УДК 616.34/.35-07-08 03-КЛР-1484

ББК 54.13я73-1 К49

К49 Клинические рекомендации. Колопроктология / под ред. Ю. А. Шелыгина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 528 с.: ил.

ISBN 978-5-9704-3423-9

Настоящее издание — клинические рекомендации по колопроктологии — посвящено клинической картине, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности. Книга подготовлена ведущими специалистами ООО «Ассоциация колопроктологов России», Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества хирургов и Ассоциации онкологов России. Рассмотрены алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике заболеваний и реабилитации пациентов, которые позволяют врачу быстро принимать обоснованные клинические решения.

Клинические рекомендации предназначены для практикующих врачей (колопроктологов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, терапевтов, врачей смежных специальностей), а также ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

УДК 616.34/.35-07-08 ББК 54.13я73-1

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа

«ГЭОТАР-Медиа».

© Коллектив авторов, 2015

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа, 2015

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа,

ISBN 978-5-9704-3423-9 оформление, 2015

Оглавление

Предисловие................................................................................................................... 4

Участники издания...................................................................................................... 5

Список сокращений................................................................................................ 11

Анальная трещина..................................................................................................... 12

Острый и хронический геморрой......................................................................... 30

Эпителиальный копчиковый ход......................................................................... 53

Острый парапроктит................................................................................................. 67

Хронический парапроктит (свищ заднего прохода,

свищ прямой кишки)............................................................................................... 82

Ректовагинальные свищи..................................................................................... 108

Пресакральные кисты............................................................................................ 126

Ректоцеле.................................................................................................................... 147

Выпадение прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация

и солитарная язва прямой кишки.................................................................... 168

Недостаточность анального сфинктера........................................................... 190

Остроконечные кондиломы перианальной области и анального

канала........................................................................................................................... 216

Анальные полипы.................................................................................................... 236

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки................................................ 248

Болезнь Гиршпрунга.............................................................................................. 277

Долихоколон............................................................................................................. 294

Идиопатический мегаколон................................................................................. 311

Ангиодисплазия кишечника................................................................................ 330

Семейный аденоматоз толстой кишки............................................................. 346

Болезнь Крона......................................................................................................... 363

Язвенный колит........................................................................................................ 395

Синдром раздраженного кишечника................................................................ 430

Ведение взрослых пациентов с кишечной стомой...................................... 449

Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии...................... 491

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи по профилю гастроэнтерология и колопроктология

в стационарных и амбулаторных условиях .................................................. 519

Предметный указатель........................................................................................... 523

Предисловие

Уважаемые коллеги!

Представляем вам национальные клинические рекомендации по колопроктологии, разработанные ведущими специалистами ООО «Ассоциация колопроктологов России», Российского общества гастроэнтерологов, Российского общества хирургов и Ассоциации онкологов России. Рекомендации охватывают наиболее распространенные заболевания толстой кишки, анального канала и промежности и предназначены врачам-колопроктологам, гастроэнтерологам, хирургам и онкологам, работающим как в поликлиниках, так и в стационарах.

Клинические рекомендации по колопроктологии — это систематически разрабатываемые и обновляемые документы, описывающие действия врача по диагностике, лечению и профилактике заболеваний толстой кишки и помогающие ему принимать правильные клинические решения. Цель создания клинических рекомендаций по колопроктологии — необходимость внедрения во врачебную практику наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий (в том числе лекарственных средств), отказ от необоснованных вмешательств, повышение качества медицинской помощи. Данные рекомендации могут служить методологической основой для создания других документов и применяться для контроля качества медицинской помощи, а также в системе непрерывного медицинского образования. В предлагаемых рекомендациях отражены не только рутинные методы диагностики и лечения, используемые врачами в повседневной работе, но и новые, перспективные и динамически развивающиеся направления, способные улучшить качество оказания медицинской помощи больным с колопроктологическими заболеваниями.

В основу предлагаемого издания положен многолетний обобщенный опыт ведущих специалистов в области колопроктологии, хирургии, гастроэнтерологии и онкологии, которые приняли участие в его подготовке в качестве авторов-составителей, научных редакторов, рецензентов. К написанию рекомендаций привлекались наиболее авторитетные эксперты, занимающиеся как врачебной, так и научно-исследовательской работой. Перед составлением клинических рекомендаций авторы проводили поиск и анализ компьютеризированных источников информации: национальных клинических рекомендаций, подготовленных профессиональными сообществами многих стран Европы и Америки, систематических обзоров литературы, клинических испытаний и др.

Надеемся, что разработанные клинические рекомендации окажутся полезными в повседневной работе и помогут в оказании высококвалифицированной помощи пациентам с заболеваниями толстой кишки.

Приглашаем всех заинтересованных читателей к сотрудничеству.

Будем благодарны за все критические замечания и пожелания.

Главный редактор профессор Ю.А. Шелыгин

Участники издания

Главный редактор

Шелыгин Юрий Анатольевич — д-р мед. наук, проф., директор ФГБУ

«Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Ответственный редактор

Фролов Сергей Алексеевич — д-р мед. наук, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Авторы

В разработке клинических рекомендаций приняли участие члены Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации онкологов России, Российского общества хирургов.

Абдулганиева Диана Ильдаровна — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (Казань)

Алексеенко Сергей Алексеевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России (Хабаровск)

Ачкасов Евгений Евгеньевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины, профессор кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва)

Ачкасов Сергей Иванович — д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Багненко Сергей Федорович — д-р мед. наук, проф., акад. РАН, ректор ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России (Санкт-Петербург)

Барановский Андрей Юрьевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой гастроэнтерологии и диетологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (Санкт-Петербург)

Беляев Алексей Михайлович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, директор ФГБУ

«Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт онкологии им. проф. Н.Н. Петрова» Минздрава России, (Санкт-Петербург)

Белоусова Елена Александровна — д-р мед. наук, проф., руководитель отделения гастроэнтерологии и гепатологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (Москва)

Бердов Борис Александрович — д-р мед. наук, проф., заместитель директора ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба» РАМН (Обнинск)

Благодарный Леонид Абрамович — д-р мед. наук, проф. кафедры колопроктологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (Москва)

Болихов Кирилл Валерьевич — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Васильев Сергей Васильевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный колопроктолог Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург)

Веселов Алексей Викторович — канд. мед. наук, руководитель отдела по организационной, образовательной работе и развитию колопроктологической службы ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Веселов Виктор Владимирович — д-р мед. наук, проф., руководитель отдела эндоскопической диагностики и хирургии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Вышегородцев Дмитрий Вячеславович — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела общей колопроктологии с группой изучения семейного аденоматоза ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Головенко Олег Владимирович — д-р мед. наук, проф., зав. гастроэнтерологическим отделением ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Григорьев Евгений Георгиевич — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, директор Института хирургии и Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ФГБУ «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» Сибирского отделения РАМН (Иркутск)

Давыдов Михаил Иванович — д-р мед. наук, проф., акад. РАН, директор ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохи-

на» РАМН, лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ (Москва)

Зароднюк Ирина Владимировна – д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела рентгенодиагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Затевахин Игорь Иванович — д-р мед. наук, проф., акад. РАН, зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО

«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва)

Захаренко Александр Анатольевич — д-р мед. наук, зав. онкологическим отделением Клиники факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России (Санкт-Петербург)

Ивашкин Владимир Трофимович – д-р мед. наук, проф., акад. РАН, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, директор Клиники им. В.Х. Василенко (Москва)

Калашникова Ирина Анатольевна – зав. отделением реабилитации ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Карпухин Олег Юрьевич — д-р мед. наук, проф. кафедры хирургии № 1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (Казань)

Кашников Владимир Николаевич – канд. мед. наук, заместитель директора по лечебной работе ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Костарев Иван Васильевич — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела общей и реконструктивной колопроктологии ФГБУ

«Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Костенко Николай Владимирович — д-р мед. наук, проф., проректор по лечебной работе и последипломному образованию, доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России (Астрахань)

Кубышкин Валерий Алексеевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАН, директор ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, главный внештатный хирург Минздрава России (Москва)

Кузьминов Александр Михайлович — д-р мед. наук, проф., руководитель отдела общей колопроктологии с группой изучения семейного аденоматоза ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Куликовский Владимир Федорович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней Института последипломного медицинского образования, зав. кафедрой хирургии медицинского факультета ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России (Белгород)

Мансуров Юрий Владимирович — канд. мед. наук, доцент кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, зав. хирургическим отделением № 2 ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1» (Екатеринбург)

Москалёв Алексей Игоревич — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Муравьёв Александр Васильевич — д-р мед. наук, проф. кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, зав. отделением колопроктологии ГБУЗ СК «Городская клиническая больница № 2» (Ставрополь)

Невольских Алексей Алексеевич – д-р мед.наук, заместитель главного врача ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба» РАМН (Обнинск)

Низов Алексей Александрович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России (Рязань)

Олейник Наталья Витальевна — д-р мед. наук, доцент, проф. кафедры госпитальной хирургии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России, врач-колопроктолог ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» (Белгород)

Орлова Лариса Петровна — д-р мед. наук, проф., руководитель отдела ультразвуковой диагностики ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Осипенко Марина Федоровна — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (Новосибирск)

Павленко Владимир Васильевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ставрополь)

Полуэктова Елена Александровна — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник НОКЦ инновационной терапии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва)

Прудков Михаил Иосифович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Екатеринбург) 

Пугаев Андрей Владимирович – д-р мед. наук, проф., профессор кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО

«Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва)

Расулов Арсен Османович — д-р мед. наук, зав. отделением онкопроктологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН (Москва)

Родоман Григорий Владимирович — д-р мед. наук, проф., главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» ДЗМ (Москва)

Румянцев Виталий Григорьевич — д-р мед. наук, проф., главный врач ООО «Он-клиник-Элит (БИО)» (Москва)

Рыбаков Евгений Геннадиевич — д-р мед. наук, руководитель отдела онкопроктологии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Стойко Юрий Михайлович — д-р мед. наук, проф., главный хирург, руководитель Клиники хирургии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный хирург Минздрава России в Центральном федеральном округе (Москва)

Сушков Олег Иванович — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Тимербулатов Виль Мамилович — д-р мед. наук, проф., акад. АН РБ, чл.-кор. РАМН, руководитель Республиканского эндоскопического центра (Уфа)

Титов Александр Юрьевич – д-р мед. наук, проф., ученый секретарь ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Тихонов Андрей Александрович — д-р мед. наук, руководитель отдела рентгенодиагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Ткачёв Александр Васильевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ростов-на-Дону)

Ткаченко Евгений Иванович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (Санкт-Петербург)

Тотиков Валерий Зелимханович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России (Владикавказ)

Фоменко Оксана Юрьевна — канд. мед. наук, руководитель лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Фролов Сергей Алексеевич — д-р мед. наук, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Халиф Игорь Львович — д-р мед. наук, проф., руководитель отдела по изучению воспалительных и функциональных заболеваний кишечника ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Хубезов Дмитрий Анатольевич — д-р мед. наук, проф., зав. отделением колопроктологии ГБУЗ РО «Областная клиническая больница» (Рязань) Черкасов Михаил Федорович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней № 4 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ростов-на-Дону)

Шелыгин Юрий Анатольевич — д-р мед. наук, проф., директор ФГБУ

«Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва)

Шифрин Олег Самойлович — д-р мед. наук, проф., зав. отделением хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва)

Эктов Владимир Николаевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургии № 2 факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (Воронеж)

Эфрон Александр Григорьевич — врач-хирург хирургического отделения № 1 (колопроктология) ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (Смоленск)

Яновой Валерий Владимирович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО

«Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России (Благовещенск)

Список сокращений

5- АСК — 5-аминосалициловая кислота 6-МП — 6-меркаптопурин

БОС — биологическая обратная связь

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника ВПЧ — вирус папилломы человека

ГКС — глюкокортикостероиды ДИ — доверительный интервал

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЗАПК — запирательный аппарат прямой кишки ИАРА — илеоанальный резервуарный анастомоз КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра МПО — максимально переносимый объем

МРТ — магнитно-резонансная томография

РКИ — рандомизированное клиническое исследование САТК — семейный аденоматоз толстой кишки

СР — степени рекомендации

СРК — синдром раздраженного кишечника УЗИ — ультразвуковое исследование

УД — уровень доказательности

ЭКХ — эпителиальный копчиковый ход

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА

Введение

Анальная трещина — одно из самых распространенных колопроктологических заболеваний. Удельный вес трещины заднего прохода среди болезней толстой кишки составляет 11–15%, а заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 человек взрослого населения (уровень доказательности (УД) 5, степень рекомендации (СР) D [1]).

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению анальной трещины являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение данных пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Эти рекомендации составлены на основании анализа литературы из базы данных РubМеd, MEDLINE, Cochraine Collaboration, the Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeon.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 1.1) [2, 3].

Таблица 1.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

Табл. 1.1. Окончание

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Настоящие рекомендации составлены общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России» и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение

Анальная трещина — спонтанно возникающий линейный или элипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала (УД 5, СР D [4]). Ведущий патогенетический механизм в развитии анальной трещины — спазм внутреннего сфинктера, который приводит к нарушению кровоснабжения анодермы и появлению длительно незаживающего язвенного дефекта анодермы (УД 5, СР D [5–7]).

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра [8]

K60.0 Острая трещина заднего прохода K60.1 Хроническая трещина заднего прохода

K60.2 Трещина заднего прохода неуточненная

Классификация (уровень доказательности 5, степень рекомендации D [4])

По характеру течения выделяют:

n острую анальную трещину;

n хроническую анальную трещину.

По локализации дефекта выделяют:

n заднюю анальную трещину;

n переднюю анальную трещину;

n боковую анальную трещину.

По наличию спазма сфинктера выделяют:

n со спазмом;

n без спазма.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания с указанием локализации поражения и наличия спазма сфинктера.

n Хроническая передняя анальная трещина со спазмом сфинктера.

n Хроническая задняя анальная трещина без спазма сфинктера.

n Острая задняя анальная трещина.

Профилактика

Ряд исследований свидетельствует, что средствами профилактики анальной трещины могут служить диета (ограничение острой и жирной пищи) и употребление пищевых волокон (УД 1a, СР A [9, 10]).

Диагностика

КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

К основным клиническим симптомам анальной трещины относятся характерные жалобы, данные анамнеза и клинико-инструментального обследования.

Жалобы. Для анальной трещины характерны жалобы на боли в области заднего прохода во время и после дефекации, выделения крови во время дефекации в виде помарок на стуле и туалетной бумаге (УД 4, СР С [11]). Сбор анамнеза. Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: недостаточное употребление пищевых волокон, жирная, богатая углеводами пища, острая пища, запор или диарея, роды, занятия определенными видами спорта (велосипедный спорт) (УД 1b, СР А [9]). Осмотр врачом-колопроктологом. Пациента осматривают на гинекологическом кресле в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций, состояние кожных покровов.

Определяют наличие сторожевого бугорка. Чтобы визуализировать дистальный край дефекта анодермы, оценить его расположение, размеры и форму, разводят края заднего прохода.

Характерно наличие линейного или эллипсовидного дефекта (эрозии или язвы) с ровными краями, не распространяющегося за анатомические границы анодермы (УД 4, СР С [10]).

Пальцевое исследование. Определяют наличие дефектов анодермы, а также тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений. Выявляют характерное для анальной трещины повышение тонуса сфинктера (УД 1b, СР A [12]).

Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия проводятся после купирования болевого синдрома.

Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки. Профилометрия — метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.

Методика. Исследование проводится в положении больного на боку. После предварительной калибровки катетер вводится в прямую кишку больного на глубину 6 см. Устанавливается скорость перфузии жидкости по катетеру, равная 1 мл/мин. С помощью специального устройства — пулера — катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 1 мм/с, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения (табл. 1.2).

Анализ данных проводится с помощью компьютерной программы с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале (УД1b, СР A [11]).

Таблица 1.2. Показатели профилометрии в норме (мм рт.ст.)

* Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера.

У всех пациентов с анальной трещиной имеется хотя бы один из манометрических признаков спазма внутреннего сфинктера.

1. Повышение среднего давления в анальном канале в покое.

2. Повышение максимального давления в анальном канале в покое.

3. Наличие ультрамедленных волн.

При сопутствующих заболеваниях необходима консультация смежных специалистов.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА

n Острая анальная трещина (УД 1b, СР A [12])

1. Заболевание длится менее 2 мес.

2. Отсутствуют рубцовые изменения в области краев и дна анальной трещины.

n Хроническая анальная трещина (УД 1b, СР A [12])

Анальная трещина считается хронической, если имеется один из следующих критериев.

1. Длительность заболевания с момента первого эпизода болевого синдрома более 2 мес.

2. Сторожевой бугорок.

3. Рубцовые края.

4. Наличие волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта.

5. Фиброзный полип анального канала.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Типичная клиническая картина анальной трещины складывается из периодически возникающих обострений, заключающихся в появлении болевого синдрома во время и после дефекации и незначительных (в виде помарок на кале и туалетной бумаге) выделений алой крови. Однако это может быть симптомами и других заболеваний толстой кишки (УД 4, СР С [13]) (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Дифференциальная диагностика

Табл. 1.3. Окончание

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение

Показания. Острая анальная трещина.

Стандартная схема консервативного лечения, включающая теплые сидячие ванночки и послабляющие средства препараты, содержащие пищевые волокна в виде оболочек семян подорожника, позволяет купировать болевой синдром, добиться остановки кровотечений и заживления у 50% больных острой анальной трещиной с минимальным риском развития побочных эффектов. Добавление в схему лечения местных анестетиков и противовоспалительных средств не влияет на его результаты (УД 1b, СР А [14–16]).

Противопоказания

1. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что требует ограничения приема клетчатки.

2. Нарушения проходимости кишечника.

3. Онкологические заболевания с локализацией поражения в области малого таза.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ С МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕЛАКСАЦИЕЙ ВНУТРЕННЕГО СФИНКТЕРА ПРЯМОЙ КИШКИ

Показания. Острая и хроническая анальная трещина.

При хронической анальной трещине в схему консервативной терапии следует включать препараты для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки (УД 1b, СР A [12]). В качестве препаратов первой линии применяют органические нитраты.

n Нитроглицериновая мазь 0,4%. Препарат готовится путем смешивания концентрированного масляного раствора нитроглицерина и вазелина.

Методика применения. Мазь в количестве 0,5 мл наносят 2 раза в день на перианальную кожу и вводят пальцем в анальный канал на глубину 1 см. Необходимо защищать кожу рук от контакта с препаратом напальчником или перчаткой. Для точного дозирования препарата используют линейку, на которую наносят столбик мази (в том случае, если она расфасована в тубы), либо используют шприц.

Применение 0,4% нитроглицериновой мази позволяет добиться выздоровления у 50% больных с хронической анальной трещиной (УД 1b, СР А [17–27]). Однако, согласно обновленным данным Cochrane Database, ее применение лишь незначительно повышает частоту заживления анальной трещины, существенно сокращается только время купирования болевого синдрома (УД 1a, СР А [28]). Частота развития рецидивов анальной трещины после лечения 0,4% нитроглицериновой мазью существенно превышает таковую после хирургического лечения, хотя частота осложнений значительно меньше (УД 1b, СР А [18, 21, 25]). Повышение дозы не увеличивает эффективность лечения (УД 1b, СР А [17, 23, 24]).

Осложнения. Основной побочный эффект 0,4% нитроглицериновой мази — головная боль, которая наблюдается у 20–30% больных (УД 1b, СР А [17, 23, 28]). Частота развития головных болей дозозависимая и приводит к прекращению терапии у 20% больных (УД 1b [24]).

При возникновении побочных эффектов, препятствующих проведению лечения органическими нитратами, возможно применение препаратов-блокаторов кальциевых каналов (крем дилтиазема, нифедипина).

n Крем дилтиазема 2%, нифедипина 0,3%.

Методика применения. Такая же, как и органических нитратов.

Применение указанных препаратов сопровождается заживлением анальной трещины у 65–95% больных (УД 4, СР C [29–37]). Частота побочных эффектов по сравнению с нитроглицериновой мазью существенно ниже, но недостаточно доказательств их большей эффективности по сравнению с плацебо.

Осложнения. К побочным эффектам лечения относится головная боль, которая наблюдается реже, чем при терапии органическими нитратами (УД 1b, СР A [32–35]), но может достигать 25% (УД 1b [35]). Однако до сих пор количество контролируемых исследований эффективности и безопасности этих препаратов при лечении анальной трещины существенно меньше, чем эффективности и безопасности нитроглицериновой мази.

Поскольку приготовление препаратов по магистральным прописям затруднено, а официнальные препараты не зарегистрированы в России, возможно пероральное применение нифедипина в дозе 20 мг 2 раза

В случае неэффективности препаратов первой линии в качестве второй линии терапии назначают ботулотоксин (УД 1b, СР А [17, 18]).

n Ботулинический токсин типа A — ботокс.

Методика применения. Препарат вводится во внутренний сфинктер по обе стороны от анальной трещины в дозе 10–100 ЕД. Однако в настоящее время не существует единой точки зрения о его эффективности, точной локализации места введения, необходимой дозировке и количестве инъекций препарата.

Введение препарата приводит к эпителизации анальной трещины у 60–80% больных (УД 4, СР С [40, 41, 44, 46, 48, 50, 51]), что превышает эффективность плацебо. Частота рецидивов может достигать 42% (УД 1b, СР А [43, 44, 50, 51]), однако возможно повторное введение с хорошими результатами (УД 2b, СР В [42,49]). Увеличение дозы препарата улучшает результаты лечения и не сопровождается возрастанием частоты побочных эффектов (УД 2b, СР В [44, 49]). Добавление в схему лечения 0,4% нитроглицериновой мази повышает эффективность ботокса у больных с устойчивой к терапии анальной трещиной (УД 4, СР C [39, 52]).

Осложнения. Недержание газов у 18% (УД 1b, СР А [46, 47, 50, 53]), кишечного содержимого у 5% больных (УД 1b [53]).

В случае если терапия ботоксом неэффективна, больным рекомендуется хирургическое лечение (УД 2b [45]).

Противопоказания для проведения консервативной терапии хронической анальной трещины

1. Выпадение фиброзного полипа из анального канала или наличие фиброзного полипа диаметром более 1 см.

2. Пектеноз — ригидное сужение заднего прохода за счет фиброзных изменений внутреннего сфинктера прямой кишки вследствие его длительного спазма и нарушения кровообращения (УД 1b, СР А [54]).

При наличии указанных симптомов консервативное лечение не проводится, сразу переходят к хирургическому лечению.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ

Под хирургическим лечением хронической анальной трещины понимают различные методы хирургической релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. При наличии выраженных рубцово-воспалительных изменений, таких как сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, выраженные рубцовые изменения края трещины, хирургическую релаксацию внутреннего сфинктера необходимо дополнять иссечением анальной трещины (УД 1b, СР А [54]).

Показания: неэффективность консервативной терапии.

Боковая подкожная сфинктеротомия

Закрытая методика. В анальный канал вводят указательный палец левой кисти. Под контролем пальца, расположенного в анальном канале, вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство. Глубина введения скальпеля — до зубчатой линии. Рассечение сфинктера производят одним движением, извлекая скальпель наружу. Пальцем, находящимся в анальном канале, определяют наличие диастаза рассеченного сфинктера, что свидетельствует о правильно выполненной манипуляции.

Открытая методика. В 0,5–1,0 см от края ануса на 3 ч по циферблату производят полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального канала для отслоения ее от внутреннего сфинктера вводят 3,0–5,0 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина). Зажимом или ножницами производят отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки анального канала, а также отделение внутреннего сфинктера от наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После проведения сфинктеротомии на кожу накладывают два шва рассасывающейся нитью.

Боковая подкожная сфинктеротомия — метод выбора в случае неэффективности консервативной терапии (УД 1a, СР А [28, 55]). Большое количество исследований (УД 1b, СР A [56–59]) и данные Cochrane Database (УД 1a, СР A [60]) подтверждают ее большую эффективность и меньшее число осложнений по сравнению с неконтролируемой пальцевой дивульсией анального сфинктера. Применение боковой подкожной сфинктеротомии сопровождается большей частотой заживления анальной трещины и меньшим риском развития анального недержания по сравнению с задней открытой сфинктеротомией и/или иссечением трещины (УД 4, СР C [61]). Хорошо организованные исследования подтверждают одинаковую эффективность и безопасность как открытой, так и закрытой боковой подкожной сфинктеротомии (УД 1a, СР A [62–65]). Однако наличие передней и задней анальной трещины, а также наружного и внутреннего геморроя затрудняет выполнение открытой сфинктеротомии.

Противопоказания

n Наличие скрытых нарушений функции ЗАПК.

Осложнения

n Гематомы в области сфинктеротомии.

n Абсцессы в области сфинктеротомии.

n Формирование свищей в области сфинктеротомии.

n Недостаточность анального сфинктера.

Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера

Причиной развития большинства осложнений после боковой подкожной сфинктеротомии является отсутствие непосредственного визуального контроля за проведением манипуляции. В таких условиях возможны избыточное или недостаточное рассечение внутреннего сфинктера прямой кишки, повреждение дистальных ветвей нижней прямокишечной артерии и геморроидальных венозных сплетений (УД 4, СР С [73]) (Эктов). Поэтому хирургическая релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки путем его растяжения, т.е. без рассечения, может служить альтернативой сфинктеротомии.

Методика. Перед проведением манипуляции определяют необходимый диаметр пневмобаллона. Для этого в анальный канал вводят специальный градуированный конус с надетым на него латексным чехлом и смазанный вазелиновым маслом с целью определения исходного диаметра анального канала. Вращательным движением измерительное устройство для определения диаметра анального канала вводят в прямую кишку под контролем динамометра с усилием, не превышающим 2 кг, до его максимального соприкосновения со стенками анального канала. На измерительном устройстве имеются деления: 1, 2, 3, 4. Каждое деление соответствует определенному диаметру, так, цифра «1» соответствует диаметру 41 мм, цифра «2» — диаметру 45 мм, цифра «3» — 48 мм, цифра

«4» — 51 мм. После определения исходного диаметра анального канала

на уровне наружного его края конус удаляют, и в анальный канал вводитят пневмобаллон соответствующего диаметра с надетым на него латексным чехлом, предварительно смазанным вазелиновым маслом. Путем постепенного нагнетания воздуха (в течение 1 мин) до 0,7 атм. баллон полностью расширяется до своего предельного диаметра, и в течение 7 мин производят пневмодивульсию анального сфинктера. Затем баллон сдувают и извлекают из анального канала.

Пневмодивульсия позволяет достичь устойчивой релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки и по данным эндоректальной ультрасонографии не сопровождается повреждением ЗАПК. Транзиторная анальная инконтиненция наблюдалась только у пациенток с многократными родами в анамнезе (УД 1b, СР А [66]).

Противопоказания

n Наружный и внутренний геморрой 3–4-й стадии.

n Ранее перенесенные вмешательства на анальном канале.

n Свищи прямой кишки.

n Ригидное сужение заднего прохода — пектеноз (УД 4, СР С [67]).

Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера

Показания

n Наличие высокого риска развития анального недержания после сфинктеротомии:

v разрывы промежности во время родов у женщин;

v клинические признаки опущения тазового дна;

v возраст старше 60 лет (УД 4, СР С [68]).

Методика. С помощью электрокоагулятора производят разрез слизистой оболочки и кожи вокруг трещины. Затем плоско вдоль проекции мышечных волокон сфинктера иссекают в пределах здоровых тканей трещину с криптой, сторожевым бугорком и гипертрофированным анальным сосочком. Иссечение производят в виде треугольника, обращенного вершиной в кишку, основанием на перианальную кожу или в виде эллипса. При удалении трещины недопустимо оставлять нависающие края слизистой оболочки из-за возможного сращения их с последующим образованием свища прямой кишки. Операцию заканчивают аппликацией на перианальную кожу 0,4% нитроглицериновой мази, или 2% крема дилтиазема, или 0,3% крема нифедипина либо производят инъекцию ботокса. Данные нерандомизированных исследований свидетельствуют, что результаты иссечения анальной трещины статистически достоверно улучшаются не только в случае применения в послеоперационном периоде 0,4% нитроглицериновой мази, но и 2% крема дилтиазема, 0,3% крема нифедипина либо ботокса. Однако из-за наличия побочных эффектов этих препаратов применять этот метод следует пациентам с высоким

риском развития анального недержания (УД 4, СР C [68–73]).

Противопоказания

n Наличие толерантности к органическим нитратам.

Чего нельзя делать

n Проводить консервативную терапию в течение длительного, более 6 нед, периода времени (УД 1b, СР A [12]).

n Проводить хирургическое лечение анальной трещины без релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки (УД 5, СР D [74]).

Дальнейшее ведение

В послеоперационном периоде до момента заживления ран пациентам требуется производить регулярную санацию анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с использованием мазевых основ, обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием (УД 5, СР D [4]).

Необходим еженедельный врачебный контроль за течением раневого процесса до полного заживления ран (УД 5, СР D [4]).

На период заживления ран требуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон для смягчения стула (УД 5, СР D [4]).

Прогноз

Консервативная терапия приводит к выздоровлению приблизительно 50–60% больных, что, вероятно, связано с низкой комплаентностью пациентов (УД 1a, СР A [34, 63]), в то же время хирургическое лечение более эффективно и позволяет добиться устойчивого выздоровления у 94–100% пациентов (УД 1b, СР A [75–79]).

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 1.4. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Таблица 1.4. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с доброкачественными заболеваниями анального канала (анальная трещина) (0 — нет, 1 — да)

ЛИТЕРАТУРА

1. Врублевский В.А., Милитарев Ю.М. Распространенность болезней прямой и ободочной кишок у взрослого населения Москвы // Проблемы проктологии. — М., 1983. — Вып. 4. — С. 6–10.

2. Phillips B., Ball C., Sackett D. et al. Oxford Center for Evidence-Based Medicine — Levels of Evidence. — 2009. — Available from: http://www.cebm.net/ oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009.

3. Hoffmann J.C., Fischer I., Höhne W. et al. Methodische Grundlagen für die Ableitung von Konsensusempfehlungen [Methodological basis for the development of consensus recommendations] // Z. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 42, N 9. — P. 984–986.

4. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — Ростов-н/Д, 2001. — 413 с.

5. Braun J., Raguse T. Pathophysiologic role of the internal anal sphincter in chronic anal fissure // Z. Gastroenterol. — 1985 — Vol. 1, N 23. — P. 565–572.

6. Klosterhalfen B., Vogel P., Rixen H., Mittermayer C. Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure // Dis. Colon Rectum. — 1989. — Vol. 1, N 32. — P. 43–52.

7. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. МКБ-10. Доступен с сайта: www.10mkb.ru.

8. Jensen S.L. Diet and other risk factors for fissure-in-ano. Prospective case control study // Dis. Colon Rectum. — 1988. — Vol. 31, N 10. — P. 770–773.

9. Gupta P.J. Consumption of red-hot chili pepper increases symptoms in patients with acute anal fissures // Ann. Ital. Chir. — 2008. — Vol. 79, N 5. — P. 347–351.

10. Kuehn H.G., Gebbensleben O., Hilger Y., Rohde H. Relationship between anal

symptoms and anal findings // Int. J. Med. Sci. — 2009. — Vol. 6. — P. 77–84.

11. Opazo A., Aguirre E., Saldana E. et al. Patterns of impaired internal anal sphincter activity in patients with anal fissure // Colorectal Dis. — 2013. — Vol. 15, N 4. — P. 492–499.

12. Gagliardi G., Pascariello A., Bove A. Optimal treatment duration of glyceryl trinitrate for chronic anal fissure: results of a prospective randomized multicenter trial // Tech. Coloproctol. — 2010. — Vol. 14. — P. 241–248.

13. Титов А.Ю., Жарков Е.Е., Варданян А.В., Рыбаков Е.Г. Дифференциально-

диагностические критерии эрозивно-язвенных поражений анального канала и перианальной кожи // Колопроктология. — 2012. — Т. 3, № 41. — С. 3–10.

14. Gough M.J., Lewis A. The conservative treatment of fissure-in ano // Br. J. Surg. — 1983. — Vol. 70. — P. 175–176.

15. Gupta P. Randomized, controlled study comparing sitz-bath and no-sitz-bath treatments in patients with acute anal fissures // Aust. N.Z. J. Surg. — 2006. — Vol. 76. — P. 718–721.

16. Jensen S.L. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran // BMJ. — 1986. — Vol. 292. — P. 1167–1169.

17. Evans J., Luck A., Hewett P. Glyceryl trinitrate vs. lateral sphincterotomy for chronic anal fissure: prospective, randomized trial // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 93–97.

18. Kennedy M.L., Sowter S., Nguyen H., Lubowski D.Z. Glyceryl trinitrate

ointment for the treatment of chronic anal fissure: results of a placebo-controlled trial and long-term follow-up // Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. — P. 1000–1006.

19. Libertiny G., Knight J.S., Farouk R. Randomised trial of topical 0,2% glyceryl trinitrate and lateral internal sphincterotomy for the treatment of patients with

chronic anal fissure: long-term follow-up // Eur. J. Surg. — 2002. — Vol. 168. — P. 418–421.

20. Oettle G.J. Glyceryl trinitrate vs. sphincterotomy for treatment of chronic fissure-in-ano: a randomized, controlled trial // Dis. Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40. — P. 1318–1320.

21. Werre A.J., Palamba H.W., Bilgen E.J., Eggink W.F. Isosorbide dinitrate in

the treatment of anal fissure: a randomised, prospective, double blind, placebocontrolled trial // Eur. J. Surg. — 2001. — Vol. 167. — P. 382–385.

22. Scholefield J.H., Bock J.U., Marla B. et al. A dose finding study with 0,1%, 0,2%, and 0,4% glyceryl trinitrate ointment in patients with chronic anal fissures // Gut. — 2003. — Vol. 52. — P. 264–269.

23. Zuberi B.F., Rajput M.R., Abro H., Shaikh S.A. A rando.mized trial of glyceryl

trinitrate ointment and nitroglycerin patch in healing of anal fissures // Int. J. Colorectal Dis. — 2000. — Vol. 15. —P. 243–245.

24. Bailey H.R., Beck D.E., Billingham R.P. et al. Fissure Study GrouP. A study to determine the nitroglycerin ointment dose and dosing interval that best promote the healing of chronic anal fissures // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 1192–1199.

25. Lund J.N., Scholefield J.H. A randomised, prospective, double-blind, placebo-

controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal fissure [published correction appears in Lancet // Lancet. — 1997. — Vol. 349. — P. 11–14.

26. Chaudhuri S., Pal A.K., Acharya A. et al. Treatment of chronic anal fissure with topical glyceryl trinitrate: a double-blind, placebocontrolled trial // Indian J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 20. — P. 101–102.

27. Bacher H., Mischinger H.J., Werkgartner G. et al. Local nitroglycerin for

treatment of anal fissures: an alternative to lateral sphincterotomy? // Dis. Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40. — P. 840–845.

28. Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — CD003431.

29. Carapeti E.A., Kamm M.A., Phillips R.K. Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal fissures without side effects // Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 1359–1362.

30. Knight J.S., Birks M., Farouk R. Topical diltiazem ointment in the treatment of chronic anal fissure // Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. — P. 553–556.

31. Ezri T., Susmallian S. Topical nifedipine vs. topical glyceryl trinitrate for treatment of chronic anal fissure // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 805–808.

32. Bielecki K., Kolodziejczak M. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryl trinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure // Colorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. — P. 256–257.

33. Kocher H.M., Steward M., Leather A.J., Cullen P.T. Randomized clinical trial

assessing the side-effects of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure // Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89. — P. 413–417.

34. Perrotti P., Bove A., Antropoli C. et al. Topical nifedipine with lidocaine ointment vs. active control for treatment of chronic anal fissure: results of a prospective, randomized, double-blind study // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 1468–1475.

35. Antropoli C., Perrotti P., Rubino M. et al. Nifedipine for local use in

conservative treatment of anal fissures: preliminary results of a multicenter study // Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. — P. 1011–1015.

36. Jonas M., Neal K.R., Abercrombie J.F., Scholefield J.H. A randomized trial of oral vs. topical diltiazem for chronic anal fissures // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 1074–1078.

37. Ansaloni L., Bernabe A., Ghetti R. et al. Oral lacidipine in the treatment of anal fissure // Tech. Coloproctol. — 2002. — Vol. 6. — P. 79–82.

38. Ağaoğlu N., Cengiz S., Arslan M.K., Türkyilmaz S. Oral nifedipine in the treatment of chronic anal fissure // Dig. Surg. — 2003. — Vol. 20. — P. 452–456.

39. Cook T.A., Humphreys M.M., Mortensen N.J. Oral nifedipine reduces resting anal pressure and heals chronic anal fissure // Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 1269–1273.

40. Brisinda G., Cadeddu F., Brandara F. et al. Randomized clinical trial comparing botulinum toxin injections with 0,2 per cent nitroglycerin ointment for chronic anal fissure // Br. J. Surg. — 2007. — Vol. 94. — P. 162–167.

41. Jones O.M., Ramalingam T., Merrie A. et al. Randomized clinical trial of botulinum toxin plus glyceryl trinitrate vs. botulinum toxin alone for medically resistant chronic anal fissure: overall poor healing rates // Dis. Colon Rectum. — 2006. — Vol. 49. — P. 1574–1580.

42. Arroyo A., Perez F., Serrano P. et al. Long-term results of botulinum toxin for the treatment of chronic anal fissure: prospective clinical and manometric study // Int. J. Colorectal Dis. — 2005. — Vol. 20. — P. 267–271.

43. Brisinda G., Maria G., Sganga G. et al. Effectiveness of higher doses of botulinum toxin to induce healing in patients with chronic anal fissures // Surgery. — 2002. — Vol. 131. — P. 179–184.

44. Maria G., Brisinda G., Bentivoglio A.R. et al. Influence of botulinum toxin site of injections on healing rate in patients with chronic anal fissure // Am. J. Surg. — 2000. — Vol. 179. — P. 46–50.

45. Brisinda G., Maria G., Bentivoglio A.R. et al. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 65–69.

46. Maria G., Cassetta E., Gui D. et al. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338. — P. 217–220.

47. Colak T., Ipek T., Kanik A., Aydin S. A randomized trial of botulinum toxin vs. lidocaine pomade for chronic anal fissure // Acta Gastroenterol. Belg. — 2002. — Vol. 65. — P. 187–190.

48. Madalinski M.H., Slawek J., Zbytek B. et al. Topical nitrates and the higher doses of botulinum toxin for chronic anal fissure // Hepatogastroenterology. — 2001. — Vol. 48. — P. 977–979.

49. Lindsey I., Jones O.M., Cunningham C. et al. Botulinum toxin as secondline therapy for chronic anal fissure failing 0.2 percent glyceryl trinitrate // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 361–366.

50. Mentes B.B. et al. Comparison of botulinum toxin injection and lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 232–237.

51. Minguez M., Herreros B., Espi A. et al. Long-term follow-up (42 months) of chronic anal fissure after healing with botulinum toxin // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 123. — P. 112–117.

52. Lysy J., Israelit-Yatzkan Y., Sestiery-Ittah M. et al. Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fissure // Gut. — 2001. — Vol. 48. — P. 221–224.

53. Jost W.H. One hundred cases of anal fissure treated with botulinum toxin: early and long-term results // Dis. Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40. — P. 1029–1032.

54. Gupta P.J. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during anal fissure surgery? // World J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 10, N 16. — P. 2412–2414.

55. Richard C.S., Greggoire R., Plewes E.A. et al. Internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerine in the treatment of chronic anal fissure: results of a randomized, controlled trial by the Canadian Colorectal Surgical Trials Group //

Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 1048–1047.

56. Jensen S.L., Lund F., Nielsen O.V., Tange G. Lateral subcutaneous sphincterotomy versus anal dilatation in the treatment of fissure in ano in outpatients: a prospective randomized study // BMJ. — 1984. — Vol. 289. — P. 528–530.

57. Saad A.M., Omer A. Surgical treatment of chronic fissure-in-ano: a prospective randomized study // East Afr. Med. J. — 1992. — Vol. 69. — P. 613–615.

58. Olsen J., Mortensen P.E., Krogh Petersen I. et al. Anal sphincter function after treatment of fissure-in-ano by lateral subcutaneous sphincterotomy versus anal dilation // Int. J. Colorectal Dis. — 1987. — Vol. 2. — P. 155–157.

59. Weaver R.M., Ambrose N.S., Alexander-Williams J. et al. Manual dilation of the anus vs. lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic fissure-in-

ano: results of a prospective, randomized clinical trial // Dis. Colon Rectum. — 1987. — Vol. 30. — P. 420–423.

60. Nelson R. Operative procedures for fissure in ano // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — CD002199.

61. Abcarian H. Surgical correction of chronic anal fissure: results of lateral internal sphincterotomy vs. fissurectomy-midline sphincterotomy // Dis. Colon Rectum. — 1980. — Vol. 23. — P. 31–36.

62. Boulous P.B., Araujo J.G. Adequate internal sphincterotomy for chronic anal fissure: subcutaneous or open technique? // Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — P. 360–362.

63. Kortbeek J.B., Langevin J.M., Khoo R.E. et al. Chronic fissure-in-ano: a randomized study comparing open and subcutaneous lateral internal sphincterotomy // Dis. Colon Rectum. — 1992. — Vol. 35. — P. 835–837.

64. Arroyo A., Perez F., Serrano P. et al. Open versus closed lateral internal sphincterotomy performed as an outpatient procedure under local anesthesia for chronic anal fissure: prospective randomized study of clinical and manometric long-

term results // J. Am. Coll. Surg. — 2004. — Vol. 199. — P. 361–367.

65. Wiley M., Day P., Rieger N. et al. Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 847–852.

66. Renzi A., Izzo D., Di Sarno G. et al. Clinical, manometric, and ultrasonographic results of pneumatic balloon dilatation vs. lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a prospective, randomized, controlled trial // Dis. Colon

Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 121–127.

67. Багдасарян С.Л. Хирургическое лечение анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера. — М., 2010. — 89 с.

68. Жарков Е.Е. Комплексное лечение хронической анальной трещины. — M., 2009. — 113 с.

69. Baraza W., Boereboom C., Shorthouse A. et al. The long-term efficacy of fissurectomy and botulinum toxin injection for chronic anal fissure in females // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 236–243.

70. Scholz T., Hetzer F.H., Dindo D. et al. Long-term follow-up after combined fissurectomy and Botox injection for chronic anal fissures // Int. J. Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 22. — P. 1077–1081.

71. Lindsey I., Cunningham C., Jones O.M. et al. Fissurectomy-botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 1947–1952.

72. Arthur J.D., Makin C.A., El-Sayed T.Y., Walsh C.J. A pilot comparative study of fissurectomy/diltiazem and fissurectomy/botulinum toxin in the treatment of chronic anal fissure // Tech. Coloproctol. — 2008. — Vol. 12, N 4. — P. 331–336.

73. Engel A.F., Eijsbouts Q.A., Balk A.G. Fissurectomy and isosorbide dinitrate for chronic fissure-in-ano not responding to conservative treatment // Br. J. Surg. 2002. — Vol. 89, N 1. — P. 79–83.

74. Bhardwaj R., Parker M.C. Modern perspectives in the treatment of chronic anal fissures // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2007. — Vol. 89. — P. 472–478.

75. Arroyo A., Perez F., Serrano P. et al. Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study // Am. J. Surg. — 2005. — Vol. 189. — P. 429–434.

76. Iswariah H., Stephens J., Rieger N. et al. Randomized prospective controlled trial of lateral internal sphincterotomy versus injection of botulinum toxin for the treatment of idiopathic fissure-in-ano // Aust. N.Z. J. Surg. — 2005. — Vol. 75. — P. 553–555.

77. Katsinelos P., Papaziogas B., Koutelidakis I. et al. Topical 0.5% nifedipine vs. lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: long term follow-up // Int. J. Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 21. — P. 179–183.

