ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДИСФАГИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Просмотренные публикации

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.

Имя: ^*

Фамилия: ^*

Телефон: ^*

E-mail: ^*

Тема: ^*

Сообщение: ^*

Прикрепить файл или скриншот удалить

Я даю согласие на обработку персональных данных ^*

Я принимаю условия пользовательского соглашения ^*

Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.

Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.

Имя: ^*

Фамилия: ^*

Телефон: ^*

E-mail: ^*

Тема: ^*

Сообщение: ^*

Прикрепить файл или скриншот удалить

Я даю согласие на обработку персональных данных ^*

Я принимаю условия пользовательского соглашения ^*

Статьи: ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДИСФАГИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Эндоскопическая оценка акта глотания, алгоритм, критерии, шкалы оценки, заключение, протокол
Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS)
Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии (FEDSS)

1 / 168

Оцените материал:

Полный текст статьи:

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом

Всероссийское общество неврологов

Ассоциация нейрохирургов России

Российская Ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов

МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов

Союз реабилитологов России

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДИСФАГИИ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Сентябрь 2013

Оглавление

1. Методология ------------------------------------------------------------ 3 стр.

2. Определение, принципы диагностики-------------------------------6 стр.

3. Диагностика---------------------------------------------------------------9 стр.

4. Лечение и реабилитация-----------------------------------------------22 стр.

5. Профилактика------------------------------------------------------------28 стр.

6. Обучение пациентов и их родственников--------------------------28 стр.

1. Методология:

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронной базе данных

Публикации в профильных медицинских журналах, монографиях

Описание методов, использованных для сбора/cелекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PABMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества доказательств:

· Консенсунс экспертов

· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

Методы, использованные для анализа доказательств:

· Обзоры опубликованных мета-анализов

· Систематические обзоры с таблицами доказательств

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная каждым исследователем методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваеваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется нанескольких ключевых вопросах, оказывающих влияние на валидность результатов и выводов. Ключевые вопросы варьируют в зависимости от типов исследований и применяемых методов оценки для стандартизации процесса оценки публикаций. Был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса, позволяющий соблюдать оптимальный баланс между методологической строгостью и возможностью практического применения. С целью минимизации субъективного фактора в оценке опубликованных исследований каждое исследование оценивалось независимо минимум тремя экспертами. Итоги оценки обсуждались группой экспертов. При невозможности прийти к консенсусу привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулировки рекомендаций:

Консенсус экспертов.

Описание методов валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доступность для понимания изложенных интерпретаций приведенных в рекомендациях доказательств.

Получены комментарии со стороны врачей-неврологов, реаниматологов отделений /палат интенсивной терапии и реанимации, логопедов, специалистов по лечебной физкультуре отношении доходчивости изложения материала и его важности, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была так же направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения пациента.

Комментарии, полученные от экспертов, регистрировались, тщательно анализировались и обсуждались членами рабочей группы. Принятые решения обосновывались и так же регистрировались.

Консультации и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на конгрессе «Нейрореабилитация 2012» в феврале 2012 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте expodata.ru для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых просили прокомментировать, прежде всего, доходчивость, точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций, исполнимость положений и рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2-, 3,4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

2. Определение, принципы диагностики дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы

Глотание – это последовательность координированных произвольных и непроизвольных (рефлекторных) движений, обеспечивающих продвижение содержимого полости рта в пищевод и желудок.

Глотание обеспечивают следующие анатомические структуры: поперечнополосатая мускулатура языка, мягкого неба и глотки, гладкие мышцы пищевода; языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы и их двигательные ядра; афферентные чувствительные волокна от рта и глотки в составе тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов; супрануклеарная иннервация рта и глотки, которая обеспечивается нейронами прецентральной извилины и волокнами кортикобульбарного тракта.

По Мажанди (Magendie, 1836), акт глотания делится на три фазы, без перерыва следующие друг за другом.

В первую фазу (ротовую или оральную) происходит передвижение пищевого комка за передние небные дужки. Этот акт произвольный и происходит благодаря импульсам, идущим к глотательному аппарату из коры головного мозга. Эта стадия может быть разделена на орально-подготовительную и орально-трансферную.

Вторая фаза (ротоглоточная, фарингеальная) — непроизвольная. Она протекает очень быстро. Пищевой комок проходит через глотку и достигает начальной части пищевода. Эта фаза акта глотания представляет собой врожденный (безусловный) рефлекс.

Третья фаза (пищеводная, эзофагальная), тоже непроизвольная, протекает продолжительнее по времени. В течение этой фазы пищевой комок проходит по пищеводу до желудка.

В механизме всех трех фаз глотания ведущую роль играют перистальтические движения мускулатуры, в результате которых комок пищи постепенно передвигается в желудок.

В самом начале акта глотания (в первую фазу) пища вначале (орально-подготовительная фаза) помещается в ротовую полость, губы смыкаются, пища жуется, смешивается со слюной. Задействованы V, VII, XII пары черепных нервов. Затем (орально-трансферная фаза) пища накапливается на спинке языка. Жевание приостанавливается, а пищевой комок подъемом языка проталкивается через зев в среднюю часть глотки (ротоглотку). При этом продольные мышцы языка и челюстно-подъязычные мышцы сокращаются, прижимая последовательно кончик, спинку и корень языка к твердому небу и толкая язык назад. Задействована XII пара черепных нервов.

Гортань при этом замыкается за счет сокращения челюстно-подъязычных мышц, вследствие чего подтягивается кверху. Надгортанник опускается, закрывая вход в гортань.

В замыкании нижележащих дыхательных путей участвуют также следующие мышцы: наружные щито-черпаловидные (m. thyreo-arytaenoides externus), черпаловидные (поперечные и косые), черпало-надгортанные и боковые перстне-черпаловидные. Щито-подъязычные мышцы, сокращаясь, плотно прижимают подъязычную кость к гортани, а подбородочно-подъязычные, челюстно-подъязычные и передние брюшки двубрюшной мышцы приподнимают подъязычную кость вместе с гортанью вперед и вверх при фиксированной нижней челюсти. При этом, кроме того, сближаются черпаловидные хрящи и ложные голосовые связки.

