Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Статьи РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОПАРЕЗОМ

Статьи: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОПАРЕЗОМ

10 мин
Авторы: Кляритская И.Л. Стилиди Е.И. 2014г.
1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гастропарезом

И.Л. Кляритская, Е.И. Стилиди

Management of Gastroparesis: Clinical Practical Guideline

I.L. Klyarytskaya, E.I. Stilidi

Государственное учреждение “Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского”

Ключевые слова: гастропарез, диагностика, лечение, рекомендации

Предлагаемая вашему вниманию статья представляет собой перевод рекомендации по диагностике и лечению пациен-

тов с гастропарезом, которые были опубликованы М. Camilleri и соавт. в 2013 году (Am J Gastroenterol 2013; 108:18-37).

Определение синдрома гастропареза и его симптомы

Гастропарез определяется как синдром объек- тивной задержки опорожнения желудка в отсут- ствие механической обструкции и кардинальных симптомов, включая раннее насыщение, чувство переполнения после приема пищи, тошнота, рво- та, вздутие живота и боли в верхней части живота [1], те же жалобы можно рассматривать при другой этиологии, в том числе гастритах, ассоциирован- ных с Helicobacter Pylori, язвенной болезни и функ- циональной диспепсии. Тошнота, рвота, раннее на- сыщение и ощущение переполнения после приема пищи лучше коррелируют с задержкой опорожне- ния желудка, чем боли в верхних абдоминальных отделах и вздутие живота [2,3].

Хотя о высокой распространенности гастропаре-


за было сообщено у больных с сахарным диабетом 1 типа (40%) и 2 типа (10-20%), эти исследования были из третичных академических медицинских центров, где распространенность как ожидается, бу- дет выше, чем в популяции в целом; распространен- ность оценивается в ~ 5% среди больных сахарным диабетом 1 типа, 1% среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа и 0,2% в контрольной группе (штат Миннесота) [4].

Гастропарез существенно влияет на качество жизни [4], повышает прямые расходы здравоохра- нения на госпитализацию, первую помощь или ви- зиты к врачу, и расходы, связанные с заболеваемо- стью и смертностью [5,6].

Симптомы часто одинаковые при различной этиологии гастропареза: тошнота, рвота, раннее насыщение и ощущения переполнения после при- ема пищи [7]. У 416 пациентов из NIH Gastroparesis Registry, симптомы чаще включали рвоту при диа- бетическом гастропарезе (DG) и боли в животе при идиопатическом гастропарезе (IG). Пациенты с IG


имеют более раннее насыщение и боли в животе по сравнению с пациентами с DG с более тяжелой рвотой; у всех пациентов, включенных в эти много- центровые исследования, была документирована задержка опорожнения желудка в их историях бо- лезни или амбулаторных записях [8, 9].

Абдоминальная боль – часто недооцениваемый симптом пареза желудка. В многоцентровом ис- следовании NIH консорциума по гастропарезу, 72% пациентов с гастропарезом имели боли в животе, но данный симптом был доминирующим только в 18% [10], что свидетельствует о гетерогенной попу- ляции пациентов в этой когорте. Другое исследова- ние показало, что боли в животе имели 90% из 68 пациентов с задержкой желудочного опорожнения (18 DG и 50 IG). Боль была индуцирована при еде (72%), была ночной (74%) и мешала сну (66%). По частоте абдоминальные боли были в том же диапа- зоне, что и другие симптомы (например, полнота, вздутие живота и тошнота) и не коррелировали со скоростью опорожнения желудка, но были связаны с нарушением качества жизни. Преобладание иди- опатической и значительной (43%) или даже по- стоянной боли (38%) в этой группе пациентов мо- жет отражать тип пациентов, часто поступающих в медицинские центры [9]. Присутствие тревоги или депрессии связано с более тяжелыми симптомами [11,12].

Для установления диагноза гастропареза требу- ется сочетание симптомов и задержка опорожнения желудка с учетом эпидемиологии, анамнеза, пато- физиологии и лечения гастропареза, как правило, на основе комбинированных критериев. Сахарный диабет с признаками пареза желудка при объектив- ном исследовании связан с повышением расходов на здравоохранение, в том числе более частым об- ращением в клинику, посещений скорой помощи, госпитализацией, общей заболеваемостью и смер- тностью [5,6].

Ускоренное опорожнение желудка и функцио- нальная диспепсия может также иметь симптомы, похожие на гастропарез, поэтому документация за- держки опорожнения желудка [3,13] является необ- ходимой, прежде чем выбрать терапию прокинети- ками или электрическую стимуляцию желудка.

Рекомендации

1. Диагноз гастропарез основан на сочетании симптомов гастропареза, отсутствия обструкции выходного отдела желудка или язв и замедления опорожнения желудка. (Сильная рекомендация, вы- сокий уровень доказательности)

2. Ускоренное опорожнение желудка и функцио- нальная диспепсия могут проявляться симптомами, похожими на те, которые наблюдаются при гастро- парезе; поэтому документация задержки опорож- нения желудка рекомендована до выбора терапии с прокинетиками или электрической стимуляции желудка (GES). (Сильная рекомендация, средний


уровень доказательности)

Выявление причин гастропареза

Диабетическая (29%), послеоперационная (13%) и идиопатическая (36%) этиология составляет большинство случаев гастропареза [5]. Сахарный диабет является наиболее признанным системным заболеванием, связанным с парезом желудка. В ко- горте консорциума NIH задержка опорожнения же- лудка была более выраженной у пациентов с СД 1 DG [10]. 10 – летняя частота пареза желудка, как со- общается, будет 5,2% при сахарном диабете 1 типа, 1% при сахарном диабете 2 типа и 0,2% в недиабе- тической группе в США [4].