78. Brown C.J., Dubreuil D., Santoro L. et al. Lateral internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerine for healing chronic anal fissure and does not compromise long-term fecal incontinence: six year follow-up of a multicenter, randomized, controlled trial // Dis. Colon Rectum. — 2007. — Vol. 50. — P. 442– 448.

79. Sileri P., Mele A., Stolfi V.M. et al. Medical and surgical treatment of chronic anal fissure: a prospective study // J. Gastrointest. Surg. — 2007. — Vol. 11. — P. 1541–1548.

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМОРРОЙ

Введение

Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частая причина обращения к врачу-колопроктологу. Распространенность заболевания составляет 130–145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% (УД 5, СР D [1]). Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и у женщин.

Современный темп жизни сопровождается усилением гиподинамии. Вынужденное длительное сидение за компьютером, на работе и дома, за рулем автомобиля и т.п. сопровождается постоянным застоем кровообращения в органах малого таза, в основном в прямой кишке. Это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости геморроем, которым все чаще страдают люди молодого трудоспособного возраста (УД 5, СР D [1]).

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению геморроидальной болезни являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение данных пациентов.

Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Настоящие рекомендации составлены на основании анализа литературы из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, the Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeon, Oxford Center for Evidence-based Medicine — Levels of Evidence.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 2.1) [2, 3].

Таблица 2.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Табл. 2.1. Окончание

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Настоящие рекомендации составлены Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России» и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 17 декабря 2012 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение

Геморрой — патологическое увеличение геморроидальных узлов (внутренних узлов — внутренний геморрой, наружных узлов — наружный геморрой). Комбинированный геморрой — увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов [1, 4].

Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов (УД 5, СР D [4, 5]).

Под действием перечисленных факторов геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и в связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра [6]

К64.0 Геморрой 1 ст. К64.1 Геморрой 2 ст. К64.2 Геморрой 3 ст. К64.3 Геморрой 4 ст.

К64.4 Остаточные геморроидальные кожные бахромки К64.5 Перианальный венозный тромбоз

К64.8 Другой уточненный геморрой К64.9 Геморрой неуточненный

Классификация [4, 5, 7]

По форме:

n внутренний;

n наружный;

n комбинированный.

По течению:

n хронический (табл. 2.2);

n острый (табл. 2.3).

Таблица 2.2. Классификация хронического геморроя

Таблица 2.3. Классификация острого геморроя

* Под острым течением заболевания также понимается профузное, обильное кровотечение из внутренних геморроидальных узлов, требующее срочной госпитализации пациента в стационар для остановки кровотечения и проведения корригирующей терапии.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить наличие наружного и/или внутреннего компонента, указать стадию заболевания при хроническом течении, желательно отразить локализацию узлов по условному циферблату, соответствующих данной стадии заболевания. Острый геморрой является осложнением хронического течения.

Примеры формулировок диагноза

n Внутренний геморрой 2-й стадии.

n Наружный и внутренний геморрой 3–4-й стадии.

n Наружный геморрой, осложненный острым тромбозом.

n Внутренний геморрой 2-й (3, 11 ч) — 4-й стадии (7 ч).

Диагностика

Диагностика геморроя основана на оценке жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования (УД 2b, СР В [8]).

К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов. К более редким симптомам относятся ощущение дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки. Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки (табл. 2.4).

К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся боли в области заднего прохода и прямой кишки, появление плотного болезненного образования (ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, флеботропные препараты и т.п.). При развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку, возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

Сбор анамнеза. Выявлены этиологические факторы возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, малоподвижный и сидячий образ жизни, беременность и роды (УД 5, СР D [1, 4, 9]).

Таблица 2.4. Клиническая картина геморроидальной болезни

Осмотр врачом-колопроктологом. Пациента осматривают на гинекологическом кресле в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов. Определяют выраженность наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал (УД 5, СР D [1, 4, 9]).

Оценка анального рефлекса. Выполняют штриховое раздражение кожи перианальной области для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера.

Пальцевое обследование прямой кишки. Определяют тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие дефектов слизистой оболочки анального канала, объемных образований анального канала и прямой кишки (УД 5, СР D [1, 4, 9]).

Аноскопия. Осматривают анальный канал и дистальную часть прямой кишки, оценивают расположение и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов, состояние слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы, зубчатую линию с анальными криптами, состояние слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Ректороманоскопия (до 25 см). Диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки.

Колоноскопия и ирригоскопия. Диагностика сопутствующих изменений толстой кишки, исключение воспалительных изменений, характерных для язвенного колита и болезни Крона. Колоноскопия или ирригоскопия показаны с целью исключения новообразований толстой кишки всем пациентам старше 50 лет (УД 1с, СР А [10, 11]).

Исследование функционального состояния ЗАПК (профилометрия, сфинктерометрия, электромиография). Показано перед операцией у больных с изначальными клиническими признаками нарушения функции анального сфинктера.

При наличии сопутствующих заболеваний других органов и систем необходима консультация смежных специалистов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика геморроидальной болезни проводится с другими заболеваниями толстой кишки (табл. 2.5) (УД 5, СР D [4, 12, 13]).

Таблица 2.5. Дифференциальная диагностика геморроя

Табл. 2.5. Окончание

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение

Основной метод консервативной коррекции геморроидальных симптомов — нормализация деятельности ЖКТ и устранение запора с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон (УД 2b, СР В [14–17]).

В качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. Также применяют семена и шелуху подорожника, обладающих высокой водоудерживающей способностью, что позволяет избегать натуживания при дефекации (УД 2b, СР В [15–18]). Однако только консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3–4-й стадии (УД 2b, СР В [15–18]).

Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует следующие цели (УД 5, СР D [4, 9, 18–20]):

n купирование симптомов острого геморроя;

n предотвращение осложнений;

n профилактику обострений при хроническом течении;

n подготовку больного к операции;

n послеоперационную реабилитацию.

При болевом синдроме показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев (проктозан, ауробин, ультрапрокт, лидокаин/трибенозид (прокто-гливенол♠), постеризан, бензокаин (релиф адванс♠). При тромбозе геморроидальных узлов показано применение антикоагулянтов местного действия (мазевые основы, содержащие гепарин натрия, мазь с троксерутином).

При тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением окружающих мягких тканей (в случае если исключен гнойно-воспалительный процесс), показано использование комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, а также комбинированных флеботонических препаратов [очищенная микронизированная флавоноидная фракция (детралекс♠1)]. Для купирования воспаления и обезболивания применяют топические препараты и нестероидные противовоспалительные средства с комбинированным действием.

1 Торговое наименование Детралекс, компания-производитель Les Laboratoires Servier (Франция). Очищенная микронизированная флавоноидная фракция 500 мг, в том числе диосмин (90%) 450 мг, флавоноиды в пересчете на гесперидин (10%) 50 мг № 30, № 60.

Рекомендуемая доза при остром геморрое – 6 таблеток /сутки (по 3 таблетки утром и 3 таблетки вечером) в течение 4 дней, затем по 4 таблетки в сутки (по 2 таблетки утром и 2 таблетки вечером) в течение последующих 3 дней, далее по 2 таблетки в день до 2 месяцев для предотвращения рецидивов.

При геморроидальных кровотечениях возможно использование местных гемостатических препаратов в виде суппозиториев (натрия альгинат, фенилэфрин1, свечи, содержащие эпинефрин, а также системных гемостатических препаратов и комбинированных флеботонических препаратов [очищенная микронизированная флавоноидная фракция (детралекс♠)].

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Большинству пациентов с внутренним геморроем 1–3-й стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии показано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией (УД 1a, СР В [5, 13, 21–36]).

Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя.

Склерозирование внутренних геморроидальных узлов

Показания: метод может применяться при 1–3-й стадии кровоточащего геморроя; наибольшая эффективность метода отмечается при кровоточащем геморрое 1–2-й стадии. Также возможно использование метода для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени (УД 1b, СР В [27, 29–31, 37–39]).

Противопоказания для склерозирования внутренних узлов — острый геморрой, острый парапроктит, анальная трещина.

Методика. После визуализации внутренних геморроидальных узлов

с помощью аноскопа производят инъекцию склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы, согнутой под углом 45°. Иглу вводят на глубину 1,0–1,5 см до ощущения «проваливания». В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл.

Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используют склерозанты из группы детергентов: натрия тетрадецилсульфат (фибровейн♠ 0,5–3%), лауромакрогол 400 (этоксисклерол♠ 1–3%).

Эффективность данного метода составляет 75–89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома (УД 1b, СР В [27, 29, 30, 38, 39]).

1 Торговое наименование РЕЛИФ (RELIEF) МНН Фенилэфрин, ФОРМА ВЫПУСКА: суппозитории ректальные, 5 мг. Мазь для ректального и наружного применения, 0,25%, 28,4 г. Компания-производитель Байер.

Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов

Показания. Методика показана при кровоточащем геморрое 1–2-й стадии (УД 1b, СР В [40, 41]).

Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. С помощью световода производят коагуляцияю ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемым к геморроидальному узлу. Перемещая световод на 45° вправо и влево, производят коагуляцию в 3–4 точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой оболочки до 0,5 см. Продолжительность коагуляции в каждой точке зависит от размера узла и составляет от 1 до 3 с.

Эффективность метода — 60–70%. При поздних стадиях заболевания с пролапсом слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки инфракрасная фотокоагуляция малоэффективна (УД 1b, СР В [32]).

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

Показания. Метод наиболее эффективен при 2–3-й стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами (УД 1b, СР В [5, 16–28]).

Противопоказанием для данной методики являются циркулярный геморрой, отсутствие четких границ между наружным и внутренним компонентом, анальная трещина, свищи прямой кишки.

Методика. Через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу

подводят вакуумный лигатор, присоединенный к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижения отрицательного давления 0,7–0,8 атм. с помощью спускового механизма на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки.

Лигирование латексными кольцами считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако болевой синдром после лигирования более выражен, чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов (УД 1b, СР В [21, 22]). Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов, и в редких случаях могут встречаться воспалительные осложнения (УД 5, СР D [42]). При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3–4 нед (УД 1b, СР В [23–25]).

Хорошие результаты лечения отмечаются в 65–85% случаев при наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде (УД 1b, СР В [26–28]).

ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОМЕТРИИ

Показания. Методика показана при геморрое 2–4-й стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2–3-й стадией заболевания (УД 1b, СР В [40, 41]).

Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяют расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производят прошивание и перевязку выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2–4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняют перевязку от 3 до 6 артерий (УД 1а, СР В [33, 43]). Эффективность методики составляет 81% у пациентов со 2–3-й стадией геморроя. После операции не требуется проведение антибактериальной терапии и использование наркотических анальгетиков. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома позволяет сократить сроки реабилитации пациентов (УД 1а, СР В [34, 35]).

ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ С МУКОПЕКСИЕЙ

Показания. Методика показана при геморрое 2–4-й стадии. Наиболее эффективен метод у больных со 2–3-й стадией заболевания (УД 3а, СР В [33, 36]).

Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. Данное вмешательство производят с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывают непрерывный шов от зоны дезартеризации (3–4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5–1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производят подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла.

Хорошие результаты отмечаются в 91,8% наблюдений (УД 3а, СР В [4, 44]). После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 ч.

Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). При рецидиве заболевания, сопровождающемся выпадением внутренних геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может быть применена повторно.

В настоящее время дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией является наиболее эффективным и безопасным методом лечения больных со 2–3-й стадией геморроя (УД 1b, СР А [33, 36, 44]).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Геморроидэктомия показана пациентам при 3–4-й стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов (УД 1a, СР В [1, 4, 7, 16, 21, 45–59]).

Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя (УД 1а, СР А [21]). В то же время после операции необходим длительный период реабилитации, и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться с помощью хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими (УД 1a, СР В [45–49]).

Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала)

Закрытая геморроидэктомия применяется при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами (УД 1b, СР В [13, 60, 61]).

Из осложнений наиболее часто встречаются признаки анальной инконтиненции (8,5%), стриктуры анального канала (2%), кровотечения в послеоперационном периоде (2,7%), запор (4%).

Методика. На основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рану ушивают с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0). Наружный геморроидальный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рану также ушивают отдельными швами рассасывающейся нитью.

Открытая геморроидэктомия

Открытая геморроидэктомия применяется у пациентов с 3–4-й стадией заболевания как отдельный метод, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки) (УД 1b, СР В [13, 49, 60–61]).

Из осложнений наиболее часто встречаются анальная инконтиненция (8%), острая задержка мочеиспускания (1%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%).

Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рану не ушивают. Наружный геморроидальный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно.

Подслизистая геморроидэктомия

Методика позволяет без деформации и натяжения полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и прямой кишки с подслизистым расположением культи узла (УД 5, СР D [1, 4, 62]).

В связи с повышенной кровоточивостью тканей при подслизистом выделении кавернозной ткани операция сопровождается техническими сложностями (УД 5, СР D [1]).

Наиболее частыми осложнениями данного варианта геморроидэктомии являются рефлекторная задержка мочеиспускания (6%), кровотечение из ран анального канала в раннем послеоперационном периоде (1,5%) (УД 5, СР Д [1, 4]).

Методика. В подслизистый слой, в области внутреннего геморроидального узла, вводят 2–3 мл 0,25% раствора прокаина, создавая гидравлическую подушку. Двумя дугообразными разрезами рассекают слизистую оболочку над узлом с последующим выделением его из окружающих тканей до сосудистой ножки. Затем ножку прошивают и узел отсекают. Слизистую оболочку анального канала восстанавливают отдельными узловыми швами (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0), погрузив культю геморроидального узла в подслизистый слой (УД 5, СР D [18]).

Степлерная геморроидопексия (операция Лонго)

Показанием к применению метода являются геморрой 3–4-й стадии, а также сочетание геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Цель операции — фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов (УД 1а, СР А [7, 20, 51– 58, 63–68]). Внутреннее и наружное сплетения в результате степлерной геморроидопексии не удаляются.

В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки (УД 1а, СР А [7, 20, 63–68]).

При степлерной геморроидопексии отмечаются снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией.

Однако процент послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинаков (УД 1а, СР А [7, 51–57, 69]).

При сравнении результатов степлерной геморроидопексии и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами отмечено, что болевой синдром в послеоперационном периоде выражен сильнее после геморроидопексии (УД 5, СР Д [70]).

Методика. Данное вмешательство производят с использованием специального комплекта.

Операцию начинают с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4–5 см от зубчатой линии, накладывают кисетный шов. Шов начинают с проекции 3 ч и накладывают с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата.

Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата, и фиксируют снаружи. Головку сближают с основанием аппарата и производят резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва.

Геморроидэктомия аппаратами LigaSure, UltraCision (уровень доказательности 1а, степень рекомендации А [4, 47, 59, 71–73])

Применение этих методик при геморрое 3–4-й стадии позволяет значительно уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств (УД 1а, СР А [71, 72]). Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.

n После геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается значительное снижение болевого синдрома, особенно в первые сутки после операции, уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Длительность операции сокращается до 9–15 мин. После данного метода геморроидэктомии отмечается сокращение сроков реабилитации пациентов.

n В случае преждевременного расхождения краев ран (на 3–6-й день после операции) после геморроидэктомии аппаратом LigaSure отмечается более длительное заживление раневых поверхностей.

n По сравнению с другими методами хирургического лечения геморроидэктомия аппаратом LigaSure не имеет существенных преимуществ при оценке частоты осложнений (кровотечение в раннем послеоперационном периоде, анальная инконтиненция, стриктура анального канала) (УД 1a, СР A [59, 73]).

Методика геморроидэктомии аппаратом LigaSure. Внутренний геморроидальный узел захватывают зажимом Люэра с последующим прошиванием сосудистой ножки. На основание узла по направлению снаружи внутрь накладывают бранши коагуляционного зажима LigaSure с дальнейшей коагуляцией. По наружному краю коагуляционного слоя узел отсекают ножницами до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки аппаратом выполняют дважды с перемещением бранш прибора без оставления промежутка между коагулированными участками. Затем по наружному краю коагуляционного слоя ножницами производят пересечение сосудистой ножки, узел удаляется.

Методика геморроидэктомии аппаратом UltraСision. Производят рас-

сечение тканей в области основания наружного геморроидального узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем поэтапно удаляют наружный и внутренний компонент единым блоком до полного пересечения. Обработку сосудистой ножки производят в режиме коагуляции (УД 1а, СР А [34]).

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМОРРОЯ

Лечение острого тромбоза наружных геморроидальных узлов включает как динамическое наблюдение c проведением комплексной консервативной терапии (см. раздел «Консервативное лечение»), так и хирургическую коррекцию (УД 4, СР В [1, 4, 70]).

Показанием к хирургическому лечению служит острый тромбоз геморроидального узла (ов) в случае, если сроки с момента начала заболевания составляют 48–72 ч. Во время операции производят либо удаление тромботических масс из геморроидального узла (тромбэктомия), либо иссечение тромбированного геморроидального узла. Операция может быть выполнена как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.

n Выполнение тромбэктомии или иссечения тромбированного узла(ов) в течение 48–72 ч от начала заболевания приводит к сокращению сроков реабилитации пациентов (УД 4, СР В [70]).

n Хирургическое лечение в условиях стационара показано при больших размерах тромбированного геморроидального узла, распространении воспалительного процесса на дистальную часть анального канала и ткани перианальной области.

n При тромбозе геморроидальных узлов, в случае, когда сроки от начала заболевания превышают 72 ч, показана консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса с последующим плановым хирургическим лечением.

Чего нельзя делать (УД 5, СР D [4])

n Не следует выполнять хирургическое лечение геморроя без обследования толстой кишки.

n Не следует применять малоинвазивные методы лечения при циркулярном геморрое и сливном характере наружных и внутренних узлов.

n Не следует выполнять малоинвазивные методы хирургического лечения при наличии гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях.

n Не следует выполнять радикальные операции у больных со 2–3-й степенью анемии.

Дальнейшее ведение

n В послеоперационном периоде до момента заживления ран пациентам требуется производить регулярную санацию анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с использованием мазевых основ, обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием (УД 5, СР D [4, 9]).

n Необходим еженедельный врачебный контроль за течением раневого процесса до полного заживления ран (УД 5, СР D [4, 9]).

n На период заживления ран требуются соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон для смягчения стула (УД 5, СР D [4, 9, 18]).

Профилактика

Основополагающим в профилактике развития геморроя являются нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запора, соблюдение гигиенического режима. При появлении симптомов, характерных для геморроя, необходима консультация колопроктолога. Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях могут значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений (УД 5, СР Д [4, 9, 13]).

Прогноз

Дифференцированный подход к выбору метода лечения геморроя в зависимости от стадии заболевания, применение малоинвазивных способов лечения позволяют достичь хороших результатов у 98–100% пациентов.

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 2.6 Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Таблица 2.6. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с доброкачественными заболеваниями прямой кишки и анального канала (геморрой) (0 — нет, 1 — да)

Литература

1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. — М.: Литтерра, 2012. — С. 64–89.

2. Phillips B., Ball C., Sackett D. et al. Oxford Center for Evidence-Based Medicine — Levels of Evidence. — 2009. — Available from: http://www.cebm.net/ oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009.

3. Hoffmann J.C., Fischer I., Höhne W. et al. Methodische Grundlagen für die

Ableitung von Konsensusempfehlungen [Methodological basis for the development of consensus recommendations] // Z. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 42, N 9. — P. 984–986.

4. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. — М.: Литтерра, 2010. — С. 38–40, 114–116, 137–138, 154–183.

5. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. — М.: Медицина, 1988. — С. 232–255.

6. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. МКБ-10. Доступен с сайта: www.10mkb.ru.

7. Sutherland L.M., Burchard A.K., Matsuda K. et al. A systematic review of stapled hemorrhoidectomy // Arch. Surg. — 2002. — Vol. 137. — P. 1395–406.

8. Fazio F.W., Tjandra J.J. The management of perianal diseases // Adv. Surg. — 1996. — Vol. 29. — P. 59–78.

9. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М.: МИА, 2006. — С. 79–82, 94.

10. Church J.M. Analysis of the colonoscopic findings in patients with rectal bleeding according to the pattern of their presenting symptoms // Dis. Colon Rectum. — 1991. — Vol. 34. — P. 391–395.

11. Rex D.K., Bond J.H., Winawer S. et al. Quality in the technical performance

of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on colorectal cancer // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97. — P. 1296–308.

12. Laurence R., Dana R. Ambulatory Colorectal Surgery. — N.Y.: Informa, 2009. — P. 79–85.

13. Marvin L., Corman M.D. Colon and Rectal Surgery. — Philadelphia: Lippincott, 2005. — P. 177–255.

14. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — P. 189–194.

15. Webster D.J., Gough D.C., Craven J.L. The use of bulky evacuants in patients with haemorrhoids // Br. J. Surg. — 1978. — Vol. 65. — P. 291.

16. Moesgaard F., Nielsen M.C., Hansen J.B., Knudsen J.T. High fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. — 1982. — Vol. 25. — P. 454–456.

17. Keighley M.R., Buchmann P., Minervium S. et al. Prospective trials of minor

surgical procedures and high fibre diet for haemorrhoids // BMJ. — 1997. — Vol. 2. — P. 967–96.

18. Salvati E.P. Nonoperative management of hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. — P. 989–993.

19. Perera N., Liolitsa D., Iype S. et al. Phlebotonics for haemorrhoids // The Cochrane Collaboration. — 2012.

20. Cheetham M.J., Mortensen N.J., Nystrom P.O. et al. Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy // Lancet. — 2000. — Vol. 356. — P. 730–733.

21. MacRae H.M., McLeod R.S. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities: a meta-analysis // Dis. Colon Rectum. — 1995. — Vol. 38. — P. 687– 694.

22. MacRae H.M., McLeod R.S. Comparison of hemorrhoidal treatments: a

meta-analysis // Can. J. Surg. — 1997. — Vol. 40. — P. 14–17.

23. Lee H.H., Spencer R.J., Beart R.W. Multiple hemorrhoidal banding in a single session // Dis. Colon Rectum. — 1994. — Vol. 37. — P. 37–41.

24. Chaleoykitti B. Comparative study between multiple and single rubber band ligation in one session for bleeding internal hemorrhoids: a prospective study // J. Med. Assoc. Thai. — 2002. — Vol. 85. — P. 345–350.

25. Armstrong D.N. Multiple hemorrhoidal ligation: a prospective, randomized

trial evaluating a new technique // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 179–186.

26. Bat L., Melzer E., Koler M. et al. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 287–290.

27. Johanson J.F., Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a

comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy // Am. J. Gastroenterol. — 1992. — Vol. 87. — P. 1601–1605.

28. Savoiz D., Roche B., Glauser T. et al. Rubber band ligation of hemorrhoids: relapse as a function of time // Int. J. Colorectal Dis. — 1998. — Vol. 13. — P. 154–156.

29. Sim A.J., Murie J.A., Mackenzie I. Three-year follow-up study on the

treatment of firstand second-degree hemorrhoids by sclerosant injection or rubber band ligation // Surg. Gynecol. Obstet. — 1983. — Vol. 157. — P. 534–536.

30. Chew S.S., Marshall L., Kalish L. et al. Short-term and long-term results of combined sclerotherapy and rubber band ligation of hemorrhoids and mucosal prolapse // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1232–1237.

31. Kanellos I., Goulimaris I., Christoforidis E. et al. A comparison of

the simultaneous application of sclerotherapy and rubber band ligation, with sclerotherapy and rubber band ligation applied separately, for the treatment of haemorrhoids: a prospective randomized trial // Colorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. — P. 133–138.

32. Templeton J.L., Spence R.A., Kennedy T.L. et al. Comparison of infrared coagulation and rubber band ligation for first and second degree haemorrhoids: a randomised prospective clinical trial // BMJ (Clin. Res. Ed.). — 1983. — Vol. 286. — P. 1387–1389.

33. Ratto C., Donisi L., Parello A. et al. Distal Doppler-guided dearterialization’

is highly effective in treating haemorrhoids by transanal haemorrhoidal dearterialization // Colorectal Dis. — 2012. — Vol. 14. — P. 786–789.

34. Ratto C., Donisi L., Parello A. et al. Evaluation of transanal hemorrhoidal dearterialization as aminimally invasive therapeutic approach to hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. — 2010. — Vol. 53. — P. 803–811.

35. Zampieri N., Castellani R., Andreoli R., Geccherle A. Long-term results

and quality of life in patients treated with hemorrhoidectomy using two different techniques: Ligasure versus transanal hemorrhoidal dearterialization // Am. J. Surg. — 2012. — Vol. 204. — P. 684–688.

36. Lienert M., Ulrich B. Doppler-guided ligation of the hemorrhoidal arteries. Report of experiences with 248 patients // Dtsch. Med. Wochenschr. — 2004. — Vol. 129. — P. 947–950.

37. Andrews E. The treatment of hemorrhoids by injection // Med. Rec. —

1879. — Vol. 15. — P. 451.

38. Terrell E.H. The treatment of hemorrhoids by a new method // Trans. Am. Proctol. Soc. — 1916. — 65 p.

39. Фролов С.А., Благодарный Л.А., Костарев И.В. Склеротерапия детергентами — метод выбора лечения больных кровоточащим геморроем, осложненным анемией // Колопроктология. — 2011. — Т. 36, № 2. — С. 23–27.

40. Leicester R.J., Nicholls R.J., Mann C.V. Comparison of infrared coagulation

with conventional methods and the treatment of hemorrhoids // Coloproctology. — 1981. — Vol. 5. — P. 313.

41. Leicester R.J., Nicholls R.J., Mann C.V. Infrared coagulation: a new treatment for hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. — 1981. — Vol. 24. — P. 602.

42. Quevado-Bonilla G., Farkas A.M., Abcarian H. et al. Septic complications of hemorrhoidal banding // Arch. Surg. — 1988. — Vol. 123. — P. 650.

43. Sohn N., Aronoff J.S., Cohen F.S. et al. Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative hemorrhoidectomy // Am. J. Surg. — 2001. — Vol. 182. — P. 515–519.

44. Загрядский Е.А., Горелов С.И. Трансанальная допплер-контролируемая

дезартеризация в сочетании с мукопексией в лечении геморроя 3–4 стадии // Колопроктология. — 2010. — Т. 32, № 2. — С. 8–14.

45. Thorbeck C.V., Montes M.F. Haemorrhoidectomy: randomised controlled clinical trial of ligasure compared with Milligan-Morgan operation // Eur. J. Surg. — 2002. — Vol. 168. — P. 48–54.

46. Chung C.C., Ha J.P., Tai Y.P. et al. Double-blind, randomized trial comparing

harmonic scalpel hemorrhoidectomy, bipolar scissors hemorrhoidectomy, and scissors excision: ligation technique // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 789–94.

47. Armstrong D.N., Frankum C., Schertzer M.E. et al. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: five hundred consecutive cases // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 354–359.

48. Khan S., Pawlak S.E., Eggenberger J.C. et al. Surgical treatment of hemorrhoids:

prospective, randomized trial comparing closed excisional hemorrhoidectomy and the harmonic scalpel technique of excisional hemorrhoidectomy // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 845–849.

49. Arbman G., Krook H., Haapaniemi S. Closed vs open hemorrhoidectomy — is there any difference? // Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 31–34.

50. Tan J.J., Seow-Choen F. Prospective, randomized trial comparing diathermy and harmonic scalpel hemorrhoidectomy // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 677–679.

51. Ho Y.H., Cheong W.K., Tsangg C. et al. Stapled hemorrhoidectomy — cost

and effectiveness. Randomized, controlled trial including incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three months // Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 1666–1675.

52. Hetzer F.H., Demartines N., Handschin A.E., Clavien P.A. Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial // Arch. Surg. — 2002. — Vol. 137. — P. 337–340.

53. Mehigan B.J., Monson J.R., Hartley J.E. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial // Lancet. — 2001. — Vol. 355. — P. 782–785.

54. Pope V., Doran H., Fearn S. et al. Randomized, controlled trial comparing

quality of life after open hemorrhoidectomy plus stapled anopexy [meeting abstract] // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. A8.

55. Shalaby R., Desoky A. Randomized clinical trial of stapled versus MilliganMorgan haemorrhoidectomy // Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. — P. 1049–1053.

56. Ganio E., Altomare D.F., Gabrielli F. et al. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy // Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. — P. 669–674.

57. Senagore A.J., Singer M., Abcarian H. et al. A prospective, randomized,

controlled trial comparing stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy: perioperative and one-year results // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 1824–1836.

58. Peng B.C., Jayne D.G., Ho Y.H. Randomized trial of rubber band ligation vs. stapled hemorrhoidectomy for prolapsed piles // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 291–297.

59. Simon W. Nienhuijs, Ignace H.J.T de Hingh. Conventional versus Ligasure

hemorrhoidectomy for patients with symptomatic hemorrhoids // The Cochrane Collaboration. — 2011.

60. Хмылов Л.М., Титов А.Ю., Капуллер Л.Л. и др. Сравнительная характеристика течения раневого процесса и послеоперационного периода у больных, перенесших геморроидэктомию ультразвуковым скальпелем и традиционными способами // Колопроктология. — 2004. — Т. 8, № 2. — С. 14–20.

61. Andrews B.T., Layer G.T., Jackson B.T., Nicholls R.J. Randomized trial

comparing diathermy hemorrhoidectomy with the scissor dissection MilliganMorgan operation // Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 580–583.

62. Parks A.G. Surgical treatment of haemorrhoids // Br. J. Surg. — 1956. — Vol. 43. — P. 337.

63. Pessaux P., Tuech J.J., Laurent B. et al. Morbidity after stapled haemorrhoidectomy: long-term results about 140 patients and review of the literature // Ann. Chir. — 2004. — Vol. 129. — P. 571–577.

64. Oughriss M., Yver R., Faucheron J.L. Complications of stapled

hemorrhoidectomy: a French multicentric study // Gastroenterol. Clin. Biol. — 2005. — Vol. 29. — P. 429–433.

65. Molloy Rg., Kingsmore D. Life-threatening pelvis sepsis after stapled haemorrhoidectomy // Lancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 782–578.

66. Pescatori M., Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids and stapled transanal rectal resection procedures // Tech. Coloproctol. — 2008. — Vol. 12. — P. 7–19.

67. Wong L.-Y., Jiang J.-K., Chang S.-C. et al. Rectal perforation: a life-

threatening complication of stapled hemorrhoidectomy: report of a case // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 116–117.

68. Pescatori M. Management of post-anopexy rectal stricture // Tech. Coloproctol. — 2002. — Vol. 6. — P. 125–126.

69. Cheetham M.J., Mortensen N.J.M., Nystrom P.-O. et al. Persistent pain and fecal urgency after stapled haemorrhoidectomy // Lancet. — 2000. — Vol. 356. — P. 730–733.

70. Jongen J., Bach S., Stubinger S.H., Bock J.U. Excision of thrombosed external hemorrhoid under local anesthesia: a retrospective evaluation of 340 patients // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1226–1231.

71. Chung Y.-C., Wu H.-J. Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with Ligasure // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 87–92.

72. Franklin E.J., Seetharam S., Lowney J. et al. Randomized, clinical trial of Ligasure vs conventional diathermy in hemorrhoidectomy // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — 1380 p.

73. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Хмылов Л.А., Соттаева В.Х. Бесшовная геморроидэктомия // Колопроктология. — 2006. — Т. 17, № 3. — С. 8–12.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД

Введение

На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ). ЭКХ является довольно частым заболеванием и составляет 1–2% всех хирургических больных. В общей популяции заболевание встречается у 26 на 100 тыс. человек. Актуальность изучения данной патологии объясняется тем, что заболевание проявляется в наиболее активном трудоспособном возрасте, пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 30 лет с преобладанием мужского пола в соотношении 3:1. Несмотря на длительность изучения данной проблемы и множество вариантов оперативных вмешательств, их результаты нельзя назвать полностью удовлетворительными в связи с длительным сроком заживления ран крестцово-копчиковой области, составляющим, по данным литературы, от 14 до 80 сут, высокой частотой рецидивов заболевания от 2 до 40% и послеоперационных осложнений от 2,5 до 53%. Все это приводит к удлинению сроков лечения и нетрудоспособности пациентов и значительному ухудшению качества их жизни [22, 24, 41]. Таким образом, вопросы реабилитации данного контингента пациентов, а также выбора оперативного вмешательства остаются нерешенными до настоящего времени [22, 24, 59].

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с ЭКХ служат ру-

ководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение заболевания, классификация, профилактика, диагностика, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а также прогноз у больных с ЭКХ.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [56] (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Настоящие рекомендации составлены Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России», и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение

Эпителиальный копчиковый ход представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями [4, 43].

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

n Класс: Болезни кожи и подкожной клетчатки (XII).

n Блок: Инфекции кожи и подкожной клетчатки (L00–L08).

n Код:

v L05.0 Пилонидальная киста с абсцессом

v L05.9 Пилонидальная киста без абсцессов

Классификация

Разнобой в результатах лечения и применяемых методов во многом объясняется отсутствием общепринятой классификации. При одном

и том же процессе, называемом по-разному, выполняются различные оперативные вмешательства. Это вносит путаницу в оценку результатов лечения и определение наиболее адекватного оперативного пособия на разных этапах одного и того же заболевания. Кроме того, это влечет за собой не всегда обоснованные действия хирурга при тех или иных проявлениях данной болезни.

Классификация ЭКХ должна отражать развитие заболевания, своеобразие его клинических форм, что позволит четко сформулировать клинический диагноз и избрать наиболее оптимальный способ лечения [4, 8, 43]. Наиболее полной в настоящее время является классификация, предложенная ГНЦ колопроктологии в 1988 г.

n Неосложненный ЭКХ (без клинических проявлений).

n Острое воспаление ЭКХ:

v инфильтративная стадия;

v абсцедирование.

n Хроническое воспаление ЭКХ:

v инфильтративная стадия;

v рецидивирующий абсцесс;

v гнойный свищ.

n Ремиссия воспаления ЭКХ.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить стадию заболевания, (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза.

n Острое воспаление ЭКХ в стадии абсцедирования.

n Хроническое воспаление ЭКХ в стадии гнойного свища.

Диагностика

Диагностика ЭКХ основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента. В преобладающем большинстве случаев для достоверной постановки диагноза достаточно лишь анамнестических данных и осмотра пациента (УД 3b, СР C [1, 2, 4, 17, 67]).

Сбор анамнеза. Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания, длительность и характер жалоб, травмы крестцово-копчиковой области в анамнезе, а также наличие нарушения функций тазовых органов (для дифференциальной диагностики с менингоцеле) (УД 3b, СР C [1, 4, 17, 67]).

Осмотр больного проводят в положении больного лежа на животе или в коленно-локтевом положении. При этом оценивают наличие, количество и расположение первичных и вторичных отверстий ЭКХ, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой об-

ласти и ягодиц. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области — анальную трещину, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса крестцово-копчиковой области (УД 3b, СР C [2, 4, 42, 43]).

Пальцевое обследование прямой кишки. Проводят всем пациентам независимо от наличия верифицированного диагноза ЭКХ. При этом оценивают область морганиевых крипт, а также состояние крестцовых и копчиковых позвонков (УД 4, СР C [1, 3, 4]).

Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки (УД 5, СР D [1, 4]).

Фистулография. Применяют только в сложных случаях для проведения дифференциальной диагностики (УД 4, СР D [1, 4]).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) крестцово-копчиковой области позволяет оценить локализацию, размеры, структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей, подкожной жировой клетчатки, глубину расположения патологического очага от кожных покровов (УД 4, СР C [1, 4]).

Методика. Исследование выполняется на ультразвуковых диагности-

ческих приборах с использованием линейного датчика частотой 10 мгц. Датчиком проводят линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений крестцово-копчиковой области (УД 4, СР C [2]).

Лечение

Лечебные мероприятия при ЭКХ зависят от стадии процесса. Радикальное лечение ЭКХ только хирургическое. Острое воспаление требует незамедлительной операции. Хроническое воспаление ЭКХ целесообразно оперировать в плановом порядке (УД 2b, СР A [25, 27, 36, 69]).

Цель — радикальное удаление ЭКХ.

Показания к госпитализации — острое воспаление ЭКХ или госпитализация на плановое оперативное лечение любой стадии процесса.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение используется в основном при хроническом процессе ЭКХ или как подготовка к хирургическому вмешательству. Терапия состоит (УД 3b, СР B [46, 53]):

n из гигиены (частое педантичное мытье и высушивание межъягодичной области);

n бритья (1 раз в неделю, захватывая межъягодичную складку шириной 2 см — от поясничной области до анального канала (УД 4, СР C [6, 57]);

n озонотерапии (гипербарическая оксигенация — насыщение тканей под давлением кислородом, что способствует регенерации пораженных участков);

n криотерапии или диатермии (уничтожение эпителия, выстилающего свищевой ход, с помощью низких или высоких температур).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Вид оперативного вмешательства при ЭКХ зависит от клинической классификации, стадии и распространенности процесса. Тактика хирургического лечения направлена на ликвидацию основного источника воспаления, а именно эпителиального канала со всеми первичными отверстиями, а также воспалительно измененных окружающих тканей и вторичных свищей. При всех способах лечения пациента укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к межъягодичной складке. В настоящее время применяются следующие операции: иссечение ЭКХ без ушивания раны, иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо различными методами, операция марсупиализации, пластические операции с выкраиванием кожных лоскутов и подкожное иссечение ЭКХ (синусэктомия) (УД 2b, СР B [30, 37, 39, 69]).

Требования к хирургическим методам лечения эпителиального копчикового хода

Идеальная хирургическая техника должна:

n обеспечить полное излечение ЭКХ с минимальным риском рецидивов;

n быть простой;

n требовать небольших сроков госпитализации;

n давать наименьший риск осложнений;

n гарантировать быстрое восстановление пациента (УД 1b, СР A [8, 27, 39, 48]).

Иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо

Показания. Выполняется пациентам с неосложненным ЭКХ (УД 1b, СР A [7, 50, 68]).

Методика. Пациента укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к межъягодичной складке. В первичные отверстия вводят краситель (метиленовый синий) для обнаружения всех ответвлений и затеков. Далее с помощью скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до крестцово-копчиковой фасции. Существуют различные способы ушивания полученной при этом раны наглухо (УД 2a, СР A [60]):

n отдельными швами;

n по Донати;

n параллельными п-образными швами.

Противопоказания. Ранее оперированные пациенты с рубцовой деформацией межъягодичной области, инфильтраты в межъягодичной области (УД 4, СР D [26]). Хорошие результаты лечения после операции отмечаются в 58–88% случаев (УД 2a, СР A [63]). Послеоперационные осложнения по различным данным достигают 9–31% (УД 2a, СР A [31, 49]).

Иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны ко дну. Марсупиализация

Показания. Выполняется в стадии инфильтрата при остром воспалении ЭКХ (УД 1b, СР A [66, 69]).

Методика. С помощью скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до фасции копчика. Далее иссекают заднюю стенку хода и частично верхние участки боковых стенок, после чего кожные края разреза подшивают к поверхности крестца и копчика в шахматном порядке. Швы снимают на 10–12 сут (УД 1b, СР A [54, 55]).

Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 93,1% пациентов (УД 1b, СР A [20, 55]).

Двухэтапное хирургическое лечение эпителиального копчикового хода, открытые операции

Показания. Выполняется в стадии абсцесса при остром воспалении ЭКХ (УД 1b, СР A [40, 50, 66, 69, 70]).

Методика. На первом этапе полость абсцесса пунктируют в точке наибольшей флюктуации и шприцем откачивают жидкое содержимое. Затем продольным разрезом вскрывают полость абсцесса. На втором этапе, после стихания острого воспаления (обычно 5–7 дней), в пределах неизмененных тканей осуществляется экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки, рана при этих операциях ведется открытым способом (УД 1b, СР B [52, 70]).

Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 79–87, 1% пациентов (УД 1b, СР A [32]).

Иссечение эпителиального копчикового хода с пластикой раны перемещенными лоскутами (по Лимбергу, Каридакису c L-, Z-, Y-, W-пластикой; УД 3b, СР B [18, 28], УД 3b, СР C [14, 28, 29, 44], УД 4,

СР C [51])

Показания. Рецидивный ЭКХ или запущенные формы с множественными свищевыми затеками на правую и левую ягодичные области.

Методика. Иссекают ЭКХ со всеми его разветвлениями, наружными свищевыми отверстиями и окружающей их кожей, тканями, прилежащими к свищевым ходам, инфильтратами и полостями единым блоком до крестцовой фасции. Планирование и выкраивание кожно-жировых лоскутов производят дополнительными разрезами кожи и подкожной

клетчатки на всю ее толщу под углом к краям основного раневого дефекта, близким к 60°. Известно, что этот угол обеспечивает адекватное кровоснабжение лоскутов при хорошей степени их подвижности. Одну из сторон выкраиваемого треугольного лоскута образует край дефекта, возникшего после удаления копчикового хода, другую сторону составляет край дополнительного разреза. Мобилизацию лоскутов производят отслаиванием их от подлежащих тканей над крестцовой и ягодичной фасцией. Толщина их при этом должна быть максимальной, содержать всю подкожную жировую клетчатку. Закрытие раневого дефекта начинают с каудально расположенного угла раны. Лоскут перемещают на раневой дефект, фиксируют за нижний край жировой клетчатки к крестцовой фасции отдельными швами, после чего одну сторону его сшивают с каудальным краем раны. Перемещение, фиксацию и сшивание последующих лоскутов проводят аналогично (УД 3b, СР C [9, 18, 23, 28, 33, 34, 44, 47]). Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 84,2% паци-

ентов (УД 3b, СР C [31, 33, 71]).

Подкожное иссечение эпителиального копчикового хода (синусэктомия)

Показания. Неосложненный ЭКХ, хроническое воспаление ЭКХ в стадии гнойного свища, ремиссия воспаления ЭКХ (УД 4, СР C [13, 54, 64]). Противопоказания. Абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются наличие разветвлений, гнойных затеков и полостей,

большая удаленность первичных и вторичных отверстий друг от друга.

Методика. ЭКХ иссекают под кожей от первичного отверстия ко вторичным. ЭКХ через первичное или через вторичное свищевое отверстие прокрашивают метиленовой синью. Далее через отверстия ЭКХ проводят пуговчатый зонд и с помощью электрокоагуляции иссекают ход на зонде. Образованные при этом раны не ушиваются (УД 4, СР C [12, 55]).

В отдаленные сроки наблюдения положительный результат наблюдается в 93% случаев (УД 4, СР C [55, 65]).

Чего нельзя делать

n При остром воспалении ЭКХ недопустима необоснованная задержка хирургического лечения.

n Недопустимо проведение операции в условиях недостаточного обезболивания и миорелаксации.

n При длительно сохраняющейся после вскрытия абсцесса температуре тела недопустимо назначение антибактериальной терапии без проведения диагностических мероприятий и ревизии раны.

n Недопустимо проведение закрытых операций и сложных пластических операций (пластика кожными лоскутами) в условиях выраженного воспаления и отека окружающих тканей.

n Нежелательна длительная отсрочка в проведении радикальной операции после вскрытия и дренирования абсцесса (УД 4, СР C [35, 62]).

Дальнейшее ведение

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:

n ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода и антисептиков (повидон-йод, повидон-йод + калия йодид, хлоргексидин, гидроксиметилхиноксалиндиоксид) (УД 3b, СР B [10, 16, 61, 72]);

n местное применение мазей, ускоряющих репарацию тканей (метилурацил♠) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектом (левомеколь♠, левосин♠, фузимет♠) (УД 3b, СР C [15, 58, 72]);

n комплексное физиотерапевтическое лечение — ежедневные десятиминутные сеансы УФ-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40–70 Вт и микроволновую терапию в пределах 20–60 Вт.

Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющие из них — распространенность и выраженность воспалительных проявлений (УД 4, СР D [38, 61, 62]).

