ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

СОГЛАСОВАНО

Главный внештатный специалист Департамента здравоохранения города Москвы по лучевой и инструментальной диагностике

РЕКОМЕНДОВАНО

Экспертным советом по науке Департамента здравоохранения города Москвы №

С. П. Морозов

« »

2020 г.

« »

2020 г.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

КОРОНАВИРУСНОЙ БОЛЕЗНИ (COVID-19): ОРГАНИЗАЦИЯ, МЕТОДОЛОГИЯ,

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Препринт № ЦДТ – 2020 – II Версия 2 (17.04.2020)

Москва 2020

УДК 615.84+616-073.75

ББК 53.6 Л-87

Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики»

Основана в 2017 году

Организация-разработчик:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы»

Составители:

Морозов С. П. – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике ДЗМ и Минздрава России по ЦФО РФ, директор ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Проценко Д. Н. – к.м.н., главный внештатный специалист по анестезиологии – реаниматологии, главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница №40 ДЗМ»

Сметанина С. В. – к.м.н., главный внештатный специалист по инфекционным болезням, главный врач ГБУЗ

«Инфекционная клиническая больница № 1 ДЗМ города Москвы»

Андрейченко А. Е. – к.ф-м.н., начальник сектора медицинской информатики, радиомики и радиогеномики ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Амброси О. Е. – заведующая подразделением отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1 ДЗМ»

Баланюк Э. А. – заведующая отделением рентгенологии и ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Городская клиническая больница №40 ДЗМ»

Владзимирский А. В. – д.м.н., заместитель директора по научной работе ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Ветшева Н. Н. – д.м.н., врач ультразвуковой диагностики отдела аттестации врачей лучевой диагностики ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Гомболевский В. А. – к.м.н., руководитель отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Епифанова С.В. – к.м.н., врач-рентгенолог отделения рентгенодиагностики и томографии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Ледихова Н. В. – заведующая консультативным отделом, врач-рентгенолог ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Лобанов М. Н. – к.м.н., заместитель заведующего консультативным отделом ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Павлов Н. А. – руководитель проекта сектора медицинской информатики, радиомики и радиогеномики ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Панина Е. В. – заведующая отделом развития лабораторного дела в лучевой диагностике ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Полищук Н. С. – заместитель главного врача ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Ридэн Т. В. – д.м.н., профессор, врач-радиолог Центрального института диагностической и интервенционной радиологии Клиники г. Людвигсхафен-на-Рейне (Германия)

Соколина И. А. – к.м.н., доцент кафедры рентгенологии и радиологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Туравилова Е. В. – заместитель заведующего консультативным отделом, врач-рентгенолог ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» Федоров С. С. – заместитель директора по медицинской части ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Чернина В. Ю. – младший научный сотрудник отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Шулькин И. М. – руководитель проекта Проектного офиса ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Л-87 Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результа- тов : препринт № ЦДТ – 2020 – II. Версия 2 от 17.04.2020 / сост. С. П. Морозов, Д. Н. Проценко, С. В. Сметанина [и др.] // Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 65. – М. : ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. – 78 с.

Методические рекомендации предназначены для информирования сотрудников медицинских организаций о роли и месте методов лучевой диагностики, подходах к оптимальному их выбору, о семиотике и дифференциаль- ной диагностике коронавирусной инфекции. Отдельный раздел посвящен организационным особенностям рабо- ты отделений лучевой диагностики в условиях пандемии COVID-19.

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

ISSN 2618-7124

© Департамент здравоохранения города Москвы, 2020

© ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020

© Коллектив авторов, 2020

СОДЕРЖАНИЕ

Нормативные ссылки............................................................................................................ 4

Определения........................................................................................................................... 6

Обозначения и сокращения............................................................................................... 7

Введение................................................................................................................................. 8

Методы лучевых исследований......................................................................................... 11

Компьютерная томография................................................................................................ 14

Рентгенография.................................................................................................................... 24

Ультразвуковое исследование........................................................................................ 28

Дифференциальная диагностика..................................................................................... 30

Маршрутизация пациентов.............................................................................................. 31

Организация работы отделения лучевой диагностики............................................. 34

Заключение........................................................................................................................... 41

Список использованных источников.............................................................................. 42

Приложение А. Методика проведения компьютерной томографии органов грудной клетки. 46

Приложение Б. Методика проведения рентгенографии органов

грудной клетки.................................................................................................................... 47

Приложение В. Клинические примеры............................................................................ 49

Приложение Г. Чек-лист готовности отделения лучевой диагностики к работе

в условиях пандемии COVID-19........................................................................................ 52

Приложение Д. Пример организации производственного процесса

в отделении лучевой диагностики в условиях коронавирусной инфекции

COVID-19............................................................................................................................... 54

Приложение Е. Стандартная операционная процедура «Использование медперсоналом средств индивидуальной защиты» (образец)............................................................................................................................... 56

Приложение Ж. Стандартная операционная процедура «Уборка

помещений с медицинским оборудованием» (образец)........................................... 64

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем документе использованы ссылки на следующие норматив- ные документы (стандарты):

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.03.2020 №171 «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков рас- пространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации

«Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с при- менением телемедицинских технологий» от 30.11.2017 № 965н.

4. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 13.03.2020

№ 201 «О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции COVID-2019».

5. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 22.03.2020

№ 230 «Об утверждении регламентов (алгоритмов) работы медицинских орга- низаций, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы в период с 23 по 30 марта 2020 г. по оказанию медицинской помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), и контактным с ними лицам».

6. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 05.04.2020

№ 347 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 22.03.2020 № 230 “Об утверждении регламентов (алгоритмов) рабо- ты медицинских организаций, подведомственных Департаменту здравоохране- ния города Москвы в период с 23 по 30 марта 2020 г. по оказанию медицинской помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), и контактным с ними лицам”».

7. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27.03.2020

№ 300 «О мероприятиях по организации госпитализации больных с ОРВИ, грип- пом и внебольничными пневмониями, а также пациентов и с подтвержденным диагнозом коронавирусная инфекция COVID-19 в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы».

8. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 01.04.2020

№ 323 «О создании дистанционного референс-центра по лучевой диагностике».

9. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 06.04.2020

№ 351 «О порядке выписки из медицинских организаций (стационаров), подве- домственных Департаменту здравоохранения города Москвы, пациентов с вне-

больничной пневмонией или коронавирусной инфекцией (COVID-19), для про- должения лечения в амбулаторных условиях (на дому)».

10. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 08.04.2020

№ 374 «О работе кабинетов компьютерной томографии в медицинских органи- зациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому насе- лению».

11. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 10.04.2020

№ 385 «Об организации Амбулаторных КТ-центров на базе медицинских органи- заций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению» (с изменения- ми в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 16.04.2020 № 410).

12. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 11.04.2020

№ 388 «Об утверждении алгоритмов ведения пациентов с ОРВИ и COVID-19 на дому и в Амбулаторных КТ-центрах».

13. Письмо Роспотребнадзора от 10.03.2020 № 02/3853-2020-27 «О ме- рах по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (вместе с

«Рекомендациями по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19) среди работников».

14. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13.03.2020 № 6 «О дополнительных мерах по сниже- нию рисков распространения COVID-2019».

15. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.03.2020 № 7 «Об обеспечении режима изоляции в целях предотвращения распространения COVID-2019».

16. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфек- ции (2019-nCoV): временные методические рекомендации Министерства здра- воохранения Российской Федерации. Версия 5 (08.04.2020).

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

В настоящем документе используются следующие термины с соответству- ющими определениями:

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК- содер- жащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний (от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного син- дрома). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично при- сутствуют в структуре острых респираторных вирусных инфекций и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести. Новый коронавирус COVID-19 (2019-nCoV) – временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года; представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к се- мейству 4 Coronaviridae и к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патоген- ности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV,

MERS-CoV).

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ЕРИС ЕМИАС – Единый радиологический информационный сервис Единой медицинской информационно-аналитической системы г. Москвы.

КТ – компьютерная томография.

М(Р)ИС – медицинская (радиологическая) информационная система.

НДКТ – низкодозовая компьютерная томография.

ОГК – органы грудной клетки.

ОЛД – отделение лучевой диагностики.

ОРВИ – острое респираторное вирусное заболевание.

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии.

ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией.

СИЗ – средства индивидуальной защиты. СОП – стандартная операционная процедура. РГ – рентгенография.

РИП – расстояние источник-поверхность.

УЗИ – ультразвуковое исследование.

ЦАМИ – централизованный архив медицинских изображений.

ЦЛ – центральный луч.

COVID-19 – от англ. coronavirus disease 2019, коронавирусная инфекция 2019 года.

MERS – от англ. Middle East respiratory syndrome, ближневосточный респираторный синдром.

SARS – от англ. Severe acute respiratory syndrome, тяжелый острый респираторный синдром.

ВВЕДЕНИЕ

Коронавирусная болезнь (coronavirus disease 2019, COVID-19) является инфекцией, вызываемой новым коронавирусом. Всемирная организация здра- воохранения (ВОЗ) 11 марта 2020 года объявила вспышку нового типа коронави- руса COVID-19 пандемией.

Возбудитель болезни – это седьмой выявленный в мире коронавирус, патогенный для человека, и третий, после SARS и MERS, вызывающий летальную пневмонию. Вирус отличается средней контагиозностью.

COVID-19 характеризуется относительно низкой общей летальностью (1–3,5%), которая, однако, резко возрастает до >30% в возрастной группе стар- ше 70 лет. В целом пневмония развивается у 15–20% заболевших, а от 5 до 30% больных требуют лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной те- рапии (ОРИТ).

Со стороны системы здравоохранения ответом на пандемию COVID-19 являются комплексные действия, направленные на снижение уровня заболевае- мости и смертности, минимизацию передачи заболевания, защиту медицинско- го персонала и сохранение бесперебойного функционирования системы здра- воохранения.

В условиях пандемии COVID-19 основными задачами службы лучевой диагностики являются:

1. Снижение летальности и улучшение исходов лечения путем каче- ственной, своевременной и бесперебойной диагностики и контроля эффектив- ности терапии.

2. Недопущение распространения инфекции.

3. Обеспечение готовности к работе высокой интенсивности, в условиях возрастающей нагрузки, на фоне потерь среди медицинского персонала.

Задачи решаются путем осуществления комплексов организационных и противоэпидемических мероприятий, включая зонирование отделений, пере- распределение кадровых ресурсов и потоков пациентов, обеспечения инфек- ционного контроля, реструктуризации производственных процессов. Значи- тельную роль при этом играют телемедицинские и иные цифровые технологии. Диагностика COVID-19 проводится с помощью совокупной оценки эпиде- миологического анамнеза, клинической картины, результатов лучевых и лабора- торных исследований. Верификация болезни подразумевает получение положи- тельного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот вне зависимости от клинических проявлений. Вместе с тем, по данным многочисленных источников, точность данного метода не превышает 70%. Из-за этого значительное количе- ство пациентов с развернутой клинической и рентгенологической картиной

не получают своевременной целевой терапии, а также оказываются вне дей- ствия нужных мер инфекционного контроля.

В связи с изложенным введено понятие «клинически подтвержденный случай COVID-19», в котором объединяются типичный комплекс симптомов, ды- хательных нарушений, характерные результаты компьютерной томографии или рентгенографии (вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР и эпидемиологического анамнеза).

Важность лучевых методов в диагностике и оценке динамики COVID-19 все время возрастает. Вместе с тем их применение не показано для скрининга коронавирусной инфекции при отсутствии симптомов острого респираторного вирусного заболевания.

В амбулаторных и стационарных условиях основным методом для диагно- стики, подтверждения и оценки динамики COVID-19 (с учетом клинических и ла- бораторных данных) является компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки в высоком разрешении. Оптимальный вариант использования рентгено- графии – это контроль динамики состояния, включая проведение исследований передвижным аппаратом в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Ультразвуковые исследования используются как дополнительный метод анало- гичной оценки динамики; также они применимы для сортировки пациентов с целью определения оптимальной очередности для компьютерной томографии. Типичные проявления COVID-19 при КТ органов грудной клетки: много- численные уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» преи- мущественно округлой формы, различной протяженности с/без консолидации; утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой»; перифе-

рической, мультилобарной локализации.

В целом, по данным лучевых методов, выделяют нулевую, легкую, средне-тяжелую, тяжелую и критическую степени тяжести. Под нулевой подразу- мевают либо нормальную картину легких, либо признаки любых иных патологи- ческих состояний (воспалительных, онкологических и т.д.). Оценка тяжести про- водится исходя из процента вовлечения в патологический процесс паренхимы легкого (учитывается состояние легкого с наибольшим поражением).

