Статьи: Диспепсия и гастрит. Вопросы и противоречия

Полный текст статьи:

Диспепсия

Диспепсия (боль и дискомфорт в верхнем отделе живота) является одной из наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических проблем. Ее частота, по разным оценкам, варьирует от 19 до 41 % популяции [1,4, 5]. Необходимо подчеркнуть, что изжога в настоящее время в понятие "диспепсия" не включается, а рассматривается как проявление гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [29, 30, 32].

Диспепсия классифицируется на три подгруппы:

1. Язвенно-подобный вариант (с ночными и "голодными" болями).
2. Дискинетический вариант (ранее насыщение, чувство переполнения, тошнота).
3. Неопределенный вариант (смешанные проявления).

Необходимо подчеркнуть, что у подавляющего большинства больных наблюдается сочетание жалоб характерных для первых двух вариантов диспепсии, и определение ее типа производится по преобладающему симптому [29, 30]. Ценность выделения этих трех групп дискутабельна, во-первых в связи с тем, что в подавляющем большинстве случаев диагностика того или иного варианта диспепсии искусственна (из-за сочетания симптомов и их смены с течением времени), во вторых их прогностическая роль (т.е. возможность с определенной долей вероятности предсказать находку на ФГДС) и влияние на дальнейшею тактику низка [28]. Диспепсия также делится на органическую и функциональную.

В настоящее время разработано и используется следующее определение функциональной диспепсии (Римские критерии II) - Симптомы, существующие не менее 12 недель за последние 12 месяцев (но не обязательно непрерывно) и включающие:

• Постоянную или рецидивирующую диспепсию (боль или дискомфорт в эпигастрии);
• Отсутствие данных, за органическое заболевание могущее объяснить такие симптомы;
• Отсутствие данные об облегчении диспепсии после дефекации. Ее начало не связанно с нарушением частоты или консистенции стула.

Патофизиология диспепсии

Рассматривается несколько механизмов развития функциональной диспепсии:

1. Нарушение двигательной функции желудка.
2. Инфекция Нр.
3. Нарушение висцеральной чувствительности.
4. Психoсоциальные факторы.

Нарушение двигательной функции желудка по некоторым данным выявляется в 75 % случаев [1]. У 30-80 % пациентов с диспепсическими жалобами существует нарушение эвакуации пищи из желудка [14]. Так же часто выявляется снижение перистальтики антрального отдела, нарушение аккомодации желудка после приема пищи. Однако четкой связи между выраженностью этих расстройств и симптомами диспепсии выявить не удалось.

Нр инфекция может играть роль в развитии диспепсии в связи с ее способностью вызывать воспаление слизистой — гастрит. Однако существуют сомнения в том, что диспепсические жалобы связаны с гастритом, о чем мы поговорим несколько ниже. Нр может вызывать нарушение моторной функции желудка. Но четкая ассоциация между этими двумя факторами пока не доказана. Более того, у пациентов с функциональной диспепсией были выявлены сходные показания моторной функции желудка независимо от наличия или отсутствия Нр. Данные об эффективности эрадикации Нр как средства лечения диспепсии так же противоречивы.

Висцеральная гиперчувствительность (т.е. чрезмерная реакция на нормальной интенсивности раздражители) также рассматривается в качестве возможной причины развития данной патологии. Как центральная, так и периферическая часть нервной системы может играть роль. Подобная теория пытается объяснить и развитие СРК.

В группе пациентов с функциональной диспепсией тревожность, беспокойство и депрессия встречается чаще, чем в общей популяции. Однако, с другой стороны, доказать, что диспепсия развивается чаще у людей подверженных стрессам не удалось [3].

Скорее всего, функциональная диспепсия является сложным процессом, в основе которого лежит сочетание как физиологических, так и психологических факторов.

Тактика у пациентов с диспепсией

Существует несколько тактических схем ведения таких больных [30,32]:

1. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) всем пациентам при первом обращении.
2. Эмпирическая медикаментозная терапия.
3. Неинвазивное тестирование на Нр с последующей эрадикационной терапией при наличии инфекции и эмпирической терапией при ее отсутствии.

