Статьи: ФотоСтатья\отчет о прошедшем семинаре Quacol в Москве 2018

Полный текст статьи:

Коллеги, как многие из Вас знают, в конце мая ЦВК “Экспоцентр" в Москве прошел Образовательный семинар проекта QuaCol.

Предлагаем Вам то, чего нам всегда не хватает: основные тезисы и идеи, обсуждаемые на мероприятии! Перед Вами полная версия.

Председатели:

Репичи Алессандро – профессор, Руководитель отделения эндоскопии пищеварительной системы клиники научного института Humanitas (г.Милан, Италия)

Коржева Ирина Юрьевна – д.м.н., профессор, заведующая эндоскопическим отделением ГБУЗ Городской клинической больницы им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ), ведущий специалист по эндоскопии организационно-методического отдела по хирургии ГБУ «НИИОЗММ» ДЗМ (г. Москва).

Модераторы:

Веселов Виктор Владимирович – д.м.н., профессор, Руководитель отдела эндоскопической диагностики и хирургии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава РФ (г. Москва)

Кашин Сергей Владимирович – к.м.н., доцент кафедры хирургии ИПДО Ярославского государственного медицинского университета (ЯГМУ), Руководитель Эндоскопического учебного центра ЯГМУ, Заведующий отделением диагностической и оперативной эндоскопии Ярославской областной клинической онкологической больницы, Главный специалист по эндоскопии Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области (г. Ярославль)

Никонов Евгений Леонидович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии РНИМУ имени Пирогова (г. Москва)

Лекторы:

Веселов Алексей Викторович – к.м.н., Руководитель отдела по организационной работе и развитию колопроктологической службы ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава РФ (г. Москва)

Галкова Залина Викторовна – к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-эндоскопист КДЦ Медси на Красной Пресне (г. Москва)

Лилеев Дмитрий Владимирович – к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии Ярославской областной клинической онкологической больницы (г. Ярославль)

Нехайкова Наталия Валентиновна – врач-эндоскопист, первая квалификационная категория, частный медицинский центр «Диагностики и профилактики» (г. Ярославль)

Думай глоблально, действуй локально!

«Как улучшить подготовку кишечника к колоноскопии: тонкости и нюансы» Репичи Аллесандро

Алессандро Репичи рассказал об особенностях подготовки к колоноскопии с использованием малообъемного препарата полиэтиленгликоля (ПЭГ) с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®).

Чем выше adenoma detection rate (ADR) – частота выявления аденом, тем лучше профилактика колоректального рака (КРР).

Задача врача – подготовить пациента к колоноскопии:

• обеспечение психологического и физического комфорта пациента
• индивидуальный поход к каждому пациенту
• мотивация пациента на проведение колоноскопии
• подробное объяснение пациенту этапов подготовки (устное и письменное)

Популяция пациентов для проведения колоноскопии:

• Пациенты с симптомами
• Наблюдение после удаления полипа

Скринируемая популяция

• На сегодняшний день получены научные данные, подтверждающие возникновение колоректального рака (КРР) в молодом возрасте

Двойная задача:

• Расширение объема вмешательств
• Сохранение достаточно высокого качества колоноскопии:
• Превосходная подготовка кишечника
• Высокий уровень выявления аденом (ADR)
• Безопасность процедуры/безопасность резекции

Основные показатели качества колоноскопии:

• Качество подготовки толстой кишки к исследованию (сплит-схема)
• Индекс интубации слепой кишки
• Частота выявления аденом (ADR)
• Измерение времени извлечения эндоскопа
• Фотоизображение купола слепой кишки

Индекс ADR в России 18% согласно данным первого QuaCol, является низким показателем.

Обучение пациента в первую очередь

• Двухэтапная (сплит) схема подготовки является самым важным пунктом
• Пациенты должны знать, как проводить подготовку кишечника

Пациенты волнуются и беспокоятся по поводу

• Конфиденциальности
• Приватности
• Процедуры как таковой
• Результатов процедуры
• Того, как они перенесут подготовку кишечника

Коррекция диеты

• Диета 1-3 дня до процедуры, согласно списку разрешенных и запрещенных продуктов

  Рекомендации Европейского общества гастро-интестинальной эндоскопии (ESGE): 2L ПЭГ + аскорбатный комплекс. Закончить прием препарата и жидкости за два часа до исследования. На основании мета-анализа XieQetal. (2014г.) с участием 3431 пациентов, препарат МОВИПРЕП® не отличается от ПЭГ 4 л в отношении эффективности, при достоверно меньшем проценте тошноты и рвоты по сравнению с ПЭГ 4л. При этом данные проведенных исследований доказывают, что аскорбиновая кислота не представляет опасности.

