Документы и приказы: Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых 2017

Полный текст статьи:

Всероссийский консенсус объединяет рекомендации по выявлению целиакии в группах риска, серологической, эндоскопической, морфологической и генетической диагностике, ведению рефрактерной целиакии, безглютеновой диете и динамическому наблюдению.

Группы риска

Обследование для исключения целиакии рекомендовано пациентам с мозжечковой атаксией и дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатией неясной этиологии (2В), железодефицитной анемией неустановленной этиологии (2А), необъяснимым повышением активности печеночных трансаминаз (1А).

Диагностику целиакии рекомендуется включать в обследование женщин с задержкой полового развития, аменореей, бесплодием или невынашиванием беременности, особенно при наличии гастроэнтерологических жалоб (2В).

Пациенты с сахарным диабетом 1-го типа должны обследоваться для выявления целиакии, особенно при наличии гастроэнтерологических жалоб или лабораторных изменений, позволяющих предположить заболевание (1А). Аналогичное обследование рекомендовано пациентам с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (2В) и герпетиформным дерматитом (2В).

Родственникам первой линии родства больных целиакией рекомендовано обследование, особенно при гастроэнтерологических жалобах или лабораторных отклонениях, позволяющих предположить целиакию (1А).

Серологическая диагностика

В качестве первого этапа скрининга в группах риска консенсус рекомендует определение антител к тканевой трансглутаминазе (АТТГ) с последующим отбором пациентов для эндоскопического обследования (1А). Исследование должно проводиться до назначения аглютеновой диеты, на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов (1А).

При низком уровне общего IgA или селективном дефиците IgA диагностическое значение имеют антитела класса IgG. При селективном дефиците IgA рекомендовано определение АТТГ IgG вместе с антителами к деамидированным пептидам глиадина IgG (1В).

У детей младше 2 лет определение АТТГ IgA должно сочетаться с определением антител к деамидированным пептидам глиадина IgA и IgG (1В).

Антиглиадиновые антитела для диагностики целиакии консенсус не рекомендует из-за недостаточной специфичности и низкой прогностической ценности положительных и отрицательных результатов (1А).

При сильном клиническом подозрении на целиакию биопсия слизистой оболочки тонкой кишки должна выполняться и при отрицательных серологических тестах (1В). В тексте консенсуса указано, что серонегативная целиакия встречается у 6–22% больных; причиной ложноотрицательных результатов могут быть в том числе дефицит IgA, уменьшение количества глютена в рационе и прием иммуносупрессивных препаратов.

Эндоскопическая диагностика

Для морфологической диагностики при ЭГДС рекомендован забор не менее 5 биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки: одного из луковицы двенадцатиперстной кишки, двух из средней и двух из дистальной части двенадцатиперстной кишки. Включение биоптата из луковицы повышает точность морфологической диагностики (1А).

К описанным макроскопическим признакам относятся уплощение или исчезновение циркулярных складок, поперечная исчерченность складок, ячеистый рисунок и микронодулярная структура слизистой. Нормальная макроскопическая картина не исключает целиакию, поэтому эндоскопическая оценка не заменяет морфологическое исследование.

Глубокая энтероскопия и видеокапсульная эндоскопия в консенсусе рассматриваются для дифференциальной диагностики при отсутствии диагностических эндоскопических и гистологических изменений в двенадцатиперстной кишке, в частности при подозрении на болезнь Крона тонкой кишки, локальную лимфангиэктазию или опухоль.

Морфологическая диагностика

Морфологические изменения включают увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов, различную степень атрофии ворсинок и гиперплазию крипт. В консенсусе используется классификация Marsh с модификацией Marsh–Oberhuber: тип 1 — инфильтративный, тип 2 — гиперпластический, тип 3 — деструктивный с подразделением атрофических изменений.

Для серопозитивных пациентов выявление типов повреждения 2 и 3A–C рассматривается как достаточное морфологическое основание для диагностики целиакии даже при отсутствии клинических проявлений.

Изолированное увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов, соответствующее типу 1 по Marsh–Oberhuber, не является достаточным основанием для установления диагноза. Эти изменения должны оцениваться вместе с серологическими, генетическими и клиническими данными; консенсус также указывает на необходимость иммуногистохимического анализа (1А).