Исходя из комплексного анализа клинических и рентгенологических дан- ных осуществляется маршрутизация пациентов. Критичным моментом для оцен- ки динамики являются развитие гидроторакса (критическое состояние пациента) и увеличение объема поражения – 50% за 24–48 часов на фоне дыхательных на- рушений.

Выписка из стационара на амбулаторное лечение допустима при отсут- ствии лихорадки, признаков нарастания дыхательной недостаточности, поло- жительной динамике лабораторных показателей, а также регрессе патологиче-

ских изменений в легких. К таковым относят: уменьшение зон «матового стекла», допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25% поперечного размера гемиторакса; уменьшение в объеме видимых ранее зон консолидации; резиду- альные уплотнения паренхимы, вариабельные по протяженности и локализа- ции; отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID; появление А-линий при УЗИ исследовании.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диагностический алгоритм COVID-19 представлен совокупной оценкой эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов лучевых и лабораторных исследований. Лучевые методы применяются для первичной диа- гностики, дифференциальной диагностики, оценки тяжести и динамики течения заболевания, маршрутизации пациентов с COVID-19 (включая принятие решения о выписке из стационара на амбулаторное лечение под наблюдением). Для диа- гностики и оценки динамики COVID-19 используются компьютерная томография в высоком разрешении (КТ), рентгенография (РГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов грудной клетки (ОГК). С применением лучевых методов исследо- ваний устанавливается клинически подтвержденный случай COVID-19.

Клинически подтвержденный случай COVID-19 (вне зависимости от

результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS- CoV-2 методом ПЦР и эпидемиологического анамнеза):

1. Клинические проявления острой респираторной инфекции (при от- сутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза):

A. Температура тела выше 37,5 °C.

B. Один или более из следующих признаков:

– кашель – сухой или со скудной мокротой,

– одышка, ощущение заложенности в грудной клетке,

– насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%,

– боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы,

– слабость, головная боль,

– аносмия,

– диарея.

2. Наличие характерных изменений в легких по данным компьютерной томографии:

– зоны уплотнения по типу «матового стекла»;

– зоны консолидации;

– утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой»;

– гидроторакс;

– расположение двустороннее, преимущественно нижнедолевое, периферическое, периваскулярное;

– вовлечение паренхимы легкого – 25–50%.

3. Наличие характерных изменений в легких по данным обзорной рент- генографии органов грудной клетки:

– зоны малоинтенсивного уплотнения легочной ткани, часто округлой формы и различной протяженности – более 3-х участков;

– участки сливных инфильтративных изменений;

– снижение пневматизации легочной ткани;

– гидроторакс;

– расположение двустороннее, чаще панлобарное периферическое или базальное;

– вовлечение паренхимы легкого – 25–50%.

Принципы выбора лучевых методов исследований:

1. Симптомы и клинические признаки острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) отсутствуют (вне зависимости от данных эпидемиологическо- го анамнеза) – применение лучевых исследований не показано1.

2. Основным методом для диагностики, подтверждения и оценки дина- мики COVID-19 (с учетом клинических и лабораторных данных) является компью- терная томография органов грудной клетки в высоком разрешении (в амбула- торных и в стационарных условиях).

3. Рентгенография или УЗИ применяются при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии ОГК.

4. В стационарных условиях у пациентов в критическом состоянии (в том числе находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности вы- полнения компьютерной томографии) для оценки динамики применяются рент- генография (портативный рентген-аппарат) и/или ультразвуковое исследование.

В таблице 1 представлен выбор метода исследования с учетом задач и условий оказания медицинской помощи.

1 В настоящее время некоторые крупные международные профессиональные сообщества специалистов лучевой диагностики (American College of Radiology, Royal College of Radiologists, Royal Australian and New Zealand College of Radiology) не рекомендуют использовать компьютерную томо- графию ОГК как метод скрининга при подозрении на COVID-19 (то есть при отсутствии типичных клинических проявлений и эпидемиологического анамнеза). Более того, применение КТ для скринин- га в амбулаторных условиях повышает риски создания искусственных эпидемиологических очагов. Источники: ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection. – URL : https://bit.ly/2QNMFvT; RCR position on the role of CT in patients suspected with COVID-19 infection. – URL : https://bit.ly/2UF91AS; COVID-19 Updates. – URL : https://bit.ly/2UlalKs.

Таблица 1 – Выбор лучевых методов исследования

Варианты маршрутизации пациента, определяемые по результатам луче- вых исследований и с учетом клинических проявлений, представлены в разделе

«Маршрутизация пациентов».

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Применение

Компьютерная томография ОГК рекомендована к применению для уста- новления клинически подтвержденного случая COVID-19 в амбулаторных и ста- ционарных условиях. Также для оценки динамических изменений, в том числе для контроля терапевтической эффективности, оценки готовности к выписке.

В стационарных условиях у пациентов с подозрением или верифициро- ванной COVID-19 КТ проводят:

1. В день госпитализации для начального обследования пациентов, обратившихся со среднетяжелыми или тяжелыми проявлениями, соответствую- щими инфекции COVID-19, с любой претестовой вероятностью инфицирования COVID-19 (при условии отсутствия у пациента на руках адекватного описания и изображений КТ органов грудной полости в DICOM на электронном носите- ле (ЕРИС, ЕМИАС, диск) давностью не более 3-х суток при отсутствии ухудшений клинической картины; при отсутствии возможности МО доступа к электронным носителям (ЕРИС, ЕМИАС) или технических возможностей передачи информации с электронного носителя врачу лучевой диагностики ОЛД МО). КТ-исследования таким пациентам рекомендуются независимо от результатов теста на COVID-19 или их доступности.

2. Повторно, через 2–3 дня и затем каждые 2–3 дня, при отсутствии требуемого терапевтического эффекта или в случае клинического ухудшения для оценки прогрессирования COVID-19 или вторичной сердечно-легочной патологии, например, тромбоэмболии легочной артерии, суперинфекции в виде бактериальной пневмонии или сердечной недостаточности, которая по- тенциально может быть вторичной по отношению к обусловленному COVID-19 повреждению миокарда.

3. Через 5–7 дней от момента поступления при положительной динамике симптомов.

4. Перед выпиской (не ранее, чем за одни сутки до выписки) с целью дифференциальной диагностики между ожидаемыми морфологическими отклонениями от нормы – последствиями инфекции (если ранее была выявлена степень изменений легочной ткани КТ-2–4 (табл. 4)), последствиями механиче- ской вентиляции или обоих воздействий, и другими, отличными и потенциально излечимыми, процессами.

Компьютерная томография ОГК выполняется с применением протокола стандартной КТ ОГК, установленным производителем оборудования. Сканиро- вание проводится в высоком разрешении.

В настоящее время нет достаточных доказательств для применения низ- кодозовой компьютерной томографии (дозовая нагрузка менее 1 милизиверта)

органов грудной клетки в контексте скрининга и диагностики коронавирусной инфекции COVID-19.

Информация для рентгенолаборантов: методика проведения компью- терной томографии органов грудной клетки приведена в Приложении А.

Рекомендации по использованию КТ-протокола для оценки пневмонии

При направлении на компьютерную томографию пациентов с подозре- нием или оценкой пневмонии КТ-исследование рекомендуется выполнять по стандартным протоколам, установленным производителями с использованием рекомендаций.

При этом необходимо руководствоваться следующими условиями:

1. Напряжение – 120 кВ

2. Сила тока настраивается автоматически в зависимости от топограммы.

3. Легкие на всем протяжении должны попадать в область сканирования.

4. Направление сканирования – от диафрагмы к верхушкам легких.

5. Сканирование выполняется при задержке дыхания на глубине вдоха.

6. Время сканирования органов грудной клетки – до 15 секунд.

7. Внутривенное введение контрастного средства – отсутствует.

8. Поле обзора (FOV) – 350 мм.

9. Толщина срезов ≤1,5 мм для компьютерной томографии высокого раз- решения2 (допускается применение толщины срезов 5 мм3).

10. Шаг между срезами равен толщине среза или меньше его.

11. Для оценки патологических изменений «матового стекла» рекоменду- ется использовать режимы минимальной интенсивности (MinIP) толщиной 3 мм, для оценки солидных узлов (участков консолидации) – режимы максимальной интенсивности (MIP) толщиной 10 мм4.

12. Использование легочного окна для оценки паренхимы легких: центр

– 500, ширина – 1500.

13. Фильтр реконструкции (kernel) – легочный:

– Toshiba – FC50 / FC51 / FC52 / FC53.

– GE – LUNG.

2 MacMahon, H., Naidich, D., Goo, J.M. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: Fromthe Fleischner Society 2017 / H. MacMahon, D. Naidich, J. M. Goo, et al. // Radiology.

– 2017. – Vol. 284, №1. P. 228–243.

3 Li, W.J., Chu, Z.G., Zhang, Y. Effect of Slab Thickness on the Detection of Pulmonary Nodules by Use of CT Maximum and Minimum Intensity Projection / W. J. Li, Z. G. Chu, Y. Zhang, et al. // AJR Am J Roentgenol. – 2019. – Vol. 213, №3. – P. 562–567. – Doi:10.2214/AJR.19.21325.

4 Ibid.

– SIEMENS – B70 / B75 / B80.

– Philips – Y-sharp (YC) / LUNG.

При наличии артефактов от движения грудной клетки (например, связан- ных с кашлем) на результатах исследования необходимо повторить КТ-сканиро- вание органов грудной клетки.

Семиотика

При проведении КТ ОГК к типичным рентгенологическим проявле- ниям вирусной пневмонии COVID-19 относят:

– многочисленные уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности с/без консолидации;

– утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой»;

– периферические, мультилобарные локализации5. Поражение чаще носит двусторонний характер.

К дополнительным признакам относятся:

– участки консолидации, перилобулярные уплотнения;

– симптом воздушной бронхограммы;

– плевральный выпот, гидроторакс (двусторонний, преобладает слева). Указанные признаки преимущественно определяются на 5–12 сутки за-

болевания.

Проявления на КТ ОГК, которые нетипичны или редки для COVID-19:

– уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» централь- ной и прикорневой локализации;

– единичные солидные узелки;

– наличие кавитаций;

– лимфоаденопатия;

– очаговая диссеминация;

– симптом «дерево в почках»;

– пневмосклероз/пневмофиброз.

При оценке компьютерных томограмм выделяют несколько степеней ве- роятности наличия вирусной пневмонии COVID-19 (таблицы 2, 3).

5 Встречается как нижнедолевое, периферическое, периваскулярное расположение, так и вы- раженное поражение парамедиастинальных отделов с интактными периферическими отделами.

Таблица 2 – Степень вероятности наличия вирусной пневмонии (в том числе COVID-19) по КТ-признакам

Таблица 3 – Оценка вероятности наличия вирусной пневмонии COVID-19 по КТ-паттернам, элементы дифференциальной диагностики

Продолжение таблицы 3

В таблице 4 приведена зависимость тяжести общего состояния от харак- тера и выраженности рентгенологических признаков (по данным компьютерной томографии). Процент поражения оценивается отдельно по каждому легкому. Степень изменений оценивается по легкому с наибольшим поражением (вне зависимости от наличия постоперационных изменений).

Таблица 4 – Оценка изменений легочной ткани при COVID-19 по данным компью- терной томографии органов грудной клетки*

Сопоставление оценок степени изменений при COVID-19 по результа- там разных лучевых исследований с клиническими данными, а также алгоритмы маршрутизации приведены в разделе «Маршрутизация пациентов».

Течение патологического процесса COVID-19 можно разделить на 4-е стадии (в скобках приведена примерная длительность):

– раннюю (0–4 дня),

– прогрессирования (5–8 дней),

– пиковую (9–13 дней),

– разрешения (>14 дней).

Типичные КТ-признаки для каждой из стадий приведены в таблице 5.

Таблица 5 – Динамика развития рентгенологических признаков COVID-19

Далее процитируем описание динамики рентгенологических признаков в издании «Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment»6: «Определяются многочисленные участки уплотнения по типу “матового стекла”, расположен- ные в периферических и субплевральных отделах легких, преимущественно в нижних долях. Длинная ось пораженного участка по большей части парал-

6 Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. – Ed. by T. Liang. – Zhejiang University School of Medicine, 2020. – 68 p.

