Полный текст статьи:
Гибкая диагностическая бронхоскопия позволяет оценить трахеобронхиальное дерево и получить материал для цитологического, морфологического и микробиологического исследования. До исследования определяют диагностическую задачу и способ получения материала: бронхоальвеолярный лаваж, смыв из бронхов, браш-биопсию или эндобронхиальную биопсию.
Показания к диагностической бронхоскопии
В перечне авторов бронхоскопия рассматривается при патологических изменениях лёгких или средостения по данным лучевой диагностики, а также при клинических ситуациях, требующих непосредственной оценки трахеи и бронхов или получения материала.
- кровохарканье;
- кашель неясной этиологии;
- признаки стеноза бронха;
- ателектаз лёгкого;
- затянувшаяся пневмония;
- подозрение на центральный рак лёгкого;
- периферическое образование лёгкого неясной этиологии;
- полость распада или киста лёгкого;
- интерстициальные и диссеминированные изменения в лёгких;
- лимфаденопатия средостения неясной этиологии;
- подозрение на туберкулёз бронхов;
- экссудативный плеврит неясной этиологии;
- подозрение на инородное тело трахеи или бронхов;
- подозрение на повреждение дыхательных путей;
- предоперационная и послеоперационная оценка в торакальной хирургии;
- рак пищевода при необходимости оценки дыхательных путей.
Авторы также включали в показания респираторные жалобы неясной причины продолжительностью более месяца и наличие изменений по данным методов лучевой диагностики.
Противопоказания и ситуации повышенного риска
Абсолютные противопоказания в алгоритме авторов
- некорригируемая гипоксемия и декомпенсированная дыхательная недостаточность;
- нестабильная стенокардия;
- неконтролируемая аритмия.
Относительные противопоказания
- тяжёлая или необъяснимая гиперкапния;
- обострение бронхиальной астмы или астматический статус;
- неконтролируемая коагулопатия;
- нестабильность шейного отдела позвоночника;
- декомпенсированная недостаточность кровообращения;
- тяжёлая дыхательная недостаточность;
- тромбоцитопения менее 50 000/мкл.
В алгоритме авторов диагностическую бронхоскопию не выполняли при обострении ХОБЛ. При кардиальной патологии предусматривалась предварительная консультация кардиолога. После инфаркта миокарда плановое диагностическое исследование откладывали минимум на четыре недели.
Что определить до введения бронхоскопа
Подготовка исследования начинается с ответа на три практических вопроса: имеется ли показание к бронхоскопии, где находится зона интереса и какой материал необходимо получить.
- Сопоставить задачу бронхоскопии с данными рентгенографии или КТ, если изменения уже локализованы.
- До исследования определить предполагаемый способ забора материала.
- Уточнить анамнез лекарственной непереносимости, особенно реакции на местные анестетики.
- Оценить факторы риска кровотечения, если планируется биопсия.
- Проверить готовность бронхоскопического оборудования и средств для оказания неотложной помощи.
Оснащение и мониторинг
В описанной организации бронхоскопического кабинета предусматривались полностью укомплектованная эндоскопическая система, источник кислорода с потоком не менее 3 л/мин и реанимационный набор.
До начала и после завершения процедуры авторы контролировали артериальное давление, частоту сердечных сокращений и сатурацию кислорода. Во время исследования использовалась пульсоксиметрия. При сопутствующей кардиальной патологии предусматривался ЭКГ-мониторинг.
Местная анестезия при гибкой бронхоскопии
В качестве основного местного анестетика в описанной методике использовался лидокаин. Анестезия выполнялась последовательно: до введения бронхоскопа обрабатывали ротоглотку и, при трансназальном доступе, носовые ходы; во время исследования дополнительный анестетик наносили на область гортани, трахеи и бронхов.
Ротоглотка
В протоколе авторов применялся 10% водный раствор лидокаина. Одно нажатие стандартного распылителя соответствовало 10 мг препарата; для анестезии ротоглотки обычно выполняли 5–6 распылений. Первое нанесение предлагалось выполнить на слизистую щеки для оценки переносимости.
Пациента заранее предупреждали о возможном онемении и ощущении «комка в горле» после нанесения анестетика.
Носовые ходы
При трансназальной бронхоскопии в описанной методике использовали 10% раствор лидокаина по 2–3 распыления в каждый носовой ход. Альтернативой был 2% лидокаин-гель.
После нанесения препарата на слизистую носа возможны жжение, чихание, кашель и слезотечение.