Вследствие сокращения мышцы, поднимающей мягкое небо, а также глоточно-небной мышцы и мышц, натягивающих мягкое небо, носоглотка отделяется от ротоглотки. При сокращении мышц, натягивающих мягкое небо, язычок приподнимается кверху и кзади, глоточно-небные мышцы тянут при своем сокращении мягкое небо назад. При этом мягкое небо поднимается, передние и задние небные дужки сближаются друг с другом и с язычком, который напрягается при сокращении мышц, натягивающих мягкое небо.

В закрытии носоглотки участвуют также верхний сжиматель глотки. Последний образует при своем сокращении на задней стенке глотки, на уровне твердого неба, валик, к которому плотно прилегает мягкое небо (валик Пассавана). При этом полностью исключается возможность попадания пищи в носоглотку и нос. Жидкость, особенно вода, во время проглатывания требует максимального закрытия отверстий, ведущих в нос и трахею, что связано с более интенсивным сложнорефлекторным сокращением мышц глоточного аппарата.

Во вторую фазу глотания пищевой комок проскальзывает в среднюю часть глотки. При этом происходит раздражение рецепторных нервных окончаний, расположенных в слизистой оболочке дужек, мягкого неба, в небных миндалинах и глотке. Импульсы по афферентным путям достигают глотательного центра.

Из глотательного центра импульсы по эфферентным путям направляются к мышцам рта и глотки, обусловливая их координированное сокращение.

После того как пищевой комок попал в среднюю часть глотки, сокращеннем среднего и нижнего сжимателей глотки он охватывается и проталкивается вниз; в этот момент происходит поднятие гортани с подъязычной костью, благодаря чему скольжение пищевого комка через среднюю часть глотки в нижнюю ускоряется. В момент глотания устье пищевода рефлекторно расширяется и глоточные сжиматели проталкивают пищевой комок через грушевидные ямки ниже—в пищевод. Задействованы IX, X, XI пары черепных нервов.

В третью фазу глотательного акта пищевой комок движется по пищеводу благодаря поступательному кольцевому сокращению мускулатуры пищевода, которая растягивается вследствие возникшего в зеве давления. Задействована Х пара черепных нервов.

Глотание — сложный акт согласованной деятельности мускулатуры челюстного аппарата, мягкого неба и пищевода, совершающийся с участием ядер продолговатого мозга и коры полушарий. У взрослого человека во время прохождения пищевого комка тормозится акт вдоха. Акт глотания возникает тогда, когда возбуждаются рецепторы мягкого неба и особенно язычка, представляющего собой своеобразный рецепторный орган, который прикасается к пищевому комку. В случае отека слизистой оболочки или анестезии рецепторов мягкого неба и язычка глотательный акт нарушается.

В процессе жевания происходит пропитывание слюной пищевого комка и его измельчение, вслед за чем наступает фаза глотания. В глотке и верхней части пищевода субъективно ощущается прохождение пищевого комка, в нижней части пищевода это ощущение исчезает.

Пищевой комок проходит через глотку за 0,3—0,5 с, по пищеводу — за 7—8 с. Жидкость продвигается по пищеводу за 2—3 с.

Нарушение проталкивания пищевого комка развивается вследствие дисфункции контрольных механизмов центральной нервной системы, регулирующих работу гладких мышц, или поражения периферических нервов или самих мышц. Анатомические нарушения могут быть результатом роста опухоли, последствиями хирургического вмешательства, травмы, химического ожога или являются врожденными.

ДИСФАГИЯ (от дис... и греч. phagein - есть, глотать) – клинический симптом нарушения функции глотания.

Дисфагия может встречаться при следующих неврологических расстройствах:

1. При поражении глоточных мышц. Наблюдается редко. Дистрофия мышц глотки и глазного яблока, окулофарингеальная миодистрофия, миопатия, миастения, дистрофическая миотония, полимиозит, склеродермия.

2. При поражении каудальной группы черепных нервов (IX, X и XII пар). При одностороннем поражении глотание в значительной мере компенсируется. При поражении языкоглоточного и блуждающего нерва затруднения глотания сочетаются с нарушением чувствительности в глотке, исчезают глоточный и мягконебный рефлексы, слабость половины мягкого неба приводит к отклонению язычка в здоровую сторону. При нарушении функции подъязычного нерва наблюдается девиация языка в сторону поражения, уменьшение объема пораженной половины языка, складчатость слизистой.

Причины односторонних поражений нервов:

синдром Сибенмана – паралич языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов при переломе костей основания черепа, тромбозе яремной вены или гломусной опухоли;

синдром Вилларе – одностороннее поражение языкоглоточного, блуждающего, добавочного, подъязычного нервов и шейного симпатического нерва с развитием паралича мышц глотки, гортани, нарушением фонации и глотания, снижении чувствительности глотки, нарушением вкуса на задней трети языка, параличом грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц, девиацией языка в сочетании с синдромом Бернара-Горнера – встречается при патологических процессах в задней черепной ямке, переломе костей основания черепа, воспалении околоушной железы;

синдром Сержана – наличие паралича или пареза мышц гортани, включая голосовую связку, в сочетании с синдромом Бернара-Горнера – наблюдается на стороне поражения блуждающего нерва и шейного отдела симпатического ствола при опухоли или туберкулезе верхней доли легкого;

синдром Сикара-Колле – сочетание одно- или паралича мышц голосовой связки, мягкого неба и грудино-ключично-сосцевидной мышцы с анестезией глотки, гортани, мягкого неба и корня языка (поражение IX, X, XI и XII пар) – при переломах основания черепа, опухолях мозга медиобазальной локализации;

синдром Гарсена – экстракраниальная опухоль – саркома основания черепа,

увеличение лимфатических желез нижнечелюстного угла при нейролейкемии;

рассеянный склероз с поражением интратрункальной части этих краниальных нервов (редко);

синдром Троттера – возникновение односторонней головной боли, боли в области уха, нижней челюсти, языка, односторонней глухоты и паралича половины мягкого неба – при опухоли носовой части глотки, вызвавшей сдавление нижнечелюстного нерва;

синдром яремного отверстия (синдром Верне-Сикара-Колле) – сочетание пареза (паралича) мышц мягкого неба, гортани, грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышцы, дисфагии, расстройства вкусовой чувствительности на задней трети языка, гипестезия мягкого неба, задней стенки глотки и гортани – очаги поражения в области яремного отверстия на основании мозга.