лельна плевре. В некоторых случаях может наблюдаться сочетание уплотне- ния легочной ткани по типу “матового стекла” с уплотнением междолькового и внутридолькового интерстиция (рисунок “булыжной мостовой”). В небольшом числе случаев наблюдаются единичные локальные изменения по типу “мато- вого стекла” и могут иметь односторонний характер. Прогрессирование чаще наблюдается к 7–10 суткам. Нарастает и увеличивается плотность пораженных участков по сравнению с предыдущими исследованиями, наблюдаются уплот- ненные пораженные участки с признаком воздушной бронхограммы. В критиче- ских ситуациях может наблюдаться дальнейшее прогрессирование изменений, когда повышается плотность паренхимы всего легкого в целом (так называемое “белое легкое”). После того, как состояние пациента улучшится, некоторые суб- плевральные фокусы уплотнения легочной ткани по типу “матового стекла” мо- гут полностью регрессировать, а исходом других будут формирование сетчатого или линейного пневмосклероза\фиброза. Пациенты с массивным поражением легочной ткани должны находиться под наблюдением пульмонолога из-за высо- кого риска формирования интерстициального легочного фиброза».

1. Консолидация при благоприятном течении болезни: происходит раз-

витие от центра к периферии (центрипетально).

2. Консолидация при неблагоприятном течении болезни: происходит появление обширных новых участков консолидации (с тенденцией к панглобу- лярному распространению), они носят солидный, сливной характер.

25 марта 2020 была опубликована классификация CO-RADS –стандартизо- ванная система описания лучевой картины (по результатам компьютерной томо- графии) у пациентов с предполагаемой вирусной инфекцией COVID-19, которая основана на вероятности наличия заболевания. Классификация предложена COVID-рабочей группой Королевского Радиологического общества Нидерлан- дов7, в настоящее время она требует валидации и независимой оценки.

7 Источник : URL : https://radiologyassistant.nl/chest/covid-19-corads-classification.

Протоколы описания результатов компьютерной томографии органов грудной клетки

Результаты компьютерной томографии органов грудной клетки при ви- русной пневмонии описываются с помощью стандартизированного протокола или короткого протокола, приведенных в таблицах 6, 7.

Короткий протокол COVID-19 также рекомендован для применения в ус- ловиях первичного звена (для быстрой сортировки пациентов), в работе рефе- ренс-центров.

Таблица 6 – Стандартизированный протокол описания результатов компьютерной томографии органов грудной клетки при вирусной пневмонии

Продолжение таблицы 6

Таблица 7 – Короткий протокол описания результатов компьютерной томографии органов грудной клетки

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Применение

Рентгенография ОГК применяется в амбулаторных и стационарных условиях как часть программы обследования для выявления COVID-19 при от- сутствии возможности проведения компьютерной томографии.

При подозрении на COVID-19 назначение этого исследования делают, основываясь на особенностях симптоматики и клинических проявлений ОРВИ. Исходя из результатов рентгенографии (РГ) ОГК, пациент может быть маршру- тизирован в соответствии с действующими регламентами или направлен на до- полнительное обследование методом компьютерной томографии ОГК.

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) выполняется в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции.

В стационарных условиях РГ рекомендуется к применению у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделениях интенсивной терапии и ре- анимации, при невозможности их транспортировки. В таких случаях выполняют РГ ОГК передвижным рентгеновским аппаратом (в том числе ежедневно, в пла- новом порядке).

Медицинские организации могут рассмотреть возможность размещения портативных рентгенографических устройств, когда РГ ОГК показано с меди- цинской точки зрения. Поверхности этих машин можно легко чистить, избегая необходимости приводить пациентов в рентгенологические кабинеты, что дает возможность применять передвижные аппараты в палатах, боксах. Технологии проведения исследований передвижным аппаратом не отличаются от стацио- нарного оборудования и включают в себя:

– позиционирование пациента на область исследования согласно диа- гностической задаче;

– соблюдение оптимальных физико-технических режимов исследования (фокусного расстояния и нужных показателей напряжения в рентген-трубке);

– применение средств индивидуальной защиты. Радиационная безопасность:

1. При проведении рентгенологических исследований в ОРИТ одномо- ментно может обследоваться только один пациент.

2. При рентгенологическом исследовании обязательно проводится экранирование области таза, щитовидной железы, глаз и других частей тела, если они не подлежат исследованию, используются индивидуальные средства радиационной защиты, такие как: защитный фартук, воротник, пелерина или какие-либо другие специальные средства.

3. Кроме индивидуальных средств защиты, должны быть использованы передвижные – ширмы и экраны, которые также используются для защиты пер- сонала и других пациентов от рентгеновского излучения.

Информация для рентгенолаборантов: методика проведения рентгено- графии органов грудной клетки приведена в Приложении Б.

Семиотика

При проведении РГ ОГК к основным рентгенологическим проявле- ниям вирусной пневмонии COVID-19 относятся:

- многочисленные уплотнения легочной ткани различной формы, интен- сивности и протяженности (чаще панлобарное периферическое или базальное расположение);

- гидроторакс, чаще левосторонний;

- диффузное альвеолярное повреждение легких (симптом «белых легких»). Чаще поражение носит двусторонний характер. Объем вовлечения сег-

ментов легких коррелирует с тяжестью течения болезни (рис. 1, 2, 3).

Проявления на РГ ОГК, которые нетипичны или редки для COVID-19:

- очаговая инфильтрация;

- очаговая диссеминация;

- полости распада;

- односторонний характер поражения легочной ткани;

- расширения корней легких.

Рентгенологические признаки воспалительных поражений могут отсут- ствовать на ранних сроках заболевания и при легком течении заболевания.

Рисунок 1 − Типичные проявления COVID-19: A – зоны уплотнения легочной ткани,

B – плевральный выпот, C – прикорневое расположение, D – периферическое расположение8

8 Wong, H. Y. F., Lam H. Y. S., Fong A. H. T. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients / H. Y. F. Wong, H. Y. S. Lam, A. H. T. Fong, et al. // Radiology. – Published online first 27.02.2020. – Doi: 10.1148/radiol.2020201160.

Рисунок 2 – Типичные проявления COVID-19: панлобарные многочисленные уплотнения легочной ткани9

Рисунок 3 – Динамика проявлений COVID-1910

В таблице 8 приведена зависимость тяжести общего состояния от харак- тера и выраженности рентгенологических признаков (по данным рентгеногра- фии органов грудной клетки).

9 Zu, Z. Y., Jiang, M. D., Xu, P. P. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China / Z. Y. Zu, M. D. Jiang, P. P. Xu, et al. // Radiology. – 2020. – Feb 21. – Doi: 10.1148/radiol.2020200490.

10 Wong, H.Y.F., Lam, H.Y.S., Fong, A.H.T. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients / H.Y.F. Wong, H.Y.S. Lam, A.H.T. Fong, et al. // Radiology. Published online first 27.02.2020. – Doi: 10.1148/radiol.2020201160.

Таблица 8 – Оценка степени изменений легочной ткани при COVID-19 по данным рентгенографии органов грудной клетки

Сопоставление оценок степени изменений при COVID-19 по результатам разных лучевых исследований с клиническими данными, а также алгоритмы маршрутизации приведены в разделе «Маршрутизация пациентов».

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких не может быть заменой ком- пьютерной томографии в диагностике пневмонии и в мониторировании паци- ентов с пневмонией COVID-19, но может быть использовано в стационарных условиях для динамической оценки пациентов, в том числе в отделениях реа- нимации и интенсивной терапии (ОРИТ), только при отсутствии возможности проведения динамической оценки при КТ.

Ультразвуковые признаки патологических изменений в легких:

– неровность и утолщение, а также прерывистость плевральной линии;

– отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации;

– появление В-линий в различных вариантах – единичные, множествен- ные и сливающиеся («белое легкое»);

– консолидации в различных вариантах – кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые;

– воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях;

– плевральный выпот;

– появление A-линий на стадии выздоровления.

Данные изменения специфичны не только для вирусной пневмонии при COVID-19 и могут быть проявлением других заболеваний.

Для облегчения интерпретации данных и удобства динамиче- ского контроля возможна оценка ультразвуковых изменений в легких по градациям:

0 – отсутствие патологических изменений. Определяется тонкая чет- кая ровная плевральная линия с несколькими А-линиями и без В-линий или с В-линиями в количестве менее 3-х в одном межреберье.

1а – умеренные интерстициальные изменения. Определяются незначи- тельно утолщенная неровная плевральная линия, в отдельных местах преры- вистая за счет микроконсолидаций в виде точечных гипоэхогенных включений, и множественные В-линии.

1б – выраженные интерстициальные изменения. Определяются значи- тельно утолщенная неровная прерывистая плевральная линия и широкие сли- вающиеся В-линии – «белое легкое».

2а – локальная кортикальная консолидация. Определяется локальная кор- тикальная консолидация в виде гипоэхогенного участка небольшого размера.

2б – распространенная кортикальная консолидация. Определяется протяженная вдоль поверхности легкого распространенная кортикальная консолидация.

3а – сегментарная консолидация. Определяется сегментарная консоли- дация в виде гипоэхогенной зоны, по форме приближающаяся к треугольной, с

неоднородной структурой за счет линейных гиперэхогенных сигналов воздуш- ной эхобронхограммы.

3б – долевая консолидация. Определяется долевая консолидация в виде обширной гипоэхогенной зоны с неоднородной структурой за счет линейных гиперэхогенных сигналов воздушной эхобронхограммы.

При сомнениях в оценке градаций целесообразно выбирать более высо- кую градацию.

Исчерпывающая информация о роли и месте ультразвуковых исследо- ваний, требованиях к оборудованию и безопасности, технология проведения ультразвукового исследования, рекомендации по настройке ультразвукового аппарата, ультразвуковая семиотика пневмонии COVID-19, протокол ультразву- кового исследования и т.д. содержатся в Консенсусном заявлении Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-1911, а также в заявле- нии о позиции WFUMB: как безопасно проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать ультразвуковое оборудование в условиях COVID 1912.

11 Митьков, В. В., Сафонов, Д. В., Митькова, М. Д. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразву- ковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1) / В. В. Митьков, Д. В. Сафонов, М. Д. Митькова [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2020. – № 1. – С. 24–45. – DOI: 10.24835/1607- 0771-2020-1-24-45.

12 Abramowicz, J. S., Basseal, J. Заявление о позиции WFUMB: как безопасно проводить ультраз- вуковое исследование и обеззараживать ультразвуковое оборудование в условиях COVID-19 (перевод на русский язык) / J. S. Abramowicz, J. Basseal // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2020.

– № 1. – С. 12–23. – DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-12-23.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В процессе диагностики необходимо обязательно учитывать анамнез (в том числе эпидемиологический) и типичную клиническую картину13:

– синдром дыхательной недостаточности, гипоксемия (сатурация кислорода <90%);

– синдром гемодинамических нарушений;

– синдром полиорганной недостаточности;

– синдром гематологических нарушений;

– результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Следует помнить, что вирусная пневмония, вызванная COVID-19, не имеет специфических патогномоничных признаков на КТ-изображениях. Поэтому диф- ференциальную диагностику (с учетом анамнестических, клинических, лабора- торных данных) необходимо проводить с:

– пневмониями бактериальной, вирусной (включая грипп А и B, H1N1, SARS, MERS, цитомегаловирус, аденовирус, респираторно-синцитиальный ви- рус) и иной (хламидийная, микоплазменная) этиологии;

– склеродермией;

– системным васкулитом;

– дерматомиозитом;

– инфильтрациями на фоне химиотерапии злокачественных новообра- зований.

Ряд клинических примеров приведен в Приложении В.

13 Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагно- стика, лечение и профилактика: учебно-методическое пособие №21. – М., 2020. – 71 с.

МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

В таблице 9 представлено сопоставление оценок тяжести состояния при COVID-19 по результатам разных лучевых исследований.

Таблица 9 – Сводные данные по оценке тяжести состояния пациента с COVID-19

Продолжение таблицы 9

В таблице 10 представлены критерии маршрутизации пациента с COVID-19, исходя из тяжести состояния по совокупности клинических и лучевых данных.

Таблица 10 – Критерии маршрутизации пациента с COVID-19

Продолжение таблицы 10

Маршрутизация должна осуществлять в соответствии с действующими нормативно-правовым документами. Конкретные решения могут уточняться в зависимости от медико-тактической ситуации.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

В условиях пандемии COVID-19 основными задачами службы лучевой диагностики являются:

1. Снижение летальности и улучшение исходов лечения путем каче- ственной, своевременной и бесперебойной диагностики и контроля эффектив- ности терапии.

2. Недопущение распространения инфекции.

3. Обеспечение готовности к работе высокой интенсивности, в условиях возрастающей нагрузки, на фоне потерь среди медицинского персонала.