Согласно данным исследования, проведенного в 2016 г. M.S. et all. (n=379):

• При применении ПЭГ 2 литра с аскорбатным комплексом и ПЭГ 4 л определяется статистически не достоверная разница по влиянию на слизистую кишечника: образование афт было выявлено при 3.7% и 3,1% соответственно.

В другом исследовании, данные которого опубликованным Lee K.J. et al. в 2015 г. (n=226) выявлено, что:

• ПЭГ 2 литра с аскорбатным комплексом и ПЭГ 4 л не вызывают статистически значимых изменений в электролитном составе.

МОВИПРЕП® обеспечивает качественную подготовку правых отделов толстой кишки как в сплит-дозе, так и при одноэтапном утреннем приеме (n=116)

• 92% с отличной и хорошей подготовкой правых отделов кишки на сплит-схеме
• 93% с отличной и хорошей подготовкой правых отделов кишки на утренней схеме

Как можно улучшить подготовку кишечника

• Соблюдение рекомендаций ESGE
• Измерить = указать в медицинской карте степень качества подготовки кишечника, измерение с помощью простой шкалы (адекватная/неадекватна)
• Проверить = периодически контролировать качество подготовки кишечника в своем центре
• Мотивировать = обсуждать важность подготовки кишечника как устно, так и в письменных инструкциях (лучше с иллюстрациями)
• Изменить клиническую практику = повсеместно внедрить схему со сплит-дозой (или использовать утреннюю схему подготовки)
• Организационные изменения в эндоскопическом отделении

«Как обеспечить безопасное и комфортное для пациента проведение колоноскопии: взгляд анестезиолога» Лилеев Дмитрий Владимирович

Согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» ФЗ №323 (ред. от 29.07.2017), пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами, таким образом, применение анестезиологического пособия при выполнении эндоскопических вмешательств обосновано. Как показало наблюдательное исследование, проведенное в США в 2010 году, объем остаточной жидкости в желудке после применения двухэтапной схемы подготовки не отличался от такового при использовании одноэтапной вечерней подготовки, таким образом, применение лаважных жидкостей в день исследования не может препятствовать проведению анестезиологического пособия. Согласно рекомендациям ASA, последний прием жидкости возможен за 2 часа до проведения анестезиологического пособия. Особое внимание Дмитрий Владимирович уделил планированию колоноскопии у пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом согласно рекомендациям федерации анестезиологов и реаниматологов России (ФАР 2016). ФАР 2016 рекомендует обследовать пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией с целью поражения органов-мишеней. У пациентов с 1-й и 2-й степенью артериальной гипертензии (САД ˂180 мм рт. ст. и ДАД ˂ 110 мм рт. ст.) плановое вмешательство может не откладываться. При артериальной гипертензии 3-й степени (САД ˃180 мм рт. ст. и ДАД˃110 мм рт. ст.) необходимо оценить преимущества оптимизации антигипертензивной терапии в сравнении с риском задержки оперативного вмешательства.

К клиническим состояниям, требующим временной отмены внесердечного вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца относятся (ФАР 2016):

Нестабильные коронарные состояния

• Острый коронарный синдром
• Инфаркт миокарда давностью менее 30 суток
• Нестабильная стенокардия
• Стабильная стенокардия III-IV ФК

Тяжелая хроническая сердечная недостаточность

• Декомпенсированная ХСН (III-IV ФК по Нью-Йоркской классификации)

Выраженные нарушения ритма сердца и проводимости

• АВ-блокада 2-3 степени
• Симптоматическая желудочковая аритмия
• Впервые выявленная желудочковая тахикардия
• Суправентрикулярная аритмия с неконтролируемой частотой желудочкового ритма (ЧСС ˃100 в минуту в покое)
• Симптоматическая синусовая брадикардия, эпизоды асистолии ˃3 сек., фибрилляция предсердий (брадисистолия)

Предоперационная коррекция гипотензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью:

• Антигипертензивную терапию продолжают вплоть до дня операции, исключая ингибиторы АПФ и диуретики, прием которых в день вмешательства нежелателен.
• Пациентам с сочетанной артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца показана периоперационная терапия β-блокаторами.
• Премедикация должна включать бензодиазепины и, при необходимости, центральные α-адреноагонисты.
• Во время операции нельзя допускать снижения САД более 20% от исходного уровна, а ДАД низе 70 мм рт.ст.

Прерывание и возобновление терапии у пациентов с сахарным диабетом (ФАР 2016)

Дмитрий Владимирович рекомендует пациентам, находящимся на инсулинотерапии, одноэтапную подготовку малообъемными препаратами в день исследования.