Идиопатический парез желудка относится к сим- птоматическим пациентам, которые имеют замед- ленное опорожнение желудка без заметной пер- вичной основной аномалии, свидетельствующей о задержке опорожнения желудка. Это может пред- ставлять наиболее распространенную форму паре- за желудка [7, 14]. Большинство пациентов с IG со- ставляют женщины; обычно молодые или среднего возраста. Симптомы IG могут перекрываться с сим- птомами функциональной диспепсии, что может осложнять окончательное различие между этими двумя группами симптомов, многие считают IG и функциональную диспепсию с задержкой опорож- нения желудка как такое же условие. Абдоминаль- ная боль / дискомфорт обычно является основным симптомом функциональной диспепсии, тогда как тошнота, рвота, раннее насыщение, вздутие живо- та преобладают при IG. Следовательно, измерение опорожнения желудка является важным, так как терапия отличаться, если опорожнение желудка за- медленное, нормальное или быстрое.

В подгруппе пациентов с гастропарезом сооб- щается о внезапном появлении симптомов после вирусной продромы, что свидетельствует о потен- циальной вирусной этиологии симптомов и диа- гноза поствирусного гастропареза [15,16]. У ранее здоровых субъектов появлялась внезапная тошно- та, рвота, диарея, лихорадка, судороги, что наводит на мысль о системной вирусной инфекции. Тем не менее, вместо того, чтобы испытывать разрешения симптомов, эти люди обращали внимание на тош- ноту, рвоту и раннее насыщение. В течение около года симптомы пареза желудка часто улучшаются. В общем, такое течение является типичным по- ствирусным гастропарезом, который не связан с не- вропатией. С другой стороны, часть пациентов с ин- фекций, вызванной вирусами, такими как цитоме- галовирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус ветряной оспы может разработать форму вегетативной не- вропатии, которая включает парез желудка. Эти па- циенты с вегетативной дисфункцией могут иметь медленное разрешение их симптомов, которые мо- гут занять несколько лет, и прогноз хуже, чем при поствирусном гастропарезе без вегетативных рас- стройств [17,18].


Рис 1. Пошаговый алгоритм для диагностики гастропареза и тактика ведения пациентов


Послеоперационный гастропарез (PSG) часто связан с ваготомией или хирургии блуждающего нерва и представляет собой третью наиболее рас- пространенную этиологию гастропареза. Ранее в большинстве случаев в результате ваготомии фор- мировались осложнения. С появлением лапароско- пических методов лечения ГЭРБ гастропарез стал признанным осложнением фундопликации или хирургии ожирения, которая включает гастропла- стику. Сочетание ваготомии, дистальной резекции желудка и Ру-Y гастроеюностомии предрасполагает к замедлению опорожнения желудка и замедленно- му прохождению в денервированных отделах. Ру-Y застойный синдром характеризуется постпранди- альной абдоминальной болью, вздутием живота, тошнотой и рвотой).

Точная роль антирефлюксных операций не ясно продемонстрирована в опубликованной литера- туре. Таким образом, в то время как симптомы хи- рургическогогастростаза чрезвычайно распростра- нены в первые 3 месяца после фундопликации, они сохраняются у меньшинства пациентов через 1 год после операции. В серии из 615 пациентов, которые подверглись лапароскопической фундопликации по Nissen, у всех были симптомы в течение первых 3 месяцев после операции (например, раннее насы- щение у 88% и вздутие живота / метеоризм у 64%), однако через 1 год эти симптомы, указывающие на гастропарез, как вздутие живота / метеоризм раз- решились у > 90% пациентов [19]. Кроме того, среди 81 пациента с антирефлюксной операцией через > 1 год, нахождение послеоперационных симптомов, предполагающих задержку опорожнения желудка, как правило, связаны с задержкой опорожнения желудка до операции [20]. Точную роль фундопли- кации поэтому трудно определить, если пациент не


проходит тестирование для абдоминальной сосуди- стой дисфункции [21].

У пациентов с рефрактерными симптомами ГЭРБ, исследование для определения опорожнения же- лудка следует рассматривать, так как задержка опорожнения желудка может быть связана с ГЭРБ и, возможно, ухудшает симптомы изжоги, отрыжки и другие симптомы, связанные с ГЭРБ.

Известные причины ятрогенных гастропарезов включают хирургическое нарушение блуждающего нерва (например, после фундопликации при ГЕРБ), или преднамеренной ваготомии как части опера- ции язвенной болезни. Вторая основная категория ятрогенного гастропареза индуцирована фармако- логическими агентами, которые могут произойти при введении наркотических опиоидных аналь- гетиков, антихолинергических средств и некото- рых диабетических лекарств. Введение агонистов м-опиатных рецепторов приводит к задержке опо- рожнения желудка, а также может вызвать тошно- ту и рвоту. Они включают в себя агенты, такие как морфин [22], так же как оксикодон и Tapentadol [23], но меньше, чем трамадол [24]. GLP-1 аналоги, такие как экзенатид, используются для лечения больных сахарным диабетом 2 типа [25], могут задержать опорожнение желудка. В отличие от GLP-1, аналоги, которые существенно увеличивают в плазме GLP-1 концентрации, дипептидил пептидазы IV ингиби- торы, которые увеличивают в плазме GLP-1 кон- центрации ингибированием метаболизма GLP-1, не задерживают опорожнение желудка [26]. Тошнота (43,5%) была самым частым нежелательным явле- нием с эксенатидом, рвота также довольно часто встречается (12,8% [27, 28]. Это не относится к дру- гому ингибитору кальциневрина, такролимусу, ко- торый является производным от молекулы макро-


Рис 2. Алгоритм лечения гастропареза


лидов и сохраняет прокинетические свойства [29].

