Статьи: ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ЭЗОФАГИТ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2011

Полный текст статьи:

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ЭЗОФАГИТ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Е. В. Иванова, Н. Н. Щеголева, Л. М. Михалева, З. В. Галкова, Е. Д. Федоров
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н. И. Пирогова (Зав. — проф. С. Г. Шаповальянц)
ГКБ № 31 (гл. врач член-корр. РАМН, проф. Г. Н. Голухов)
г. Москва

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) (синонимы: первичный-, аллергический-, идиопатический ЭоЭ) — это воспалительное заболевание пищевода со специфическими клиническими и патоморфологическими проявлениями, характеризующееся плотной эозинофильной инфильтрацией стенки пищевода, с выраженной гиперплазией плоскоклеточного эпителия. В норме в слизистой оболочке пищевода эозинофилы отсутствуют. Их выявление у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) ранее, с конца 70-х до середины 90-х годов, относили к ее проявлениям. Однако к 1995 году появилось достаточно данных, чтобы утверждать, что изолированная эозинофильная инфильтрация пищевода может быть проявлением отдельного заболевания [5]. Интерес к проблеме усилился в последние годы; в частности, за последние 5 лет опубликовано более половины всех научных работ посвященных ЭоЭ. На сегодняшний день ЭоЭ считается наиболее частым «эозинофильным заболеванием» желудочно-кишечного тракта. Заболеванию подвержены, как дети, так и взрослые; конкретные цифры его распространенности до конца не ясны [8]. ЭоЭ чаще встречается у мужчин (3:1) и у детей. Вопросы этиологии данного заболевания дискутабельны. Рассматривается роль пищевых и воздушных аллергенов. Также обсуждается возможность аутоиммунного характера заболевания. Считается, что пищевая аллергия при ЭоЭ носит характер пищевой гиперчувствительности и является аллергической реакцией IV типа.

Клиническая диагностика ЭоЭ затруднительна, так как симптомы заболевания подобны таковым при ГЭРБ. Они включают изжогу, срыгивание, рвоту, боль в эпигастрии, дисфагию, ощущение остановки пищевого комка и одинофагию. Симптомы, особенно рвота и дисфагия, чаще носят интермитирующий характер с частотой 1-2 раза в месяц. Изжога и боль в эпигастрии более постоянны. Около 35-45 % пациентов имеют семейный анамнез пищевой аллергии или астмы. Сопутствующий бронхоспазм, экзема или ринит встречается у 45-50 % больных. Важно то, что несмотря на схожесть клинической картины ЭоЭ и ГЭРБ, симптомы и патоморфологические изменения слизистой оболочки пищевода характерные для ЭоЭ не устраняются при приеме медикаментов, подавляющих кислотопродукцию, в том числе при приеме ингибиторов протонной помпы в высоких дозах. Однако исключение специфического пищевого аллергена (ов) способно нивелировать симптомы заболевания. Основные критерии дифференциальной диагностики ЭоЭ и ГЭРБ приведены в таблице 1.



Табл. 1. Дифференциальная диагностика эозинофильного эзофагита и ГЭРБ
Эозинофильный эзофагит ГЭРБ
Симптомы дисфункции пищевода — интермитирующие Симптомы — постоянные
Нормальные данные рН-метрии Патологические данные рН-метрии
Антисекреторная терапия без эффекта Антисекреторная терапия эффективна
В биоптате слизистой оболочки имеется более
15 эозинофилов в поле зрения В биоптате слизистой оболочки имеется
1-5 эозинофилов в поле зрения



Эндоскопическая картина и эндосонография. ЭоЭ не имеет патогномоничных эндоскопических признаков, хотя часть авторов настаивает на существовании ряда критериев, позволяющих заподозрить эту патологию при выполнении эндоскопии. Основные изменения слизистой оболочки пищевода – множественные циркулярные кольца (трахееподобный вид, «кошачий пищевод»), отек, вертикальные борозды, узловатость, белесые точки или наложения; возможно сужение просвета и наличие стриктур пищевода [1, 6, 7]. Однако специфичность этих признаков невысока, а у 40-50 % пациентов с ЭоЭ эндоскопическая картина соответствует норме. В последнее время появились сообщения, что для эозинофильного эзофагита характерна высокая ранимость слизистой, для ее описания даже был предложен термин — слизистая типа «папиросной бумаги» [10]. В исследовании Fox V. L. с соавт. [3] у 11 детей с эозинофильным эзофагитом было выполнено ультразвуковое исследование пищевода. По данным ЭУС было отмечено значительное утолщение всей стенки пищевода или её отдельных слоёв.

