Статьи: МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Целью данной статьи является разработка оптимальной лечебной тактики, при язвенном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на основе анализа лечения 1205 пациентов с кровотечением из гастродуоденальных язв (у 61% больных была язва две- надцатиперстной кишки и у 39% — язва желудка), поступивших в клинику за период с 2003 по 2012 г. Источник кровотечения при эндоскопическом исследовании у данной группы па- циентов был визуализирован у 1178 человек (97,8%). Учитывая полученные результаты лече- ния, основанные на уменьшении частоты рецидивов кровотечения из гастродуоденальных язв и улучшении качества жизни, представлен протокол обследования и лечения больных с же- лудочно-кишечными кровотечениями язвенного генеза, основанный на преимущественном использовании эндоскопических и эндоваскулярных технологий гемостаза. Показаны воз- можности использования и эффективность эндоскопических технологий при лечении кро- воточащей язвы независимо от темпа кровотечения по Форресту. Доказана рН-зависимость эффективности гемостаза, нецелесообразность использования Н2-блокаторов как антисе- креторных препаратов. Таким образом, использование эндоскопических и эндоваскулярных способов гемостаза, рассматриваемых нами как альтернатива традиционному оперативному лечению, с разработкой рационального алгоритма ведения больных с кровоточащей гастро- дуоденальной язвой, способствовало снижению летальности в этой группе больных до 2,1% и улучшению результатов лечения.

Ключевые слова: гастродуоденальные язвы, эндоскопический и эндоваскулярный гемо- стаз, антисекреторные препараты.

Введение

Несмотря на возросшие возможности кон- сервативной терапии язвенной болезни, кро- вотечение продолжает оставаться наиболее частым и тяжелым осложнением язвенной бо- лезни, являющимся причиной смерти 8–20% больных [1, 2]. Одной из причин столь высо- кой летальности является отсутствие единой тактической концепции лечения этих паци- ентов. Мнения в хирургическом сообществе относительно лечебной тактики опираются на кардинально противоположные тактиче- ские подходы — как сторонников использова- ния малоинвазивных методов борьбы с такими кровотечениями со снижением оперативной активности и консервативным лечением, так и защитников агрессивной хирургической так- тики, причисляющих кровотечение из гастро- дуоденальных язв к показаниям для экстрен- ного оперативного вмешательства [3, 4].

Результаты рандомизированных исследова- ний последних лет показывают, что внедрение эндоскопических методик и использование инги- биторов протонной помпы способствовало снижению оперативной активности при кровоточа- щей язве до 1,5–3% и летальности до 1,5–4% [5, 6]. Рецидив кровотечения приводит к крайне вы- соким цифрам летальности, которая в среднем со- ставляет 30–40% [8, 9]. Нередко у этих больных выявляются гигантские язвы желудка или две- надцатиперстной кишки, осложненные пенетра- цией III–IV степени. В таких ситуациях выполня- ются операции «отчаяния» больным в состоянии геморрагического шока, что резко ухудшает про- гноз [10]. Все это является мотивацией к поиску надежных эндоскопических способов гемостаза при кровоточащей гастродуоденальной язве.

Целью нашего исследования явилось из- учение эффективности различных методик эндоскопического гемостаза при лечении па- циентов с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях ста- ционара скорой помощи.

Материалы и методы

Для решения поставленной цели был про- веден анализ лечения 1205 пациентов с кро-

вотечением из гастродуоденальных язв (у 61% больных была язва двенадцатиперстной кишки и у 39% — язва желудка), поступивших в кли- нику в экстренном порядке в период за 2003– 2012 гг. Пациенты в возрасте от 21 до 60 лет со- ставили 79%; 68,3% больных были мужчины,

31,7% — женщины. 57,9% больных поступили в стационар после 24 часов от начала кровоте- чения, каждый третий — после 48 часов.

В настоящее время для эндоскопической те- рапии кровотечений из верхних отделов желу- дочно-кишечного тракта предложено несколь- ко методов. Наиболее часто применяемыми и экономически оправданными методами яв- ляются следующие:

• инъекционная терапия с использованием различных препаратов (раствор адренали- на в разведении 1:10000, физиологический раствор, гипертонический раствор, полидо- канол, гистакрил, фибриновый клей);

• механический гемостаз (клипирование со- суда и лигирование язвы);

• термический гемостаз (моно- и биполяр- ная электрокоагуляция, тепловой зонд, ар- гоноплазменная и лазерная коагуляция ис- точника кровотечения).