Прерывание и возобновление антиагрегантной терапии (ФАР 2016)

• Клопидогрель должен быть отменен за 5 дней до вмешательства
• Тиклопидин – за 10 дней (применение Тиклопидина в настоящее время не рекомендовано Европейским кардиологическим сообществом)
• Тикагрелор должен быть отменен за 7 дней до вмешательства
• Аспирин не требует обязательной отмены перед вмешательством (в случае высокого риска кровотечения отменяют за 2 дня до операции)
• После вмешательства продолжить прием антиагрегантов следует как можно раньше: риск тромбоза коронарного стента превышает риск развития кровотечения!!!

Прерывание и возобновление терапии антикоагулянтами (ФАР 2016)

• Нефракционированный гепарин (НФГ) должен быть отменен не менее чем за 6 часов до вмешательства
• Низкомолекулярный гепарин (НМГ): эноксапарин натрия – Клексан, дельтапарин – Фрагмин, надропарин кальция – Фраксипарин, бимипарин натрия – Цибор следует отменить не менее чем за 12 часов
• Ингибиторы активированного Х фактора свертывания: фондапаринукс натрия – Арикстра, ривароксабан – Ксарелто, апиксабан – Эливикс должны быть отменены не менее чем за 24 часа
• Ингибиторы тромбина прямого действия: дабигатран – Продакса следует отменить не менее чем за 24 часа
• Непрямые коагулянты: Варфарин отменяются за 4-5 дней до вмешательства (целевое значение МНО ниже 1,5)

У пациентов с высоким риском тромботических осложнений возможен перевод на низкомолекулярные гепарины, в таком случае МНО может быть 1,5-2.

Продолжить введение гепаринов не позднее чем через 6 часов после вмешательства, прием таблетированных антикоагулянтов возобновить с первым приемом пищи.

Не смотря на большое количество мифов о наркозе, применение анестезии сопряжено с невысоким риском фатальных осложнений. Смертность у детей составляет 1 случай на 30 000 анестезий, у взрослых – 1:250 000, при этом смертность в дорожно-транспортных происшествиях 1:50 000 поездок. Основными причинами смерти от наркоза являются сердечная недостаточность (90%), дыхательная недостаточность (3%), аллергия (2%), злокачественная гипертермия (1%), на долю прочих причин приходится 4%. 70% смертей от наркоза обусловлено человеческим фактором и неправильной организацией рабочего процесса.

Современными анестезиологическими методиками при колоноскопии являются:

• Контролируемая седация пропофолом или мидазоламом
• Тотальная внутривенная анестезия: пропофол + фентанил
• Ингаляционная анестезия севофлураном
• Комбинированная анестезия на самостоятельном дыхании или ИВЛ.

Мониторинг при колоноскопии должен включать в себя ЭКГ; неинвазивное АД; насыщение Hb кислородом (SO2); анестезиологические газы и СО2 при проведении ингаляционной анестезии; BIS – мониторинг глубины анестезии и седации.

Применение кетамина, закиси азота и галотана на сегодняшний день нецелесообразно в связи с их выраженными токсическими свойствами, влияющими как на пациента, так и на медицинский персонал.

Для повышения безопасности эндоскопических вмешательств Дмитрий Владимирович призывает уделить особое внимание следующим факторам:

• Применение лидокаина в завышенных дозировках у пациентов, особенно принимающих β-блокаторы, провоцирует развитие угрожающих брадиаритмий
• Эффекты гиперкапнии при использовании углекислого газа могут возникнуть у пожилых пациентов с пониженной кардиопульмональной функцией
• Требуется постоянный визуальный контроль персонала за пациентом в раннем посленаркозном периоде.
• Пациентам важно разъяснять необходимость отложить управление транспортным средством на 24 часа после любой седации из-за когнитивных нарушений
• При планировании амбулаторных колоноскопий под общей анестезией у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией требуется предварительная консультация анестезиолога.

«Техника проведения колоноскопии» Кашин Сергей Владимирович, Веселов Виктор Владимирович

Сергей Владимирович Кашин рассказал о методике проведения эндоскопа до купола слепой кишки, позволяющей затратить меньшее время на достижение цели.

«Продуманная» колоноскопия. Аналогия со снукером. Выбор оптимальной траектории, правильное вращение, контроль расстояния до цели и выбор позиции.

Выбор оптимальной траектории:

«Ось» толстой кишки напоминает цифру семь.

Удерживайте ось колоноскопа: после проведения колоноскопа через изгибы, его ось нужно вернуть в первоначальное положение, так как изменение угла управления и формирование петли влекут за собой сложности в дальнейшем продвижении аппарата.

