СанПин: Федеральные клинические рекомендации Определение уровня эпидемиологической безопасности нестерильных эндоскопических вмешательств в медицинских организациях.

нет четкого разграничения зон очистки и ДВУ

0

1.4.

Наличие раковин для мытья рук персонала в эндоскопической манипуляционной и в моечно- дезинфекционном помещении

СП п.5,5 и п.5.12

раковины в каждом кабинете, используются только для мытья рук.

3

отсутствие раковин для мытья рук или использование их не по назначению.

0

1.5.

Система вентиляции в моечно-дезинфекционном помещении

СП п. 5.8.

общеобменная приточно-вытяжной вентиляция, обеспечивающая подачу чистого воздуха в зону ДВУ, а удаление из зоны очистки; локальная вытяжка на уровне моечных ванных с растворами химических средств

3

вентиляция только естественная через фрамуги или подача воздуха общеобменной вентиляции осуществляется в зону очистки

0

1.6.

Соответствие эндоскопической манипуляционной для исследований ДП классу микробиологической чистоты Б

СП п. 5.4.

соответствует, приток воздуха в манипуляционную, преобладает над вытяжкой; воздух подвергается очистке от микроорганизмов на НЕРА фильтрах.

3

не соответствует: приточно-вытяжная вентиляция не работает и/или очистка воздуха не проводится

0

1.7.

Проведение исследований верхних и нижних отделов ЖКТ и ДП в отдельных манипуляционных помещениях

СП п. 5.1.2.

СанПиН разделI п.10.11.1.

Соответствует

3

Не соответствует

0

ИТОГО

0-21

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока I

2. Организация мероприятий по контролю за ИСМП.

2.1.

Внутренний контроль качества в эндоскопическом отделении/кабинете

СП п.3.2.

МУ,XII раздел.

организован; программа (план) контроля разработана и осуществляется сотрудником, утвержденным Приказом руководителя МО

3

не организован

0

2.2.

Наличие алгоритмов обработки эндоскопов, находящихся на балансе МО

СП п.3.3 МУ, п. 9.7.,

Приложение 5

составлены для всех моделей и серий эндоскопов, соответствуют требованиям СП и МУ и инструкциям производителя

3

не составлены или составлены не для всех моделей эндоскопов

0

2.3.

Использование кодировки эндоскопов

СП п.3.6.

МУ п. 9.4.

каждому эндоскопу присвоен идентификационный код

3

кодировка эндоскопов не проведена

0

2.4.

Документация цикла обработки эндоскопов

СП п.3.7.,

Приложение

№1; МУ п. 9.5,

п. 9.6., раздел XII п.6.

процессы окончательной очистки/окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией и ДВУ по этапам фиксируются в Журнале контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств

3

документация обработки эндоскопов не проводится

0

2.5.

Контроль качества очистки

СП, п.10.2;

МУ V раздел, примечания 5 и 6 к таблице.

постановка азопирамовой или другой регламентированной для этой цели пробы с установленной в МУ кратностью

3

контроль не проводится или уменьшается кратность его проведения

0

2.6.

Контроль эффективности рабочего раствора/готового к применению средства для ДВУ

СП п.7.8.;

МУ п.6.2.,

раздел V

проводится не реже раза в день

3

не проводится/проводится нерегулярно

0

2.7.

Контроль критических параметров цикла ДВУ

СП п.7.8.;

МУ п.6.2,

раздел V.

контролируются температура, содержание ДВ и время дезинфекционной выдержки

3

отсутствие способов контроля одного или более параметров ДВУ

0

2.8.

Контроль эффективности ДВУ

СП.,п.10.4; МУ

XII раздел, п. 3.

бактериологические исследования (смывы с обработанного эндоскопа) 4 раза в год

3

не проводится или проводится с меньшей кратностью

0

2.9.

Оценка результатов микробиологического контроля за предшествующий год.

СП п.10.4;

МУ п.10.4., 10.5.

отсутствие высева санитарно-показательных и патогенных микроорганизмов из смывов; количество микроорганизмов в смывной жидкости из биопсийного канала менее 100КОЕ/мл

3

выделение санитарно-показательной микрофлоры и/или сапрофитных микроорганизмов в смывной жидкости из биопсийного канала ≥ 100КОЕ/мл

0

ИТОГО

0-27

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока II

3. Техническое оснащение и материальное обеспечение

3.1.

Количество эндоскопов без учета списанных и подлежащих ремонту

СанПиН, раздел I, пункт 10.11.2.

МУ п. 9.3.,

приложение 4.

достаточное для выполнения дневной /сменной нагрузки и выполнения полного цикла обработки в соответствии с требованиями СП и МУ

3

недостаточное для выполнения дневной /сменной нагрузки и выполнения полного цикла обработки

0

3.2.

Оснащенность санитарно-техническими приборами зоны очистки

СП п. 5.13

количество моечных ванн в зоне очистки соответствует числу обработок в смену разных моделей эндоскопов и применяемым для этой цели химическим средствам

3

окончательная очистка проводится в емкостях или количество моечных ванн недостаточно

0

3.3.