Двустороннее поражение каудальных черепных нервов приводит к выраженной дисфагии и дизартрии, что может быть вызвано следующими заболеваниями:

дифтерия с параличом мягкого неба в сочетании с дисфонией, параличом наружных мышц глаза; широко распространенная опухоль основания черепа, полирадикулоневрит (черепные нервы, включая лицевой, и спинномозговые корешки); хронический менингит или карциноматоз мозговых оболочек, криптогенное рецидивирующее поражение черепных нервов с преимущественным вовлечением V, VII, VIII и XII пар черепных нервов, аномалия развития кранио-вертебрального стыка (напр. Арнольда-Киари).

Поражение продолговатого мозга с вовлечением двигательных ядер нервов, обеспечивающих иннервацию глотательной мускулатуры, представлено периферическим параличом этих мышц. Односторонее поражение ядер встречается при сосудистой патологии ствола с альтернирующими синдромами: синдромом Валленберга-Захарченко, синдромом Сестана-Шене (поражение двойного ядра- nucleus ambiguous, пирамидного тракта и прилегающих к нему структур – наблюдаются гомолатеральный паралич мягкого неба и голосовых связок, синдром Бернара-Горнера, гемиатаксия и конралатеральная гемиплегия и гемигипестезия); синдромом Авеллиса (гомолатеральный паралич мягкого неба и голосовых связок, контралатеральный гемипарез и гемигипестезия); синдромом Шмидта (гомолатеральный паралич мягкого неба и голосовых связок, груди-ключично-сосцевидной мышцы, языка и контралатеральный гемипарез); синдром Тапиа (гомолатеральный паралич мягкого неба, голосовых связок, глотки, языка, контралатеральный гемипарез и гемигипестезия); синдром Берне (гомолатеральный паралич мягкого неба и глотки с расстройствами чувствительности в задней трети языка, паралич добавочного нерва и контралатеральный гемипарез).

Нарушения глотания могут возникать при поражении каудальной группы черепных нервов в случае сирингобульбии и интратекальной опухоли (типа глиомы) с медленным или быстрым прогрессированием, часто сопровождаются проводниковыми симптомами и обструктивной гидроцефалией.

Двустороннее страдание каудальной группы черепных нервов встречается при поражении бульбарных мотонейронов при боковом амиотрофическом склерозе и при сосудистых поражениях с обширным размягчением продолговатого мозга, полиомиелите.

Нарушения глотания могут наблюдаться при поражении супрануклеарных структур с преимущественным страданием кортиконуклеарного тракта с двух сторон. При этом нет атрофии и фасцикулярных подергиваний мышц языка, вызываются рефлексы орального автоматизма (лабио-лабиальный, лабиомандибулярный, ладонно-подбородочный) – причины развития псевдобульбарного синдрома – сосудистое поражение головного мозга, перинатальная травма, дегенеративное поражение обоих полушарий, в том числе прогрессирующий супрануклеарный паралич, болезнь Паркинсона, множественная системная атрофия, болезнь Пика, болезнь Крейтцфельдта-Якоба и др.

Нарушение глотания (дисфагия) является одним из наиболее грозных осложнений инсульта и встречается в 50% случаев.

Развитие дисфагии приводит к высокому риску медицинских осложнений (аспирационные пневмонии), увеличивает риск внезапной смерти. Голодание или недостаточное питание, связанное с дисфагией, приводят к активизации катаболических процессов, отягощают течение острого инсульта. Случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируются от 7% до 15% в остром периоде и от 22% до 35% спустя 2 недели от начала заболевания. А среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50%.

Следует учитывать, что дисфагия или недостаточность питания всегда ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений, являясь предиктором плохого функционального восстановления и увеличивая риск внезапной смерти.

3. Диагностика:

Диагноз дисфагии у пациента с поражением центральной нервной системы в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний.

Исследование функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра.

Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное обследование пациента с патологией ЦНС, которое укажет на вариант дисфагии, условия ее возникновения, возможные пути ее разрешения и причинно-следственные особенности возникновения признаков дисфагии.

Факторы, влияющие на развитие и проявления дисфагии:

Факторы	описание
Тяжесть состояния пациента	1. Уровень сознания 2. Уровень тяжести состояния пациента
Локализация очага поражения головного мозга	1. Определение ведущего неврологического синдрома (бульбарный, псевдобульбарный) 2. Дизартрия 3. Дисфония 4. Птоз, диплопия 5. Слюнотечение 6. Нарушение чувствительности слизистой ротовой полости и гортаноглотки 7. Нарушение рефлекторной активности гортаноглотки 8. Нарушение двигательной функции артикуляционного аппарата
Локализация дисфагии	1.оральная, 2.фарингеальная, 3 эзофагеальная, 4. орофарингеальная
Состояние функции дыхательных путей	1. Кашель 2. Состояние сатурации О2 3. Хрипы 4. Наличие подтвержденной пневмонии 5. Наличие/отсутствие трахеостомы 6. Фибролярингоскопия 7. Фиброларинготрахеоскопия
Состояние постуральной функции	1. Активность в поддержании позы ( головы, туловища, конечностей) 2. Состояние двигательной функции туловища и конечностей
Состояние ротовой полости и ЖКТ	1. Состояние зубов, прикуса 2. эзофагогастродуоденоскопия
Другие клинические симптомы	1. Анемия
Функциональной состояние	1. Двигательный режим 2. Толерантность к нагрузкам ( истощаемость)
Способ питания	1. Наличие зонда 2. Энтеральное 3. Парентеральное
Характер питания	1. Консистенция пищи 2. Кратность принятия питательных продуктов
Способность пациента к сотрудничеству	1.Степень нарушения высших психических функций (память, внимание, мышление, речь) 2. степень нарушения психо-эмоционального состояния (уровень тревоги, депрессии)

Клинические признаки, повышающие вероятность аспирации при дисфагии пациента с поражением ЦНС в острый период течения заболевания:

наличие более 2-х факторов из перечисленных ниже

- дизартрия

- дисфония

- аспирационная пневмония

- аномальный кашель

- слабый рвотный рефлекс или его отсутствие

- кашель (сразу после проглатывания воды)

- изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды больной должен сказать: «Ааа»)

Риск аспирации считается низким, если имеется 1 фактор.

