Статьи: МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПУНКЦИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД СОНОГРАФИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ

METHODOLOGICAL BASIS OF DIAGNOSTIC PUNCTURE PANCREAS UNDER ULTRASOUND CONTROL

N. I. Anikeev1, A. M. Yurkovskiy2 1Gomel Regional Oncological Clinic

2Gomel State Medical University

The article represents the analysis of the data about 239 patients suffering from the pancreas pathologies. All the patients were examined and underwent minimally invasive ultrasound-guided interventions in the Gomel Re- gional Clinical Oncology Dispensary from 1997 to 2008. An algorithm of carrying out diagnostic punctures has been proposed according to the results of the analysis.

Key words: pancreas tumor mass, percutaneous ultrasound-guided biopsy.

Введение

Как и во многих других странах, в Белару- си отмечено увеличение числа новых случаев рака поджелудочной железы (ПЖ) (грубые ин- тенсивные показатели с 1970 по 2004 гг. вы- росли с 3,500000 до 7,900000) [1]. Данная па- тология занимает 4–5 место среди причин смерти от онкологических заболеваний, при- чем 90 % больных умирают в течение года по- сле установления диагноза [2]. Данный факт обусловливает актуальность своевременной ди- агностики и морфологической верификации различных вариантов локальных патологиче- ских процессов ПЖ и, прежде всего, протоко- вой аденокарциномы, на долю которой прихо- дится 75 % случаев всех первичных опухолей ПЖ [2]. Примечательно, что показатель смерт- ности при раке ПЖ выше показателя заболе- ваемости, а это уже дает основания предпола- гать неполный учет впервые диагностирован- ных заболеваний. В этой ситуации разработка надежных, не сопряженных с высоким риском развития осложнений способов получения морфологического материала, необходимого для верификации опухолевых и опухолепо- добных образований ПЖ, представляется наи- более перспективным направлением.

Решению этой проблемы способствует чрез- кожная биопсия под сонографическим контро- лем, обеспечивающая не только визуализацию патологических изменений ПЖ, но и их морфо- логическую верификацию, благодаря возмож- ности получения тканей из участков, подозри- тельных на наличие опухоли. Причем выбор в пользу данной методики представляется в на- стоящее время наиболее оправданным с двух позиций: первое — проведение диагностиче- ских манипуляций под сонографическим кон- тролем позволит в режиме реального времени осуществлять выбор кратчайшего расстояния и наиболее безопасной траектории прохождения иглы до объекта забора материала, тем самым существенно снижая риск развития клиниче- ски значимых осложнений, и второе — воз- можность последующего, не сопряженного с лучевой нагрузкой динамического наблюдения с целью своевременного обнаружения пост- пункционных осложнений [3, 4, 5, 6, 7].

Богатая эндокринная и экзокринная функ- ция ПЖ и угрожающие последствия для орга- низма в случае ее нарушения (утечка сока же- лезы, богатого протеолитическими и липоли- тическими ферментами, в перипанкреатиче- скую клетчатку с последующим развитием де- струкции и воспаления железы, а в ряде случаев — фатального кровотечения и шока) застав- ляют относиться к малоинвазивным манипу- ляциям под сонографическим контролем с большой долей настороженности. И, естественно, возникает необходимость разработки мер, способствующих существенному сниже- нию риска серьезных осложнений при диагностических биопсиях ПЖ [8, 9, 10, 11].

Цель исследования

Оптимизация методики получения мате- риала для морфологической верификации па- тологических изменений ПЖ.

Материалы и метод

Объектом исследования стали данные о 239 пациентах с патологией ПЖ, проходивших обследование и подвергшихся малоинвазив- ным вмешательствам под сонографическим контролем в условиях учреждения «Гомельский областной клинический онкологический дис- пансер» за период с 1997 по 2008 гг. включи- тельно. Анализировались этапы, предшествую- щие пункции (мотивация к первичному соно- графическому исследованию и характер выяв- ленного при этом эхо-паттерна, методика пред- пункционной подготовки), и этапы проведения диагностической пункции (потребность в набо- ре определенных медикаментов, перевязочных средств и инструментов, техника выполнения манипуляции, осложнения и ошибки).

