Статьи: Эндоскопическое протезирование стенозов пищевода и кардии саморасправляющимися металлическими стентами

1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ СТЕНТИРОВАНИЮ

Перед стентированием проводится тщательное обследование пациента для подтверждения распространенности процесса и нецелесообразности хирургического лечения. Среди наиболее часто применяемых специальных методов обследования - рентгенография с бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом, эндоскопическое исследование с биопсией, ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, а в ряде случаев и позитронноэмиссионная томография, эндосонография.

1.1. Злокачественные поражения

Основную группу больных, которым показано применение эндоскопических вмешательств, составляют пациенты со злокачественным стенозом пищевода, у которых хирургическое лечение не предпринимается в связи с распространенностью процесса или высоким операционно-анестезиологическим риском из-за преклонного возраста и тяжелых сопутствующих заболеваний. Причинами злокачественной обструкции являются следующие состояния: рак пищевода, кардиоэзофагеальный рак, рак желудка с переходом на пищевод, сдавление пищевода извне. Еще одной причиной нарушения нормального пассажа пищи являются злокачественные пищеводно-респираторные свищи.

Рак пищевода. Введение эндопротеза можно считать показанным во всех случаях циркулярного бластоматозного стеноза пищевода. При нерезко выраженном сужении, когда исследование может быть выполнено гастроинтестинальным эндоскопом среднего диаметра, нециркулярном опухолевом росте, слишком мягкой консистенции бластоматозного поражения, обширном некрозе опухоли, легком расширении просвета пищевода до диаметра 13-15 мм с помощью бужей или баллонных дилататоров выполнение эндопротезирования может быть нецелесообразным, поскольку в этих случаях высока вероятность смещения стента.
Особое место занимают опухоли, локализующиеся в непосредственной близости от верхнего пищеводного сфинктера (менее 2 см от глоточно-пищеводного перехода), и опухоли нижней трети пищевода с переходом на кардию или желудок без ограничения по протяженности вовлечения в процесс желудка. Опухоли шейного отдела пищевода, составляющие 7-10% от всех раков пищевода, традиционно являются очень сложной областью для вмешательств, будь то хирургическая операция, рентгенотерапия, лазерное воздействие или фотодинамическая терапия. Долгое время опухоли этой локализации являлись относительным противопоказанием для стентирования из-за повышенного риска перфорации в связи с изгибом шейного отдела позвоночника, аспирации слюны, слизи и пищевых масс в дыхательные пути во время вмешательства, сдавления дыхательных путей стентом, миграции протеза в гипофарингс и, вероятно, наиболее важным противопоказанием являлась непереносимость инородного тела, особенно если опухоли располагались ближе чем на 2 см к верхнему пищеводному сфинктеру. После внедрения в клиническую практику специально разработанных стентов с укороченной до 7-10 мм верхней манжеткой (Shim C.S. et al., 2001) проблема возможности эндопротезирования при опухолях верхней трети пищевода, казалось, была во многом решена [61]. Однако частая миграция так называемых шейных или асимметричных стентов из-за того, что нижележащий большой массив опухоли «стягивает» протез вниз, заставляет искать другие технические варианты стентирования. Поскольку при высоком расположении верхней границы стеноза мы считаем показанным введение стента под двойным - визуальным и рентгенологическим - контролем, то установка верхней воронки протеза по верхней границе поражения или на 0,5-1 см выше нее позволяет в таких ситуациях использовать и стандартные стенты с длиной воронки 2 см, которые лучше фиксируются в этой зоне. Безусловно, в этих случаях приходится пренебрегать опасностью обрастания верхней воронки стента за счет продолженного роста опухоли в краниальном направлении.
При стентировании нерезектабельных опухолей дистального отдела пище- вода и кардии возникает ряд проблем. По сравнению с установкой стентов в вышележащие отделы пищевода эта процедура обеспечивает меньший паллиативный эффект и сопровождается большей частотой осложнений. Это связано с тем, что опухоли в этой зоне часто имеют извитой ход с образованием острого угла, поэтому необходимо, чтобы стент был более гибким. Кроме того, при стентировании этой зоны возникает значимый гастроэзофагеальный рефлюкс, который может свести на нет все преимущества восстановленного просвета и существенно ухудшить качество жизни пациента. Для решения этой проблемы были созданы стенты с антирефлюксными клапанами. Следует отметить, что фирма Boston Sci- entific принципиально не использует антирефлюксные клапаны, полагая, что возникающую изжогу можно легко купировать приемом антисекреторных препаратов, в, частности, ингибиторов протонной помпы. Следует отметить, что по нашему опыту это не совсем так.

