Полный текст статьи:
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является частой причиной оказания неотложной помощи и госпитализации. Пептическая язвенная болезнь является причиной примерно 50 % всех тяжелых кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Другими причинами таких кровотечений являются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, синдром Мэллори-Вейсса, и ангиомы. Более редкими причинами тяжелого кровотечения являются опухоли желудка, кровотечение Делафуа, эзофагит и эрозии двенадцатиперстной кишки. Эндоскопия является предпочтительным методом обследования пациентов с таким кровотечением из-за ее высокой точности и низкого процента осложнений. Источник кровотечения обнаруживается в более 90 % случаев [1]. У большинства пациентов с язвенным кровотечением не возникает его повторной волны, но у 25 % больных отмечается повторное или продолжающее кровотечение требующее дальнейшей терапии [1,2]. Эндоскопическое обследование может выявить стигматы кровотечения и лежащий в его основе патологический процесс, например язву, что прогностически важно для предсказания вероятности повторного кровотечения. Эта статья повещена следующим вопросам в сфере тяжелых не варикозных кровотечений из верхних отделов ЖКТ:
- Прогностические клинические критерии неблагоприятного исхода
- Выбор времени для выполнения эндоскопического исследования
- Прогностическое значение стигмат язвенного кровотечения
- Выбор техники эндоскопического гемостаза при различных стигматах язвенного кровотечения
- Возможности вторичной профилактики повторного язвенного кровотечения
Независимые прогностические признаки плохого исхода тяжелого не варикозного кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Вне зависимости от эндоскопического лечения, состояние здоровья и "стабильность" пациента с тяжелым кровотечением из верхних отделов ЖКТ (не варикозной этиологии) определяет его исход (табл. 1).
Табл. 1. Независимые клинико-лабораторные факторы риска связанные с неблагоприятным исходом не варикозного кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
- Возраст старше 60 лет
- Тяжелые сопутствующие хирургические или терапевтические заболевания
- Развитие кровотечения в условиях стационара
- Упорная гипотензия или шок
- Большое количество крови в стуле, красная кровь в рвотных массах или по назогастральному зонду
- Переливание более 6 порций эритроцитарной массы на один эпизод кровотечения
- Тяжелая тромбоцитарная коагулопатия
- Повторное кровотечение из того же источника во время нахождения в стационаре
Большинство пациентов в этой подгруппе больных с кровотечением имеют пептическую язвенную болезнь являющуюся его причиной. Клиническое состояние пациента с кровотечением из верхнего отдела ЖКТ используется для решения вопроса о том должен ли он быть госпитализирован (в отделение интенсивной терапии, в палату с мониторным наблюдением или в обычную палату) или обследован амбулаторно. Начальный уровень терапии определяется клиническими симптомами и оценкой таких факторов как:
- Примерная тяжесть кровопотери и необходимость в ранней ее компенсации.
- Установление факта продолжающегося кровотечения или активного кровотечения достаточно тяжелого для госпитализации в отделение интенсивной терапии.
- Оценка риска для пациента в связи с тяжелыми, нестабильными сопутствующими заболеваниями.
Рекомендуется командный подход к диагностике и лечению тяжелого кровотечения из верхних отделов ЖКТ включающий врачей общей практики, гастроэнтерологов-эндоскопистов, общих хирургов и адекватного количества среднего персонала в условиях отделения интенсивной терапии или прикроватного мониторинга.
