Статьи: Колоноскопия в анатомически трудном кишечнике: опыт Douglas K. Rex

Полный текст статьи:

Ирригоскопия и колонография при компьютерной томографии после неполной колоноскопии

Хотя иригоскопия и колонография при компьютерной томографии после неполной колоноскопии соответствует стандарту обследования всей толстой кишки, они оба имеют низкую чувствительность по сравнению с колоноскопией. Кроме того, те же анатомические особенности, которые делали колоноскопию неполной, часто мешают технически провести полноценную иригоскопию или КТ колонографию. Он считает, что после первой неудачной колоноскопии лучше всего предпринять вторую попытку с использованием модифицированного технического подхода, описанного ниже.

Классификация анатомии кишечника

Douglas K. Rex предлагает 3 анатомические особенности толстого кишечника: 

1) удлиненный кишечник (также обычно дилятированный); 

2) изогнутая, суженная сигмовидная кишка

3) грыжи брюшной стенки

Каждая особенность имеет свое решение.

Колноскопия при удлиненном кишечнике

Вероятность успешного прохождения кишечника напрямую зависит от качественной подготовки. Если подготовка кишечника ранее была плохой, используется 2 и более дней приема полиэтиленгликоля. Douglas K. Rex описывает одного пациента, который принимает прозрачные жидкости в течение 5 дней и 5 литров раствора полиэтиленгликоля для достижения чистой кишки. Конечно, это исключение, но оно указывает на то, что удлиненная толстая кишка может содержать необычайное количество кала.

У пациентов с долихоколоном толстая кишка также часто расширена. Тогда создается ситуация, когда у эндоскописта «закончилась» длина колоноскопа а кишечник еще не закончился. Петли эндоскопа образуются неоднократно и не могут быть преодолены путем изменения положения и давления в брюшной полости. Когда это происходит в первой попытке колоноскопии, необходимо изъять колоноскоп, аспирировать газ и начните заново, используя метод, описанный ниже. В случае осмотра пациента, который потерпел неудачу изза долихоколона, необходимо сразу начинать с метода, описанного ниже. Если метод успешен, обязательно необходимо описать его в заключении, чтобы он был использован с самого начала при следующей колоноскопии.

Стандартный взрослый колоноскоп - лучший инструмент при долихоколоне. Новички иногда выбирают педиатрические колоноскопы для всех сложных колоноскопий, но они уступают взрослым колоноскопам в удлиненной толстой кишке, потому что педиатрические инструменты более гибкие и образуют больше петель.

Наиболее важным техническим шагом в удлиненной кишке является заполнение кишки водой, а не газом. Нужно перекрыть газ и заполнять кишечник только водой. Нет правила, сколько воды нужно использовать, и нет предела объема воды. По крайней мере, должно быть достаточное количество воды, чтобы увидеть просвет. Если подготовка является неадекватной, выполните обмен воды по мере необходимости, чтобы увидеть направление просвета. При обнаружении газовых карманов они удаляются с помощью аспирации. Заполнение водой делает толстую кишку короткой, что крайне важно для удлиненной кишки.

Примечание переводчика: автор статьи не указывает на температуру воды, однако в некоторых публикациях указывается, что температуры воды должна быть 37оС для сохранения ее физиологических свойств и уменьшения перистальтики.

В положении пациента на левом боку, газ (стрелками) расширяет ободочную кишку и удлиняет ее, перемещая сигмовидную кишку в середину живота и поперечную ободочную кишку к тазу (а). Вода, заполняющая левые отделы (b), заставляет сигмовидную кишку ложиться в левый фланк, а ободочная кишка становится короче, по сравнению с газовой инсуффляцией. 

При долихоколоне большая часть процедуры зависит от хорошей базовой техники и хорошей помощи команды. Удаляйте петли как можно раньше. Применяйте ручное пособие заранее, для предотвращения образование петли. Для пациентов, с ожирением, может потребоваться четыре руки на животе, а иногда и больше. Начинайте со стандартного положения: A) для противодействия образования петли в сигмовидной петле – прижатие ладонью справа и ниже пупка по направлению в сторону левой подвздошной кости. В) для облегчения прохождения селезеночного изгиба – прижатие ладонью левого фланка по направлению к правому фланку C) для облегчения прохождения поперечной кишки – прижатие ладонью или двумя снизу от пупка по направлению к реберным дугам. D) для перехода от восходящей к слепой кишке – прижатие ладонью правого фланка по направлению к левому фланку. 

Распространенной ошибкой является то, что ассистент просто нажимает на живот спереди назад, но успеха можно достичь, если толкать его с боковой стороны к средней линии или толкать нижнюю часть живота в верхнем направлении. Если петля в области видна, устраните петлю и придавите в этом месте. Массаж живота (примечание переводчика – против часовой стрелки) может помочь продвижению аппарата. Изменение положения на спину может быть полезно при прохождении поперечной или восходящей ободочных кишок, а положение на правом боку полезно при переходе от восходящей ободочной кишки к слепой кишке. Конечно, пациент не должен подвергаться риску, если вы сталкиваетесь с фиксированным сопротивлением или используете большое усилие при ротации аппарата для попытки уменьшить петлю. В очень сложных обстоятельствах использование овертуба (https://www.youtube.com/watch?v=33AIUxViqi8) может быть необходимо для уменьшения образования сигмовидной петли. Douglas K. Rex использует овертуб только у 5% пациентов с долихоколоном.