Сохранение «оси» толстой кишки достигается двумя основными приемами:

• подтягивание (сбаривание) ободочной кишки
• выпрямление просвета кишки.

Согласно мнению ведущих экспертов наибольшее количество времени нужно потратить на собирание в гармошку сигмовидной кишки. После этого проводим колоноскоп дальше.

Подтягивающие движения рабочей части эндоскопа назад (извлечение) позволяют присборить (укоротить кишку).

Если продвигать колоноскоп вперед в направлении к углу, то угол становится еще более острым – надо подтянуть эндоскоп назад и при этом движении складка сгладиться, угол распрямится и просвет угла будет под тупым углом, что позволит провести эндоскоп вперед.

Основное правило: распрямить изгиб кишки перед тем, как провести эндоскоп вперед. Что происходит при не соблюдении этого правила? Когда кишка удлинена за счет создания дополнительных петель может наблюдаться «парадоксальное движение», то есть при продвижении рабочей части вперед – дистальный конец эндоскопа отходит в обратном направлении назад.

Правила вращения оси колоноскопа:

• Сигмовидная кишка – вращение колоноскопа по часовой стрелке. Затем вернуть ось обратно и выпрямить эндоскоп.
• Селезеночный изгиб – вращение колоноскопа против часовой стрелки.
• Поперечная ободочная кишка и печеночный изгиб – вращение колоноскопа против часовой стрелки.

Контроль расстояния до цели (оптимальные уровни введения колоноскопа):

• Сигмовидная кишка должна быть собрана на 30 см.
• Селезеночный изгиб – 50 см.
• Купол слепой кишки на 70 см.

Это ориентиры к которым надо стремиться при проведении исследования.

Выбор позиции (положения) пациента во время проведения колоноскопии. Выбор позиции (положения) персонала во время проведения колоноскопии.

Новые технологии контроля положения колоноскопа в толстой кишке от фирмы OLYMPUS, Scope Guide.

Трехмерное изображение положения эндоскопа в пространстве в реальном масштабе времени облегчает введение и ориентацию колоноскопа. Датчик для ассистента позволяет лучше проводить ручное пособие.

Практические советы:

• Проводите колоноскоп только в видимый просвет кишки, не проталкивайте его «вслепую».
• Удерживайте ось колоноскопа, не создавайте дополнительных изгибов и петель.
• Постоянно подтягивайте и укорачивайте (сбаривайте) кишку используя изгибы кишки и дистальную часть колоноскопа.
• Используйте вращение колоноскопа для проведения его через изгибы толстой кишки.
• После проведения эндоскопа через изгиб возвращайте ось колоноскопа в исходное положение, выпрямляйте кишку.
• Контролируйте длину введения колоноскопа: сигмовидная кишка - 30 см, селезеночный изгиб - 50 см, слепая кишка -70 см.
• При введении колоноскопа инсуффлируйте минимальное количество СО2 или воздуха, это приводит к перерастяжению и удлинению кишки.
• Контролируйте и координируйте движение эндоскопа и действия персонала.
• Используйте маневры, не причиняющие пациенту боль.
• Изменяйте положение пациента при проведении колоноскопа.
• Не теряйте концентрации и не отводите глаза от экрана монитора.

Успех колоноскопии зависит от успешной подготовки. Результаты отличной подготовки препаратом МОВИПРЕП® обеспечивают проведение эффективной и безопасной колоноскопии.

«Эндоскопическая диагностика заболеваний кишечника: просто о сложном» Веселов Виктор Владимирович

Виктор Владимирович Веселов прочитал яркий красочный доклад с большим количеством эндофотографий, посвященный эндоскопической диагностике язвенного колита.

При выявлении воспалительных изменений в толстой кишке врач-эндоскопист обязан:

• провести предположительную оценку нозологической формы колита
• определить активность воспалительного процесса (ремиссия или обострение; степень активности в случае обострения)
• обозначить локализацию и протяженность воспалительных изменений
• выполнить хромоскопию у пациентов с длительным анамнезом язвенного колита (лучше с использованием 0,4% раствора индигокармина)
• осуществить прицельную или поисковую биопсию