В большинстве случаев у пациентов наблю- далась кровопотеря средней и тяжелой степе- ни. Средняя и тяжелая степени кровопотери превалировали у мужчин, легкая степень кро- вопотери была выявлена только у 20,5% боль- ных. Количество мужчин, поступивших в ста- ционар в состоянии геморрагического шока (вследствие аррозии крупного артериального ствола и массивной кровопотери за короткий промежуток времени), была в 3,5 раза больше, чем количество женщин. Именно эта группа является достаточно неблагоприятной для эн- доскопического гемостаза, и ей характерен вы- сокий риск развития рецидива кровотечения и неудач эндоскопического лечения.

Лечение больных, находящихся в тяжелом состоянии, на уровне приемного отделения требует определенных организационных меро- приятий. Нахождение этих больных в общем потоке пациентов способствует растягиванию сроков диагностического поиска и определе- ния оптимальной тактики. С другой стороны, их немедленная госпитализация в реанимаци- онное отделения также представляется неце- лесообразной вследствие того, что дежурный

персонал не всегда в этих условиях способно оперативно решать диагностические задачи. Кроме того, подобная тактика вносит опреде- ленный диссонанс в работу реанимационного отделения, заставляя ее персонал выполнять несвойственные им задачи. Исходя из этого, оптимальным решением является организа- ция на территории приемного отделения блока критических состояний, включающий в себя реанимационный зал и операционную. Все диагностические кабинеты должны распола- гаться в непосредственной близости от этого блока. По укомплектованности оборудованием зал должен соответствовать Порядку оснаще- ния реанимационного отделения. Все диагно- стические исследования (за исключением КТ), наряду с реанимационным пособием, выпол- няются в этом зале, что позволяет минимизи- ровать потери времени.

С целью оптимизации помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями нами в больнице разработан протокол их об- следования и лечения, подразумевающий применение эндоскопических технологий ге- мостаза. Достоверность различий оценивали при помощи параметрических и непараметри- ческих критериев. Различия считали достовер- ными при значении p£0,05.

Протокол оказания помощи пациентам с кровотечением из верхних отделов желудоч- но-кишечного тракта

Всем пациентам с клиническими признака- ми кровотечения выполняются определение группы крови, клинический и биохимический анализ крови с обязательным подсчетом коли- чества тромбоцитов, коагулограмма с расчетом МНО. Пациенты с кровопотерей легкой степе- ни после эндоскопического исследования и ге- мостаза госпитализируются в хирургическое отделение. Пациенты с клинико-лабораторны- ми признаками кровотечения с кровопотерей средней или тяжелой степени для дальнейше- го лечения переводятся в реанимационный зал блока критических состояний.

В реанимационном зале проводятся следу- ющие мероприятия:

• катетеризация центральной вены;

• инфузионная и противошоковая терапия;

• установка назогастрального зонда с про- мыванием желудка большим количеством (до 5–10 литров) холодной воды, после

чего выполняется эндоскопическое иссле- дование;

• при наличии в желудке большого количе- ства свертков крови, пищи и невозможно- сти их эвакуации зондом внутривенно мед- ленно (за 10 мин.) вводится эритромицина сульфат в дозе 3 мг/кг массы тела (в каче- стве мощного прокинетика);

• повторное эндоскопическое исследование выполняется через 60–90 минут после окон- чания инфузии эритромицина сульфата;

• при выявлении источника кровотечения показания к эндоскопическому гемостазу и выбору метода гемостаза определяются на основании следующих критериев:

• варикозные вены пищевода и желудка — вне зависимости от наличия продолжающегося кровотечения выполняется эндоскопиче- ское лигирование вен пищевода или склеро- терапия вен дна желудка — всем больным;

• разрыв Маллори — Вейсса — эндоскопи- ческий гемостаз выполняется посредством инъекции 40–60 мл физиологического рас- твора в зону пищеводно-желудочного пере- хода и последующей коагуляции источника кровотечения, либо клипирования крово- точащего сосуда или лигирования разрыва слизистой оболочки (при протяженности разрыва менее 1 см);

• язва желудка или двенадцатиперстной кишки — эндоскопический гемостаз прово- дится при наличии язвенного дефекта и лю- бой степени темпа кровотечения согласно классификации Форреста. По показаниям используются все методики эндоскопиче- ского гемостаза. При кровотечении, соот- ветствующем стадии Форрест IIB, должны быть предприняты активные попытки, на- правленные на удаления сгустка с целью визуализации кровоточащего сосуда. Со- четание методов гемостаза является обя- зательным, в зависимости от конкретной ситуации. Монотерапия допустима лишь при выборе в качестве метода гемостаза клипирования сосуда либо лигирования язвы. Разрешается выполнение клипирова- ния лишь при прямом доступе к источнику кровотечения (при угле тангенциальности не менее 600). Клипирование без использо- вания прозрачного дистального колпачка в луковице двенадцатиперстной кишки за- прещается.