Прогноз

При радикальном лечении ЭКХ прогноз в любой стадии процесса благоприятный. Наступает полное выздоровление (УД 3a, СР B [1, 4]).

Профилактика

Специфической профилактики воспаления ЭКХ не существует (УД 4, СР C [21]). Профилактика острого воспаления заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания.

n Соблюдение правил личной гигиены, в основном межъягодичной складки.

n Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета.

n Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции.

n Коррекция хронических заболеваний — сахарного диабета, атеросклероза.

n Коррекция функциональных нарушений (запор, понос).

n Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморрой, трещины заднего прохода, криптит и т.д.) (УД 4, СР C [2, 3, 24]). Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 3.2 Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают

в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Таблица 3.2. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с доброкачественными заболеваниями промежности (эпителиальный копчиковый ход) (0 — нет, 1 — да)

Литература

1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М.: МИА, 2006. — 430 с.

2. Кайзер А.М. Колоректальная хирургия. — М.: БИНОМ, 2011. — 737 с.

3. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М.: Медицина, 1984. — 384 с.

4. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. — М.: Литтерра, 2012. — 596 с.

5. Akinci O., Coskun A., Uzunkoy A. Simple and Effective Surgical Treatment of pilonidal sinus, asymmetric excision and primary closure using suction drain and subcuticular skin closure // Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 701–707.

6. Akinci O.F., Bozer M., Uzunköy A. et al. Incidence and aetiological factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers // Eur. J. Surg. — 1999. — Vol. 165. — P. 339–342.

7. Aldean I., Shankar P., Mathew J. et al. Simple excision and primary closure of pilonidal sinus: a simple modification of conventional technique with excellent results // Colorectal Dis. — 2005. — Vol. 7. — P. 81–85.

8. Allen-Mersh T.G. Pilonidal sinus: finding the right track for treatment // Br. J. Surg. —1990. — Vol. 77. — P. 123–132.

9. Arumugam P., Chandrasekaran T., Morgan A. et al. The rhomboid flap for pilonidal disease // Colorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. — P. 218–221.

10. Bannerjee D. Pilonidal sinus wounds: the clinical approach // J. Community Nurs. — 1999. — Vol. 13. — P. 22–26.

11. Bascom J. Pilonidal sinus // Current Therapy in Colon and Rectal Surgery. — 1990. — P. 1–8.

12. Bascom J. Pilonidal disease: long term results of follicle removal // Dis. Colon Rectum. — 1983. — Vol. 26. — P. 800–807.

13. Bascom J. Pilonidal sinus // Current Therapy in Colon and Rectal Surgery / Eds V.W. Fazio, J.M. Church, C.P. Delaney. — Toronto: BC Decker, 1990.

14. Berkem H., Topaloglu S., Ozel H. et al. V–Y advancement flap closures for complicated pilonidal sinus disease // Int. J. Colorectal Dis. — 2005. — Vol. 20. — P. 343–348.

15. Berry D.P. Pilonidal sinus disease // J. Wound Care. — 1992. — Vol. 1. — P. 29–32.

16. Berry D.P., Bale S., Harding K.G. Dressings for treating cavity wounds // J. Wound Care. — 1996. — Vol. 5. — P. 1–13.

17. Bissett I.P., Isbister W.H. The management of patients with pilonidal disease a comparative study // Aust. N.Z. J. Surg. — 1987. — Vol. 57. — P. 939–942.

18. Bozkurt M.K., Tezel E. Management of pilonidal sinus with the Limberg flap // Dis. Colon Rectum. — 1998. — Vol. 41. — P. 775–777.

19. Branagan G., Thompson M., Senapati A. Cleft closure for the treatment of unhealed perineal sinus // Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 8. — P. 314–317.

20. Buie L.A., Curtiss R.K. Pilonidal Disease // Surg. Clin. North Am. — 1952. — Vol. 32. — P. 1247–1259.

21. Chamberlain J.W., Vawter G.F. The congenital origin of pilonidal sinus // J. Pediatr. Surg. — 1974. — Vol. 9. — P. 441–444.

22. Chintapatla S., Safarani N., Kumar S. Sacrococcygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and surgical options // Tech. Coloproctol. — 2003. — Vol. 7. — P. 3–8.

23. Cihan A., Ucan B., Comert M. et al. Superiority of asymmetric modified Limberg flap for surgical treatment of pilonidal disease // Dis. Colon Rectum. — 2006. — Vol. 49. — P. 244–249.

24. Clothier P.R., Haywood I.R. The natural history of the post anal (pilonidal) sinus // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1984. — Vol. 66. — P. 201–203.

25. Cripps N., Evans J., Nordon I. et al. Sacrococcygeal pilonidal sinus disease // Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 11. — P. 105–106.

26. Cubukçu A., Carkman S., Gönüllü N.N. et al. Lack of evidence that obesity is a cause of pilonidal sinus disease // Eur. J. Surg. — 2001. — Vol. 167. — P. 297–298.

27. Da Silva J. Pilonidal cyst: cause and treatment // Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 1146–1156.

28. Daphan C., Tekelioglu H., Sayilgan C. Limberg flap repair for pilonidal sinus disease // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 233–237.

29. Dylek O.N., Bekereciodlu M. Role of simple V–Y advancement flap in the treatment of complicated pilonidal sinus // Eur. J. Surg. — 1998. — Vol. 164. — P. 961–964.

30. Edwards M. Pilonidal sinus. A 5 year appraisal of the Millar-Lord treatment // Br. J. Surg. — 1977. — Vol. 64. — P. 867–868.

31. Ersoy O.F., Karaca S., Kayaoglu H.A. Comparison of different surgical options in the treatment of pilonidal disease: retrospective analysis of 175 patients // Kaohsiung J. Med. Sci. — 2007. — Vol. 23, N 2. — P. 67–70.

32. Fabricius R., Wiuff L., Bertelsen C.A. Treatment of pilonidal sinuses in Denmark is not optimal // Dan. Med. Bull. — 2010. — Vol. 57, N 12. — P. 4200.

33. Fazeli M., Adel M., Lebaschi A. Comparison of 39 outcomes in Z-plasty and delayed healing by secondary intention of the wound after excision of the sacral pilonidal sinus: results of a randomized, clinical trial // Dis. Colon Rectum. — 2006. — Vol. 49. — P. 1831–1836.

34. Galala K., Salam I., Sim A. et al. Treatment of pilonidal sinus by primary closure with a transposed rhomboid flap compared with deep suturing: a prospective randomized clinical trial // Eur. J. Surg. — 1999. — Vol. 165. — P. 468–472.

35. Gilchrist B. Wound infection. Sampling bacterial flora: a review of the literature // J. Wound Care. — 1996. — Vol. 5. — P. 386–388.

36. Goligher J.C. Pilonidal sinus // Surgery of the Anus, Rectum and Colon. — 4th ed. / Eds M.R.B. Keighley, N.S. Williams. — Saunders, 1980.

37. Golladay E. Outpatient adolescent surgical problems // Adolesc. Med. Clin. — 2004. — Vol. 15. — P. 503–520.

38. Gupta P. Radiofrequency incision and lay open technique of pilonidal sinus clinical practice paper on modified technique // Kobe J. Med. Sci. — 2003. — Vol. 49. — P. 75–82.

39. Guyuron B., Dinner M., Dowden R. Excision and grafting in treatment of recurrent pilonidal sinus disease // Surg. Gynecol. Obstet. — 1983. — Vol. 156. — P. 201–204.

40. Hart J. Inflammation 2: its role in the healing of chronic wounds // J. Wound Care. — 2002. — Vol. 11. — P. 245–249.

41. Hodges R.M. Pilo-nidal sinus // Boston Med. Surg. J. — 1980. — Vol. 103. — P. 485–486.

42. Jeffery M., Billingham N., Billingham R. Pilonidal disease and hidradenitis suppurativa // The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. — 1st ed. / Eds

B. Wolff, J. Fleshman, D. Beck et al. — N.Y.: Springer, 2007. — P. 228–239.

43. Jones D.J. Pilonidal sinus. ABC of colorectal diseases // BMJ. — 1992. — Vol. 305. — P. 410–412.

44. Kapan M., Kapan S., Pekmezci S. et al. Sacrococcygeal pilonidal sinus disease with Limberg flap repair // Tech. Coloproctol. — 2002. — Vol. 6. — P. 27–32.

45. Karydakis G.E. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process // Aust. N.Z. J. Surg. — 1992. — Vol. 62. — P. 385–389.

46. Kaymakcioglu N., Yagci G., Simsek A. et al. Treatment of pilonidal sinus by phenol application and factors affecting the recurrence // Tech. Coloproctol. — 2005. — Vol. 9. — P. 21–24.

47. Khatri V., Espinosa M., Amin A. Management of recurrent pilonidal sinus by simple V–Y fasciocutaneous flap // Dis. Colon Rectum. — 1994. — Vol. 37. — P. 1232–1235.

48. Kronborg G., Christensen K., Zimmermann-Nielsen C. Chronic pilonidal disease: a randomized trial with a complete 3-year follow-up // Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 303–304.

49. Lundhus E., Gottrup F. Outcome at three to five years of primary closure of perianal and pilonidal abscess // Eur. J. Surg. — 1993. — Vol. 159. — P. 555–558.

50. Mahdy T. Surgical treatment of the pilonidal disease: primary closure or flap reconstruction after excision // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 1816–1822.

51. Manterola C., Barroso M., Araya J. et al. Pilonidal disease: 25 cases treated by the Dufourmentel technique // Dis. Colon Rectum. — 1991. — Vol. 34. — P. 649–652.

52. Marks J., Harding K.G., Hughes L.E., Ribeiro C.D. Pilonidal sinus excision — healing by open granulation // Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 637–640.

53. Maurice B.A., Greenwood R.K. A conservative treatment of pilonidal sinus // Br. J. Surg. — 1964. — Vol. 51. — P. 510–512.

54. Notaras M.J. A review of three popular methods of treatment of postanal (pilonidal) sinus disease // Br. J. Surg. — 1970. — Vol. 57, N 12. — P. 886–890.

55. Oncel M., Kurt N., Kement M. Excision and marsupialization versus sinus excision for the treatment of limited chronic pilonidal disease: a prospective, randomized trial // Tech. Coloproctol. — 2002. — Vol. 6. — P. 165–169.

56. OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence. — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011.

57. Page B.H. The entry of hair into a pilonidal sinus // Br. J. Surg. — 1969. — Vol. 56. — P. 32.

58. Patel H., Lee M., Bloom I. et al. Prolonged delay in healing after surgical treatment of pilonidal sinus is avoidable // Colorectal Dis. — 1999. — Vol. 1. — P. 107–110.

59. Patey D.H., Scarff R.W. Pathology of postanal pilonidal sinus disease: its bearing on treatment // Lancet. — 1946. — Vol. 251. — P. 484–486.

60. Petersen S., Koch R., Stelzner S. et al. Primary closure techniques in chronic pilonidal sinus. A survey of the results of different surgical approaches // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 1458–1467.

61. Price P.E., Butterworth R.J., Bale S. Harding K.G. Measuring quality of life in patients with granulating wounds // J. Wound Care. — 1994. — Vol. 3. — P. 49–50.

62. Price P.E., Harding K.G. Acute and chronic wounds: differences in selfreported health-related quality of life // J. Wound Care. — 2000. — Vol. 9. — P. 93–95.

63. Sakr M., Elserafy M., Hamed H. Management of 634 consecutive patients with chronic pilonidal sinus: a nine-year experience of a single institute // Surg. Sci. — 2012. — Vol. 3. — P. 145–154.

64. Senapati A., Cripps N.P.J., Thompson M.R. Bascom’s operation in the daysurgical management of symptomatic pilonidal sinus // Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87. — P. 1067–1070.

65. Soll C., Dindo D., Steinmann D. Sinusectomy for primary pilonidal sinus: less no more // Surgery. — 2011. — Vol. 150, N 5. — P. 996–1001.

66. Solla J.A., Rothenberger D.A. Chronic pilonidal disease: An assessment of 150 cases // Dis. Colon Rectum. — 1990. — Vol. 33. — P. 758–761.

67. Sondenaa K., Anderson E., Nesvik I., Soreide J.A. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease // Int. J. Colorectal Dis. — 1995. — Vol. 10. — P. 39–42.

68. Spivak H., Brooks V.L., Nussbaum M., Friedman I. Treatment of chronic pilonidal disease // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 1136–1139.

69. Surrell J.A. Pilonidal disease // Surg. Clin. North Am. — 1994. — Vol. 74. — P. 1309–1315.

70. Testini M., Piccinni G., Miniello S. et al. Treatment of chronic pilonidal sinus with local anaesthesia: a randomized trial of closed compared with open technique // Colorectal Dis. — 2001. — Vol. 3. — P. 427–430.

71. Topgul K., Özdemir E., Kilic K. et al. Long-term results of Limberg flap procedure for treatment of pilonidal sinus. A Report of 200 Cases // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1545–1548.

72. Viciano V., Castera J.E., Medrano J. et al. Effect of hydrocolloid dressings on healing by second intention after excision of pilonidal sinus // Eur. J. Surg. — 2000. — Vol. 166. — P. 229–232.

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ

Введение

Острый парапроктит является самым распространенным заболеванием в практике неотложной хирургической проктологии. Пациенты этой группы составляют около 1% всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля и 5% среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишки [5]. В числе острых гнойных поражений аноректальной зоны частота острого парапроктита приближается к 45% [1].

Острый парапроктит распространен повсеместно и на протяжении многих десятилетий является предметом оживленных дискуссий на страницах отечественной и зарубежной литературы. Наиболее часто обсуждаются ишеоанальные, пельвиоректальные, ретроректальные и подковообразные гнойники, встречающиеся, по разным данным, с впечатляющим размахом — от 5 до 58% [10, 45].

Развитие острого парапроктита обусловлено рядом предрасполагающих факторов: ослаблением иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, сосудистыми изменениями вследствие сахарного диабета, желудочно-кишечные расстройствами, наличием геморроя, трещин, криптита [2, 4, 11].

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с острым парапроктитом служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение заболевания, классификация, профилактика, диагностика, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а также прогноз у больных острым парапроктитом.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [31] (табл. 4.1).

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Настоящие рекомендации составлены Общероссийской общественной организации «Ассоциация колопроктологов России» и в предварительной

Таблица 4.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение

Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез [4, 6, 11].

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

n Класс: Болезни органов пищеварения (XI).

n Блок: Абсцесс заднего прохода и прямой кишки (К61).

n Код:

v K61.0 Анальный [заднепроходный] абсцесс

v K61.1 Ректальный абсцесс

v K61.2 Аноректальный абсцесс

v K61.3 Ишеоанальный абсцесс

v K61.4 Интрасфинктерный абсцесс

Классификация

В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая острый парапроктит по характеру возбудителя, локализации поражения, по локализации крипты, вовлеченной в процесс

воспаления, по характеру гнойного хода. Классификация применяется для определения тяжести поражения и выбора метода лечения [3, 11]. В клинической практике данная классификация чаще всего используется в следующем виде.

По характеру возбудителя:

n аэробный;

n анаэробный:

v клостридиальный;

v неклостридиальный.

По локализации поражения:

n подкожный;

n подслизистый;

n межмышечный;

n седалищно-прямокишечный (ишеоанальный);

n тазово-прямокишечный:

v пельвиоректальный;

v ретроректальный;

v подковообразный.

По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления:

n задний;

n передний;

n боковой.

По характеру гнойного хода:

n интрасфинктерный;

n транссфинктерный;

n экстрасфинктерный.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить характер возбудителя, локализацию гнойного очага, а также локализацию пораженной крипты (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза.

n Острый аэробный боковой подкожный интрасфинктерный парапроктит.

n Острый анаэробный пельвиоректальный экстрасфинктерный парапроктит.

n Острый аэробный задний межмышечный транссфинктерный парапроктит.

Диагностика

Диагностика острого парапроктита основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента. К основным клиническим проявлениям ОП относятся острое начало заболевания, нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, повышение температуры тела (УД 3b, СР C [2–4, 6, 11, 16, 30, 38]).

Сбор анамнеза. Выявляются жалобы больного, длительность заболевания, характер и интенсивность болей, а также этиологические факторы возникновения заболевания: ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, сосудистые изменения вследствие сахарного диабета, желудочно-кишечные расстройства, наличие геморроя, трещин, криптита, история предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств (УД 3b, СР C [2–4, 6, 11]). Осмотр больного. Проводят на гинекологическом кресле в положении как для литотомии или в коленно-локтевом положении. При этом оценивают гиперемию, припухлость кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц, наличие резко болезненного инфильтрата или флюктуации в этой области. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения гноя или слизи, сопутствующие заболевания — анальную трещину, геморрой, свищи

или выпадение прямой кишки (УД 3b, СР C [2–4, 6, 11]).

Пальцевое исследование прямой кишки. Этот диагностический прием является основным при остром парапроктите и несет определяющую информацию при сложных разновидностях заболевания.

n При тазово-прямокишечном парапроктите отмечают болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки, тестоватой консистенции инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за ее пределами. В более поздних стадиях определяют утолщение стенки кишки, оттеснение ее извне, затем выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей опухоли, над которой слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной.

n При позадипрямокишечной форме определяют выбухание в области задней стенки прямой кишки, а также усиление болей при давлении на копчик.

n При подковообразной форме острого парапроктита выявляют уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок на стороне поражения, повышение температуры в кишке. К концу первой недели заболевания воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в ее просвет. Если воспалительная инфильтрация ткани захватывает предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация их вызывает болезненный позыв на мочеиспускание.

n При внутристеночно-инфильтративном парапроктите выше зубчатой линии, непосредственно над ней или высоко в ампулярном отделе прямой кишки, через стенку кишки пальпируют плотный, неподвижный, безболезненный инфильтрат, часто без четких границ (УД 3b, СР C [2–4, 6, 11, 17, 18]).

Фистулография. Не считается обязательным методом обследования, используют для уточнения диагноза. Определяются расположение и размеры гнойной полости, ход свища по отношению к наружному сфинктеру (УД 4, СР D [11, 27, 46]).

Бактериологическое исследование. Не считается обязательным методом обследования. Заключается в видовом исследовании микрофлоры гной-

ного очага для уточнения диагноза и проведения адекватной антибиотикотерапии. Взятие материала (гной) производится в условиях операционной во время пункции гнойника. Материал берется двумя тампонами, один из которых для микроскопии, а другой для посева. Не более чем через 1 ч после взятия весь материал доставляется в бактериологическую лабораторию для немедленного посева (УД 4, СР С [2, 13]).

В послеоперационном периоде в динамике определяют количество микробных тел на раневой поверхности или в 1 г пораженной ткани.

«Сигнальным» показателем служит число 105, уменьшение степени которого свидетельствует о благополучном течении воспалительного процесса, а увеличение вызывает необходимость различных корригирующих действий. Исследование необходимо для решения вопроса о возможности выполнения отсроченной радикальной операции (УД 4, СР С [2, 13]).

ЭНДОРЕКТАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Не считается обязательным методом обследования, используют для уточнения диагноза.

УЗИ со стороны промежности и трансректальная сонография позволяют оценить локализацию, размеры, структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки и волокон наружного сфинктера, глубину расположения патологического очага от кожных покровов (УД 2b, СР B [9, 15, 39, 43, 44]). Эффективность УЗИ в определении ОП составляет

80–89% (УД 2b, СР B [9, 15, 39, 43, 44]).

Методика. Исследование проводится на эхотомографах, работающих в режиме реального времени и серой шкалы, снабженных секторальными конвексными и линейными датчиками от 2 до 5 мГц, а также на ультразвуковых сканерах, работающих в режиме серой шкалы и цветном допплеровском режиме (CDI) с датчиками PVV-375 AT (3–6 мГц), PlM-805 AT (6–12 мГц). Результаты исследования документируются на фотоприставке с осуществлением необходимых измерений на экране монитора и Video Printer P-91-E. Больному, находящемуся в коленнолоктевом положении или на боку, в анальный канал вводят ректальный датчик на расстояние 8 см с предварительно надетым на него резиновым баллончиком и откачанным из него воздухом. Через переходник баллончик заполняют дистиллированной водой 30–50 мл, что обеспечивает хорошую проводимость УЗ-луча. Датчиком проводят вращательные движения по часовой стрелке и делают линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений анального канала, вращая датчик. Точность УЗИ достигает 90% (УД 3b, СР C [14, 22, 47, 48]).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Учитывая особенности клинических проявлений острого парапроктита, в основном проводят дифференциальную диагностику с нагно-

ившейся тератомой параректальной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, вскрывшимся в параректальную клетчатку. Парапроктит также может быть осложнением распадающейся опухоли прямой кишки.

Лечение

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза. Промедление с операцией не только ухудшает состояние больного, но и отягощает прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера и тазового дна, стенки прямой кишки. Хирургическое лечение может быть как радикальным одномоментным, так и многоэтапным. Наиболее целесообразно разделение хирургического лечения острого парапроктита на несколько этапов. На первом из них производится неотложное вскрытие гнойника, на втором — ранние отсроченные радикальные операции, осуществляемые 5–7 дней спустя, после полного стихания воспалительных явлений (УД 2b, СР B [2, 4, 8, 19, 40]).

Цель — вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [23, 25].

Показания к госпитализации — верифицированный диагноз острого парапроктита любой этиологии [2, 11].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Сам по себе вопрос о радикальном лечении гнойного очага при остром парапроктите не вызывает сомнений, поэтому первостепенные хирургические действия заключаются в неотложном широком вскрытии гнойного промежностного очага, ревизии и санации послеоперационной раны. Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации гнойника, распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях. Эффективность лечения при остром парапроктите составляет 98% (УД 2b, СР B [2, 4, 8]), однако, по данным иностранных авторов, количество осложнений может достигать 43%.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Показания к радикальному оперативному лечению пациентов с остром парапроктитом: четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты, относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей (УД 4, СР С [3, 11, 23, 25]).

Противопоказание к проведению радикальных операций: невозможность определения пораженной крипты, тяжелое соматическое состояние пациента, выраженные воспалительные изменения тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства (УД 5, СР D [2, 3, 11]).

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА, ИССЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕННОЙ КРИПТЫ И ГНОЙНОГО ХОДА В ПРОСВЕТ КИШКИ

Показания. Расположение гнойного хода кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции (УД 2с, СР С [3, 11, 12, 45]).

Методика. Под обезболиванием проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Для четкой визуализации свищевого хода и гнойной полости используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем полностью иссекают пораженные ткани (УД 2с, СР С [3, 11, 12, 45]).

Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 65–88% случаев (УД 2a, СР A [20, 32, 33, 36]).

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА, ИССЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕННОЙ КРИПТЫ И СФИНКТЕРОТОМИЯ

Показания. Межсфинктерный парапроктит (УД 2с, СР С [3, 11, 32]).

Методика. Производят полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем отделяют волокна внутреннего сфинктера от окружающих тканей и под визуальным контролем рассекают только внутренний сфинктер (УД 2с, СР С [3, 11, 32, 35]).

Цель. Вскрытие и дренирование межсфинктерного пространства

в просвет кишки. (УД 2с, СР С [3, 11, 35]).

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА, ИССЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕННОЙ КРИПТЫ, ПРОВЕДЕНИЕ ЭЛАСТИЧЕСКОЙ ДРЕНИРУЮЩЕЙ ЛИГАТУРЫ

Показания. Транссфинктерное (захватывает более 20% сфинктера) или экстрасфинктерное расположение гнойного хода (УД 3b, СР С [7, 19, 32, 42, 45]).

Методика. Производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж Сетона, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй — через внутреннее отверстие в просвете кишки. Лигатуру затягивают (УД 3b, СР С [19, 32, 42. 45]).

Цель. Создание адекватного оттока для подготовки к проведению по-

следующей радикальной операции (УД 3b, СР С [7, 19, 32, 42, 45]).

МНОГОЭТАПНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ

Это наиболее целесообразный и оправданный метод лечения острого парапроктита.

Квалифицированные действия на первом этапе хирургического лечения играют определяющую роль в дальнейшем течении воспалительного процесса. Основные хирургические принципы первого этапа.

n Выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки.

n Широкое вскрытие подкожного гнойника для обеспечения достаточного оттока гнойного содержимого и адекватное дренирование гнойной полости.

n Обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса.

n Исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны.

n Выполнение различных действий в просвете гнойной полости только под контролем введенного в прямую кишку пальца другой руки.

n Обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке (УД 3b, СР С [40, 49]).

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТАЗОВО-ПРЯМОКИШЕЧНОМ ПАРАПРОКТИТЕ

Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита

Показания. Гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве.

Методика. Полулунным разрезом на стороне поражения, отступив от края ануса не менее чем на 3 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если ее не удается произвести на глаз, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путем — пальцем, браншами большого зажима Бильрота или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчетом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и заполняют тампоном с дренажной трубкой (УД 2b, СР C [2, 4, 26, 35]). Хорошие результаты лечения в послеоперационном периоде отмечаются в 77,5% случаев (УД 2b, СР C [2, 4, 26]). Количество ранних после-

операционных осложнений составляет 8,1% (УД 2b, СР C [26]).

Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита

Показания. Гнойники, локализующиеся в ретроректальном пространстве.

Методика. Производят разрез кожи посередине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия длиной до 5 см. Заднепроходно-копчиковая связка пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют соединительноткан-

ные перемычки. После эвакуации гноя рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера. Операция заканчивается тампонированием ретроректального пространства (УД 3b, СР C [2, 4, 41, 26]). Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 92,2% пациентов,

в то время как осложнения наблюдаются лишь у 3% больных (УД 3b, СР C [2, 4, 26]).

Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита

Показания. Подковообразное или двустороннее расположение гнойников при остром парапроктите (УД 3b, СР C [24, 33, 37]).

Методика. Объем вмешательства зависит от отношения гнойного хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы. Опорожнив гнойник и сориентировавшись в направлении гнойного хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, ее рассекают по зонду. Точно так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Рану дренируют и тампонируют (УД 3b, СР C [24, 33, 37]).

Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечаются у 94,8% пациентов [24, 33, 37]).

Чего нельзя делать

n Операция при остром парапроктите должна выполняться незамедлительно — недопустима необоснованная задержка оперативного лечения.

n Недопустимо проведение операции в условиях недостаточного обезболивания и миорелаксации.

n При длительно сохраняющейся после вскрытия абсцесса температуре тела недопустимо назначение антибактериальной терапии без проведения диагностических мероприятий и ревизии раны.

n Недопустимо проведение сложных пластических операций (низведение лоскута) в условиях выраженного воспаления и отека окружающих тканей.

n Нежелательна длительная отсрочка в проведении радикальной операции после вскрытия и дренирования абсцесса (УД 4, СР C [2, 4, 11]).

Дальнейшее ведение

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:

n ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода и антисептиков (повидон-йод, повидон-йод + калия йодид хлоргексидин, гидроксиметилхиноксалиндиоксид) (УД 3b, СР C [2, 4, 28]);

n местное применение мазей, ускоряющих репарацию тканей и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектом до заживления раны;

n комплексное физиотерапевтическое лечение — ежедневные 10-минутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40–70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20–60 Вт.

Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющие из них — распространенность и выраженность воспалительных проявлений. Продолжительность самого лечения зависит от клинической, лабораторной и бактериологической картины полного купирования признаков острого процесса.

По длительности этот период в большинстве случаев составляет от 5 до 10 дней после поступления больного в стационар, а при инфильтративном процессе в кишке — до 2 нед или несколько дольше (УД 3b, СР C [2, 11, 28]).

СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОГО ЭТАПА ОПЕРАЦИИ

При решении вопроса о проведении радикального этапа операции необходимо руководствоваться Клиническими рекомендациями по лечению свищей прямой кишки.

Прогноз

Прогноз в целом благоприятный при своевременно и правильно выполненной радикально операции. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно — сформируется свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита (УД 2a, СР A [11, 29]). Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения ОП являются длительный период заболевания, выраженная интоксикация и сопутствующие тяжелые полиорганные нарушения (УД 4, СР C [2]).

Профилактика

Специфической профилактики ОП не существует. Профилактика острого парапроктита заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания.

n Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета.

n Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции.

n Коррекция хронических заболеваний — сахарного диабета, атеросклероза.

n Коррекция функциональных нарушений (запора, поноса).

n Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т.д.) (УД 4, СР C [28]).

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 4.2. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Таблица 4.2. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным острыми воспалительными заболеваниями параректальной клетчатки (0 — нет, 1 — да)

Литература

1. Акопян А.С. и др. Улучшение результатов лечения больных острым парапроктитом // Проблемы колопроктологии: Сборник. — М., 2002. — Вып. 7. — С. 24–28.

2. Болквадзе Э.Э. Cложные формы острого парапроктита. Обзор литературы // Колопроктология. — 2009. — Т. 27, № 1. — С. 38–46.

3. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М.: МИА, 2006. — 430 с.

4. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. — М.: Медицина, 1981. — 208 с.

5. Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Чернов А.А. Основы колопроктологии для врача общей практики: монография. — Самара: Офорт, 2009. — 218 с.

6. Кайзер А.М. Колоректальная хирургия. — М.: БИНОМ, 2011. — С. 473–477.

7. Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А. Способ лечения экстрасфинктерного парапроктита // Проблемы колопроктологии: Сборник. — М., 1994. — Вып. 14. — С. 21–23.

8. Лаврешин П.М. Комплексный подход к лечению острого парапроктита.

Актуальные проблемы колопроктологии // V Всероссийская конференция с международным участием. — Ростов-н/Д, 2001. — 44 с.

9. Орлова Л.П., Коплатадзе А.М., Филиппов Д.Ю. Cпособ ультразвуковой диагностики острого парапроктита (патент РФ № 2134544).

10. Слесаренко С.С., Федоров В.Э. Результаты хирургического лечения острого парапроктита // Актуальные проблемы колопроктологии: Сборник. — М., 2005. — Вып. 8. — С. 125–126.

11. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. —

М.: Литтерра, 2012. — 596 с.

12. Beck D.E., Fazio V.W., Jagelman D.G. et al. Catheter drainage of ischiorectal abscesses // South. Med. J. — 1988. — Vol. 81. — P. 444–446.

13. Brook I. Microbiology and management of soft tissue and muscle infections // Int. J. Surg. — 2008. — Vol. 6. — Р. 328–338.

14. Buchanan G.N., Bartram C.I., Williams A.B. et al. Value of hydrogen peroxide enhancement of three-dimensional endoanal ultrasound in fistula-in-ano // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — P. 141–147.

15. Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I. et al. Clinical examination,

endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula-in-ano: comparison with outcome-based reference standard // Radiology. — 2004. — Vol. 233. — P. 674–681.

16. Buchmann P., Keighley M.R., Allan R.N. et al. Natural history of perianal Crohn’s disease. Ten year follow-up: a plea for conservatism // Am. J. Surg. — 1980. — Vol. 140. — P. 642–644.

17. Chinn B.T. Outpatient management of pilonidal disease // Semin. Colon

Rectal Surg. — 2003. — Vol. 14. — P. 166–172.

18. Cirocco W.C., Reilly J.C. Challenging the predictive accuracy of Goodsall’s rule for anal fistulas // Dis. Colon Rectum. — 1992. — Vol. 35. — P. 537–542.

19. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. — 4th ed. — Philadelphia, 1998. — P. 224–237.

20. Cox S.W., Senagore A.J., Luchtefeld M.A., Mazier W.P. Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess // Am. Surg. — 1997. — Vol. 63. — P. 686–689.

21. Gingold B.C. Reducing the recurrence risk of fistula-in-ano // Surg. Gynecol.

Obstet. — 1983. — Vol. 156, N 5. — P. 661–662.

22. Gustafsson U.M., Kahvecioglu B., Aström G. et al. Endoanal ultrasound or magnetic for preoperative assessment of anal fistula: a comparative study // Colorectal Dis. — 2001. — Vol. 3. — P. 189–197.

23. Gordon P.H. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. — 3rd ed. — N.Y., 2007. — 1354 p.

24. Held D., Khubchandani I., Sheets J. et al. Management of anorectal horseshoe abscess and fistula // Dis. Colon Rectum. — 1986. — Vol. 29. — P. 793–797.

25. Abcarian H. Anorectal infection: abscess-fistula // Clin. Colon Rectal Surg. — 2011. — Vol. 24, N 1. — P. 14–21.

26. Holzheimer R.G., Siebeck M. Treatment procedures for anal fistulous cryptoglandular abscess — how to get the best results // Eur. J. Med. Res. — 2006. — Vol. 11, N 12. — P. 501–515.

27. Kuijpers H.C., Schulpen T. Fistulography for fistula-in-ano: is it useful? //

Dis. Colon Rectum. — 1985. — Vol. 28. — P. 103–104.

28. Luchteveld M. Anorectal abscess // Prim. Care. — 1999. — Р. 69–80.

29. Lunniss P.J., Phillips R.K. Surgical assessment of acute anorectal sepsis is a better predictor of fistula than microbiological analysis // Br. J. Surg. — 1994. — Р. 368–369.

30. Nelson J., Billingham R. Pilonidal disease and hidradenitis suppurativa // The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery / Eds B.G. Wolff, J.W. Fleshman,

D.E. Beck et al. — N.Y.: Springer, 2007. — P. 228–235.

31. OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence. — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011.

32. Oliver I., Lacueva F.J., Pérez Vicente F. et al. Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with and without fistula track treatment // Int. J. Colorectal Dis. — 2003. — Vol. 18, N 2. — P. 107–110.

33. Onaca N., Hirshberg A., Adar R. Early reoperation for perirectal abscess: a

preventable complication // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 1469–1473.

34. Orsoni P., Barthet M., Portier F. et al. Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicating Crohn’s disease // Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 360–364.

35. Quah H.M., Tang C.L., Eu K.W. et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing drainage alone vs primary sphincter-cutting procedures for anorectal abscess-fistula // Int. J. Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 21, N 6. — P. 602–609.

36. Ramanujam P.S., Prasad M.L., Abcarian H., Tan A.B. Perianal abscesses

and fistulas: a study of 1023 patients // Dis. Colon Rectum. — 1984. — Vol. 27. — P. 593–597.

37. Rosen S.A., Colquhoun P., Efron J. et al. Horseshoe abscesses and fistulas: how are we doing? // Surg. Innov. — 2006. — Vol. 13. — P. 17–21.

38. Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. Which method is best for imaging of perianal fistula? // Abdom. Imaging. — 2008. — Vol. 33. — P. 26–30.

39. Santoro G.A., Fortling B. The advantages of volume rendering in threedimensional endosonography of the anorectum // Dis. Colon Rectum. — 2007. — Vol. 50. — P. 359–368.

40. Schouten W.R., van Vroonhoven T.J. Treatment of anorectal abscess with

or without primary fistulectomy. Results of a prospective randomized trial // Dis, Colon Rectum. — 1991. — Vol. 34, N 1. — P. 60–63.

41. Scoma J.A., Salvati E.P., Rubin R.J. Current concepts of rectum and sphincter preservation in inflammatory bowel disease // Dis. Colon Rectum. — 1981. — Vol. 24, N 5. — P. 370–372.

42. Steele S.R, Kumar R., Feingold D.L. et al. Practice parameters for the management of perianal abscess and fistula-in-ano // Dis. Colon Rectum. — 2011. — Vol. 54. — P. 1465–1474.

43. Toyonaga T., Matsushima M., Tanaka Y. et al. Microbiological analysis and endoanal ultrasonography for diagnosis of anal fistula in acute anorectal sepsis // Int. J. Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 22. — P. 209–213.

44. Toyonaga T., Tanaka Y., Song J.F. et al. Comparison of accuracy of physical examination and endoanal ultrasonography for preoperative assessment in patients with acute and chronic anal fistula // Tech. Coloproctol. —2008. — Vol. 12. — P. 217–223.

45. Vasilveski C.A. Anorectal abscesses and fistulas // The ASCRS Textbook of Colorectal Surgery / Eds B.G. Wolff, J.W. Fleshman, D.E. Beck et al. — N.Y.: Springer, 2007. — P. 192–214.

46. Weisman R.I., Orsay C.P., Pearl R.K., Abcarian H. The role of fistulography in fistula-in-ano: report of five cases // Dis. Colon Rectum. — 1991. — Vol. 34. — P. 181–184.

47. West R.L., Dwarkasing S., Felt-Bersma R.J. et al. Hydrogen peroxideenhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging in evaluating perianal fistulas: agreement and patient preference // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 16. — P. 1319–1324.

48. West R.L., Zimmerman D.D., Dwarkasing S. et al. Prospective comparison of hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1407–1415.

49. Wang C., Lu G., Cao Y.Q. et al. Traditional Chinese surgical treatment for anal fistulae with secondary tracks and abscess // World J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 18, N 40. — P. 5702–5708.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ (СВИЩ ЗАДНЕГО ПРОХОДА, СВИЩ ПРЯМОЙ КИШКИ)

Введение

По статистическим данным, примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. В 30–50% случаев после острого парапроктита у больных формируется свищ прямой кишки (УД 5, СР D [1–3]). К формированию свища прямой кишки предрасполагают простое вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции. Через область пораженной анальной крипты или через входные ворота другой этиологии (травма) происходит постоянное инфицирование параректальных тканей из просвета кишки. Гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани, происходит постепенное формирование свища. По ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

Заболеваемость свищом прямой кишки составляет 2 случая на 10 тыс. населения в год (УД 5, СР D [4]). Распространенность заболевания составляет 9 случаев на 100 тыс. населения (УД 5, СР D [5]). Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обусловливает социальную значимость данного заболевания. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины (УД 5, СР D [4, 6, 7]).

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных со свищом прямой кишки являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение пациентов с данной нозологией.

Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Данные рекомендации составлены на основании анализа литературы из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, the Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeon, Oxford Center for Evidence-based Medicine — Levels of Evidence.

Рекомендации включают следующие разделы: определение и классификация свищей прямой кишки, диагностика, хирургическое лечение. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни дока-

зательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 5.1). В зависимости от достоверности приводимых данных рекомендации разделены на степени A, B, C, D.

Таблица 5.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Табл. 5.1. Окончание

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Настоящие рекомендации составлены общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России» и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение

Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода. При этом пораженная крипта

является внутренним отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище, или свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях (УД 5, СР D [8, 9]).

Свищи прямой кишки могут быть и другой этиологии:

n посттравматические, в том числе послеоперационные;

n свищи, дренирующие параректальные кисты;

n свищи при болезни Крона и т.д.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

n Класс: Болезни органов пищеварения (XI).

n Код:

v К 60.3 Свищ заднего прохода

v К 60.4 Прямокишечный свищ

Профилактика

В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые могли бы препятствовать формированию свища заднего прохода или прямой кишки после вскрытия острого парапроктита. Возможным средством профилактики является своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны (УД 5, СР D [9]).

Прежде всего следует убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита имеют ясное представление о возможности неполного заживления раны с последующим формированием свища или возможности рецидивирования гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях (УД 5, СР D [9]).

Необходимо убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита представляют всю важность своевременного извещения врача о возникновении любых клинических проявлений (УД 5, СР D [9]).

Возможная мера профилактики развития заболевания — своевременное лечение сопутствующих заболеваний аноректальной зоны (геморрой, анальная трещина, криптит) (УД 5, СР D [9]).

Скрининг

Формально специализированный скрининг на наличие свища заднего прохода и прямой кишки не показан. В то же время при проведении рутинного клинического обследования у больных с перечисленными ниже состояниями следует исключать возможность наличия свища заднего прохода и прямой кишки с помощью осмотра промежности, перианальной области, заднего прохода и пальцевого исследования прямой кишки (УД 5, СР D [9]).

n Наличие анамнестических указаний на перенесенный или периодически повторяющийся гнойно-воспалительный процесс мягких тканей в области промежности, заднего прохода, ягодичной области.

n Наличие жалоб на длительно не заживающую ранку, раздражение, зуд в области заднего прохода, промежности, ягодичной области, постоянные или периодически появляющиеся гнойные, серозные или сукровичные выделения из свищевого отверстия в перианальной области, области промежности, ягодичной области или из заднего прохода.

n Наличие жалоб на дискомфорт, боли в области заднего прохода, прямой кишки.

Классификация [8, 9]

Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает:

n полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие);

n неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее).

По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:

n задний;

n передний;

n боковой.

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют:

n интрасфинктерный;

n транссфинктерный;

n экстрасфинктерный.

Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени [2]:

n первая степень экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;

n вторая степень: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;

n третья степень: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;

n четвертая степень: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.

Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить локализацию внутреннего свищевого отверстия, расположение свищевого хода по отношению к наружному анальному сфинктеру, наличие или отсутствие

наружного свищевого отверстия (полный или неполный свищ), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. При экстрасфинктерных свищах дополнительно устанавливается степень сложности свища (см. раздел «Классификация»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза.

n Передний интрасфинктерный свищ прямой кишки.

n Задний транссфинктерный свищ прямой кишки с ишеоанальным затеком.

n Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ прямой кишки.

n Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3-й степени сложности.

Диагностика

КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Клиническая картина свища зхаднего прохода и прямой кишки

Интрасфинктерные свищи — самые простые свищи, составляющие примерно 25–30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми.

Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое

отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищом обычно бывает положительной. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.

Транссфинктерные свищи встречаются наиболее часто, составляют 40–45%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше — через глубокую порцию.

При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

Экстрасфинктерные свищи встречаются в 15–20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда положительная, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как правило, конец зонда не проникает.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, эндоректальной ультрасонографией, магнитно-резонансной томографией (MPТ) для определения порции сфинктера, через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для дифференциальной диагностики с другими заболевания, при которых могут появляться свищевой ход и свищевое отверстие (УД 1с, СР С [13–20, 23, 24]).

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях. Для этого врачу необходимо провести следующее.

n Обязательные методы исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки

v Сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

v Наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса).

v Исследование анального рефлекса.

v Пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища).

v Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки [оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов] (УД 5, СР D [10]).

v Зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища) (УД 5, СР D [11, 12]).

v Проба с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей) (УД 5, СР D [11, 12]).

v Аноскопия (визуализация внутреннего свищевого отверстия).

v Ректороманоскопия (диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки).

n Дополнительные исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки

v Колоноскопия (оценка наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений, характерных для болезни Крона и язвенного колита).

v Фистулография (метод выбора при свищах прямой кишки с наличием полостей затеков в параректальных клетчаточных пространствах, при высоко расположенном внутреннем свищевом отверстии, при подковообразных, рецидивных экстрасфинктерных свищах, при дифференциальной диагностике между свищом прямой кишки и параректальной кистой) (УД 1с, СР С [13]).

v Ультрасонография ректальным датчиком, в том числе трехмерная (метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, для уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностики параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки) (УД 1с, СР С [14–20]).

v Компьютерная томография (КТ) малого таза и промежности (метод выбора при диагностике пельвиоректальных затеков, для оценки расположения свищевых ходов и полостей у пациентов с перианальными осложнениями при болезни Крона) (УД 1, СР С [21, 22]).

v Магнитно-резонансная томография малого таза (наряду с УЗИ-ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации внутреннего свищевого отверстия, диагностики параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов) (УД 1а, СР А [20, 23, 24]).

v Исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки (показано перед операцией у больных с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у больных, ранее оперированных по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, у больных, которым предстоит операция по поводу транссфинктерного свища, захватывающего более 30% сфинктера, экстрасфинктерного свища или свища высокого уровня) (УД 4, СР В [10]).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При подозрении на свищ прямой кишки дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой (УД 5, СР D [25]). Кроме того, дифференциальную диагностику проводят:

n со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);

n воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит);

n параректальными кистами, тератомами;

n хроническим воспалением ЭКХ;

n хроническим остеомиелитом костей таза.

При туберкулезе легких, кишечника нельзя исключать и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом. В редких случаях бывает озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия (УД 5, СР D [26]).