Результаты и обсуждение

Предпункционный этап. В анализируе- мой группе пациентов показаниями к первич- ному сонографическому исследованию явля- лись: боль в эпигастральной области (острая и хроническая), желтуха, персистирующая лихо- радка (особенно в сочетании с болезненностью в верхней части живота), подозрение на нали- чие злокачественного образования и хрониче- ский рецидивирующий панкреатит.

Визуализация зоны интереса осуществлялась ультразвуковыми сканерами среднего и экспертного класса с использованием конвекс- ных электронных датчиков (3,5–5,0 МГц) и стандартных режимов сканирования: В-режим, цветное (ЦДК) и энергетическое (ЭДК) доп- плеровское картирование. 3D-режимы (Multi- SliceView и др.) использовались лишь как уточняющие методы, позволявшие в ряде случаев более полно изучить распространенность опухолевых образований и степень вовлечения в пато- логический процесс окружающих тканей.

Положение пациента: лежа на спине — использовалось наиболее часто, однако в неко- торых случаях исследования проводились в наклонном или в лежачем положении (на пра- вом и левом боку), а при необходимости и в положении сидя или стоя. При этом следует отметить, что возможность визуализации зоны интереса зависела, прежде всего, от соблюде- ния определенных условий: например, отказа от приема пищи и воды в течение 8 часов до момента исследования и применения в случае отсутствия достаточного акустического окна у пациентов с функционально замедленным опо- рожнением желудка эритромицина, обладаю- щего выраженным прокинетическим эффек- том, в дозе 200 мг с 10 мл воды per os, за 1 час до исследования, либо, в исключительных слу- чаях (при отсутствии видимого эффекта от применения препарата), эритромицина внутри- венно в дозе 3 мг/кг.

На этом же этапе хорошо себя зарекомендовал «сандостатиновый» тест (подкожное введение раствора сандостатина в дозе 200 мкг, четырехкратно, за 24, 16, 8 часов и 1 час до ис- следования в общей суммарной дозе 800 мкг, с последующей оценкой эхо-паттерна), что по- зволяло не только обеспечить более качест- венную визуализацию зоны интереса, но и давало возможность провести дифференциальную диагностику между опухолевыми образованиями и панкреатитом (выявление отграни- ченного участка сниженной эхогенности в проксимальных отделах ПЖ на фоне повыше- ния эхогенности дистальных отделов являлось основанием для диагностирования опухоли ПЖ, а при диффузном повышении эхогенности всех отделов ПЖ — панкреатита).

Характер эхо-паттерна ПЖ при первичной сонографии у пациентов, подвергшихся диагностическим пункциям, в 204 случая (85,3 ± 2,3 %) был солидным, в 31 случае (13,0 ± 2,2 %) —

солидно-жидкостным; в 4 случаях (1,7±0,8%) − жидкостным. При этом эхогенность выявлен- ных солидных образований была сниженной, в

2 случаях отмечалось чередование гиперэхо- генных и гипоэхогенных участков и в 1 — средняя эхогенность. Солидно-жидкостная патология характеризовалась наличием анэхо- генных образований с включениями средней либо повышенной эхогенности. Кисты ПЖ во всех случаях визуализировались как анэхогенные структуры. Контуры образований размером до 2 см были ровные, при увеличении размеров отмечалась деформация границ. Структура образований во всех случаях была неоднородной, а степень ее выраженности варьировала в зависимости от срока проведения исследования.

Решение о целесообразности проведения ди- агностических пункций принималось при необ- ходимости морфологической верификации опу- холевых и опухолеподобных образований ПЖ.