Дополнительная анестезия во время исследования
Дополнительное введение местного анестетика выполнялось через рабочий канал бронхоскопа или катетер-дозатор.
В публикации также описаны транскрикоидное введение 2–3 мл 2% лидокаина через перстнещитовидную мембрану и небулайзерная анестезия 3 мл 4% раствора лидокаина в течение примерно 10–12 минут.
В протоколе авторов максимальная суммарная доза лидокаина за одно исследование составляла 480 мг, рекомендуемая ими суммарная доза — 160 мг.
Седация
В качестве препаратов для седации в публикации рассматриваются мидазолам, пропофол и фентанил. Для комбинации мидазолама с опиоидом отдельно указан риск угнетения дыхания; для пропофола — отсутствие специфического антагониста и риск передозировки.
Как выбрать способ получения материала
БАЛ, смыв, браш-биопсия и эндобронхиальная биопсия решают разные диагностические задачи. Их нельзя рассматривать как взаимозаменяемые способы забора материала.
Бронхоальвеолярный лаваж в публикации используется для получения материала из дистальных отделов дыхательной системы. Смыв характеризует преимущественно содержимое бронхиального дерева. Браш-биопсия даёт цитологический материал с поверхности слизистой или из области периферического очага. Эндобронхиальная щипцовая биопсия позволяет получить тканевой материал из визуально доступного участка.
Бронхоальвеолярный лаваж
БАЛ в алгоритме авторов применялся при подозрении на инфекционный процесс, диффузные и диссеминированные заболевания лёгких, внутрилёгочные очаги неясной этиологии, неопластический процесс, гемосидероз, жировую пневмонию и альвеолярный протеиноз.
В качестве противопоказания авторы указывали острый респираторный дистресс-синдром с отёком лёгких.
Выбор зоны для БАЛ
При локальном поражении бронх для лаважа выбирали по данным рентгенографии или КТ. При диффузном поражении в алгоритме использовалась средняя доля правого лёгкого.
У пациентов с иммуносупрессией и подозрением на оппортунистическую инфекцию при отсутствии рентгенологических изменений авторы описывали выполнение БАЛ из B3 правого верхнедолевого бронха.
Оснащение для БАЛ
- физиологический раствор, подогретый до 37 °C;
- запас раствора 250 мл;
- шприцы объёмом 20 или 60 мл;
- электроотсос с минимальным уровнем разрежения;
- система для сбора бронхоальвеолярной жидкости.
Техника бронхоальвеолярного лаважа
- Позиционировать дистальный конец бронхоскопа в выбранном субсегментарном бронхе.
- Добиться плотного прилегания тубуса к устью бронха.
- Вводить физиологический раствор порциями по 20 или 60 мл.
- После введения каждой порции аспирировать жидкость в систему для БАЛ или в шприц.
- Повторять введение и аспирацию до суммарного объёма не менее 120 мл.
Критерии технического качества БАЛ
В описанной авторами методике удовлетворительным считался возврат более 30% введённого раствора. При введении 150 мл ориентиром был возврат не менее 50 мл.
К условиям качественного лаважа относились стабильное положение бронхоскопа в выбранном бронхе и отсутствие видимой примеси крови, если наличие крови не являлось частью исследуемого патологического процесса.
Возврат менее 5% введённой жидкости, смещение эндоскопа из устья бронха, бронхоспазм и выраженная примесь крови рассматривались авторами как признаки технически неэффективного БАЛ.
Исследование материала БАЛ
При подозрении на инфекцию материал в публикации использовался для микробиологических исследований, ПЦР и цитологии.
При подозрении на микоз перечислены цитологическое исследование, посев на среду Сабуро, ПЦР, определение маннана и галактоманнана. При подозрении на туберкулёз — цитология, окраска по Цилю–Нильсену, ПЦР и культуральные методы.
Если требовались одновременно микробиологическое и цитологическое исследования, авторы направляли большую часть полученного объёма на исследование инфекции, меньшую — на цитологию. При подозрении на опухолевый процесс приоритет отдавался цитологическому исследованию.
Смыв и аспират из бронхов
Смыв из бронхов не является бронхоальвеолярным лаважем. В публикации его использовали прежде всего для поиска инфекции и туберкулёза.
Для выполнения смыва требовались физиологический раствор температурой 37 °C и шприцы объёмом 20 мл.
Техника смыва из бронха
- Позиционировать бронхоскоп в субсегментарном бронхе зоны интереса.