Pассмотрим наиболее распространенный у нас в стране первый подход. ФГДС уже давно стала привычной диагностической процедурой, проводящейся в подавляющем большинстве поликлинических и стационарных лечебных учреждений. В своем подходе к ней врачи (и пациенты) миновали несколько этапов от оценки этой процедуры как малого хирургического вмешательства до пренебрежительного "проглотить лампочку". Насколько такой подход оправдан?

Наиболее важной задачей нашего обследование является выявления рака желудка. Пациентам с данной патологией характерны симптомы тревоги включающие: необъяснимую потерю веса, дисфагию, рвоту, желудочно-кишечное кровотечение, анемию, желтуху и пальпируемые образования. При анализе симптомов рака желудка, было установлено, что потеря веса встречалась в 61,8 % случаев, упорная рвота в 35,6 %, дисфагия у 23,7 % пациентов, анемия у 22, 4 %, пальпируемые образования у 9,2 % и семейный анамнез рака у 7,9 % больных [15]. Нет, скажете Вы, это все симптомы запущенного рака, а мы у больных с диспепсией выявляем его ранние формы. Однако, ожидаемый эффект от такого "скрининга" крайне мал — на основании проведения ФГДС 2867 пациентам младше 45 лет и отсутствием симптомов тревоги было выявлено только 3 случая рака желудка, 1 случай дисплазии высокой степени и 10 случаев пищевода Барретта [6].

В другом сходном исследовании рак был обнаружен у 4 % пациентов без симптомов тревоги и моложе 55 лет [10]. Да и, в общем, рак в этой возрастной группе встречается довольно редко - 7,8 % случаев [10], а в группе до 45 лет в 1, 8 % случаев [6]. Что касается выявления раннего рака, то оно требует как раз длительного, с премедикацией и седацией и применением специальных методик (хромоскопия, эндоскопия с увеличением) методик, что при современной загрузке эндоскопической службы реально провести не возможно. Странно ли после этого, что рак желудочно-кишечного тракта в Европе (где эндоскопия выполняется по значительно более строгим показаниям) на стадии преинвазивной карциномы выявляется в 40 % случаев, а у нас, дай бог, в 4 %.

А какие диагнозы вообще устанавливаются пациентам с классическими симптомами диспепсии и отсутствием симптомов тревоги? На основе обследования 3634 пациентов были выявлены: нормальная эндоскопическая картина в 31,30 %, гастрит в 30,27 %, ГЭРБ в 23,64 %, дуоденит в 16,8 %, язва желудка в 6,71 %, язва ДПК в 6,47 % случаев [6]. Только у 224 больных (около 6 %) обнаруженная эндоскопическая картина могла повлиять на тактику дальнейшего лечения.

Другая группа исследований выявила рефлюкс-эзофагит у 6-24 %, язвенную болезнь у 13-16 % и злокачественные заболевания у 1-2 % пациентов с диспепсией. Характерно, что у 60 % обследованных патологии выявлено не было [5].

Конечно, пациенты, у которых была выполнена эндоскопия, чувствуют себя более уверенно, но оправдывает ли это выполнение инвазивной, связанной с риском осложнений и дорогой процедуры? А в особенности, если пациент уже был на ФГДС месяцев 10-12 назад с заключением "хр. гастрит", о котором мы поговорим ниже.

Таким образом, немедленное выполнение ФГДС оправдано при:

1. Возрасте пациента 45 лет и старше
2. Наличии симптомов тревоги
3. Семейном анамнезе рака ЖКТ
4. Приеме НПВС (как факторе риска гастродуоденальной патологии)

В остальных случаях можно попробовать другие тактические схемы.

Эмпирическая терапия. Самым интересным фактом является то, что даже после проведения ФГДС мы зачастую становимся перед необходимостью проводить эмпирическую терапию. Например, пациент возвращается к нам с диагнозом хронический гастрит (поверхностный гастрит), как правило, без морфологического подтверждения и часто без тестирования на Нр (или с отрицательным результатом теста) и мы назначаем лечение с той же основательностью, как мы сделали бы это и без ФГДС. Основой эмпирической терапии диспепсия являются антисекреторные препараты (Н2 блокаторы или ингибиторы протонной помпы) и прокинетики (метоклапрамид, мотилиум, цизаприд). Однако терапия антисекреторными препаратами может затруднить диагностику Нр инфекции (при ее наличии) и таким образом увеличить шансы на рецидив симптоматики (и лежащего в его основе заболевания) и в настоящее время практически не применяется. Подбор терапии функциональной диспепсии будет рассмотрено ниже.