4. Проведение ранней диагностики пневмоний, вызванных COVID-19, до развития состояний, требующих применения искусственной вентиляции легких. Особое внимание необходимо уделять вопросам обеспечения и пол- номасштабной, ответственной реализации санитарно-гигиенических и проти- воэпидемических мероприятий, соблюдению мер инфекционного контроля в отделениях лучевой диагностики (ОЛД). Руководитель ОЛД обязан тесно взаимо- действовать с администрацией медицинской организации, обеспечивая единую

системную деятельность по противодействию COVID-19.

В целях профилактики возникновения и распространения инфекций в каждой медицинской организации разрабатывается план профилактических и противоэпидемических мероприятий, который утверждается руководителем учреждения. Профилактические мероприятия проводятся исходя из положе- ния, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник инфекций.

Организация работы

Управление. В отделении лучевой диагностики рекомендуется создать группу оперативного управления под руководством заведующего этим отделе- нием. В обязанности группы должно входить следующее: координация меропри- ятий в рамках инфекционного контроля, взаимодействие с администрацией ме- дицинской организации, сбор и распространение среди сотрудников текущей информации об инфекционном контроле (в том числе через интернет-мессен- джеры), разработка плана действий в чрезвычайных ситуациях, планирование и реализация организационно-административных мероприятий по обеспечению бесперебойного функционирования отделения. Для самопроверки готовности отделения лучевой диагностики к работе в условиях пандемии COVID-19 пред- лагается использовать чек-лист (Приложение Г).

Зонирование. Обязательная мера – разделение потоков пациентов и

зонирование ОЛД. Должны быть физически разделены два потока пациентов:

– вновь поступающие (т.н. «новые»),

– находящиеся на лечении (т.н. «внутрибольничные»).

Отделение лучевой диагностики должно может быть разделено на следу- ющие зоны:

– грязную,

– условно-чистую (в условиях стационаров),

– буферную,

– чистую.

В грязную зону входит аппаратная, кабинеты для исследований пациен- тов с подозрением или наличием COVID-19, вновь поступающих лиц из прием- ного отделения. Эта зона изолируется физическими барьерами и шлюзом для перехода в буферную и чистую зоны.

В условно-чистой зоне расположены кабинеты для исследований паци- ентов, находящихся на стационарном лечении по поводу иных заболеваний. Та- ких больных рассматривают как «условно-стерильных». В этой зоне может нахо- диться зона ожидания (коридор) с обеспечением расстояния между пациентами не менее 1,5 метров, туалет для пациентов.

В буферную зону выносят гардеробную для медицинского персонала.

Предусматривают ее разделение на секции:

– для загрязненной одежды,

– для дезинфекции,

– для чистой одежды.

В чистой зоне размещаются пультовая, рабочие кабинеты, администра- тивный офис, иные помещения (комната отдыха, архив, туалет для персонала).

Производственный процесс. Производственный процесс выполнения исследований в отделениях лучевой диагностики должен быть реструктуризи- рован в контексте рисков коронавирусной инфекции COVID-19. Пример процесса, осуществляемого на фоне противоэпидемических и карантинных мероприятий, представлен в Приложении Д.

Расчет потребности. Примерный расчет потребности в количестве исследований для стационарной медицинской организации, оказывающей помощь пациентам с COVID-19 (ковидария).

На 250–300 коек ковидария потребность в аппаратах составляет:

– 1 компьютерный томограф – 49 исследований в день;

– 1 стационарный рентген-аппарат – 44–66 исследований в день допол- нительно к КТ для плановой проверки каждого пациента 1 раз каждые 3 дня;

– 6–10 передвижных рентген-аппаратов – для ОРИТ; количество аппара- тов будет варьироваться от количества отделений и их расположения.

Рекомендации по организации работы отделений лучевой диагностики в условиях пандемии COVID-19:

1. Обеспечить медицинский персонал кабинетов/отделений лучевой и ультразвуковой диагностики (далее – диагностические подразделения) сред- ствами индивидуальной защиты (маски, перчатки, халаты, очки, шапочки, бахи- лы и т. д.) – СИЗ III группы защиты (Технические СИЗ). В качестве методического пособия по применению медицинским персоналом средств индивидуальной защиты рекомендовано использовать стандартную операционную процедуру (Приложение Е).

2. В амбулаторных условиях организовать прием пациентов с подозре- нием на коронавирусную инфекцию в диагностических подразделениях вне основного рабочего времени амбулаторно-поликлинической медицинской организации для исключения пересечения потоков здоровых и потенциально инфицированных пациентов.

3. Выделить младшего медицинского работника (санитара) и увеличить интервалы времени между проводимыми исследованиями для обеспечения санитарной обработки диагностических аппаратов и кабинетов. В качестве ме- тодического пособия по санитарной обработке рекомендовано использовать стандартную операционную процедуру по уборке помещений (зон) с медицин- ским оборудованием (Приложение Ж).

4. Выделить дополнительное количество медицинских сестер для оказа- ния содействия в работе рентгенолаборантам.

5. Минимизировать количество направлений на плановые исследования, особенно магнитно-резонансную томографию, маммографию и флюорографию.

6. Сокращать количество пациентов, маршрутизируемых на исследова- ния между амбулаторно-поликлиническими медицинскими организациями.

7. Высвободившихся рентгенолаборантов возможно направить на усиле- ние работы кабинетов рентгеновской диагностики и компьютерной томографии.

8. Разделить рабочие смены диагностических подразделений для обе- спечения бесперебойности работы и исключения очных контактов групп со- трудников. Передача смен должна проводиться дистанционно, в том числе с применением цифровых технологий. Сотрудники одной смены не должны выхо- дить на замену в другую смену. Возможные такие варианты, как:

– врачи и рентгенолаборанты выходят в 2-е смены, по 6 часов каждая;

– 1-ю неделю работает первая смена по 12 часов каждый день, следую- щую неделю – вторая, при этом допускается работа через день по 12 часов.

9. Рекомендовано вывести на работу для кабинетов компьютерной томо- графии двух сотрудников: рентгенолаборанта и помощника. Рентгенолаборант проводит исследования в пультовой; непосредственно с пациентами не контак- тирует. Помощник – проводит позиционирование пациента на оборудовании,

работает в процедурной комнате; контактирует с пациентами непосредственно. В качестве помощников целесообразно задействовать медицинских сестер или рентгенолаборантов, высвобожденных за счет сокращения профилактических исследований.

10. Требуется дополнительное повышение квалификации персонала – обучение врачей самостоятельному проведению исследований и описанию ре- зультатов рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки.

11. Личное участие врачей в проведении исследования допустимо толь- ко при проведении контрастного усиления.

12. Выделить общую ординаторскую для врачей-рентгенологов с установ- ленными рабочими станциями и подключением к ЕРИС ЕМИАС (М(Р)ИС, ЦАМИ) для обеспечения дистанционной работы и исключения контактов врачей-рент- генологов с пациентами и лаборантами, которые контактируют с потенциально инфицированными пациентами.

Противоэпидемическая защита

Дезинфекция и иные противоэпидемические мероприятия могут умень- шить пропускную способность ОЛД. Эту особенность необходимо заранее предусмотреть и внести изменения в расписание работы. КТ следует использо- вать экономно, резервировать слоты для госпитализированных, симптоматиче- ских пациентов с конкретными клиническими показаниями к КТ. Медицинские организации могут рассмотреть возможность использования портативных рент- генографических аппаратов для исследований как в амбулаторных, так и в стаци- онарных условиях. Поверхности таких устройств можно легко дезинфицировать, избегая необходимости приводить пациентов в рентгенологические кабинеты.

Особое внимание необходимо уделить противоэпидемической защите среднего медицинского персонала (рентгенолаборантов). Эта категория со- трудников имеет особенно высокий риск заражения, так как непосредственно контактируют с пациентами. В условиях пандемии в силу кадрового дефицита санитарные потери среднего медицинского персонала особенно критичны для медицинских организаций и системы здравоохранения в целом.

Основные аспекты противоэпидемической защиты:

1. Пациент:

– пациенты должны использовать индивидуальные маски постоянно во время нахождения в отделении лучевой диагностики.

2. Персонал:

– весь персонал, работающий в грязной зоне, должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты (СИЗ) класса три;

– весь персонал, работающий в чистой зоне, должен быть обеспечен масками (класс маски «FPP2 и 3»), шапочками, халатами.

3. Среда:

– соблюдение требований и норм СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпи- демиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»;

– дезинфекция после контакта/исследования каждого пациента с подо- зрением на COVID-2019;

– обработка рабочих станций, клавиатур, манипуляторов «мышь»;

– обработка гентри, сканеров и прочих контактных элементов диагно- стических устройств;

– на рабочих местах медицинского и иного персонала должны быть со- блюдены гигиенические нормативы (макроклимат, освещенность, чистота воздуха рабочей зоны и т.д.).

Оптимальное средство для обработки контактных элементов диагности- ческих устройств может сообщить компания-производитель (вендор).

Работа с пациентами, дезинфекция производятся сотрудниками в надле- жащем защитном оснащении.

В дополнение к дезинфекции помещений отделения лучевой диагности- ки рационально рассмотреть возможность фильтрации воздуха, особенно в по- мещениях с диагностическими устройствами. Вентиляция является важным фак- тором контроля воздушно-капельного пути передачи инфекции в медицинских организациях. В зависимости от скорости воздухообмена помещения могут быть недоступны в течение примерно одного часа после сканирования зараженных пациентов; помещения с циркуляцией воздуха должны быть проверены на воз- духообмен.

Применение телемедицинских и иных цифровых технологий

На время эпидемии документооборот внутри отделения лучевой диагно- стики должен быть максимально переведен в цифровой формат (чтобы исклю- чить передачу бумажных документов из грязной в чистую зону отделения). Для этого желательно использовать возможности штатных медицинских (радиоло- гических) информационных систем. При их отсутствии – защищенные системы электронного документооборота, исключающие доступ к персональным данным извне медицинской организации.

В контексте противоэпидемических и карантинных мероприятий для минимизации очных социальных контактов особое значение приобретают телемедицинские технологии – описания результатов лучевых исследова- ний могут осуществляться дистанционно.

В соответствии с действующим законодательством телемедицинские тех- нологии применяются в процессе организации и оказания медицинской помо-

щи при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с целью получения заключения медицинского работника сторонней медицин- ской организации, привлекаемого для проведения консультации и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий14. Таким образом, с юридической точки зрения, только дистанционное взаимодействие двух и более юридических лиц подпадает под действие Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (утв. приказом Минздрава России от 30.11.2017 №965н). Во всех остальных слу- чаях (работа филиалов одного юридического лица в общей информационной системе, удаленная работа сотрудников) речь идет о применении цифровых тех- нологий в рамках иных законодательных актов. При этом должны соблюдаться требования законодательства в части защиты персональных данных, примене- ния информационных систем в сфере здравоохранения, положения Трудового кодекса и т.д.

Варианта применения телемедицинских и иных цифровых технологий в организации работы отделений лучевой диагностики (ОЛД) в условиях панде- мии COVID-19:

1. В рамках отделения: должен быть минимизирован очный контакт вра- чебного персонала и пациентов. Описания могут выполняться с применением медицинской (радиологической) информационной системы (М(Р)ИС) медицин- ской организации из отдельных, изолированных кабинетов (ординаторских). Также врачебный персонал может быть полностью или частично переведен на удаленный режим работы.

2. В сети медицинских организаций целесообразно создать локальные референс-центры для выполнения дистанционных описаний результатов луче- вых исследований. Референс-центры формируются в лидирующих организаци- ях, при этом обязательно надо предусмотреть их взаимозаменяемость. В случае санитарных потерь среди персонала ОЛД локальные референс-центры могут взять на себя описания результатов исследований, выполняемых в сети меди- цинских организаций.

3. На уровне субъекта Российской Федерации рационально создание головного референс-центра, обеспечивающего решение следующих задач:

– организационно-методическое сопровождение службы лучевой диа- гностики субъекта в условиях пандемии COVID-19;

– обязательные двойные просмотры результатов исследований пациен- тов с верифицированной COVID-19;

14 Приказ Минздрава России от 30.11.2017 №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

– экспертные консультации;

– дистанционные описания исследований, выполненных в сети меди- цинских организаций.

Юридически референс-центры обеспечивают проведение консультаций при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с применением телемедицинских технологий в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований15.