Язвенный колит – это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки с рецидивирующим и ремитирующим течением активности и обязательным поражением прямой кишки. Другие отделы толстой кишки поражаются вариабельно. Заболеваемость составляет 294:100 000 населения Европы в год. По протяженности воспалительных изменений выделяют проктит, левостороннее и тотальное поражение. По степени выраженности выделяют ремиссию и активность, которая может быть минимальная, умеренная и выраженная. Особое внимание Виктор Владимирович уделил сверхтяжелой форме язвенного колита, развивающейся в 2-6% случаев. Это потенциально угрожающее жизни состояние с летальностью 2,9%. Продолжение неадекватной терапии увеличивает послеоперационную летальность. Профессор Веселов подчеркивает, что колоноскопия является ключевым методом диагностики сверхтяжелой формы язвенного колита и определяет выбор тактики клинического ведения данных пациентов. При колоноскопии у больных со сверхтяжелой формой ЯК выявляют обширные язвенные дефекты с островками инфильтрированной слизистой оболочки, что является показателем необходимости колэктомии на фоне биологической терапии, с 80% точностью прогнозирует ее дальнейшую неэффективность, что повышает риск колэктомии в 2,5-5 раз. Подготовка к колоноскопии у больных со сверхтяжелой формой ЯК не требуется, что связано с утратой адгезии кишечного содержимого пораженной кишкой. При умеренной активности ЯК подготовка кишки к исследованию выполняется осмотическими слабительными, в том числе МОВИПРЕП® в сплит-дозе. По началу заболевания сверхтяжелая форма ЯК разделяется на «молниеносную» (возникает у пациентов без предварительного анамнеза ЯК, выявляются глубокие обширные по площади язвенные дефекты) и «внезапную» (развивается после длительного 3-5 лет анамнеза ЯК, при этом выявляется картина «недифференцируемого колита»: на фоне типичной эндоскопической картины язвенного колита выявляются глубокие язвенные дефекты, характерные для болезни Крона).Дефекты слизистой толстой кишки при сверхтяжелой форме ЯК могут быть представлены обширными циркулярными язвами на фоне которых визуализируются мелкие островки инфильтрированной слизистой оболочки или обширными «штампованными» язвами, окруженными крупными участками инфильтрированной слизистой. Наибольшую сложность составляет дифференциальная диагностика сверхтяжелой формы язвенного колита и болезни Крона в фазе язв-трещин. Для болезни Крона характерны участки сохранившейся слизистой оболочки толстой кишки между язвами. При этом Виктор Владимирович указывает на возможность развития так называемого «недифференцированного колита» и при болезни Крона. В круг дифференциальной диагностики псевдополипоза при язвенном колите должны быть включены «Cap polyposis», лимфоидные полипы, поликистоз, псевдомембранозный колит, эндометриоз и ангиодисплазия. При этом эндометриоз обладает характерной эндоскопической картиной. Было приведено наблюдение пациентки с эндометриозом прямой кишки на фоне ЯК.

«Диагностика полипов и раннего рака: как увидеть и классифицировать образования» Галкова Залина Викторовна

Алгоритм ведения пациентов с эпителиальными образованиями толстой кишки включает:

• Выявление и характеристику образований
• Определение риска злокачественности и глубины инвазии
• Определение тактики
• Выбор метода: эндоскопический, хирургический
• Выбор эндоскопической методики.

Составляющими качественной диагностики эпителиальных образований толстой кишки являются:

• Качественная подготовка толстой кишки к исследованию
• Соблюдение критериев качества колоноскопии
• Возможности современного оборудования
• Определение типа образования по современным классификациям
• Выбор дальнейшей тактики – наблюдение, удаление, метод удаления.

Для обеспечения качественной подготовки толстой кишки следует использовать сплит-дозу малолитражного ПЭГ с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®), качество подготовки можно улучшить, добавив в последний литр лаважной жидкость ¼ флакона симетикона. Залине Викторовне и ее коменде удалось достичь качественной подготовки у 97% пациентов с применением в сплит-дозе или одноэтапной утренней схеме комбинации МОВИПРЕП® с симетикона . Так же в настоящее время шире стала использоваться одноэтапная схема подготовки в день исследования. Для оценки качества можно использовать Бостонскую шкалу подготовки толстой кишки к исследованию, что следует указывать в протоколе исследования.

На сегодняшний день выявленные эпителиальные образования толстой кишки необходимо описывать по Парижской классификации эпителиальных неоплазий желудочно-кишечного тракта (в пересмотре 2005 года). Данная классификация является макроскопической, и ее можно применять вне зависимости от качества эндоскопического оборудования. Макроскопическая форма эпителиального образования позволяет предположить степень риска инвазивной карциномы.Так, для полиповидных образований риск инвазивной карциномы увеличивается с размерами, и для образований более 20 мм составляет 14-29%. В то же время для неуглубленных неполиповидных образований более 20 мм риск инвазивной карциномы равен 7.4-19,5%, но для углубленных тех же размеров достигает 80-87,0%. Тип латерально растущего образования (LST) так же имеет прогностическую ценность для оценки инвазивного роста. Для образований гранулярного (гомогенного и нодулярного смешанного), он ниже, чем для негранулярного (плоско-приподнятого и с псевдодепрессией). Выявление латерально растущей опухоли негранулярного типа требует применения уточняющих методик для оценки риска инвазивной карциномы.