Сосудистые мальформации пищевода, же- лудка, двенадцатиперстной кишки подлежат эндоскопической терапии во всех случаях. Вы- полняется один из следующих методов гемо- стаза:

• аргоноплазменная или лазерная коагуля- ция, лигирование, клипирование источни- ка кровотечения;

• повторная эндоскопия с целью контроля гемостаза (при отсутствии признаков реци- дива кровотечения) не выполняется;

• при удалимых эндоскопическим методом доброкачественных новообразованиях вы- полняется эндоскопическая полипэкомия;

• гемостаз при кровотечении из злокаче- ственных новообразований и неудали- мых полипов выполняется посредство аргонно-плазменной или радиоволновой коагуляции.

Критерии консервативной терапии язвен- ных кровотечений после проведения эндоско- пического гемостаза

Эффективность гемостаза при крово- точащей гастродуоденальной язве являет- ся рН-зависимой. Оптимальным является среднесуточный рН на уровне 6,5–7. На- значение Н2-блокаторов, в том числе и вну- тривенно, для профилактики рецидива кровотечения малоэффективно и нецелесо- образно, поскольку они не обеспечивают эф- фективное подавление кислотопродукции. Применение сандостатина либо октреотида не оправдано из-за низких сроков полувы- ведения. Наиболее целесообразна антисе- креторная терапия ингибитором протонной помпы в первоначальной дозе 80 мг в /в бо- люсно сразу поле окончания эндоскопиче- ского гемостаза. В дальнейшем продолжа- ется инфузия препарата шприц-дозатором со скоростью 8 мг/час в течение 72 часов. В последующем ингибитор протонной пом- пы назначается перорально в дозе 40 мг утром за 30 мин. и 20 мг вечером за 30 мин. до еды в течение 4 недель.

Пациентам с язвами желудка и двенадца- типерстной кишки диаметром более 20 мм и /или пенетрацией III–IV степени дополни- тельно назначается сукралфат (вентер) в дозе 1,0 грамм 4 раза в сутки (прием разносит- ся по времени с приемом других препаратов не менее чем на 1 час).

Эндоскопических критериев рецидива кровотечения не существует. Факторами ри- ска являются тяжелая степень кровопотери, геморрагический шок в момент поступления, язва диаметром более 20 мм и пенетрация язвы III–IV степени, низкая коморбидность вследствие тяжелых сопутствующих заболе- ваний. При наличии рецидива кровотечения решение о дальнейшей тактике лечения па- циента принимается ответственным дежур- ным хирургом индивидуально в отношении каждого пациента. При рецидиве кровоте- чения приоритетными являются проведение эндоскопического гемостаза, при неэффек- тивности выполняется суперселективная эм- болизация кровоточащего сосуда в условиях рентгенэндоваскулярной операционной либо хирургическое лечение.

Результаты лечения и обсуждение

В целом источник кровотечения при эндо- скопии был визуализирован у 1178 пациентов (97,8%). У 28 пациентов из-за выраженного пилородуоденального стеноза (11) и особен- ностей локализации язвы, обнаружить ис- точник кровотечения при эндоскопическом исследовании не удалось. Алгоритм действий при невозможности установления источника кровотечения следующий:

1. если эндоскопических признаков продол- жающегося кровотечения нет, то больной переводится в реанимационное отделение и исследование повторяется через 6–8 ча- сов (при отсутствии рецидива кровотече- ния в течение этого времени);

2. при признаках продолжающегося крово- течения (Форрест IB) повторное исследо- вание производится после фрагментации сгустка и отмывания содержимого же- лудка толстым зондом до «чистой» воды либо после введения эритромицина;

3. при профузном артериальном кровоте- чении (аррозия крупных артериальных стволов) на фоне проводимых противо- шоковых мероприятий выполняется рентгенэндоваскулярное или оператив- ное вмешательство.

У 34,8% язва была диаметром менее 1 см. Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки (более 2 см) и желудка (более 3 см) выявлены

у 7,1% и 13,3% соответственно. Множествен- ные язвы (2 и более) желудка наблюдались в 3,2% случаев. Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдали (второй тип язвы по Джонсону) у 2,3% боль- ных. Зеркальные язвы луковицы наблюда- лись у 6,5% больных.