Оснащенность зоны ДВУ

СП п. 5.14

имеются емкости для ДВУ, ополаскивания бронхоскопов, моечные ванны для ополаскивания гастроинтестинальных эндоскопов после ДВУ и/или МДМ

3

недостаточное количество емкостей, отсутствие моечной ванны для ополаскивания гастроинтестинальных эндоскопов после ДВУ

0

3.4.

Обеспечение водоподготовки в моечно- дезинфекционном помещении и МДМ

СП п.5.9.;

МУ п. 6.2.

установлены фильтры для проведения предварительной очистки воды в моечном помещении и/или антибактериальные фильтры в МДМ

3

водоподготовка отсутствует

0

3.5.

Обеспечение средствами очистки

СП п.7.2, п.7.3; МУ п.9.3.

в наличии необходимое количество средств, регламентированных СП к применению для цели очистки самостоятельной или при совмещении с дезинфекцией

3

недостаточные запасы средств очистки/применение неразрешенных средств (с фиксирующими свойствами, в т.ч. на основе ГА, спиртов)

0

3.6.

Обеспечение средствами ДВУ

СП п.7.5.;

МУ п. 3.2.7.;9.3

необходимое количество из групп альдегидов и кислородактивных соединений

3

средств недостаточно и/или используются нерегламентированные СП и МУ группы средств и/или применяются неэффективные режимы.

0

3.7.

Обеспеченность средств ДВУ химическими индикаторами

СП п. 7.8.;

МУ п. 6.2.

имеются в наличии, применяются

3

нет в наличии/ для средства не разработаны

0

3.8.

Обеспеченность этиловым или изопропиловым 70%спиртом, выпущенным по фармакопейной статье (микробиологическая чистота категории 2)

СП п.8.1.6.,

МУ IV раздел.

необходимое количество для сушки каналов эндоскопов после каждого цикла обработки

3

спирт не применяется/применяется с другой кратностью

0

3.9.

Наличие и использование вспомогательных приспособлений (адаптеры, промывочные трубки) для обработки эндоскопов

СП п.8.1.;

МУ V раздел.

имеются для всех используемых моделей эндоскопов всех производителей не менее одного на эндоскоп

3

адаптеры есть не для всех моделей эндоскопов/количество их недостаточно для обработки/не используются

0

ИТОГО

0-27

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока III

4. Выполнение требований к технологии обработки эндоскопов

4.1.

Предварительная очистка

СП п.8.1.1

МУ п. 3.2.1.

проводится в полном объеме

3

проводится с нарушением технологии (промываются не все каналы, объемы прокаченной воды и моющего средства недостаточны)

0

4.2.

Проведение теста на герметичность

СП п.8.1.2.

МУ раздел V

каждый цикл обработки перед окончательной очисткой ручным способом, в том числе при наличии данной опции в МДМ

3

проводится с другой кратностью или не проводится

0

4.3.

Выполнение всех этапов окончательной очистки или окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией ручным способом вне зависимости от наличия МДМ

СП п.8.1.3.

МУ раздел V

выполняются в полном объеме и в установленной СП последовательности

3

не выполняется один или несколько этапов или нарушена последовательность выполнения этапов окончательной очистки

0

4.4.

Кратность применения моющих растворов для цели окончательной очистки как самостоятельного процесса

СП п.7.4;

МУ п.п. 3.2.3.,

однократно

3

другая кратность

0

4.5.

Срок применения растворов дезинфицирующих средств для цели окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией

СП п.7.4;

МУ п.п. 3.2.4

не более одной смены

3

в пределах срока годности

0

4.6.

Очистка всех каналов эндоскопа вне зависимости от их использования при вмешательстве

СП п.4.3.;

МУ раздел V

проводится

3

не проводится очистка дополнительных каналов

0

4.7.

Использование для очистки эндоскопа стерильных или одноразовых щеток

МУ раздел V

щеток достаточно, используются только стерильные или одноразовые

3

щетки многоразового использования не стерилизуются, одноразовые изделия используются многократно.

0

4.8.

Сушка эндоскопа перед ДВУ

СП п.8.1.3.;

МУ раздел V.

проводится каждый цикл обработки при ручном способе или в МДМ

3

не проводится

0

4.9.

Соблюдение асептики при проведении ополаскивания и сушки эндоскопов, подвергнутых ДВУ

СП, п.8.1.9.;

МУ раздел V

Соблюдается в полном объеме

3

не соблюдается

0

4.10.

Микробиологическое качество воды, используемой для ополаскивания бронхоскопов после ДВУ

СП п.8.1.5.; МУ п. 6.7.

стерильная, очищенная на антимикробных фильтрах, кипяченая

3

водопроводная питьевого качества, дистиллированная

0

4.11.

Кратность использования воды для ополаскивания эндоскопов после ОО и ДВУ

МУ раздел V

однократно

3

многократно в течение рабочей смены

0

4.12.

Досушивание эндоскопов после ДВУ 70% этиловым или изопропиловым спиртом, выпущенным по фармакопейной статье.

СП п.8.1.6.

МУ раздел V

проводится каждый цикл

3

не проводится/проводится нерегулярно

0

ИТОГО

0-36

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока IV

5.Выполнение требований к транспортировке и хранению эндоскопов

5.1.