Другие редкие причины гастропареза включают заболевания, влияющие на внешние нейронные связи (например, паркинсонизм, амилоидоз и пара- неопластические заболевания) или нарушения, ко- торые приводят к инфильтрации или дегенерации мышечного слоя желудка (например, склеродер- мия). Брыжеечную ишемию также следует рассма- тривать в качестве редкой причины пареза желуд- ка, которая потенциально обратима.

Рекомендации

1. Пациенты с гастропарезом должны быть про- верены на наличие сахарного диабета, нарушение функции щитовидной железы, неврологических за- болеваний, предшествующих операций на желудке или хирургических методов лечения ожирения, ау- тоиммунных расстройств. Пациенты должны прой- ти биохимический скрининг диабета и гипотиреоза, другие исследования, исходя из клиники. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).

2. Продромальный период предполагает вирус- ное заболевание и может привести к гастропарезу (поствирусный гастропарез). Это состояние может улучшаться с течением времени у некоторых паци- ентов. Клиницисты должны знать о наличии пред- шествующего острого заболевания, что свидетель- ствует о вирусной инфекции. (Условная рекоменда- ция, низкий уровень доказательности).

3. Неконтролируемый (> 200mg/dl) уровень глю- козы может усугубить симптомы гастропареза и задержку опорожнения желудка (Сильная рекомен- дация, высокий уровень доказательств). Оптимиза- ция контроля гликемии должна быть мишенью для


терапии, что может улучшить симптомы и задержку опорожнения желудка (Умеренная рекомендация, средний уровень доказательности).

4. Лекарственно-индуцированное замедление опорожнения желудка, особенно от наркотических и антихолинергических средств и глюкагон – по- добного пептида 1 (GLP -1) и амилиновых аналогов среди больных сахарным диабетом, следует учиты- вать у пациентов перед назначением этиологиче- ской диагностики. Наркотики и другие препараты, которые могут задержать опорожнение желудка должны быть остановлены для установления диа- гноза с тестом на опорожнение желудка. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).

5. Гастропарез может быть ассоциирован и мо- жет усугубить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Наличие гастропареза следует рас- сматривать у пациентов с ГЭРБ, которая не подда- ется кислотосупрессивному лечению. (Условная ре- комендация, умеренный уровень доказательности).

Диагностика гастропареза

Есть три исследования объективно демонстри- рующих задержку опорожнения желудка: сцинти- графия, беспроводная капсула для исследования моторно-эвакуаторной функции и дыхательные тесты.

Для любого типа теста на опорожнение желудка пациенты должны прекратить принимать лекар- ства, которые могут повлиять на опорожнение же- лудка. Для большинства препаратов это будет 48-72 часов. К ним относятся препараты, которые могут задержать опорожнение желудка, такие как опио- идные наркотические анальгетики и антихолинер-


Интубация для декомпрессии и кормления пациентов с гастропарезом

Тип доступа

Польза

Недостатки

Назогастральный зонд

Желудочная декомпрессия в острой ситуации

Не предназначен для длительного использования

Большой размер трубки часто вызывает дискомфорт

Является плохим выбором для питания в связи с задержкой опорожнения желудка, так как может произойти значительный гастроэзофагеальный рефлюкс

Назодуоденальный / назоеюнальный зонд

Используется, чтобы для кормления, чтобы определить, является ли еюнальное питание переносимым. Может быть приемлемым, если нет никаких других вариантов

Не для долгосрочного использования

Рвота может сместить трубку в желудок

Гастростомия

Может использоваться с целью удаления секрета для уменьшения рвоты и переполнения

Плохой выбор для кормления в связи с задержкой опорожнения желудка

Может мешать нормальному размещению электрода при желудочной электрической стимуляции

PEG-J или

Jet-PEG

Позволяет пациенту отток желудочной секреции для уменьшения / предотвращения рвоты стойкие Обеспечивает еюнальное питание Новый PEG-Js имеет дистальные порты для кормления, что сокращает дуоденогастральный рефлюкс

Миграция J-трубки в желудок

Пилорическая обструкция со стороны J-трубки

Может мешать нормальному размещению электрода при желудочной электрической стимуляции

Еюностомия (хирургическая, эндоскопическая, рентгенографическая)

Стабильный доступ для надежной доставки питательных веществ в тощую кишку.

Предотвращает проникновение в желудок, что не будет препятствовать

надлежащему размещению электродов для электростимуляции желудка

Нет оттока из желудка

Двойная гастростомия и еюностомия

Две области-одна для оттока и одна для энтерального питания

Повышенный риск просачивания, инфекция

Косметические проблемы

PEG, чрескожная эндоскопическая гастростомия; PEG-J, чрескожная эндоскопическая гастростомия тощей кишки с трубчатым удлинением.

Табл. создана из текста Ref. [30]


гические агенты. Эти агенты могут давать ложный результат задержки опорожнения. Препараты, уско- ряющие опорожнение желудка, такие как метокло- прамид, домперидон и эритромицин, могут дать ложно нормальный результат. Гипергликемия (уро- вень глюкозы > 200 mg/dl) замедляет опорожнение желудка у больных сахарным диабетом. Рекоменду- ется отложить тесты на опорожнение желудка до достижения относительной эугликемии (глюкоза крови < 275 mg/dl) у больных сахарным диабетом, чтобы получить надежное определение параметров в отсутствии острых метаболических расстройств.