- Ввести 20 мл физиологического раствора.
- Аспирировать жидкость обратно в шприц.
- При необходимости повторить цикл; суммарный объём в методике авторов составлял до 40 мл.
Для смыва не требовались электроотсос и специальная система сбора БАЛ. Полученный материал мог направляться на посев и ПЦР.
По сравнению с БАЛ смыв не характеризует альвеолярный компонент, имеет больший риск контаминации отделяемым верхних дыхательных путей и, по данным публикации, обладает меньшей диагностической чувствительностью.
Браш-биопсия
Щёточную биопсию авторы использовали при видимых изменениях слизистой бронха, при внутрилёгочном очаге, образовании или инфильтрате, а также при изменённом сосудистом рисунке слизистой.
В качестве противопоказания в публикации указана тромбоцитопения ниже 90 000/мкл. Для браш-биопсии периферической лёгочной ткани отдельно отмечалась выраженная буллёзная эмфизема.
Браш-биопсия видимого изменения слизистой
- Подвести бронхоскоп к зоне патологических изменений.
- Провести защищённую щётку через рабочий канал.
- После выхода оболочки инструмента из канала высвободить рабочую часть щётки.
- Подвести щётку к слизистой до непосредственного контакта.
- Выполнить 4–5 возвратно-поступательных движений по патологическому участку.
- После забора материала втянуть щётку в защитную оболочку.
- Извлечь инструмент через рабочий канал.
В исходной технике движения щётки контролировал врач. Во время рабочего цикла щётку не убирали в оболочку между отдельными возвратно-поступательными движениями.
Браш-биопсия периферического очага
Если патологический очаг эндоскопически не виден, защитную оболочку щётки проводили в бронх, соответствующий зоне изменений по данным лучевой диагностики. После достижения заданной глубины щётку выводили из оболочки и выполняли 4–5 возвратно-поступательных движений.
Визуальный контроль самого периферического очага при такой технике отсутствует; в публикации предусмотрена возможность выполнения манипуляции под рентгенологическим контролем.
К осложнениям браш-биопсии авторы относили кровотечение и травматический пневмоторакс.
Полученный материал использовался для цитологии, иммуноцитохимии, микробиологических исследований и ПЦР.
Эндобронхиальная биопсия
Щипцовая эндобронхиальная биопсия в публикации выполнялась при визуально определяемой пролиферации, инфильтрации и других изменениях слизистой. При подозрении на саркоидоз авторы предусматривали возможность получения биоптатов и из визуально неизменённой слизистой.
Оценка риска перед биопсией
При наличии риска нарушения гемостаза перед вмешательством авторы оценивали показатели крови и уровень тромбоцитов. Для проведения эндобронхиальной биопсии в алгоритме использовался уровень тромбоцитов более 90 000/мкл.
При подозрении на рак лёгкого КТ органов грудной клетки должна была предшествовать бронхоскопии, поскольку локализация изменений определяла дальнейший способ получения материала.
Получение биоптата из видимого образования
- Расположить конец бронхоскопа максимально близко к биопсируемой поверхности.
- Раскрыть щипцы перед патологическим участком.
- Захватывать максимально доступный объём ткани.
- После каждого забора оценивать локальную кровоточивость.
- При возможности повторять биопсию из информативных участков образования.
При визуально определяемой опухоли авторы предусматривали получение не менее пяти биоптатов для повышения диагностической информативности и получения материала, достаточного для последующего фенотипирования и генотипирования.
Щипцовую биопсию видимой опухоли в публикации дополняли браш-биопсией и смывом, если требовался дополнительный цитологический материал.
Выбор материала во время одной диагностической бронхоскопии
- Диффузные и диссеминированные изменения лёгких: в алгоритме авторов основным способом получения материала был БАЛ.
- Поиск инфекции в бронхиальном секрете: применялись БАЛ или смыв в зависимости от задачи исследования.
- Видимое изменение слизистой: использовались эндобронхиальная биопсия и браш-биопсия.
- Периферический очаг, который не виден эндоскопически: рассматривалась направленная браш-биопсия.
- Видимая опухоль: тканевую биопсию дополняли цитологическими методами, если требовался дополнительный материал.
Источник
Соколов В. В., Яблонский П. К., Королев М. П., Сивокозов И. В., Васильев И. В. Гибкая диагностическая бронхоскопия. 2017.
По теме
.jpg)
Комментарии