В период за 2003–2005 гг., когда лечеб- ное учреждение не обладало возможностью выполнения эндоскопического гемостаза, лечение больных было ограничено консер- вативной терапией либо хирургическим вмешательством. За эти 3 года в стационар поступило 395 пациентов с кровотечением из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Из них 139 (35,2%) были опери- рованы в первые часы после поступления на фоне продолжающегося кровотечения, 21 (5,3%) — в различные сроки при рецидиве кровотечения. Таким образом, оперативная активность составила 40,5%. Гастротомия, иссечение или прошивание кровоточащего сосуда выполнено у 78 больных, резекция 2/3 желудка — у 82 пациентов. Умерло после органосохраняющих операций 7 (9%), после

резекции желудка — 9 больных (11%). 235 (59,5%) были пролечены только консерва- тивно при отсутствии признаков продолжа- ющегося кровотечения или отказе от опера- ции при рецидиве кровотечения, умерло 12 пациентов (5,1%).

В 2006–2012 гг. госпитализировано 810 больных с кровоточащей язвой. Из них опе- рировано 76 больных (9,4%), в том числе ла- пароскопическое ушивание кровоточащей язвы передней стенки луковицы двенадцати- перстной кишки выполнено у 14 (18,4%), га- стротомия, ушивание или иссечение язвы — у 53 (69,8%), резекция 2/3 желудка — у 9 больных (11,8%). При этом оперативная ак- тивность за последние годы анализируемо- го периода не превышала 3%. Умерло после органосохраняющих операций 4 пациента (7,6%), после резекции желудка 1 больной (11,1%). После лапароскопических операций летальных исходов не было.

734 больным (90,6%) выполнен эндоско- пический гемостаз вне зависимости от тем- па кровотечения по Форресту. Способы эн- доскопических манипуляций представлены в табл. 1 и на рис. 1.

Таблица 1

Вид лечения и количество пролеченных больных (n=734)

У 46,9% эндоскопический гемостаз был выполнен в моноварианте. Общее число ре- цидивов кровотечения составило 11%. Наи- большее количеств рецидивов было отмечено после инъекционной терапии в моноварианте, независимо от применяемого раствора. По- сле лигирования язвы рецидив кровотечения не отмечен, однако применение этого метода возможно только при эластичном источнике кровотечения, диаметром менее 10 мм. После клипирования сосуда рецидивы кровотечения возникали на 7–8 сутки, после отхождения клипсы от сосуда. Из 38 пациентов с рецидива- ми кровотечения в качестве антисекреторного препарата 34 больных получали ацелок (инъ- екционная форма ранитидина), 4 — ингибитор протонной помпы.

Комбинированные методы эндоскопическо- го гемостаза оказались более эффективными. Терапией первой линии является инъекци- онный гемостаз, который позволяет добиться прекращений кровотечения, что способствует выбору оптимального способа термического или механического гемостаза. Рецидив крово- течения в этой группе возник у 4,1% больных. Из 16 больных с рецидивом кровотечения 15 получали ацелок, 1 — ингибитор протонной помпы. Из 734 больных умерло 12 больных (1,6%). Из 54 пациентов с рецидивом кровоте- чения успешный повторный эндоскопический гемостаз выполнен у 43 больных, эндоваску- лярная суперселективная эмболизация арте- рии — у 11 пациентов.

Рис. 1. Графический вариант оценки результатов при использовании различных видов гемостаза по числу

и проценту рецидивов: ИТ — инъекционная терапия;

МК — монополярная коагуляция; АПК — аргоноплазменная коагуляция; КС — клипирование сосуда;

ЛКЯ — лигирование кровоточащей язвы

При анализе рецидивов кровотечения, вы- явили, что наиболее часто они наблюдались в первые 6 часов, а у подавляющего большин- ства больных рецидив наступил в первые сут- ки после госпитализации. Всего на первые 2 суток пришлось 75% рецидивов.

К эндоскопической оценке факторов ри- ска рецидива кровотечения можно отне- сти рыхлый или плотный вишневый тромб в дне язвы, так как при такой картине мы наиболее часто отмечали повторное кро- вотечение. Если при рыхлом тромбе реци- див кровотечения развивался в ближайшие 6–24 часа, то при плотном тромбе в течение

24–72 часов с момента развития кровотече- ния. При исследовании взаимосвязи между темпом изначального и возникновения по- вторного кровотечения, выявили, что наи- более часто рецидивировало кровотече- ние у тех пациентов, у которых на момент госпитализации был темп кровотечения Forrest IA и IB).

Таким образом, использование эндоскопи- ческих и эндоваскулярных способов гемоста- за, рассматриваемых нами как альтернатива традиционному оперативному лечению, раз- работка рационального алгоритма ведения больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой способствовали снижению летальности и улучшению результатов лечения данной ка- тегории больных.

Кубачев К. Г., Качесов Э. Ю., Петропавловская О. А., Данилин О. С. Малоинвазивные технологии лечения га- стродуоденальных кровотечений // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т. 8. — № 2. — С.