К уточняющим методам диагностики относятся:

• Хромоскопия
• Эндоскопия с увеличением
• Виртуальная хромоскопия (NBI, FICE, I-scan и др.)

Для применения классификации структуры ямок эпителия – Pit Pattern, Kudo, 1994, требуется увеличение и хромоскопия, при чем для выявления не-неопластических (I, II) и аденоматозных (IIIS, IIIL, IV) типов рисунка хромоскопия проводится с индигокармином, а для рака (Vi, Vn) требуется дополнительно хромоскопия с кристальным фиолетовым.

Классификация капиллярного рисунка по Sano требует осмотра в NBI с увеличением. Использование эндоскопической техники с возможностью только NBI позволяет использовать в практике объединенную NICE классификацию.

В своем докладе Залина Викторовна особое внимание уделила проблеме взятия биопсии из эпителиальных образований толстой кишки. Основное правило – образования толстой кишки удаляются эндоскопически, биопсия не выполняется, что позволяет провести полноценное морфологическое исследование и одномоментное лечение. Проведение биопсии не меняет тактику лечения, вызывает подслизистый фиброз, пропускает фокусы аденокарциномы. Взятие биопсии целесообразно только в случаях подозрения на инвазивную карциному.

Заключение:

Качественная подготовка к колоноскопии повышает выявление образований и уменьшает риск колоректального рака.

Критерии качественной колоноскопии – стандарт!

Современные классификации – Парижская, NICE – обеспечивают выбор правильной тактики.

«Тактика ведения и наблюдения пациентов в зависимости от выявленной патологии. Разбор клинических примеров» Кашин Сергей Владимирович, Галкова Залина Викторовна, Нехайкова Наталия Валентиновна)

Доклад Сергея Владимировича Кашина был посвящен терапевтической тактике в отношении эпителиальных образований толстой кишки на широком основании на примере клинического случая пациента 60 лет. Одной из особенностей данного клинического случая была неадекватная подготовка толстой кишки при первичном исследовании, что было устранено подготовкой пациента препаратом МОВИПРЕП® в сплит-дозе. Согласно рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) уровень подготовки толстой кишки к колоноскопии должен быть адекватным не менее чем в 90% случаев. Подготовка расценивается как адекватная, если есть возможность обнаружения полипов размерами >5 мм. В случае неадекватной подготовки (по шкале Boston < 6) при скрининговой колоноскопии рекомендовано выполнить повторное исследование в течение года. Неадекватная и плохая подготовка толстой кишки пролонгируют время интубации слепой кишки, время выведения колоноскопа из купола слепой кишки и значительно снижают показатели выявления полипов и аденом.

Рекомендации ESGE по технике удаления полипов <10 мм на широком основании (diminutive and small polyps) включают в себя удаление биопсийными щипцами или «холодную» петлевую резекцию. При этом удаление щипцами сопряжено с высоким (60%) риском не удалить часть образования из-за снижения визуализации за счет кровоточивость краев удаленного участка, а «горячая» биопсия повышает риск отсроченной перфорации. При применении метода «холодной» петлевой резекции меньшая вероятность не удалить часть образования, очень низкий риск (1,8%) кровотечений. Нет риска отсроченной перфорации.

Выбор методики удаления эпителиальных новообразований на короткой, широкой ножке (semipedunculated) и на широком основании без признаков подслизистой инвазии (по данным визуальной оценки: тип по Парижской классификации и тип рисунка по NICE/Sano) зависит от размеров образования. Образования средних размеров (10-19 мм) удаляются горячей петлевой резекцией с подслизистой инъекцией, которая уменьшает термические повреждения стенки кишки. Для образований больших размеров (≥ 20мм) методика удаления – эндоскопическая резекция слизистой (EMR), в том числе по фрагментам (EPMR). Пациентов с образованиями более 40 мм или сложными для удаления следует направлять в экспертный центр.

Рекомендации ESGE по удалению полипов, включая полипы размерами <5 мм и <10 мм (diminutive and small polyps):

• все полипы толстой кишки должны быть удалены за исключением мельчайших гиперпластических полипов прямой киши и ректосигмоидного отдела
• все удаленные полипы должны быть извлечены для морфологического исследования.