Неинвазивное тестирование на Нр с эрадикационной терапией. Если вновь взглянуть на список наиболее часто выявляемой у пациентов с диспепсией патологии, то станет ясно, что в большинстве этих патологических состояний инфекция Нр играет важнейшую роль и их терапия в обязательном порядке подразумевает проведение эрадикационной терапии. Таким образом, неинвазивная диагностика Нр (дыхательный уреазный тест и т.д.) с последующим проведением лечения является разумной тактической схемой у пациентов с диспепсией. При устранении симптомов мы можем наблюдать пациента. При их сохранении лучше выполнить эндоскопическое исследование.

А если тест на Нр отрицателен? В этом случае Вы можете попробовать краткий курс (7-10 дней) пробной терапии (антисекреторные препараты или прокинетики, в зависимости от преобладающего симптома). Если эффект не достигнут или наблюдается быстрый рецидив симптоматики — оправдано выполнение эндоскопического исследования.

Диспепсия и гастрит

Пациентам с жалобами на боли и дискомфорт в эпигастральной области в реальной Российской практике чаще всего выставляется диагноз "хронический гастрит". В подавляющем большинстве случаев этот диагноз основывается на заключении эндоскопического обследования. В свою очередь врач-эндоскопист выставляет диагноз поверхностного (хронического) гастрита на основе наличия отека и очаговой либо диффузной гиперемии слизистой. Да и вообще как часто у нас подымается рука написать "патологии не найдено"? Проанализировав заключения эндоскопического обследования за прошлый год, мы выявили, что эндоскопическая картина была оценена как "нормальная" у примерно 1 % пациентов. И это притом, что мы обследуем и условно здоровый контингент (ежегодная комиссия). Если принимать во внимание только прошедших ФГДС пациентов, то распространенность гастрита у нас в стране достигнет 90 %. Однако отсутствие, в подавляющем большинстве случаев, морфологического подтверждения этой патологии, или хотя бы выявления факта инфицирования Нр делает диагностическую и прогностическую ценность такого обследования неоправданно низкой.

Для начала зададимся вопросом — насколько симптомы диспепсии связанны с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка, т.е. гастритом? Оказалось, что диспепсия может существовать при нормальной эндоскопической и морфологической картине слизистой желудка [2]. В то же время гастрит может протекать и бессимптомно [1]. Достаточно сказать, что более половины пациентов с гастритом не имеют диспептических жалоб [3]. Исследование, сравнивающее корреляцию между наличием Нр инфекции, морфологической степенью активности гастрита и тяжестью симптомов диспепсии также выявило их плохую корреляцию [8].

Хотя необходимо сказать, что по другим данным такая корреляция существует, например, в детской популяции [27]. Проводились попытки связать наличие определенных симптомов с той или иной локализацией и активностью воспаления слизистой. Так на основании обследования 251 пациента с неязвенной диспепсией был сделан вывод, что при высокой активности гастрита чаще наблюдались дисмоторные расстройства, боль на голодный желудок была характерна для воспаления в антральном отделе. В этом же исследовании показано, что снижение активности воспаления связано со стиханием симптомов [22]. Российские морфологи и клиницисты, особенно "старой школы" стоят на позиции первичности структурных изменений слизистой и, следовательно, правомочности диагноза "хронический гастрит", а не "функциональная диспепсия" [1].

"Истина где-то рядом" как сказали бы герои известного фильма. Оба диагноза, по-видимому, имеют право на существование. Необходима только разумная оценка клинической симптоматики, эндоскопической и морфологической картины у индивидуального пациента. В любом случае, что касается тактики лечения, о чем мы поговорим несколько ниже, то она в целом сходна. Вопрос скорее стоит в необходимости наблюдения и прогнозе.