Хирургическое лечение

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Показания. Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки — хирургический (УД 5, СР D [9]).

Противопоказания. Тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Сроки выполнения радикальной операции определяются в основном клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса операция проводится, как и при остром парапроктите в неотложном порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и к развитию недостаточности анального сфинктера.

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки

(УД 5, СР D [8, 9]):

n иссечение свища в просвет прямой кишки;

n иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затеков;

n иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;

n иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;

n иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизистомышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.

Выбор метода операции в основном определяется с учетом следующих характеристик:

n локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;

n степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;

n наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную треть наружного сфинктера

Рассечение или иссечение свища в просвет кишки

Методика. Свищевой ход рассекается в просвет кишки на зонде или иссекается из окружающих тканей на зонде. Рана не ушивается или производится подшивание краев раны ко дну.

В настоящее время нет однозначного ответа на вопрос, какой объем мышечных структур может быть рассечен при операции по поводу свища заднего прохода или прямой кишки. Эффективность операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 до 97% (УД b, СР В [27, 28]). Вероятность возникновения нарушения функции держания после иссечения свища в просвет кишки, по данным литературы, колеблется от 0 до 45% (УД 2b, СР В [27, 29–37]). Широкий разброс процентного соотношения пациентов, у которых после операции развивается нарушение функционального состояния ЗАПК,

возможно, связан с различными подходами к его оценке, различными сроками наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде.

Факторы риска развития анальной инконтиненции после рассечения или иссечения свища в просвет кишки: наличие признаков недостаточности анального сфинктера в предоперационном периоде, рецидивный характер свища, женский пол, свищи, захватывающие более 30% наружного сфинктера, а также пациенты, ранее перенесшие операции по поводу заболевания заднего прохода и промежности (УД 1b, СР В [27, 38–40]). Подшивание краев раны ко дну после ликвидации свища уменьшает риск развития кровотечения в послеоперационном периоде, улучшает процесс

заживления раны (средний срок заживления 4 нед) (УД 1c, СР В [41, 42]). По данным отдельных авторов, сравнивающих два метода — иссече-

ние свища в просвет кишки и рассечение свища в просвет кишки, было установлено, что после иссечения свища отмечается более длительное заживление раны, послеоперационные раны имеют большие размеры, выше риск развития недостаточности анального сфинктера. Частота рецидивов заболевания при сравнении двух данных подходов статистически значимо не различается (УД 1c, СР В [43, 44]).

Лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея

Методика. После обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаления некротических тканей и грануляций, с помощью шприца производят заполнение свища фибриновым клеем.

Данный метод имеет несколько преимуществ: простая техника вмешательства, возможность повторного выполнения процедуры, отсутствие повреждающего влияния на мышечные структуры промежности.

Методика обладает преимуществом у пациентов с высоким риском развития недостаточности анального сфинктера или с уже имеющейся анальной инконтиненцией.

Проведенные исследования показали, что данный метод эффективен у 40–78% пациентов со свищами, захватывающими менее 30% анального сфинктера (УД 1b, СР B [45–53]). Однако при выборе метода лечения интраи транссфинктерных свищей, захватывающих небольшую порцию анального сфинктера, способ значительно уступает операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки, при которой риск развития нарушения функции ЗАПК также является низким.

Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более трети наружного сфинктера, и экстрасфинктерных свищей прямой кишки

Лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея

Методика. (См. выше.)

В рандомизированном исследовании, проведенном I. Lindsey и соавт. (УД 2, СР C [51]), было показано, что использование фибринового клея

привело к заживлению свища у 69% больных. В других исследованиях, где не использовалась рандомизация, приводятся данные об эффективности метода у 10–67% пациентов с высокими чрессфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки (УД 2a, СР C [46–48, 54, 55]). Хотя частота заживления свищей при использовании фибринового клея недостаточно высока, учитывая малотравматичный характер процедуры, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, способ может быть рекомендован в качестве первичной процедуры при хирургическом лечении у больных со свищами, захватывающими

более трети сфинктера, и с экстрасфинктерными свищами.

Лечение свищей с помощью герметизирующих тампонов

Герметизирующие тампоны из биологического материала (подслизистая основа кишки свиньи, межклеточный матрикс дермы, биологически совместимые искусственные материалы — полигликоевая кислота) используются для лечения свищей прямой кишки с целью закрытия внутреннего свищевого отверстия с последующим заживлением свищевого хода. Биологический материал, из которого изготовлен тампон, служит основой для облитерации свищевого хода (УД 2a, СР C [57, 58]).

Методика. После обработки свищевого хода с помощью щеточки

или ложечки Фолькмана с целью максимального удаления некротических тканей и грануляций в свищевой ход вводится герметизирующий тампон, полностью заполняющий свищ. Дистальный конец тампона выводится через наружное свищевое отверстие. Расширенная часть герметизирующего тампона, расположенная в области внутреннего свищевого отверстия, для более надежной фиксации подшивается несколькими швами к краям слизистой оболочки со стороны просвета прямой кишки.

По литературным данным, методика эффективна в 70–100% случаев у пациентов со свищами, захватывающими менее трети наружного сфинктера. У пациентов с более высокими свищами данный метод имеет меньшую эффективность (УД 2a, СР C [56–59]).

Приводятся данные о применении герметизирующих тампонов у больных со свищами прямой кишки, захватывающими более трети наружного сфинктера на фоне болезни Крона. Хорошие результаты в исследовании получены в 80–83% случаев (УД 2, СР C [56, 59]). Однако, по данным большинства других исследований, эффективность метода значительно меньше и составляет менее 50% (УД 2c, СР C [56, 57, 60–62]). Возможно, это обусловлено более длительным периодом наблюдения за пациентами.

Малотравматичный характер операции, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, возможность повторения процедуры считаются аргументом в пользу применения метода в качестве первоначального у больных со свищами, захватывающими более трети сфинктера, и экстрасфинктерными свищами.

Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки

Методика. Низведение лоскута прямой кишки — сфинктеросохраняющая операция, при которой производят иссечение свищевого хода, мобилизацию лоскута стенки прямой кишки (лоскут может состоять из слизистой оболочки, слизисто-подслизистого слоя или может быть полностенным) протяженностью, достаточной для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Путем низведения лоскута и подшивания его края к коже перианальной области происходит закрытие внутреннего свищевого отверстия.

По литературным данным, метод эффективен в 44–87% случаев (УД 1c, СР C [63–65]). Факторами, увеличивающими риск развития рецидива свища после данной операции, служат ранее проведенная лучевая терапия, болезнь Крона в стадии обострения, проктит в фазе обострения, развитие свища на фоне злокачественного процесса, ранее перенесенные операции в аноректальной области (УД 1c, СР C [27, 64, 66–69]).

Хотя при низведении лоскута отсутствует прямое повреждающее воздействие на анальный сфинктер, в 7–38% случаев отмечается явление незначительной или умеренно выраженной анальной инконтиненции, что подтверждается данными аноректальной манометрии в послеоперационном периоде (снижение давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении) (УД 1, СР C [66, 70–72]).

Иссечение свища с проведением лигатуры

Методика. Метод использования лигатуры при хирургическом лечении свищей заднего прохода и прямой кишки имеет 2 основных варианта. При наличии острого или хронического гнойно-воспалительного процесса в области свища лигатура может выполнять функцию дренирования с последующим формированием прямого свищевого хода с четко отграниченными стенками (дренирующая лигатура, как правило, накладывается на срок 6–8 нед). Данный вариант проведения лигатуры является первым этапом перед радикальным хирургическим лечением свища.

Второй вариант — проведение лигатуры (шелковой или латексной) с целью постепенного рассечения свищевого хода и волокон сфинктера путем периодического затягивания лигатуры. Медленное рассечение мышечных волокон сфинктера лигатурой препятствует их расхождению, что направлено на профилактику развития недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Частота ухудшения функции анального держания при использовании лигатурного метода, по литературным данным, колеблется от 0 до 54%; данное осложнение чаще встречается при использовании пересекающей лигатуры. При этом наиболее часто у пациентов отмечается недержание газов, чем жидкий и оформленный стул (УД 1c, СР В [73–78]).

Несмотря на большое количество литературных данных, имеется лишь 4 рандомизированных контролируемых исследования, в которых

получены различные результаты использования лигатурного метода (УД 1c, СР В [51, 79–81]). В тех случаях, когда лигатуру проводят с дренирующей целью, с последующим выполнением второго радикального этапа для ликвидации свища (низведение лоскута стенки прямой кишки, фибриновый клей, герметизирующий тампон), частота хороших результатов колеблется от 62 до 100% в зависимости от варианта радикальной операции (УД 1c, СР В [73–76, 82]).

Использование лигатуры является эффективным методом и может применяться для лечения чрессфинктерных свищей, захватывающих более 50% наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, в особенности в тех случаях, когда с помощью других методов не удается добиться хорошего результата.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера

Методика. Метод заключается в иссечении свищевого хода с пересечением порции сфинктера, через которую идет свищ, и последующим ушиванием концов пересеченной части жома.

По данным исследований, в которых методика применялась для лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, эффективность метода составила 54–97% (УД 1b, СР A [83–86]). Нарушение функции анального сфинктера встречается в 4–32% наблюдений. Расхождение краев ушитого сфинктера или нагноение раны значительно увеличивает риск развития анальной инконтиненции, в особенности у пациентов с экстрасфинктерными свищами (УД 1b,

СР A [85]).

Частота хороших результатов после иссечения свища с ушиванием сфинктера в среднем составляет 60–80% и сопоставима с результатами других методик (УД 1b, СР A [83–86]).

В связи с достаточно высоким риском развития анальной инконтиненции после данной операции пациенты должны быть заранее предупреждены о характере хирургического вмешательства, возможных последствиях и осложнениях.

Метод лечения свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT)

Методика. Заключается в перевязке и пересечении части свищевого

хода, проходящей в межсфинктерном пространстве (УД 5, СР D [87–89]). С целью обеспечения адекватного дренирования дистальную часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекают или производят расширение наружного свищевого отверстия.

Как правило, операцию выполняют после установки в свищевой ход на 6–8 нед дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию прямого свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей затеков по ходу свища.

Положительной характеристикой данной операции является отсутствие повреждающего воздействия на мышечные структуры аналь-

ного сфинктера, что служит профилактикой развития анальной инконтиненции.

По данным исследований, оценивающих эффективность данной операции, заживление свища происходит в 57–94% случаев при среднем периоде наблюдения за пациентами от 3 до 8 мес. Частота рецидива заболевания составляет 6–18% (УД 5, СР D [87–89]).

В связи с небольшим количеством исследований относительно данного варианта хирургического лечения свищей заднего прохода и прямой кишки в настоящее время уровень доказательности приведенных данных оценить невозможно.

Лечение свищей заднего прохода и прямой кишки, связанных с болезнью Крона

Перианальные поражения при болезни Крона встречаются в 40–80% случаев (УД 4, СР С [90]). Выбор метода лечения свища прямой кишки при болезни Крона — сложная задача и требует индивидуального подхода.

Как правило, лечение свищей на фоне болезни Крона начинается с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. В 90% случаев применение антибактериальных препаратов, метронидазола способствует уменьшению выраженности перианальных поражений (УД 4, СР С [91]).

По отдельным данным литературы, использование в терапии 6-меркаптопурина (6-МП), циклоспорина также способствует уменьшению выраженности воспалительного процесса при наличии свищей прямой кишки на фоне болезни Крона (УД 1b, СР B [92–94]).

Применение инфлексимаба и других препаратов моноклональных антител к фактору некроза опухоли способствует заживлению свищей заднего прохода и прямой кишки в среднем в 46% случаев (УД 4, СР С [95]).

Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии болезни Крона с перианальными поражениями, выбор метода лечения у каждого пациента индивидуальный, зависит от тяжести основного заболевания, выраженности симптоматики. Методом выбора лечения у больных с выраженной активностью воспалительного процесса в перианальной области с формированием свищей на фоне обострения болезни Крона является формирование постоянной стомы или операция, сопровождающаяся удалением пораженной прямой кишки (УД 4, СР С [96–99]).

Наличие свища заднего прохода или прямой кишки без каких-либо клинических проявлений у пациентов с болезнью Крона не требует хирургической коррекции.

Свищи заднего прохода и прямой кишки на фоне болезни Крона могут

быть вторичными, т.е. связанными с основным заболеванием, но также могут быть связаны с воспалительным процессом в криптогландулярной

зоне. Независимо от этиологии развития свища при отсутствии какихлибо его проявлений, т.е. при бессимптомном течении, отсутствии воспалительного процесса, хирургическое лечение не требуется (УД 1c, СР C [100, 101]). В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о возможности выполнения операции по поводу свища в дальнейшем.

Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную треть наружного сфинктера на фоне болезни Крона

Метод выбора хирургического лечения — рассечение или иссечение свища в просвет кишки.

Рассечение или иссечение свища в просвет кишки является достаточно безопасным и эффективным оперативным вмешательством при интрасфинктерных свищах и свищах, захватывающих дистальную треть наружного сфинктера (УД 1c, СР C [91, 102]). Учитывая хроническое течение заболевания и высокую вероятность рецидива, во время операции требуется максимальное сохранение мышечных структур ЗАПК. В связи с этим перед выполнением операции должен быть учтен ряд факторов: активность воспалительного процесса в прямой кишке, функциональное состояние ЗАПК, наличие ранее перенесенных операций на прямой кишке и промежности, частота и консистенция стула.

При тщательном отборе пациентов хорошие результаты при данной операции отмечаются в 56–100% случаев. Частота развития умеренно выраженного нарушения функции держания кишечного содержимого составляет 6–12% (УД 1c, СР C [28, 73, 102–104]).

Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более трети наружного сфинктера, и экстрасфинктерных свищей прямой кишки

Использование дренирующей лигатуры на протяжении длительного срока может значительно улучшить результаты хирургической коррекции высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей.

При транссфинктерных свищах, захватывающих более трети наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищах прямой кишки, ассоциированных с болезнью Крона, требуется установка дренирующей лигатуры на срок 6 нед и более с целью адекватного дренирования гнойной полости и предотвращения закрытия наружного свищевого отверстия (УД 1c, СР C [90, 91, 102]). Однако, несмотря на проведение данного вмешательства, в среднем у 20–40% пациентов периодически происходит обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке (УД 1c, СР C [76, 105, 106]). По последним литературным данным, сочетанное использование дренирующей лигатуры с биологической терапией препаратом инфликсимаб позволяет добиться заживления свищевого хода у 24–78% пациентов. Для 25–100% данных больных в последующем требуется продолжение терапии инфлексимабом (УД 1c, СР C [107–109]).

Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки у пациентов с болезнью Крона (при отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки прямой кишки)

Операция с низведением лоскута стенки прямой кишки может использоваться у пациентов с высокими чрессфинктерными и экстрасфинктерными свищами на фоне болезни Крона при условии отсутствия обострения воспалительного процесса в прямой кишке. Анализ непосредственных результатов показал эффективность данной операции у 64–75% больных (УД 2c, СР C [64, 69, 110, 111]). Частота рецидивов свища несколько возрастает при увеличении периода наблюдения за оперированными больными (УД 2c, СР C [98, 112]). При наличии обострения воспалительного процесса в прямой кишке использование биологических препаратов может в последующем дать возможность выполнения операции с низведением лоскута.

Лечение свищей прямой кишки высокого уровня

При расположении внутреннего свищевого отверстия выше зубчатой линии: в области аноректального перехода или нижнеампулярном отделе прямой кишки (свищ высокого уровня), при выраженных гнойно-воспалительных, инфильтративных изменениях в параректальной клетчатке и стенке прямой кишки, у некоторых пациентов требуется проведение многоэтапного хирургического лечения. В качестве первого этапа с целью отключения пассажа кишечного содержимого по прямой кишке больным выполняют формирование двуствольной колостомы. На втором этапе после ликвидации воспалительных, инфильтративных изменений выполняют оперативное вмешательство по поводу свища прямой кишки (иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки). При хорошем исходе операции, заживлении раны в качестве третьего этапа выполняют внутрибрюшное закрытие колостомы (через 2–6 мес) (УД 5, СР D [9]).

Чего нельзя делать (УД 5, СР D [8, 9])

n Не следует выполнять пластические операции (низведение лоскута стенки прямой кишки, ушивание сфинктера) при интрасфинктерных свищах и свищах, захватывающих незначительную порцию наружного сфинктера.

n Не следует начинать лечение высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки при отсутствии выраженного рубцового и гнойно-воспалительного процесса, нормальном функциональном состоянии ЗАПК, с операции рассечения или иссечения свища с ушиванием сфинктера в связи с высоким риском нарушения функции держания анального сфинктера.

n Не следует применять методы лечения свищей с использованием фибринового клея или биологических тампонирующих материалов при наличии полостей, затеков по ходу свища в связи с высоким риском рецидива заболевания.

n Не следует стремиться к выполнению одномоментного радикального вмешательства при наличии выраженного гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях у пациентов с высокими чрессфинктерными, экстрасфинктерными свищами и свищами высокого уровня. Некоторым больным в данном случае требуется временное проведение дренирующей латексной лигатуры, а в отдельных случаях формирование двуствольной колостомы.

n Не следует выполнять пластические операции у больных со свищами прямой кишки на фоне болезни Крона при обострении воспалительного процесса в прямой кишке.

Дальнейшее ведение (УД 5, СР D [9])

n В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, требуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазевых основ на водорастворимой основе.

n До настоящего времени нет определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде (УД 1b, СР B [113, 114]). Возможно, проведение антибактериальной терапии целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки (низведение лоскута стенки прямой кишки, иссечение свища с ушиванием сфинктера), а также при наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки с целью ускорения его купирования.

n Необходимость смягчения стула с помощью диеты и приема слабительных препаратов целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки.

Прогноз

Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах.

Основные осложнения после операции — это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 5.3. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают

в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Таблица 5.3. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с доброкачественными заболеваниями промежности, прямой кишки и анального канала (свищ прямой кишки) (0 — нет, 1 — да)

Литература

1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. — М., 1973. — Т. 3. — С. 63–345.

2. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. — М., 1981.

3. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М, 1984. — С. 136–154, 299–307.

4. Ommer A., Herold A., Berg E. et al. Cryptoglandular anal fistulas // Dtsch. Arztebl. Int. — 2011. — Vol. 108, N 42. — P. 707–713.

5. Bleier J., Moloo H. Current management of cryptoglandular fistula-in-ano // World J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 17, N 28. — P. 3286–3291.

6. Zanotti C., Martinez-Puente C., Pascual I. et al. An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union // Int. J. Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 22. — P. 1459–1462.

7. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects // Ann. Chir. Gynaecol. — 1984. — Vol. 73. — P. 219–224.

8. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М., 2006. — С. 135–152.

9. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. — М.: Литтерра, 2012.

10. Becker A., Koltun L., Sayfan J. Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula // Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 8. — P. 601–604.

11. Schwartz D.A., Wiersema M.J., Dudiak K.M. et al. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn’s perianal fistulas // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 121. — P. 1064–1072.

12. Gonzalez-Ruiz C., Kaiser A.M., Vukasin P. et al. Intraoperative physical

diagnosis in the management of anal fistula // Am. Surg. — 2006. — Vol. 72. — P. 11–15.

13. Weisman R.I., Orsay C.P., Pearl R.K., Abcarian H. The role of fistulography in fistula-in-ano: report of five cases // Dis. Colon Rectum. — 1991. — Vol. 34. — P. 181–184.

14. Bussen D., Sailer M., Wening S. et al. Wertigkeit der analen Endosonographie

in der Diagnostik anorektaler Fisteln // Zentralbl. Chir. — 2004. — Vol. 129. — P. 404–407.

15. Lengyel A.J., Hurst N.G., Williams J.G. Pre-operative assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound // Colorectal Dis. — 2002. — Vol. 4. — P. 436–440.

16. Maor Y., Chowers Y., Koller M. et al. Endosonographic evaluation of perianal fistulas and abscesses: comparison of two instruments and assessment of the role of hydrogen peroxide injection // J. Clin. Ultrasound. — 2005. — Vol. 33. — P. 226–232.

17. Ratto C., Grillo E., Parello A. et al. Endoanal ultrasound-guided surgery for

anal fistula // Endoscopy. — 2005. — Vol. 37. — P. 722–728.

18. Toyonaga T., Matsushima M., Tanaka Y. et al. Microbiological analysis and endoanal ultrasonography for diagnosis of anal fistula in acute anorectal sepsis // Int. J. Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 22. — P. 209–213.

19. Toyonaga T., Tanaka Y., Song J.F. et al. Comparison of accuracy of physical examination and endoanal ultrasonography for preoperative assessment in patients with acute and chronic anal fistula // Tech. Coloproctol. — 2008. — Vol. 12. — P. 217–223.

20. Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I. et al. Clinical examination,

endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula-in-ano: comparison with outcome-based reference standard // Radiology. — 2004. — Vol. 233. — P. 674–681.

21. Guillaumin E., Jeffrey R.B.Jr., Shea W.J. et al. Perirectal inflammatory disease: CT findings // Radiology. — 1986. — Vol. 161. — P. 153–157.

22. Yousem D.M., Fishman E.K., Jones B. Crohn disease: perianal and perirectal findings at CT // Radiology. — 1988. — Vol. 167. — P. 331–334.

23. Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. Which method is best for imaging of perianal fistula? // Abdom. Imaging. — 2008. — Vol. 33. — P. 26–30.

24. Schaefer O., Lohrmann C., Langer M. Assessment of anal fistulas with highresolution subtraction MR-fistulography: comparison with surgical findings //

J. Magn. Reson. Imaging. — 2004. — Vol. 19. — P. 91–98.

25. Nelson J., Billingham R. Pilonidal disease and hidradenitis suppurativa // The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery / Eds B.G. Wolff, J.W. Fleshman,

D.E. Beck et al. — N.Y.: Springer, 2007. — P. 228–235.

26. Gaertner W.B., Hagerman G.F., Finne C.O. et al. Fistula-associated anal adenocarcinoma: good results with aggressive therapy // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 1061–1067.

27. Garcia-Aguilar J., Belmonte C., Wong W.D. et al. Anal fistula surgery: factors associated with recurrence and incontinence // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 723–729.

28. Davies M., Harris D., Lohana P. et al. The surgical management of fistula-

in-ano in a specialist colorectal unit // Int. J. Colorectal Dis. — 2008. — Vol. 23. — P. 833–838.

29. Stelzner F., Dietl H., Hahne H. Ergebnisse bei Radikaloperationen von 143 Analfisteln (Kritik der einzeitigen Sphinktertrennung bei ein — oder mehrzeitigen Fisteloperationen) // Chirurg. — 1956. — Vol. 27. — P. 158–162.

30. Van der Hagen S.J., Baeten C.G., Soeters P.B., van Gemert W.G. Long-

term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas: recurrent perianal fistulas: failure of treatment or recurrent patient disease? // Int. J. Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 21. — P. 784–790.

31. Bokhari S., Lindsey I. Incontinence following sphincter division for treatment of anal fistula // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12. — P. 135–139.

32. Parks A.G., Stitz R.W. The treatment of high fistula-in-ano // Dis. Colon Rectum. — 1976. — Vol. 19. — P. 487–499.

33. Van Tets W.F., Kuijpers H.C. Continence disorders after anal fistulotomy // Dis. Colon Rectum. — 1994. — Vol. 37. — P. 1194– 1197.

34. Mylonakis E., Katsios C., Godevenos D. et al. Quality of life of patients after surgical treatment of anal fistula; the role of anal manometry // Colorectal Dis. — 2001. — Vol. 3. — P. 417–421.

35. Westerterp M., Volkers N.A., Poolman R.W., van Tets W.F. Anal fistulotomy

between Skylla and Charybdis // Colorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. — P. 549–551.

36. Van Koperen P.J., Wind J., Bemelman W.A. et al. Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 1475–1481.

37. Toyonaga T., Matsushima M., Tanaka Y. et al. Non-sphincter splitting fistulectomyvs conventional fistulotomy for high trans-sphincteric fistula-in-ano: a prospective functional and manometric study // Int. J. Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 22. — P. 1097–1102.

38. Jordán J., Roig J.V., García-Armengol J. et al. Risk factors for recurrence

and incontinence after anal fistula surgery // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, N 3. — P. 254–260.

39. Van Koperen P.J., Wind J., Bemelman W.A. et al. Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 1475–1481.

40. Van Tets W.F., Kuijpers H.C. Continence disorders after anal fistulotomy //

Dis. Colon Rectum. — 1994. — Vol. 37. — P. 1194–1197.

41. Pescatori M., Ayabaca S.M., Cafaro D. et al. Marsupialization of fistulotomy and fistulectomy wounds improves healing and decreases bleeding: a randomized controlled trial // Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 8. — P. 11–14.

42. Ho Y.H., Tan M., Leong A.F., Seow-Choen F. Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial // Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 105–107.

43. Kronborg O. To lay open or excise a fistula-in-ano: a randomized trial //

Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 970.

44. Belmonte Montes C., Ruiz Galindo G.H., Montes Villalobos J.L., Decanini Terán C. Fistulotomy vs fistulectomy: ultrasonographic evaluation of lesion of the anal sphincter function // Rev. Gastroenterol. Mex. — 1999. — Vol. 64. — P. 167–170.

45. Adams T., Yang J., Kondylis L.A., Kondylis P.D. Long-term outlook after successful fibrin glue ablation of cryptoglandular transsphincteric fistula-in-ano // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 1488–1490.

46. Sentovich S.M. Fibrin glue for anal fistulas: long-term results // Dis. Colon

Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 498–450.

47. Swinscoe M.T., Ventakasubramaniam A.K., Jayne D.G. Fibrin glue for fistulain-ano: the evidence reviewed // Tech. Coloproctol. — 2005. — Vol. 9. — P. 89–94.

48. Yeung J.M., Simpson J.A., Tang S.W. et al. Fibrin glue for the treatment of fistulae-in-ano: a method worth sticking to? // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, N 4. — P. 363–366.

49. Cintron J.R., Park J.J., Orsay C.P. et al. Repair of fistulas-in-ano using

fibrin adhesive: long-term follow-up // Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 944–949.

50. Park J.J., Cintron J.R., Orsay C.P. et al. Repair of chronic anorectal fistulae using commercial fibrin sealant // Arch. Surg. — 2000. — Vol. 135. — P. 166–169.

51. Lindsey I., Smilgin-Humphreys M.M., Cunningham C. et al. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 1608–1615.

52. Ellis C.N., Clark S. Fibrin glue as an adjunct to flap repair of anal fistulas:

a randomized, controlled study // Dis. Colon Rectum. — 2006. — Vol. 49. — P. 1736–1740.

53. Hammond T.M., Grahn M.F., Lunniss P.J. Fibrin glue in the management of anal fistulae // Colorectal Dis. — 2004. — Vol. 6. — P. 308–319.

54. Loungnarath R., Dietz D.W., Mutch M.G. et al. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 432–436.

55. de Parades V., Far H.S., Etienney I. et al. Seton drainage and fibrin glue

injection for complex anal fistulas // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, N 5. — P. 459–463.

56. Song W.L., Wang Z.J., Zheng Y. et al. An anorectal fistula treatment with acellular extracellular matrix: a new technique // World J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 14. — P. 4791–4794.

57. Ky A.J., Sylla P., Steinhagen R. et al. Collagen fistula plug for the treatment of

anal fistulas // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 838–843.

58. Ellis C.N., Rostas J.W., Greiner F.G. Long-term outcomes with the use of bioprosthetic plugs for the management of complex anal fistulas // Dis. Colon Rectum. — 2010. — Vol. 53. — P. 798–802.

59. Zubaidi A., AL-Obeed O. Anal fistula plug in high fistula-in ano: an early Saudi experience // Dis. Colon Rectum. — 2009. — Vol. 52. — P. 1584–1588.

60. Schwandner O., Stadler F., Dietl O. et al. Initial experience on efficacy in closure of cryptoglandular and Crohn’s transsphincteric fistulas by the use of the anal fistula plug // Int. J. Colorectal Dis. — 2008. — Vol. 23. — P. 319–324.

61. Safar B., Jobanputra S., Sands D. et al. Anal fistula plug: initial experience and

outcomes // Dis. Colon Rectum. — 2009. — Vol. 52. — P. 248–252.

62. Christoforidis D., Etzioni D.A., Goldberg S.M. et al. Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 1482–1487.

63. Van Koperen P.J., Wind J., Bemelman W.A., Slors J.F. Fibrin glue and transanal rectal advancement flap for high transsphincteric perianal fistulas: is there any advantage? // Int. J. Colorectal Dis. — 2008. — Vol. 23. — P. 697–701.

64. Mizrahi N., Wexner S.D., Zmora O. et al. Endorectal advancement flap: are there

predictors of failure? // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 1616–1621.

65. Mitalas L.E., Gosselink M.P., Zimmerman D.D., Schouten W.R. Repeat transanal advancement flap repair: impact on the overall healing rate of high transsphincteric fistulas and on fecal continence // Dis. Colon Rectum. — 2007. — Vol. 50. — P. 1508–1511.

66. Schouten W.R., Zimmerman D.D., Briel J.W. Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas // Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. — P. 1419–1422.

67. Zimmerman D.D., Briel J.W., Gosselink M.P., Schouten W.R. Anocutaneous

advancement flap repair of transsphincteric fistulas // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 1474–1480.

68. Jones I.T., Fazio V.W., Jagelman D.G. The use of transanal rectal advancement flaps in the management of fistulas involving the anorectum // Dis. Colon Rectum. — 1987. — Vol. 30. — P. 919–923.

69. Sonoda T., Hull T., Piedmonte M.R., Fazio V.W. Outcomes of primary repair

of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 1622–1628.

70. Athanasiadis S., Helmes C., Yazigi R., Köhler A. The direct closure of the internal fistula opening without advancement flap for transsphincteric fistulas-inano // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 1174–1180.

71. Perez F., Arroyo A., Serrano P. et al. Randomized clinical and manometric

study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano // Am. J. Surg. — 2006. — Vol. 192. — P. 34–40.

72. Uribe N., Millán M., Minguez M. et al. Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula // Int. J. Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 22. — P. 259–264.

73. Williams J.G., MacLeod C.A., Rothenberger D.A., Goldberg S.M. Seton

treatment of high anal fistulae // Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — P. 1159–1161.

74. Isbister W.H., Al Sanea N. The cutting seton: an experience at King Faisal Specialist Hospital // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 722–727.

75. Mentes B.B., Oktemer S., Tezcaner T. et al. Elastic one-stage cutting seton for the treatment of high anal fistulas: preliminary results // Tech. Coloproctol. — 2004. — Vol. 8. — P. 159–162.

76. Eitan A., Koliada M., Bickel A. The use of the loose seton technique as a definitive treatment for recurrent and persistent high trans-sphincteric anal fistulas: a long-term outcome // J. Gastrointest. Surg. — 2009. — Vol. 13, N 6. — P. 1116– 1119.

77. Theerapol A., So B.Y., Ngoi S.S. Routine use of setons for the treatment of anal fistulae // Singapore Med. J. — 2002. — Vol. 43. — P. 305–307.

78. Chuang-Wei C., Chang-Chieh W., Cheng-Wen H. et al. Cutting seton for complex anal fistulas // Surgeon. — 2008. — Vol. 6. — P. 185–188.

79. Zbar A.P., Ramesh J., Beer-Gabel M. et al. Conventional cutting vs. internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective randomized manometric and clinical trial // Tech. Coloproctol. — 2003. — Vol. 7. — P. 89–94.

80. Shukla N. Multicentric randomized controlled clinical trial of Kshaarasootra

(Ayurvedic medicated thread) in the management of fistula-in-ano. Indian Council of Medical Research // Indian J. Med. Res. — 1991. — Vol. 94. — P. 177–185.

81. Ho K.S., Tsang C., Seow-Choen F. et al. Prospective randomized trial comparing ayurvedic cutting seton and fistulotomy for low fistula-in-ano // Tech. Coloproctol. — 2001. — Vol. 5. — P. 137–141.

82. Tyler K.M., Aarons C.B., Sentovich S.M. Successful sphincter-sparing surgery

for all anal fistulas // Dis. Colon Rectum. — 2007. — Vol. 50. — P. 1535–1539.

83. Gemsenjager E. Results with a new therapy concept in anal fistula: suture of the anal sphincter // Schweiz. Med. Wochenschr. — 1996. — Vol. 126. — P. 2021–2025.

84. Perez F., Arroyo A., Serrano P. et al. Fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano: prospective study of clinical and manometric results // J. Am. Coll. Surg. — 2005. — Vol. 200. — P. 897–903.

85. Jordan J., Roig J.V., Garcia-Armengol J. et al. Risk factors for recurrence

and incontinence after anal fistula surgery // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12. — P. 254–260.

86. Kraemer M., Picke D. Fistelspaltung und primäre Sphinkterrekonstruktion zur Behandlung von Analfisteln // Coloproctology. — 2011. — Vol. 33. — P. 104–108.

87. Bleier J.L., Moloo H., Goldberg S.M. Ligation of the intersphincteric fistula

tract: an effective new technique for complex fistulas // Dis. Colon Rectum. — 2010. — Vol. 53. — P. 43–46.

88. Shanwani A., Nor A.M., Amri N. Ligation of the intersphincteric fistula tract: a sphincter-saving technique for fistula-inano // Dis. Colon Rectum. — 2010. — Vol. 53. — P. 39–42.

89. Rojanasakul A., Pattanaarun J., Sahakitrungruang C., Tantiphlachiva K. Total

anal sphincter saving technique for fistula-in-ano: the ligation of the intersphincteric fistula tract // J. Med. Assoc. Thai. — 2007. — Vol. 90. — P. 581–586.

90. Makowiec F., Jehle E.C., Becker H.D., Starlinger M. Perianal abscess in Crohn’s disease // Dis. Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40. — P. 443–450.

91. McKee R.F., Keenan R.A. Perianal Crohn’s disease: is it all bad news? // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 136 –142.

92. Korelitz B.I., Present D.H. Favorable effect of 6-mercaptopurine on fistulae of Crohn’s disease // Dig. Dis. Sci. — 1985. — Vol. 30. — P. 58–64.

93. Sandborn W.J., Present D.H., Isaacs K.L. et al. Tacrolimus for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease: a randomized, placebo-controlled trial // Gastroenterology. — 2003. — Vol. 125. — P. 380–388.

94. Present D.H., Lichtiger S. Efficacy of cyclosporine in treatment of fistula of Crohn’s disease // Dig. Dis. Sci. — 1994. — Vol. 39. — P. 374–380.

95. Present D.H., Rutgeerts P., Targan S. et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340. — P. 1398–1405.

96. Yamamoto T., Allan R.N., Keighley M.R. Effect of fecal diversion alone on perianal Crohn’s disease // World J. Surg. — 2000. — Vol. 24. — P. 1258–1262.

97. Galandiuk S., Kimberling J., Al-Mishlab T.G., Stromberg A.J. Perianal Crohn disease: predictors of need for permanent diversion // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 241. — P. 796–801.

98. Löffler T., Welsch T., Mühl S. et al. Long-term success rate after surgical treatment of anorectal and rectovaginal fistulas in Crohn’s disease // Int. J. Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 24, N 5. — P. 521–526.

99. Gaertner W.B., Decanini A., Mellgren A. et al. Does infliximab infusion

impact results of operative treatment for Crohn’s perianal fistulas? // Dis. Colon Rectum. — 2007. — Vol. 50. — P. 1754–1760.

100. Solomon M.J. Fistulae and abscesses in symptomatic perineal Crohn’s disease // Int. J. Colorectal Dis. — 1996. — Vol. 11. — P. 222–226.

101. Mardini H.E., Schwartz D.A. Treatment of perianal fistula and abscess: Crohn’s and non-Crohn’s // Curr. Treat. Options Gastroenterol. — 2007. — Vol. 10. — P. 211–220.

102. Sangwan Y.P., Schoetz D.J.Jr., Murray J.J. et al. Perianal Crohn’s disease: results of local surgical treatment // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 529–535.

103. Williamson P.R., Hellinger M.D., Larach S.W., Ferrara A. Twenty-year

review of the surgical management of perianal Crohn’s disease // Dis. Colon Rectum. — 1995. — Vol. 38. — P. 389–392.

104. Pescatori M., Interisano A., Basso L. et al. Management of perianal Crohn’s disease: results of a multicenter study in Italy // Dis. Colon Rectum. — 1995. — Vol. 38. — P. 121–124.

105. Galis-Rozen E., Tulchinsky H., Rosen A. et al. Long-term outcome of loose-

seton for complex anal fistula: a two-centre study of patients with and without Crohn’s disease // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, N 4. — P. 358–362.

106. Takesue Y., Ohge H., Yokoyama T. et al. Long-term results of seton drainage on complex anal fistulae in patients with Crohn’s disease // J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 37. — P. 912–915.

107. Topstad D.R., Panaccione R., Heine J.A. et al. Combined seton placement,

infliximab infusion, and maintenance immunosuppressives improve healing rate in fistulizing anorectal Crohn’s disease: a single center experience // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 577–583.

108. Guidi L., Ratto C., Semeraro S. et al. Combined therapy with infliximab and seton drainage for perianal fistulizing Crohn’s disease with anal endosonographic monitoring: a single-centre experience // Tech. Coloproctol. — 2008. — Vol. 12. — P. 1111–1117.

109. Hyder S.A., Travis S.P., Jewell D.P. et al. Fistulating anal Crohn’s disease:

results of combined surgical and infliximab treatment // Dis. Colon Rectum. — 2006. — Vol. 49. — P. 1837–1841.

110. Hull T.L., Fazio V.W. Surgical approaches to low anovaginal fistula in Crohn’s disease // Am. J. Surg. — 1997. — Vol. 173. — P. 95–98.

111. Joo J.S., Weiss E.G., Nogueras J.J., Wexner S.D. Endorectal advancement flap in perianal Crohn’s disease // Am. Surg. — 1998. — Vol. 64. — P. 147–150.

112. Ozuner G., Hull T.L., Cartmill J., Fazio V.W. Long-term analysis of the use of transanal rectal advancement flaps for complicated anorectal/vaginal fistulas // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 10–14.

113. Joos A.K., Palma P., Jonescheit J.O. et al. Enteral vs parenteral nutrition in reconstructive anal surgery — a prospective-randomized trial // Colorectal Dis. — 2008. — Vol. 10. — P. 605–609.

114. Nessim A., Wexner S.D., Agachan F. et al. Is bowel confinement necessary after anorectal reconstructive surgery? A prospective, randomized, surgeon-blinded trial // Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. — P. 16–23.

РЕКТОВАГИНАЛЬНЫЕ СВИЩИ

Введение

По данным литературы, число ректовагинальных свищей не превышает 5% всех свищей прямой кишки (УД 5, СР D [1, 8, 10, 11]). Однако, учитывая полиэтиологичность заболевания, количество больных с ректовагинальными свищами значительно выше. Истинные показатели частоты заболевания неизвестны, так как эти пациентки по-прежнему остаются

«многопрофильными» и получают помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах либо не лечатся вообще.

По имеющимся в настоящее время данным, известно, что 88% ректовагинальных свищей возникают после акушерской травмы, при этом травма промежности с последующим формированием свища отмечается в 0,1% родов через естественные родовые пути (УД 5, СР D [8, 16]). Кроме того, ректовагинальные свищи являются перианальным осложнением у пациентов с ВЗК в 0,2–2,1% наблюдений (УД 5, СР D [11, 19, 66, 67]). Частота формирования ректовагинального свища после различных низких резекций прямой кишки превышает 10% (УД 5, СР D [2, 8, 16–19, 29, 30–35]). В последние годы количество послеоперационных ректовагинальных свищей значительно возросло за счет использования различных степлеров при хирургическом лечении геморроя и применения синтетических имплантатов при хирургической коррекции тазового пролапса (УД 5, СР D [21–26, 36–40, 41–46, 49, 51–55]). Частота формирования ректовагинальных свищей после такого хирургического лечения отмечается в 0,15% случаев [55]. Если вопрос о частоте заболевания может считаться открытым и дискутабельным, то трудности его хирургического лечения общепризнаны. Красноречивым доказательством сказанного служит то, что для ликвидации находящегося в видимой легкой доступности свища и при кажущейся технической простоте самого вмешательства предложено более 100 методов различных операций. Несмотря на это, результаты лечения остаются неудовлетворительными, рецидив заболевания отмечается в 20–70% случаев.

Рекомендации по диагностике и лечению пациенток с ректовагинальны-

ми свищами служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение заболевания, классификация по МКБ-10, профилактика, диагностика, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а также прогноз у оперированных больных.

Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Настоящие рекомендации составлены на основании анализа литературы из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, the Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeon, Oxford Center for Evidence-based Medicine — Levels of Evidence. Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне доказательности отдельных положений согласно рекомендациям Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 6.1) [13, 14]. В зависимости от достоверности приводимых данных рекомендации разделены на степени: A, B, C, D.

Таблица 6.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Табл. 6.1. Окончание

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Настоящие рекомендации составлены общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России», в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Определение

Ректовагинальный свищ — патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

n Класс: Болезни мочеполовой системы (XIV).

n Блок: Невоспалительные болезни женских половых органов (N82).

n Код: N82.3.

n Название: Свищ влагалищно-толстокишечный.

Профилактика

Профилактика формирования ректовагинальных свищей заключается в следующем (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

n Улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение.

n Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки:

v правильный выбор оперативного лечения;

v правильная техника выполнения данных вмешательств.

n Улучшение качества периоперационного ведения пациентов.

n Своевременное выявление и правильное ведение пациентов с ВЗК.

n Правильный подбор дозы лучевой терапии.

Скрининг

Специализированный скрининг на наличие ректовагинального свища не показан.

Классификация

По этиологическому фактору [1, 8, 10]

n Посттравматические:

v послеродовые [8, 17, 20–26];

v послеоперационные:

- низкие резекции прямой кишки (с аппаратными анастомозами и без межкишечных соустий) [2, 7, 8, 10, 29–35];

- операции по поводу геморроя (степлерные резекции и др.) [36–40];

- операции по поводу тазового пролапса (степлерная трансанальная резекция прямой кишки — STARR и др.) [41–46, 49, 51–55];

- дренирование абсцессов малого таза [8, 27, 10];

v ранения инородными предметами и половые девиации [8].

n Перианальные проявления ВЗК (болезнь Крона, язвенный колит) [8, 10, 11, 65–69]:

v воспалительные (парапроктиты, бартолиниты) [8, 10, 27, 28];

v опухолевая инвазия [2, 8, 10].

n Постлучевые [56–59].

n Ишемические (локальная ишемия, вызванная применением ректальных суппозиториев с сосудосуживающими препаратами, нестероидные противовоспалительные средства и др.) [8].

По уровню расположения свищевого отверстия в кишке [2, 8, 10]

n Интрасфинктерные ректовагинальные свищи.

n Транссфинктерные ректовагинальные свищи.

n Экстрасфинктерные ректовагинальные свищи.

n Ректовагинальные свищи высокого уровня.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить этиологию заболевания, уровень расположения свищевого отверстия в кишке (указывается только при высоком расположении свищевого отверстия, при низком свище указывается отношение свищевого хода к анальному сфинктеру), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. Если свищ — проявление осложнений ВЗК, то вначале полностью формулируется диагноз основного заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза.

n Послеродовый ректовагинальный свищ высокого уровня.

n Транссфинктерный ректовагинальный свищ с подкожным затеком.

n Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде ректовагинального свища высокого уровня. Гормональная зависимость.