Колоноскопия при изогнутой или суженной сигмовидной кишке

Наиболее распространенной причиной этой анатомической особенности является тяжелая дивертикулярная болезнь. Аппаратом выбора должен стать детский колоноскоп. Если нет такой возможности, выбирается более тонкий аппарат, например ультратонкий колоноскоп (диаметр 11,7 мм) или энтероскоп. Douglas K. Rex использет Olympus SIF-180 (диаметр 9,2 мм и длина 190 см). Эти аппараты также имеют меньший радиус изгибаемой части. Гастроскопы часто эффективны при прохождении острых углов сигмовидной кишки, но короткая длина может привести к неспособности достичь слепой кишки.

Как и в случае с удлиненной толстой кишкой, начинайте обследование с наполнением водой. Это обеспечивает выпрямление острых углов сигмовидной кишки и устраняет риск баротравмы. Баротравма, хотя и встречается редко, встречается только у пациентов с суженными сигмовидными кишками. Лишь в редких случаях я Douglas K. Rex переходит на инсуффляцию углекислым газом, чтобы пройти через сложные углы сигмовидной кишки (примечание переводчика – исходя из этого суждения, получается что уважаемый Douglas K. Rex работает на воздухе, как и большинство эндоскопистов нашей страны).

(Примечание переводчика – внимание!!! Следующий раздел может вызвать когнитивный диссонанс у многих эндоскопистов)

Чтобы пройти сложные углы, удерживайте прямое давление в угле и одновременно используйте большой и малый винт. Douglas K. Rex предпочитает использовать «рукоятка скопа в левой руке», которая позволяет одновременно продвигать аппарат левой рукой.

«Рукоятка скопа в левой руке» применяется для максимального контроля конца скопа при острых углах сигмовидной кишки. Вводимая часть расположена между 4-м и 5-м пальцами левой руки. При достаточной силе кисти ротация может выполняться левой рукой. Продвижение и извлечение на короткие расстояния достигаются путем движения вперед и назад левого предплечья. Правая рука свободна для управления малым винтом, в то время как левая рука управляет большим винтом. Для достижения наилучших результатов левая рука должна находиться на расстоянии 10–15 см от анального отверстия, чтобы можно было выполнить движение вперед левым предплечьем.

Для удержания наконечника колоноскопа в повороте обычно применяется прямое давление. «Рукоятка скопа в левой руке» оптимизирует возможность одновременного отклонения наконечника вверх-вниз и вправо-влево, освобождая обе руки для манипулирования большим и малым винтами. Вопреки тому, что продвигают некоторые эксперты, Douglas K. Rex считает, что эта форма управления эндоскопом превосходит управление с ротацией в сильно изогнутом просвете. Конечно, может потребоваться некоторая ротация, которую можно выполнять с «рукоятки скопа в левой руке», если сила руки достаточна. Когда вы прошли изгиб в суженной области, выпрямите инструмент. После того, как сложный сегмент сигмовидной кишки пройден, можно начинать инсуффляцию газа, хотя часто и не обязательно.

Колоноскопия при грыжах брюшной стенки

Прохождение левосторонней паховой грыжи легко решается путем погружения грыжи вручную перед процедурой и удержанием руки над грыжей в брюшной стенке, чтобы предотвратить ее образование вновь. Как только наконечник инструмента пройдет сигмовидную кишку, проблема решена.

Более распространенной, но все еще редкой проблемой является поперечная кишка в большой грыже верхнего и среднего отдела брюшной стенки. Опять же, грыжа должна быть уменьшена, если это возможно, переложив пациента на спину и удерживая пациента в этом положении. Заполнение толстой кишки водой, а не газом помогает удерживать толстую кишку в брюшной полости. Если грыжа не полностью уменьшена, то она будет иметь точку кручения или сужение на входе в грыжу и вторую точку на выходе. Хотя первое сужение обычно легко проходимо, при попытке проникновения эндоскопа из грыжи обратно в брюшную полость может ощущаться постоянное сопротивление. Важно не проталкивать фиксированное сопротивление, иначе эта проблема может быть непреодолимой без устранения грыжи.

РЕЗЮМЕ

Неполная колоноскопия из-за анатомических трудностей может быть классифицирована на 1 из 3 типов. Несмотря на то, что баллонные энтероскопы могут быть успешно использованы, стандартные эндоскопы столь же успешны при умелом использовании, широко доступны и обеспечивают более легкое прохождение в проксимальном отделе толстой кишки.

Ключом к успеху является классификация проблемы, выбор правильного инструмента, наполнение толстой кишки водой, использование базовой техники, использование свободного давления в брюшной полости при удлиненной толстой кишке и оптимизация управления наконечником в изогнутой сигмовидной кишке.