На рис. 1 представлен пошаговый алгоритм для диагностики гастропареза и тактика ведения паци- ентов.

Рекомендации

1. Документация замедления опорожнения же- лудка требуется для диагноза гастропареза. Сцин- тиграфическое исследование процесса опорожне- ния желудка от твердых тел является стандартом


для оценки опорожнения желудка и диагноза па- реза желудка. Наиболее надежным методом и пара- метром для диагностики пареза желудка является удержание твердых веществ через 4 часа по данным сцинтиграфии. Исследования более короткой дли- тельности или на основе жидких агентов снижают чувствительность в диагностике пареза желудка. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказа- тельности).

2. Альтернативные подходы к оценке опорож- нения желудка, включая радиокапсулы и 13С- ды- хательный тест с использованием октаноата или спирулины в твердую пище, требуют дальнейшей проверки, прежде чем они могут рассматриваться в качестве замены сцинтиграфии для диагностики пареза желудка. (Условная рекомендация, умерен- ный уровень доказательности).

3. Лекарства, которые влияют на опорожнение желудка должны быть прекращены по крайней мере за 48 часов до диагностического тестирова- ния, в зависимости от фармакокинетики препарата может потребоваться его прекращение > 48 часов


Взаимосвязь контроля гликемии с желудочно-кишечными симптомами или опорожнением желудка

Ссылка

Природа доказательств

Оценка гликемического контроля

Результаты

Bytzer P, 2002

эпидемиологические

Карта пациента или HbAlc

высокая распространенность симптомов верхних отделов ЖКТ

Schvarcz E,1997

экспериментальные

Острая гипергликемия

замедление GE или ингибирование антрального индекса моторики

Uppalapati SS,2009

Клинические случаи

Плохой контроль уровня глюкозы

Плохой гликемический контроль у 36% пациентов, госпитализированных с обострением гастропареза

Bharucha AE,2009

Клинические случаи

HbAlc

Не является предиктором нарушения и нормальной GE

Holzapfel A,1999

Клинические случаи

долгосрочный контроль уровня глюкозы

нет ассоциации с задержкой GE при СД 2 типа

Gaber AO,1991

Клинические случаи

Трансплантация почки и поджелудочной железы с нормальным уровнем глюкозы крови

Позитивное влияние на GE и ассоциированные желудочно-кишечные симптомы

GE-опорожнение желудка; СД 2 типа-сахарный диабет 2 типа.


до тестирования. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности)

4. Пациентам с диабетом необходимо измерять содержание глюкозы в крови до начала теста на скорость опорожнения желудка и гипергликемии должна быть контролирована во время теста с уровнем глюкозы в крови < 275 мг / дл. (Сильная рекомендация, умеренно высокий уровень доказа- тельности).

Критерии исключения и дифференциальный диагноз

Рекомендации

1. Наличие синдрома руминации и / или рас- стройства пищевого поведения (в том числе нерв- ная анорексия и булимия) следует учитывать при


подозрении у пациента гастропареза. Эти расстрой- ства могут быть связаны с задержкой опорожнения желудка и идентификация этих расстройств может изменить ведение пациента. (Сильная рекоменда- ция, умеренно высокий уровень доказательности)

2. Синдром циклической рвоты (CVS) определя- ется как периодически повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты, также должен быть рассмотрен при сборе анамнеза у пациента. Эти пациенты мо- гут потребовать альтернативных методов терапии. (Условная рекомендация, умеренный уровень дока- зательности)

3. Хроническое использование каннабиноидных агентов может вызывать синдром похожий на CVS. Пациентам с симптомами гастропареза следует ре- комендовать прекратить использование этих аген- тов. (Условная рекомендация, низкий уровень дока- зательности)

Рис3. Алгоритм прокинетической терапии


Исследования метоклопрамида при гастропарезе

Ссылка

Дизайн

Этиология

Доза

Продолжительность

Результаты

Battle WM,1982

DB, PC, XO, RCT

10 DG

10 мг 4раза в сутки

3 недели

Улучшение симптомов и рвоты; ~ 60% ускорение GE жидкости 150 ккал еды

Perkel MS, 1979

DB, PC, PG, RCT

28: 5 DM, 4 PSG, 19 IG

10 мг 4раза в сутки

3 недели

Улучшение симптомов в 29%

McCallum RW, 1983

PC, RCT

18 DG

10 мг 4раза в сутки

3 недели

Улучшение симптомов в 29%, улучшение GE в 25%

Ricci DA, 1985

DB, PC, XO, RCT

13DGсGE, ускоренным метоклопрамидом

10 мг 4раза в сутки

3 недели

Улучшение симптомов со средним сокращением на 52,6%

Patterson D, 1999

DB, RCT,

domperidone controlled multicenter

45 DG

10 мг 4раза в сутки

4 недели

Улучшение симптомов на 39%; сходная эффективность с домперидоном, которых была меньше с AEs

Erbas T, 1993

DB, XO,

erythromycin controlled

RCT

13 DG

10 мг 2 раза в сутки

3 недели

Оба вида лечения ускорили GE по сравнению с исходными параметрами и повысили шкалу симптомов

Longstreth GF, 1977

6 месяцев

Улучшение симптомов,

Open 1 DG

GE жидкости, антральной частоты сокращений

15 мг 4 раза в сутки

Loo FD, 1984

Open

10 GI

симптоматические (N, V)