Кардиоэзофагеальный рак. Точного определения этого термина нет. А.Ф. Черноусов и соавт. в монографии «Хирургия рака желудка» (2004) предлагают считать, что кардия - это цилиндрический сегмент пищеварительной трубки, границы которого расположены на 2 см выше и на 2 см ниже «идеальной» зубчатой линии, совпадающей с пищеводно-желудочным переходом, а субкардия - область стенки желудка по малой кривизне, начинающаяся от нижней возможной границы кардии, т.е. на 2 см ниже зубчатой линии, и занимающая по протяженности около 3 см, т.е. не выходящая за пределы 5 см ниже linea serrata [27]. Таким образом, можно, по-видимому, считать, что кардиоэзофагеальный рак - это опухоль, распространение которой на пищевод не превышает по протяженности 2 см, а на желудок - 5 см. Все проблемы, возникающие при стентировании опухолей нижней трети пищевода с переходом на кардию, справедливы и для кардиоэзофагеального рака.

Рак желудка с переходом на пищевод. При этой локализации опухоли во- влечение в процесс как желудка, так и пищевода может быть довольно значимым по протяженности. О таком типе поражения следует говорить, прежде всего, в том случае, когда опухоль помимо кардии и субкардии распространяется и на другие отделы желудка.

Сдавление пищевода извне. Это состояние возникает за счет злокачественного поражения соседних органов (легкие, средостение, метастазы в лимфоузлы средостения). Кроме того, после оперативного лечения рака пищевода, в том числе с вовлечением желудка дисфагия может быть вызвана не только рецидивом опухоли в области анастомоза, но и сдавлением зоны соустья, выше- и ниже- лежащих отделов пищеварительного тракта. Ригидность сужения за счет плотного опухолевого конгломерата, находящегося снаружи, нециркулярность поражения, гладкие стенки в зоне стеноза из-за отсутствия экзофитного компонента, в ряде случаев - мультицентрическое поражение органа, чередующееся с непораженными участками, - все это обуславливает определенные технические сложности на этапе стентирования и непредсказуемость конечного результата. Кроме того, ожидаемая очень короткая продолжительность жизни больного при достаточно высокой стоимости саморасправляющихся эндопротезов также является причи- ной размышлений о целесообразности стентирования у данной категории инкурабельных больных. Следует отметить, что этой проблеме не уделено должного внимания ни в России, ни за рубежом. Первым значимым исследованием на эту тему стала работа N.C.M. van Heel и соавт. (2010), в которой проанализированы результаты стентирования, выполненного в одном медицинском центре у 50 пациентов со сдавлением пищевода извне за период с 1995 по 2009 гг. [46]. Согласно нашим собственным данным, несмотря на небольшую продолжительность жизни пациентов (в среднем около 3 месяцев), эндопротезирование саморасправляющимися стентами при злокачественной компрессии пищевода и пищеводных анастомозов извне позволяет кардинально улучшить качество жизни больных, наиболее быстро, щадяще и эффективно восстанавливая пероральное питание. Частота осложнений невелика, возникшие осложнения могут быть купированы эндоскопическими методами [12].

Злокачественные пищеводно-респираторные свищи. Фистулы между пищеварительной трубкой и дыхательными путями встречаются примерно у 5-15% больных раком пищевода, раком легкого или опухолями средостения. Любые внутрипросветные вмешательства, направленные на уменьшение дисфагии, такие как лазерная деструкция опухоли, локальная гипертермия, брахитерапия, фотодинамическая терапия увеличивают риск развития фистулы. Пищеводно-респираторные свищи быстро ухудшают общее состояние пациента, и последствия могут быть весьма драматическими, так как повторные аспирации и связанные с этим заболевания, а также нарушения питания могут привести в итоге к летальному исходу. Поскольку в таких случаях опухоль, как правило, распространенная и ожидаемая продолжительность жизни небольшая, наибольший интерес представляют те лечебные процедуры, которые приведут к быстрому и успешному временному устранению симптомов, уменьшив длительность пребывания больного в стационаре. Целью эндопротезирования покрытыми саморасправляющимися стентами в этом случае является не только восстановление перорального питания, но и разобщение пищевода и дыхательных путей. Непокрытые стенты для этой цели не годятся, так как содержимое пищевода может легко проваливаться в трахею через сетку. У ряда больных раком пищевода и пищеводно-респираторным свищом рекомендовано параллельное стентирование пищевода и трахеи для одномоментного уменьшения дисфагии, диспноэ и кашля [17, 24, 33, 45, 50, 66 и др.].

Вторую группу представляют оперированные пациенты, у которых причинами дисфагии являются:

- рецидив или продолженный рост опухоли в зоне пищеводно-желудочных и пищеводно-тонкокишечных анастомозов после операции Льюиса, резекции проксимального отдела желудка или гастрэктомии, а также на шее после экстирпации пищевода с эзофагопластикой;

- рецидив или продолженный рост опухоли в трансплантате после эзофагопластики.

В подобных ситуациях могут возникать определенные сложности при эндоскопическом стентировании, связанные с «косым» расположением соустья как при кардиоэзофагеальном бластоматозном поражении, высокой локализацией шейных анастомозов и необходимостью установить эндопротез таким образом, чтобы его дистальный конец не упирался в стенку поданастомозного отдела.