Диагностика

КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

К основным клиническим симптомам ректовагинального свища относятся выделение кишечных компонентов через влагалище, при низких свищах возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности либо в преддверии влагалища, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке (учитывая анатомическое строение ректовагинальной перегородки, отмечается крайне редко (УД 5, СР D [1, 8, 10,])) возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

При любых ректовагинальных свищах обследование больного необходимо дополнять проктографией, эндоректальной ультрасонографией для определения уровня локализации свищевого отверстия в прямой кишке, оценки расположения гнойных полостей.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз утанавливают на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультра-

звуковом и/или рентгенологическом исследовании (УД 5, СР D [1, 8, 10, 18, 19]). Для этого врачу необходимо провести следующее.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ РЕКТОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА

Клинические методы

Сбор анамнеза. Выявляют этиологические факторы возникновения заболевания: роды и особенности их течения; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза; проведение лучевой терапии; оценивается кишечная симптоматика (УД 5, СР D [1, 2, 8–10]). Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцовокопчиковой области и ягодиц. Оценивают состояние наружных женских половых органов. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса области промежности, наличие гнойных затеков, состояние подкожной порции наружного сфинктера (УД 5, СР D [1, 2, 8–10]). Вагинальное исследование. Определяют наличие, уровень расположения свищевого отверстия во влагалище, наличие и выраженность рубцового процесса во влагалище, наличие гнойных затеков в полости таза

(УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Оценка анального рефлекса используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс — при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный — реакция наружного сфинктера малозаметна (УД 5, СР D [1, 10]).

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют наличие, уровень расположения свищевого отверстия в кишке, а также наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректовагинальной перегородке. Выявляются гнойные затеки в полости таза. Оценивают состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Бимануальное исследование. Оценивают состояние ректовагинальной перегородки, подвижность передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища относительно друг друга. Определяются наличие и выраженность гнойных затеков и рубцового процесса в ректовагинальной перегородке и полости таза. Определяют характер свищевого хода: трубчатый либо губчатый (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Зондирование свищевого хода. Определяют характер свищевого хода, его протяженность, отношение свищевого хода к анальному сфинктеру (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Проба с красителем (выполняется только при наличии наружного свищевого отверстия). Выявляют сообщение наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивают дополнительные свищевые ходы и полости (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Инструментальные методы

Аноскопия. Осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют свищевое отверстие (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Визуализируют зону свищевого отверстия (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Кольпоскопия. Оценивают состояние стенок влагалища, шейки матки.

Визуализируют зону свищевого отверстия (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Колоноскопия. Оценивают состояние слизистой оболочки толстой кишки, наличие ВЗК, новообразований и т.п. (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Рентгенологические методы

Проктография; ирригоскопия. Выявляют уровень выхода контраста из прямой кишки во влагалище, протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, наличие и распространенность гнойных затеков. Также определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т.д. (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Микробиологические исследования

Исследование кишечной и влагалищной микрофлоры. У пациенток с ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища (УД 5, СР D [1, 8, 10]).

Функциональные исследования состояния запирательного аппарата прямой кишки

Профилометрия — метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строят график распределения величин давления и проводят подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала (УД 5, СР D [1, 10]).

Аноректальная манометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями (УД 3а, СР В [9, 76, 91–93]).

Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна — метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций (УД 5, СР D [1, 10]).

Эндоректальное ультразвуковое исследование

УЗИ позволяет определить характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затеков. Также выявляются локальные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказана несомненная эффективность трансанального УЗИ в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера (УД 2а, СР В [62, 63]). Следует отметить, что при свищах прямой кишки информативность ультразвуковой диагностики не уступает МРТ (УД 2а, СР В [5, 28, 61]).

Магнитно-резонансная томография малого таза

Наряду с эндоректальным УЗИ магнитно-резонансная томография малого таза — метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации свищевого отверстия во влагалище и кишке, диагностики гнойных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов (УД 1a, СР A [90, 91]).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА1

Учитывая характерную клиническую картину, дифференциальную диагностику следует проводить лишь со свищами между другими отделами ЖКТ и женскими половыми органами (коловагинальные свищи, энтеровагинальные свищи). Наиболее важно выявить этиологические причины формирования ректовагинального свища.

Лечение2

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В единичных исследованиях описаны случаи закрытия ректовагинального свища на фоне:

1 В рекомендациях не рассмотрены принципы диагностики и лечения коловагинальных свищей, наиболее частой причиной которых является осложненное течение дивертикулярной болезни [18].

2 В рекомендациях не рассмотрены вопросы лечения ректовагинальных свищей, являющихся следствием опухолевой инвазии, специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз и т.п.).

n ограничения пассажа кала в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета);

n санации прямой кишки и влагалища, воздействия на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щелочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами;

n применения аутогемотерапии в зоне свища и т.п. Исследования проведены на крайне малых группах пациенток, отдаленные результаты не описаны (УД 5, СР D [2–4, 8]).

При свищах, являющихся следствием ВЗК, пациенткам показано специфическое противовоспалительное лечение (УД 2а, СР В [65–69, 80]).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания. Наличие ректовагинального свища служит показанием к хирургическому лечению.

Выбор метода хирургического лечения ректовагинального свища зависит от уровня расположения свищевого хода в кишке, сложности свища (характер свищевого хода, наличие гнойных затеков), взаимоотношения свищевого хода и анального сфинктера, состояния ЗАПК (наличие дефектов сфинктера по передней окружности). Условно можно выделить методы, применяющиеся при лечении низких ректовагинальных свищей, и способы для ликвидации высоких ректовагинальных соустий (УД 3b, СР С [2, 8, 10, 64, 73]).

Хирургическое лечение низких ректовагинальных свищей

1. Иссечение свища в просвет кишки (УД 3b, СР С [8, 10, 64, 70]).

Показания. Выполняют больным при интрасфинктерных и транссфинктерных свищах (подкожная порция анального сфинктера).

Методика. Выполняют иссечение свища в просвет кишки. Излечения больных удается добиться в 70–96,6% наблюдений.

2. Иссечение свища. Сфинктеропластика (УД 2b, СР В [8, 10, 23–26, 64, 70, 71, 75, 87]).

Показания. Выполняют больным при высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах при расположении свищевого отверстия в кишке ниже или на уровне зубчатой линии, при наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности.

Методика. Выполняют иссечение свища в просвет кишки. Выделяются и мобилизуются концы сфинктера и без натяжения, ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера. Излечения больных удается добиться в 41–100% наблюдений.

3. Сегментарная проктопластика (низведение слизисто-мышечного лоскута) (УД 3b, СР С [8, 10, 28, 19, 24, 50, 68, 70, 71]).

Показания. Выполняют больным при экстрасфинктерных свищах с расположением свищевого отверстия в кишке на уровне зубчатой линии или несколько выше (в пределах границ хирургического анального канала).

Методика. Выполняют иссечение свища до свищевого отверстия в кишке. Мобилизуют и низводится слизисто-мышечный лоскут с его фиксацией в анальном канале. Излечения больных удается добиться в 50–70% наблюдений.

Хирургическое лечение высоких ректовагинальных свищей

1. Операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. Варианты операции: перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки) (УД 3b, СР С [8, 76, 77]).

Показания. Высокие ректовагинальные свищи, рецидивные ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона.

Методика. Расщепляют ректовагинальную перегородку, иссекаются свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяют луковично-пещеристую мышцу на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки), осуществляют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Излечения больных удается добиться в 50–94% наблюдений.

2. Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища (УД 3b, СР С [8, 78, 79, 88)]).

Показания. Высокие ректовагинальные свищи, рецидивные ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона.

Методика. Расщепляют ректовагинальную перегородку, иссекают свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушивают. Выделяют нежную мышцу бедра на сосудистой ножке, осуществляют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Излечения больных удается добиться в 50–92% наблюдений.

3. Ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом (УД 3b, СР С [1, 2, 8, 10, 72, 73, 82–84]).

Показания. Высокие (среднеи верхнеампулярный отдел прямой кишки) ректовагинальные свищи, часто рецидивирующие высокие ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона с высоким уровнем поражения и распространенным гнойным процессом.

Методика. Абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинирован-

ным доступом мобилизуют прямую кишку (объем мобилизации проксимальных отделов толстой кишки определяется после интраоперационной ревизии) и заднюю стенку влагалища дистальнее свища. Выполняют иссечение свища и патологически измененных тканей в области свищевых отверстий. Выполняют раздельное ушивание дефектов стенки влагалища и прямой кишки. При выраженных проявлениях гнойно-воспалитель-

ного процесса, больших размерах дефекта стенки кишки, выраженных рубцовых изменениях с деформацией стенки кишки выполняют резекцию сегмента прямой кишки, несущего свищевое отверстие. Формируют ректоректальный (колоректальный) либо ректоанальный (колоанальный) анастомоз. Излечение больных описано в 75–100% наблюдений.

4. Ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом (УД 5, СР D)1.

Показания. Высокие ректовагинальные свищи любой этиологии.

Методика. Свищ иссекают в пределах здоровых тканей. Затем производят расщепление ректовагинальной перегородки и мобилизацию задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в проксимальном направлении от раны. Затем формируют ложе для фиксации низведенного расщепленного лоскута во влагалище и в прямой кишке. Расщепленную ректовагинальную перегородку низводят в виде рукава и фиксируют к анальному сфинктеру, в прямой кишке и во влагалище.

Предварительные результаты. Излечение больных отмечено в 92% наблюдений.

Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей

Вопрос о формировании стомы должен решаться строго индивидуально в каждом конкретном случае. При высоких и сложных ректовагинальных свищах, независимо от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы позволяет существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения (УД 3b, СР С [1, 2, 8, 10, 89]).

Чего нельзя делать

n Недопустимо выполнение оперативных вмешательств без тщательного объективного обследования пациентки (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

n Недопустимо выполнение операций у пациенток с ВЗК без назначения специфической терапии (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

n Недопустимо выполнение пластических операций на фоне выраженного гнойно-воспалительного процесса (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

n Недопустимо выполнение операций по поводу высоких и сложных свищей без отключения пассажа кишечного содержимого в зоне операции (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

n Недопустимо проведение пластических операций вне специализированных центров хирургами с недостаточным опытом (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию по поводу ректовагинального свища, требуется регулярное выполнение

1 Метод внедрен в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России в 2012 г.

перевязок, заключающихся в санации влагалища и зоны послеоперационной раны растворами антисептиков 2–3 раза в день (водные растворы хлоргексидина, повидон-йода, мирамистин). Швы с послеоперационной раны снимаются на 12–14-й день после операции (УД 4, СР D [1, 8, 10]). До настоящего времени нет определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде (УД 4, СР D [1, 8, 10]). Проведение антибактериальной терапии целесообразно после пластических операций, а также при наличии выраженного воспалительного процесса в окружающих тканях с целью

ускорения его купирования.

Ограничение физических нагрузок, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, в течение 2–4 нед целесообразно после пластических операций по поводу ректовагинального свища (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

Необходимость смягчения с помощью диеты и приема слабительных препаратов показана после пластических операций по поводу свища прямой кишки.

Прогноз

Операции по поводу ректовагинальных свищей требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.

Основные осложнения после операции — это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного. Хирургическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных клиниках позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70–100% случаев. Исключение составляют пациенты, страдающие болезнью Крона, а также с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у этой категории пациенток после первого оперативного вмешательства отмечается в 50% наблюдений (УД 3b, СР С [8, 10, 11, 65–69]).

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 6.2. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Таблица 6.2. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с доброкачественными заболеваниями прямой кишки (ректовагинальный свищ) (0 — нет, 1 — да)

Литература

1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М., 2006. — 432 с.

2. Додица А.Н. Лечение больных с неполными внутренними, коловагинальными и колопромежностными свищами, после сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке: Дис. … канд. мед. наук. — М., 1998. — 122 с.

3. Кабулова Р.Х. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения ректовагинальных свищей // Вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии: Сборник. — Ташкент, 1975. — С. 104–105.

4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Ищенко А.И. Этиология, диагностика

и основные хирургические принципы лечения кишечно-генитальных свищей // Акуш. и гин. — 1986. — № 9. — С. 21–23.

5. Орлова Л.П. УЗ-диагностика заболеваний толстой кишки // Практическое руководство по УЗИ диагностике / Под ред. В.В. Митькова. — М.: Видар-М, 2011. — С. 331–342.

6. Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э.И., Полетов Н.Н. и др. Роль функцио-

нальных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции // Колопроктология. — 2006. — Т. 16, № 2. — С. 24–30.

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.07.2011 № 823н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделия)

в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в целях определения размера компенсации за технические средства реабилитации (изделия), приобретенные инвалидами (ветеранами) за собственный счет, и (или) оплаченные за счет собственных средств услуги по их ремонту».

8. Проценко В.М. Хирургическое лечение толстокишечно-влагалищных свищей: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 1990. — 267 с.

9. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М.: Медицина. 1984. — 384 с.

10. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. — М.: Литтерра, 2012. — 608 с.

11. Tsang C.B., Rothenberger D.A. Rectovaginal fistulas. Therapeutic options // Surg. Clin. North Am. —1997. — Vol. 77, N 1. — P. 95–114.

12. Schmiegel W., Reinacher-Schick A., Arnold D. et al. S3-Leitlinie «Kolorektales Karzinom» — Aktualisierung 2008 [UpdateS3-guideline «colorectal cancer» 2008] // Z. Gastroenterol. —2008. — Vol. 46, N 8. — P. 799–840.

13. Phillips B., Ball C., Sackett D. et al. Oxford Centre for Evidence-Based

Medicine — Levels of Evidence. — 2009. — Available from: http://www.cebm.net/ oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009.

14. Hoffmann J.C., Fischer I., Höhne W. et al. Methodische Grundlagen für die Ableitung von Konsensusempfehlungen [Methodological basis for the development of consensus recommendations] // Z. Gastroenterol. —2004. — Vol. 42, N 9. — P. 984–986.

15. Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne

M. Crohn) // Coloproctology. — 2012. — Vol. 34. — P. 211–246.

16. Homsi R., Daikoku N.H., Littlejohn J., Wheeless C.R.Jr. Episiotomy: risks of dehiscence and rectovaginal fistula // Obstet. Gynecol. Surv. — 1994 — Vol. 49, N 12. — P. 803–808.

17. Senatore P.J.Jr. Anovaginal fistulae // Surg. Clin. North Am. — 1994. — Vol. 74, N 6. — P. 1361–1375.

18. Bahadursingh A.M., Longo W.E. Colovaginal fistulas. Etiology and management // J. Reprod. Med. — 2003. — Vol. 48, N 7. — P. 489–495.

19. Saclarides T.J. Rectovaginal fistula // Surg. Clin. North Am. — 2002. — Vol. 82, N 6. — P. 1261–1272.

20. Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. Complex obstetric fistulas // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2007. — Vol. 99. — Suppl. 1. — P. 51–56.

21. Goldaber K.G., Wendel P.J., McIntire D.D., Wendel G.D.Jr. Postpartum

perineal morbidity after fourth-degree perineal repair // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 168, N 2. — P. 489–493.

22. Brown H.W., Wang L., Bunker C.H., Lowder J.L. Lower reproductive tract fistula repairs in inpatient US women, 1979–2006 // Int. Urogynecol. J. — 2012. — Vol. 23, N 4. — P. 403–410.

23. Delancey J.O., Miller N.F., Berger M.B. Surgical approaches to postobstetrical

perineal body defects (rectovaginal fistula and chronic third and fourth-degree lacerations) // Clin. Obstet. Gynecol. — 2010. — Vol. 53, N 1. — P. 134–144.

24. Khanduja K.S., Padmanabhan A., Kerner B.A. et al. Reconstruction of rectovaginal fistula with sphincter disruption by combining rectal mucosal advancement flap and anal sphincteroplasty // Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42, N 11. — P. 1432–1437.

25. Khanduja K.S., Yamashita H.J., Wise W.E.Jr. et al. Delayed repair of obstetric injuries of the anorectum and vagina. A stratified surgical approach // Dis. Colon Rectum. — 1994. — Vol. 37, N 4. — P. 344–349.

26. McCall M.L. Gynecological aspects of obstetrical delivery // Can. Med. Assoc. J. — 1963. — Vol. 88. — P. 177–181.

27. Zoulek E., Karp D.R., Davila G.W. Rectovaginal fistula as a complication to a Bartholin gland excision // Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 118, N 2. — Pt 2. — P. 489–491.

28. Ommer A., Herold A., Berg E. et al. Cryptoglandular anal fistulas // Dtsch.

Arztebl. Int. — 2011. — Vol. 108, N 42. —P. 707–713.

29. Kosugi C., Saito N., Kimata Y. et al. Rectovaginal fistulas after rectal cancer surgery: Incidence and operative repair by gluteal-fold flap repair // Surgery. — 2005. — Vol. 137, N 3. — P. 329–336.

30. Matthiessen P., Hansson L., Sjödahl R., Rutegard J. Anastomoticvaginal fistula after anterior resection of the rectum for cancer — occurrence and risk factors // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, N 4. — P. 351–357.

31. Yodonawa S., Ogawa I., Yoshida S. et al. Rectovaginal fistula after low

anterior resection for rectal cancer using a double stapling technique // Case Rep. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 4, N 2. — P. 224–228.

32. Shin U.S., Kim C.W., Yu C.S., Kim J.C. Delayed anastomotic leakage following sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Int. J. Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 25, N 7. — P. 843–849.

33. Kim C.W., Kim J.H., Yu C.S. et al. Complications after sphincter-saving

resection in rectal cancer patients according to whether chemoradiotherapy is performed before or after surgery // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2010. — Vol. 78, N 1. — P. 156–163.

34. Gecim I.E., Wolff B.G., Pemberton J.H. et al. Does technique of anastomosis play any role in developing late perianal abscess or fistula? // Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43, N 9. — P. 1241–1245.

35. Lolohea S., Lynch A.C., Robertson G.B., Frizelle F.A. Ileal pouch-anal

anastomosis-vaginal fistula: a review // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48, N 9. — P. 1802–1810.

36. Angelone G., Giardiello C., Prota C. Stapled hemorrhoidopexy. Complications and 2-year follow-up // Chir. Ital. — 2006. — Vol. 58, N 6. — P. 753–760.

37. Giordano P., Gravante G., Sorge R. et al. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials // Arch. Surg. — 2009. — Vol. 144, N 3. — P. 266–272.

38. Giordano P., Nastro P., Davies A., Gravante G. Prospective evaluation of

stapled haemorrhoidopexy versus transanal haemorrhoidal dearterialisation for stage II and III haemorrhoids: three-year outcomes // Tech. Coloproctol. — 2011. — Vol. 15, N 1. — P. 67–73.

39. Beattie G.C., Loudon M.A. Haemorrhoid surgery revised // Lancet. — 2000. — Vol. 355, N 9215. — P. 1648.

40. Giordano A., della Corte M. Non-operative management of a rectovaginal fistula complicating stapled haemorrhoidectomy // Int. J. Colorectal Dis. — 2008. — Vol. 23, N 7. — P. 727–728.

41. Bassi R., Rademacher J., Savoia A. Rectovaginal fistula after STARR

procedure complicated by haematoma of the posterior vaginal wall: report of a case // Tech. Coloproctol. — 2006. — Vol. 10, N 4. — P. 361–363.

42. Naldini G. Serious unconventional complications of surgery with stapler for haemorrhoidal prolapse and obstructed defaecation because of rectocoele and rectal intussusceptions // Colorectal Dis. — 2011. — Vol. 13, N 3. — P. 323–327.

43. Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F. et al. Outcome predictors and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51, N 2. — P. 186–195.

44. Martellucci J., Talento P., Carriero A. Early complications after stapled

transanal rectal resection performed using the Contour® Transtar™ device // Colorectal Dis. — 2011. — Vol. 13, N 12. — P. 1428–1431.

45. Pescatori M., Dodi G., Salafia C, Zbar A.P. Rectovaginal fistula after double-stapled transanal rectotomy (STARR) for obstructed defaecation // Int. J. Colorectal Dis. — 2005. — Vol. 20, N 1. — P. 83–85.

46. Pescatori M., Zbar A.P. Reinterventions after complicated or failed STARR

procedure // Int. J. Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 24, N 1. — P. 87–95.

47. Mortensen C., Mackey P., Pullyblank A. Rectovaginal fistula: an unusual presentation // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, N 7. — P. 703–704.

48. Krissi H., Levy T., Ben-Rafael Z., Levavi H. Fistula formation after large loop excision of the transformation zone in patients with cervical intraepithelial neoplasia // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2001. — Vol. 80, N 12. — P. 1137–1138.

49. Boccasanta P., Venturi M., Calabrò G. et al. Which surgical approach

for rectocele? A multicentric report from Italian coloproctologists // Tech. Coloproctol. — 2001. — Vol. 5, N 3. — P. 149–156.

50. Zimmerman D.D., Gosselink M.P., Briel J.W., Schouten W.R. The outcome of transanal advancement flap repair of rectovaginal fistulas is not improved by an additional labial fat flap transposition // Tech. Coloproctol. — 2002. — Vol. 6, N 1. — P. 37–42.

51. Devaseelan P., Fogarty P. The role of synthetic mesh in the treatment of

pelvic organ prolapsed: Review // Obstetrician Gynaecologist. — 2009. — Vol. 11, N 3. — P. 169–176.

52. Huffaker R.K., Shull B.L., Thomas J.S. A serious complication following placement of posterior Prolift // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2009. — Vol. 20, N 11. — P. 1383–1385.

53. Chen H.W., Guess M.K., Connell K.A., Bercik R.S. Ischiorectal abscess

and ischiorectal-vaginal fistula as delayed complications of posterior intravaginal slingplasty: a case report // J. Reprod. Med. — 2009. — Vol. 54, N 10. — P. 645– 648.

54. Hilger W.S., Cornella J.L. Rectovaginal fistula after posterior intravaginal slingplasty and polypropylene mesh augmented rectocele repair // Int. Urogynecol.

J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2006. — Vol. 17, N 1. — P. 89–92.

55. Caquant F., Collinet P., Debodinance P. et al. Safety of Trans Vaginal Mesh procedure: retrospective study of 684 patients // J. Obstet. Gynaecol Res. — 2008. — Vol. 34, N 4. — P. 449–456.

56. Anderson J.R., Spence R.A., Parks T.G. et al. Rectovaginal fistulae following radiation treatment for cervical carcinoma // Ulster Med. J. — 1984. — Vol. 53, N 1. — P. 84–87.

57. Cooke S.A., Wellsted M.D. The radiation-damaged rectum: resection with

coloanal anastomosis using the endoanal technique // World J. Surg. — 1986. — Vol. 10, N 2. — P. 220–227.

58. Narayanan P., Nobbenhuis M., Reynolds K.M. et al. Fistulas in malignant gynecologic disease: etiology, imaging, and management // Radiographics. — 2009. — Vol. 29, N 4. — P. 1073–1083.

59. Bricker E.M., Johnston W.D., Patwardhan R.V. Repair of postirradiation damage to colorectum: a progress report // Ann. Surg. — 1981. — Vol. 193, N 5. — P. 555–564.

60. Kröpil F., Raffel A., Renter M.A. et al. Individualisierte und differenzierte

Therapie von rektovaginalen Fisteln [Individualised and differentiated treatment of rectovaginal fistula] // Zentralbl. Chir. — 2010. — Vol. 135, N 4. — P. 307–311.

61. Ommer A., Herold A., Berg E. et al. S3-Leitlinie Kryptoglanduläre Analfistel // Coloproctology. — 2011. — Vol. 33. — P. 295–324.

62. Stoker J., Rociu E., Wiersma T.G., Laméris J.S. Imaging of anorectal disease // Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87, N 1. — P. 10–27.

63. Sudol-Szopinska I., Jakubowski W., Szczepkowski M. Contrast-enhanced endosonography for the diagnosis of anal and anovaginal fistulas // J. Clin. Ultrasound. — 2002. — Vol. 30, N 3. — P. 145–150.

64. Russell T.R., Gallagher D.M. Low rectovaginal fistulas. Approach and

treatment // Am. J. Surg. — 1977. — Vol. 134, N 1. — P. 13–18.

65. Penninckx F., Moneghini D., D’Hoore A. et al. Success and failure after repair of rectovaginal fistula in Crohn’s disease: analysis of prognostic factors // Colorectal Dis. — 2001. — Vol. 3, N 6. — P. 406–411.

66. Andreani S.M., Dang H.H., Grondona P. et al. Rectovaginal fistula in Crohn’s disease // Dis. Colon Rectum. — 2007. —Vol. 50, N 12. — P. 2215–2222.

67. Hannaway C.D., Hull T.L. Current considerations in the management of rectovaginal fistula from Crohn’s disease // Colorectal Dis. — 2008. — Vol. 10, N 8. — P. 747–755.

68. Ruffolo C., Scarpa M., Bassi N., Angriman I. A systematic review on

advancement flaps for rectovaginal fistula in Crohn’s disease: transrectal vs transvaginal approach // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, N 12. — P. 1183–1191.

69. Zhu Y.F., Tao G.Q., Zhou N., Xiang C. Current treatment of rectovaginal fistula in Crohn’s disease // World J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 17, N 8. — P. 963–967.

70. Baig M.K., Zhao R.H., Yuen C.H. et al. Simple rectovaginal fistulas // Int. J.

Colorectal Dis. — 2000. — Vol. 15, N 5–6. — P. 323–327.

71. Lowry A.C., Thorson A.G., Rothenberger D.A., Goldberg S.M. Repair of simple rectovaginal fistulas. Influence of previous repairs // Dis. Colon Rectum. — 1988. — Vol. 31, N 9. — P. 676–678.

72. Pelosi M.A. 3rd, Pelosi M.A. Transvaginal repair of recurrent rectovaginal fistula with laparoscopic-assisted rectovaginal mobilization // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 1997. — Vol. 7, N 6. — P. 379–383.

73. Herbst F., Jakesz R. Method for treatment of large high rectovaginal fistula //

Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81, N 10. — P. 1534–1535.

74. Mengert W.F., Fish S.A. Anterior rectal wall advancement; technic for repair of complete perineal laceration and recto-vaginal fistula // Obstet. Gynecol. — 1955. — Vol. 5, N 3. — P. 262–267.

75. Tsang C.B., Madoff R.D., Wong W.D. et al. Anal sphincter integrity and function influences outcome in rectovaginal fistula repair // Dis. Colon Rectum. — 1998. — Vol. 41, N 9. — P. 1141–1146.

76. Gosselink M.P., Oom D.M., Zimmerman D.D., Schouten R.W. Martius flap: an adjunct for repair of complex, low rectovaginal fistula // Am. J. Surg. — 2009. — Vol. 197, N 6. — P. 833–834.

77. Cui L., Chen D., Chen W., Jiang H. Interposition of vital bulbocavernosus graft in the treatment of both simple and recurrent rectovaginal fistulas // Int. J. Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 24, N 11. — P. 1255–1259.

78. Ruiz D., Bashankaev B., Speranza J., Wexner S.D. Graciloplasty for

rectourethral, rectovaginal and rectovesical fistulas: technique overview, pitfalls and complications // Tech. Coloproctol. — 2008. — Vol. 12, N 3. — P. 277–281.

79. Fürst A., Schmidbauer C., Swol-Ben J. et al. Gracilis transposition for repair of recurrent anovaginal and rectovaginal fistulas in Crohn’s disease // Int. J. Colorectal Dis. — 2008. — Vol. 23, N 4. — P. 349–353.

80. García-Olmo D., García-Arranz M., García L.G. et al. Autologous stem cell

transplantation for treatment of rectovaginal fistula in perianal Crohn’s disease: a new cell-based therapy // Int. J. Colorectal Dis. — 2003. — Vol. 18, N 5. — P. 451–454.

81. Li Destri G., Scilletta B., Tomaselli T.G., Zarbo G. Rectovaginal fistula: a new approach by stapled transanal rectal resection // J. Gastrointest. Surg. — 2008. — Vol. 12, N 3. — P. 601–603.

82. Kux M., Fuchsjäger N., Hirbawi A. Einzeitige anteriore Resektion in der

Therapie hoher recto-vaginaler Fisteln [One-stage anterior resection in the therapy of high rectovaginal fistulas] // Chirurg. — 1986. — Vol. 57, N 3. — P. 150–154.

83. Van der Hagen S.J., Soeters P.B., Baeten C.G., van Gemert W.G. Laparoscopic fistula excision and omentoplasty for high rectovaginal fistulas: a prospective study of 40 patients // Int. J. Colorectal Dis. — 2011. — Vol. 26, N 11. — P. 1463–1467.

84. Schwenk W., Böhm B., Gründel K., Müller J. Laparoscopic resection of high

rectovaginal fistula with intracorporeal colorectal anastomosis and omentoplasty // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11, N 2. — P. 147–149.

85. iPostoperative urinary retention after surgery for benign anorectal disease: potential risk factors and strategy for prevention // Int. J. Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 21, N 7. — P. 676–682.

86. Tunuguntla H.S., Gousse A.E. Female sexual dysfunction following vaginal surgery: a review // J. Urol. — 2006. — Vol. 175, N 2. — P. 439–446.

87. El-Gazzaz G., Hull T.L., Mignanelli E. et al. Obstetric and cryptoglandular rectovaginal fistulas: long-term surgical outcome; quality of life; and sexual function // J. Gastrointest. Surg. — 2010. — Vol. 14, N 11. — P. 1758–1763.

88. Zmora O., Tulchinsky H., Gur E. et al. Gracilis muscle transposition for

fistulas between the rectum and urethra or vagina // Dis. Colon Rectum. — 2006. — Vol. 49, N 9. — P. 1316–1321.

89. Ommer A., Athanasiadis S., Köhler A., Psarakis E. Die Bedeutung der Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfisteln und der rektovaginalen Fisteln // Coloproctology. — 2000. — Vol. 22. — P. 14–22.

90. Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I. et al. Clinical examination,

endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula-in-ano: comparison with outcome-based reference standard // Radiology. — 2004. — Vol. 233. — P. 674–681.

91. Guillaumin E., Jeffrey R.B.Jr., Shea W.J. et al. Perirectal inflammatory disease: CT findings // Radiology. — 1986. — Vol. 161. — P. 153–157.

92. Yousem D.M., Fishman E.K., Jones B. Crohn disease: perianal and perirectal findings at CT // Radiology. — 1988. — Vol. 167. — P. 331–334.

ПРЕСАКРАЛЬНЫЕ КИСТЫ

Введение

На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных с пресакральными кистами. Актуальность этой проблемы связана с совершенствованием диагностических мероприятий и, следовательно, увеличением количества верифицированных диагнозов пресакральных кист как в нашей стране, так и за рубежом [62, 75]. Существующие методики лечения этой группы пациентов предполагают длительные сроки стационарного и амбулаторного лечения, что не удовлетворяет ни врача, ни пациента. Среди колоректальных хирургов не существует единого мнения в отношении тактики лечения больных с каудальными кистами [74, 78].

Каудальные кисты — одни из врожденных пороков развития аноректальной области. Все врожденные патологические процессы в крестцово-копчиковой области являются результатом неправильного развития на разных стадиях эмбриогенеза зародышевых зачатков, и сложные, порой химероподобные образования могут сформироваться из менее дифференцированных частей, подвергнувшихся аномалиям. Особую опасность для пациента и врача представляют тератомы больших размеров, а также их осложнения (малигнизация, нагноение, образование тазовых абсцессов, свищевых ходов) [11, 25, 71, 79].

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с пресакральными кистами служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение заболевания, классификация, профилактика, диагностика, консервативное и хирургическое лечение, правила ведения периоперационного периода, а также прогноз у больных с пресакральными кистами после предпринятого лечения.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [61] (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Настоящие методические рекомендации составлены Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России».

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Данные методические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение

Пресакральные (параректальные) кисты — врожденные аномальные структуры, локализующиеся в параректальной клетчатке, от простых дермоидных кист до сложных опухолей, содержащих целые органы или их зачатки, так называемое гистологическое попурри, и даже неполные паразитарные плоды [1, 8, 9, 18, 71, 86].

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

n Класс: Болезни кожи и подкожной клетчатки (XII).

n Блок: Инфекции кожи и подкожной клетчатки (L00–L08).

n Код:

v L05.0 Пилоинидальная киста с абсцессом

v L05.9 Пилоинидальная киста без абсцесса

Классификация

Существуют различные классификации пресакральных кист, с помощью которых можно оценить сферу поражения параректальной области, объем и характер оперативного вмешательства.

В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая пресакральные (параректальные) кисты [49, 63] по размеру, этиологии (характеру зародышевых листков, из которых они образованы) и локализации. Классификация применяется в основном для определения тактики оперативного лечения [1, 8, 9, 65, 86].

По гистогенетическому признаку:

n однолистковые (эктодермальные) образования:

v эпидермальные кисты;

v дермоидные кисты;

n собственно тератомы:

v двухлистковые тератоидные образования;

v трехлистковые тератоидные образования.

По макроструктуре:

n тератоидные образования кистозного строения:

v однокамерная;

v многокамерная;

v лентовидная;

n тератоидные образования солидного строения.

По локализации:

n внутритазовые:

v в пресакральном пространстве;

v у боковых стенок прямой кишки;

v в ректовагинальной перегородке;

n внетазовые (подкожная клетчатка промежности, ягодиц).

По клиническому течению:

n неосложненное;

n осложненное.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить гистогенетическую характеристику (о характере которой можно судить лишь при проведении пункционной биопсии или микроскопическом исследовании удаленного препарата), макроструктуру, локализацию и клиническое течение заболевания (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза.

n Неосложненная однокамерная пресакральная дермоидная киста.

n Неосложненная лентовидная эпидермальная киста ректовагинальной перегородки.

n Пресакральная многокамерная тератома, осложненная формированием инфралеваторного (или иного) свища.

Диагностика

Диагностика пресакральных кист основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности заболевания, анализе результатов клинического и инструментального обследования пациента (УД 3b, СР C [1, 3, 8, 9, 16, 41, 64, 82, 83]).

Сбор анамнеза. Выявляют жалобы больного, время их появления и интенсивность, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а также травм области промежности и прямой кишки (УД 3b, СР C [26, 37, 64, 78]). Тератоидные образования длительное время могут не иметь клинических проявлений и не вызывать жалоб. Первые симптомы проявляются по мере роста этих образований — боли в области крестца и копчика, внизу живота, иногда появление опухолевидных образований в области промежности; выделение слизи, гноя из прямой кишки; частые позывы на дефекацию, мочеиспускание; лентовидный кал. Однако наиболее частые жалобы пациентов при обращении к специалистам — это нагноение тератом, их злокачественное перерождение, образование наружных и внутренних свищей, нарушение кишечной проходимости.

Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии, и в коленно-локтевом положении. При осмотре промежности особое внимание обращают на внешний вид кожных покровов, наличие и расположение наружных свищевых отверстий, следов мацерации, расчесов, каловых масс и рубцов, сформировавшихся в результате перенесенных ранее оперативных вмешательств; выявляют возможные сопутствующие заболевания этой области — анальную трещину, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации промежности обращают внимание на наличие пальпируемых опухолевидных образований, что особенно ценно при локализации кисты ниже уровня леваторов в параректальной клетчатке (УД 3b, СР C [26, 35, 64, 78]).

Оценка анального рефлекса. Используется для оценки сохранности нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера. Нормальный рефлекс сохранен тогда, когда при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный — реакция наружного сфинктера малозаметна (УД 5, СР D [26, 35]).

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус и волевые усилия анального сфинктера, наличие и выраженность рубцовых изменений в анальном канале, отмечают участки, подозрительные в отношении наличия внутреннего свищевого отверстия. Затем проводят пальпацию стенок прямой кишки. При этом обращают внимание на наличие выбухания стенки прямой кишки, консистенцию образования, локализацию нижнего и достижимость верхнего полюсов, распростра-

ненность образования, подвижность или фиксацию слизистой оболочки прямой кишки в проекции выявляемого образования. Особое внимание обращают на целостность слизистой оболочки прямой кишки в проекции тератоидного образования, наличие рубцов и рубцово-воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки, о которых косвенно может свидетельствовать консистенция образования. При обнаружении внутреннего отверстия свища пациента просят напрячь мышцы анального жома для точного определения отношения расположения внутреннего дренирующего отверстия к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы [1, 8, 9, 26, 35].

Таким образом, при пальцевом исследовании прямой кишки у пациентов с подозрением на наличие пресакральной кисты выявляют:

1) локализацию образования;

2) его размеры и консистенцию;

3) наличие и локализацию внутреннего свищевого отверстия и его отношение к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы;

4) диаметр внутреннего отверстия и наличие рубцовых изменений в его краях;

5) наличие рубцовых изменений в анальном канале;

6) функциональное состояние ЗАПК и лонно-прямокишечной мышцы (УД 3a, СР C [1, 8, 9, 26, 35]).

Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. При наличии свища исследование позволяет оценить внешний вид внутреннего отверстия, его диаметр, характер отделяемого, наличие признаков хронического воспаления (грануляционная ткань). Обнаруживают признаки, характерные для наличия объемных образований в полости малого таза — нависание задней стенки прямой кишки на различных уровнях, смещение прямой кишки кпереди и сужение ее просвета. Оценивают состояние слизистой оболочки прямой кишки. Так, у 55,4% пациентов при осложненном течении заболевания с развитием прямокишечных свищей, дренирующих пресакральные кисты, имеются воспалительные изменения — гиперемия, отечность слизистой оболочки, контактная ранимость, сглаженность сосудистого рисунка. Воспалительный процесс слизистой оболочки прямой кишки у этих пациентов обусловлен воздействием на слизистую оболочку отделяемым через свищевой ход содержимым кисты с вирулентной флорой (УД 3b, СР C [1, 8, 9, 26, 35]).

Рентгенологические методы: проктография, фистулография. Выявляют размеры образования, форму и разветвленность свищевых ходов на всем их протяжении, наличие гнойных затеков и полостей, взаимоотношения свищевого хода и внутреннего отверстия свища с волокнами анального сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы. Непосредственно перед выполнением фистулографии пациентам выполняют рентгенографию

крестцово-копчикового отдела позвоночника для исключения таких патологических изменений, как незаращение дужек крестцовых позвонков, остеомиелит костей крестца (УД 3a, СР C [26, 35, 38, 39]).

Методика выполнения проктофистулографии:

n при наличии наружных отверстий свища: в прямую кишку вводят и заполняют бариевой взвесью аноконтрастор. В наружное отверстие шприцем вводят водорастворимое контрастное вещество (кардиотраст, верографин, урографин). Количество контрастного вещества зависит от величины и размеров контрастируемых полостей и затеков, протяженности свищевых ходов. Методика позволяет точно определить длину анального канала и верхнюю его границу, проходящую по верхнему краю лонно-прямокишечной мышцы; точно дифференцировать свищи ампулярного отдела прямой кишки от свищей, дренирующихся в анальный канал (УД 3b, СР C [1, 8, 9, 46, 47]);

n при отсутствии наружных свищевых отверстий, т.е. при неполном внутреннем свище: с помощью резинового катетера с множеством боковых отверстий диаметром 0,2 см, расположенных по всей окружности резиновой трубки, вводят бариевую взвесь в прямую кишку под контролем зрения с помощью экрана. Небольшими вращательными движениями сопоставляют одно из отверстий на боковой поверхности катетера с внутренним отверстием в стенке анального канала или прямой кишки. В момент совпадения просветов отверстий на экране можно видеть поступление контраста во внутреннее отверстие свища и заполнение полости. Далее выполняют проктографию по методике двойного контрастирования. При высоком расположении внутреннего отверстия (выше уровня лонно-прямокишечной мышцы) выполняют проктофистулографию по методике двойного контрастирования. Для изучения пресакрального пространства рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях (УД 3b, СР C [1, 8, 9, 46, 47]).

На рентгенограммах кистозные образования проявляются расширением ретроректального пространства и смещением прямой кишки в противоположную от образования сторону, с дугообразным вдавлением ее задней и заднебоковой стенки (симптом «кулис»). Стенка прямой кишки, покрывающая кисту, и стенки контрастированных кистозных полостей имеют четкий и ровный контур (УД 3b, СР C [43, 46, 47]).

Компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография

Методика. Исследования выполняют в положении больного на спине. Делают серию снимков срезов малого таза. Толщина среза 0,4–0,6 см, ход (расстояние между срезами) составляет 10–20% толщины среза. Выполняют снимки в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекции (УД 2b, СР B [28, 44, 82, 84, 85]).

При этих исследованиях получают максимально полную и точную информацию о размерах, структуре образования, взаимоотношении массы опухоли с органами малого таза и стенкой кишки, рубцовых и воспалительных изменениях в полости малого таза (УД 2b, СР B [28, 44, 82, 84, 85]).

Эндоректальное и трансвагинальное ультрасонографическое исследование

Методика. Исследование выполняют в коленно-локтевом положении

или положении больного на боку. Ректальный датчик диаметром 10 мм, частотой 7,5 МГГц, на который предварительно герметично надет резиновый резервуар, вводят ректально на глубину 8–10 см. Затем производят заполнение резинового резервуара по окружности датчика раствором натрия хлорида до плотного соприкосновения стенок резервуара со стенками прямой кишки [44, 48, 77].

При исследовании оценивают органическое состояние внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки, толщину мышечного слоя, наличие рубцовых и воспалительных изменений в его массе, длину анального сфинктера. Затем оценивают стенку прямой кишки, толщину слизистого и мышечного слоев прямой кишки, наличие рубцов, воспалительных изменений. На последнем этапе производят оценку структуры кистозного образования, его размеров, наличия или отсутствия дополнительных камер, гнойных ходов и полостей (УД 3a, СР C [35, 44, 48, 76]).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пресакральные кисты дифференцируют от острых или хронических парапроктитов, ЭКХ, крестцово-копчиковых хорд, мезенхимом, остеомиелита крестца и копчика, менингоцеле, рака прямой кишки, однако при проведении всего комплекса указанных выше диагностических мероприятий удается достаточно точно установить верный диагноз.

Лечение

Все выявленные опухолевые образования параректальной клетчатки, независимо от их размеров, локализации, наличия или отсутствия осложнений, подлежат обязательному хирургическому удалению (УД 2b, СР B [3, 21, 27, 38, 63, 75, 78]).

Цель — радикальное удаление пресакральной (параректальной) кисты. Показания к госпитализации — планируемое оперативное вмеша-

тельство.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативные вмешательства по удалению тератом технически сложны и должны выполняться в специализированных колопроктологических стационарах хирургами, имеющими опыт подобных операций. Вид хирургического вмешательства, а также выбор оперативного доступа зависит от величины и локализации пресакральной (параректальной) кисты. Выбор способа завершения оперативного лечения зависит от наличия свищевых ходов и супралеваторного или инфралеваторного расположе-

ния внутреннего свищевого отверстия. Современная тактика хирургического лечения направлена на радикальное иссечение пресакральной кисты вместе со всеми свищевыми ходами, затеками и на ликвидацию внутреннего свищевого отверстия. В настоящее время применяются следующие оперативные доступы: парасакральный, промежностный, трансвагинальный, абдоминальный и комбинированный (УД 2b, СР B [2, 4, 12, 13, 21, 49, 50, 66, 72, 81]).

Абсолютное противопоказание к оперативному лечению — наличие у пациентов тяжелых соматических и эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации.

Удаление кисты парасакральным доступом

Показания. Выполняется пациентам с локализацией неосложненной кисты в пресакральном пространстве, начиная от уровня зубчатой линии и распространяющейся до V–IV крестцового позвонка (УД 3a, СР B [1, 8, 9, 19, 29, 37, 40, 53, 74, 80]).

Методика. Операция выполняется под перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом (вид анестезии определяется врачоманестезиологом) в положении больного на правом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Разрез начинают от II–III крестцового позвонка, отступив 1,5–2 см от средней линии (вправо или влево в зависимости от расположения кисты), и далее по межъягодичной складке во избежание повреждения сфинктера, не доходя 2–3 см до заднего прохода. Анокопчиковую связку пересекают у верхушки копчика, выделяют из окружающих тканей и удаляют копчик. Частично и бережно отсекают волокна большой ягодичной мышцы в местах их прикрепления к боковым стенкам крестца. В прямую кишку вводят указательный палец левой руки и им выпячивают заднюю стенку прямой кишки в образовавшуюся рану. Затем при непрерывном контроле указательным пальцем левой руки производят мобилизацию задней и боковых стенок нижнего полюса кисты, потом мобилизуют ее переднюю поверхность, отделяя ее острым путем от задней стенки прямой кишки, стараясь не повредить последнюю, после этого — заднюю стенку верхнего полюса. При значительных размерах пресакральной кисты производят пункцию кисты и эвакуацию содержимого, что может облегчить в дальнейшем выделение кисты из окружающих тканей. Образовавшуюся на месте удаленной кисты операционную рану многократно промывают антисептическими растворами, например хлоргексидином, повидон-йодом, дренируют трубками, проведенными через контрапертуры справа и слева от нижнего края разреза, и ушивают наглухо отдельными швами [1, 7–9, 40, 53, 68, 74].