Риск аспирации отсутствует, если перечисленные факторы отсутствуют.

Методы диагностики:

Задачи обследования пациента с нарушением глотания:

- определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;

- определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходима заместительная терапия);

- профилактика возможных осложнений дисфагии;

- разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

В остром периоде заболеваний центральной нервной системы (например, при нарушениях мозгового кровообращения) почти все пациенты поступают с подозрением на дисфагию. Соответственно алгоритм обследования пациента будет зависеть от тяжести общего состояния пациента и возможности осуществления контакта с ним.

При тяжелом общем состоянии пациента, в зависимости от результатов проведенных реанимационных и диагностических манипуляций на момент определения состоятельности глотания, пациент может иметь установленную трахеостомическую трубку, что необходимо иметь в виду при выборе последовательности диагностических действий.

Обследование пациента с острой патологией ЦНС с целью выявления дисфагии:

· пациентов с нарушением сознания без трахеостомической трубки: Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов; Чувствительность слизистой гортаноглотки,оценка состоянияглоточного рефлекса (наличие слюны в ротоглотке, сокращение задней стенки глотки)обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII).

· пациентов с нарушением сознания с трахеостомической трубкой: Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;Чувствительность слизистой гортаноглотки;реакция на трахеостомическую трубку; реакция на санацию трахеи надманжеточного пространства; скопление в надманжеточном пространстве слюны и мокроты; оценка состояния глоточного рефлекса; обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII).

· пациентов в сознании с трахеостомической трубкой:Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;реакция на трахеостомическую трубку; оценка состояния рефлексов ( глоточного, рвотного, кашлевого, сосательного, хоботкового); обследование артикуляционного аппарата пациента ( объём , сила , амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус (ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII)); инструментальное обследование (реакция на санацию трахеи надманжеточного пространства; скопление в надманжеточном пространстве слюны и мокроты)- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия;

· пациентов в сознании без трахеостомической трубки:анамнез; скрининговое тестирование нарушения глотания; Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;оценка чувствительности слизистой ротоглотки (обследуется чувствительность языка, щек, мягкого нёба (тактильная, температурная, вкусовая); оценка состояния рефлексов (глоточный (наличие слюны в ротоглотке, сокращение задней стенки глотки, реакция на глоток воды, движение щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта при глотке, способность проглатывать только малые болюсы пищи, множественные глотательные движения на один болюс, редкое сглатывание слюны вне приёма пищи (менее1движения в 5 минут); рвотный; кашлевой; сосательный; хоботковый); обследование артикуляционного аппарата ( артикуляторный праксис(оральный и символический);объём ,сила ,амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус (ч м н - V, VII, IX, X, XI и XII); фонация мягкого нёба; осиплость, гнусавость голоса; попёрхивание и кашель перед ,во время или после глотка; изменение голоса после глотания воды; регургитация жидкости в полость носа при глотке; затруднённое дыхание во время приёма пищи или жидкости); инструментальное обследование- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия, рентгеновское обследование

Анамнез:

1. приём какой пиши нарушает глотание ( жидкая пища более характерна для глоточной, а твердая - для пищеводной дисфагии).

2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии.

3. Характер нарастания симптомов (Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли.)

4. Уменьшение массы тела

5. Наличие срыгивания и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс-эзофагит).

6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево)

7. Боль во время акта глотания (одинофагия) (часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите).

8. Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.

Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов важны для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли.

Чувствительность слизистой гортаноглотки у пациентов оценивается прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определялась двигательной реакцией мьшц ротоглотки:

1) живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме - реакция сохранена;

2) вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена;

3) реакция отсутствует.

Скрининговое тестирование глотания

Фиброларинготрахеоскопия. Наиболее информативным методом для оценки динамики расстройств глотания является фиброларинготрахеоскопия. Позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею.Фиброскопия позволяет оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, оценить объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.

Фиброларингоскопическое исследование (возможная интерпретация результатов)

1) норма - акт глотания не нарушен;

2) частично нарушена - пассивное затекание слюны в трахею практически отсутствует или минимально выражено. Аспирационный синдром не развивается, однако небольшое количество тест-материала (например, геля, окрашенного синькой) попадает в трахею при глотании, если пробный болюс превышает 2-3 мл. При данном варианте нарушения функции глотания способность пациента выполнить тестовое глотание зависит от уровня активности, критичности и способности сосредоточиться на выполняемом действии;

3) нарушена - пассивное затекание слюны в трахею происходит практически постоянно. Объём аспирации зависит от интенсивности слюноотделения и от способности больного откашливать и сплевывать слюну и мокроту. При пробном глотании значительное количество тест-материала попадает в трахею. Больной нуждается в частой эвакуации слюны и мокроты из ротоглотки и верхних отделов трахеи, однако в течение нескольких часов может иметь место компенсированная или субкомпенсированная дыхательная недостаточность

4) грубо нарушена - тест-материал (например, гель, окрашенный синькой) попадает в трахею при глотании почти полностью, постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею, но имеются минимальные глотательные движения;

5) отсутствует - глотание невозможно, постоянно происходит затекание содержимого ротоглотки в трахею. При попытке инициировать акт глотания, движений щитовидного хряща и напряжеения диафрагмы рта нет, В этой ситуации оценивать качество глотания с использованием тест-материала и фиброскопического контроля нецелесообразно.

Положение надгортанника (определяется при фиброскопическом исследовании).

1. При "верхнем" положении надгортанника препятствия дыханию нет, и голосовая щель хорошо визуализируется даже при непрямой ларингоскопии. При "верхнем" положении надгортанника возможен весь спектр нарушений его движения от минимальных до полной неподвижности при попытке глотания.

2. "Среднее" положение надгортанника является промежуточным. Объём движений надгортанника зависит от выраженности пареза. В норме в покое он находится в "верхнем" положении, а при глотании активно опускается, полностью закрывая голосовую щель. "Среднее" положение надгортанника всегда сочетается со значительным ограничением объёма движений.

3. При "нижнем" положении надгортанника (больной на спине) он лежит на задней стенке глотки, у больного возникает "храпящее дыхание", а при наличии даже небольшого отека слизистой оболочки надгортанника и задней стенки глотки возникает стридорозный тип дыхания, требующий немедленной интубации трахеи или трахеостомии. При "нижнем" положении надгортанника осмотр голосовой щели возможен с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). При "нижнем" положении надгортанника активных движений не бывает.