10 мг

1 раз в сутки

В острой ситуации

Улучшение твердой GE

СД 1 тип; 6 без

симптомов

СД 1 тип, 18 контроль

AEs, неблагоприятные последствия; DB, двойное слепое, DG, диабетический парез желудка; DM, диабетический; GE, опорожнение желудка; GI, желудочно-кишечный тракт; IG, идиопатический парез желудка, N, тошнота; PC,

плацебо-контролируемое, PG, параллельная группа; PSG, послеоперационный гастропарез; RCT, рандомизированное контролируемое исследование; СД 1 тип, сахарный диабет 1 типа; СД 2 типа, сахарный диабет 2 типа, V, рвота; XO, кроссовер


Ведение пациентов с гастропарезом

На рис. 2 представлен алгоритм лечения гастро- пареза.

Рекомендации

1. В первую очередь ведение пациентов с га- стропарезом должно включать восстановление жидкости и электролитов, нутритивные добавки и у диабетиков оптимизация контроля гликемии. (Сильная рекомендация, умеренный уровень дока- зательности)

2. Пероральный прием предпочтительнее для питания и гидратации. Пациенты должны получать консультации диетолога относительно частого по- требления небольшого объема питательных блюд с низким содержанием жира и растворимой клетчат- ки. Если не в состоянии употреблять твердую пищу, то использование гомогенизированной или жидкой пищи рекомендуется. (Условная рекомендация, низ- кий уровень доказательности)

3. Пероральный прием предпочтительнее для пи-


тания и гидратации. Если пероральный прием явля- ется недостаточным, то энтеральное питание через еюностому должно осуществляться (табл. 1). По- казания для энтерального питания включают не- преднамеренные потери 10% или более от обычной массы тела в течение 3-6 месяцев и / или повторя- ющихся госпитализации в связи с рефрактерными симптомами. (Сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности)

4. При энтеральном питании постпилорическое кормление предпочтительнее желудочного корм- ления, потому что введение в желудок может быть связано с неустойчивым питанием. (Условная реко- мендация, низкий уровень доказательности)

5. Энтеральное питание предпочтительнее па- рентерального питания. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)


Табл. 4

Исследования домперидона при гастропарезе

Ссылка

Тип исследования

N,

этиология

Продолжительность

Улучшение симптомов по

Опорожнение желудка

Побочные эффекты

сравнению с

исходным (OPEN)

или по сравнению с

плацебо (RCT)

Watts GF, 1985

Open, 10 mg q.i.d.

3 DG

1 неделя

Да

Улучшение

NA

Soykan I,

Open

12 IG; 3

48 месяцев

68.3% (P < 0.05)

34.5% (P < 0.05)

­пролактин

1997

DG, 2 PSG

(100%),

симптомы

(17.6%)

Kozarek R, 1990

Retrospective

57 DM

377 дней

Улучшение у 70%

NA

16%

Koch KL, 1989

Open

6 DG

6 месяцев

79.2% (P < 0.01)

26.9% (NS)

NA

Horowitz

Open

12 DG

перорально

хроническое

­ для твердых

NA

M, 1985

пероральное введение (35-51

агентов и жидкостей

дней) уменьшало

(P < 0.005)

симптомы

Silvers M, 1998

RCT, PG

208 DG:

105

DOM, 103 PLA

4 недели

53.8%

(P =0.025)

NA

2-3%

­Prolactin, по сравнению с PLA

Braun

RCT, PC, XO

13 DG

8 недель

¯ частоты и

NA

NA

AP., 1989

интенсивности

симптомов против

PLA

Heer M, 1983

RCT, PC, XO

6 DG

10 мг вв

NA

­ твердых агентов

NA

DM, диабетический; DG, диабетический парез желудка; IG, идиопатический парез желудка; IV, внутривенно; PSG, послеоперационный парез желудка; NA., нет данных; NS, не является статистически; DOM, Домперидон, PLA, плацебо.


Гликемический контроль у DG

Рекомендации

1. Хороший контроль гликемии должен быть це- лью (табл. 2). Острая гипергликемия ингибирует опорожнение желудка, предполагается, что улуч- шение гликемического контроля может улучшить опорожнение желудка и уменьшить симптомы. (Ус- ловная рекомендация, умеренный уровень доказа- тельности)

2. Прамлинтид и GLP-1 аналоги могут задержать опорожнение желудка у больных сахарным диабе- том. Прекращение этих методов лечения и исполь- зования альтернативного подхода должно быть рассмотрено до начала терапии гастропареза. (Ус- ловная рекомендация, низкий уровень доказатель- ности)

Фармакологическая терапия

На рис. 3 представлен алгоритм прокинетиче- ской терапии у больных гастропарезом.