Положительные серологические результаты должны подтверждаться гистологическим исследованием биоптатов с подсчетом межэпителиальных лимфоцитов; в тексте используется граница 25 на 100 эпителиальных клеток (1А). Морфологическое исследование должно проводиться на фоне употребления обычного количества глютена (1А).

Генетическая диагностика

Генетическое исследование включает определение HLA-DQ2/DQ8. Отрицательный результат типирования позволяет исключить целиакию, тогда как наличие соответствующих гаплотипов само по себе диагноз не подтверждает и не позволяет использовать исследование как самостоятельный скрининговый метод (1А).

Генетическое типирование предлагается применять в сложных диагностических случаях, в том числе при отрицательных серологических тестах или сомнительных результатах гистологического исследования. Его диагностическая ценность не зависит от соблюдения пациентом аглютеновой диеты (1А).

Рефрактерная целиакия

Рефрактерная целиакия определяется как сохранение или повторное появление клинических симптомов при строгом соблюдении аглютеновой диеты в течение 6–12 месяцев после исключения других причин симптоматики, включая онкологическое заболевание.

На первом этапе рекомендуется проверить соблюдение диеты, определить серологические маркеры и исключить другие причины симптомов (1А). Для дальнейшего ведения и оценки прогноза необходимо различать рефрактерную целиакию I и II типа (1В).

Основой разделения I и II типов является фенотип межэпителиальных лимфоцитов. При II типе описан аномальный иммунофенотип CD3-положительных лимфоцитов с потерей экспрессии CD8. Для оценки применяются иммуногистохимическое исследование и проточная цитометрия.

При стандартной и видеокапсульной эндоскопии могут выявляться мозаичность слизистой, зазубренность складок и язвы. Язвенный еюнит и язвы более 1 см в тексте чаще связываются с рефрактерной целиакией II типа. Для дифференциальной диагностики с Т-клеточной лимфомой рассматриваются глубокая энтероскопия, КТ с энтерографией и позитронно-эмиссионная томография.

Диета и лечение

Основой лечения консенсус называет строгую пожизненную аглютеновую диету. Рекомендуемый уровень глютена в специализированных продуктах — менее 20 ppm, или 20 мг/кг готового продукта.

Медикаментозная терапия рассматривается как дополнение к диете и направлена прежде всего на коррекцию нарушений, связанных с синдромом нарушенного всасывания и дефицитом нутриентов. Больные с впервые установленным диагнозом должны обследоваться на дефицит железа, кальция, фолиевой кислоты, витамина D и витамина B12 и получать соответствующую симптоматическую коррекцию (2С).

Для рефрактерной целиакии консенсус предусматривает продолжение строгой аглютеновой диеты, нутритивную поддержку и медикаментозное лечение. Для I типа в тексте описано применение глюкокортикостероидов и цитостатиков; для II типа авторы отмечают отсутствие достаточно эффективного способа лечения.

Динамическое наблюдение

После установления диагноза наблюдение проводится пожизненно. Контрольное серологическое исследование в первый год рекомендуется через 6 месяцев соблюдения аглютеновой диеты, далее — один раз в год (1В).

Повторная ЭГДС с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки рекомендована пациентам с сохраняющимися клиническими симптомами один раз в год (1С). При отсутствии клинических симптомов от ежегодной ЭГДС с биопсией можно воздержаться (1С).

Повторную биопсию для оценки восстановления слизистой на фоне лечения консенсус рекомендует проводить через 2–5 лет (1В). Если титры антител не снижаются в течение 12 месяцев, необходимо оценить соблюдение аглютеновой диеты и исключить неосознанное поступление глютена.

Источник

Парфенов А.И., Быкова С.В., Сабельникова Е.А. и соавт. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых. Терапевтический архив. 2017;89(3):94–107. DOI: 10.17116/terarkh201789394-107.

По теме

• Неполное восстановление слизистой оболочки при целиакии после года безглютеновой диеты
• Целиакия: клинический случай
• Целиакия: глобальные практические рекомендации WGO 2016