Хорошие отдаленные результаты, подразумевающие отсутствие ре-

цидива кисты, наблюдаются у 96% пациентов (УД 2a, СР B [2, 24, 29, 40,

53, 71]).

Удаление кисты промежностным доступом

Показания. Выполняется пациентам с локализацией кисты у боковых стенок прямой кишки в параректальной клетчатке (УД 3a, СР B [6, 67, 72, 80]).

Методика. Операция выполняется под перидуральной анестезией в положении больного на спине, как для литотомии или геморроидэктомии. Выполняют полуовальный разрез кожи в проекции прощупываемой опухоли. Под контролем зрения и пальца, введенного в прямую кишку, киста иссекается без повреждения ее стенки и стенки прямой кишки в пределах здоровых тканей [7, 67, 68].

Если киста дренируется в прямую кишку, целесообразно использование трансанального доступа.

Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 96% пациентов (УД 2a, СР B [1, 8, 9, 67]).

Удаление кисты ректовагинальной перегородки перинеальным (промежностным) доступом

Показания. Выполняется пациенткам с локализацией кисты в ректовагинальной перегородке в области преддверия влагалища размером не более 3–4 см (УД 2a, СР B [36, 48, 52, 73, 77, 80]).

Методика. В положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией производят полулунный разрез перианальной кожи по передней полуокружности, отступив от анального канала 1,5–2 см. Под контролем пальца, введенного во влагалище или в просвет прямой кишки, определяют нижний полюс кисты ректовагинальной перегородки, который фиксируют зажимом Алиса и в дальнейшем выделяют острым путем из окружающей клетчатки, стараясь избежать как повреждения передней стенки прямой кишки, так и влагалища. Образовавшуюся рану дренируют выпускником и ушивают отдельными швами.

Удаление кисты ректовагинальной перегородки трансвагинальным доступом

Показания. Выполняется пациенткам с локализацией кисты в области средней трети влагалища, размеры которой превышают 5–7 см.

Методика. В положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией производят продольный разрез задней стенки влагалища в проекции локализации кисты. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки острым путем выделяют кистозное образование из окружающих тканей. При необходимости в случае пересечения передних порций леваторов последние ушиваются, а над ними ушивается отдельными швами задняя стенка влагалища.

Удаление кисты ректовагинальной перегородки абдоминальным или комбинированным доступом

Показания. При удалении тератом больших размеров, находящихся в области заднего свода влагалища и с локализацией верхнего полюса

под тазовой брюшиной, используют комбинированный чрезбрюшинный или комбинированный абдоминальный и трансвагинальный доступы (УД 2a, СР B [14, 51, 52, 54, 60, 73, 76]).

Методика. Техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс кисты ректовагинальной перегородки. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружающих тканей, стараясь не повредить как заднюю стенку влагалища, так и переднюю стенку прямой кишки. В случае невозможности выделить нижний полюс кисты со стороны брюшной полости, не меняя положения больной, со стороны влагалища производят его продольный разрез и выделяют нижний полюс кисты трансвагинально. Операция завершается ушиванием раны влагалища и раны передней брюшной стенки с подведением дренажа к ложу удаленного образования.

Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 80–93% пациентов (УД 2a, СР B [20, 23, 52, 56, 87]).

Удаление пресакральной кисты комбинированным доступом

Показания. При удалении тератом больших размеров с локализацией верхнего полюса под тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне III крестцового позвонка используют комбинированный абдоминальный и парасакральный доступы (УД 2a, СР B [14, 51, 52, 54, 60, 73, 76]).

Методика. Техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружающих тканей, стараясь не повредить как заднюю стенку прямой кишки, так и собственную фасцию крестца. В случае невозможности выделения нижнего полюса кисты со стороны брюшной полости больного после наложения поддерживающих швов на лапаротомную рану переводят в положение на правом боку с приведенными к животу ногами, выполняют парасакральный разрез, через который мобилизуют нижний полюс кисты. Операцию завершают восстановлением целостности тазовой брюшины, ушиванием лапаратомной раны и раны промежности с дренированием последней через контрапертуры.

Удаление пресакральной кисты абдоминальным доступом

Показания. При удалении тератом больших размеров с локализацией верхнего полюса под тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а ниж-

него полюса на уровне IV крестцового позвонка используют комбинированный абдоминальный доступ.

Методика. Техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружающих тканей. После удаления кисты восстанавливают целостность тазовой брюшины, ушивают лапаротомную рану.

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КАУДАЛЬНЫМИ ТЕРАТОМАМИ, ДРЕНИРУЮЩИМИСЯ В ПРОСВЕТ КИШКИ ИНФРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ

Хирургическая тактика у пациентов с каудальными тератомами, осложненными инфралеваторными свищами с интрасфинктерным свищевым ходом

Промежностный доступ

Показания. Параректальная (внетазовая) локализация кистозного образования, расположенного ниже уровня леваторов в ишиоректальной клетчатке, осложненная интрасфинктерным свищом (УД 3b, СР C [5, 18, 39, 50, 59, 63]).

Методика. В положении больного для геморроидэктомии выполняют полуовальный разрез кожи в области промежности. Выделение образования из окружающих тканей выполняют острым путем под контролем зрения. Ликвидацию внутреннего свищевого отверстия выполняют методом трансанального иссечения свища в просвет кишки с тщательным удалением всех рубцов по ходу свища. Вмешательство завершают подшиванием краев раны ко дну либо тщательным послойным ушиванием раны. Ушивание раны выполняют в случае наличия минимальных воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки и удалении образования без вскрытия его просвета, при этом осуществляют дренирование латексным выпускником либо микроирригатором (УД 3b, СР C [5, 7]).

Парасакральный доступ

Показания. Интрасфинктерный ход свища и пресакральная (внутритазовая) локализация тератоидного образования (УД 3b, СР C [18, 39, 59, 63]).

Методика. Выполняют иссечение кистозного образования парасакральным доступом с удалением копчика, трансанально — иссечение свища в просвет кишки с последующим выделением и иссечением свищевого хода на протяжении. При интимном спаянии свищевого хода с волокнами сфинктера выполняют ушивание образовавшегося дефекта анального жома (УД 3b, СР C [1, 7–9]). Хорошие результаты отмечаются у 77,8% пациентов (УД 3b, СР C [5, 18, 39, 55]).

Хирургическая тактика у пациентов с каудальными тератомами, дренирующимися в просвет кишки транссфинктерным свищевым ходом

Промежностный доступ

Показания. Транссфинктерное расположение свищевого хода и локализация кистозного образования в параректальной клетчатке ниже уровня леваторов (УД 3b, СР C [5, 45, 59]).

Методика. Выполняют иссечение кисты промежностным доступом с последующим иссечением свища в просвет кишки и сфинктеропластикой. Тщательно иссекают все рубцово-измененные ткани в области анального сфинктера, что позволяет произвести сшивание здоровых краев анального жома (УД 3b, СР C [6, 7]).

Парасакральный доступ

Показания. Транссфинктерное расположение свищевого хода и пресакральная локализация тератоидного образования (УД 3b, СР C [5, 45, 50, 58]).

Методика. Выполняют иссечение кисты парасакральным доступом (см. раздел «Удаление кисты парасакральным доступом»), с удалением копчика, иссечение свищевого хода в просвет кишки с ушиванием сфинктера (УД 3b, СР C [6, 7]).

Трансректальный доступ

Показания. Транссфинктерное расположение свищевого хода и подслизистая локализация тератоидного образования (УД 3b, СР C [5, 45, 50, 58]).

Методика. Выполняют иссечение кисты трансректальным доступом с последующей ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем низведения лоскута слизистой оболочки прямой кишки в анальный канал (УД 3b, СР C [6, 7]).

Трансперинеальный доступ в сочетании со сфинктеролеваторопластикой Показания. Транссфинктерное расположение свищевого хода и локализация кистозного образования в ректовагинальной перегородке

(УД 3b, СР C [45]).

Методика. Выполняют иссечение кисты трансперинеальным доступом с иссечением свища и выполнением передней сфинктеролеваторопластики (УД 3b, СР C [6, 7]).

Хорошие результаты отмечаются в 91,3% случаев (УД 3b, СР C [5–7]). Однако в 8,7% случаев возможно развитие недостаточности анального сфинктера [55, 70].

Хирургическая тактика при кистах, дренирующихся в просвет кишки экстрасфинктерным свищевым ходом

Показания. Параректальная или пресакральная локализация тератоидного образования и экстрасфинктерное расположение свищевого хода с локализацией внутреннего отверстия ниже уровня леваторов, в стенке

анального канала на уровне зубчатой линии (инфралеваторный свищ) (УД 4, СР D [5, 8, 9, 70]).

Методика. Выполняют иссечение тератоидного образования промежностным или парасакральным доступом с последующей ликвидацией внутреннего отверстия методом низведения полнослойного лоскута стенки прямой кишки. Метод заключается в том, что в зоне локализации внутреннего свищевого отверстия на расстоянии 2 см от переходной складки производят полулунный разрез кожи и подкожной клетчатки. Острым путем отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут, несущий свищевое отверстие, от перианальной кожи до нижнеампулярного отдела прямой кишки (на 1–2 см выше зубчатой линии) так, чтобы низводимый сегмент мог быть свободно перемещен до уровня перианальной кожи, а свищевое отверстие оказалось бы вне анального канала.

Таким образом формируется рана, сверху представленная дистальным отделом стенки прямой кишки, в то время как мобилизованный лоскут стенки прямой кишки с внутренним свищевым отверстием после отсечения его выше уровня внутреннего сфинктера находится за пределами перианальной кожи. После тщательного гемостаза на мобилизованный сегмент кишки накладывают узловые кетгутовые швы-держалки, после чего его низводят до края перианальной кожи поверх скелетизированной порции внутреннего сфинктера, где и фиксируют узловыми кетгутовыми швами. Хорошие результаты отмечаются в 95% наблюдений (УД 4, СР D [5, 70]).

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ КИСТ, ОСЛОЖНЕННЫХ СУПРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Хирургическое лечение больных с супралеваторными свищами включает 2 основных этапа (УД 3b, СР C [21, 31]).

1. Удаление тератоидного образования.

2. Ликвидацию внутреннего свищевого отверстия с последующим ушиванием дефекта стенки прямой кишки и дренированием раны.

МЕТОДИКИ УШИВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО СВИЩЕВОГО ОТВЕРСТИЯ

Показания. Каудальные тератомы, осложненные супралеваторными свищами прямой кишки (УД 4, СР D [5, 15, 59]).

Методика. Иссечение пресакральной тератомы выполняют в положении пациента на правом боку парасакральным доступом с удалением копчика. После удаления образования производят максимально возможную мобилизацию задней и боковых стенок прямой кишки таким образом, чтобы ушивание можно было выполнить без натяжения стенок кишки. Затем производят иссечение рубцов в краях отверстия. По боковым углам внутреннего отверстия накладывают швы-держалки. Производят ушивание дефекта кишечной стенки в поперечном направлении по типу формирования кишечного анастомоза в 3/4. Первый ряд — узловые швы

через все слои с погружением краев внутреннего отверстия в просвет кишки, второй ряд — узловые мышечно-мышечные швы. Послеоперационную рану дренируют одним или двумя дренажами (в зависимости от объема), после чего производят тщательное послойное ее ушивание при сохраненных леваторах, выполняют сшивание их задних порций с укрытием анастомоза (УД 4, СР C [7, 15]). При наличии выраженного рубцового или воспалительного процесса в области ушитого свищевого отверстия операцию дополняют формированием разгрузочной сигмостомы, которая в случае состоятельности швов на стенке прямой кишки может быть закрыта через 1–2 мес.

Данный метод способствует полному излечению и заживлению свища примерно у 93,7% пациентов, в то время как рецидив наблюдается лишь у 6,3% пациентов (УД 4, СР C [5, 7, 15, 55, 70]).

Чего нельзя делать

n Выполнять оперативное вмешательство без тщательного объективного обследования больного.

n Выполнять операцию без достаточных знаний анатомических и функциональных особенностей параректальной области, ЗАПК.

n Выполнять операции вне специализированных центров, хирургами с недостаточным опытом по удалению пресакральных кист (УД 5, СР D [8, 9]).

n Выполнять операции без консультации нейрохирурга или травматолога с целью исключения опухолей нервной системы (шваннома, невринома, менингоцеле и т.д.) или патологии со стороны костей таза, например остеомиелита.

Дальнейшее лечение

Послеоперационный период направлен на профилактику воспалительных явлений в операционной ране, лечение воспалительных осложнений (УД 4, СР C [32]).

Дренажи промываются дважды в день капельно по 200–400 мл 0,2% раствором гидроксиметилхиноксалиндиоксида в растворе натрия хлорида либо хлоргексидином до чистой воды. Промывание осуществляют в течение 5–7 сут, когда промывные воды становятся прозрачными, без примесей, после чего дренажи удаляют (УД 5, СР D [32]).

Прогноз

При радикальном хирургическом лечении неосложненных пресакральных кист прогноз в целом благоприятный, наступает полное выздоровление (УД 2b, СР B [30, 34, 43, 57, 58]). Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения пресакральных кист

являются выраженные воспалительные изменения, наличие высоких супралеваторных свищей (УД 3b, СР C [8, 9, 57]).

Профилактика

Параректальные тератоидные кисты являются врожденными аномальными структурами, поэтому профилактики их возникновения и роста в течение жизни человека не существует (УД 3b, СР C [10, 30, 33]).

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 7.2. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Таблица 7.2. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с тазовыми образованиями (0 — нет, 1 — да)

Литература

1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М.: МИА, 2006. — 430 с.

2. Живилов А.П., Клейн К.В., Лахин А.В. и др. Лечение тератом параректального пространства и крестцово-копчиковой области // Проблемы колопроктологии. — М.: МНПИ, 2002. — Вып. 18. — С. 72–74.

3. Кайзер А.М. Колоректальная хирургия. — М.: БИНОМ, 2011. — 737 с.

4. Кузьминов А.М., Волков М.В., Чубаров Ю.Ю. и др. Хирургическая тактика у больных с пресакральными кистами // Проблемы колопроктологии. — М.: МНПИ, 2000. — Вып. 17. — С. 105–108.

5. Кузьминов А.М., Волков М.В., Чубаров Ю.Ю., Обухов В.К. Сравнительный анализ различных методов хирургического лечения ректальных свищей высокого уровня, дренирующих каудальные тератомы // Третий конгресс ассоциации хирургов им Н.И. Пирогова: Сборник. — М., 2001. — 138 с.

6. Кузьминов А.М. Параректальные тератоидные кисты // Основы коло-

проктологии / Под ред. Г.И. Воробьева. — Ростов-н/Д, 2001. — С. 405–412.

7. Никитин А.М., Волков М.В., Якушин А.В. и др. Хирургическое лечение ректальных свищей высокого уровня, дренирующих каудальные тератомы // Анналы хирургии. — 1998. — № 3. — С. 32–36.

8. Федоров В.Д., Коплатадзе А.М. Каудальные тератомы у взрослых больных. — Тбилиси, 1984. — 201 с.

9. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. — М.: Литтерра, 2012. — 596 с.

10. Abubakar A.M., Nggada H.A., Chinda J.Y. Sacrococcygeal teratoma in Northeastern Nigeria: 18-years experience // Pediatr. Surg. Int. — 2005. — Vol. 21, N 8. — P. 645–648.

11. Ackerman L., van Drunen M., Reyes C.V. Case report 836: Malignant large cell

lymphoma of sacrum // Skeletal Radiol. — 1994. — Vol. 23, N 3. — P. 232–235.

12. Altman R.P., Randolph J.G., Lilly J.R. Sacrococcygeal teratoma: American Academy of Pediatrics Surgical Section Survey-1973 // J. Pediatr. Surg. — 1974. — Vol. 9, N 3. — P. 389–398.

13. Bakshi N.A., Ross C.W., Finn W.G. et al. ALK-positive anaplastic large cell lymphoma with primary bone involvement in children // Am. J. Clin. Pathol. — 2006. — Vol. 125, N 1. — P. 57–63.

14. Bax N.M., van der Zee D.C. The laparoscopic approach to sacrococcygeal

teratomas // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18, N 1. — P. 128–130.

15. Bittmann S., Bittmann V. Surgical experience and cosmetic outcomes in children with sacrococcygeal teratoma // Curr. Surg. — 2006. — Vol. 63, N 1. — P. 51–54.

16. Bohm B., Milsom J.W., Fazio V.W. et al. Our approach to the management of congenital presacral tumors in adults // Int. J. Colorectal Dis. — 1993. — Vol. 8, N 3. — P. 134–138.

17. Brindley G.V. Sacral and presacral tumors // Ann Surg. — 1945. — Vol. 121,

N 5. — P. 721–734.

18. Buchs N., Taylor S., Roche B. The posterior approach for low retrorectal tumors in adults // Int. J. Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 22, N 4. — P. 381–385.

19. Bullard Dunn K. Retrorectal tumors // Surg. Clin. North Am. — 2010. — Vol. 90, N 1. — P. 163–171.

20. Chen Y., Xu H., Li Y. et al. Laparoscopic resection of presacral teratomas //

J. Minim. Invasive Gynecol. — 2008. — Vol. 15, N 5. — P. 649–651.

21. Chirdan L.B., Uba A.F., Pam S.D. et al. Sacrococcygeal teratoma: clinical characteristics and longterm outcome in Nigerian children // Ann. Afr. Med. — 2009. — Vol. 8, N 2. — P. 105–109.

22. Cho S.H., Hong S.C., Lee J.H. et al. Total laparoscopic resection of primary large retroperitoneal teratoma resembling an ovarian tumor in an adult // J. Minim. Invasive Gynaecol. — 2008. — Vol. 15. — P. 384–386.

23. Chwalinski M., Nowacki M.P., Nasierowska-Guttmejer A. Anorectal teratoma

in an adult woman // Int. J. Colorectal Dis. — 2001. — Vol. 16, N 6. — P. 398–401.

24. Coco C., Manno A., Mattana C. et al. Congenital tumors of the retrorectal space in the adult: report of two cases and review of the literature // Tumori. — 2008. — Vol. 94, N 4. — P. 602–607.

25. Cody H.S., Marcove R.C., Quan S.H. Malignant retrorectal tumors: 28 years’ experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center // Dis. Colon Rectum. — 1981. — Vol. 24, N 7. — P. 501–506.

26. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. — Philadelphia: Lippincott,

1984. — P. 129–134.

27. Du F., Jin K., Hu X., Dong X., Cao F. Surgical treatment of retrorectal tumors: a retrospective study of a ten-year experience in three institutions // Hepatogastroenterology. — 2012. — Vol. 59, N 117. — P. 1374–1377.

28. Fan M., Peng Q., Wang X.Y. et al. CT and MRI manifestations of pediatric presacral tumors // Ai Zheng. — 2009. — Vol. 28, N 4. — P. 420–424.

29. Freier D.T., Stanley J.C., Thompson N.W. Retrorectal tumors in adults // Surg. Gynecol. Obstet. — 1971. — Vol. 132, N 4. — P. 681–686.

30. Gabra H.O., Jesudason E.C., McDowell H.P. et al. Sacrococcygeal teratoma — a 25-year experience in a UK regional center // J. Pediatr. Surg. — 2006. — Vol. 41, N 9. — P. 1513–1516.

31. Ghosh J., Eglinton T., Frizelle F.A. et al. Presacral tumours in adults //

Surgeon. — 2007. — Vol. 5, N 1. — P. 13–18.

32. Glasgow S.C., Birnbaum E.H., Lowney J.K. et al. Retrorectal tumors: a diagnostic and therapeutic challenge // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48, N 8. — P. 1581–1587.

33. Golas M.M., Gunawan B., Raab B.W. et al. Malignant transformation of an untreated congenital sacrococcygeal teratoma: a amplification at 8q and 12p detected by comparative genomic hybrydyzation // Cancer Genet. Cytogenet. — 2010. — Vol. 197, N 1. — P. 95–98.

34. Graham D.F., McKenzie W.E. Adult pre-sacral teratoma // Postgrad.

Med. J. — 1979. — Vol. 55. — P. 52–53.

35. Grubor N., Krivokapic Z., Micev M. Presacral cysts, diagnosis, surgical treatment // Acta Chir. Iugosl. — 2000. — Vol. 47, N 4. — Suppl 1. — P. 53–59.

36. Guillem P., Ernst O., Herjean M. et al. Retrorectal tumors: an assessment of the abdominal approach // Ann. Chir. — 2001. — Vol. 126, N 2. — P. 138–142.

37. Hjermstad B.M., Helwig E.B. Tailgut cysts. Report of 53 cases // Am. J. Clin. Pathol. — 1988. — Vol. 89, N 2. — P. 139–147.

38. Ho K.O., Soundappan S.V., Walker K. et al. Sacrococcygeal teratoma: the 13-year experience of a tertiary paediatric centre // J. Paediatr. Child Health. — 2011. — Vol. 47, N 5. — P. 287–291.

39. Ho S.P. et al. Presacral teratocarcinoma presenting as anal fistula and rectal

adenocarcinoma: A Unique Case Presentation and Literature Review // Case Rep. Oncol. — 2012. — Vol. 5, N 1. — P. 84–90.

40. Hobson K.G., Ghaemmaghami V., Roe J.P. et al. Tumors of the retrorectal space // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48, N 10. — P. 1964–1974.

41. Isaacs H.Jr. Congenital and neonatal malignant tumors. A 28-year experience at Children’s Hospital of Los Angeles // Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol. — 1987. — Vol. 9, N 2. — P. 121–129.

42. Isbister W.H., Al S.N. The cutting seton: an experience at King Faisal

Specialist Hospital // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44, N 5. — P. 722–727.

43. Jao S.W., Beart R.W.Jr., Spencer R.J. et al. Retrorectal tumors. Mayo Clinic experience, 1960–1979 // Dis. Colon Rectum. — 1985. — Vol. 28, N 9. — P. 644–652.

44. Johnson A.R., Ros P.R., Hjermstad B.M. Tailgut cyst: diagnosis with CT and sonography // Am. J. Roentgenol. — 1986. — Vol. 147, N 6. — P. 1309–1311.

45. Kanemitsu T., Kojima T., Jamamoto S. et al. The transspincteric and trans sacral approaches for the surgical excisions of rectal presacral lesions // Surg. Today. — 1993. — Vol. 23, N 10. — P. 860–866.

46. Keslar P., Buck J., Suarez E. From the archives of the AFIP //

Radiographics. — 1994. — Vol. 14. — P. 607–620.

47. Kocaoglu M., Frush D.P. Pediatric presacral masses // Radiographics. — 2006. — Vol. 26, N 3. — P. 833–857.

48. Szyllo K., Lesnik N. Sacrococcygeal teratoma — case report and review of the literature // Am. J. Case Rep. — 2013. — Vol. 14. — P. 1–5.

49. Lev-Chelouche D., Gutman M., Goldman G. et al. Presacral tumors: a practical classification and treatment of a unique and heterogeneous group of diseases // Surgery. — 2003. — Vol. 133, N 5. — P. 473–478.

50. Li G.D., Chen K., Fu D. et al. Surgical strategy for presacral tumors: analysis

of 33 cases // Chin. Med. J. (Engl.). — 2011. — Vol. 124, N 23. — P. 4086–4091.

51. Lin Y.H., Huang R.L, Lai H.C. Presacral teratoma in a Curarrino syndrome woman with an unreported insertion in MNX1 gene // Taiwan J. Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 50, N 4. — P. 512–514.

52. Localio S.A., Eng K., Ranson J.H.C. Abdominosacral approach for retrorectal tumors // Ann. Surg. — 1980. — Vol. 191. — P. 555–560.

53. Ludwig K. Trans-sacral approaches for presacral cyst/rectal tumor // Operative Tech. Gen. Surg. — 2005. — Vol. 7. — P. 126–136.

54. Lukish J.R., Powell D.M. Laparoscopic ligation of the median sacral artery before resection of a sacrococcygeal teratoma // J. Pediatr. Surg. — 2004. — Vol. 39, N 8. — P. 1288–1290.

55. Lunniss P.J., Kamm M.A., Phillips R.K.S. Factors affecting continence after

surgery for anal fistula // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 1382–1385.

56. Marinello F.G., Targarona E.M., Luppi C.R. et al. Laparoscopic approach to retrorectal tumors: review of the literature and report of 4 cases // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2011. — Vol. 21, N 1. — P. 10–13.

57. Mazreku A., Karaj A., Avdia I. et al. The presentation and management of presacral tumors // Acta Chir. Iugosl. — 2010. — Vol. 57, N 2. — P. 55–59.

58. Messick C.A., Londono J.M., Hull T. Presacral tumors: how do they compare in pediatric and adult patients? // Pol. Przegl. Chir. — 2013. — Vol. 85, N 5. — P. 253–261.

59. Miles R.M., Stewart G.S. Sacrococcygeal teratomas in adults // Ann. Surg. —

1974. — Vol. 179. — P. 676–683.

60. Negro F., Mercuri M., Ricciardi V. et al. Presacral epidermoid cyst. A case report // Ann. Ital. Chir. — 2006. — Vol. 77, N 1. — P. 75–77.

61. OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence. — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011.

62. Pantoja E., Rodriguez-Ibanez I. Sacrococcygeal dermoids and ter-atomas: Historical review // Am J Surg. — 1976. — Vol. 132. — P. 377–383.

63. Pappalardo G., Frattaroli F.M., Casciani E. et al. Retrorectal tumors: the choice of surgical approach based on a new classification // Am. Surg. — 2009. — Vol. 75, N 3. — P. 240–248.

64. Paramythiotis D., Papavramidis T., Michalopoulos A. et al. Chronic

constipation due to presacral teratoma in a 36-year-old woman: a case report // J. Med. Case Rep. — 2010. — Vol. 4. — P. 23.

65. Park Y.J. Multiple presacral teratomas in an 18-year-old girl // J. Korean Soc. Coloproctol. — 2011. — Vol. 27, N 2. — P. 90–93.

66. Paul P.G., Pravinkumar T., Sheetal B. Sacrococcygeal neurofibroma: rare cause for chronic pelvic pain // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2012. — Vol. 19, N 4. — P. 517–520.

67. Pidala M.J., Eisenstat T.E., Rubin R.J. et al. Presacral cysts: transrectal

excision in select patients // Am. Surg. — 1999. — Vol. 65, N 2. — P. 112–115.

68. Raney R.B.Jr., Chatten J., Littman P. et al. Treatment strategies for infants with malignant sacrococcygeal teratoma // J. Pediatr. Surg. — 1981. — Vol. 16, N 4. — Suppl. 1. — P. 573–577.

69. Rapport R.L., Ferguson G.S. Dorsal approach to presacral biopsy: technical case report // Neurosurgery. — 1997. — Vol. 40, N 5. — P. 1087–1088.

70. Rintala R., Lahdenne P., Lindahl H. et al. Anorectal function in adults operated for a benign sacrococcygeal teratoma // J. Pediatr. Surg. — 1993. — Vol. 28. — P. 1165–1167.

71. Roka Y.B., Koirala R., Bajracharya A. et al. Giant sacrococcygeal teratoma

in an adult: case report // Br. J. Neurosurg. — 2009. — Vol. 23, N 6. — P. 628–629.

72. Shapiro S.A. Malignant sacrococcygeal teratoma // Med. Pediatr. Oncol. — 1980. — Vol. 8, N 2. — P. 171–175.

73. Sharpe L.A., Van Oppen D.J. Laparoscopic removal of a benign pelvic retroperitoneal dermoid cyst // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1995. — Vol. 2, N 2. — P. 223–226.

74. Singer M.A., Cintron J.R., Martz J.E. et al. Retrorectal cyst: a rare tumor

frequently misdiagnosed // J. Am. Coll. Surg. — 2003. — Vol. 196, N 6. — P. 880–886.

75. Stewart R.J., Humphreys W.G., Parks T.G. The presentation and management of presacral tumours // Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73, N 2. — P. 153–155.

76. Tsutsui A., Nakamura T., Mitomi H. et al. Successful laparoscopic resection of a sacrococcygeal teratoma in an adult. Report Case // Surg Today. — 2011. — Vol. 41. — P. 572–575.

77. Ueda K., Tsunoda A., Nakamura A. et al. Presacral epidermoid cyst: report of

a case. Review // Surg. Today. — 1998. — Vol. 28, N 6. — P. 665–668.

78. Uhlig B.E., Johnson R.L. Presacral tumors and cysts in adults // Dis. Colon Rectum 1975. — Vol. 18, N 7. — P. 581–589.

79. Urioste M., Garcia-Andrade Mdel C., Valle L. et al. Malignant degeneration of presacral teratoma in the Currarino anomaly // Am. J. Med. Genet. A. — 2004. — Vol. 128A, N 3. — P. 299–304.

80. Vega Menendez D., Quintans Rodriguez A., Hernandez Granados P. et al.

Tailgut cysts // Cir. Esp. — 2008. — Vol. 83, N 2. — P. 53–60.

81. Wagner M., Zastrow R., Reasa D.A. Presacral tumors: case report, review of the literature // Clin. Anat. — 1995. — Vol. 8, N 3. — P. 227–230.

82. Williams L.S., Rojiani A.M., Quisling R.G., Mickle J.P. Retrorectal cysthamartomas and sacral dysplasia: MR appearance // AJNR Am. J. Neuroradiol. — 1998. — Vol. 19, N 6. — P. 1043–1045.

83. Wolpert A., Beer-Gabel M., Lifschitz O. et al. The management of presacral masses in the adult // Tech. Coloproctol. — 2002. — Vol. 6, N 1. — P. 43–49.

84. Yang B.L., Gu Y.F., Shao W.J. et al. Retrorectal tumors in adults: magnetic resonance imaging findings // World J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16, N 46. — P. 5822–5829.

85. Yang D.M., Kim H.C., Lee H.L. et al. Squamous cell carcinoma arising from a presacral epidermoid cyst: CT and MR findings // Abdom. Imaging. — 2008. — Vol. 33, N 4. — P. 498–500.

86. Yang D.M., Yoon M.H., Kim H.S. et al. Presacral epidermoid cyst: imaging findings with histopathologic correlation // Abdom. Imaging. — 2001. — Vol. 26, N 1. — P. 79–82.

87. Zoller S., Joos A., Dinter D. et al. Retrorectal tumors: excision by transanal endoscopic microsurgery // Rev. Esp. Enferm. Dig. — 2007. — Vol. 99, N 9. — P. 547–550.

РЕКТОЦЕЛЕ

Введение

Более 40% трудоспособного населения индустриально развитых стран страдает запором, при этом около 80% в этой категории больных составляют женщины. Развивающаяся в течение жизни слабость связочно-мышечного аппарата тазового дна, его повреждения во время осложненных родов приводят к опущению либо выпадению органов таза с нарушением их функции. Таким образом, возникает характерный симптомокомплекс, связанный с нарушением фиксации органов таза, — синдром опущения промежности. Наиболее часто повреждения тазового дна происходят в зоне ректовагинальной перегородки, что сопровождается развитием ректоцеле. Распространенность ректоцеле среди женщин, имеющих жалобы на нарушение опорожнения прямой кишки, по данным разных авторов, составляет от 7 до 56,5% [1–3].

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных ректоцеле служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение и классификация ректоцеле, диагностика, профилактика, консервативное и хирургическое лечение.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 8.1) [4].

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология»

Таблица 8.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение

Ректоцеле (rectocele: лат. rectum — прямая кишка; греч. kele — выпячивание, грыжа, припухлость) представляет собой дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) и/или по задней полуокружности кишки (заднее ректоцеле). Переднее ректоцеле может быть представлено как изолированная форма или в сочетании с задним ректоцеле и внутренней инвагинацией прямой кишки [5–7].

Классификация

По уровню дефекта ректовагинальной перегородки различают:

n нижнее ректоцеле — локализовано в нижней трети влагалища;

n среднее ректоцеле — локализовано в средней трети влагалища;

n высокое ректоцеле — локализовано в верхней трети влагалища [2].

По выраженности анатомических изменений различают три степени ректоцеле:

n 1-я степень — ректоцеле определяется лишь при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой карман передней стенки прямой кишки;

n 2-я степень — выпячивание прямой кишки во влагалище доходит до его преддверия;

n 3-я степень — выпячивание передней стенки прямой кишки выходит за пределы влагалища [5].

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра [8]

n Класс: Болезни мочеполовой системы (XIV).

n Блок: Невоспалительные болезни женских половых органов.

n Код: N81.6.

n Название: Ректоцеле.

Профилактика

Профилактика ректоцеле состоит в устранении факторов риска развития заболевания: повышенного внутрибрюшного давления, профилактика послеродовых осложнений, адекватное выполнение акушерских и гинекологических пособий (УД 2b, СР B [9, 10]).

Риск развития ректоцеле увеличивают:

n тяжелые физические нагрузки — современные исследования указывают на то, что ректоцеле чаще возникает в группе женщин, профессиональная деятельность которых связана с физическим трудом (УД 2b, СР B [9]);

n хронический запор, сопровождающийся частым и интенсивным натуживанием (УД 2b, СР B [11]);

n хронические заболевания дыхательной системы с интермиттирующими приступами кашля (УД 2b, СР B [12]);

n избыточный вес (по данным Women’s Health Initiative, увеличение индекса массы тела выше 30 кг/м2 повышает риск развития ректоцеле на 40–75%) (УД 2b, СР B [13]);

n изменение конфигурации позвоночника — отсутствие поясничного лордоза ведет к тому, что суммарный вектор сил внутрибрюшного давления направлен непосредственно на тазовое дно (УД 1b, СР A [14]);

n беременность (каждая беременность увеличивает риск развития ректоцеле на 31%) (УД 2а, СРB [15]);

n осложненное течение родов (хирургические пособия при родах, стремительные роды, разрывы промежности, роды крупным плодом) (УД 2а, СР B [16]);

n гистерэктомия (необходимо ставить строгие показания к удалению матки) (УД 3а, СР B [17, 18]).

Кесарево сечение снижает риск возникновения ректоцеле (УД 2а, СР B [10]).

Вследствие беременности и родов происходит растяжение мышц тазового дна с развитием нейромускулярной дисфункции, которая носит обратимый характер [19]. В связи с этим для профилактики развития синдрома опущения промежности и ректоцеле после родов показано проведение гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна — гимнастики Кегеля (УД 2а, СР B [20, 21]).

Клинические проявления

По данным литературы, ректоцеле обнаруживают у 40–80% женщин, не предъявляющих жалобы на свое состояние, т.е. без клинических проявлений (УД 2a, СР В [22–25]).

В других случаях ректоцеле отмечаются нарушением опорожнения прямой кишки с развитием синдрома обструктивной дефекации. Синдром выражается следующими признаками:

n затруднением дефекации, сопровождающимся длительным натуживанием;

n ощущением неполного опорожнения прямой кишки;

n применением ручного пособия для опорожнения прямой кишки (УД 2а, СР В [26–28]).

Кроме нарушения опорожнения прямой кишки, возникает диспареуния, что нарушает сексуальную функцию пациенток (УД 2c, СР В [15, 29]). В связи с этим важно определять выраженность диспареунии до и после операции, чтобы правильно оценить результат хирургического лечения в отношении сексуальной жизни пациенток [29]. Также женщины, имеющие ректоцеле, могут предъявлять жалобы на ощущение давления на влагалище и на наличие округлого образования в этой области, периодические боли в нижней половине живота и пояснице, недержание мочи и газов при физической нагрузке, кашле или при чиханье (УД 3a, СР В [30, 31]).

Диагностика

Диагностика ректоцеле начинается со сбора анамнеза, во время которого выясняют историю возникновения запора и особенности опорожнения прямой кишки (УД 3b, СР В [26, 32]).

Тщательный опрос пациентки позволяет установить длительность запора, изменение его характера с течением времени, наличие симптомов обструктивной дефекации, таких как затруднение опорожнения прямой кишки, ощущение неполного опорожнения и ручное вспоможение при дефекации [33]. Кроме этого, обращают внимание на выявление тревожных симптомов: выделение крови из ануса, потерю массы тела, вздутие живота, примеси крови в кале, также выясняют семейную историю в отношении рака или воспалительных заболеваний толстой кишки. Указания на перечисленные симптомы предполагает более полное обследование c использованием эндоскопических и рентгенологических

методов (УД 3b, СР В [26, 32]).

Из анамнеза можно получить сведения об особенностях жизни, указывающих на вероятную причину запора: малоподвижный образ жизни, психические расстройства, длительный прием лекарственных препаратов, заболевания эндокринной системы, такие как сахарный диабет или гипотиреоидизм, признаки синдрома раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием запора (УД 3b, СР В [34–40]).

Объективный осмотр, включающий пальцевое обследование прямой кишки, влагалища и аноскопию, позволяет обнаружить выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище, внутреннюю инвагинацию или полное выпадение прямой кишки, парадоксальную реакцию пуборектальной петли, не расслабляющейся во время натуживания. При пальцевом осмотре также можно определить каловые камни, стриктуру или опухоль прямой кишки (УД 3b, СР В [32, 34, 36, 41]).

Однако только по анамнестическим данным и осмотру невозможно определенно диагностировать медленно-транзитный запор или эвакуа-

торные нарушения, которые служат этиопатогенетическими факторами развития ректоцеле (УД 3a, СР В [26, 35]).

Инструментальное обследование с использованием рентгенологических и физиологических методов позволяет определить степень выраженности синдрома опущения промежности, наличие сопутствующих ректоцеле признаков синдрома опущения промежности (внутреннюю инвагинацию, сигмоцеле, диссинергию тазовых мышц), а также функциональное состояние толстой кишки (УД 3а, СР В [42, 43]).

При дефекографии определяют положение прямой кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении, время ее опорожнения и остаточный объем (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Нормальные показатели дефекографии [44]

Данные дефекографии позволяют сделать заключение о степени выраженности синдрома опущения промежности, а также определить размер ректоцеле и выявить такие сопутствующие изменения, как внутренняя инвагинация прямой кишки, сигмоцеле и диссинергия тазовых мышц (УД 3а, СР В [44, 42]).

Диагностика ректоцеле может осуществляться с помощью трансректального УЗИ. Смещение мочевого пузыря, матки и стенок влагалища в дистальном направлении при натуживании указывает на наличие у пациентки синдрома опущения промежности. Пролабирование стенки кишки в просвет влагалища служит признаком ректоцеле (УД 3а, СР В [43]).

Эвакуаторная проба — исследование, которое позволяет подтвердить наличие нарушения эвакуации из прямой кишки. Для выполнения данного теста в прямую кишку вводится латексный баллончик, который заполняется 100–120 мл жидкости. После этого в положении сидя на унитазе пациентку просят потужиться. Если баллончик выталкивается из прямой кишки, проба считается положительной, что соответствует норме. Если баллончик остается в кишке, проба отрицательная, что свидетельствует о наличии нарушения эвакуаторной функции прямой кишки и определяет консервативную тактику лечения (УД 3b, СР В [45, 46]).

Профилометрия определяет исходное состояние ЗАПК, которое может изменяться после хирургического лечения ректоцеле, особенно с при-

менением трансанального доступа (УД 3b, СР С [1, 47]). Исследование осуществляют с помощью катетера, введенного в прямую кишку, по которому устанавливают скорость перфузии жидкости, равную 1 мл/мин. Затем катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 5 мм/с, при этом регистрируют давление на всем протяжении его перемещения (табл. 8.3). Анализ данных проводится компьютерной программой с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале (УД 3b, СР C [47]).

Таблица 8.3. Показатели профилометрии в норме (мм рт.ст.) [47]

* Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего сфинктера и глубокой порции наружного сфинктера.

Исследование пассажа по толстой кишке имеет значение для выявления медленно-транзитных запоров, которые могут быть одним из пусковых механизмов развития ректоцеле. Существуют разные методики данного исследования, включая использование радиоизотопных маркеров. Однако все они проводятся по одинаковой схеме: после приема контрастного вещества через рот осуществляют ежедневный рентгенологический контроль над его продвижением по толстой кишке, что позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию различных ее отделов. Исследование проводят на фоне обычного для пациента режима питания, а также обращают внимание на наличие или отсутствие стула во время диагностической процедуры. В норме кишка полностью опорожняется от контрастной взвеси в течение 48–72 ч. Время транзита свыше 72 ч говорит о нарушении функции кишки. В функционально скомпрометированных отделах стаз контрастного вещества может превышать 96 ч, что определяется при прочтении рентгенологических снимков (УД 3b, СР В [48–51]).

Интерпретацию данных пассажа по толстой кишке производят с уче-

том показателей дефекографии. Это позволяет определить функциональные особенности толстой кишки — преобладание медленно-транзитного запора или эвакуаторных нарушений [52].

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение

Пациенткам с ректоцеле без клинических проявлений специального лечения не требуется. Для них целесообразны контрольные осмотры для динамического наблюдения, а также назначение гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна (гимнастика Кегеля) (УД 3а, СР В [13, 21]).

У женщин с ректоцеле в сочетании с клиническими признаками нарушения опорожнения прямой кишки лечение следует начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в подборе режима питания с включением в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости (УД 2а, СР В [38, 53]).

Ежедневный прием 25 г волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническим запором (УД 1b, СР A [38]). Доказано, что употребление жидкости до 1,5–2,0 л в день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету (УД 2а, СР В [53]).

Консервативное лечение функциональных нарушений толстой кишки всегда должно предварять хирургические мероприятия по поводу ректоцеле (УД 3b, СР В [54]).

В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить с помощью режима питания, следует использовать слабительные средства и прокинетики.

Макрогол образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишки, увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы и улучшает перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г макрогола (УД 2а, СР А [55]).

Прукалоприд — прокинетик, селективный антагонист 5-НТ4серотониновых рецепторов, что объясняет его действие на моторику кишечника. Рекомендуемая доза — 2 мг в день. В результате семи плацебо-контролируемых исследований установлено, что прокинетики увеличивают частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с группой, принимавшей плацебо (УД 2а, СР А [57]).

Сочетание препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (макрогол) и усиливающих кишечную перистальтику (прукалоприд), часто дает эффект в лечении хронического запора (УД 2а, СР А [55, 56]). Оправданно также применение биологических добавок на основе се-

мян подорожника и лактулозы (УД 2а, СР В [56]).

Мукофальк♠ — препарат растительного происхождения, состоящий из оболочек семян подорожника, увеличивает объем химуса, что стимулирует перистальтику. Доза мукофалька♠ подбирается в зависимости от выраженности запора — от 3 до 6 саше в день в 2–3 приема (максимальная доза соответствует 20 г псилиума).

Лактулоза оказывает осмотическое, слабительное действие, стимулирует размножение молочно-кислых бактерий и усиливает перистальтику толстой кишки. Максимальная доза для взрослых — 60 мл/сут. Кратность приема может составлять 12 (реже 3) раз в день. Курс лактулозы назначают на 1–2 мес, а при необходимости и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула.

Сравнительная оценка действия мукофалька♠ (фитомуцила♠) и лактулозы в рамках проспективного нерандомизированного исследования показала, что мукофальк♠ — более эффективное средство, которое обеспечивает лучшую консистенцию стула и дает меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными (УД 1a, СР A [58]). Кроме указанных препаратов, для улучшения функции толстой кишки могут применяться другие слабительные средства, такие как магния гидроксид, бисакодил и т.д. (УД 3в, СР С [56, 59]). По результатам метаанализа, включавшего 11 контролируемых исследований, отмечено учащение стула и увеличение объема каловых масс после приема слабительных, однако эти данные не отличались от плацебо-эффекта по ис-

течении 4 нед [59].