Рекомендации

1. В дополнение к диетотерапии, прокинетиче- скую терапию следует рассматривать для улучше- ния опорожнения желудка и симптомов гастропа- реза, принимая во внимание преимущества и риски лечения. (Сильная рекомендация, умеренный уро- вень доказательности)

2. Метоклопрамид является первой линией про- кинетической терапии и его следует вводить в низ- кой эффективной дозе в жидком виде для облегче- ния поглощения (табл. 3). Риск развития поздней дискинезии, по оценкам, составляет < 1%. Пациен- ты должны быть проинструктированы о прекра- щении терапии при развитии побочных эффектов, включая непроизвольные движения. (Умеренная рекомендация, средний уровень доказательности)

3. Для пациентов, которые не могут использовать метоклопрамид, домперидон (табл. 4) может быть назначен, который по данным FDA является столь же эффективным, как и метоклопрамид в сниже- нии симптомов без склонности к развитию побоч- ные эффектов со стороны центральной нервной системы; отмечена склонность домперидона уве- личивать интервал QT на ЭКГ. Исходное ЭКГ реко- мендуется и лечения отменяют при QT > 470 мс у мужчин и 450 мс у женщин. Последующие электро-


Систематический обзор исследований ботулинического токсина для лечения пареза желудка


Табл. 5


Ссылка

Тип исследования

Доза ботулинического токсина

N ,

этиология

Продолжи

тельность

Исход/ результат

Опорожнение

желудка

Sharma VK, 1998

Открытое

80 U

1 DG

4 мес

симптомы улучшились

улучшение в 33%

Lacy BE, 2000

Открытое

200 U

3 DG

4-10 нед

симптомы улучшились

Muddasani P, 2001

Открытое

200 U

1 DG

4,5 мес

симптомы улучшились

улучшение в 43%

Ezzeddine D, 2002

Открытое

100 U

6 DG

6 нед

симптомы улучшились в 55%

через 2-6 нед

улучшение в 43%

Lacy BE, 2002

Открытое

200 U

8 DG

12 нед

симптомы улучшились в 58%

улучшение в 50%

Miller LS, 2002

Открытое

80-100 U

10 DG

4 нед

симптомы улучшились в 38%

через 1 мес

улучшение в 48%

Arts J, 2003

Открытое

100 U

20 Total: 3

DG, 17 IG

1 мес

улучшение в 33%

улучшение в 35% через 1 мес

Lacy BE, 2004

Открытое

200 U

8 DG

12 нед

симптомы улучшились в 50%

Bromer MQ, 2005

Открытое

100-200

U

63 Total: 26

DG, 35 IG

9,3 нед

симптомы улучшились в 42,9%

Arts J, 2006

Открытое

100 U

20 Total: 3

DG, 17 IG

4 нед

симптомы улучшились

улучшение

для твердых веществ

Arts J, 2007

Рандомизированное слепое плацебо- контролированное

100 U

23 Total: 2

DG, 19 IG

4 нед

симптомы улучшились

улучшение

Friedenberg FK , 2008

Рандомизированное слепое плацебо- контролированное

200 U

32 Total: 18

DG, 13 IG

4 нед

симптомы улучшились

улучшение

Coleski R, 2009

Открытое

100-200

U

179 Total:

81 DG, 82

IG, 16 PSG

1-4 мес

симптомы улучшились в 51,4%

DG , диабетический парез желудка; IG, идиопатический парез желудка; PSG , послеоперационный парез желудка ; GE, опорожнение желудка


кардиограммы при лечении домперидоном также рекомендуются. (Умеренная рекомендация, сред- ний уровень доказательности)

4. Эритромицин улучшает опорожнение желудка и симптомы задержки опорожнения желудка. Вну- тривенное введение (в/в) эритромицина следует учитывать, если необходима в/в прокинетическая терапия у госпитализированных пациентов. Перо- ральное введение эритромицина также улучшает опорожнение желудка. Тем не менее, долгосрочная эффективность пероральной терапии ограничена тахифилаксией. (Сильная рекомендация, умерен- ный уровень доказательности)

5. Лечение противорвотными препаратами долж- но происходить до улучшения, что проявляется тошнотой и рвотой, но не приводит к улучшению опорожнения желудка. (Условная рекомендация, умеренный уровень доказательности)


6. Трициклические антидепрессанты можно рас- сматривать для рефрактерной тошноты и рвоты при гастропарезе, но они не приводят к улучшению опорожнения желудка и могут потенциально замед- лять опорожнение желудка. (Условная рекоменда- ция, низкий уровень доказательности)

Интрапилорическое введение ботулинического токсина (табл. 5)

Рекомендации

Интрапилорические инъекции ботулинического токсина не рекомендуются для пациентов с гастро- парезом по данным рандомизированных контроли- руемых испытаний. (Сильная рекомендация, высо- кий уровень доказательности)


Электрическая стимуляция желудка (gastric electrical stimulation, ges)

Рекомендации

1. GES может быть рассмотрена для лечения боль- ных с рефрактерными симптомами, в частности, тошнотой и рвотой. Тяжесть симптомов и опорож- нение желудка улучшаются у пациентов с DG, но не у пациентов с IG или послеоперационным гастропа- резом (PSG). (Условная рекомендация, умеренный уровень доказательности)

Хирургическое лечение: гастростомия, гастроеюностомия, пилоропластика и гастрэктомия

Рекомендации

1.Гастростомия для вентиляциии или эюносто- мия для кормления может быть выполнена для об- легчения симптомов. (Условная рекомендация, низ- кий уровень доказательности)

2. Гастрэктомия может рассматриваться у паци- ентов с PSG, которые остаются симптоматическими и неэффективности медикаментозной терапии. (Ус- ловная рекомендация, низкий уровень доказатель- ности)

3. Хирургическая пилоропластика или гастро- еюностомия может быть выполнена для лечения рефрактерного гастропареза. Однако, необходимы дальнейшие исследования, прежде чем отстаивать этот метод лечения. Частичную резекцию желудка и пилоропластику следует использовать редко, толь- ко у тщательно отобранных пациентов. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)

Дополнительные и альтернативные методы лечения

Рекомендации

Акупунктуру можно рассматривать в качестве альтернативной терапии. Применение метода ассо- циировано с увеличенной скоростью опорожнения желудка и уменьшением симптомов. (Условная ре- комендация, низкий уровень доказательности)

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гастропарезом

И.Л. Кляритская, Е.И. Стилиди

Статья представляет собой перевод рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гастропарезом, которые были опубликованы М. Camilleri и соавт. в 2013 году. Это клиническое руководство включает определение, диагностику, дифференциальную диагностику, и лечение гастропареза, в том числе гликемический контроль, фармакологическое, эндоскопическое и хирургическое лечение.