Выбор времени для выполнения эндоскопического обследования с тяжелым кровотечением из верхних отделов ЖКТ не варикозной этиологии
Несколько факторов должны учитываться при выборе время и подготовки к исследованию у пациентов с тяжелым кровотечением из верхних отделов ЖКТ [1,2]. Во-первых больной должен быть выведен из состояния тяжелого шока, ортостатической гипотензии и тяжелой гиповолемии. Во вторых — должно быть начато лечение патологии обуславливающей нестабильное состояние пациента — расстройств свертываемости крови, аритмии и гипоксемии. В третьих должно учитываться доступность опытного ассистента(ов), прикроватного мониторирования и аппаратуры для выполнения терапевтической эндоскопии. И, наконец, остановилось ли кровотечение или есть признаки его продолжения такие как упорная тахикардия, ярко-красная кровь (в рвотных массах или по назогастральному зонду) или кровь в стуле [1]. Неадекватная начальная коррекция жизненных показателей пациента и безуспешная терапии другой дестабилизирующей его состояние патологии увеличивает уровень осложнений экстренной эндоскопии [1,2]. Эти факторы могут также уменьшить вероятность успешного выполнения диагностической и терапевтической части процедуры, в особенности, когда не возможно проведение адекватной седации. Выбор времени проведения эндоскопии должен быть оптимальным для безопасного и эффективного выполнения этой лечебно-диагностической процедуры. Для пациентов с менее тяжелым кровотечением (по объему кровопотери, отсутствию ортостатической гипотензии и незначительной анемией), отсутствием признаков его продолжения (т.е. выделения красной крови) и отсутствием тяжелой сопутствующей патологии (такой, как цирроз печени, коагулопатия или далеко зашедшие сердечные, печеночные или легочные заболевания) имеется больший промежуток времени для назначения эндоскопического исследования. Раннее ее выполнение и выбор дальнейшей тактики — госпитализация или лечение на дому, финансово эффективно у некоторых пациентов, при доступности аппаратуры и персонала [1,3]. Для пациентов нуждающихся в экстренной эндоскопии, рекомендуется комбинированное лечебно/диагностическое вмешательство (табл. 2).
Табл. 2. Общие рекомендации по выполнению эндоскопии при тяжелом кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
- Защита воздухопроводящих путей
- Продолжение интенсивной терапии и мониторинга
- Коррекция коагулопатии
- Использование рото-гастральных зондов при наличии красной крови и сгустков
- Использование 2-х канального видеоэндоскопа
- Наличие в готовности диатермической петли, инъектора и термального зонда
Прогностическая ценность стигматов кровотечения при язвенном кровотечении
Клиническим показанием к неотложной лечебно/диагностической эндоскопии является кровотечение достаточно тяжелое что бы пациент обратился за медицинской помощью. Мы используем стигматы кровотечения для решения вопроса об эндоскопическом лечении. Эндоскопическое лечение в особенности требуется при следующих стигматах — активное артериальное кровотечение, видимый сосуд (без кровотечения), фиксированный тромб (без кровотечения). Основой для этого подхода является факт, что в рандомизированных исследованиях наши пациенты имели значительно лучшие исходы после эндоскопической терапии (термальный зонд, биполярная коагуляция или комбинация инъекционной и терапии и коагуляции) чем получавшие только медикаментозное лечение [1, 2, 5]. Сохраняющееся подтекание крови без других стигматов кровотечения (как видимый сосуд или прикрывающий сгусток) так же подлежит эндоскопическому лечению, хотя это не очень частая патология и в отсутствии коагулопатий в этом случае преимущество эндоскопического над медикаментозным лечением трудно доказать. Эндоскопическому лечению не подлежат следующие стигматы: плоское пятно, некроз (серый или черный) и чистое дно язвы. Для этих второстепенных стигмат кровотечения рандомизированные исследования не показали значимое преимущество эндоскопического над медикаментозным лечением [5] и в некоторых старых исследованиях посвященных использованию лазера, не редко встречались осложнения, такие как индукция кровотечения [1,2]. У большинства пациентов кровотечение возникает до госпитализации и у них выявляются второстепенные стигматы язвенного кровотечения. В отличие от этого, у пациентов с кровотечением развившимся после госпитализации по поводу другой патологии (как хирургическое вмешательство или сопутствующее заболевание) чаще наблюдаются важные стигматы кровотечения требующие эндоскопической терапии [1,2].
Выбор техники эндоскопического гемостаза при различных стигматах язвенного кровотечения
Активное артериальное кровотечение
Контроль активного артериального кровотечения чаще достигается при использовании комбинации инъекционной и термальной терапии, чем при монотерапии [6,7]. Техника вмешательства заключается в инъекции эпинефрина (1:10.000) в четыре квадрата вокруг источника кровотечения, а затем коагуляции непосредственно точки кровотечения. Она проводится зондом большого размера (10 F - мультиполярным или термальным зондом). Сначала прилагается плотное, тампонирующее давление, до остановки кровотечения, и затем коагуляция длительными сериями (7-10 секунд) при низкой силе тока.