Ограничение метода - можно заметить аспирацию только до и после глотания (во время глотания ‘белое пятно’).

Эзофагоскопия позволяет определить наличие спазма пищевода, механического препятсвия пассажу болюса по пищеводу, провести биопсию с целью цитологического исследования материала на ранней стадии.

Рентгеновское обследование, позволяющее оценить состояние легких, желудка и пищевода. Рентгеновское исследование грудной клетки позволяет оценивать состояние легких (наличие ателектаза нижней доли правого легкого и др.), средостения (уровня жидкости и др.), желудка (отсутствие газового пузыря). Особенно информативно рентгеновское исследование пищевода с глотанием бария (проводится в первые 48 ч). Асимметричное сужение просвета пищевода с неровными контурами позволяет предположить наличие опухоли, а симметричное, равномерное сужение — диффузный спазм пищевода.

Видеофлюороскопия остается золотым стандартом диагностики дисфагии и подбора консистенции пищевых болюсов. Это динамическая флюроскопическая оценка оральной, орально - трансферной, фарингиальной и частично эзофагальной (пищеводной) стадий глотания. Можно выявить аспирацию до, во время и после глотания.Однако имеет существенные ограничения, связанные с использованием радиоактивных изотопов. Обычно это исследование проводят после рентгеновского, но с перерывом не менее 12 часов. Именно этого времени достаточно для очищения пищевода от бария.позволяет определить локализацию дисфагии, возможную причину (наличие мышечного спазма пищевода).

Недостатки:

- радиационное воздействие

- не видно непосредственно голосовые связки

- нужен рентгенологический кабинет и некоторая степень мобильности больного

- недоступно видение секреций

- ограничена информация о сенсорном компоненте

При проведении эндоскопического исследования проводится оценка по двум шкалам (Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek и Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии. Таблицы 3 и 4)

Таблица 3.

Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS)

*Градация*	*Описание состояния дыхательных путей, гортани и трахеи)*
1	Пища не попадает в дыхательных путях
2	Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, и откашливается из дыхательных путей
3	Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, но не выводится из дыхательных путей
4	Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками и выбрасывается из дыхательных путей
5	Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками, но не выводится из дыхательных путей
6	Пища попадает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, и не выбрасывается из гортани или из дыхательных путей
7	Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, но не выводит из трахеи, несмотря на усилия
8	Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, а усилий у больного, чтобы откашлять, нет

Таблица 4.

Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии (FEDSS)

	Основные выводы	Оценка	Возможные клинические последствия
Слюна	Пенетрация /аспирация	Оценка 6	Отсутствие перорального питания, только зондовое питание
Пудинг	Пенетрация или аспирация без или с недостаточным защитным рефлексом	Оценка 5	Зондовое питание
Пудинг	Пенетрация /аспирация с адекватным защитным рефлексом	Оценка 4	Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур
Жидкости	Пенетрация или аспирация / без или с недостаточным защитным рефлексом	Оценка 4	Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур
Жидкости	Пенетрация /аспирация с адекватным защитным рефлексом	Оценка 3	Пероральное питание «пюреобразной» пищей
Твердая пища	Пенетрация /аспирация с остатками пищи в грушевидных синусах	Оценка 2	Пероральное питание пудингом или жидкостью
Твердая пища	Нет пенетрации или аспирации, небольшой объём остатка пищи в синусах	Оценка 1	Пероральное питание полутвердой пищей или жидкостями

После проведения всех тестов выполняется суммарная оценка выраженности дисфагии (таблица 5)

Таблица 5. Суммарная оценка тяжести дисфагии

Оценка в целом

0 –

нет дисфагии

1 – легкая дисфагия

2 – умеренная дисфагия

3 -тяжелая дисфагия

4 –очень тяжелая дисфагия

Шкала пенетрации-аспирации (PAS)

3 4

5 6

7 8

Эндоскопическая оценка тяжести дисфагии (FEDS)

4 5

Фарингеальная или эзофагеальная манометрия

Пульсовая оксиметрия позволяет определить дефицит потребления кислорода, связанный с аспирацией и нарушением поступления кислорода при дыхании.

Электромиография позволяет оценить вклад мышечной дисфункциив развитие дисфагии

Развернутый анализ крови, который выявит возможную анемию (может быть связана с рецидивирующей кровопотерей и карциномой пищевода, как системного заболевание) и определить уровень мочевины в крови характерного для синдрома дегидратации.

Ультрасонография и КТ сканирование средостения редко используются при диагностике дисфагии, но могут быть применены для определения проблем средостения и аневризмы аорты.

Для более точной постановки диагноза дисфагии может потребоваться консультация оториноларинголога и гастроэнтеролога.

Алгоритм постановки диагноза:

Центральной частью всех определений дисфагии при церебральном инсульте (ДЦИ) является описание сиптомов появляющихся во время питья и приема пищи:

- затруднения жевания

- нарушение гигиены рта

- слюнотечение или неспособность сглатывать слюну

- «смазанная» речь

- выпадения пищи изо рта во время еды

- кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после глотка)

- поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза)

- усиление одышки

- изменение качества голоса во время или после глотания, (голос влажный»,

«булькающий», хрипота, временная потеря голоса)

- срыгивание

- затрудненное или прерывистое дыхание после глотания

- увеличение продолжительности акта еды

- тревожность по поводу приема пищи

Проведенный анализ расстройств глотания с учетом данных визуализации (с использованием фиброларинготрахеоскопии) позволил выделить пять вариантов, послуживших основой оценочной шкалы нарушений глотания.

Шкала бульбарных нарушений

*Бульбарные нарушения*	*Чувствительность слизистой гортаноглотки*	*Функция глотания*	*Положение надгортанника (оценка степени паретичности надгортанника)*
*1 степень*	Частично сохранена	Сохранена	Верхнее (норма)
*2 степень*	Частично сохранена	Частично нарушена	Верхнее
*3 степень*	Отсутствует	Нарушена	Верхнее
*4 степень*	Отсутствует	Грубо нарушена	Среднее
*5 степень*	Отсутствует	Отсутствует	Нижнее (паралич надгортанника)

Описание вариантов бульбарных нарушений (функции глотания)

Первый вариант - характеризуется наличием частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, но подвижность надгортанника и функция глотания сохранена. Эти пациенты лишь изредка попёрхиваются при глотании жидкой пищи и могут обходиться без зондового кормления.