Морфология.
Для ЭоЭ характерна «выраженная» изолированная эозинофильная инфильтрация пищевода. Несмотря на то, что однозначного толкования понятия «выраженная» не достигнуто, большинство авторов соглашается с тем, что наличие более 15-20 эозинофилов в поле зрения является достоверным диагностическим критерием ЭоЭ [8]. Однако, эозинофилия пищевода, правда менее выраженная, встречается не только при ЭоЭ. Она наблюдается и при других заболеваниях, таких как ГЭРБ, болезнь Крона, заболевания соединительной ткани, инфекционный эзофагит (герпес, кандидоз), лекарственно-ассоциированный эзофагит, гиперэозинофильный синдром и эозинофильный гастроэнтерит. Отличительной особенностью ЭоЭ при морфологическом исследовании является выраженная стойкая эозинофилия слизистой оболочки пищевода, зачастую с эозинофильными микро-абсцессами. Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки при ЭоЭ, как правило, не изменена.

Осложнения, встречающиеся при ЭоЭ.
Считается, что хроническое эозинофильное воспаление является причиной истонченности, ранимости и потери эластичности слизистой оболочкой пищевода. Это, в свою очередь, способно привести к разрывам слизистой в ходе проведения эндоскопического исследования и дилатации пищевода, а также к трансмуральной перфорации при ЭГДС и к разрыву пищевода при вклинении в просвет органа пищевого комка [9]. С учетом этого, сразу несколько авторов призывают к соблюдению осторожности при эндоскопическом лечении сужений и стриктур пищевода, вызванных ЭоЭ. В настоящее время принято считать, что эндоскопическую дилатацию пищевода следует выполнять только у тех пациентов, у которых местная терапия стероидами в течение 8 недель была не эффективной [4].

Лечение.
Терапия при ЭоЭ включает элиминационную диету (исключение из питания аллергогенных групп продуктов — молока, сои, яиц, пшеницы, рыбы, моллюсков и орехов) и применение местных кортикостероидов, таких как флутиказон, будесонид или беклометазон [2]. Рекомендуется два распыления этих препаратов в ротовой полости с последующим проглатыванием два раза в день в течение 6 недель. Единственным описанным осложнением такой терапии является кандидоз пищевода, который наблюдался при применении флyтиказона в дозе 220 мг два раза в день [11]. Кроме того, в лечении используются селективные антагонисты лейкотриенов и препараты, направленные на снижение продукции цитокинов. Антисекреторная терапия и антирефлюксные операции при ЭоЭ не эффективны.

Клинический пример.
Пациент С., 17 лет, обратился в нашу клинику 13.07.2010г. с жалобами на чувство дискомфорта в эпигастрии для проведения диагностической ЭГДС. Позже, при более тщательном сборе анамнеза, мы выяснили, что при аллергической реакции на употребление даже незначительного количества «запрещенных» продуктов или пищи их содержащей, например, орехов, пациент достаточно часто наблюдал тошноту, затруднение прохождения пищи по пищеводу, чувство комка за грудиной. Боли и изжоги его не беспокоили. С первых лет жизни наш пациент страдал выраженной пищевой и лекарственной аллергией, которая проявлялась сыпью на коже, ринитом, отеком Квинке; ранее перенёс анафилактический шок. В детском возрасте часто и длительно, до 6-7 раз в год, болел простудными заболеваниями. В возрасте 4-х лет был поставлен диагноз атопическая бронхиальная астма. По данным результатов общего анализа крови, на протяжении всей жизни, отмечалась эозинофилия. Нами при первичной ЭГДС высокой чёткости и в узком спектре света были выявлены: небольшая хиатальная грыжа; рефлюкс-эзофагит степени В по Лос-Анжелесской классификации; ультракороткий пищевод Барретта (С0М0,8) – единственный «язычок», выстланный эпителием кардиального типа, в т. ч. по данным морфологического исследования; воспалительно-гиперпластические изменения в основании эрозий в зоне пищеводно-желудочного перехода; эндоскопические признаки кандидомикоза пищевода (множественные белесоватые несмываемые бляшки, но без морфологического подтверждения!); Нр-ассоциированный эрозивный антрум-гастрит и эрозивный бульбит. Было проведено лечение (нексиум, де-нол, вильпрофен, флемоксин, мотилиум, флуконазол). При повторном осмотре через 3 месяца (19.10.2010г.) жалоб нет. На фоне полной эпителизации эрозий пищевода и желудка нами было отмечено наличие характерных признаков эозинофильного эзофагита: «кошачий» пищевод (Рис.1), отек слизистой, вертикальные борозды (Рис. 2), множественные белесые наложения (Рис. 3), которые ранее расценивались как проявления кандидозной инфекции.
Рисунок 1. Множественные, часто расположенные поперечные кольцевидные складки слизистой оболочки по ходу пищевода (трахееподобный вид пищевода, «кошачий» пищевод)
Рисунок 2. Вертикальные борозды на слизистой оболочке пищевода (более четко видны при затекании в них крови после взятия биопсии)


