тонус кишки сохранён. Слизистая оболочка толстой кишки розовая, блестящая, на некоторых участках кишки определяется коричневая/чёрная пигментация слизистой оболочки в виде «кожи крокодила», сосудистый рисунок прослеживается во всех отделах.

При необходимости выполнение хромоскопии (0,2–0,4% раствора индигокармина, 1,5% раствор уксусной кислоты и т.д.).

Описание патологических находок:

Например, на всём протяжении ободочной кишки (преимущественно в сигмовидной ободочной, однако определяются и в более проксимальных отделах ободочной кишки, в том числе и в слепой кишке) определяются множественные дивертикулы, округлой формы, диаметром до 5–7 мм, некоторые дивертикулы заполнены кишечным содержимым, слизистая оболочка в области дна и по краям без признаков воспаления.

В определяется:

– поверхностно приподнятое эпителиальное образование (тип IIa);

– выступающее эпителиальное образование на широком основании (тип Is);

– выступающее эпителиальное образование на ножке (тип Ip);

– округлой формы, размером до ... мм, высотой до ... мм.

При исследовании в режиме NBI + zoom определяется I II IIIs IIIL IV VN VI тип структуры ямок эпителия (по классификации S. Kudo) и СР-I CP-II CP-III тип капиллярного рисунка (по классификации Y. Sano), что может соответствовать…

Примеры описания эпителиальных образований:

ü В слепой кишке определяется поверхностно приподнятое эпителиальное образование (тип IIa), розового цвета, округлой формы, диаметром до 5 мм, высотой до 1,5–2 мм, а также одно выступающее образование на широком основании (тип Is), округлой формы, диаметром до 7 мм, высотой до 5 мм, при исследовании в режиме NBI + Dual Focus оба образования с удлинённым рисунком ямочного (IIIL тип ямочного рисунка по классификации Kudo) и капиллярного рисунков (CP-II по классификации Sano), что может соответствовать аденоматозным изменениям.

ü В слепой кишке напротив Баугиниевой заслонки определяется поверхностное латерально растущее эпителиальное образование (LST-NG) со сглаженной поверхностью, округлой формы, размером до 20 х 25 мм, покрытое налётом слизи с венчиком кишечного содержимого желтоватого цвета по краям, после отмывания поверхность бледно-розового цвета, с единичными коричневыми точечными включениями, при исследовании в режиме NBI + Dual Focus определяется типичный для зубчатого образования II-O тип ямочного рисунка, сосудистый рисунок смазанный.

ü В средних отделах поперечно-ободочной кишки определяется выступающее эпителиальное образование на суженном основании (тип Is), овальной формы, размерами до 8 мм, розового цвета с зернистой поверхностью, при исследовании в режиме NBI + Dual Focus определяется IIIL тип ямочного рисунка и CP-II тип капиллярного рисунка, что может соответствовать аденоматозным изменениям.

ü В дистальной трети сигмовидной ободочной кишки определяется выступающее эпителиальное образование на ножке (тип Ip), овальной вытянутой формы, размером до 10 х 5 мм, ножка длиной до 7 мм, шириной до 3–4 мм, при исследовании в режиме NBI + Dual Focus определяется IIIL и IV тип структуры ямок эпителия (по классификации S. Kudo) и CP- II тип капиллярного рисунка (по классификации Y. Sano), что соответствует аденоматозным изменениям с тяжелой дисплазией эпителия/неинвазивному раку.

ü Колоноскоп НАЗВАНИЕ проведён в дистальную треть сигмовидной ободочной кишки, где за изгибом определяется опухолевое образование, экзофитно растущее циркулярно по всем стенкам в просвет кишки и суживающее просвет до 9 мм, проксимальнее сужения колоноскоп провести не представляется возможным. Поверхность опухоли на большем протяжении покрыта грязным налётом фибрина, на остальных участках вишнёвого цвета, с неровной бугристой поверхностью, при исследовании в режиме NBI определяется нерегулярный и местами разрушенный (VI и VN) тип структуры ямок эпителия (по классификации S. Kudo) и CP-IIIb тип капиллярного рисунка (по классификации Y. Sano), что соответствует инвазивному раку.