Условия и длительность хранение обработанных эндоскопов перед очередным исследованием

СП п.8.1.10 МУ п. 7.6.

в собранном виде в стерильном материале на лотке или на кронштейне не более 3-х часов

3

хранение в открытом виде на кронштейне и/или нарушение сроков хранения

0

5.2.

Условия хранение обработанных эндоскопов между сменами

СП п.8.1.11.;

МУ п. 7.4.,п. 7.5.

в специализированных шкафах для хранения/хранения и сушки эндоскопов или в стерильной упаковке в медицинских шкафах.

3

в открытом виде

0

5.3

Условия транспортировки эндоскопов по коридорам отделения или между отделениями МО

СП п.3.8.;

МУп. 7.1.

в закрытом виде на лотке или в жестком контейнере

3

в открытом виде и/или на руках

0

ИТОГО

0-9

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока V

6.Выполнение требований к технологии обработки инструментов к эндоскопам.

6.1.

Место проведения дезинфекции и предстерилизационной очистки

СП п.6.4.;

МУп. 3.6.1.

ЦСО медицинской организации, в моечно- дезинфекционном помещении отделения

3

в эндоскопической манипуляционной

0

6.2.

Место проведения стерилизации

СП п.6.5.

стерилизационное помещение или ЦСО

3

другое

0

6.3.

Методы стерилизации

СП п.7.6.,п.7.7.

насыщенный пар под давлением, газовый стерилизатор на основе ЭО или формальдегида, на основе паров пероксида водорода, в том числе плазменный, в растворе химических средств, регламентированных СП

3

другой метод, в том числе в озоновых стерилизаторах и пароформалиновых камерах)

0

6.4.

Ополаскивание инструментов после химической стерилизации в растворе/готовом средстве проводят

СП п.8.2.4.

в стерильной емкости стерильной водой (ёмкости и воду используют однократно)

3

другой способ

0

Итого

0-12

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока VI

7.Кадровое обеспечение и обучение медицинских работников вопросам профилактики ИСМП в эндоскопии

7.1.

Укомплектованность штата эндоскопического подразделения

приказ МЗ РФ

штаты укомплектованы

3

не все врачебно-сестринские бригады укомплектованы

0

7.2.

Система непрерывного обучения медицинского персонала вопросам профилактики ИСМП

СП п.3.4.,

МУ 3.1.3420-17,

Приложение 3.

весь персонал обучен и имеет удостоверения установленного образца

3

не все сотрудники обучены (никто не обучен) вопросам профилактики ИСМП в эндоскопии на сертификационных или краткосрочных циклах повышения квалификации с получением удостоверения установленного образца

0

ИТОГО

0-6

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока VIII

Суммарный интегральный показатель по блокам I-VII

Наименование блока параметров контроля

Интегральный показатель оценки в баллах каждого блока параметров контроля

1

2

3

1

Набор и площади помещений, планировка моечно-дезинфекционного помещения, системы вентиляции и водоподготовки.

0-7

8-14

15-21

2

Организация мероприятий по контролю за ИСМП.

0-9

10-18

19-27

3

Техническое оснащение и материальное обеспечение

0-9

10-18

19-27

4

Выполнение требований к технологии обработки эндоскопов

0-12

13-24

25-36

5

Выполнение требований к транспортировке и хранению эндоскопов

0-3

4-6

7-9

6

Выполнение требований к технологии обработки инструментов к эндоскопам.

0-4

5-8

9-12

7

Кадровое обеспечение и обучение медицинских работников вопросам профилактики ИСМП в эндоскопии

0-2

3-4

5-6

Суммарный интегральный показатель

7-21

Суммарный интегральный показатель

Уровень эпидемиологической безопасности

7-11 баллов

низкий

12-16 баллов

средний

17-21 баллов

высокий

имеется, соответствует

3

манипуляционная совмещена с кабинетом врача или моечным помещением и/или площади помещений занижены

0

1.2.

Место проведения РХПГ

СП п.5.2

в рентгеноперационной или манипуляционной, отвечающим требованиям радиационной безопасности

3

в рентгенологическом кабинете МО

0

1.3.

Соблюдение поточности технологического процесса обработки эндоскопов

СП п.5.10,

п.5.11.

поточность технологического процесса соблюдена

3

нет четкого разграничения зон очистки и ДВУ

0

1.4.

Наличие раковин для мытья рук персонала в эндоскопической манипуляционной и в моечно- дезинфекционном помещении

СП п.5,5 и п.5.12

раковины в каждом кабинете, используются только для мытья рук.

3

отсутствие раковин для мытья рук или использование их не по назначению.

0

1.5.

Система вентиляции в моечно-дезинфекционном помещении

СП п. 5.8.

общеобменная приточно-вытяжной вентиляция, обеспечивающая подачу чистого воздуха в зону ДВУ, а удаление из зоны очистки; локальная вытяжка на уровне моечных ванных с растворами химических средств

3

вентиляция только естественная через фрамуги или подача воздуха общеобменной вентиляции осуществляется в зону очистки

0

1.6.

Проведение исследований верхних и нижних отделов ЖКТ в отдельных манипуляционных помещениях

СП п. 5.1.2.

СанПиН разделI п.10.11.1.