«Продуманная» эндоскопическая резекция

• Характеристика патологического образования:
• морфологический тип по Парижской классификации
• размеры
• рисунок ямок (pit pattern) и сосудистый рисунок (vascular pattern) при эндоскопии высокого разрешения с хромоскопией/ NBI, FICE, I-scan
• Определение риска злокачественного потенциала и глубины инвазии в подслизистый слой (sm) перед удалением новообразования:
• Плоское образование стелющейся формы роста имеет более высокий риск
• Определение необходимости выполнения биопсии (при подозрении на инвазию биопсия не рекомендуется)
• Принятие терапевтического решения:
• Выбор методики эндоскопического удаления (полипэктомия, резекция или диссекция)
• Профилактика и лечение осложнений
• Выбор хирургического метода при невозможности эндоскопического удаления.

В заключение Сергей Владимирович добавил, что высокая организация операционной для выполнения колоноскопии и качество подготовки кишечника играют ключевую роль в успешностии ее проведения.

«Тактика ведения и наблюдения пациентов в зависимости от выявленной патологии. Разбор клинических примеров.» Кашин Сергей Владимирович, Галкова Залина Викторовна, Нехайкова Наталия Валентиновна Залина Викторовна Галкова доложила рекомендации в отношении эпителиальных новообразований толстой кишки 0-Ip, 0-Is b 0-II типов.

Образования 0-Ip с размерами головки до 20 мм и толщиной ножки до 10 мм удаляются горячей петлевой полипэктомией. Образования с размерами головки ≥ 20мм или толщиной ножки ≥ 10 мм удаляются горячей петлевой полипэктомией после инъекции, например, раствором адреналина 1:10 000, и/или профилактического механического гемостаза.

Эпителиальные образования 0-Is и 0-II типов размерами ≤ 5мм (мелкие, diminutive) и 6-9 мм (маленькие, small) удаляются методом холодной петлевой полипэктомии.

В отношении эпителиальных образования 0-Is и 0-II типов размерами ≥ 10 мм без признаков sm инвазии рекомендована следующая тактика: образования средних размеров (10-19 мм) удаляются горячей петлевой резекцией с подслизистой инъекцией, которая уменьшает термические повреждения стенки кишки. Для образований больших размеров (≥ 20мм) методика удаления – эндоскопическая резекция слизистой (EMR), в том числе по фрагментам (EPMR). Пациентов с образованиями более 40 мм или сложными для удаления следует направлять в экспертный центр.

Пациентов с эпителиальными образованиями 0-Is и 0-II типов размерами ≥ 10 мм при подозрении на поверхностную подслизистую (sm) инвазию следует направить в экспертный центр для проведения эндоскопической резекции (EMR), диссекции (ESD) или хирургической операции. При признаках глубокой инвазии пациентам показана хирургическая операция, следует провести эндоскопическую татуировку слизистой оболочки дистальнее опухоли на 3 см.

В очередной части доклада, посвященного тактике ведения пациентов с новообразованиями толстой кишки, Сергей Владимирович Кашин резюмировал, что согласно современным рекомендациям ESGE, новообразования на широком основании или плоские минимальных размеров (≤5 мм) или малых размеров (6-9 мм) могут быть удалены при биопсии. Новообразования на ножке, как с размерами головки полипа <20 мм и толщиной ножки полипа < 10 мм, так и с размерами головки полипа ≥ 20 мм или толщиной ножки полипа ≥ 10 мм, рекомендовано удалять методом полипэктомии. Новообразования на широком основании без инвазии как средних размеров (10-19 мм) так и больших размеров (≥ 20 мм) удаляют методом резекции слизистой. Новообразования с подозрением на подслизитсую инвазию, как поверхностную, так и глубокую, должны быть удалены методом диссекции в подслизистом слое.

Ключевые аспекты успешной операции – успешная подготовка кишечника МОВИПРЕП® в сплит-режиме. Оптимальное время проведения колоноскопии через 3-4 часа после последней дозы слабительного препарата. Проведение колоноскопии не должно быть позднее 8 часов после окончания подготовки. Время между последней дозой слабительного и исследованием коррелирует с качеством подготовки кишечника.

Наталия Валентиновна Нехайкова в своей части доклада привела клинический случай интервального рака, выявленного через три года после отрицательной первичной колоноскопии с неадекватным качеством подготовки у пациента одноэтапной схемой стандартного ПЭГ 3 литра по схеме накануне вечером, страдающего неинсулинпотребным сахарным диабетом, запорами и ожирением. Запоры, сахарный диабет (ввиду нейропатии автономной иннервации толстой кишки) и ожирение (ввиду снижения уровня серотонина) приводят к замедленному пассажу по толстой кишке, снижая эффективность осмотических слабительных (ПЭГ). Все эти факторы приводят к неадекватной подготовке толстой кишки. Таким больным рекомендуется усиленный режим подготовки:

• Соблюдение диеты с пониженным содержанием пищевых волокон в течение 3-5 дней перед колоноскопией
• Бисакодил 5 мг по 1 таблетке в день за два дня до подготовки к колоноскопии
• Малообъемный ПЭГ, сплит-режим (МОВИПРЕП®)

Пропущенные новобразования являются наиболее важным (52%) фактором появления интервальных раков после колоноскопии. При неадекватной подготовке толстой кишки врач-эндоскопист должен дать рекомендации пройти колоноскопию после адекватной подготовки в ближайшее время, не позднее чем через 1 год.