4. При удаленной работе сотрудников или при организации локальных референс-центров дистанционные описания должны выполняться исключи- тельно с применением специализированных рабочих станций, как минимум – с применением профессиональных мониторов. Оптимальный вариант – это дис- танционное подключение к М(Р)ИС по защищенному каналу или работа с цен- трализованными информационными системами (ЕРИС ЕМИАС, ЦАМИ). В особых ситуациях допустимо использование открытых каналов связи, при этом иссле- дования направляются только в деперсонализированном виде. Для коммуни- каций по организационным, логистическим и методическим вопросам активно используются электронная почта, интернет-мессенджеры, телефонная связь, каналы в социальных сетях, открытые системы видеоконференц-связи. Особые усилия должны быть направлены на обеспечение защиты персональных данных и сохранение врачебной тайны. Открытые средства коммуникаций не могу при- меняться для телемедицинского консультирования. В случае крайней необходи- мости открытые средства коммуникаций могут использоваться для предвари- тельного обсуждения анонимизированных медицинских данных, в том числе с целью определения показаний к проведению полноценной телемедицинской консультации.

5. В условиях кадрового дефицита (в том числе обусловленного сани-

тарными потерями среди персонала) и резкого повышения трудовой нагрузки становится особо актуальным применение программных средств автоматизиро- ванного анализа диагностических изображений. Применение сервисов на ос- нове технологий искусственного интеллекта для помощи врачам-рентгенологам при интерпретации и описаниях исследований лучевой диагностики пациентов с COVID-19 или оценке изменений в динамике могут помочь сэкономить время и перераспределить высвободившееся внимание на когнитивно сложные задачи.

15 Приказ Минздрава России от 30.11.2017 №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методические рекомендации обобщают накопленные к настоящему моменту знания по лучевой семиотике COVID-19, предлагают стандартизован- ный шаблон описания данной патологии, содержат подробную информацию о правилах использования средств индивидуальной защиты. Отдельный раздел описывает организацию работы отделения лучевой диагностики в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19, также приведены актуальные нормативно-правовые документы.

Авторы приглашают коллег к открытому рецензированию, соавторству и дополнению методических рекомендаций для совместной эффективной дея- тельности по преодолению коронавирусной инфекции.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Митьков, В. В., Сафонов, Д. В., Митькова, М.Д. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1)

/ В. В. Митьков, Д. В. Сафонов, М.Д. Митькова [и др.] // Ультразвуковая и функцио- нальная диагностика. – 2020. – № 1. – С. 24–45.– DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-

24-45. – Текст : электронный.

2. Морозов, С. П., Владзимирский, А. В., Ледихова, Н. В. Телемедицинские технологии (телерадиология) в службе лучевой диагностики / С. П. Морозов, А. В. Владзимирский, Н. В. Ледихова [и др.] / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 21. – М., 2018. – 58 с. – Текст : непосред- ственный.

3. Морозов, С.П., Владзимирский, А.В., Ветшева, Н.Н. Референс-центр лу- чевой диагностики: обоснование и концепция / С.П. Морозов, А. В. Владзимирский, Н. Н. Ветшева [и др.] // Менеджер здравоохранения. –2019. – № 8. – С. 25–34.

– Текст : непосредственный.

4. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидеми- ология, клиника, диагностика, лечение и профилактика: учебно-методическое пособие №21. – М., 2020. – 71 с. – Текст : непосредственный.

5. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной ин- фекции (2019-nCoV): временные методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Версия 2 (03.02.2020). – Текст : непосредственный.

6. Шлемская, В. В., Хатеев, А. В., Просин, В. И. Новая коронавирусная инфекция COVID-19: краткая характеристика и меры по противодействию ее распространению в Российской Федерации / В. В. Шлемская, А. В. Хатеев, В. И. Просин [и др.] // Медицина катастроф. – 2020. – № 1. – С. 57–61. – Текст : непосредственный.

7. Abramowicz, J.S., Basseal, J. Заявление о позиции WFUMB: как безопас- но проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать ультразвуковое оборудование в условиях COVID-19 (перевод на русский язык) / J. S. Abramowicz,

J. Basseal // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2020. – № 1.

– С. 12–23. – DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-12-23. – Текст : электронный.

8. ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection . – URL : https://bit.ly/2QL6lk3. – Текст : электронный.

9. Ai, T., Yang, Z., Hou, H. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases / T. Ai, Z. Yang, H. Hou, et al. // Radiology. – 2020. – Doi: 10.1148/radiol.2020200642.

10. Al-Tawfiq J. A, Memish Z. A. Diagnosis of SARS-CoV-2 Infection based on CT scan vs. RT-PCR: Reflecting on Experience from MERS-CoV // J Hosp Infect. – 2020.

– Mar 5. – Pii: S0195-6701(20)30100-6. – Doi: 10.1016/j.jhin.2020.03.001.

11. Araujo-Filho, J. A. B., Sawamura, M. V. Y., Costa, A. N. COVID-19 pneumonia: what is the role of imaging in diagnosis? / J. A. B. Araujo-Filho, M. V. Y. Sawamura, A. N. Costa, et al. // J Bras Pneumol. – 2020. – Mar 27. – Vol. 46, №2. – e20200114.

– Doi: 10.36416/1806-3756/e20200114.

12. Bordi, L., Nicastri, E., Scorzolini, L. On Behalf Of Inmi Covid-Study Group And Collaborating Centers.Differential diagnosis of illness in patients under investigation for the novel coronavirus (SARS-CoV-2), Italy, February 2020 / L. Bordi, E. Nicastri,

L. Scorzolini, et al. // Euro Surveill. – 2020. – Feb. – Vol. 25, №8. – Doi: 10.2807/1560- 7917.ES.2020.25.8.2000170. – Текст : электронный.

13. Canadian Society of Thoracic Radiology and Canadian Association of Radiologists’ Statement on COVID -19. – URL : https://bit.ly/33Ni7Qc. – Текст : элек- тронный.

14. Cao, Y., Liu, X., Xiong, L. Imaging and Clinical Features of Patients With 2019 Novel Coronavirus SARS-CoV-2: A systematic review and meta-analysis /

Y. Cao, X. Liu, L. Xiong, et al. // J Med Virol. – 2020. – Apr 3. – Doi: 10.1002/jmv.25822.

– Текст : электронный.

15. Caruso, D., Zerunian, M., Polici, M. Chest CT Features of COVID-19 in Rome, Italy / D. Caruso, M. Zerunian, M. Polici, et al. // Radiology. – 2020.

– Apr 3. – P. 201–237. – Doi: 10.1148/radiol.2020201237. – Текст : электронный.

16. COVID-19 // Radiology Assistant. – URL : https://bit.ly/2J9Yl82.

– Текст : электронный.

17. COVID-19 Updates. – URL : https://bit.ly/2UlalKs. – Текст : электронный.

18. Dai, W. C., Zhang, H. W., Yu, J. CT Imaging and Differential Diagnosis of COVID-19 / W. C. Dai, H. W. Zhang, J. Yu, et al. // Can Assoc Radiol J. – 2020. – Mar 4 : 846537120913033. – Doi: 10.1177/0846537120913033. – Текст : электронный.

19. Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19 (Trial Version 6) // Chin Med J (Engl). – 2020. – Mar 17. – Doi: 10.1097/CM9.0000000000000819. – Текст : электронный.

20. Fang, Y., Zhang, H., Xie, J. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR / Y. Fang, H. Zhang, J. Xie, et al. // Radiology. – 2020. –Doi: 10.1148/ radiol.2020200432. – Текст : электронный.

21. General Office of National Health Committee. Office of State Administration of Traditional Chinese Medicine. Notice on the issuance of a program for the diagnosis and treatment of novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (trial version 6) [text in Chinese; published in 2020 Feb 19].

22. Guan, W. J., Ni, Z. Y., Hu, Y. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China / W. J. Guan, Z. Y. Ni, Y. Hu, et al. // N Engl J Med. – 2020. – Feb 28. – Doi: 10.1056/NEJMoa2002032.

– Текст : электронный.

23. Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. Ed. by T. Liang. Zhejiang University School of Medicine, 2020. – 68 p. – Текст : непосредственный.

24. Huang, Z., Zhao, S., Li, Z. The Battle Against Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emergency Management and Infection Control in a Radiology Department / Z. Huang, S. Zhao, Z. Li, et al. // J Am Coll Radiol. – 2020.

– P. S1546–1440. – (20)30285-4. – Doi:10.1016/j.jacr.2020.03.011. – Текст : электронный.

25. Li, Y., Xia, L. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management / Y. Li, L. Xia // AJR Am J Roentgenol. – 2020. – Mar 4.

– P. 1–7. – Doi: 10.2214/AJR.20.22954. – Текст : электронный.

26. Mossa-Basha M., Medverd J., Linnau K. Policies and Guidelines for COVID-19 Preparedness: Experiences from the University of Washington / M. Mossa- Basha, J. Medverd, K. Linnau, et al. // Radiology. – 2020. – Published online Apr.8.

– Doi: 10.1148/radiol.2020201326. – Текст : электронный.

27. Nair, A., Rodrigues, J. C. L., Hare, S. A British Society of Thoracic Imaging statement: considerations in designing local imaging diagnostic algorithms for the COVID-19 pandemic / A. Nair, J. C. L. Rodrigues, S. Hare, et al. // Clin Radiol. – 2020.

– May. – Vol. 75, №5. – P. 329–334. – Published online 2020 Apr 4. – Doi: 10.1016/j. crad.2020.03.008. – Текст : электронный.

28. Pan, F., Ye, T., Sun, P. Time Course of Lung Changes of Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia / F. Pan, T. Ye, P. Sun, et al. // Radiology. – 2020. – Doi: 10.1148/radiol.2020200370. – Текст : электронный.

29. RCR position on the role of CT in patients suspected with COVID-19 infection. – URL : https://bit.ly/2UF91AS. – Текст : электронный.

30. Rubin, G. D., Ryerson, C.J., Haramati, L.B. The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society / G. D. Rubin, C. J. Ryerson, L. B. Haramati, et al. // CHEST. – 2020. – Published online Apr 7. –Doi:10.1148/radiol.2020201365.

– Текст : электронный.

31. Silverstein, W. K., Stroud, L., Cleghorn, G. E. First imported case of 2019 novel coronavirus in Canada, presenting as mild pneumonia / W. K. Silverstein, L. Stroud, G. E. Cleghorn, et al. // Lancet. – 2020. – Feb 29. – №395(10225):734.

– Doi: 10.1016/S0140-6736(20)30370-6. – Текст : электронный.

32. Zhu, W. J., Wang, J., He, X. H. The differential diagnosis of pulmonary infiltrates in cancer patients during the outbreak of the 2019 novel coronavirus disease / W. J. Zhu, J. Wang, X. H. He, et al. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. – 2020.

– Mar 5. – 42(0):E008. – Doi: 10.3760/cma.j.cn112152-20200303-00166. – Текст : элек-

тронный.

33. Zu, Z. Y., Jiang, M. D., Xu, P. P. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) : A Perspective from China / Z. Y. Zu, M. D. Jiang, P. P. Xu, et al. // Radiology. – 2020.

– Doi: 10.1148/radiol.2020200490. – Текст : электронный.

34. Wong, H. Y. F., Lam H. Y. S., Fong, A. H. T. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients / H. Y. F. Wong,

H. Y. S. Lam, A. H. T. Fong, et al. // Radiology. – 2020. – Published online first 27.02.2020.

– Doi: 10.1148/radiol.2020201160. – Текст : электронный.

35. Yoon, S. H., Lee, K. H., Kim, J. Y. Chest Radiographic and CT Findings of the 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Analysis of Nine Patients Treated in Korea / S. H. Yoon, K. H. Lee, J. Y. Kim // Korean J Radiol. – 2020 Apr. – №21(4).

– P. 494–500. – Doi: 10.3348/kjr.2020.0132. – Текст : электронный.

Приложение А

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Средства индивидуальной защиты: при исследовании органов грудной клетки и миокарда на КТ для молодых пациентов (до 18 лет), детей, беременных область таза необходимо закрывать рентгенозащитным фартуком (рентгеноза- щитной юбкой).

Примечание: если есть сопровождающий, необходимо надеть на него за- щитный односторонний фартук и защитный воротник.

Подготовка пациента к исследованию:

Просим пациента освободить тело от металлических предметов.

Позиционирование пациента (рис. А.1, А.2):

1. Укладываем пациента на спину, ногами в гантри. Под колени можно положить валик, чтобы расслабить мышцы спины.

Рисунок А. 1 – Разметка на грудную клетку, вид сверху

Рисунок А. 2 – Разметка на грудную клетку, вид сбоку

2. Просим закрыть глаза на время разметки лазерами.

3. Размечаем лучи лазера, чтобы горизонтальная линия проходила по средней линии тела, а перпендикулярная линия проходила крайнюю границу зоны интереса.

4. Информируем пациента о том, что будут голосовые команды, и просим во время исследования не двигаться.