Соответствует

3

Не соответствует

0

ИТОГО

0-18

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока I

2.Организация мероприятий по контролю за ИСМП.

2.1.

Внутренний контроль качества в эндоскопическом отделении/кабинете

СП п.3.2.

МУ, XIIраздел.

организован; программа (план) контроля разработана и осуществляется сотрудником, утвержденным Приказом руководителя МО

3

не организован

0

2.2.

Наличие алгоритмов обработки эндоскопов, находящихся на балансе МО

СП п.3.3 МУ, п. 9.7.,

Приложение 5

составлены для всех моделей и серий эндоскопов, соответствуют требованиям СП и МУ и инструкциям производителя

3

не составлены или составлены не для всех моделей эндоскопов

0

2.3.

Использование кодировки эндоскопов

СП п.3.6.

МУ п. 9.4.

каждому эндоскопу присвоен идентификационный код

3

кодировка эндоскопов не проведена

0

2.4.

Документация цикла обработки эндоскопов

СП п.3.7.,

Приложение

№1; МУ п. 9.5,

п. 9.6., раздел XIIп.6.

процессы окончательной очистки/окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией и ДВУ по этапам фиксируются в Журнале контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств

3

документация обработки эндоскопов не проводится

0

2.5.

Контроль качества очистки

СП п.10.2;

МУ V раздел, примечания 5 и 6 к таблице.

постановка азопирамовой или другой регламентированной для этой цели пробы с установленной в МУ кратностью

3

контроль не проводится или уменьшается кратность его проведения

0

2.6.

Контроль эффективности рабочего раствора/готового к применению средства для ДВУ

СП п.7.8.;

МУ п.6.2.,

раздел V

проводится не реже раза в день

3

не проводится/проводится нерегулярно

0

2.7.

Контроль критических параметров цикла ДВУ

СП п.7.8.;

МУ п.6.2,

раздел V.

контролируются температура, содержание ДВ и время дезинфекционной выдержки

3

отсутствие способов контроля одного или более параметров ДВУ

0

2.8.

Контроль эффективности ДВУ

СП п.10.4; МУ

XII раздел, п. 3.

бактериологические исследования (смывы с обработанного эндоскопа) 4 раза в год

3

не проводится или проводится с меньшей кратностью

0

2.9.

Оценка результатов микробиологического контроля за предшествующий год.

СП п.10.4;

МУ п.10.4., 10.5.

отсутствие высева санитарно-показательных и патогенных микроорганизмов из смывов; количество микроорганизмов в смывной жидкости из биопсийного канала менее 100КОЕ/мл

3

выделение санитарно-показательной микрофлоры и/или сапрофитных микроорганизмов в смывной жидкости из биопсийного канала ≥ 100КОЕ/мл

0

ИТОГО

0-27

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока II

3. Техническое оснащение и материальное обеспечение

3.1.

Количество эндоскопов без учета списанных и подлежащих ремонту

СанПиН, раздел I, пункт 10.11.2.

МУ п. 9.3,

приложение 4

достаточное для выполнения дневной /сменной нагрузки и выполнения полного цикла обработки в соответствии с требованиями СП и МУ

3

недостаточное для выполнения дневной /сменной нагрузки и выполнения полного цикла обработки

0

3.2.

Оснащенность санитарно-техническими приборами зоны очистки

СП п. 5.13,

количество моечных ванн в зоне очистки соответствует числу обработок в смену разных моделей эндоскопов и применяемым для этой цели химическим средствам

3

окончательная очистка проводится в емкостях или количество моечных ванн недостаточно

0

3.3.

Оснащенность зоны ДВУ

СП п. 5.14

имеются емкости для ДВУ, ополаскивания бронхоскопов, моечные ванны для ополаскивания гастроинтестинальных эндоскопов после ДВУ и/или МДМ

3

недостаточное количество емкостей, отсутствие моечной ванны для ополаскивания гастроинтестинальных эндоскопов после ДВУ

0

3.4.

Обеспечение водоподготовки в моечно- дезинфекционном помещении и МДМ

СП п.5.9.;

МУ п. 6.2.

установлены фильтры для проведения предварительной очистки воды в моечном помещении и/или антибактериальные фильтры в МДМ

3

водоподготовка отсутствует

0

3.5.

Обеспечение средствами очистки

СП п.7.2, п.7.3; МУ п.9.3.

в наличии необходимое количество средств, регламентированных СП к применению для цели очистки самостоятельной или при совмещении с дезинфекцией

3

отсутствуют запасы средств очистки/применение неразрешенных средств (с фиксирующими свойствами, в т.ч. на основе ГА, спиртов)

0

3.6.

Обеспечение средствами ДВУ

СП п.7.5.;

МУ п. 3.2.7.,9.3

необходимое количество из групп альдегидов и кислородактивных соединений в спороцидной (стерилизующей) концентрации

3

средств недостаточно и/или используются нерегламентированные СП группы средств и/или применяются неэффективные режимы.

0

3.7.

Обеспеченность средств ДВУ химическими индикаторами

СП п. 7.8.;

МУ п. 6.2.

имеются в наличии, применяются

3

нет в наличии/ для средства не разработаны

0

3.8.