Отмывание, отсасывание и смена позиции зонда с целью тампонады точки кровотечения облегчает остановку кровотечения и спадение видимого сосуда [1]. Инъекция эпинефрина в 4 квадрата может быть повторена, если кровотечение не полностью остановлено коагуляцией. Успешный эндоскопический гемостаз достигается в примерно 100 % пациентов при использовании этой техники у больных с активным артериальным кровотечением из выглядевших хронически язв. Уровень повторного возникновения кровотечения по данным продолжающегося проспективного исследования составил 25 %. При применении только медикаментозной терапии у сходной группы пациентов рецидив составил 85 % - 95 % [1,2].
Видимый сосуд без кровотечения
При некровоточащем видимом сосуде термокоагуляция непосредственно его области, с использованием той же техники, как и при активном кровотечении, приводит к спадению видимого сосуда и хорошей коагуляции нижележащих сосудов. Эндоскопическое лечение существенно снижает риск рецидива кровотечения по сравнению с использованием только медикаментозной терапии [1]. Его успешное применение снижает уровень повторных кровотечений до цифры ниже 15 %. У сходных пациентов получающих только медикаментозную терапию уровень повторного кровотечения составил 50 %, по данным проспективного, рандомизированного исследования.
Фиксированный сгусток без кровотечения
Тактика при фиксированном сгустке остается противоречивой. Некоторые фиксированные сгустки могут прикрывать видимые сосуды, и в этом случае пациент может выиграть от эндоскопического лечения. Если сгусток скрывает подлежащие стигматы, мы рекомендуем следующий подход:
- Инъекция эпинефрина по четырем квадратам с последующим удалением сгустка путем энергичного смывания или петлевого удаления.
- Термической коагуляция видимого сосуда (при его наличии).
По крайней мере одно предварительное исследование указывает, что эндоскопическое лечение дает преимущества у пациентов с фиксированным сгустком, хотя второе исследование этого преимущества не подтвердило [8].
Возможности вторичной профилактики возвратного язвенного кровотечения
Основными факторами риска развития повторного кровотечения из верхних отделов ЖКТ является прием нестеройдных противовоспалительных препаратов (НПВС), включая аспирин, и инфекция Нр. В настоящее время продолжаются исследования с целью определения нуждаются ли пациенты в антисекреторной терапии после успешной эрадикации Нр. У тщательно отобранных групп пациентов в нескольких небольших исследованиях эрадикация Нр показала значительно более низкий уровень рецидивов кровотечения, чем у пациентов без эрадикации или антисекреторной терапии [9]. У пациентов с другими факторами риска как прием НПВС или аспирина (в любой дозе), тяжелые сопутствующие заболевания, нахождение в отделении интенсивной терапии и гиперсекреторные синдромы (синдром Золлингера -Эллисона) кровотечение может развиться даже после эрадикации Нр [9, 10].
Другой проблемой является возвратная Нр инфекция у пациентов часто посещающих страны 3-го мира. Уровень "возврата" в США и Европе возможно менее 1-2 % в год. Однако в некоторых странах 3-го мира он высок и должен быть выяснен в группе пациентов с язвенным кровотечением. С практической точки зрения для пациентов входящих в группу риска (с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и /или принимающие НПВС, или аспирин) должна быть рассмотрена возможность антисекреторной терапии. В этой группе пациентов долговременные проспективные исследования [10, 11] показали, что терапия Н2 блокаторами в полной дозе (Н2 блокаторы как фамотидин 40 мг в день или ранитидин 300 мг в день) принимаемые в 67 % дней из 100 % значительно снижают риск повторного кровотечения по сравнению с пациентами их не получавшими или более редким их приемом (0-30 % дней). В отличие от этого, у пациентов с низкой степенью риска (без тяжелых сопутствующих заболеваниями и не принимающих НПВС или аспирин) должна быть проведена эрадикация Нр без дальнейшего регулярного приема Н2 блокаторов.
У больных с анамнезом язвенного кровотечения и необходимостью в приеме аспирина или НПВС по поводу сопутствующих заболеваний, рекомендуется одновременное назначение блокаторов протонной помпы или мизопростола. Новые селективные блокаторы циклооксигеназы 2, которые должны появиться на рынке США в 1999 году, дают гораздо более низкий уровень изъязвления слизистой ЖКТ и меньше язвенных осложнений, чем неселективные НПВС. В ближайшем будущем применение этих селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 может быть предпочтительным у пациентов с язвенным анамнезом или анамнезом язвенного кровотечения, у которых существует необходимость в приеме НПВС для облегчения симптомов таких тяжелых заболеваний как артриты.
.jpg)
.png)
Комментарии