Приложение Б

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в 1–3 проекциях.

Наименования согласно номенклатуре ЕМИАС: рентгенография органов грудной клетки / флюорография легких профилактическая / рентгеноскопия органов грудной клетки / томосинтез органов грудной клетки / линейная томо- графия органов грудной клетки.

Передняя прямая проекция (рис. Б.1):

1) укладка пациента: вертикальная (пациент стоит прямо); подбородок приподнят и вытянут вперед, опирается на специальный упор на стойке снимков; руки на поясе, ладони наружу, локти частично согнуты; плечи повернуты вперед в сторону кассеты, чтобы отвести лопатки в стороны и открыть легочные поля. Кроме того, плечи опущены, чтобы сдвинуть ключицы ниже верхушек легких;

2) укладка снимаемой области: средняя линия кассеты и центральный луч (ЦЛ) должны лежать в срединной сагиттальной плоскости, поля между краями грудной клетки и краями кассеты должны быть равными; грудная клетка приле- гает к стойке равномерно, без ротации туловища относительно вертикальной оси; центр кассеты – на уровне седьмого грудного позвонка (для среднего паци- ента), верхний край кассеты расположен на 4–5 см выше надплечий (для сред- него пациента);

3) центральный луч: ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен по сре- динной сагиттальной плоскости на седьмой грудной позвонок; ЦЛ направлен на центр кассеты; расстояние источник–поверхность (РИП) – 180 см.

Рисунок Б.1 −Передняя прямая проекция

Боковая проекция (рис. Б.2):

1) укладка пациента: пациент стоит прямо, левой стороной к стойке/кас- сете (если патологический процесс справа – правой стороной); вес одинаково распределен на ноги; руки подняты и скрещены над головой, подбородок поднят вверх;

2) укладка снимаемой области: установить пациента центрально по ЦЛ и перпендикулярно кассете; укладка соответствует истинной боковой (фронталь- ная плоскость перпендикулярна, а сагиттальная плоскость параллельна кас- сете); опустите ЦЛ и кассету немного ниже, чем при передней проекции (если необходимо);

3) центральный луч: ЦЛ направлен перпендикулярно на средину грудной клетки, на уровне Th7, РИП – 180 см;

4) радиационная защита: хорошее диафрагмирование, минимальное количество повторов, контактная рентгенозащита гонад.

Рисунок Б.2 − Боковая проекция

Приложение В

Проявления легкого/среднего течения болезни показаны на рис. В.1.

Рисунок В.1 – Пациент 1: двухсторонние уплотнения легочной паренхимы по типу

«матового стекла» различной протяженности; периферическое субплевральное распределение; динамика положительная с полным восстановлением воздушности легочной ткани.

Интервал между исследованиями –18 дней

Проявления тяжелого течения болезни и прогрессирование изменений показаны на рис. В.2.

Рисунок В.2 – Пациент 2: мужчина, 42 г., тяжелое течение.

Прогрессирование изменений. Проявления: множественные уплотнения легочной паренхимы по типу

«матового стекла» различной протяженности; преимущественно периферическое распределение; динамика с выраженной отрицательной КТ-картиной: трансформация уплотнений по типу

«матового стекла» в массивные участки консолидации. Интервал между исследованиями –10 дней

Прогрессирование изменений: проявления уплотнения легочного ин- терстиция по типу «матового стекла» и др. показаны на рис. В.3.

Рисунок В.3 – Пациент 3: женщина, 79 л. Прогрессирование изменений.

Проявления: уплотнение легочного интерстиция по типу «матового стекла»; периваскулярное распределение; динамика с отрицательной КТ-картиной – увеличение

распространенности интерстициальных изменений. Интервал между исследованиями –16 дней

Прогрессирование изменений: проявления уплотнения легочного интер- стиция по типу «матового стекла», перибронхиальное и периферическое рас- пределение и др. показаны на рис. В.4.

Рисунок В. 4 – Пациент 4: прогрессирование изменений.

Проявления: уплотнение легочного интерстиция по типу «матового стекла»; перибронхиальное и периферическое распределение; динамика: появление ретикулярных изменений на фоне «матового стекла» в левом легком и появление участков «матового стекла» в правом легком.

Интервал между исследованиями –16 дней

Прогрессирование изменений: проявления множественных уплотнений легочной паренхимы по типу «матового стекла» различной протяженности и др. показаны на рис. В.5.

Рисунок В.5 – Пациент 5: мужчина, 42 г. Прогрессирование изменений.

Проявления: множественные уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» различной протяженности; периферическое и перибронхиальное распределение преимущественно в задних отделах; динамика с выраженной отрицательной КТ-картиной: трансформация уплотнений по типу «матового стекла» в массивные участки консолидации, а также появление изменений

в новых отделах. Интервал между исследованиями –10 дней

Пример парадоксальной динамики течения болезни показан на рис. В.6.

Рисунок В. 6 – Пациент 6: мужчина, 44 г. Парадоксальная динамика.

Проявления: уплотнение легочного интерстиция по типу «матового стекла»; преимущественно периферическое распределение; динамика волнообразная, без прогрессирования изменений

по сравнению с исходным исследованием. Интервал между исследованиями – 4 и 12 дней

Приложение Г

ЧЕК-ЛИСТ ГОТОВНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ К РАБОТЕ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ COVID-19

Для самопроверки готовности отделения лучевой диагностики к работе в условиях пандемии COVID-19 создан чек-лист (таблица Г.1).

Таблица Г.1 – Чек-лист готовности отделения лучевой диагностики к работе в ус- ловиях пандемии COVID-19

Продолжение таблицы Г.1

Приложение Д  ПРИМЕР ОРГАНИЗАЦИИ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ПРОЦЕССА В ОТДЕЛЕНИИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

В УСЛОВИЯХ кОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19

Приложение Е

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА

«ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕДПЕРСОНАЛОМ СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ»

(ОБРАЗЕЦ)

1. Область применения

Настоящий регламент разработан с целью защиты медперсонала, соблю- дения санитарно-противоэпидемического режима и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Регламент является обязательным для исполнения медицинским персо- налом во всех подразделениях (медицинская организация).

2. Нормативные ссылки

1. Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиоло- гическом благополучии населения».

2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здо- ровья граждан в Российской Федерации».

3. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с ока- занием медицинской помощи (утверждена Главным государственным санитар- ным врачом 06.11.2011).

4. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с ме- дицинскими отходами».

5. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осу- ществляющим медицинскую деятельность».

6. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3263-15 «Профилак- тика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах».

7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилак- тика ВИЧ-инфекции».

8. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2342-08 «Обеспече- ние безопасности иммунизации».

9. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и тру- дового процесса. Критерии и классификация условий труда. Р 2.2.2006-05.

10. Mетодические рекомендации 2.2.9.2242-07 «Состояние здоровья

работающих в связи с состоянием производственной среды. Гигиенические и эпидемиологические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникновения инфекционных забо- леваний».

11. Методические рекомендации МР 3.5.1.0113-16 «Использование перча- ток для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в медицинских организациях» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 02.09.2016).

3. Сокращения

СОП – стандартная операционная процедура. СанПиН – санитарные правила и нормы.

СИЗ – средства индивидуальной защиты.

ИСМП – инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. ИМН – изделия медицинского назначения.

ПСО – предстерилизационная очистка.

4. Правила использования средств индивидуальной защиты

1. СИЗ, используемые для профилактики ИСМП:

1.1. Спецодежда:

1.1.1. Медицинский халат, медицинский костюм многоразового использования.

1.1.2. Медицинский халат, медицинский костюм, нарукавники одноразо- вого использования.

1.1.3. Медицинский халат стерильный одноразовый.

1.2. Медицинская шапочка;

1.3. Перчатки одноразового использования (стерильные и нестерильные).

1.4. Медицинская маска одноразового применения (класс маски «FPP2 и 3»).

1.5. Защитные очки.

1.6. Защитный фартук.

1.7. Бахилы (одноразовые, многоразовые (тканевые)).

2. Смена рабочей одежды сотрудниками в родильном доме, режимных кабинетах (процедурный кабинет, перевязочный кабинет, манипуляционная, смотровая и др.), операционном блоке, ЦСО должна проводиться ежедневно и по мере загрязнения биологическими выделениями пациентов или нарушения целостности. В отделениях терапевтического профиля – два раза в неделю и по мере загрязнения.

3. Правила использования перчаток:

3.1. Перед надеванием нестерильных и стерильных перчаток проводится соответствующая гигиеническая или хирургическая обработка рук.

3.2. Перчатки надевают после полного высыхания антисептика на руках.

3.3. После снятия перчаток проводится гигиеническая обработка рук.

4. Медицинские перчатки необходимо надевать:

– во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биоло- гическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микро- организмами;

– при контакте со слизистыми оболочками;

– при контакте с поврежденной кожей;

– при использовании колющих и режущих инструментов (ИМН);

– при проведении инвазивных диагностических и лечебных манипуляций.

5. При выполнении всех видов оперативных вмешательств медицинские работники должны использовать стерильные хирургические перчатки.

6. При выполнении неинвазивных диагностических процедур, внутри- кожных, подкожных и внутримышечных инъекций, при работе с имплантиро- ванными портами сосудистых устройств (катетеров), заборе капиллярной кро- ви, катетеризации периферических вен, заборе крови из периферических вен и введении лекарственных препаратов в периферические вены, при работе в клинико-диагностических, бактериологических лабораториях, а также при об- работке загрязненных медицинских инструментов и материалов рекомендуется использовать нестерильные диагностические перчатки.

7. При введении стерильного устройства в стерильные полости организ- ма, постановке центрального сосудистого катетера, замене повязки и других ма- нипуляциях с ним, люмбальной пункции, пункции сустава и др. следует исполь- зовать стерильные диагностические или хирургические перчатки.

8. Смена перчаток производится после каждого пациента.

9. При обходе и осмотре пациентов, не имеющих контагиозных инфекци- онных заболеваний, необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм, маску (в период эпидемического неблагополучия по воздушно-капель- ным инфекциям), перчатки:

9.1. Стерильные перчатки для осмотра пациентов при возможном контак- те со слизистыми, раневой поверхностью.

9.2. Нестерильные перчатки – для осмотра пациентов при возможном контакте с неповрежденной кожей, биологическими выделениями.

10. При работе палатной медицинской сестры/акушерки, участковой мед- сестры, регистратора необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм, маску (в период эпидемического неблагополучия по воздушно-ка- пельным инфекциям).

11. При работе в процедурных кабинетах, в том числе с пациентами с гемоконтактными инфекциями, при оказании медицинской помощи необходи- мо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), шапочку, маску, нестерильные перчатки.

12. При работе в смотровых кабинетах, манипуляционных, в том числе с пациентами с гемоконтактными инфекциями, при оказании медицинской помо- щи необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длин- ными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), шапочку, маску, стерильные перчатки.

13. При постановке центрального или периферического сосудистого катетера, уходе за сосудистым катетером необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), шапочку, маску, стерильные перчатки.

14. При работе в перевязочных, гипсовых кабинетах, в том числе с паци- ентами с гемоконтактными инфекциями, при оказании медицинской помощи необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинны- ми рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), шапочку, маску, стерильные перчатки – при контакте с раневой поверхностью, слизистыми; нестерильные перчатки – при накладывании гипса.

15. При работе в индивидуальном родзале:

15.1. В первом периоде родов врачу и акушерке необходимо использо- вать при оказании медицинской помощи роженице рабочий медицинский халат или костюм, шапочку, маску, стерильные смотровые перчатки и для влагалищ- ного осмотра, катетеризации сосудов и внутривенных и внутримышечных мани- пуляций, нестерильные перчатки для прочих манипуляций; младшему медицин- скому персоналу необходимо использовать при оказании медицинской помощи роженице рабочий медицинский халат или костюм, шапочку, маску, нестериль- ные перчатки.

15.2. Во втором и третьем периодах родов врачу акушеру-гинекологу и акушерке при оказании медицинской помощи необходимо использовать: сте- рильный халат, предпочтительно одноразового использования, шапочку, маску, защитные очки, стерильные хирургические перчатки; младшему медицинскому персоналу необходимо использовать при оказании медицинской помощи ро- женице рабочий медицинский халат или костюм, фартук, нарукавники, шапочку, маску, нестерильные перчатки.

При работе с пациентками, инфицированными ВИЧ-инфекцией или ге- патитами, наркозависимыми, членам родильной бригады, имеющим риск по- падания биологических жидкостей на спецодежду, необходимо использовать

комплект защитной одежды врача-инфекциониста для работы с возбудителями 1–2-й группы патогенности в закрытых помещениях, имеющих защиту в виде вла- гонепроницаемых вставок на рукавах и передней поверхности халата. В отсут- ствие набора использовать стерильную многоразовую одежду.