Обеспеченность этиловым или изопропиловым 70%спиртом, выпущенным по фармакопейной статье (микробиологическая чистота категории 2)

СП п.8.1.6.,

МУ IV раздел.

необходимое количество для сушки каналов эндоскопов после каждого цикла обработки

3

спирт не применяется/применяется с другой кратностью

0

3.9.

Наличие и использование вспомогательных приспособлений (адаптеры, промывочные трубки) для обработки эндоскопов

СП п.8.1.;

МУ V раздел.

имеются для всех используемых моделей эндоскопов всех производителей не менее одного на эндоскоп

3

адаптеры есть не для всех моделей эндоскопов/количество их недостаточно для обработки/адаптеры не используются

0

ИТОГО

0-27

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока III

4. Выполнение требований к технологии обработки эндоскопов

4.1.

Предварительная очистка

СП п.8.1.1

МУ п. 3.2.1.

проводится в полном объеме (промываются все каналы)

3

проводится с нарушением технологии (промываются не все каналы, объемы прокаченной воды и моющего средства недостаточны)

0

4.2.

Проведение теста на герметичность

СП п.8.1.2.

МУ раздел V.

каждый цикл обработки перед окончательной очисткой ручным способом, в том числе при наличии данной опции в МДМ

3

проводится с другой кратностью или не проводится

0

4.3.

Выполнение всех этапов окончательной очистки или окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией ручным способом вне зависимости от наличия МДМ

СП п.8.1.3.

МУ раздел V

выполняются в полном объеме и в установленной СП последовательности

3

не выполняется один или несколько этапов или нарушена последовательность выполнения этапов окончательной очистки

0

4.4.

Кратность применения моющих растворов для цели окончательной очистки как самостоятельного процесса

СП п.7.4; МУ п. 3.2.3.,

однократно

3

другая кратность

0

4.5.

Срок применения растворов дезинфицирующих средств для цели окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией

СП п.7.4;

МУ п.п. 3.2.4

не более одной смены

3

в пределах срока годности

0

4.6.

Очистка всех каналов эндоскопа вне зависимости от их использования при вмешательстве

СП п.4.3.;

МУ раздел V

проводится

3

не проводится очистка дополнительных каналов

0

4.7.

Использование для очистки эндоскопа стерильных или одноразовых щеток

МУ раздел V

щеток достаточно, используются только стерильные или одноразовые

3

щетки многоразового использования не стерилизуются, одноразовые изделия используются многократно.

0

4.8.

Сушка эндоскопа перед ДВУ

СП п.8.1.3.;

МУ раздел V.

проводится каждый цикл обработки при ручном способе или в МДМ

3

не проводится

0

4.9.

Соблюдение асептики при проведении ополаскивания и сушки эндоскопов, подвергнутых ДВУ

СП п.8.1.9.;

МУ раздел V

соблюдается в полном объеме

3

не соблюдается

0

4.10.

Кратность использования воды для ополаскивания эндоскопов после ОО и ДВУ

МУ раздел V

однократно

3

многократно в течение рабочей смены

0

4.11.

Досушивание эндоскопов после ДВУ 70% этиловым или изопропиловым спиртом, выпущенным по фармакопейной статье.

СП п.8.1.6.

МУ раздел V

проводится каждый цикл

3

не проводится/проводится нерегулярно

0

ИТОГО

0-33

интегральный показатель в баллах по таблице2 для блока IV

5.Выполнение требований к транспортировке и хранению эндоскопов

5.1.

Условия и длительность хранение обработанных эндоскопов перед очередным исследованием

СП п.8.1.10 МУ п. 7.6.

в собранном виде в стерильном материале на лотке или на кронштейне не более 3-х часов

3

хранение в открытом виде на кронштейне и/или нарушение сроков хранения

0

5.2.

Условия хранение обработанных эндоскопов между сменами

СП п.8.1.11.;

МУ п. 7.4.,п. 7.5.

в разобранном виде неупакованными в специализированных шкафах для хранения/хранения и сушки эндоскопов или в стерильной упаковке в медицинских шкафах.

3

в открытом виде

0

5.3.

Условия транспортировки эндоскопов по коридорам отделения или между отделениями МО

СП п.3.8.;

МУ п. 7.1.

в закрытом виде на лотке или в жестком контейнере

3

в открытом виде и/или на руках

0

ИТОГО

0-9

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока V

6.Выполнение требований к технологии обработки инструментов к эндоскопам.

6.1.

Место проведения дезинфекции и предстерилизационной очистки

СП п.6.4.;

МУ п. 3.6.1.

ЦСО медицинской организации, в моечно- дезинфекционном помещении

3

в эндоскопической манипуляционной

0

6.2.

Место проведения стерилизации

СП п.6.5.

стерилизационное помещение или ЦСО

3

другое

0

6.3.

Методы стерилизации

СП п. 7.6., п.

7.7.

насыщенный пар под давлением, газовый стерилизатор на основе ЭО или формальдегида, на основе паров пероксида водорода, в том числе плазменный, в растворе химических средств, регламентированных СП

3

другой метод, в том числе в озоновых стерилизаторах и пароформалиновых камерах

0

6.4.

Ополаскивание инструментов после химической стерилизации в растворе/готовом средстве проводят

СП п.8.2.4.

в стерильной емкости стерильной водой (ёмкости и воду используют однократно)

3

другой способ

0

Итого

0-12

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока VI

7.Кадровое обеспечение и обучение медицинских работников вопросам профилактики ИСМП в эндоскопии

7.1.

Укомплектованность штата эндоскопического подразделения

приказ МЗ РФ

штаты укомплектованы

3

не все врачебно-сестринские бригады укомплектованы

0

7.2.

Система непрерывного обучения медицинского персонала вопросам профилактики ИСМП

СП п.3.4.,

МУ 3.1.3420-17,

Приложение 3.

весь персонал обучен и имеет удостоверения установленного образца

3

не все сотрудники обучены (никто не обучен) вопросам профилактики ИСМП в эндоскопии на сертификационных или краткосрочных циклах повышения квалификации с получением удостоверения установленного образца

0

ИТОГО

0-6

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока VIII

Суммарный интегральный показатель по блокам I-VII

Наименование блока параметров контроля

Интегральный показатель оценки в баллах каждого блока параметров контроля

1

2

3

1

Набор и площади помещений, планировка моечно-дезинфекционного помещения, системы вентиляции и водоподготовки.

0-6

6-12

13-18

2

Организация мероприятий по контролю за ИСМП.

0-9

10-18

19-27

3

Техническое оснащение и материальное обеспечение

0-9

10-18

19-27

4

Выполнение требований к технологии обработки эндоскопов

0-11

12-22

23-33

5

Выполнение требований к транспортировке и хранению эндоскопов

0-3

4-6

7-9

6

Выполнение требований к технологии обработки инструментов к эндоскопам

0-4

5-8

9-12

7

Кадровое обеспечение эндоскопического отделения. Обучение медицинского персонала вопросам профилактики инфекционных заболеваний.

0-2

3-4

5-6

Суммарный интегральный показатель

7-21

Суммарный интегральный показатель

Уровень эпидемиологической безопасности

7-11 баллов

низкий

12-16 баллов

средний

17-21 баллов

высокий

имеется, соответствует

3

манипуляционная совмещена с кабинетом врача или моечным помещением и/или площади помещений занижены

0

1.2.

Соблюдение поточности технологического процесса обработки эндоскопов

СП п.5.10,

п.5.11.

поточность технологического процесса соблюдена

3

нет четкого разграничения зон очистки и ДВУ

0

1.3.

Наличие раковин для мытья рук персонала в эндоскопической манипуляционной и в моечно- дезинфекционном помещении

СП п.5,5 и п.5.12

раковины в каждом кабинете, используются только для мытья рук.

3

отсутствие раковин для мытья рук или использование их не по назначению.

0

1.4.

Система вентиляции в моечно-дезинфекционном помещении

СП п. 5.8.

общеобменная приточно-вытяжной вентиляция, обеспечивающая подачу чистого воздуха в зону ДВУ, а удаление из зоны очистки; локальная вытяжка на уровне моечных ванных с растворами химических средств

3

вентиляция только естественная через фрамуги или подача воздуха общеобменной вентиляции осуществляется в зону очистки

0

1.5.

Соответствие эндоскопической манипуляционной для исследований ДП классу микробиологической чистоты Б

СП п. 5.4.

соответствует, приток воздуха в манипуляционную, преобладает над вытяжкой; воздух подвергается очистке от микроорганизмов на НЕРА фильтрах.

3

не соответствует: приточно-вытяжная вентиляция не работает и/или очистка воздуха не проводится

0

ИТОГО

0-15

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока I

2.Организация мероприятий по контролю за ИСМП.

2.1.

Внутренний контроль качества в эндоскопическом отделении/кабинете

СП п.3.2. МУ, XII

раздел.

организован; программа (план) контроля разработана и осуществляется сотрудником, утвержденным Приказом руководителя МО

3

не организован

0

2.2.

Наличие алгоритмов обработки бронхоскопов, находящихся на балансе МО

СП п.3.3 МУ, п. 9.7.,

Приложение

№5

составлены для всех отличающихся по технологии обработки серий бронхоскопов разных производителей в соответствии и требованиями СП, МУ и рекомендациями производителей

3

не составлены или составлены не для всех моделей эндоскопов

0

2.3.

Использование кодировки бронхоскопов

СП п.3.6.

МУ п. 9.4.

каждому эндоскопу присвоен идентификационный код

3

кодировка эндоскопов не проведена

0

2.4.

Документация цикла обработки бронхоскопов

СП п.3.7.,

Приложение

№1; МУ п. 9.5,

п. 9.6., раздел XIIп.6.

процессы окончательной очистки/окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией и ДВУ по этапам фиксируются в Журнале контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств

3

документация обработки эндоскопов не проводится

0

2.5.

Контроль качества очистки

СП п.10.2;

МУ V раздел, примечания 5 и 6 к таблице.

постановка азопирамовой или другой регламентированной для этой цели пробы с установленной в МУ кратностью

3

контроль не проводится или уменьшается кратность его проведения

0

2.6.

Контроль эффективности рабочего раствора/готового к применению средства для ДВУ химическими индикаторами

СП п.7.8.;

МУ п.6.2.,

раздел V

проводится не реже раза в день

3

не проводится/проводится нерегулярно

0

2.7.

Контроль критических параметров цикла ДВУ

СП п.7.8.;

МУ п.6.2,

раздел V.

контролируются температура, содержание ДВ и время дезинфекционной выдержки

3

отсутствие способов контроля одного или более параметров ДВУ

0

2.8.

Контроль эффективности ДВУ

СП п.10.4; МУ

XII раздел, п. 3.

бактериологические исследования (смывы с обработанного эндоскопа) 4 раза в год

3

не проводится или проводится с меньшей кратностью

0

2.9.

Оценка результатов микробиологического контроля за предшествующий год.

СП п.10.4;

МУ п.10.4., 10.5.

отсутствие высева санитарно-показательных и патогенных микроорганизмов из смывов; количество микроорганизмов в смывной жидкости из биопсийного канала менее 100КОЕ/мл

3

выделение санитарно-показательной микрофлоры и/или сапрофитных микроорганизмов в смывной жидкости из биопсийного канала ≥ 100КОЕ/мл

0

ИТОГО

0-27

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока II

3. Техническое оснащение и материальное обеспечение

3.1.

Количество бронхоскопов без учета списанных и подлежащих ремонту

СанПиН, раздел I, пункт 10.11.2.

МУ п. 9.3,

приложение 4

достаточное для выполнения дневной /сменной нагрузки и выполнения полного цикла обработки в соответствии с требованиями СП и МУ

3

недостаточное для выполнения дневной /сменной нагрузки и выполнения полного цикла обработки

0

3.2.

Оснащенность санитарно-техническими приборами зоны очистки

СП п. 5.13, п. 5.14

количество моечных ванн соответствует числу обработок бронхоскопов в смену и применяемым для этой цели химическим средствам

3

окончательная очистка проводится в емкостях или количество моечных ванн недостаточно

0

3.3.

Оснащенность зоны ДВУ

СП п. 5.14

имеются емкости для ДВУ, ополаскивания бронхоскопов и/или МДМ

3

недостаточное количество емкостей

0

3.4.

Обеспечение водоподготовки

СП п.5.9.;

МУ п. 6.2.

установлены фильтры для проведения антибактериальной очистки воды в МДМ и/или на кране подачи воды в моечную ванну для ополаскивания после ДВУ

3

водоподготовка отсутствует

0

3.5.

Обеспечение средствами очистки

СП п.7.2, п.7.3; МУ п.9.3.

в наличии необходимое количество средств, регламентированных СП к применению для цели очистки самостоятельной или при совмещении с дезинфекцией

3

недостаточные запасы средств очистки/применение неразрешенных средств (с фиксирующими свойствами, в т.ч. на основе ГА, спиртов)

0

3.6.

Обеспечение средствами ДВУ

СП п.7.5.;

МУ п.п. 3.2.7.,

9.3

необходимое количество из групп альдегидов и кислородактивных соединений в спороцидной (стерилизующей) концентрации.

3

средств недостаточно и/или используются нерегламентированные СП группы средств и/или применяются неэффективные режимы.

0

3.7.

Обеспеченность средств ДВУ химическими индикаторами

СП п. 7.8.;

МУ п. 6.2.

имеются в наличии, применяются

3

нет в наличии/ для средства не разработаны

0

3.8.

Обеспеченность этиловым или изопропиловым 70%спиртом, выпущенным по фармакопейной статье (микробиологическая чистота категории 2)

СП п.8.1.6.,

МУ IV раздел.

необходимое количество для сушки каналов эндоскопов после каждого цикла обработки

3

спирт не применяется/применяется с другой кратностью

0

3.9.

Наличие и использование вспомогательных приспособлений (адаптеры, промывочные трубки) для обработки эндоскопов

СП п.8.1.;

МУV раздел.

имеются для всех используемых моделей эндоскопов всех производителей не менее одного на эндоскоп

3

адаптеры есть не для всех моделей эндоскопов/количество их недостаточно для обработки/адаптеры не используются

0

ИТОГО

0-27

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока III

IV. Выполнение требований к технологии обработки эндоскопов

4.1.

Предварительная очистка

СП п.8.1.1

МУ п. 3.2.1.

проводится в полном объеме

3

проводится с нарушением технологии (объемы прокаченной воды и моющего средства недостаточны)

0

4.2.

Проведение теста на герметичность

СП п.8.1.2.

МУ раздел V.

каждый цикл обработки перед окончательной очисткой ручным способом, в том числе при наличии данной опции в МДМ

3

проводится с другой кратностью или не проводится

0

4.3.

Выполнение всех этапов окончательной очистки или окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией ручным способом вне зависимости от наличия МДМ

СП п.8.1.3.

МУ раздел V

выполняются в полном объеме и в установленной СП последовательности

3

не выполняется один или несколько этапов или нарушена последовательность выполнения этапов окончательной очистки

0

4.4.

Кратность применения моющих растворов для цели окончательной очистки как самостоятельного процесса

СП п.7.4;

МУ п. 3.2.3

однократно

3

другая кратность

0

4.5.

Срок применения растворов дезинфицирующих средств для цели окончательной очистки при совмещении с дезинфекцией

СП п.7.4;

МУ п. 3.2.4

не более одной смены

3

в пределах срока годности

0

4.6.