Второй вариант - негрубое нарушение функции глотания при частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, значительно ограничивает пациентов. Их удается кормить малыми порциями (с чайной ложки) пищей консистенции сметаны, пюре, киселя. В тех случаях, когда у пациента снижена критичность и способность сосредоточиться на выполняемом действии, возникает необходимость переходить на зондовое кормление.

Третий вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом также грубо нарушена функция глотания, что делает необходимым зондовое кормление.

Этот вариант наиболее опасен в плане недооценки тяжести состояния, т.к. надгортанник находится в верхнем положении и не препятствует дыханию. Вместе с тем постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею. На фоне нарушения чувствительности слизистой оболочки гортани и трахеи и угнетении кашлевого рефлекса - аспирация проявляется уже достаточно поздно в виде дыхательной недостаточности и быстро прогрессирующей пневмонии.

Четвертый вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом грубо нарушена функция глотания, надгортанник находится в среднем положении и обычно не препятствует дыханию. При этом варианте аспирация проявляется достаточно быстро после прекращения защиты дыхательных путей в виде дыхательной недостаточности и клокочущего дыхания.

Пятый вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом отсутствует функция глотания. Надгортанник лежит на задней стенке глотки, т.е. находится в "нижнемп положении, осмотр голосовой щели возможен только с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). У этих пациентов обычно дыхательная недостаточность проявляется сразу после прекращения протекции дыхательных путей (экстубации) в виде затрудненного дыхания.

Для дифференцировки вариантов бульбарных нарушений следует оценить визуально:

1. способность больного широко открыть и закрыть рот (при третьем – пятом варианте выявляется весь спектр нарушений от тризма до вялого отвисания ни жней челюсти);

2. способность проглотить слюну, скапливающуюся во рту, оценивается также объем движения щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта, как важное внешнее проявление полноценности акта глотания;

3. полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для третьего – пятого вариантов бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого нёба);

4. объём движений языка отражает сохранность функций подъязычного нерва. При третьем – пятом варианте бульбарных нарушений больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов, что свидетельствует о грубых бульбарных нарушениях;

5. отсутствие реакции на интубационную трубку свидетельствует о грубом нарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, приводящей к нарушению глотания;

6. отсутствие кашля на введение санационного катетера говорит о снижении чувствительности слизистой трахеи.

Грубое снижение чувствительности ротоглотки в сочетании со снижением или отсутствием кашлевого рефлекса особенно неблагоприятны. В этой ситуации аспирация происходит незаметно для пациента и медперсонала («немая аспирация»).

Клиническая шкала оценки функции глотания (ШОФГ), которая включает семь признаков, связанных с глотанием:
• затруднение инициации акта глотания
• задержка прохождения пищи в ротовой полости
• задержка прохождения пищи в глотке
• назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость)
• легочная аспирация
• снижение способности управлять слюновыделением
• нарушения речи и фонации

Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов – об отсутствии попыток глотания.

Дифференциальный диагноз:

Редкие случаи дисфагии:

дисфагия амиотаксическая (d. аmyotactica) — это Д., обусловленная дискоординацией сокращений мускулатуры пищевода.

Психогенные дисфагии:

Globus sensation — это ощущение спазма, или комка, в горле. Данное состояние часто путают с дисфагией, которая характеризуется затруднением глотания. Globus sensationне связано с глотанием, оно сохраняется постоянно, но при глотании может несколько усиливаться, тогда как дисфагия отмечается пациентом только в момент глотания.

дисфагия истерическая (d. hysterica) — это функциональная дисфагия, наблюдаемая при истерии.

Дисфагии, не связанные с заболеваниями и повреждениями нервной системы:

дисфагия болевая (d. dolorosa) — это дисфагия, обусловленная возникновением сильной загрудинной боли во время глотания, напр. при язвенном поражении пищевода.

дисфагия Вальсальвы – дисфагия при переломе подъязычной кости

дисфагия загадочная (dysphagia lusoria) – при аномальном расположении правой подключичной артерии или плечеголовного ствола и сдавлении ими пищевода.

дисфагия механическая (d. mechanica) –это дисфагия, обусловленная наличием препятствия (стриктуры или опухоли, зоб, последствия хирургических вмешательств на органах средостения, грудной полости) на пути продвижения пищи.

дисфагия парадоксальная (d. paradoxalis); син. Лихтенштерна симптом — это дисфагия, при которой большие порции пищи легче проходят в желудок, чем малые; возможный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

дисфагия пищеводная (d. esophagea) - это дисфагия в виде затруднения продвижения пищевого комка или жидкости по пищеводу (эзофагит ахалазия пищевода, опухоль стриктура, атрезия).

дисфагия сидеропеническая (d. sideropenica) - — это дисфагия, обусловленная дистрофическими изменениями слизистой оболочки пищевода, наблюдающимися при синдроме Пламмера — Винсона, синдроме Paterson-Kelly.

дисфагия спастическая (d. spastica) - это дисфагия, обусловленная эзофагоспазмом.

Следует помнить, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме). Также снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечено у курящих, не имеющих проблем с глотанием.

4. Лечение и реабилитация:

Лечение дисфагии проводится в комплексе с основным заболеванием, послужившим причиной развития дисфагии.

Реабилитация показана для всех пациентов с дисфагиями при заболеваниях ЦНС. Пациенты нуждаются в наблюдении и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий мультидисциплинарной команды, включающей: нутритивную поддержку, физические тренировки и физиотерапию, логопедическую коррекцию, терапию боли, психологическую коррекцию.

Прием пероральных форм лекарств больной должен осуществлять в присутствии и, если необходимо, с помощью медперсонала, запивая их небольшими глотками воды в положениях полусидя или лежа на боку с приподнятым подбородком, при которых аспирация менее вероятна.