1.2. Доброкачественные поражения

Доброкачественные поражения пищевода как показание к стентированию являются на сегодняшний день одним из самых дискутабельных вопросов. Это связано с несколькими причинами:
- эта категория больных может быть радикально оперирована, поскольку имеет несравненно лучший прогноз, касающийся продолжительности и качества жизни, по сравнению с онкологическими больными;
- в отличие от пациентов со злокачественными поражениями, для которых эндопротезирование, как правило, является последним этапом лечения, и стент им устанавливается пожизненно, для больных с доброкачественными заболеваниями стентирование однозначно должно являться временной процедурой. В соответствии с этим стенты должны быть удалимы, а польза от временного эндопротезирования должна быть большей, чем риск возникновения осложнений или развития негативных последствий стентирования, что может повлечь за собой нежелательное (незапланированное) хирургическое вмешательство, объем которого может быть достаточно большим, а исход непредсказуемым.

Основными неопухолевыми состояниями (заболеваниями), при которых в настоящее время ограниченно выполняется стентирование, являются недостаточность швов пищеводных анастомозов, ятрогенные повреждения пищевода, рубцовые стриктуры пищевода, спонтанный разрыв пищевода, доброкачественные пищеводно-респираторные свищи, неконтролируемое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кардиоспазм и ахалазия кардии. В пределах данного методического пособия мы рассмотрим в качестве показаний к стентированию только доброкачественные рубцовые стенозы, так как именно при них стентирование выполняют чаще всего, при этом несоблюдение протокола приводит к развитию тяжелейших осложнений.

Рубцовые стриктуры пищевода различной этиологии. Доброкачественные стенозы пищевода - очень спорное показание к стентированию по нескольким причинам. Во-первых, многие металлические стенты не могут быть удалены нехирургическим путем и, следовательно, не могут быть рекомендованы для временной установки, что требуется у этой категории больных. Во-вторых, последствия длительного стояния металлических стентов пока детально не изучены. В-третьих, результаты исследований на животных, равно как и опыт, полученный от использования металлических стентов при других доброкачественных стриктурах желудочно-кишечного тракта, подтверждают, что гиперплазия слизистой может в конечном итоге окклюзировать просвет стента в ряде случаев. И, наконец, этим больным, общее состояние которых, как правило, существенно лучше, чем у пациентов с распространенным раком пищевода, и ожидаемая продолжительность жизни гораздо больше, может быть выполнено более агрессивное и радикальное хирургическое вмешательство, такое как экстирпация или резекция пищевода. Тем не менее, имеется ряд работ об использовании как саморасправляющихся металлических, так и саморасправляющихся пластмассовых и биодеградирующих стентов у пациентов с доброкачественными стриктурами пищевода с различными, иногда диаметрально противоположными результатами [13, 30, 34, 36, 40, 59 и др.]. Так что этот вопрос более, чем какой-либо другой, является дискутабельным.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что кардиоспазм и ахалазия кардии представляют собой функциональную, а не органическую непроходимость пищеводно-желудочного перехода за счет повышения давления в области нижнего пищеводного сфинктера и несогласованности его открытия в ответ на глоток, в основе которой лежат нейромышечные нарушения. Отсутствие фактического сужения в кардии, если речь не идет о развившейся в результате множественных и грубых дилатаций рубцовой стриктуре, имеющийся при III-IV стадиях болезни S-образный изгиб в нижней трети пищевода и пищеводно-желудочного перехода ставят, на наш взгляд, под сомнение полезность этого вмешательства у данной категории больных.

1.3. Противопоказания к стентированию пищевода и кардии

Противопоказанием к применению эндоскопических методов восстановления проходимости пищевода может являться общее тяжелое состояние пациентов, не позволяющее выполнить эндоскопическое исследование и вмешательство, тяжелая коагулопатия, а также ожидаемая очень короткая продолжительность жизни больного.
Относительным противопоказанием являются злокачественные или доброкачественные стенозы в верхней части пищевода вблизи перстневидно-глоточной мышцы (в пределах 2 см). Возможность выполнения вмешательства и его результат в большой степени определяются опытом врача.
Относительным противопоказанием является невозможность расширения стриктуры пищевода до минимального диаметра 8-10 мм (до диаметра доставочного устройства большинства стентов) - в этих случаях необходимо подбирать стент меньшего диаметра или с меньшим диаметром интродьюсера (Boston Scientific - 16 Fr, т.е. 5,3 мм) либо использовать стенты, изначально не предназначенные для пищевода (трахеальные, билиарные).
При вовлечении в онкологический процесс трахеи и бронхов введение стента в пищевод должно выполняться с осторожностью и готовностью к немедленному извлечению протеза или экстренному одновременному стентированию трахеи, так как вмешательство может вызвать острое, полное блокирование доступа воздуха в дыхательные пути. Если помощь в таком объеме в лечебном учреждении не может быть оказана, такие состояния следует считать противопоказанием для стентирования пищевода.
Следует с осторожностью использовать модели стентов с антирефлюксным клапаном, выходящим за пределы дистального конца протеза (ELLA-CS, например), у пациентов, перенесших резекцию желудка. Это связано с тем, что дистальный конец стента даже при частичной миграции может упереться в стенку желудка и в результате перекрыть клапан.