ü В куполе слепой кишки определяется эпителиальное латерально растущее образование (латерально растущая опухоль гранулярного типа – LST-G) с неравномерно зернистой поверхностью и участком депрессии в центре ближе к правому краю образования, в области депрессии отсутствует зернистый компонент, образование неправильной овальной формы, размером до 15 х 20 мм, при исследовании в режиме NBI определяется на большем протяжении IV и местами III тип ямочного рисунка эпителия (по классификации S. Kudo) и CP-III тип капиллярного рисунка (по классификации Y. Sano), при этом в области депрессии отмечается измельчение ямочного рисунка и появление извитых капилляров.

ü В нисходящей ободочной кишке определяется поверхностно приподнятое эпителиальное образование (тип IIа) с несколько уплощённой в центре площадкой, образование размером до 10 мм, высотой до 1,5–2 мм, с чёткими неровными контурами, бледно-розового цвета, при исследовании в режиме NBI + Dual Focus определяется IIIs в центре и IIIL по краям тип структуры ямок эпителия (по классификации S. Kudo) и CP-II тип и на одном участке CP-III тип капиллярного рисунка (по классификации Y. Sano), что указывает на наличие диспластических изменений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Эпителиальное образование (тубулярная/зубчатая аденома) … ободочной кишки, тип Ip Is IIa IIb IIc (по Парижской классификации). Дивертикулярная болезнь ободочной кишки без признаков воспаления.

Врач-эндоскопист: Ф.И.О. полностью Медсестра: Ф.И.О. полностью Анестезиолог: Ф.И.О. полностью

Анестезиологическая медсестра: Ф.И.О. полностью

Приложение 10. Критерии качества скрининговой колоноскопии

Качественное эндоскопическое исследование толстой кишки является наиболее эффективным методом диагностики предопухолевых изменений и рака на ранних стадиях. Совершенствование методик диагностики и повышение качества колоноскопии остаются в центре внимания врачей-онкологов, колопроктологов, гастроэнтерологов и эндоскопистов. Для оценки эффективности и безопасности процедуры используются стандартизированные показатели (индикаторы), охватывающие предоперационные, интраоперационные и послеоперационные этапы. Контроль этих показателей минимизирует риски осложнений и повышает диагностическую ценность колоноскопии (158–162)

10.1. Предоперационные показатели: на этапе подготовки к процедуре основным индикатором качества является обоснованность выполнения колоноскопии. Процедура должна строго соответствовать медицинским показаниям, а их обоснование обязательно фиксируется в медицинской документации не менее чем в 95% случаев.

10.2. Интраоперационные показатели: показатель выявленных аденом (Adenoma Detection Rate, ADR). ADR рассчитывается как отношение числа колоноскопий, при которых обнаружена хотя бы одна гистологически подтвержденная аденома, к общему числу процедур. Целевые значения составляют ≥ 35% для всех пациентов (≥ 40% у мужчин и ≥ 30% у женщин). Удаление аденом снижает риск развития рака, что подтверждено многочисленными исследованиями.

Показатель выявленных полипов (Polyp Detection Rate, PDR): PDR определяется как доля колоноскопий, в ходе которых был выявлен хотя бы один полип, относительно общего числа выполненных процедур. Этот показатель дополняет ADR и оценивает общую эффективность диагностики (163).

Показатель выявленных сидячих зубчатых образований (Sessile Serrated Lesion Detection Rate, SSLDR): SSLDR отражает долю колоноскопий, в ходе которых было выявлено хотя бы одно гистологически подтвержденное сидячее зубчатое образование. Этот показатель является важным индикатором качества, так как такие образования связаны с высоким риском развития проксимального колоректального рака. Целевой уровень составляет ≥ 6% (160).

Показатель интубации слепой кишки (Cecal Intubation Rate, CIR): CIR рассчитывается как доля процедур, в ходе которых эндоскоп достиг купола слепой кишки, с обязательной фотодокументацией устья аппендикса и илеоцекального клапана. Целевой уровень составляет ≥ 90%, за исключением случаев обструктивного рака. Низкий CIR ассоциирован с повышенным риском пропущенного рака проксимального отдела толстой кишки (164) (165)