15.3. Во втором периоде родов врач акушер-гинеколог до осуществления манипуляций надевает шапочку, маску. На проведение манипуляций надеваются СИЗ в соответствии с пунктом 15.2.

15.4. Врачу-неонатологу и акушерке при оказании медицинской помощи новорожденному необходимо использовать: фартук, стерильный халат, шапочку, маску, хирургические перчатки.

16. При работе в операционных залах членам операционной бригады: хирургам, операционным медицинским сестрам, анестезиологам, медицинским сестрам-анестезисткам и акушеркам при проведении оперативного вмешатель- ства необходимо использовать: медицинский костюм, шапочку, стерильный халат, предпочтительно одноразового использования, защитные очки, хирурги- ческие перчатки, фартук (при работе в многоразовой спецодежде). При работе с пациентками, инфицированными ВИЧ-инфекцией или гепатитами, наркоза- висимыми, членам родильной бригады, имеющим риск попадания биологиче- ских жидкостей на спецодежду, необходимо использовать комплект защитной одежды врача-инфекциониста для работы с возбудителями 1–2-й группы пато- генности в закрытых помещениях, имеющих защиту в виде влагонепроницаемых вставок на рукавах и передней поверхности халата. В отсутствие набора исполь- зовать стерильную многоразовую одежду и фартук.

17. При уходе в условиях реанимации и интенсивной терапии:

17.1. За полостью рта, назогастральным зондом, носовыми канюлями и ка- тетером, неповрежденными кожными покровами – необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), шапочку, маску, нестерильные перчатки.

17.2. За респираторным трактом, в том числе в условиях искусственной вентиляции легких, за урологическим катетером, сосудистым катетером, повре- жденными кожными покровами – необходимо использовать: рабочий медицин- ский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), фартук, шапочку, маску, стерильные перчатки.

17.3. При проведении обработки новорожденных в отделении новоро- жденных, в отделении реанимации новорожденных необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинными рукавами либо с коротки- ми (при наличии нарукавников), фартук, шапочку, маску, нестерильные перчатки, кроме манипуляций по обработке пупочной ранки. Обработка пупочной ранки проводится в стерильных перчатках.

18. При уходе за новорожденными в кувезе необходимо использовать:

18.1. При уходе за полостью рта, назогастральным зондом, носовыми ка- нюлями и катетером, неповрежденными кожными покровами необходимо ис- пользовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), фартук, шапочку, маску, нестерильные перчатки.

18.2. При уходе за респираторным трактом, в том числе в условиях искус- ственной вентиляции легких, за урологическим катетером, сосудистым катете- ром, поврежденными кожными покровами необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм с длинными рукавами либо с короткими (при наличии нарукавников), фартук, шапочку, маску, стерильные перчатки.

19. При работе с эндоскопическим оборудованием необходимо исполь- зовать:

19.1. При проведении эндоскопической манипуляции:

19.1.1. Врачу: рабочий медицинский халат или костюм с короткими рука- вами (при наличии нарукавников), шапочку, маску, фартук, нестерильные перчат- ки; в случае взятия материала на биопсию использовать стерильные перчатки.

19.1.2. Медицинской сестре: рабочий медицинский халат или костюм с короткими рукавами (при наличии нарукавников), шапочку, маску, фартук, не- стерильные перчатки.

19.2. При проведении обработки эндоскопа:

19.2.1. До извлечения эндоскопа из раствора дезинфицирующего сред- ства для ДВУ или стерилизации: рабочий халат или костюм, фартук.

19.2.2. При извлечении эндоскопа из раствора дезинфицирующего сред- ства для ДВУ и последующих этапах обработки: рабочий халат или костюм, по- верх него стерильный халат для обработки эндоскопа, новый для работы с ка- ждой партией обработанного эндоскопического оборудования, шапочку, маску, стерильные перчатки.

20. При оказании медицинской помощи пациентам с подозрением на контагиозное инфекционное заболевание или установленным диагнозом кон- тагиозного заболевания:

20.1. При инфекциях, передающихся воздушно-капельным и воздуш- но-пылевым путем, необходимо использовать медицинский халат для работы с инфекционным пациентом, маску, шапочку, перчатки (в соответствии с прово- димыми манипуляциями). Спецодежда должна максимально защищать открытые участки кожи от попадания микроорганизмов. Чистую спецодежду для работы с инфекционными пациентами размещают перед входом в палату, сотрудник на- девает ее перед входом в палату, при выходе из палаты сотрудник должен акку- ратно снять использованную спецодежду, в том числе шапочку, маску, сложить

в емкость для дезинфекции. Дополнительным средством защиты при инфекци- ях с воздушно-пылевым путем передачи (туберкулез) является использование бахил и размещение дезинфекционного коврика на входе для предотвращения контаминации прочих помещений. Дверные ручки должны быть регулярно тща- тельно обработаны дезинфицирующим раствором. Сотрудниками должна быть тщательно соблюдена профессиональная гигиена.

20.2. При инфекциях, передающихся контактно-бытовым путем, необхо- димо использовать медицинский халат для работы с инфекционным пациентом, маску, шапочку, перчатки (в соответствии с проводимыми манипуляциями). Чи- стую спецодежду для работы с инфекционным пациентом размещают перед вхо- дом в палату, сотрудник надевает ее перед входом в палату, при выходе из пала- ты сотрудник должен аккуратно снять использованную спецодежду, в том числе шапочку и маску, сложить в емкость для дезинфекции. Дверные ручки должны регулярно тщательно обрабатываться дезинфицирующим раствором. Сотрудни- ками должна быть тщательно соблюдена профессиональная гигиена.

21. При работе с биологическим материалом в лаборатории и вне ее не- обходимо использовать рабочий медицинский халат или костюм, шапочку, не- стерильные перчатки.

22. При проведении дезинфекции изделий медицинского назначения многоразового и одноразового использования в отделении, в том числе лабо- раторной посуды, необходимо использовать: рабочий медицинский халат или костюм, фартук для обработки ИМН, маску, шапочку, нестерильные перчатки.

23. При разведении дезинфицирующих растворов необходимо исполь- зовать халат для разведения дезрастворов или халат для уборки (так как пары дезинфицирующего средства оседают на спецодежду), маску, шапочку, респира- тор, нестерильные перчатки.

24. При проведении уборки помещений необходимо использовать: ра- бочий медицинский костюм, шапочку, нестерильные перчатки, маску (в период эпидемического неблагополучия по воздушно-капельным инфекциям). Перчат- ки подлежат смене при переходе от обработки пола к обработке поверхностей после уборки санузла.

25. При сборе использованного белья в отделении необходимо исполь- зовать специально выделенный промаркированный рабочий медицинский ха- лат или костюм, шапочку, маску, нестерильные перчатки.

26. При работе в Централизованном стерилизационном отделении

26.1. На предстерилизационной обработке изделий медицинского назна- чения, дезинфекции и ПСО ИМН необходимо использовать рабочий медицин- ский халат или костюм, фартук, шапочку, нестерильные перчатки.

26.2. На комплектации белья и изделий медицинского назначения необ- ходимо использовать рабочий медицинский халат или костюм, шапочку.

26.3. При работе с автоклавом в чистой зоне необходимо использовать рабочий медицинский халат или костюм, шапочку.

26.4. При работе с автоклавом в стерильной зоне – стерильный медицин- ский халат, шапочку, маску, хлопчатобумажные перчатки.

27. При работе с мягким инвентарем в дезинфекционной камере:

27.1. На загрузке мягкого инвентаря в дезинфекционную камеру необходи- мо использовать рабочий медицинский халат для работы с использованным ин- вентарем, шапочку, маску, фартук (при необходимости хозяйственные перчатки).

27.2. На выгрузке обработанного мягкого инвентаря из дезинфекционной камеры необходимо использовать рабочий медицинский халат для работы с ис- пользованным инвентарем, шапочку, маску (при необходимости хозяйственные перчатки

Приложение Ж

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА

«УБОРКА ПОМЕЩЕНИЙ С МЕДИЦИНСКИМ ОБОРУДОВАНИЕМ» (ОБРАЗЕЦ)

Содержание:

1. Область применения и цель создания.

2. Нормативные документы.

3. Основные термины и определения.

4. Персонал и ответственность.

5. Общие сведения.

6. Требования к помещениям и оборудованию для уборки.

7. Список оборудования для уборки помещений (зон) хранения лекар- ственных препаратов, медицинских изделий и медицинского оборудования (возможный).

8. Примерный перечень работ при уборке помещений.

9. Хранение документов.

10. Корректирующие действия.

11. Приложение Ж.1. Журнал учета проведения генеральных уборок.

12. Приложение Ж.2. Журнал контроля концентраций рабочих растворов дезинфицирующих и стерилизующих средств.

13. Приложение Ж.3. Технологическая карта на процессы профессио- нальной уборки.

14. Приложение Ж.4. Схема точек риска при проведении уборки.

1. Область применения и цель создания

Целью стандартной операционной процедуры (СОП) является повыше- ние качества медицинской помощи. Реализуется поэтапный подход к внедре- нию системы менеджмента качества в медицинской организации.

Задачей СОП является выполнение требований нормативной документа- ции, а именно уборка помещений (зон) с медицинским оборудованием в соот- ветствии со стандартными операционными процедурами.

Область применения СОП – структурные подразделения медицинской организации, где происходит использования медицинского оборудования.

2. Нормативные документы

1. Приказ Минздрава России от 31.08.2016 № 647н «Об утверждении Правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для меди- цинского применения».

2. Приказ Минздрава России от 31.08.2016 № 646н «Об утверждении Правил надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препара- тов для медицинского применения».

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.08.2010 № 706н

«Об утверждении Правил хранения лекарственных средств».

4. Федеральный закон РФ от 24.06.1998 № 89-ФЗ «Об отходах производ- ства и потребления».

5. Постановление главного санитарного врача от 18.05.2010 № 58

«Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 “Санитарно-эпидемиологические требо- вания к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность”».

6. Постановление главного санитарного врача от 09.06.2003 № 131

«О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.5.1378-03».

3. Основные термины и определения

Уборка – профессиональный комплекс мероприятий по организации технологических процессов, результатом которых является создание безопас- ного уровня чистоты и санитарного состояния.

Уход за поверхностями – поддержание поверхностей на необходимом уровне санитарного состояния и чистоты.

Дезинфекция поверхности – удаление микроорганизмов патогенного характера.

Технологическая инструкция по уборке – документ, который регламен- тирует последовательность операций технологического процесса профессио- нальной уборки, включает режим и условия ее проведения.

Технологическая карта – документ, который регламентирует последо- вательность технологических операций по шагам и условия ее проведения на конкретном рабочем месте.

Загрязнения, свободно лежащие на поверхности: загрязнения, которые легко удалить или поднять (пыль, сор, песок, волосы, очес и т. п.).

Загрязнения, сцепленные с поверхностью: загрязнения, удаляемые с применением растворов специальных средств и/или сильных механических воздействий (разлитые и высохшие жидкости и растворы, масла, жиры, полимеры, соли и т. п.).

Загрязнения, проникшие в структуру материала: наиболее тяжело уда- ляемые загрязнения, за счет процессов диффузии, капиллярного подсоса вне- дрившиеся в поры и капилляры материала (растворы солей, кислоты, щелочи, масла, жиры, полимеры, красители, пигменты и т. п.).

4. Персонал и ответственность

Данная инструкция распространяется на весь персонал медицинской организации. Сотрудники организации несут ответственность в пределах своей компетенции.

Главный врач Ф. И. О. (дублер Ф. И. О.):

– за назначение ответственного лица и утверждение данной стандартной операционной процедуры;

– за контроль за ее исполнением.

Уполномоченный по качеству (Ф. И. О.):

– за наличие в структурных подразделениях данного Порядка (СОП), своевременную его актуализацию;

– за обучение медицинского и фармацевтического персонала и за про- ведение инструктажа по процедуре уборки помещений с медицинским обору- дованием;

– за проверку соблюдения сотрудниками отделений требований данной процедуры.

Главная медицинская сестра (Ф. И. О.):

– за организацию обеспечения достаточным количеством средств уборки помещений (зон) с медицинским оборудованием;

– за организацию работы по исполнению данной операционной процедуры в отделениях.