Рисунок 3. Наложения на слизистой оболочке пищевода в виде множественных белесоватых точек
Рисунок 4. ЭУС стенки пищевода: смазанность слизистого и подслизистого слоев стенки органа

Для более точной верификации диагноза 28.12.2010г. мы выполнили пациенту ЭУС и повторную множественную щипцовую биопсию слизистой оболочки пищевода. При ЭУС выраженного утолщения стенки пищевода выявлено не было, однако отмечалась некоторая смазанность слизистого и подслизистого слоев (Рис. 4). По данным морфологического исследования выявлена выраженная эозинофильная инфильтрация в слизистом и подслизистом слоях: от 10 до 80 эозинофилов в поле зрения, при ув. х360 (Рис. 5, 6). При этом наличия мицелл грибка Candida albicans обнаружено не было (!), несмотря на то, что при этом предновогоднем исследовании размеры и количество несмываемых бляшек увеличилось и внешне они выглядели, как кандидомикоз пищевода. Подобные белесоватые наложения, судя по данным литературы и нашим находкам служат проявлением эозинофильных микроабсцессов.
Рисунок 5. Множественные эозинофилы (розовые клетки) в многослойном плоском эпителии (окр. гематоксилин-эозин, ув. х40)
Рисунок 6. Множественные эозинофилы (розовые клетки) в подслизистом слое (окр. гематоксилин-эозин, ув. х40)

Таким образом, по совокупности клинических и инструментальных находок, пройдя этап недиагностированного заболевания, а затем этап клинических, эндоскопических и морфологических сомнений, в конечном итоге пациенту был установлен диагноз эозинофильный эзофагит. В настоящий момент консилиумом с «семейным» иммунологом и гастроэнтерологом обсуждается тактика ведения и подбирается оптимальное лечения нашего пациента.

Литература:

Ahmed A, Matsui S, Soetikno R. A novel endoscopic appearance of idiopathic eosinophilic esophagitis. Endoscopy 2000;32: S33.
Dobbins JW, Sheahan DG, Behar J. Eosinophilic gastroenteritis with esophageal involvement. Gastroenterol 1977;72:1312-6.
Fox VL, Nurko S, Teitelbaum JE, et al. High-resolution EUS in children with eosinophilic «allergic» esophagitis. Gastrointest Endosc 2003;57:30–36.
Kaplan M, Mutlu E, Jakate S, et al., «Endoscopy in eosinophilic esophagitis: «Feline» esophagus and perforation risk», Clinical Gastroenterology and Hepatology (2003);1: pp. 433–437.
Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal re. ux: improvement with an amino acid-based formula. Gastroenterology 1995;109:1503-12.
Langdon DE. Congenital esophageal stenosis, corrugated ringed esophagus, and eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol 2000;95:2123-4.
Lim J, Gupta S, Fitzgerald J, Cro. e J, Pfe. erkorn M, Molleston J. White specks in esophageal mucosa (WSEM): a true endoscopic manifestation of severe eosinophilic esophagitis (EE) in children [abstract]. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:411.
Markowitz JE, Liacouras CA. Eosinophilic esophagitis. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Sep;32(3):949-66.
Riou P, Nicholson A, Pastorino U, «Esophageal Rupture in a patient with idiopathic eosinophilic esophagitis», Annals of Thoracic Surgery (1996);62: pp. 1,854–1,856.
Straumann A, Rossi L, Simon HU, Heer P, Spichtin HP, Beglinger C. Fragility of the esophageal mucosa: a pathognomonic endoscopic sign of primary eosinophilic esophagitis? Gastrointest Endosc. 2003 Mar;57(3):407-12.
Teitelbaum JE, Fox VL, Twarog FJ, Nurko S, Antonioli D, Gleich G, et al. Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and response to futicasone propionate. Gastroenterology 2002;122:1216-25