«Результаты внедрения критериев и стандартов контроля качества колоноскопии в пилотном регионе» Нехайкова Наталия Валентиновна

Индикаторами качества колоноскопии являются:

• показатель обнаружения аденом (Adenoma detection rate – ADR), показатель очистки толстой кишки (Bowel cleansing),
• показатель интубации слепой кишки (Cecal intubation rate – CIR),
• время выведения колоноскопа (Colonoscopy withdriwal time – CWT)
• использование сплит-режима (Split-regiment).

Частота обнаружения аденом (Adenoma detection rate – ADR) должна быть не меньше 25%, адекватная очистка толстой кишки (Bowel cleansing) должна быть не менее, чем в 90% колоноскопий, показатель интубации слепой кишки (Cecal intubation rate – CIR) должен превышать 90% с обязательной фотодокументацией. Время выведения колоноскопа (Colonoscopy withdriwal time – CWT) должно быть не менее, чем в 90% ≥ 6 минут с обязательной фотодокументацией.

«Критический взгляд на результаты проекта QuaCol в Европе и России» Никонов Евгений Леонидович

Доклад Евгения Леонидовича Никонова был посвящен работе скрининговых программ по выявлению колоректального рака в Европе и внедрению их России.

Большинство программ основано на анализе кала на скрытую кровь, при этом охват целевой группы населения варьирует от 16 до 70%.

Колоноскопия, как скрининговая процедура, имеет ряд преимуществ, среди которых высокая эффективность, отсутствующая или недостаточная организация, необходимость однократного проведения исследования на протяжении всей жизни. К недостаткам метода следует отнести низкий охват населения, перегрузку эндоскопических мощностей и очень медленную фазу запуска программы.

На сегодняшний день внедрение скрининга колоректального рака является важной задачей. Среди проблем, требующих решения, были указаны:

1. Низкая осведомленность населения о проблеме колоректального рака
2. Крайне низкая частота назначения врачами тестов на скрытую кровь
3. Низкая доступность колоноскопии, сигмоскопии, низкая частота пальцевого исследования per rectum
4. Отсутствие единых стандартов выполнения эндоскопического исследования (видеозапись или съемка 20 стандартных фото при гастроскопии, фото купола слепой кишки при колоноскопии)
5. «Пустые колоноскопии» - частота выполнения эндокопии с биопсией не более 15%
6. «Быстроскопии»
7. Недооценка генетического исследования у пациентов с отсутствием колоректального рака в семейном анамнезе
8. Нет утвержденных на национальном уровне рекомендаций (где и сколько брать биоптатов?)
9. Низкая частота использования методик NBI и хромоэндоскопии (не превышает 4%)
10. Качество колоноскопии и квалификация эндоскописта – прямой зависимости нет, но…

Для дальнейшего повышения качества эндоскопических исследований предложено:

1. Принятие рекомендаций по обеспечению качества гастроскопии и колоноскопии (II квартал 2018)
2. Информатизация эндоскопической службы – развитие сервиса, аналогичного ЕРИС ЕМИАС
3. Пересмотр тарифов ОМС, внедрение показателей качества эндоскопического исследования (нет фотографий или видеозаписи – нет оплаты), оплата каждого случая выявления раннего рака по специальному тарифу (в Москве в 2017 году появились гранты)
4. Обучение эндоскопистов в симуляционных центрах (в том числе на животных моделях)

«Опыт скрининга колоректального рака в Европе и пилотных регионах России» Веселов Алексей Владимирович

«Изменим ситуацию в стране вместе!»

Веселов Алексей Владимирович поделился основными результатами образовательного проекта QuaСol, который в первую очередь направлен на аудиторию врачей-эндоскопистов. За год работы число колоноскопий увеличилось на 8%, при этом количество полипэктомий выросло на 18%. Особое внимание Алексей Владимирович уделил приказу № 974Н, который вступает в силу с 1 июля 2018 года. Данный приказ регулирует правила проведения эндоскопических исследований.

Проект продолжается! Приглашаем Вас на QuaCol!