Пациенткам, у которых ректоцеле выявляется на фоне диссинергии мышц тазового дна, назначается проведение биофидбек-терапии (УД 2а, СР В [60]).

Методика. Пациентке в положении на боку в задний проход вводится датчик. При выполнении волевых сокращений сфинктера показатели давления в анальном канале трансформируются в акустические или визуальные сигналы, отраженные на мониторе. Анализируя эти сигналы, пациентка учится контролировать мышечные сокращения и изменять их с помощью волевых усилий, тем самым улучшая функцию опорожнения прямой кишки. Упражнения выполняются 15–30 раз. Курс 10–15 сеансов.

Положительный эффект от проведения биофидбек-терапии, по разным данным, составляет 35–90% (УД 2а, СР В [61–63]). Отмечается также стойкость достигнутого эффекта. Сообщается о пациентах, способных с помощью волевых усилий эвакуировать баллончик объемом 50 мл через 6 и 12 мес после лечения [60].

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Даже после проведенного консервативного лечения, не давшего положительного эффекта, у хирурга должны оставаться сомнения в необходимости хирургического лечения ректоцеле. Эти сомнения обусловлены тем, что синдром обструктивной дефекации, который диагностируется наряду с ректоцеле, может быть результатом различных проблем, разрешение которых невозможно только хирургическим путем (УД 2а, СР В [64, 65]).

В рамках проспективного исследования, проведенного в Италии, были обследованы 100 пациенток с выраженными эвакуаторными нарушениями из прямой кишки. У 2/3 из них был обнаружен тревожный или депрессивный синдром, что является негативным предиктором отдаленных результатов лечения, предполагаемого у этих больных. Кроме этого, у пациенток были выявлены такие патологические изменения, как энтероцеле (17%), диссинергия мышц тазового дна (44%), снижение ректальной чувствительности (33%) и замедление транзита по ободочной кишке (28%) [66]. Перечисленные состояния могут сопутствовать ректоцеле и определять неблагоприятные функциональные результаты после хирургической коррекции дефекта ректовагинальной перегородки (УД 2a, СР B [67–70]). Эти же патологические изменения с течением времени могут ухудшить до 50% хорошие результаты хирургического лечения ректоцеле, полученные в ранние сроки после операции (УД 2a, СР B [64, 67, 70–72]).

Следует также учитывать вероятность развития такого осложнения хирургического лечения ректоцеле, как диспареуния, что значительно нарушает интимную жизнь пациенток. В связи с этим нужно с осторожностью прибегать к оперативному лечению у молодых женщин, ведущих активную половую жизнь (УД 3d, СР B [73]).

Таким образом, показания к хирургическому лечению устанавливаются в тех случаях, когда:

n пациентку субъективно беспокоят ощущения давления на влагалище и присутствие «мешка» во влагалище;

n опорожнение прямой кишки производят только с помощью ручного вспоможения, и даже это не приносит удовлетворения от дефекации;

n все проводимые мероприятия, направленные на улучшение опорожнения прямой кишки (соблюдение режима питания, применение слабительных препаратов, биофидбек-терапия), не дали положительного результата;

n по данным дефекографии, вектор движения каловых масс направлен в сторону ректоцеле, и остаточный объем контраста в кишке превышает 30%;

n по данным обследования, ректоцеле сочетается с внутренней инвагинацией прямой кишки с клинической картиной недостаточности анального сфинктера (УД 2c, СР В [74, 75]).

Крайне важное значение имеет проведение перед операцией подробной беседы о предстоящем лечении. Пациентке следует объяснить, что цель операции — устранение анатомического дефекта ректовагинальной перегородки, что может улучшить функцию прямой кишки и опорожнение. Нужно также сообщить об имеющихся у нее других признаках опущения промежности, которые могут отрицательно повлиять на результат лечения, о рисках развития послеоперационных осложнений и необходимости соблюдения предписанного режима в послеоперационном периоде. И только после усвоения пациенткой ин-

формации о предстоящем лечении, вероятных его результатах и после ее согласия на хирургическое вмешательство можно начинать подготовку к операции [73].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения ректоцеле предложено более 30 способов операций и их модификаций. Все вмешательства направлены на укрепление передней стенки прямой кишки и ликвидацию дивертикулоподобного выпячивания и отличаются друг от друга хирургическими доступами (УД 2а, СР В [68, 76–79]).

Трансвагинальный доступ (УД 2а, СР В [74, 30])

Принцип операции, выполняемой трансвагинальным доступом, заключается в восстановлении ректовагинальной фасции и укреплении ректовагинальной перегородки с помощью передней леваторопластики [80, 81].

Методика. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки раствором натрия хлорида с эпинефрином (1 мл эпинефрина на 400 мл раствора натрия хлорида) производят продольный разрез задней стенки влагалища в проекции ректоцеле. Стенку влагалища отделяют от ректовагинальной фасции в латеральных направлениях, мобилизуют переднюю стенку прямой кишки. На ректовагинальную фасцию накладывают несколько швов из синтетического, длительно рассасывающегося материала (викрил, полисорб). Острым путем мобилизуют края леваторов и сшиваются над ранее ушитой фасцией. Заднюю стенку влагалища ушивают непрерывным швом (викрил, полисорб).

С помощью этого метода удается добиться ликвидации дивертикулоподобного выпячивания во влагалище у 80% пациенток и необходимости ручного вспоможения при дефекации у 67% оперированных (УД 2а, СР В [74, 80]). Однако у 33% больных не отмечается улучшения опорожнения прямой кишки, послеоперационная диспареуния возникает у 25%, проблемы с анальным держанием появляются у 36% оперированных, и по крайней мере 10% пациенток нуждаются в повторной оперативной коррекции (УД 2а, СР В [76, 82, 83, 30]).

Для укрепления ректовагинальной перегородки используются также синтетические (полипропилен, пролен) и биологические материалы (пермакол) (УД 2а, СР В [84, 85]).

Методика. Таким же образом, как при типичной леваторопластике, обнажают переднюю стенку прямой кишки, покрытую ректовагинальной фасцией. После ушивания последней на переднюю стенку прямой кишки помещают ромбовидный имплантат, размер которого адаптируют к размеру раны. Латеральные края имплантата подшивают к надкостнице нисходящей ветви лобковой кости (викрил, полисорб), затем ушивают стенку влагалища. Данный метод позволяет укрепить ректовагинальную перегородку без натяжения тканей, которое создается при леваторопластике.

По результатам проспективного исследования было зарегистрировано улучшение опорожнения кишки после пластики ректовагинальной перегородки биологическим имплантатом, однако признаки синдрома обструктивной дефекации были отмечены почти у половины оперированных через 3 года после операции (УД 2а, СР В [85]). Другое рандомизированное исследование дало схожие показатели положительных результатов лечения после леваторопластики как самостоятельной операции и леваторопластики с использованием биологического имплантата — 89 и 76% соответственно (УД 1b СР A [86]).

Трансректальный доступ (УД 2а, СР В [87, 88])

Использование данного метода позволяет иссечь избыточную слизистую оболочку и ликвидировать дефект ректовагинальной перегородки через прямую кишку (УД 2а, СР В [88–91]).

В начале 1990-х г. А. Лонго была предложена степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) с помощью циркулярного аппарата РРН-01, которая стала применяться для лечения ректоцеле и с недавних пор практически вытеснила традиционный трансректальный метод лечения (УД 2а, СР В [92, 93]).

Методика. С помощью окончатого аноскопа накладывают два слизи-

сто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки (викрил на игле 5/8) — первый шов на 2 см от зубчатой линии, второй — на 2 см проксимальнее первого. В прямую кишку вводят рабочую часть циркулярного степлера РРН-01 с максимально выдвинутой головкой. Швы, подтягивающие стенку прямой кишки, завязывают на стержне аппарата и головку смыкают с основной частью. При нажатии на ручку аппарата происходит резекция участка стенки прямой кишки, вовлеченной в аппарат, с формированием двухрядного скрепочного шва. Наложенный механический шов создает соединительнотканно-мышечный каркас передней стенки кишки, тем самым укрепляя ректовагинальную перегородку. Таким же образом производят резекцию кишечной стенки по задней полуокружности.

Операция Лонго эффективна при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки [94]. Однако есть сообщения, что она ненадежна при ректоцеле при диаметре более 3 см, так как недостаточно ликвидирует дефект ректовагинальной перегородки (УД 2а, СР В [94]).

По данным литературы, результаты лечения ректоцеле методом Лонго варьируют от 90% хороших результатов в первые месяцы после вмешательства до снижения эффекта от лечения и возврате симптомов у 52% пациенток через 18 мес после операции (УД 2а, СР В [96]).

Трансперинеальный доступ (УД 3в, СР D [97])

Данный доступ был предложен для хирургической коррекции ректоцеле, сочетающегося с анальной инконтиненцией, обусловленной дефектом анального сфинктера. Во время операции производят восстановление ректовагинальной фасции и переднюю сфинктеролеваторопластику.

Методика. Выполняют гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки раствором натрия хлорида с эпинефрином (1 мл эпинефрина на 400 мл раствора натрия хлорида). Разрез выполняют в поперечном направлении на границе слизистой оболочки влагалища и кожи промежности. Затем производят расщепление ректовагинальной перегородки, мобилизацию передней стенки прямой кишки, передних порций мышц леваторов. Затем выполняют восстановление ректовагинальной фасции и переднюю леваторопластику. При наличии дефекта анального сфинктера после иссечения замещающих его рубцовых тканей сшивают края сфинктера. Рану промежности ушивают в продольном направлении.

Улучшение эвакуаторной функции прямой кишки и анального держания наблюдается у 75% пациенток [97].

Трансперинеальный доступ используется также для пластики ректовагинальной перегородки сетчатыми (полипропилен, пролен) или биологическими (пермакол) имплантатами (УД 3в, СР D [98–101]). Методика пластики такая же, как при трансвагинальном доступе.

По данным ретроспективного исследования, субъективное улучшение состояния было отмечено у 77% женщин после трансперинеальной пластики ректовагинальной перегородки с использованием полипропиленового и полиглактин-полипропиленового имплантатов. Однако менее удовлетворительные результаты в этой группе отмечались у пациенток с нарушением транзита по толстой кишке и у тех, кто нуждался в ручном пособии для опорожнения кишки (УД 3a, СР D [99]).

Сообщается также об улучшении состояния по таким показателям, как необходимость длительного натуживания при дефекации и ощущение неполного опорожнения прямой кишки в 80 и 70% случаев соответственно, у пациенток, которым выполнялась пластика ректовагинальной перегородки с использованием коллагенового имплантата (пермакол) (УД 3a, СР D [100]).

Следует отметить, что операции с использованием синтетических имплантатов для укрепления ректовагинальной перегородки в 6% случаев осложняются эрозией влагалища в области сетки, а у 1,5% пациенток в послеоперационном периоде может возникнуть ректовагинальный свищ (УД 3a, СР D [102]).

Трансабдоминальный доступ (УД 3а, СР B [103, 104])

Чрезбрюшинный доступ для коррекции ректоцеле используют в тех случаях, когда дефект ректовагинальной перегородки сочетается с внутренней инвагинацией прямой кишки или энтероцеле. С помощью ректокольпосакропексии сетчатым имплантатом удается произвести коррекцию комплексных проявлений синдрома опущения промежности с низким показателем рецидивов [103].

Методика. Выполняют нижнесрединную лапаротомию. Справа

от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывается тазовая брюши-

на. Разрез продлевают вниз с переходом на маточно-прямокишечную складку. При этом производят мобилизацию прямой кишки по правой полуокружности до боковой связки и спереди до анального сфинктера. На этом уровне к передней стенке прямой кишки тремя швами (полисорб) фиксируют край полипропиленового имплантата, который имеет вид ленты размером 3×10 см. К этому же имплантату двумя-тремя швами с использованием аналогичного шовного материала фиксируют задний свод влагалища. Противоположный конец полипропиленовой ленты подшивают к мысу крестца (полисорб). Брюшина ушивается непрерывным швом с вовлечением в него края имплантата (полисорб). Таким образом уменьшается глубина дугласова кармана.

Этот метод позволяет одновременно выполнить коррекцию ректоцеле, фиксацию кишки к крестцу и укрепление тазовой брюшины (УД 3a, СР B [104, 105]).

Трансабдоминальную коррекцию ректоцеле производят как открытым, так и лапароскопическим способом. Это позволяет добиться ликвидации анатомических дефектов ректовагинальной перегородки и улучшения функции прямой кишки более чем в 80% случаев (УД 4, СР С [106–108]).

Прогноз

В результате хирургического лечения ректоцеле ликвидации или уменьшения размера дивертикулоподобного выпячивания передней стенки прямой кишки удается достигнуть у 90% пациенток (УД 2a, СР A [75, 76, 83, 98]). Однако почти у половины оперированных не отмечается прямой корреляционной зависимости между анатомическими и функциональными результатами хирургического лечения (УД 2a, СР A [67–70]). Независимо от метода оперативного лечения, улучшение функциональных результатов в течение первого года после хирургической коррекции ректоцеле регистрируется почти у 90% пациенток, однако с течением времени этот показатель снижается и достигает 50% в отдаленном послеоперационном периоде (УД 2a, СР A [64, 67, 70–72]).

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 8.4. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Таблица 8.4. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным синдромом опущения промежности (ректоцеле) (0 — нет, 1 — да)

Литература

1. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Джанаев Ю.А. и др. Особенности клинической картины и характер нейрофункциональных нарушений у больных ректоцеле // Колопроктология. — 2012. — Т. 42, № 4. — С. 27–32.

2. Block I.R. Transrectal repair of rectocele using obliterative suture // Dis. Colon Rectum. — 1986. — Vol. 29. — P. 707–711.

3. Savoye-Collet C., Savoye G., Koning E. et al. Defecography in symptomatic older women living at home // Age Ageing. — 2003. — Vol. 32. — P. 347–350.

4. OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence. — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011.

5. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М.: МИА, 2006. — С. 193–208.

6. Краснопольский В.Н., Иоселиани М.Н., Рижинашвили И.Д., Слободянюк А.И. Современные аспекты хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин // Акуш. и гин. — 1990. — № 8. — С. 58–61.

7. Попов А.А., Славутская О.С, Рамазанов М.Р. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин // Эндоскоп. хир. — 2002. — № 6. — С. 13–15.

8. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Доступен с сайта: www.10mkb.ru.

9. Nygaard I., Bradley C., Brandt D. Women’s Health Initiative. Pelvic organ prolapse in older women: prevalence and risk factors // Obstet. Gynecol. — 2004. — Vol. 104. — P. 489–497.

10. Lukacz E.S., Lawrence J.M., Contreras R. et al. Parity, mode of delivery, and

pelvic floor disorders // Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 107. — P. 1253–1260.

11. Soares F.A., Regadas F.S., Murad-Regadas S.M. et al. Role of age, bowel function and parity on anorectocele pathogenesis according to cinedefecography and anal manometry evaluation // Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 11, N 9. —

P. 947–950. (УD-III cross-sectional study).

12. Blandon R.E., Bharucha A.E., Melton L.J. et al. Risk factors for pelvic floor repair after hysterectomy // Obstet. Gynecol. — 2009. — Vol. 113, N 3. — P. 601– 608.

13. Hendrix S.L., Clarc A., Nygaard I. et al. Pelvic organ prolapse in Women’s Health Initiative: gravity and gravidity // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 186. — P. 1160–1166.

14. Mattbox T.F., Lucente V., McIntyre P. Abdominal spinal curvature and

its relationship to pelvic organ prolapsed // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 183. — P. 1381–1384.

15. Handa V.L., Harvey L., Cundiff G.W. et al. Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2004. — Vol. 191. — P. 751–756.

16. Fritel X., Ringa V., Varnoux N. et al. Mode of delivery and fecal incontinence

at midlife: a study of 2640 women in the Gazel cohort // Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol. 110, N 1. — P. 31–38.

17. Moalli P.A., Jones I.S., Meyn L.A., Zyczynsky H.M. Risk factors associated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical repair // Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 101. — P. 869–874.

18. Swift S.E., Pound T., Dias J.K. Case-control study of etiologic factors in the

development of severe pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2001. — Vol. 12. — P. 187–192.

19. Weidner A.C., Jamison M.G., Branham V. et al. Neuropathic injury to the levator ani occurs in 1in 4 primaparous women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 195. — P. 1851–1856.

20. Marques A., Stothers L., Macnab A. The status of pelvic floor muscle training

for women // Can. Urol. Assoc. J. — 2010, Dec. — Vol. 4, N 6. — P. 419–424.

21. Harvey M.A. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2003. — Vol. 25, N 6. — P. 487–498.

22. Bartolo D.C., Bartram C.I., Ekberg O. et al. Simposium proctography // Int.

J. Colorectal Dis. — 1988. — Vol. 3. — P. 67–89.

23. Shovron P.G., McHugh S., Diamant N.E. et al. Defecography in normal volunteers: Results and implications // Gut. — 1989. — Vol. 30. — P. 1737–1749.

24. Freimanis M.G., Wald A., Caruana B., Bauman D.H. Evacuation proctography in normal volunteers // Invest. Radiol. — 1999. — Vol. 26. — P. 581–585.

25. Selvaggy F., Pesce G., Scotto Di Carlo E. et al. Evaluation of normal subjects by defecographic techniques // Dis. Colon Rectum. — 1990. — Vol. 33. — P. 698–702.

26. Brandt L.J., Schoenfeld P., Prather C.M. et al. An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. American College of Gastroenterology Task Force // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. —

P. S1–S4.

27. Keighley M.R.B. Stipsy // Chirurgia di Ano-Retto e Colon / Eds M.R.B. Keighley, N.S. Williams. — Italy: Piccin Padova, 2000. — P. 615–644.

28. Weber A.M., Walters M.D., Ballard L.A. et al. Posterior vaginal prolapse and urinary incontinence // Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 85. — P. 483–487.

29. Weber A.M., Walters M.D., Piedmonte M.R. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 182. — P. 1610–1615.

30. Kahn M.A., Stanton S.L. Techniques of rectocele repair and their effects on

bowel function // Int. Urogynecol. J. — 1998. — Vol. 9. — P. 37–47.

31. Felt-Bersma R.J.F., Cuesta M.A. Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocele and solitary rectal ulcer syndrome // Gastroenterol. Clin. North Am. — 2001. — Vol. 30. — P. 199–222.

32. Drossman D.A., Corraziari E., Talley N.J. et al. Functional bowel disorders // Rome II: the Functional Gastrointestinal Disorders: Diagnosis, Pathophisiology, and Treatment: a Multinational Consensus. — 2nd ed. / McLean V.A. — Degnon Associates, 2000. — P. 352–397.

33. Mellgren A.F., Zetterstorm J., Lopez A. Rectocele // Complex Anorectal Disorders: Investigation and Management / Eds S.D. Wexner, A.P. Zbar,

M. Pescatori. — London: Spinger-Verlag, 2005. — P. 446–460.

34. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel disorders // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130. — P. 1480–1491.

35. Beck D.E. Initial evaluation of constipation // Constipation evaluation and management / Eds S.D. Wexner, D.C. Bartolo. — Oxford: ButterworthHeinemann, 1995. — P. 31–38.

36. Thornton M.J., Lubowski D.Z. An overview // Complex Anorectal Disorders:

Investigation and Management / Eds S.D. Wexner, A.P. Zbar, M. Pescatori. — London: Spinger-Verlag, 2005. — P. 412–428.

37. Pfifer J. Managing slow-transit constipation // Complex Anorectal Disorders: Investigation and Management / Eds S.D. Wexner, A.P. Zbar, M. Pescatori. — London: Spinger-Verlag, 2005. — P. 429–445.

38. Griffenberg L., Morris M., Atkinson N., Levenback C. The effect of dietary fiber

on bowel function following radical hysterectomy: a randomized trial // Gynecol. Oncol. — 1997. — Vol. 66. — P. 417–424.

39. Preston D.M., Lennard-Jones J.E. Severe chronic constipation of young women: idiopathic slow-transit constipation // Gut. — 1986. — Vol. 27. — P. 41–48.

40. Walsh P.V., Peebles-Brown D.A., Watkinson G. Colectomy for slow-transit constipation // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1987. — Vol. 69. — P. 71–75.

41. Rantis P.C., Vernava A.M., Daniel G.L., Longo W.E. Chronic constipation: is the workup worth the cost? // Dis. Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40. — P. 280–286.

42. Dobben A.C., Wiersma T.G., Janssen L.W. et al. Prospective assessment of interobserver agreement for defecography in fecal incontinence // Am. J. Roentgenol. — 2005. — Vol. 185. — P. 1166–1172.

43. Regadas F.S.P., Murad-Regadas S.M., Wexner S.D. et al. Three-dimensional

endosonography and anal manometry in assessment anterior rectocele in women.

A new pathogenesis concept and the basic surgical principle // Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 9. — P. 80–85.

44. Зароднюк И.В. Рентгенологическая дефекография в обследовании колопроктологических больных // Радиология-практика. — 2004. — № 2. — С. 26–30.

45. Beck D.E. Simplified balloon expulsion test // Dis. Colon Rectum. —

1992. — Vol. 35. — P. 597–598.

46. Fleshman J.W., Dreznik Z., Cohen E. et al. Balloon expulsion test facilitates diagnosis of pelvic floor outlet obstruction due to nonrelaxing puborectalis muscle // Dis. Colon Rectum. — 1992. — Vol. 35. — P. 1019–1025.

47. Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э.И., Полетов Н.Н. и др. Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции // Колопроктология. — 2006. — Т. 16, № 2. — С. 24–30.

48. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. et al. Simplified assessment of

colonic transit // Gastroenterology. — 1987. — Vol. 92. — P. 40–47.

49. Hutchinson R., Kumar D. Colonic and small-bowel transit studies // Constipation: Etiology, Evaluation and Management / Eds S.D. Wexner,

D.C. Bartolo. — Oxford: Butterworth-Heinemann, 1995. — P. 52–62.

50. Van der Sijp J.R., Kamm M.A., Nightingale J.M. et al. Radioisotope determination of regional colonic transit in severe constipation: comparison with radiopaque marcers // Gut. — 1993. — Vol. 34. — P. 402–408.

51. McLean R.G., Smart R.C., Gaston-Parry D. et al. Colon transit scintigraphy in health and constipation using oral iodine-131-cellulose // J. Nucl. Med. — 1990. — Vol. 31. — P. 985–959.

52. Schmitt B., Wexner S.D., Bartolo D.C. Surgical treatment of colonic inertia //

Complex Anorectal Disorders: Investigation and Management / Eds S.D. Wexner,

A.P. Zbar, M. Pescatori. — London: Spinger-Verlag, 2005. — P. 153–159.

53. Anti M., Pignataro G., Armuzzi A. et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation // Hepatogastroenterology. — 1998. — Vol. 45. — P. 727–732.

54. Voderholzen W.A., Schatke W., Mudldorfer B.E. et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation // Am. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 92. — P. 95–98.

55. Cleveland M.V., Flavin D.P., Ruben R.A. et al. New polyethylene glycol

laxative for treatment of constipation in adults: a randomized, doble-blind, placebo controlled study // South. Med. J. — 2001. — Vol. 94. — P. 478–481.

56. Ramkumar D., Rao S.S. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — P. 936–971.

57. Evans B.W., Clarc W.K. et al. Tegaserod for the treatment of irritable bowel

syndrome // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — Is. 2.

58. Dettmar P.W., Sykes J. A multi-centre, general practice comparison of ispaghula husk with lactulose and other laxatives in the treatment of simple constipation // Curr. Med. Res. Opin. — 1998. — Vol. 14. — P. 227–233.

59. Jones M.P., Talley N.J., Nuyts G., Dubois D. Lack of objective of efficacy of laxatives in chronic constipation // Dig. Dis. Sci. — 2002. — Vol. 47. — P. 2222–2230.

60. Chiaroni G., Whitehead W.E., Pezza V. et al. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dissynergia // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130. — P. 657–664.

61. Wang J., Luo M.H., Qi Q.H., Dong Z.L. Prospective study of biofeedback retraning in patients with chronic idiopathic functional constipation // World J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 9. — P. 2109–2113.

62. Wexner S.D., Cheape J.D., Jorge J.M. et al. A prospective assessment of

biofeedback for treatment of paradoxical puborectalis contraction // Dis. Colon Rectum. — 1992. — Vol. 35. — P. 145–50.

63. Battaglia E., Serra A.M., Buonafede G. et al. Biofeedback for dyssynergia // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 90–95.

64. Pescatori M., Boffi F., Russo A., Zbar A.P. Complications and recurrence after excision of rectal internal mucosal prolapse for obstructed defecation // Int. J. Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 21. — P. 160–165.

65. Pescatori M., Spyrou M., Pulvurenti d’Urso A. A prospective evaluation of

occult disorders in obstructed defecation using the «iceberg diagram» // Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 9. — P. 452–56.

66. Pescatori M., Zbar A.P. Reinterventions after complicated or failed STARR procedure // Int. J. Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 24. — P. 87–95.

67. Christiansen J., Zhu B.W., Ramussen O.O., Sorensen M. Internal rectal intisusseption: Results of surgical repair // Dis. Colon Rectum. — 1992. — Vol. 35. — P. 1026–1028.

68. Boccasanta P., Venturi M., Calabro G. et al. Which surgical approach for rectocele? A multicentric report from Italian coloproctologists // Tech. Coloproctol. — 2001. — Vol. 5. — P. 149–56.

69. Vermeulen J., Lange J.F., Sikkenk A.C., van der Harst E. Anterolateral rectopexy for correction of rectocele leads to good anatomical but poor functional results // Tech. Coloproctol. — 2005. — Vol. 9. — P. 35–41.

70. Roman H., Michot F. Long-term outcomes of transanal rectocele repair //

Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — P. 510–517.

71. Schultz I., Mellgren A. Dolk A. et al. Long-term results and functional outcome after Ripstein rectopexy // Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 35–43.

72. Brown A.J., Anderson J.H., McKee R.F., Finlay I.G. Surgery for occult rectal prolapse // Colorectal Dis. — 2004. — Vol. 6. — P. 176–179.

73. Weber A.M., Richter H.E. Pelvic organ prolapse // Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 106, N 3. — P. 615–634.

74. Mellgren A., Anzen B., Nilsson B.Y. et al. Results of rectocele repair. A prospective study // Dis. Colon Rectum. — 1995. — Vol. 38. — P. 7–13.

75. Singh K., Cortes E., Reid W.M.N. Evaluation of the fascial technique for surgical repair of isolated posterior vaginal wall prolapse // Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 101, N 2. — P. 320–324.

76. Arnold M.W., Stewart W.R., Aguilar P.S. Rectocele repair. Four years’

experience // Dis. Colon Rectum. — 1990. — Vol. 33, N 8. — P. 684–687.

77. Watson S.J., Loder P.B., Halligan S. et al. Transperineal repair of symptomatic rectocele with Marlex mesh: a clinical, physiological and radiologic assessment of treatment // J. Am. Coll. Surg. — 1996. — Vol. 183, N 3. — P. 257–261.

78. Van Laarhoven C.J., Kamm M.A., Bartram C.I. et al. Relationship between anatomic and symptomatic long-term results after rectocele repair for impaired

defecation // Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42, N 2. — P. 204–10; discussion 210–1.

79. Arezzo A., Pescatori M. Surgical procedures for evacuatory disorders // Ann. Ital. Chir. — 2009. — Vol. 80. — P. 261–266.

80. Jeffcoat T.N. Posterior colpoperineorraphy // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1959. — Vol. 77. — P. 490–502.

81. Zbar A.P., Leineman A., Fritsch H. et al. Rectocele: patogenesis and surgical management // Int. J. Colorectal Dis. — 2003. — Vol. 18. — P. 369–84.

82. Kahn M.A., Stanton S.L. Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual function // Br. J. Obstet. Gynecol. — 1997. — Vol. 104. — P. 882–886.

83. Yamada T., Takahashi T., Iwadare J. Clinical and physiologic outcomes after transvaginal rectocele repair // Dis. Colon Rectum. — 2006. — Vol. 49. — P. 661–667.

84. Parker M.C., Phillips R.K. Repair of rectocele using Marlex mesh // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1993. — Vol. 75. — P. 193–194.

85. Altman D., Zetterstorm J., Mellgren A. et al. A three-year prospective assessment of rectocele repair using porcine xenograft // Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 107. — P. 59–65.

86. Gandhi S., Know G., Goldberg R. et al. Does fascia lata graft decrease recurrent

posterior vaginal wall prolapsed? (abstract 86) // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2003. — Vol. 14. — P. S26.

87. Pichford C.A. Rectocele: a cause of anorectal pathological changes in women // Dis. Colon Rectum. — 1967. — Vol. 10. — P. 464–466.

88. Sullivan E.S., Leaverton G.H., Hardwick C.E. Transrectal perineal repair: an ajunct to improved function after anorectal surgery // Dis. Colon Rectum. — 1968. — Vol. 11. — P. 106–114.

89. Marks M.M. The rectal side of the rectocele // Dis. Colon Rectum. —

1967. — Vol. 10. — P. 387–388.

90. Arnold M.W., Steward W.R., Aguilar P.S. Rectocele repair: four years’ experience // Dis. Colon Rectum. — 1990. — Vol. 33. — P. 684–687.

91. Sehapayak S. Transrectal repair of rectocele: an extended armamentrarium of colorectal surgeons. A report of 355 cases // Dis. Colon Rectum. — 1985. — Vol. 28. — P. 422–433.

92. Longo A. Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and of

hemorrhoidal prolapsed with circular suturing device: a new procedure // Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery. — Rome, 1998. — P. 777–784.

93. Altomare D.F., Rinaldi M., Veglia A. et al. Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stepler: a novel surgical technicue // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45, N 11. — P. 1549–1552.

94. Renzi A., Izzo D., Di Sarno G. et al. Stapled transanal rectal resection to

treat obstructed defecation caused by rectal intossusception and rectocele // Int. J. Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 21, N 7. — P.661–667.

95. Gagliardi G., Pescotori M., Altomare D.F. et al. Italian Society of Colo-Rectal Surgery (SICCR). Results, outcome predictors, and complications after stapler transanal rectal resection for obstructed defecation // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 186–189.

96. Boccasanta P., Venturi M., Calabro G. et al. Stapled transanal rectal resection

in solitary rectal ulcer associated with prolapse of the rectum: A prospective study // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — P. 348–354.

97. Ayabaca S.M., Zbar A.P., Pescatori M. Anal continence after rectocele repair // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 63–69.

98. Watson S.J., Loder P.B., Halligan S. et al. Transperineal repair of symptomatic rectocele with Marlex mesh: a clinical, physiological, and radiological assessment of treatment // J. Am. Coll. Surg. — 1996. — Vol. 183. — P. 257–261.

99. Mercer-Jones M., Sprowson A., Varma J. Outcome after transperineal mesh repair of rectocele: A case series // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 864–868.

100. Smart N.J., Mercer-Jones M.A. Functional outcome after transperineal rectocele repair with porcine dermal collagen implant // Dis. Colon Rectum. — 2007. — Vol. 50. — P. 1422–1427.

101. Milito G., Cadeddu F., Grande M. et al. Advances in treatment of obstructed defecation: Biomesh transperineal repair // Dis. Colon Rectum. — 2009. — Vol. 52. — P. 2051.

102. Goh J.T.W., Dwyer P.L. Effectiveness and safety of polypropylene mesh in vaginal prolapsed surgery // Int. Urogynecol. J. — 2001. — Vol. 12. — P. S90.

103. D’Hoore A., Vanbeckevoort D., Penninckx F. Clinical, phisiological and radiological assessment of rectovaginal septum reinforsment with mesh for complex rectocele // Br. J. Surg. — 2008. — Vol. 95. — P. 1264–1272.

104. Lyons T.L., Winer W.K. Laparoscopic rectocele repair using polyglactin mesh // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1997. — Vol. 4. — P. 381–334.

105. Addison W.A., Cundiff G.W., Bump R.C., Harris R.L. Sacral colpopexy is the preferred treatment for vaginal vault prolapse // J. Gynecol. Tech. — 1996. — Vol. 2. — P. 69–74.

106. Xynos E. Functional results after surgery for obstructed defecation // Acta Chir. Iugosl. — 2012. — Vol. 59, N 2. — P. 25–29.

107. Oindiff G.W., Harris R.L., Coates K. et al. Abdominal sacral colpoperineopexy: a new approach for correction of posterior compartment defects and perineal descent associates with vaginal vault prolapse // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1997. — Vol. 177. — P. 1345–1355.

108. Sullivan E.S., Longaker C.C.J., Lee P.Y. Total pelvic mesh repair: ten-year experience // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44. — P. 857–863.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ, ВНУТРЕННЯЯ РЕКТАЛЬНАЯ

ИНВАГИНАЦИЯ И СОЛИТАРНАЯ ЯЗВА ПРЯМОЙ КИШКИ

Введение

Ректальный пролапс подразделяют на наружное выпадение прямой кишки и внутреннюю прямокишечную инвагинацию. Под наружным выпадением понимают выход наружу всех слоев кишечной стенки через заднепроходное отверстие. Внутренняя инвагинация — внедрение вышележащих отделов прямой кишки в просвет нижележащих без выхода из анального канала. Это заболевание приносит пациентам изнурительные мучения от пролабирующей ткани, выделений слизи и крови, запора либо анальной инконтиненции, которые сопровождают прямокишечное выпадение. Чаще всего заболеванию сопутствуют такие анатомические дефекты, как диастаз мышц леваторов, глубокий дугласов карман, избыточная подвижность сигмовидной кишки, недостаточность анального сфинктера, нарушение фиксации прямой кишки к крестцу [1–3]. Несмотря на наличие большого числа оперативных пособий, рецидивы заболевания достигают 30%, что не позволяет считать проблему ректального пролапса до конца решенной (УД 1a, СР A [4–6]).

Женщины в возрасте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением прямой кишки [7–9]. Традиционно считается, что ректальный пролапс является следствием тяжелых многократных родов, однако около 1/3 пациенток с данным заболеванием нерожавшие. Пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие у женщин, однако у мужчин эта проблема может развиться в возрасте 40 лет и ранее. Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного развития, а также различных психических заболеваний, требующих длительного приема нейролептиков [10]. У 31% больных заболевание развивается на фоне тяжелого физического труда [11].

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных с выпадением прямой кишки, внутренней ректальной инвагинацией и солитар-

ной язвой прямой кишки служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение, классификация, клинические проявления, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 9.1) [12].

Таблица 9.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Табл. 9.1. Окончание

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработ-

ке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение

Выпадение прямой кишки — выпячивание или выход всех слоев прямой кишки через заднепроходное отверстие [13–18].

В основе внутреннего выпадения лежит интраректальная инвагинация прямой и/или сигмовидной кишки без выхода наружу, т.е. стенка прямой кишки пролабирует, но не выпадает через задний проход [19, 20].

Код по Международной классификации болезней [21]

n Класс: Болезни органов пищеварения (XI).

n Блок: Другие болезни кишечника (К62).

n Код:

v K62.2 Выпадение заднего прохода

v K62.3 Выпадение прямой кишки

v K62.6 Язва заднего прохода и прямой кишки

Классификация

Оксфордская рентгенологическая классификация:

1) высокая ректоректальная инвагинация (выпадение остается выше пуборектальной линии);

2) низкая ректоректальная инвагинация (пролапс на уровне пуборектальной линии);

3) высокая ректоанальная инвагинация (пролапс доходит до анального канала);

4) низкая ректоанальная инвагинация (пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку);

5) наружное выпадение прямой кишки [22].

Среди отечественных специалистов общепризнана классификация ректального пролапса, разработанная в 1972 г. в ГНЦ колопроктологии.

Стадии выпадения прямой кишки:

n 1-я стадия — прямая кишка выпадает только при акте дефекации;

n 2-я стадия — прямая кишка выпадает при дефекации и физической нагрузке;

n 3-я стадия — прямая кишка выпадает при ходьбе.

Фазы компенсации функции мышц тазового дна:

n фаза компенсации — выпавшая кишка вправляется за счет сокращения мышц тазового дна;

n фаза декомпенсации — вправление кишки осуществляется только с помощью руки.

Степени недостаточности анального сфинктера:

n 1-я степень — недержание газов;

n 2-я степень — недержание клизменных вод и жидкого кала;

n 3-я степень — недержание всех компонентов кишечного содержимого [23, 24].

Профилактика

В развитии выпадения прямой кишки и внутреннего ректального пролапса участвуют некорригируемые факторы, такие как наслед-

ственность, особенности конституции организма и строения прямой кишки, и корригируемые — приобретенные дегенеративные изменения в мышцах ЗАПК и стенке прямой кишки (УД 5, СР D [23]). Выпадение прямой кишки возможно предотвратить, воздействуя лишь на корригируемые факторы. В развитии ректального пролапса особое значение имеют:

n тяжелый физический труд — современные исследования указывают на то, что выпадение прямой кишки чаще возникает у женщин с низким уровнем образования, занимающихся тяжелым физическим трудом (УД 2b, СР B [11]);

n дисфункции кишечника (особенно запор) (УД 3b, СР С [4]);

n неврологические нарушения, изменения конфигурации позвоночника (повреждение конского хвоста, травма спинного мозга, старческие изменения) (УД 3b, СР С [25]);

n хронические обструктивные заболевания легких, сопровождающиеся длительными периодами кашля (УД 2b, СР B [26]);

n гинекологические факторы (беременность, осложненное течение родов, гистерэктомия) (УД 2b, СР B [27–29]).

В связи с этим для профилактики развития ректального пролапса необходимо избегать запора, длительных дисфункций кишечника, вызванных кишечными инфекциями, тяжелого изнуряющего физического труда. При беременности крупным плодом, угрозе разрыва промежности или развития других осложнений в родах необходимо выполнять кесарево сечение (УД 3b, СР С [29]).

Клинические проявления

Основное клиническое проявление заболевания — наличие выпадения, выворачивания прямой кишки через задний проход, вправляемого самостоятельно или требующего ручного пособия. Выпавшая часть прямой кишки может иметь разную форму, размеры и длину (УД 3b, СР C [30]). При этом во время ее пальпации помимо слизистого слоя определяется и мышечный слой кишечной стенки. Если пациент предъявляет жалобы на выпадение, а при осмотре его не обнаруживают, то необходимо попросить его натужиться, как при дефекации (для этой цели может быть полезным положение сидя или на корточках). Распространенным заблуждением служит ошибочное выявление ректального пролапса при выпадении геморроидальных узлов. Как правило, эти состояния легко дифференцировать при клиническом осмотре. Направление складок на выпадающих тканях показывает, что в случае полнослойного выпадения они всегда ориентированы концентрически, в то время как при выпадении геморроидальных узлов или слизистой оболочки прямой кишки наблюдается их радиальное расположение (УД 4, СР D [17, 23]). Если при осмотре пациент не может продемонстрировать выпадение, то его можно попросить сфотографировать пролапс дома.

При внутреннем ректальном пролапсе у пациентов отмечаются следующие симптомы:

n затруднение опорожнения прямой кишки;

n ощущение неполного опорожнения;

n необходимость давления рукой на промежность или введения пальца в просвет кишки для опорожнения;

n выделение крови при дефекации (при наличии повреждения слизистой оболочки прямой кишки или солитарной язвы) (УД 4, СР D [17, 23, 24]). Примерно 50–75% пациентов с ректальным пролапсом страдают недержанием кала, а 25–50% — запором (УД 2b, СР C [31–34]). Инконтиненция может быть объяснена механическим растяжением и травмой анального сфинктера выпадающими тканями, а также нейропатией тазового дна [35]. Патология половых нервов, выявляемая примерно у половины пациентов, может приводить к атрофии мышц наружного сфинктера [32, 35]. Запор, сопровождающий ректальный пролапс, может быть обусловлен снижением моторики толстой кишки, а также инвагинацией кишки при натуживании, которая создает препятствие

для движения каловых масс [33].

У 20–35% больных ректальным пролапсом отмечается недержание мочи, а в 15–30% случаев имеется выпадение стенок влагалища (УД 2b, СР B [9, 36, 37]). Эти симптомы требуют мультидисциплинарного подхода для выбора лечебной тактики с привлечением гинеколога и уролога.

Диагностика

Такие инструментальные методы исследования, как ректороманоскопия, дефекография, колоноскопия, ирригоскопия, урофлоуметрия и МРТ, могут быть использованы для уточнения диагноза и выявления сопутствующих заболеваний.

Важным методом диагностики внутреннего выпадения является ректороманоскопия, которая позволяет определить избыточную складчатость слизистой оболочки прямой кишки, а также ее внедрение в просвет трубки ректоскопа при натуживании больного, что служит характерным признаком внутренней инвагинации. Кроме этого, при ректороманоскопии можно обнаружить солитарную язву, уточнить ее расположение и произвести биопсию для морфологического подтверждения диагноза (УД 4, СР D [17, 23]).

Макроскопически в большинстве случаев она представляет собой участок гиперемированной слизистой оболочки небольшого размера с белым налетом. Приблизительно у 57% пациентов с солитарной язвой встречается изъязвление дефекта, а полиповидные разрастания в области язвы выявляются в 25% (УД 3b, СР C [38–40]).

Дефекография — основной метод диагностики ректального пролапса. Исследование проводят с помощью бариевой взвеси, введенной в прямую кишку. Оценивают положение кишки относительно лонно-коп-

чиковой линии в покое, при волевом сокращении и при натуживании, а также время и полноценность опорожнения (остаточный объем) прямой кишки (табл. 9.2).

Таблица 9.2. Нормальные показатели дефекографии

Метод позволяет определить степень опущения тазового дна, наличие интраректальной инвагинации, сопутствующих ректоцеле, энтерои сигмоцеле (УД 3b, СР C [41, 42]).

В качестве альтернативы дефекографии возможно применение МРТ. Исследование целесообразно у женщин репродуктивного возраста, беременных, а также у пациентов с риском развития побочных реакций на контрастное вещество (УД 4, СР D [43]).

Определение времени транзита по желудочно-кишечному тракту позволяет оценить пассаж рентгеноконтрастного вещества по различным отделам ободочной кишки. Исследование выполняют с использованием бариевой взвеси или специальных маркеров. После перорального приема контраста ежедневно выполняются рентгеновское исследование брюшной полости и контроль над его продвижением по различным отделам желудочно-кишечного тракта. В норме время транзита по ЖКТ составляет 48–72 ч. Замедление продвижения по левым отделам ободочной кишки служит основанием для постановки вопроса о резекционных методах лечения (УД 1a, СР A [5, 44]).

В редких случаях внутреннюю инвагинацию вызывает опухоль толстой кишки. Для исключения таких состояний и обследования всей толстой кишки необходимо проведение колоноскопии или ирригоскопии на основе существующих принципов скрининга колоректального рака (УД 4, СР D [45]).

Из физиологических методов исследования у пациентов с выпадением прямой кишки выполняют профилометрию, исследование латентности половых нервов и электромиографию мышц тазового дна (УД 2b, СР B [23, 46–48]).

Профилометрию проводят для оценки состояния ЗАПК путем определения давления в анальном канале [23].

Методика. Специальный перфузионный катетер вводят в прямую кишку. При вытягивании катетера производят перфузию жидкости через отверстия, расположенные по его окружности. Давление в анальном канале оценивают с помощью измерения сопротивления току жидкости.

Замеры выполняют в покое, при волевом сокращении и при натуживании (табл. 9.3).

Таблица 9.3. Показатели профилометрии в норме (мм рт.ст.)

* Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего сфинктера и глубокой порции наружного сфинктера.

В покое оценивают внутрианальное давление для изучения состояния внутреннего сфинктера, при волевом усилии — сократительную способность наружного сфинктера. При натуживании возможно обнаружить диссинергию мышц таза, проявляющуюся в повышении внутрианального давления, которое в норме не должно превышать давление покоя.