До скринингового тестирования больному не предлагается НИЧЕГО перорально. При возникновении подозрений на наличие дисфагии показан осмотр логопедом. Если логопед считает невозможным пероральное питание, над постелью больного вывешивается табличка «НИЧЕГО через рот», а в дальнейшем вывешиваются рекомендации по кормлению.
В случае применения назогастрального питания следует помнить о том, что длительное назогастральное питание грозит осложнениями:

•назофарингитом
•эзофагитом
•стриктурами пищевода
•носоглоточным отеком

Гастростомальный зонд применяют при прогрессировании дисфагии или отсутствии динамики глотательной функции в течение длительного периода.

Реабилитационные мероприятия должны включать:

· Правильный выбор способа кормления пациента

· Расчет энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов и подбор питательных смесей для нутритивной поддержки

· Гигиенический уход за полостью рта

· Логопедическую коррекцию, направленную на подбор консистенции пищи, способов стимуляции чувствительности слизистых оболочек полости рта,стимуляцию и растормаживание акта глотания, восстановление дыхания, речи

· Лечебную гимнастику направленную на правильное позиционирование, стимуляцию активного глотания, нормального дыхания, восстановления повышения функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи – жевательных, мимических, мышц языка.

· Физиотерапевтические методы. Методом выбора при нейрогенной дисфагии является внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса.

· ИРТ

· Хирургическую коррекцию (по показаниям), направленную на создание альтернативных путей кормления пациента

· Психологическую коррекцию.

· Бытовую коррекцию, направленную на коррекцию или создание условий , облегчающих прием пищи пациентом самостоятельно в условиях сниженной или нарушенной функции.

Методы реабилитации больных нейрогенной дисфагией

I. Подготовительный

Подготовка ротовой полости к акту глотания (очистка и увлажнение губкой),

снимание или установка съемных протезов

II. Метод «Разглатывание»

После обследования больного проводится подбор оптимальной по консистенции пищи для больного в данный момент. В дальнейшем применяется пища разной консистенции, постепенное увеличение объема однократного приема.

Выбор нужного объема глотка, количество пищи через рот для однократного

приема

· Выбор температурного режима питания (от комнатной температуры до льда

(мороженое), если нет диабета; от комнатной температуры - до 50градусов тепла)

· Восстановление вкусовых ощущений (на протяжении всего реабилитационного периода).

Подбор величины ложки (восстановление чувствительности рта).

III. Метод заместительной терапии

· Постановка назогастрального зонда (в дальнейшем - наложение чрескожной

эндоскопической гастростомы).

· Парентеральное питание.

IV. Постуральный метод

Выбор оптимальной позы для принятия пищи в данный момент.

V. Тренировочный метод.

· Тренировочные упражнения для укрепления мыщц, которые участвуют в процессе глотания.

· Восстановление контроля над глотком.

· Глотание различной по консистенции пищи и жидкости.

Ведение пациентов с дисфагией с назогастральным зондом / трахеостомической трубкой с нарушением сознания:

ПРОТОКОЛ № 1

. • Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

•исследование чувствительности слизистой гортаноглотки;

•исследование реакции на трахеостомическую трубку;

•исследование реакции на санацию трахеи надманжеточного пространства;

•исследование скопления в надманжеточном пространстве слюны и мокроты; оценка состояния глоточного рефлекса; обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII).

• массаж (активизирующий) лица, шеи и плечевого пояса;

• пассивная артикуляционная гимнастика,

• использование постуральных методик;

• механическое открывание и закрывание рта;

Ведение пациента с дисфагией в сознании с наличием назогастрального зонда/ трахеостомы с бульбарным/ псевдобульбарным синдромом при мотивированном сотрудничестве с пациентом:

ПРОТОКОЛ № 2

Обследование пациента перед реабилитационными процедурами

•Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

•исследование реакции на трахеостомическую трубку; оценка состояния рефлексов ( глоточного, рвотного, кашлевого, сосательного, хоботкового);

•обследование артикуляционного аппарата пациента ( объём , сила , амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус (ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII));

• инструментальное обследование (реакция на санацию трахеи надманжеточного пространства; скопление в надманжеточном пространстве слюны и мокроты)- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия;

Реабилитационные мероприятия:

• массаж (активизирующий /расслабляющий);

• пассивная или активная артикуляционная гимнастика, а по мере восстановления мышечного тонуса – активная гимнастика;

• стимуляция глоточного рефлекса;

• использование постуральных методик;

• восстановление глоточного рефлекса;

• работа по «разглатыванию» трахеостомированных больных:

-«сухой глоток»;

-глотание воды при туго раздутой манжетке (часто на фоне использования постуральных методик);

-последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов пищи (от киселя до твердой пищи);

-при отсутствии заброса пищи в надманжеточное пространство – кормление при частично сдутой манжетке;

-кормление при сдутой манжетке;

-использование шпрех-канюли;

-деканюляция.

• тренировочный метод;

• диетический метод.

Совместная работа с больным, членами МДБ и обученными методам оказания специальных пособий при дисфагии родственниками пациентов

Ведение пациента с дисфагией в сознании с наличием назогастрального зонда/ трахеостомы с бульбарным /псевдобульбарным синдромом при отсутствии сотрудничества с пациентом:

ПРОТОКОЛ № 3

Обследование пациента перед реабилитационными процедурами (см. протокол№2)

Реабилитационные мероприятия

• активирующий /расслабляющий массаж шеи и плечевого пояса;

• активирующий/ расслабляющий массаж лица;

• активирующий /расслабляющий массаж щёк с внешней и внутренней стороны, массаж языка и мягкого нёба (при отсутствии тризма) ;

• механическое открывание и закрывание рта;

• пассивная артикуляционная гимнастика;

• стимулирование глоточного рефлекса и восстановление глотания.