Гастроскопия и диагноз "хронический гастрит"

Мне сложно спорить о правомочности предложенных в минимальной стандартной терминологии терминов "эритематозная гастропатия", "эрозивная гастропатия", "геморрагическая гастропатия" и, что звучит совсем странно "подозрение на гастрит". Конечно, применение описательных терминов снижает степень возможно субъективной оценки, но и нельзя полностью исключать элементы клинического мышления. Да и классические макроскопические признаки воспаления (rubor, tumor, color, dolor) оправдывающие окончание "-ит" еще никто не отменял. Не стоит думать, что проблема эндоскопического описания "гастрита" существует только в России. Недавно проведенное исследование эндоскопических заключений немецких специалистов показало, что большинство из них не следует минимальной стандартной терминологии именно в описании этого термина [13]. Спор между морфологами, полагающими эндоскопический диагноз гастрита неправомочным и эндоскопистами\гастроэнтерологами, упорно ставящими этот диагноз идет уже давно. Что бы разобраться в существующих противоречиях необходимо понять разницу между требующим морфологического подтверждения диагнозом "гастрит" и, например, "цистит", "ринит", "целлюлит" и многих других, когда наличие воспаления, не требует морфологической верификации. Ответ лежит в области прогноза заболевания — хронический гастрит (по крайней мере, отдельные его виды) рассматривается как предраковое состояние и требует определенного тактического подхода.

Давайте посмотрим на результаты исследований посвященных связи между результатом ФГДС и морфологическим заключением. Ряд из них указывают на плохую корреляцию между эндоскопическими и морфологическими находками. Например, у 40,8 % пациентов с визуально нормальной картиной слизистой морфологически был выявлен гастрит [8]. Интересно, что Нр инфекция была выявлена у практически того же количества "эндоскопически здоровых" пациентов. Кроме того, такие макроскопические изменения слизистой как "бугристость" и "атрофия" предсказывали наличие гастрита в 91,8 % и 96,7 % случаев соответственно. Основываясь на обследовании 167 пациентов S.I. Khakoo et al. [19] сообщает о 27 % нормальных результатах морфологического исследования при эндоскопическом диагнозе "гастрит" и 62, 5 % гистологически подтвержденного воспаления при нормальной картине на ФГДС. Другое крупное исследование, проведенное Японскими учеными, выявило, что у 82,6 % больных с эндоскопическим диагнозом "гастрит" он был подтвержден морфологически [23]. Только у 17,1 % пациентов с нормальной картиной на ФГДС морфологически был диагностирован гастрит, а у 12,7 % - Нр инфекция. Важно, что наиболее частой морфологической находкой у пациентов с эндоскопически диагностированным гастритом был атрофический гастрит. В данном исследовании говорится и о высокой частоте Нр инфекции у пациентов с морфологически подтвержденным гастритом и ее низкой частоте при его отсутствии. В регионах с низкой частотой Нр инфекции корреляция между эндоскопическим и гистологическим диагнозом "гастрит" значительно хуже [18]. Эндоскопия с увеличением позволяет улучшить диагностику этой патологии.

Как же поступать? Наше мнение таково. У пациента с четкой диффузной или очаговой гиперемией/застойной слизистой в теле и/или антральном отделе желудка и положительным быстрым уреазным тестом на Нр эндоскопическое заключение "поверхностный гастрит" (или его аналог) вполне оправдано. Особого смыcла загружать морфологов оценкой 5 биоптатов слизистой в этой ситуации нет т.к. вероятность подтверждения диагноза высока и на дальнейшую тактику практически не влияет. Вполне обоснован и диагноз эрозивного и геморрагического гастрита, при условии наличия Нр инфекции. В отсутствие положительного результата теста на Нр при тех же эндоскопических изменениях лучше говорить о гастропатии (как эндоскопического заключения) и при необходимости рассмотреть вопрос о морфологической верификации диагноза. В любом случае мы не выносим в эндоскопическое заключение гастрита слово "хронический", а также указание степени его активности, что является 100 % морфологической прерогативой.

Обязательное подтверждение должен иметь диагноз "атрофический гастрит" - т.к. истинные признаки атрофии (уменьшение количества желез) при ФГДС мы увидеть не можем. Тем более это состояние рассматривается как предраковое и поставив диагноз атрофического гастрита мы должны выработать тактику наблюдения пациента. При подозрении на эту патологию разумнее дать заключение "атрофия слизистой оболочки желудка?" и взять биопсию (5 кусочков). Определенную уверенность в наличии атрофии может дать отсутствие кислотности при хромоскопии с кислоточувствительными красителями.