Исследование латентности половых нервов производят для оценки соматической иннервации мышц тазового дна.

Методика. Исследование выполняют с помощью стимуляции специальным электродом св. Марка дистальных ветвей половых нервов в точке их входа в седалищно-прямокишечную ямку у седалищных остей. С электродом соединен датчик, который регистрирует вызванный моторный ответ. Время проведения импульса оценивают как латентность полового нерва. В норме она составляет 2,0±0,2 мс.

Больные с увеличением латентности половых нервов, т.е. с признаками их повреждения, могут иметь более высокую степень недержания кала после хирургической коррекции пролапса, хотя прямой корреляционной зависимости этих состояний не обнаружено (УД 2b, СР B [46–48]).

Электромиография мышц тазового дна. Метод важен для оценки функционального состояния мышц тазового дна, нарушение которого может быть причиной синдрома обструктивной дефекации (УД 2b, СР B [46]).

Методика. Электромиографический датчик вводят в анальный канал в проекции наружного сфинктера и мышц таза. В начале исследования регистрируют суммарную электрическую активность сфинктера в покое и при волевом сокращении. Затем выполняют пробы с изменением внутрибрюшного давления (напряжение брюшной стенки, покашливание и натуживание) [23] (табл. 9.4).

Таблица 9.4. Показатели электромиографии в норме

При электромиографии в покое оценивают тонус наружного сфинктера. При волевом усилии — сократительную способность наружного сфинктера. При натуживании возможно обнаружение диссинергии мышц таза, проявляющееся не в снижении, а в повышении их биоэлектрической активности, что может служить причиной обструктивной дефекации.

Лечение

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения выпадения прямой кишки — хирургический. Однако при выявлении признаков хронического толстокишечного стаза и обструктивной дефекации начинать лечение необходимо с консервативных мероприятий, направленных на нормализацию стула и координирование моторики прямой кишки и мышц тазового дна, и лишь на этом фоне выполнять оперативное вмешательство.

Первый шаг, направленный на нормализацию стула у пациентов с дисфункцией толстой кишки, — прием растительных волокон (клетчатки). Ежедневное употребление 25 г волокон позволяет увеличить частоту стула у пациентов с хроническим запором (УД 1b, СР В [49]). Ежедневный прием 1,5–2 л жидкости усиливает данный эффект, при этом потребность в слабительных препаратах снижается (УД 1b, СР В [50]). Следует отметить, что увеличение физической активности ускоряет перистальтику кишечника (УД 3b, СР С [51]).

При неэффективности мероприятий по коррекции режима питания следует применять слабительные средства. Для усиления эффекта можно использовать комбинацию препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (макрогол) и усиливающих кишечную перистальтику (прукалоприд) (УД 1b, СР B [52, 53]).

Макрогол является осмотическим слабительным, увеличивающим содержание жидкости в химусе и стимулирующим механорецепторы, ускоряя, таким образом, перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г макрогола в течение 2 нед (УД 1b, СР B [52]).

Прукалоприд является селективным, высокоаффинным агонистом 5-HT4-серотониновых рецепторов. Прием препарата ведет к стимуля-

ции рецепторов в стенке кишки и активации моторики кишечника. Его назначают по 2 мг 1 раз в сутки. По данным многочисленных плацебоконтролируемых исследований, это позволяет увеличить частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с контрольной группой (УД 1a, СР A [54]).

Препараты на основе семян подорожника или лактулозы достоверно улучшают функцию кишки при синдроме обструктивной дефекации и хроническом толстокишечном стазе (УД 1а, СР A [53]). Мукофальк♠ назначают по 1 саше 2–6 раз в сутки, лактулозу по 10–25 мл 1 раз в сутки. В результате проспективного рандомизированного исследования по сравнению эффективности препаратов семян подорожника и лактулозы установлено, что первые обладают более выраженным эффектом. Препараты семян подорожника обеспечивают лучшую консистенцию стула и дают меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой

и другими слабительными (УД 1b, СР B [55]).

Для консервативного лечения функциональных нарушений толстой кишки возможно применение таких слабительных, как магния гидроксид, бисакодил, препараты сенны. Однако их эффективность сомнительна. Так, при проведении метаанализа 11 рандомизированных контролируемых исследований выявлено, что учащение стула и увеличение объема каловых масс после 4 нед приема указанных слабительных препаратов полностью соответствует эффекту плацебо (УД 1a, СР A [56]).

Метод биологической обратной связи

При выявлении признаков диссинергии мышц тазового дна, внутреннего выпадения прямой кишки, солитарной язвы возможно применение метода биологической обратной связи (БОС-терапии) (УД 3b, СР C [57, 58]). Цель терапии — моделирование режима работы мышц тазового дна, необходимого для осуществления эффективного акта дефекации. Метод основан на принципе обратной связи, который заключается в предоставлении пациенту аудиовизуальной информации о состоянии и изменении некоторых собственных физиологических процессов. На практике это реализуется в виде установки датчиков в анальный канал, на кожу промежности или брюшного пресса и выведения с них данных о состоянии мышц на экран, находящийся перед глазами пациента. В зависимости от полученных сигналов пациент может изменять мышечные сокращения с помощью волевых усилий и улучшать функцию мышц тазового дна. Упражнения выполняются 15–30 раз. Курс 10–15 сеансов [59].

По данным рандомизированных контролируемых исследований, у 70% пациентов с диссинергией мышц тазового дна БОС-терапия оказывается эффективной (УД 1a, СР A [60]), а у 50% этот эффект сохраняется в отдаленном периоде (УД 1b, СР B [61]). По сравнению с приемом слабительных для лечения тазовой диссинергии БОС-терапия является

более эффективной (УД 1b, СР В [62]). Ее действие не зависит от выраженности синдрома опущения промежности (наличия сопутствующих внутренней инвагинации ректоцеле, сигмоцеле) (УД 4, СР С [63]). Однако значительные анатомические дефекты, тяжелые психические или неврологические заболевания, недостаточный контакт между пациентом и врачом, а также плохое следование врачебным рекомендациям отрицательно сказываются на результатах лечения методом БОС (УД 3b, СР С [62, 64]).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургический метод — основной для лечения выпадения прямой кишки. В литературе описано большое количество методик, применяемых при ректальном пролапсе. В зависимости от доступа их подразделяют на промежностные и трансабдоминальные вмешательства. Выбор вмешательства зависит от возраста пациента, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта (УД 1a, СР A [5]).

Несмотря на множество предложенных методов, лишь немногие из них используются в настоящее время, а большинство представляют лишь исторический интерес.

Трансабдоминальные операции

Трансабдоминальные вмешательства имеют лучшие функциональные результаты и меньшую частоту рецидивов по сравнению с трансперинеальными, что делает их операциями выбора при лечении ректального пролапса (УД 1a, СР A [5, 65, 66]). Однако, несмотря на указанные преимущества, частота послеоперационных осложнений после них несколько выше, чем при промежностных методиках. В связи с этим данный доступ чаще применяется у молодых пациентов и у больных, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний (УД 2b, СР B [66]). Практически все трансабдоминальные операции могут выполняться как открытым, так и лапароскопическим способом (УД 1а, СР А [5, 67–69]).

Шовная ректопексия (операция Зеренина–Кюммеля в модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР)

Показания. Наружное или внутреннее выпадение прямой кишки.

Методика. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывают тазовую брюшину. Разрез продлевают вниз до дна дугласова кармана, огибая кишку спереди. Производят мобилизацию прямой кишки по задней и правой боковой полуокружностям до леваторов. Затем, начиная от мыса крестца, в дистальном направлении накладывают 3–4 шва нерассасывающимся материалом (полиамид), захватывая продольную связку крестца. Этими же швами, начиная с нижнего, прошивают переднюю стенку прямой кишки. При завязывании швов происходит ротация кишки на 180° с ее фиксацией к крестцу. Тазовую брюшину ушивают

над кишкой с созданием дубликатуры для того, чтобы ликвидировать глубокий дугласов карман.

По данным литературы, частота рецидивов после шовной ректопексии составляет от 3 до 9% (УД 1b, СР B [70, 71]). Эта методика может вызвать возникновение запора или усиление уже существующих нарушений транзита в отдаленные сроки после операции у 50% оперированных больных (УД 2a, СР B [72]).

Ректо (кольпо) сакропексия

Показания. Наружный или внутренний пролапс, сочетание выпадения кишки с ректоцеле и сигмоцеле.

Методика. После рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки производят ее мобилизацию по передней и правой боковой полуокружностям до латеральной связки. У мужчин по передней полуокружности кишку мобилизуют до границы среднеи нижнеампулярного отделов. У женщин при сопутствующем ректоцеле операция выполняется с расщеплением ректовагинальной перегородки и мобилизацией передней стенки кишки до анального сфинктера. Синтетический имплантат (полипропиленовая сетка размером 10×3 см) подшивают тремячетырьмя нерассасывающимися швами (полиамид) ко всей поверхности мобилизованной передней стенки прямой кишки. У женщин двумя дополнительными швами к сетке фиксируют задний свод влагалища. Затем свободный конец сетки крепится к надкостнице I крестцового позвонка двумя нерассасывающимися швами (полиамид), операцию завершают ушиванием тазовой брюшины над сеткой.

Систематический обзор 12 нерандомизированных серий из 728 пациентов установил, что частота рецидивов после ректо (кольпо) сакропексии составляет 3,4%, а средняя частота послеоперационных осложнений — 23%. Однако возникновение запора в послеоперационном периоде было отмечено лишь у 14,4% пациентов (УД 1a, СР A [73]).

Заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса)

Показания. Наружное или внутреннее выпадение прямой кишки.

Методика. Рассекают тазовую брюшину с обеих сторон от прямой кишки, обнажая мыс крестца. Кишку мобилизуют по задней и боковым полуокружностям до уровня леваторов. К крестцу двумя швами с использованием нерассасывающегося материала (полиамид) подшивают в поперечном к оси крестца направлении сетчатый имплантат (полипропиленовая сетка) размером 8×3 см. Мобилизованную кишку без избыточного натяжения помещают на аллотрансплантат, и свободные края сетки фиксируют нерассасывающимся материалом (полиамид) к боковым стенкам кишки (2 шва с каждой стороны). Тазовую брюшину ушивают над сеткой. Частота рецидивов после заднепетлевой ректопексии составляет 3–6%, а улучшение держания в послеоперационном периоде происходит у 3–40% пациентов (УД 1b, СР B [72, 74–77]). Вероятность запора со-

ставляет 19% (УД 1a, СР A [5]).

Ректопексия с резекцией толстой кишки

Показания. Наружное или внутреннее выпадение прямой кишки в сочетании с хроническим толстокишечным стазом (время транзита более 96 ч за счет задержки в левых отделах).

Методика. Выполняют стандартную резекцию левых отделов ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец. Затем прямую кишку фиксируют к крестцу с помощью одного из описанных выше методов таким образом, что сигмо-сигмоидный анастомоз находится на 2–3 см выше мыса крестца.

Процент рецидивов после использования данного метода колеблется от 2 до 5%, а частота осложнений достигает 20% (УД 1a, СР A [5, 6]). По данным некоторых авторов, у пациентов с нарушением транзита по толстой кишке после выполнения резекции кишки с ректопексией происходит нормализация стула (УД 1a, СР A [5, 44, 78]). Другие авторы утверждают, что удаление левых отделов является неадекватным объемом резекции, и у пациентов с хроническим толстокишечным стазом должна выполняться ректопексия с субтотальной колэктомией. Отмечено, что выполнение резекции кишки в сочетании с ректопексией у пациентов с признаками анальной инконтиненции снижает вероятность улучшения анального держания в послеоперационном периоде по сравнению с изолированной ректопексией (УД 1a, СР A [5]). В литературе появляется все больше доказательств того, что резекцию левых отделов ободочной кишки можно выполнять только в случаях нарушения транзита по левым отделам ободочной кишки, а при преобладании симптомов недержания выполнение данного оперативного вмешательства противопоказано (УД 2b, СР B [79, 80]).

Передняя резекция прямой кишки

Показания. Внутреннее выпадение прямой кишки, осложненное солитарной язвой с рубцовой деформацией стенки кишки, нарушающей кишечную проходимость.

Методика. Производят разрез брюшины в области корня брыжейки сигмовидной кишки. Затем разрез продлевают на тазовую брюшину, огибая прямую кишку в виде лиры. Выполняют мобилизацию сигмовидной и прямой кишки до нижнеампулярного отдела. Граница резекции прямой кишки проходит ниже края солитарной язвы, сигмовидную кишку резецируют на уровне дистальной трети. Анастомоз накладывают конец в конец с использованием циркулярного сшивающего аппарата.

По результатам ретроспективных исследований установлено, что частота рецидивов выпадения прямой кишки после передней резекции растет с течением времени и через 2, 5 и 10 лет после операции составляет до 3, 6 и 12% соответственно (УД 2b, СР B [81]). Послеоперационные осложнения развиваются в 29% случаев (УД 2b, СР B [81]). Важно отметить, что низкое наложение анастомоза у больных с недержанием может привести к полной потере контроля над дефекацией (УД 2b, СР B [82]).

Промежностные операции

Выполнение хирургических вмешательств промежностным доступом менее травматично для пациента. Однако высокая частота рецидивов и плохие функциональные результаты определяют их применение лишь у пожилых пациентов или у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (УД 2b, СР B [23, 65, 66]).

Операция Делорма

Показания. Наружное выпадение прямой кишки у пожилых пациентов с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, повышающих риск трансабдоминальных вмешательств.

Методика. Трансанально, отступив 2 см от зубчатой линии, циркулярно рассекают слизистую оболочку прямой кишки. Последнюю отпрепаровывают от мышечного слоя выпавшей части кишки и отсекают. На мышечную стенку прямой кишки накладывают 4–5 вертикальных швов для создания мышечного валика, затем восстанавливают целостность слизистой оболочки.

Положительная сторона данного вмешательства — это малая травматичность. Кроме того, есть данные, что давление покоя и волевого сокращения анального сфинктера достоверно возрастают после операции Делорма, в результате чего улучшается держание кишечного содержимого (УД 3b, СР С [83]). Однако вероятность развития рецидива пролапса после этого метода выше, чем при трансабдоминальных операциях, и составляет 10–15% (УД 2b, СР B [83–86]). Воспалительные осложнения, задержка мочеиспускания, кровотечение и запор встречаются в послеоперационном периоде в 4–12% случаев (УД 2b, СР B [84, 86]).

Промежностная ректосигмоидэктомия (операция Альтмеера)

Показания. Наружное выпадение прямой кишки у пациентов, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Методика. На 2 см выше зубчатой линии производят циркулярный разрез всей толщи кишечной стенки. Трансанально мобилизуют прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки с перевязкой кровеносных сосудов в максимальной близости от кишечной стенки до уровня, когда дальнейший пролапс кишки невозможен. После пересечения ободочной кишки и удаления препарата накладывают анастомоз ручным швом или с помощью сшивающего аппарата.

Преимущество данной операции заключается в низкой частоте осложнений (до 10%), которые включают кровотечение из линии швов, тазовые абсцессы и несостоятельность анастомоза. Частота рецидивов колеблется от 16 до 30% (УД 3b, СР C [65, 87–90]). Ряд хирургов дополнительно к ректосигмоидэктомии выполняют леваторопластику. В литературе есть сообщения, что применение леваторопластики уменьшает частоту рецидивов до 7% (УД 3b, СР С [91, 92]). Опубликованы резуль-

таты рандомизированного контролируемого исследования по сравнению с промежностной ректосигмодэктомии с трансабдоминальными операциями. По их данным, частота рецидивов после промежностных операций составила 10%, после трансабдоминальных вмешательств рецидивы не отмечены (УД 3b, СР С [66]).

Трансанальная проктопластика по Лонго

Показания. Внутреннее выпадение прямой кишки, не осложненное солитарной язвой.

Методика. При выполнении данной операции используются два циркулярных сшивающих аппарата (PPH-01, PPH-03). В анальный канал вводят окончатый аноскоп, идентифицируют инвагинированную стенку прямой кишки. Затем накладываются два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки (викрил на игле 5/8), захватывая инвагинат. Расстояние между швами 1–2 см в зависимости от выраженности пролапса. После введения в прямую кишку головки аппарата на ней завязывают наложенные швы и производят резекцию избыточных тканей с помощью циркулярного степлера. Аналогичным образом поступают и с задней стенкой.

Частота осложнений после данной операции варьирует от 15 до 47% (УД 1a, СР A [93–96]). Чаще всего встречается императивный позыв на дефекацию (40%), однако спустя год он сохраняется лишь у 10% пациентов (УД 2b, СР B [97]). Преимуществом данной методики является достижение улучшения эвакуаторной функции прямой кишки в послеоперационном периоде, что подтверждено многочисленными исследованиями (УД 1b, СР B [94, 98–100]).

Прогноз

При хирургическом лечении выпадения прямой кишки вероятность развития рецидивов, независимо от способа вмешательства, достигает 30%, и наиболее часто они возникают после выполнения промежностных операций (УД 1a, СР A [5, 66]). Нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в послеоперационном периоде развивается, по разным данным, от 10 до 29% (УД 1a, СР A [5, 65, 73]).

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 9.5. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Таблица 9.5. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с синдромом опущения промежности (выпадение прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация, солитарная язва прямой кишки) (0 — нет, 1 — да)

Литература

1. Broden B., Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cineradiography: a contribution to the discussion of causativemechanism // Dis. Colon Rectum. — 1968. — Vol. 11. — P. 330–347.

2. Kuijpers H.C. Treatment of complete rectal prolapse: to narrow, to wrap, to suspend, to fix, to encircle, to plicate or to resect? // World J. Surg. — 1992. — Vol. 16, N 5. — P. 826–830.

3. Nicholls R.J. Rectal prolapse and the solitary ulcer syndrome // Ann. Ital.

Chir. — 1994. — Vol. 65, N 2. — P. 157–162.

4. Soares F.A., Regadas F.S., Murad-Regadas S.M. et al. Role of age, bowel function and parity on anorectocele pathogenesis according to cinedefecography and anal manometry evaluation // Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 11, N 9. — P. 947–950.

5. Tou S., Brown S.R., Malik A.I., Nelson R.L. Surgery for complete rectal prolapse in adults // Cochrane Database Syst. Rev. — 2008. — Is. 4. — CD001758.

6. Мусин А.И., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Выпадение прямой кишки. Современное состояние проблемы (обзор литературы) // Колопроктология. — 2011. — № 3. — С. 41–47.

7. Gourgiotis S., Baratsis S. Rectal prolapse // Int. J. Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 22, N 3. — P. 231–243.

8. Kairaluoma M.V., Kellokumpu I.H. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse // Scand. J. Surg. — 2005. — Vol. 94, N 3. — P. 207–210.

9. Madiba T.E., Baig M.K., Wexner S.D. Surgical management of rectal prolapse // Arch. Surg. —2005. — Vol. 140, N 1. — P. 63–73.

10. Marceau C., Parc Y., Debroux E. et al. Complete rectal prolapse in young patients: psychiatric disease a risk factor of poor outcome // Colorectal Dis. — 2005. — Vol. 7, N 4. — P. 360–365.

11. Nygaard I., Shaw J., Egger M.J. Exploring the association between lifetime

physical activity and pelvic floor disorders: study and design challenges // Contemp. Clin. Trials. — 2012. — Vol. 33, N 4. — P. 819–827.

12. OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence. — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011.

13. Аведисов С.С. Выпадение прямой кишки. — М.: Медгиз, 1963. — С. 1–216.

14. Аминев А.М. Руководство по проктологии. — Куйбышев, 1971. — Вып. 2.

15. Рыжих А.Н., Вишневский А.А. Атлас операций на прямой и толстой кишках. — М.: Медучебпособие, 1960. — 283 с.

16. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М.: Медицина, 1984. — 384 с.

17. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. — Philadelphia: Lippincott, 2004.

18. Pemberton J.H., Swash M., Henry M.M. The Pelvic Floor: Its Function and Disorders. — Philadelphia: Harcourt Publisher Limited and Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2002. — P. 265–285.

19. Roig J.V., Buch E., Alos R. et al. Anorectal function in patients with complete rectal prolapse. Differences between continent and incontinent individuals // Rev. Esp. Enferm Dig. — 1998. — Vol. 90, N 11. — P. 794–805.

20. Felt-Bersma R.J., Luth W.J., Janssen J.J., Meuwissen S.G. Defecography in

patients with anorectal disorders. Which findings are clinically relevant? // Dis. Colon Rectum. — 1990. — Vol. 33, N 4. — P. 277–284.

21. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Доступен с сайта: www.10mkb.ru.

22. Collinson R., Cunningham C., D’Costa H., Lindsey I. Rectal intussusception and unexplained faecal incontinence: findings of a proctographic study // Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 11, N 1. — P. 77–83.

23. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М.: МИА, 2006. — 432 с.

24. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Орлова Л.П. и др. Клиника, диагностика и лечение больных с выпадением прямой кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1996. — Т. 6. — С. 78–82.

25. Mattbox T.F., Lucente V., McIntyre P. Abnormal spinal curvature and its relationship to pelvic organ prolapsed // Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 183. — P. 1381–1384.

26. Blandon R.E., Bharucha A.E., Melton L.J. et al. Risk factors for pelvic

floor repair after hysterectomy // Obstet. Gynecol. — 2009. — Vol. 113, N 3. — P. 601–608.

27. Moalli P.A., Jones Ivy.S., Meyn L.A., Zyczynski H.M. Risk factors associated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical repair // Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 101, N 5. — Pt 1. — P. 869–874.

28. Fritel X. [Pelvic floor and pregnancy] // Gynecol. Obstet. Fertil. — 2010. — Vol. 38, N 5. — P. 332–346.

29. Lukacz E.S., Lawrence J.M., Contreras R. et al. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders // Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 107, N 6. — P. 1253–1260.

30. Shin E.J. Surgical treatment of rectal prolapse // J. Korean Soc. Coloproctol. — 2011. — Vol. 27, N 1. — P. 5–12.

31. Madoff R.D., Mellgren A. One hundred years of rectal prolapse surgery // Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42, N 4. — P. 441–450.

32. Schultz I., Mellgren A., Oberg M. et al. Whole gut transit is prolonged after Ripstein rectopexy // Eur. J. Surg. — 1999. — Vol. 165, N 3. — P. 242–247.

33. Senagore A.J. Management of rectal prolapse: the role of laparoscopic approaches // Semin. Laparosc. Surg. — 2003. — Vol. 10, N 4. — P. 197–202.

34. Glasgow S.C., Birnbaum E.H., Kodner I.J. et al. Preoperative anal manometry predicts continence after perineal proctectomy for rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. — 2006. — Vol. 49, N 7. — P. 1052–1058.

35. Snooks S.J., Henry M.M., Swash M. Anorectal incontinence and rectal

prolapse: differential assessment of the innervation to puborectalis and external anal sphincter muscles // Gut. — 1985. — Vol. 26, N 5. — P. 470–476.

36. Gonzalez-Argente F.X., Jain A., Nogueras J.J. et al. Prevalence and severity of urinary incontinence and pelvic genital prolapse in females with anal incontinence or rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44, N 7. — P. 920–926.

37. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Шехтер А.Б. и др. Характер гормонального

и морфологического статуса у женщин с синдромом опущения промежности // Колопроктология. — 2011. — № 3. — С. 3–13.

38. Haray P.N., Morris-Stiff G.J., Foster M.E. Solitary rectal ulcer syndrome — an underdiagnosed condition // Int. J. Colorectal Dis. — 1997. — Vol. 12, N 5. — P. 313–315.

39. Mahieu P.H. Barium enema and defaecography in the diagnosis and

evaluation of the solitary rectal ulcer syndrome // Int. J. Colorectal Dis. — 1986. — Vol. 1, N 2. — P. 85–90.

40. Tjandra J.J., Fazio V.W., Church J.M. et al. Clinical conundrum of solitary rectal ulcer // Dis. Colon Rectum. — 1992. — Vol. 35, N 3. — P. 227–234.

41. Pescatori M., Spyrou M., Pulvirenti d’Urso A. A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the «iceberg diagram» // Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 8, N 9. — P. 785–789.

42. Renzi A., Izzo D., Di Sarno G. et al. Cinedefecographic findings in patients

with obstructed defecation syndrome. A study in 420 cases // Minerva Chir. — 2006. — Vol. 61, N 6. — P. 493–499.

43. Healy J.C., Halligan S., Bartram C.I. et al. Dynamic magnetic resonance imaging evaluation of the structural and functional results of postanal repair for neuropathic fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45, N 12. — P. 1629–1634.

44. Sayfan J., Pinho M., Alexander-Williams J., Keighley M.R. Sutured posterior

abdominal rectopexy with sigmoidectomy compared with Marlex rectopexy for rectal prolapse // Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 77, N 2. — P. 143–145.

45. Bounovas A., Polychronidis A., Laftsidis P., Simopoulos C. Sigmoid colon cancer presenting as complete rectal prolapse // Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 9, N 7. — P. 665–666.

46. Schultz I., Mellgren A., Nilsson B.Y. et al. Preoperative electrophysiologic assessment cannot predict continence after rectopexy // Dis. Colon Rectum. — 1998. — Vol. 41, N 11. — P. 1392–1398.

47. Johansen O.B., Wexner S.D., Daniel N. et al. Perineal rectosigmoidectomy in

the elderly // Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36, N 8. — P. 767–772.

48. Birnbaum E.H., Stamm L., Rafferty J.F. et al. Pudendal nerve terminal motor latency influences surgical outcome in treatment of rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39, N 11. — P. 1215–1221.

49. Griffenberg L., Morris M., Atkinson N., Levenback C. The effect of dietary fiber on bowel function following radical hysterectomy: a randomized trial // Gynecol. Oncol. — 1997. — Vol. 66, N 3. — P. 417–424.

50. Anti M., Pignataro G., Armuzzi A. et al. Water supplementation enhances

the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation // Hepatogastroenterology. — 1998. — Vol. 45, N 21. — P. 727–732.

51. De Schryver A.M., Keulemans Y.C., Peters H.P. et al. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation // Scand. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40, N 4. — P. 422–429.

52. Cleveland M.V., Flavin D.P., Ruben R.A. et al. New polyethylene glycol

laxative for treatment of constipation in adults: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // South. Med. J. — 2001. — Vol. 94, N 5. — P. 478–481.

53. Ramkumar D., Rao S.S. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100, N 4. — P. 936–971.

54. Evans B.W., Clark W.K., Moore D.J., Whorwell P.J. Tegaserod for the

treatment of irritable bowel syndrome and chronic constipation // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — Is. 4. — CD003960.

55. Dettmar P.W., Sykes J. A multi-centre, general practice comparison of ispaghula husk with lactulose and other laxatives in the treatment of simple constipation // Curr. Med. Res. Opin. — 1998. — Vol. 14, N 4. — P. 227–233.

56. Jones M.P., Talley N.J., Nuyts G., Dubois D. Lack of objective evidence of

efficacy of laxatives in chronic constipation // Dig. Dis. Sci. — 2002. — Vol. 47, N 10. — P. 2222–2230.

57. Khaikin M., Wexner S.D. Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinence // World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12, N 20. — P. 3168–3173.

58. Andromanakos N., Skandalakis P., Troupis T., Filippou D. Constipation of

anorectal outlet obstruction: pathophysiology, evaluation and management //

J. Gastroenterol. Hepatol. — 2006. — Vol. 21, N 4. — P. 638–646.

59. Engel B.T., Nikoomanesh P., Schuster M.M. Operant conditioning of rectosphincteric responses in the treatment of fecal incontinence // N. Engl. J. Med. — 1974. — Vol. 290, N 12. — P. 646–649.

60. Foxx-Orenstein A.E., Camilleri M., Szarka L.A. et al. Does co-administration of a non-selective opiate antagonist enhance acceleration of transit by a 5-HT4 agonist

in constipation-predominant irritable bowel syndrome? A randomized controlled trial // Neurogastroenterol. Motil. — 2007. — Vol. 19, N 10. — P. 821–830.

61. Rao S.S., Seaton K., Miller M. et al. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — Vol. 5, N 3. — P. 331–338.

62. Chiarioni G., Heymen S., Whitehead W.E. Biofeedback therapy for dyssynergic

defecation // World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12, N 44. — P. 7069–7074.

63. Lau C.W., Heymen S., Alabaz O. et al. Prognostic significance of rectocele, intussusception, and abnormal perineal descent in biofeedback treatment for constipated patients with paradoxical puborectalis contraction // Dis. Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43, N 4. — P. 478–482.

64. Bassotti G., Chistolini F., Sietchiping-Nzepa F. et al. Biofeedback for pelvic floor dysfunction in constipation // BMJ. — 2004. — Vol. 328, N 7436. — P. 393– 396.

65. Kim D.S., Tsang C.B., Wong W.D. et al. Complete rectal prolapse: evolution

of management and results // Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42, N 4. — P. 460–466; discussion 466–9.

66. Deen K.I., Grant E., Billingham C., Keighley M.R. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full-thickness rectal prolapse // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81, N 2. — P. 302–304.

67. Boccasanta P., Venturi M., Reitano M.C. et al. Laparotomic vs. laparoscopic

rectopexy in complete rectal prolapse // Dig. Surg. — 1999. — Vol. 16, N 5. — P. 415–419.

68. Purkayastha S., Tekkis P., Athanasiou T. et al. A comparison of open vs. laparoscopic abdominal rectopexy for full-thickness rectal prolapse: a metaanalysis // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48, N 10. — P. 1930–1940.

69. Solomon M.J., Young C.J., Eyers A.A., Roberts R.A. Randomized clinical

trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse // Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89, N 1. — P. 35–39.

70. Briel J.W., Schouten W.R., Boerma M.O. Long-term results of suture rectopexy in patients with fecal incontinence associated with incomplete rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40, N 10. — P. 1228–1232.

71. Graf W., Karlbom U., Pahlman L. et al. Functional results after abdominal

suture rectopexy for rectal prolapse or intussusception // Eur. J. Surg. — 1996. — Vol. 162, N 11. — P. 905–911.

72. Aitola P.T., Hiltunen K.M., Matikainen M.J. Functional results of operative treatment of rectal prolapse over an 11-year period: emphasis on transabdominal approach // Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42, N 5. — P. 655–660.

73. Samaranayake C.B., Luo C., Plank A.W. et al. Systematic review on ventral

rectopexy for rectal prolapse and intussusception // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, N 6. — P. 504–512.

74. Penfold J.C., Hawley P.R. Experiences of Ivalon-sponge implant for complete rectal prolapse at St. Mark’s Hospital, 1960–70 // Br. J. Surg. — 1972. — Vol. 59, N 11. — P. 846–848.

75. Morgan C.N., Porter N.H., Klugman D.J. Ivalon (polyvinyl alcohol) sponge

in the repair of complete rectal prolapse // Br. J. Surg. — 1972. — Vol. 59, N 11. — P. 841–846.

76. Keighley M.R., Fielding J.W., Alexander-Williams J. Results of Marlex mesh abdominal rectopexy for rectal prolapse in 100 consecutive patients // Br. J. Surg. — 1983. — Vol. 70, N 4. — P. 229–232.

77. Yakut M., Kaymakcioglu N., Simsek A. et al. Surgical treatment of rectal prolapse. A retrospective analysis of 94 cases // Int. Surg. — 1998. — Vol. 83, N 1. — P. 53–55.

78. McKee R.F., Lauder J.C., Poon F.W. et al. A prospective randomized study

of abdominal rectopexy with and without sigmoidectomy in rectal prolapse // Surg. Gynecol. Obstet. — 1992. — Vol. 174, N 2. — P. 145–148.

79. Hsu A., Brand M.I., Saclarides T.J. Laparoscopic rectopexy without resection: a worthwhile treatment for rectal prolapse in patients without prior constipation // Am. Surg. — 2007. — Vol. 73, N 9. — P. 858–861.

80. Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Котелевский Е.В. и др. Современная

технология хирургического лечения хронического колостаза // Колопроктология. — 2012. — № 3. — С. 15–19.

81. Schlinkert R.T., Beart R.W.Jr., Wolff B.G., Pemberton J.H. Anterior resection for complete rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. — 1985. — Vol. 28, N 6. — P. 409–412.

82. Cirocco W.C., Brown A.C. Anterior resection for the treatment of rectal

prolapse: a 20-year experience // Am. Surg. — 1993. — Vol. 59, N 4. — P. 265–269.

83. Tsunoda A., Yasuda N., Yokoyama N. et al. Delorme’s procedure for rectal prolapse: clinical and physiological analysis // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46, N 9. — P. 1260–1265.

84. Lieberth M., Kondylis L.A., Reilly J.C., Kondylis P.D. The Delorme repair for full-thickness rectal prolapse: a retrospective review // Am. J. Surg. — 2009. — Vol. 197, N 3. — P. 418–423.

85. Senapati A., Nicholls R.J., Thomson J.P., Phillips R.K. Results of Delorme’s

procedure for rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. — 1994. — Vol. 37, N 5. — P. 456–460.

86. Watkins B.P., Landercasper J., Belzer G.E. et al. Long-term follow-up of the modified Delorme procedure for rectal prolapse // Arch. Surg. — 2003. — Vol. 138, N 5. — P. 498–502; discussion 502–3.

87. Riansuwan W., Hull T.L., Bast J. et al. Comparison of perineal operations

with abdominal operations for full-thickness rectal prolapse // World J. Surg. — 2010. — Vol. 34, N 5. — P. 1116–1122.

88. Azimuddin K., Khubchandani I.T., Rosen L. et al. Rectal prolapse: a search for the «best» operation // Am. Surg. — 2001. — Vol. 67, N 7. — P. 622–627.

89. Pescatori M., Zbar A.P. Tailored surgery for internal and external rectal prolapse: functional results of 268 patients operated upon by a single surgeon over a 21-year period // Colorectal Dis. 2009. — Vol. 11, N 4. — P. 410–419.

90. Altomare D.F., Binda G., Ganio E. et al. Rectal Prolapse Study G. Long-term

outcome of Altemeier’s procedure for rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. — 2009. — Vol. 52, N 4. — P. 698–703.

91. Chun S.W., Pikarsky A.J., You S.Y. et al. Perineal rectosigmoidectomy for rectal prolapse: role of levatorplasty // Tech. Coloproctol. — 2004. — Vol. 8, N 1. —

P. 3–8; discussion 8–9.

92. Habr-Gama A., Jacob C.E., Jorge J.M. et al. Rectal procidentia treatment by perineal rectosigmoidectomy combined with levator ani repair // Hepatogastroenterology. — 2006. — Vol. 53, N 68. — P. 213–217.

93. Lenisa L., Schwandner O., Stuto A. et al. STARR with Contour Transtar: prospective multicentre European study // Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 11, N 8. — P. 821–827.

94. Boccasanta P., Venturi M., Salamina G. et al. New trends in the surgical treatment of outlet obstruction: clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled trial // Int. J. Colorectal Dis. — 2004. — Vol. 19, N 4. — P. 359–369.

95. Reboa G., Gipponi M., Ligorio M. et al. The impact of stapled transanal rectal resection on anorectal function in patients with obstructed defecation syndrome // Dis. Colon Rectum. — 2009. — Vol. 52, N 9. — P. 1598–1604.

96 Titu L.V., Riyad K., Carter H., Dixon A.R. Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation: a cautionary tale // Dis. Colon Rectum. — 2009. — Vol. 52, N 10. — P. 1716–1722.

97. Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F. et al. Italian Society of Colo-Rectal Surgery. Results, outcome predictors, and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation // Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51, N 2. — P. 186–195; discussion 195.

98. Petersen S., Hellmich G., Schuster A. et al. Stapled transanal rectal resection under laparoscopic surveillance for rectocele and concomitant enterocele // Dis. Colon Rectum. — 2006. — Vol. 49, N 5. — P. 685–659.

99. Corman M.L., Carriero A., Hager T. et al. Consensus conference on the stapled transanal rectal resection for disordered defaecation // Colorectal Dis. — 2006. — Vol. 8, N 2. — P. 98–101.

100. Binda G.A., Pescatori M., Romano G. The dark side of double-stapled transanal rectal resection // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48, N 9. — P. 1830–1831.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА

Введение

На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных с недостаточностью анального сфинктера. Актуальность этой проблемы связана с увеличением количества пациентов с анальной инконтиненцией как в нашей стране, так и за рубежом [2, 60]. Вопросы реабилитации данного контингента пациентов остаются нерешенными до настоящего времени [1, 98]. К тому же недержание кишечного содержимого представляет огромную социальную проблему как для самих больных, так и для окружающих [16].

Функция держания обусловлена рядом факторов: функциональным состоянием ЗАПК, консистенцией стула, состоянием центральной и периферической нервной системы, ответственной за иннервацию органов малого таза и мышц тазового дна. Патологические процессы, структурно-функциональные нарушения любого из перечисленных факторов могут способствовать развитию недержания кишечного содержимого. Во многих случаях этиология недержания кала является многофакторной, поэтому необходимо рассматривать это заболевание в комплексном аспекте [1, 2, 13, 27].

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение заболевания, классификация, профилактика, диагностика, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а также прогноз у больных с недостаточностью анального сфинктера.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [72] (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок

при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Данные методические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение

Недостаточность анального сфинктера — это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого [1, 13, 76]. По данным литературы, недержание кала — это повторяющееся неконтролируемое отхождение фекалий по крайней мере в течение 1-го месяца, включая детей с 4 лет [76, 100]. Недержание газов также может привести к существенному ухудшению качества жизни и должно также рассматриваться в определении.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

n Класс: Болезни органов пищеварения (XI).

n Блок: Другие болезни кишечника (К62).

n Код: К62.8.

n Название: Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки.

Классификация

Существуют различные классификации недостаточности анального сфинктера, с помощью которых можно оценить тяжесть инконтинен-

ции. Самой распространенной является шкала Кливлендской клиники (Wexner) [98], по которой пациентом самостоятельно оцениваются степень и частота эпизодов инконтиненции, необходимость использования специальных гигиенических средств, степень влияния анальной инконтиненции на качество жизни (табл. 10.2).

Таблица 10.2. Шкала оценки недержания по Wexner [98]

Оценка результатов после суммирования баллов:

n 0 баллов — полное держание;

n 20 баллов — полное анальное недержание.

Преимущества — простота и практичность, легко использовать и интерпретировать.

Недостатки:

n система основана только на оценке субъективных данных, отсутствие объективных параметров;

n не учитывает психологическое состояние пациента.

В настоящее время в клинической практике используют классификацию, подразделяющую недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера. Классификацию применяют для определения тяжести инконтиненции и выбора метода лечения [12, 13]. Однако эта классификация достаточно громоздкая и в клинической практике чаще всего используется в таком виде.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СФИНКТЕРА ЗАДНЕГО ПРОХОДА [13]

По форме:

n органическая;

n неорганическая (функциональная);

n смешанная.

По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

n на передней стенке;

n задней стенке;

n боковой стенке;

n нескольких стенках (сочетание дефектов);

n по всей окружности.

По степени недержания кишечного содержимого (нарушения функции держания):

n 1-я степень — недержание газов;

n 2-я степень — недержание газов и жидкого кала;

n 3-я степень — недержание газов, жидкого и твердого кала.

По морфологическим изменениям ЗАПК и протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроходного канала:

n до 1/4 окружности;

n 1/4 окружности;

n до 1/2 окружности;

n 1/2 окружности;

n 3/4 окружности;

n отсутствие сфинктера.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить форму и этиологию заболевания, степень недержания кишечного содержимого и характер нарушения анального сфинктера (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза.

n Послеродовая недостаточность анального сфинктера 1–3-й степени (дефект сфинктера по передней полуокружности).

n Посттравматическая недостаточность анального сфинктера 1–3-й степени (дефект сфинктера по боковой полуокружности).

n Врожденная недостаточность анального сфинктера 1–3-й степени (дефект или полное отсутствие сфинктера).

n Функциональная недостаточность анального сфинктера 1–3-й степени.

Диагностика

Диагностика недостаточности анального сфинктера основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента (УД 3b, СР C [1, 3, 13, 27, 33, 76]).

Сбор анамнеза. Выявляют следующие этиологические факторы возникновения заболевания: врожденные заболевания, желудочно-кишечные или неврологические расстройства, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а также травм промежности и прямой кишки (УД 3b, СР C [13, 27, 33,76]).

Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области — анальную трещину, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса перианальной области, состояние подкожной порции наружного сфинктера (УД 3b, СР C [3, 13, 27, 33, 98]).

Оценка анального рефлекса. Используют для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс — при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный — реакция наружного сфинктера малозаметна (УД 5, СР D [1, 2, 13, 98]).

Пальцевое обследование прямой кишки. Определяют наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала. Оцениваются эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время обследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца (УД 3b, СР C [3, 13, 27, 33, 76]). Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе тол-

стой кишки (УД 5, СР D [1, 2, 3, 27]).

Проктография с ирригоскопией. Определяет рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки (УД 5, СР D [3, 13, 27]).

Исследование кишечной и влагалищной микрофлоры. У больных с неустойчивым стулом исследуют кишечную микрофлору для выявления дисбактериоза. У пациенток с послеродовой травмой, ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища (УД 5, СР D [2]).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРЯМОЙ КИШКИ

Профилометрия — метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится

график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала (УД 3b, СР C [7, 33]). Методика. Исследование проводят в положении больного на боку.

После предварительной калибровки катетер вводят в прямую кишку

больного на глубину 6 см. Устанавливают скорость перфузии жидкости по катетеру, равную 1 мл/мин. С помощью специального устройства — пулера — катетер вытягивают из прямой кишки со скоростью 5 мм/с, при этом регистрируют давление на всем протяжении его перемещения (табл. 10.3).

Анализ данных проводится с помощью компьютерной программы с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале (УД 3b, СР C [7, 33, 62]).

Таблица 10.3. Показатели профилометрии в норме (мм рт.ст.)

* Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего сфинктера и глубокой порции наружного сфинктера.

Аноректальная профилометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями (УД 1c, СР A [3, 9, 33, 77, 93]).

Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна — метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций (УД Зb, СР C [3, 33]).

Для оценки произвольной и рефлекторной деятельности наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход, используют анальный биполярный электрод, позволяющий оценить общую биоэлектрическую активность сфинктера и мышц тазового дна (табл. 10.4), сегментарный

анальный электрод, позволяющий оценить биоэлектрическую активность сфинктера по сегментам, и игольчатый электрод, с помощью которого возможно оценить как состояние мышц тазового дна, так и жизнеспособность перемещенных мышечных лоскутов.

Таблица 10.4. Показатели электромиографии в норме (мкВ)

Методика. Запись электромиографии осуществляют в положении больного на боку. В прямую кишку вводится катетер с баллончиком на глубину 6–8 см. В анальный канал в проекции наружного сфинктера устанавливается электрод на глубину 1 см. В течение 2–3 с регистрируется суммарная электрическая активность наружного сфинктера, затем осуществляется запись волевого сокращения сфинктера, и проводятся пробы с изменением внутрибрюшного давления (покашливание, напряжение брюшной стенки и натуживание) (УД 5, СР D [1, 7, 13]).

ЭНДОРЕКТАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

УЗИ позволяет выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна (УД 2b, СР B [3, 6, 18, 33, 53, 55, 88–90]). Эффективность трансанального УЗИ в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера приближается к 100% (УД 2b, СР B [13, 18, 33, 88, 89]). Методика. Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием радиального и линейного ректальных датчиков частотой 10 МГц. Больному, находящемуся в коленно-локтевом положении или на боку, в анальный канал вводят ректальный датчик на расстояние 8 см с предварительно надетым на него резиновым баллончиком и откачанным из него воздухом. Через переходник баллончик заполняют дистиллированной водой 30–50 мл, что обеспечивает хорошую проводимость УЗ-луча. Датчиком проводят вращательные движения по часовой стрелке и линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений анального канала, вращая датчик (УД 4, СР C [6]).

Лечение