Сотрудники организации, осуществляющие деятельность, связанную с обращением лекарственных средств. Медицинские сестры (Ф. И. О.):

– за соблюдение требований данной процедуры в рамках исполнения должностных обязанностей;

– за знание алгоритма уборки разлитых и рассыпанных лекарственных средств;

– за контроль ведения технологической карты уборки помещений;

– ответственность за качество санитарной обработки оборудования, уборки помещений несет санитарка (согласно графику уборки), непосредственно выполняющая данные процедуры в соответствии с должностными обязанностями. Лица, перечисленные выше, являются персонально ответственными лица-

ми за выполнение требований данной стандартной операционной процедуры в помещениях в пределах своей компетенции. В случае несоблюдения описанной

операционной процедуры и возникновения ущерба он будет восстановлен за счет виновных лиц.

5. Общие сведения

Уборка помещений (зон) хранения лекарственных препаратов, медицин- ских изделий, медицинской техники может быть разделена на четыре типа в зависимости от вида:

1. Первичная.

2. Ежедневная.

3. Генеральная уборка.

4. Разовая.

Первичная уборка осуществляется перед началом деятельности в це- лях достижения уровня чистоты, необходимого для начала работы.

Ежедневная уборка проводится один или несколько раз в течение су- ток и включает два этапа: основную уборку и поддерживающую уборку.

Основная уборка заключается в подготовке объектов к рабочему дню (смене) и состоит в наведении чистоты во всех помещениях. Основную уборку проводят при отсутствии персонала или при его минимальном количестве до начала работы или по окончании рабочего дня смены.

Поддерживающую уборку осуществляют для поддержания опреде- ленного уровня чистоты в течение рабочего дня.

Генеральная уборка – проводится глубокая чистка всех поверхностей, удаляются накопившиеся загрязнения, въевшаяся грязь с поверхности объекта. Разовая уборка проводится однократно, например, при необходимости уборки разлитых лекарств или при бое ампул. В зависимости от вида загрязне-

ния применяют сухую, влажную и мокрую уборку.

Сухая уборка включает сбор загрязнений и их удаление. При сухой уборке загрязнения с поверхности удаляются ручным инвентарем, щетками, ме- телками, салфетками и механизированными методами (пылесосами).

После проведения сухой уборки на открытых поверхностях, под шкафа- ми хранения ЛП, на плинтусах, других труднодоступных местах должны отсут- ствовать видимые невооруженным глазом загрязнения, мусор, песок, пыль, пух и другие.

При влажной уборке удаляются загрязнения с поверхностей с приме- нением увлажненного инвентаря. Уборка может проходить с помощью текстиль- ных материалов, тряпок, салфеток и других средств.

После проведения влажной уборки на твердом покрытии и открытых по- верхностях должны отсутствовать видимые невооруженным глазом свободно

лежащие загрязнения, мусор, песок, пыль, волокна от ветоши, а также разводы, липкий налет, мутные пленки, капли и брызги.

Мокрая уборка заключается в уборке загрязнений методом мойки по- верхностей с использованием большого количества воды, дезинфицирующих растворов, с использованием ручного инвентаря, машин для уборки пола, ап- паратов.

После проведения мокрой уборки на твердых покрытиях и открытых по- верхностях, а также в труднодоступных местах не должно наблюдаться лежащих загрязнений, мусора, песка, пыли, также на поверхности не должно быть избы- точной влажности, капель, брызг, разводов, мутных пленок и скольжения.

Уборочный инвентарь (ветошь, щетки, швабры) подлежит дезинфекции после уборки.

Для хранения уборочного инвентаря отводится отдельное помещение: дезинфицирующие, моющие и моюще-дезинфицирующие средства хранятся в оригинальной упаковке в специально отведенных местах вместе с инструкция- ми по применению. Отходы, образующиеся при проведении операции по убор- ке помещений хранения лекарственных препаратов, подлежат размещению в соответствии с требованиями об отходах производства и потребления.

6. Требования к помещениям и оборудованию для уборки

1. Помещения должны содержаться в соответствии с правилами сани- тарного режима, то есть в чистоте.

2. Перед входом в кабинет необходимо предусмотреть приспособление для очистки обуви от грязи. Очищать приспособление необходимо не реже од- ного раза в смену.

3. Поверхности стен, потолков должны быть гладкими и допускать про- ведение влажной уборки с использованием дезинфицирующих средств.

4. Материалы помещений должны иметь антистатические свойства, а также документы качества и гигиенические сертификаты.

5. Пол в помещениях хранения покрывается керамической плиткой.

6. Оборудование должно быть расположено таким образом, чтобы оно было доступно для проведения влажной уборки и исключало накопление пыли.

7. Для хранения уборочного инвентаря выделяется специальное помеще- ние (санитарная комната), в котором хранятся материалы, применяемые при убор- ке, а также моющие, дезинфицирующие и моюще-дезинфицирующие средства.

8. В отделениях уборочный инвентарь, материалы, применяемые при уборке помещений, а также моющие, моюще- дезинфицирующие и дезинфи- цирующие средства хранятся в том же помещении, где хранится аналогичный

уборочный инвентарь для уборки в отделениях. Схема цветового кодирования размещается в зоне хранения инвентаря.

9. Все оборудование для уборки помещений и зон хранения должно быть проверено на чистоту и вымыто перед использованием.

10. Разные дезинфицирующие средства не разрешается смешивать вме- сте во избежание выделения потенциально вредных паров, которые могут за- труднять дыхание.

11. Оборудование должно быть чистым и в хорошем состоянии.

12. Все дезинфицирующие средства должны иметь хорошо читаемую этикетку и инструкцию по применению. Емкости с рабочими растворами де- зинфицирующих средств должны иметь хорошо закрываемые крышки, с четко подписанными этикетками с указанием концентраций, назначения, даты приго- товления и предельного срока годности раствора.

13. При приготовлении дезинфицирующих средств необходимо исполь- зовать средства индивидуальной защиты, например, перчатки и защитные очки. Попадание химических веществ, лежащих в основе дезинфицирующих средств, может нанести вред здоровью, коже или глазам при соприкосновении с ними без средств защиты.

14. Все сотрудники должны иметь перчатки и использовать их при приго- товлении дезинфицирующих средств.

15. В месте уборки необходимо соблюдение правил техники безопасно- сти, при необходимости возможно размещение желтых знаков безопасности в видных местах. Например, знак «Внимание! Мокрый пол!».

16. При уборке помещений хранения с помощью дезинфицирующих средств необходимо соблюдать правила вентиляции, открывать окна и двери, чтобы не наблюдалась концентрация вредных паров.

17. При разведении дезинфицирующих средств (в случае, если они выде- ляют при разведении большое количество тепла и вызывают всплеск) их необхо- димо сначала положить в ведро, а затем следовать инструкциям производителя, не смешивать с другими веществами, кроме воды.

18. После использования дезинфицирующее средство необходимо плот- но закрыть, чтобы предотвратить его испарение и утечку. Использованные рас- творы дезинфицирующих средств должны выливаться в специальный слив. За- прещается их слив в раковины и туалеты.

19. Швабры должны храниться в условиях хорошей вентиляции во избе- жание размножения микроорганизмов во влажной среде.

20. Ведра, салфетки, ветошь тщательно промываются после уборки поме- щений хранения лекарственных препаратов.

21. Ведра хранятся вверх дном, и ветошь развешивается, чтобы высохнуть на воздухе.

22. Все оборудование должно иметь цветную маркировку и храниться в туалетной комнате в специальном шкафу или в специально отведенном для это- го месте.

23. Оборудование с одной цветной маркировкой должно храниться от- дельно от оборудования с другой маркировкой, для того чтобы предотвратить перекрестное загрязнение чистых и грязных объектов.

24. При уборке пола в помещениях хранения необходимо его проверить на наличие липких веществ, например, жевательной резинки. Если такие веще- ства имеются, то необходимо их соскрести и положить в мешок для мусора.

7. Список оборудования для уборки помещений (зон) хранения лекарственных препаратов, медицинских изделий и медицинского

оборудования (возможный)

Таблица Ж.1 – Список оборудования для уборки помещений (зон) хранения лекарственных препаратов, медицинских изделий и медицинского оборудования (возможный)

8. Примерный перечень работ при уборке помещений

Ежедневная основная уборка помещений хранения лекарственных препаратов может включать в себя:

– сухую уборку пола с использованием ручного инвентаря;

– очистку плинтусов с использованием подметальной техники;

– влажную уборку пола с использованием ручного инвентаря;

– дезинфекцию пола;

– удаление пятен и спонтанных загрязнений;

– влажную уборку шкафов для хранения лекарственных препаратов;

– влажную уборку подтоварников, стеллажей;

– дезинфекциию дверных ручек;

– очистку и дезинфекцию дверей, дверных коробок, включая доводчиков;

– очистку письменных столов, выкатных тумбочек, перемещение доку- ментов и возвращение их на место;

– протирание от пыли книг и папок с документацией;

– очистку корпуса оргтехники и телефона;

– очистку стен высотой не более 2 м, подоконников и оконных жалюзи;

– очистку зеркал.

Ежедневная поддерживающая уборка включает:

– поддержание в чистоте твердых напольных покрытий;

– сухую уборку с использованием ручного инвентаря;

– транспортировку мусора к местам его накопления и загрузку в контейнеры;

– проветривание помещений;

– поддержание чистоты входной группы;

– удаление пятен с дверей, зеркал;

– вынос мусора из урн;

– периодическую замену систем защиты от грязи.

Генеральная уборка осуществляется по графику не реже одного раза в месяц. При генеральной уборке проводится:

– глубокая очистка (сухая и влажная уборка) пола с использованием ручного инвентаря;

– сухая и влажная уборка стен с использованием ручного инвентаря;

– сухая и влажная уборка оборудования с использованием ручного ин- вентаря (шкафов, стеллажей, подтоварников, холодильного оборудования, ме- таллических шкафов);

– сухая уборка и влажная уборка светильников, подоконников, оконных жалюзи, зеркал;

– очистка плинтусов с использованием подметальной техники;

– обработка дезинфицирующими средствами пола, оборудования с использованием ручного инвентаря (шкафов, стеллажей, подтоварников, холо- дильного оборудования, металлических шкафов), светильников;

– удаление пятен и спонтанных загрязнений;

– дезинфекция дверных ручек;

– очистка и дезинфекция дверей, дверных коробок, включая доводчики;

– очистка письменных столов, выкатных тумбочек, перемещение доку- ментов и возвращение их на место;

– протирание от пыли книг и папок с документацией;

– очистка корпуса оргтехники и телефона;

– глубокая очистка батарей, предметов мебели с перестановкой, сте- клянных поверхностей, датчиков, камер наблюдения, и других мелких предметов интерьера.

Генеральная уборка с применением дезинфицирующих средств спосо- бами протирания и/или орошения с последующим обеззараживанием воздуха.

Дезинфицирующий раствор наносят на объекты уборки путем протира- ния или орошения. Затем поверхности отмывают, протирают чистыми тканевы- ми салфетками и проводят обеззараживание воздуха в помещении.

9. Хранение документов

Журнал учета проведения генеральных уборок – 1 год после заполнения.

Журнал контроля концентраций рабочих растворов дезинфицирующих и стерилизующих средств – 1 год после заполнения. Технологическая карта на процессы профессиональной уборки – 1 год после заполнения.

10. Корректирующие действия

В случае выявления отклонения в проведении процедуры, а также в слу- чае необходимости ее пересмотра необходимо провести анализ несоответ- ствий, определить причины возникших несоответствий и внести их в план кор- ректирующих действий.

Приложение Ж.1 ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОВЕДЕНИЯ ГЕНЕРАЛЬНЫХ УБОРОК

Журнал учета проведения генеральных уборок в

  (наименование учреждения, отделения)

Начат: « » 20 года Окончен: « » 20 года

График проведения генеральных уборок

на 20 года месяц

Приложение Ж.2

ЖУРНАЛ КОНТРОЛЯ КОНЦЕНТРАЦИЙ РАБОЧИХ РАСТВОРОВ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ И СТЕРИЛИЗУЮЩИХ СРЕДСТВ

Журнал

контроля концентраций рабочих растворов дезинфицирующих и стерилизующих средств

  (наименование учреждения, помещение хранения лекарственных препаратов в отделении)

Начат: « » 20 года Окончен: « » 20 года

Приложение Ж.3

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА НА ПРОЦЕССЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ УБОРКИ

Технологическая карта на процессы профессиональной уборки (пример)

Объект:

Помещение № (ежедневно)

Приложение Ж.4 

СХЕМА ТОЧЕК РИСКА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ УБОРКИ

Согласование

Распределение стандартной операционной процедуры

78

Лучшие практики Лучевой и инструментаЛьной диагностики

ДЛЯ ЗАМЕТОК

ДЛЯ ЗАМЕТОК