Конечно, только гистологически можно подтвердить наличие метаплазии (а главное определить ее тип — тонко или тонкокишечная), хотя ее наличие можно с высокой долей уверенности предположить после окраски метиленовым синим.

Морфологическое исследование требуется, когда идет речь об увеличении желудочных складок.

Выполняя эндоскопическое исследование и описывая его результат Вы должны думать не только о слепом следовании "модным" в настоящее время классификациям (уж, сколько их было), но и о клиническом значении Вашего заключения.

Лечение функциональной диспепсии

В отличии большинства других патологических состояний ЖКТ в вопросе терапии функциональной диспепсии сохраняется много противоречий. Результаты лечения также часто оставляют желать лучшего.

В первую очередь можно начать с объяснения доброкачественной природы этого заболевания и отсутствия его влияния на продолжительность жизни. Пациенту важно знать, что у него не рак и не язва. В то же время не стоит отмахиваться от его вопросов и ограничиваться словами типа "да ничего у вас там нет" или "нечему там болеть". Больной может подумать, что Вы либо скрываете от него "страшную" правду или просто плохой врач попустивший патологию. Потратив лишние 5 минут на объяснение пациенту сути его заболевания, Вы сэкономите время на его дальнейших визитах.

Диетические аспекты также важны. Не стоит строго ограничивать пациента в еде, но в то же время, ориентируясь на симптомы, следует исключить ряд продуктов. Например, при "переполнении желудка, рано наступающей сытости" разумно исключить жирные блюда. При болях — острые и раздражающие продукты. Иногда сам больной скажет Вам какая пища ухудшает его самочувствие.

Эрадикация Нр. Хотя роль этого агента в развитии функциональной диспепсии не доказана, да и вселенья о воздействии ее эрадикации на симптоматику противоречивы такие известные организации как Американский Гастроэнтерологический Колледж и Американская Гастроэнтерологическая ассоциация рекомендуют проводить эрадикационную терапию у пациентов с функциональной диспепсией при выявлении Нр [30]. По Маастрихским соглашениям при функциональной диспепсии эрадикация Нр является желательной [25]. Применяются стандартные схемы эрадикации. Несколько крупных исследований было проведено для оценки результативности такой терапии у больных с функциональной диспепсией. Например, на основе лечения 126 пациентов старше 60 лет Catalano F et al. сделал вывод об облегчении симптоматики после проведения эрадикационной терапии (хотя оно наблюдалось как у пациентов с успешной так и неэффективной эрадикацией) [9]. Однако недавно выполненное сравнение эффективности эрадикационной терапии и краткосрочной терапии ингибиторами протонной помпы позволило сделать вывод об их сходной эффективности и, следовательно неоправданности эрадикационной терапии у пациентов с функциональной диспепсией [21]. Хотя есть похожее исследование с противоположенным результатом [14]. Важный вопрос эрадикационной терапии у пациентов с функциональной диспепсией поднял P. Malfertheiner [24]. При оценке сравнительной эффективности антисекреторной и антигеликобактерной терапии он указал, что, несмотря на то, что последняя приводила к облегчению симптоматики только у 9 % пациентов, явления хронического гастрита (морфологически) купировались у 80 % пациентов, что, по его мнению, оправдывает эрадикацию. Эти данные во-первых свидетельствуют о слабой связи гастрита и диспепсических симптомов, а во вторых показывают, что говоря "функциональная диспепсия" и иностранные специалисты не забывают о гастрите. В долговременном плане устранения Нр также не влияет на симптомы диспепсии. В одном рандомизированном исследовании с плацебо контролем, включавшем 278 пациентов с диспепсией, через 12 месяцев после лечения симптоматика и качество жизни у пациентов с и без эрадикации было сходным [11]. Однако, при сохранении выраженной картины гастрита устранение симптоматики наблюдалось только у 7 % пациентов, в отличие от 31 % при его отсутствии или незначительной выраженности. Трудно объяснить почему в группе эрадикации выраженность гастрита не была значительно меньше и, следовательно не обусловила более высокий процент купирования симптомов. Мета-анализ проведенный Gisbert G.P. et al. на основе 9 рандомизированных исследований включавшими 953 пациента с функциональной диспепсией и Нр инфекцией выявил, что в группе анти-Нр терапии улучшение симптоматики наблюдалось у 47 %, а в контрольной группе у 45 % больных [16]. Также вывод о неэффективности такой терапии сделал и Koelz HR [20]. Из крупных исследований следует упомянуть и мета-анализ проведенный Moayyedi P. et al. (на основании 5 исследований) установивший хоть и небольшой, но статистически значимый положительный эффект эрадикационной терапии над плацебо (около 10 %) [26]. Суммируя вышесказанное можно отметить, что, назначая эрадикационную терапию таким пациентам Вы скорее лечите Нр ассоциированный гастрит и проводите профилактику развития заболеваний связанных с Нр, а не функциональную диспепсию.