Использование для очистки канала эндоскопа стерильных или одноразовых щеток

СП п.8.1.3.;

МУ раздел V

щеток достаточно, используются только стерильные или одноразовые

3

щетки многоразового использования не стерилизуются, одноразовые изделия используются многократно.

0

4.7.

Сушка эндоскопа перед ДВУ

СП п.7.8.;

МУ п.6.2.,

раздел V

проводится каждый цикл обработки при ручном способе или в МДМ

3

не проводится

0

4.8.

Соблюдение асептики при проведении ополаскивания и сушки эндоскопов, подвергнутых ДВУ

СП п.8.1.5.; МУ п. 6.7.

Соблюдается в полном объеме

3

не соблюдается

0

4.9.

Микробиологическое качество воды, используемой для ополаскивания бронхоскопов после ДВУ

МУ раздел V

стерильная, очищенная на антимикробных фильтрах, кипяченая

3

водопроводная вода питьевого качества, дистиллированная

0

4.10.

Кратность использования воды для ополаскивания эндоскопов после ОО и ДВУ

СП п.8.1.6.

МУ раздел V

однократно

3

многократно в течение рабочей смены

0

ИТОГО

0-30

интегральный показатель в баллах по таблице2 для блока IV

5.Выполнение требований к транспортировке и хранению эндоскопов

5.1.

Условия и длительность хранение обработанных эндоскопов перед очередным исследованием

СП п.8.1.10 МУ п. 7.6.

в собранном виде в стерильном материале на лотке или на кронштейне не более 3-х часов

3

хранение в открытом виде на кронштейне и/или нарушение сроков хранения

0

5.2.

Условия хранение обработанных эндоскопов между сменами

СП п.8.1.11.;

МУ п. 7.4.,п. 7.5.

В разобранном виде неупакованными в специализированных шкафах для хранения/хранения и сушки эндоскопов или в стерильной упаковке в медицинских шкафах.

3

в открытом виде

0

5.3

Условия транспортировки эндоскопов по коридорам отделения или между отделениями МО

СП п.3.8.;

МУ п. 7.1.

в закрытом виде на лотке или в жестком контейнере

3

в открытом виде и/или на руках

0

ИТОГО

0-9

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока V

6.Выполнение требований к технологии обработки инструментов к эндоскопам.

6.1.

Место проведения дезинфекции и предстерилизационной очистки

СП п.6.4.;

МУ п. 3.6.1.

ЦСО медицинской организации, в моечно- дезинфекционном помещении

3

в эндоскопической манипуляционной

0

6.2.

Место проведения стерилизации

СП п.6.5.

стерилизационное помещение или ЦСО

3

другое

0

6.3.

Методы стерилизации

СП п.7.6.,

п.7.7.

насыщенный пар под давлением, газовый стерилизатор на основе ЭО или формальдегида, на основе паров пероксида водорода, в том числе плазменный, в растворе химических средств, регламентированных СП

3

другой метод, в том числе в озоновых стерилизаторах и пароформалиновых камерах

0

6.4.

Ополаскивание инструментов после химической стерилизации в растворе/готовом средстве проводят

СП п.8.2.4.

в стерильной емкости стерильной водой (ёмкости и воду используют однократно)

3

другой способ

0

Итого

0-12

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока VI

7.Кадровое обеспечение и обучение медицинских работников вопросам профилактики ИСМП в эндоскопии

7.1.

Укомплектованность штата эндоскопического подразделения

приказ МЗ РФ

штаты укомплектованы

3

не все врачебно-сестринские бригады укомплектованы,

0

7.2.

Система непрерывного обучения медицинского персонала вопросам профилактики ИСМП

СП п.3.4.,

МУ 3.1.3420-17,

Приложение 3.

весь персонал обучен и имеет удостоверения установленного образца

3

не все сотрудники обучены (никто не обучен) вопросам профилактики ИСМП в эндоскопии на сертификационных или краткосрочных циклах повышения квалификации с получением удостоверения установленного образца

0

ИТОГО

0-6

интегральный показатель в баллах по таблице 2 для блока VIII

Суммарный интегральный показатель по блокам I-VII

Наименование блока параметров контроля

Интегральный показатель оценки в баллах каждого блока параметров контроля

1

2

3

1

Набор и площади помещений, планировка моечно- дезинфекционного помещения, системы вентиляции и водоподготовки.

0-5

6-10

11-15

2

Организация мероприятий по контролю за ИСМП.

0-9

10-18

15-27

3

Техническое оснащение и материальное обеспечение

0-9

10-18

15-27

4

Выполнение требований к технологии обработки эндоскопов

0-10

11-20

21-30

5

Выполнение требований к транспортировке и хранению эндоскопов

0-3

4-6

7-9

6

Выполнение требований к технологии обработки инструментов к эндоскопам.

0-4

5-8

9-12

7

Кадровое обеспечение и обучение медицинских работников вопросам профилактики ИСМП в эндоскопии

0-2

3-4

5-6

Суммарный интегральный показатель

7-21

Суммарный интегральный показатель

Уровень эпидемиологической безопасности

7-11 баллов

низкий

12-16 баллов

средний

17-21 баллов

высокий