Гастропарез идентифицируется в клинической практике через признание клинических симптомов и документацию замедленного опорожнения желудка. Симптомы гастропареза включают тошноту, рвоту, раннее насыщение, чувство переполнения после приема пищи, вздутие живота и абдоминальную боль.

Управление гастропарезом должно включать оценку и коррекцию питания, облегчение симптомов, улучшение опорожнения желудка и, у диабетиков, гликемический контроль.

Рекомендації з діагностики та лікування пацієнтів з гастропарезом

І.Л. Кляритська, О.І. Стіліді

Стаття являє собою переклад рекомендацій з діагностики та лікування пацієнтів з гастропарезом, які були опубліковані М. Camilleri і співавт. в 2013 році. Ці клінічні рекомендації включають визначення, діагностику, диференційну діагностику

і лікування гастропареза, в тому числі глікемічний контроль, фармакологічне, ендоскопічне та хірургічне лікування.

Гастропарез ідентифікується в клінічній практиці через визнання клінічних симптомів і документацію сповільненого спорожнення шлунка. Симптоми гастропареза вклю- чають нудоту, блювоту, раннє насичення, відчуття переповнення після прийому їжі, здуття живота і абдомінальний біль. Управління гастропарезом має включати оцінку

і корекцію харчування, полегшення симптомів, поліпшення спорожнення шлунка і, у діабетиків, глікемічний контроль.

Management of Gastroparesis: Clinical Practical Guideline

I.L. Klyarytskaya, E.I. Stilidi

This guideline presents recommendations for the evaluation and management of pa- tients with gastroparesis. This clinical guideline addresses the definition, diagnosis, differential diagnosis, and treatment of gastroparesis, including nutritional supplemen- tation, glycemic control, pharmacological, endoscopic, device, and surgical therapy.

Gastroparesis is identified in clinical practice through the recognition of the clinical symptoms and documentation of delayed gastric emptying. Gastroparesis is defined as a syndrome of objectively delayed gastric emptying in the absence of mechanical ob- struction and cardinal symptoms including early satiety, postprandial fullness, nausea, vomiting, bloating, and upper abdominal pain (2); the same constellation of complaints may be seen with other etiologies, including gastritis secondary to Helicobacter pylori infection, peptic ulcer, and functional dyspepsia.

Symptoms from gastroparesis include nausea, vomiting, early satiety, postprandial full- ness, bloating, and upper abdominal pain.

Management of gastroparesis should include assessment and correction of nutritional state, relief of symptoms, improvement of gastric emptying and, in diabetics, glycemic control. Patient nutritional state should be managed by oral dietary modifications. If oral intake is not adequate, then enteral nutrition via jejunostomy tube needs to be consid- ered. Parenteral nutrition is rarely required when hydration and nutritional state cannot be maintained. Medical treatment entails use of prokinetic and antiemetic therapies.

Current approved treatment options, including metoclopramide and gastric electrical stimulation (GES, approved on a humanitarian device exemption), do not adequately address clinical need. Antiemetics have not been specifically tested in gastroparesis, but they may relieve nausea and vomiting. Other medications aimed at symptom relief include unapproved medications or off-label indications, and include domperidone, erythromycin (primarily over a short term), and centrally acting antidepressants used as symptom modulators. GES may relieve symptoms, including weekly vomiting frequency, and the need for nutritional supplementation, based on open-label studies. Second-line


approaches include venting gastrostomy or feeding jejunostomy; intrapyloric botulinum toxin injection was not effective in randomized controlled trials. Most of these treat- ments are based on open-label treatment trials and small numbers. Partial gastrectomy and pyloroplasty should be used rarely, only in carefully selected patients. As with many chronic conditions that are poorly understood, patients may search for alternative thera- pies. These can include: dietary manipulations, physical retraining modalities (autogenic retraining such as that developed by NASA for space motion sickness), and therapies such as acupuncture. Attention should be given to the development of new effective ther- apies for symptomatic control.

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Список литературы:

1. CamilleriM,Bharucha AE, Farrugia G. Epidemiology, mechanisms, and management of diabetic gastroparesis. ClinGastroenterolHepatol 2011; 9: 5 – 12. 2. Tack J,Bisschops R, Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. Gastroenterology 2004; 127: 1239 – 55. 3. SarnelliG,Caenepeel P, Geypens B et al. Symptoms associated with impaired gastric emptying of solids and liquids in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2003; 98: 783 – 8. 4. Choung RS, Locke GR III, Schleck CD et al. Risk of gastroparesis in subjects with type 1 and 2 diabetes in the general population. Am J Gastroenterol 2012; 107: 82 – 8. 5. Hyett B, Martinez FJ, Gill BM et al. Delayed radionucleotide gastric emptying studies predict morbidity in diabetics with symptoms of gastroparesis. Gastroenterology 2009; 137: 445 – 52. 6. Jung HK, Choung RS, Locke GR III et al. Th e incidence, prevalence, and outcomes of patients with gastroparesis in Olmsted County, Minnesota, from 1996 to 2006. Gastroenterology 2009; 136: 1225 – 33. 7. Parkman HP, Yates K, Hasler WL e t al. Similarities and diff erences between diabetic and idiopathic gastroparesis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 1056 – 64. 8. Cherian D, Parkman HP. Nausea and vomiting in diabetic and idiopathic gastroparesis. Neurogastroenterol Motil 2012; 24: 217 – e103. 9. Cherian D, Sachdeva P, Fisher RS et al. Abdominal pain is a frequent symptom of gastroparesis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 676 – 81. 10. Hasler WL, Wilson L, Parkman HP et al. Importance of abdominal pain as a symptom in gastroparesis: relation to clinical factors, disease severity, quality of life, gastric retention, and medication use. Gastroenterology 2010; 138 (Suppl 1): S-461. 11. Hasler WL, Parkman HP, Wilson LA et al. Psychological dysfunction is associated with symptom severity but not disease etiology or degree of gastric retention in patients with gastroparesis. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2357 – 67. 12. Maleki D, Locke III GR, Camilleri M et al. Gastrointestinal tract symptoms among persons with diabetes mellitus in the community. Arch Intern Med 2000; 160: 2808 – 16. 13. Bredenoord AJ, Chial HJ, Camilleri M et al. Gastric accommodation and emptying in evaluation of patients with upper gastrointestinal symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 264 – 72. 14. Parkman HP, Yates K, Hasler WL e t al. Clinical features of idiopathic gastroparesis vary with sex, body mass, symptom onset, delay in gastric emptying, and gastroparesis severity. Gastroenterology 2011; 140: 101 – 15. 15. Soykan I, Sivri B, Sarosiek I et al. Demography, clinical characteristics, psychological profi les, treatment and long-term follow-up of patients with gastroparesis. Dig Dis Sci 1998; 43: 2398 – 404. 16. Bityutskiy LP, Soykan I, McCallum RW. Viral gastroparesis: a subgroup of idiopathic gastroparesis — clinical characteristics and long-term outcomes. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1501 – 6. 17. Vassallo M, Camilleri M, Caron BL et al. Gastrointestinal motor dysfunction in acquired selective cholinergic dysautonomia associated with infectious mononucleosis. Gastroenterology 1991; 100: 252 – 8. 18. Debinski HS, Kamm MA, Talbot IC et al. DNA viruses in the pathogenesis of sporadic chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction. Gut 1997; 41: 100 – 6. 19. Frantzides CT, Carlson MA, Zografakis JG et al. Postoperative gastrointestinal complaints aft er laparoscopic Nissen fundoplication. JSLS 2006; 10: 39 – 42. 20. Lundell LR, Myers JC, Jamieson GG. Delayed gastric emptying and its relationship to symptoms of “ gas bloat ” aft er antirefl ux surgery. Eur J Surg 1994; 160: 161 – 6. 21. Camilleri M, Balm RK, Low PA. Autonomic dysfunction in patients with chronic intestinal pseudo-obstruction. Clin Auton Res 1993; 3: 95 – 100. 22. Mittal RK, Frank EB, Lange RC et al. Eff ects of morphine and naloxone on esophageal motility and gastric emptying in man. Dig Dis Sci 1986; 31: 936 – 42. 23. Jeong I – D, Camilleri M, Shin A et al. A randomized, placebo-controlled trial comparing the eff ects of tapentadol and oxycodone on gastrointestinal and colonic transit in healthy humans. Aliment Pharmacol Th er 2012; 35: 1088 – 96. 24. Maurer AH, Krevsky B, Knight LC et al. Opioid and opioid-like drug eff ects on whole-gut transit measured by scintigraphy. J Nucl Med 1996; 37: 818 – 22. 25. Salehi M, Aulinger BA, D ’ Alessio DA. Targeting beta-cell mass in type 2 diabetes: promise and limitations of new drugs based on incretins. Endocr Rev 2008; 29: 367 – 79. 26. Vella A, Bock G, Giesler PD et al. Eff ects of dipeptidyl peptidase-4 inhibition on gastrointestinal function, meal appearance, and glucose metabolism in type 2 diabetes. Diabetes 2007; 56: 1475 – 80. 27. Iltz JL, Baker DE, Setter SM et al. Exenatide: an incretin mimetic for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Clin Th er 2006; 28: 652 -65. 28. Maes BD, Vanwalleghem J, Kuypers D et al. Diff erences in gastric motor activity in renal transplant recipients treated with FK-506 versus cyclosporine. Transplantation 1999; 68: 1482 – 5. 29. Park JM, Lake KD, Cibrik DM. Impact of changing from cyclosporine to tacrolimus on pharmacokinetics of mycophenolic acid in renal transplant recipients with diabetes. Th er Drug Monit 2008; 30: 591 – 6. 30. Maple JT, Petersen BT, Baron TH et al. Direct percutaneous endoscopic jejunostomy: outcomes in 307 consecutive attempts. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2681 – 8.
26.11.21 ©
Оцените материал: Рейтинг: NAN
Написать

Рекомендуемые статьи

Эластография при эндосонографии (ЭУС или эндоУЗИ)

Эластография (эластосонография) – метод виртуальной пальпации (технология улучшенной визуализации при ЭУС диагностике), позволяющий дифференцировать злокачественные и доброкачественные поражения лимфоузлов. Основана на принципе, что более мягкие ткани при сжатии легче деформируются, это позволяет объективно оценить консистенцию ткани, показать различия в плотности между нормальными и патологически измененными тканями.

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры