Статьи: ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРОВОТОЧАЩЕЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ

Введение . Несмотря на возросшие возмож- ности диагностики и фармакотерапии, язвенная болезнь желудка (ЯЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯДПК) и в настоящее время остаёт- ся социально значимой проблемой практически во всех развитых странах мира. Широкая рас- пространённость заболевания, угроза развития тяжёлых жизнеопасных осложнений, сопровож- дающихся высокой летальностью, делают эту проблему особо актуальной. У 15–17% боль- ных с гастродуоденальными язвами развиваются тяжёлые осложнения, такие как кровотечение, перфорация или пилородуоденальный стеноз, тре- бующие срочной госпитализации и проведения неотложных мероприятий, направленных на спа- сение жизни пациента. Кровотечение является тяжёлым осложнением пептической язвы. Его удельный вес в структуре 7 форм «острого живо- та» составляет 8–10%. Ежегодно в стационары Санкт-Петербурга госпитализируются 1300–1500 больных с кровоточащей язвой желудка и двена- дцатиперстной кишки, что почти в 2 раза выше, чем 1995 г. Наряду с увеличением числа боль- ных с этой патологией, растёт удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста c тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, лече- ние которых требует иных тактических подходов и решений [1].

В отличие от многих развитых стран, где лечением больных с кровоточащей гастро- дуоденальной язвой занимаются в основном интервенционные гастроэнтерологи, в нашей стра- не они относятся к компетенции хирургической

службы. Естественно, это наложило отпечаток на тактику лечения этих пациентов в виде высокой оперативной активности, достигающей 30–70%, тогда как хирургические вмешательства в стра- нах Европы, США, Японии выполняются лишь у 1,5–3% больных с кровоточащей гастродуоде- нальной язвой, когда достигнуть гемостаз другими способами не удаётся [3]. Послеоперационная летальность при высокой оперативной активности всегда оставалась в пределах 8–25%.

Применение всего арсенала малоинвазивных эндоскопических технологий гемостаза, наряду с эффективной фармакотерапией, позволило сни- зить летальность до 1–2% [3]. Вместе с тем, иногда эндоскопические технологии гемостаза не всегда оказываются эффективными и доступ- ными. Это касается случаев локализации язвы в недоступных зонах, например при пилородуоде- нальном стенозе, гигантских хронических язвах с множественными источниками рецидивирую- щего кровотечения, кровотечении из крупных артериальных стволов, когда просто не удаёт- ся визуализировать сосуд, заполнении просвета желудка свёртком в виде «слепка» и т. д. В этих ситуациях целесообразным является рентгеноэн- доваскулярный способ гемостаза [2].

Цель исследования — разработка опти- мального лечебного алгоритма для больных с гастродуоденальной язвой, осложнённой первичным и рецидивным кровотечением, под- разумевающего применение эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных технологий, позволя- ющего улучшить непосредственные результаты лечения этой категории больных.

Материал и методы . Выполнен анализ непосредственных результатов лечения больных с приме-

Сведения об авторах:

Кубачёв Кубач Гаджимагамедович (e-mail: kubachev_kubach@mail.ru), Хромов Виталий Викторович (e-mail: xromov-vv@mail.ru), Качесов Эдуард Юревич (e-mail: ekachesov@yandex.ru), Заркуа Нонна Энриковна (e-mail: tatazarkua@mail.ru), ГБУЗ «Александровская больница», 193312, Санкт-Петербург, пр. Солидарности, 4

нением малоинвазивных технологий, госпитализированных в СПбГБУЗ «Александровская больница» за 2009–2013 гг. включительно. За этот период госпитализировано 965 больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой в воз- расте от 19 до 87 лет. Язва желудка выявлена у 380 больных, двенадцатиперстной кишки — у 585. Женщин было 320, мужчин — 645. 21,5% из них до развития желудочного кровотечения не знали о наличии какой-либо патологии желудка, у 78,5% — длительность язвенного анамнеза соста- вила от 6 мес до 21 года. Перфорация язвы в анамнезе была у 20 пациентов, кровотечение — у 27 и пилородуоденальный стеноз в стадии суб- или декомпенсации —у 11. Тяжёлые сопутствующие заболевания, существенно снижающие ком- пенсаторные возможности пациента, были диагностированы у 218 (22,6%) больных. Согласно принципу взаимного отя- гощения состояния при сопоставимой кровопотере, у них ухудшение состояния наступало чаще и в более короткие сроки. Кроме того, тяжёлые сопутствующие заболевания практически всегда отражались на макроморфологических характеристиках язвы. У этих пациентов чаще наблюдались гигантские пенетрирующие язвы желудка или циркулярные язвы двенадцатиперстной кишки, плохо поддающиеся кон- сервативной терапии. Степень тяжести состояния больных определяли по шкале APACHE-II. При определении тяже- сти состояния исходили из того, что при числе баллов до 5 состояние признавалось как относительно удовлетворитель- ное, при 6–8 — состояние признавали как средней тяжести, от 9–23 — как тяжёлое и больше 24 — как крайне тяжёлое. На основании этого, при поступлении пациентов в приёмное отделение состояние как относительно удовлетворитель- ное расценено у 8,7% из них, среднетяжёлое — у 15,2%, тяжёлое — у 61,4% и крайне тяжёлое — у 14,7%. Объём крово- потери определяли по формуле Мура: V=P×q×(Ht1– Ht2)/ Ht1, где значение V соответствует объёму кровопотери (мл); Р — масса тела больного (кг); q — эмпирическое число, показывающее среднее количество крови в 1 кг массы тела человека (70 мл/ кг — для мужчин, 65 мл/ кг — для женщин); Ht1 — гематокритное число в норме (45 — у мужчин, 40 — у женщин); Ht2 — гематокритное число у больного.

Основная роль в визуализации источника кровотечения принадлежит эндоскопическому исследованию. Эндо- скопическое исследование выполняли в первые 2 ч после госпитализации в блоке критических состояний приёмного отделения. Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи пакета прикладных программ StatSoft Statistica 8.0. Для создания матрицы данных использовали программу Exel 7.0. При сравнении выборок небольшого объ- ёма (n<35) использовали непараметрические аналоги t-теста: U-тест Манна—Уитни, двухфакторный тест Колмогорова— Смирнова и тест Уолда—Волфовита. Выводы базировались только на статистически достоверных различиях.

Результаты и обсуждение . В соот- ветствии с классификацией А. И. Горбашко лёгкая степень кровопотери диагностирована у 21,8%, средняя — у 39,4% и тяжёлая — у 39,8%. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки лёгкая степень кровопотери у женщин наблю- далась почти в 2 раза чаще. Если удельный вес пациентов со средней степенью кровопотери при язве двенадцатиперстной кишки был примерно одинаков, то в группе больных с тяжёлой степе-

нью кровопотери мужчин было в 1,7 раза больше. При желудочной локализации язвы число женщин с тяжёлой степенью кровопотери значительно возрастает (до 38,8%).

В соответствии с классификацией Форреста темп кровотечения Ia степени выявлен у 12% боль- ных, Ib — у 25,3%, IIa — у 25,1%) IIb — у 20,3%,

IIc — 12% и III — у 5,3%. Макроморфологические характеристики язвы оказывают значительное влияние на частоту развития рецидива кровоте- чения. Наиболее значимыми являются диаметр язвы, степень пенетрации и локализация язвы в непосредственной близости от крупных арте- риальных стволов. При больших размерах язвы зачастую в её кратере источником кровотечения могут быть несколько сосудов. В таких ситуациях риск развития повторного кровотечения значи- тельно повышается. Язвы диаметром от 11 до 19 мм наблюдали почти у 47% больных. Чаще они выявлялись у мужчин. В группе пациентов с гигантским язвами двенадцатиперстной кишки (более 2 см) и желудка (более 3 см) преобладали женщины (60% против 45,1%). Эта разница осо- бенно заметна в старших возрастных группах. В частности, гигантские кровоточащие язвы желуд- ка (более 3 см в диаметре) у женщин старших возрастных групп наблюдали в два с лишним раза чаще, чем у мужчин.

Значимой причиной рецидива кровотечения считается пенетрация язвы вглубь стенки полого органа или в соседние органы. Кроме технических трудностей выполнения эндоскопического гемо- стаза, рецидив кровотечения при пенетрирующей язве наблюдается значительно чаще. Особенно высока вероятность развития рецидива кровотече- ния при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печень, гепатодуоденальную связку, в зону локализации артериальных стволов. При определении степени пенетрации исходили из классификации А. И. Дымниковой. Пенетрации не выявлено у 33,5% больных, I степень диагности- рована у 22,6% из них, II — у 19,4%, III — у 11,8% и IV — у 11,7%. Пенетрация язвы при её лока- лизации в двенадцатиперстной кишке у мужчин определялась почти 2 раза чаще, чем у женщин, а при желудочной локализации её частота у муж- чин и женщин оказалась сопоставимой.

Установить источник кровотечения при пер- вой эндоскопии удалось у 726 (75,2%) больных. Основной причиной неудач при первой эндоскопии являлось обильное количество крови или пищевых масс в желудке. Этим пациентам, наряду с про- мыванием желудка до «чистой воды», в качестве прокинетика внутривенно вводили эритромицин в дозе 3 мг/кг массы тела, и исследование повторяли

через 60–90 мин. В целом, источник кровотечения с учётом повторных исследований при эндоскопии был визуализирован у 937 (97,1%) пациентов. У 28 пациентов из-за различных причин (нали- чие в желудке свёртка крови в виде «слепка» или крупных сгустков крови, пилородуоденаль- ный стеноз) обнаружить источник кровотечения при эндоскопическом исследовании не удалось. Характер вмешательств, направленных на дости- жение гемостаза, представлен в таблице.

Эндоскопический гемостаз в моноварианте применён у 195 больных на начальном этапе внедрения методик, и в настоящее время он выполняется только при лигировании язвы. Инъек- ционный гемостаз осуществляется путём введения в ткани вокруг язвы 30–40 мл раствора адренали- на в разведении 1:10 000. Как самостоятельный метод гемостаза применение инъекционного спо- соба (ИТ) нецелесообразно из-за высокой частоты развития рецидива кровотечения, и в настоящее время эта процедура рассматривается как тера- пия первой линии, которая позволяет выбрать наиболее обоснованный эндоскопический спо- соб гемостаза в более благоприятных условиях. Аргонно-плазменная коагуляция (АПК) показана при кровотечении из язв большого диаметра, наличии нескольких некрупных сосудов в кратере язвы. Методика отличается простотой исполне- ния и надёжностью. При сочетании ИТ и АПК рецидив кровотечения отмечен только у 3,7% больных. При наличии «пенька» сосуда в кра- тере язвы, кровотечения из края язвы показано клипирование сосуда (КС). Сочетание ИТ и КС

Кровоточащие гастродуоденальные язвы

позволило снизить частоту рецидивов до 2,3%. Лигирование язвы показано при эластичных краях язвы, пенетрации язвы I степени или её отсут- ствии и диаметре язвы менее 1 см.

Первичное хирургическое лечение выпол- нено у 28 (2,9%) больных при невозможности эндоскопического гемостаза, в том числе и по техническим причинам. Учитывая современные возможности фармакотерапии язвенной болезни, объём операции ограничивался иссечением язвы или её ушиванием у 17 больных. У 8 пациен- тов при локализации язвы на передней стенке луковицы кровоточащая язва была ушита лапаро- скопическим способом, под контролем эндоскопа.

Резекция 2/3 желудка выполнена 3 пациентам при наличии пилородуоденального стеноза.

Рецидивы кровотечения отмечены у 56 (6%) больных. Из них успешный повторный гемостаз выполнен у 4 (ИТ+КС — у 2, ИТ+АПК — у 2), хирургическое лечение — у 3 (ушивание или иссе- чение язвы).

49 больным выполнены рентгеноэндоваскуляр- ные вмешательства, направленные на достижение гемостаза. У всех больных язвы были более 2 см в диаметре, III–IV степени пенетрации. Язва луко- вицы была у 23 больных, желудка — у 26. Для оптимизации выполнения суперселективной кате- теризации приводящего артериального сосуда в качестве ориентира к краю язвы при гастроскопии прикрепляли клипсу, после чего больного пода- вали в рентгеноэндоваскулярную операционную. Доступ через бедренную артерию осуществлён у 41 больного, через плечевую артерию — у 8.

Вид лечения и число пролеченных больных (n=965)