Совместная работа с больным, членами МДБ и обученными методам оказания специальных пособий при дисфагии родственниками пациентов

Ведение пациентов с дисфагией в сознании без трахеостомической трубки/назогастрального зонда с бульбарным/псевдобульбарным синдромом

ПРОТОКОЛ № 4

•Сбор анамнеза;

• скрининговое тестирование глотания м/с в течение 3 часов с момента поступления (или врачом/логопедом);

•исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

•оценка чувствительности слизистой ротоглотки (обследуется чувствительность языка, щек, мягкого нёба (тактильная, температурная, вкусовая);

•оценка состояния рефлексов (глоточный (наличие слюны в ротоглотке, сокращение задней стенки глотки, реакция на глоток воды, движение щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта при глотке, способность проглатывать только малые болюсы пищи, множественные глотательные движения на один болюс, редкое сглатывание слюны вне приёма пищи (менее 1движения в 5 минут); рвотный; кашлевой; сосательный; хоботковый);

•обследование артикуляционного аппарата (артикуляторный праксис(оральный и символический;)

•обследование объёма ,силы ,амплитуды движений органов артикуляции, мышечного тонуса (ч м н - V, VII, IX, X, XI и XII); фонация мягкого нёба; осиплость, гнусавость голоса; попёрхивание и кашель перед ,во время или после глотка; изменение голоса после глотания воды; регургитация жидкости в полость носа при глотке; затруднённое дыхание во время приёма пищи или жидкости);

• инструментальное обследование- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия, рентгеновское обследование(эндоскопист/рентгенолог)

•подбор оптимальной по консистенции, количеству, кратности, температурному режиму пищи для больного в данный момент;

•решение вопроса о необходимости «докармливания» пациента через НГЗ м/с или медицинским персоналом (родственниками);

• массаж (активизирующий /расслабляющий) органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса;

• активная/пассивная гимнастика органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса

• стимуляция и восстановление глоточного рефлекса;

• восстановление сенсорных компонентов ЧМН;

• использование постуральных методик;

• переход от одной консистенции к другой (кисель, пюреобразная пища, вода);

• Совместная работа с больным, членами МДБ и обученными методам оказания специальных пособий при дисфагии родственниками пациентов

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРМЛЕНИЮ

ИМЯ ПАЦИЕНТА ____________________________________________________________

· ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОЛНОСТЬЮ РАЗБУЖЕН ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ ЧЕРЕЗ РОТ

· ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОСАЖЕН ДО ЕДЫ И ДОЛЖЕН ПРОВЕСТИ 20-30 МИНУТ СИДЯ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ПРИЕМА ПИЩИ

КОНСИСТЕНЦИЯ ПИЩИ

Жидкое

ПЮРЕ

Густое

ПЮРЕ

МЯГКАЯ

НОРМАЛЬ-НАЯ

КОНСИСТЕНЦИЯ ЖИДКОСТИ

ВИЛОЧНЫЙ ТЕСТ

Густое повидло

Держится на вилке

МЁД

Стекает с вилки крупными каплями

КЕФИР

Окутывает вилку, но быстро стекает

ВОДА

1. Поза:

изголовье 30⁰/ 45⁰/ 60⁰/ сидя на кровати с полной поддержкой / сидя в кресле

2. Тип помощи:

кормление с ложки / физическое сопровождение руки пациента / жестовые подсказки/ вербальные подсказки / наблюдение

3. Кто кормит:

логопед / медсестра / сиделка / родственники / сам пациент

4. Где:

В палате / в кабинете логопеда

5. Какое количество в рот за 1 раз:

½ чайной ложки, чайная ложка, ½ десертной ложки, ____________________________

6. Сколько разв день пациент должен есть: _____________________________________

7. Какие и компенсации можно использовать:____________________________________

8. Количество пищи и жидкости за 1 кормление: __________________________________

9. Общая расчетная калорийность назначенного питания (30 ккал/кг веса, при дефиците веса 35 ккал/кг) _________________________________________________________

10. Общее расчетное количество жидкости за сутки: _______________________________

Из них внутрь:____________________________________________________________

Должность:______________ Подпись ________________________ Дата ________________

Недопустимые действия при дисфагии

1. Давать перорально таблетки до проведения скринингового тестирования.

2. Пациентам с нейрогенной дисфагией не следует назначать медикаменты, которые снижают уровень сознания и угнетают функцию глотания:
(седативных средств (особенно бензодиазепинового ряда), дофаминергических, антихолинергических препаратов)

3. Кормить больного лежа в горизонтальном положении (угол от 45%).

4. Кормить быстро.

5. Давать пить воду.

6. Пить через соломинку.

7. Запивать водой твердую пищу.

8. Запрещать выплевывать скопившуюся слюну (говорить «Глотай»)

9. Пользоваться неудобной посудой (слишком большой, маленькой, скользкой, хрупкой)

10. Кормить в неудобной позе сидя нужна (опора спины, под ноги - скамеечка , под паретичную конечность - подушка или – поддержка- косынка)

11. Сразу после еды принимать горизонтальное положение (только через30-40мин)

12. Есть слишком горячую или слишком холодную пищу (помнить о нарушенной чувствительность языка, щек, глотки….)

13. Кормить только детским гомогенным питанием, нужен подбор диеты с учетом калорийности для взрослого человека.

14. Забывать о количестве жидкости (2 литра в сутки)

15. Забывать о гигиене полости рта после каждого кормления.

16. Забывать проводить тестирование глотания в динамике с целью изменения диеты (ежедневно во время занятия) и отражать в листке назначения, вывешенном над постелью больного.

Профилактика: связана с первичной и вторичной профилактикой заболевания, послужившего причиной развития дисфагии

Образование и обучение пациентов:

Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними.

Результаты исследований

Рекомендации

Обучение пациентов

Основу обучения составляет формирование представления о заболевании, составление индивидуального плана реабилитационных мероприятий, обучение адаптации к микро и макросреде.

Необходимо информировать пациента и его родственников о проблемах пациента, о причинах заболевания, приведшего к расстройствам глотания и вызвавшем другие симптомы, причинах и способах выполнения индивидуальной программы лечебных и реабилитационных мероприятий

(Уровень доказательности С)

Следует информировать пациентов и их родственников о признаках дисфагии, о необходимости оценки функции глотания в случае сохраняющихся симптомов или при появлении таковых вновь, Пациент и ухаживающие люди должны быть обучены правилам питания при дисфагии в соответствии с индивидуальным планом, в случае применения гастростомы - обучены приемам ухода.

Также по теме:

Статьи: Оценка акта глотания в эндоскопической практике

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

03.03.20 ©

Терминология

• Дисфагия — затруднение во время глотания

• Одинофагия — болезненные ощущения во время глотания

• Афагия — полная невозможность проглотить пищу

• Globus histericus — постоянное ощущения комка в горле при отсутствии нарушений акта глотания

Рекомендуемые статьи

Работаем и учимся при поддержке