Антисекреторные и обволакивающие средства. Положительный эффект от них следует ожидать при преобладании болей в симптомокомплексе диспепсии. Предлагается использовать как антациды — например, маалокс (в стандартной дозировке), обволакивающие средства (симетикон), гастроцепин (25-50 мг два раза в день), Н2 блокаторы — например, фамотидин (20 мг два раза в день) и блокаторы протонной помпы (в разных дозировках) [1,4]. Я не нашел рандомизированных контролируемых исследований оценивающих эффективность антацидов и гастроцепина у пациентов с функциональной диспепсией. Н2 блокаторы действительно эффективнее устраняют симптомы диспепсии чем плацебо, хотя их "терапевтическое преимущество" не превышает 10 % [7]. Блокаторы протонной помпы (омепразол - 20 мг в сутки) показали себя несколько эффективнее Н2 блокаторов (ранитидин 150 мг), особенно в группе пациентов с Нр инфекцией, где терапевтический эффект омепразола был выше плацебо на 17,6 %. Исследование, оценивающее действие омепразола (10 и 20 мг один раз в день) установило, что незначительно, но достоверно эффективнее плацебо: 36 %, 38 % и 28 % эффективности соответственно [31]. Однако при разделении пациентов на группы, был сделан вывод, что в отличие от язвенно-подобной диспепсии при дисмоторных расстройствах омепразол неэффективен. Есть данные об успешном использовании нексиума (эзомепразол) у этой группы больных. Holtmann G сравнивая эффект симетикона (105 мг три раза в день) с цизапридом и плацебо перешел в вывод о его высокой эффективности у пациентов с диспепсией [17]. На второй неделе лечения симетикон был значительно эффективнее цизаприда, хотя к 8-ой неделе разница практически нивелировалась.

Прокинетики показаны при дисмоторных расстройствах. Мета-анализ использования метоклопрамида и цизаприда у пациентов с диспепсией доказывает их эффективность, правда, краткосрочную [14]. Мотилиум или цизаприд 10 мг три раза в день рациональная попытка терапии таких пациентов (помнить о риске развития сердечных аритмий!). Метоклопрамид лучше не использовать из-за побочных эффектов со стороны ЦНС. Другой мета-анализ также (на основе 18 исследований соответствующим требованиям доказательной медицины) показал эффективность прокинетиков в лечении функциональной диспепсии [12]. Это же исследование свидетельствует о большей эффективности прокинетиков (цизаприд, домперидон) по сравнению с антисекреторными средствами (циметидин, ранитидин).

Также рекомендуются трициклические антидепресанты, аналоги соматостатина, антагонисты серотониновых рецепторов. Какую терапию в реальной практике мы проводим?

1. Эррадикация Нр при наличии инфекции (вне зависимости от типа симптомов) - если установлен диагноз "гастрит".
2. При преобладании в симптоматике болевого синдрома. Ингибиторы протонной помпы (чаще всего омепразол 20 мг в день) коротким (7-10 дней) курсом.
3. При преобладании дисмоторных расстройств — прокинетики в стандартной дозировке (7-10 дней). Возможно сочетание с жидкими антацидами — маалокс или обволакивающими средствами - симетикон.
4. При неэффективности 1,2 возможен переход на прокинетики. При сохранении симптоматики на прокинетиках - антисекреторные препараты.
5. Обволакивающие средства — симетикон, сукральфат, как возможная альтернатива антисекреторным препаратам (особенно при незначительно выраженных симптомах).