Решение о нецелесообразности проведе- ния диагностических пункций принималось: при неадекватности пациента («неконтактный пациент»), при наличии у пациента нарушений свертывающей системы крови и при выраженных воспалительных изменениях ПЖ.

Минимально достаточный набор медика- ментов, перевязочных средств и инструментов, использовавшихся при проведении манипуляций, состоял из: антисептического раствора

(«Септоцид-Синерджи» и т. п.); стерильных перчаток и салфеток; стерильного перевязоч- ного материала; предметных стекол для мик- роскопии; шприца емкостью 2–10 мл (для про- ведения местной анестезии); шприца емкостью 20 мл (для проведения тонкоигольной аспира- ционной биопсии); игл 22–25 G (для проведе- ния местной анестезии); скальпеля; биопсий- ного пробоотборника (High Speed-Multi), по- зволяющего регулировать длину столбика за- бираемого материала до 15 и до 22 мм; игл 18G и 20G (для тонкоигольной аспирационной биопсии); игл 16G (для толстоигольной аспи- рационной биопсии) и пункционного адаптера. Во всех случаях диагностической пункции проводилась общая анестезия (наркотические и ненаркотические анальгетики, при необхо- димости седативные препараты либо транкви- лизаторы) и местная анестезия. Перед пункци- ей исключался прием препаратов разжижаю- щих кровь: например, аспирина — за 1 неде- лю, дипиридамола — не менее чем за 7 дней, ибупрофена и напроксена — не менее чем за 2 дня, гепарина — за 6 часов, пентоксифилли- на — не менее чем за 7 дней (с проверкой времени кровотечения на 7 день).

Критериями адекватности доступа были: обнаружение наиболее безопасного анатомического пути для хода иглы с вовлечением наименьшего числа повреждаемых органов и наилучшая визуализация пунктируемого объ- екта. В случае отсутствия достаточного для проведения биопсии акустического окна у пациентов с функционально замедленным опорожнением желудка натощак за 1 час до ис- следования назначался эритромицин по приве- денной выше схеме.При наличии фонового панкреатита с целью минимизации травматического воздействия как по ходу биопсийной иглы, так и в зоне интереса вводился сандостатин (октреотид) подкожно по 0,1 мг 3 раза в сутки, в течение двух дней до пункции, а также в день пункции, за 1 час до проведения последней. При отсутствии признаков панкреатита эта же схема введения сандостатина использовалась с целью максимальной демаркации предполагаемой опухолевой массы от отека прокси- мальных отделов ПЖ, при расширении Вирсунгова канала и при расположении опухолевой массы в толще ткани ПЖ (т.е. в случаях, когда биопсийную иглу необходимо было проводить через неизмененную ткань железы) [9].

Техника выполнения манипуляций. На данном этапе применялась стандартизированная последовательность действий. При определении положения и глубины расположения поджелудочной железы с помощью сонографии использовались следующие анатомические ориентиры: аорта, нижняя полая вена, верхняя брыжеечная артерия, селезеночная вена, верхняя брыжеечная вена, стенка желудка, общий желчный проток. При помощи ЦДК и ЭДК оценивался сосудистый паттерн в зоне интереса.

После обработки антисептиком место пункции отграничивалось стерильной пеленкой и салфетками. Затем закреплялся пункционный адаптер на датчике и с учетом предполагаемого направления движения иглы определялось оптимальное место для разреза кожи. После выполнения анестезии кожи и инфильтрации подкожной клетчатки (иглой 22G) 1 % раствором лидокаина в намеченном для биопсии мес- те скальпелем производился разрез (длиной до 4 мм). Через данный разрез (при условии задержки пациентом дыхания) вводилась игла в направлении объекта исследования (кончик иглы благодаря способности отражать ультра- звук обычно становился видимым сразу же по- сле прохождения верхних слоев кожи).

В случае возникновения проблем с визуализацией иглы, например, при выходе из плоскости сканирования переднего отрезка иглы или же при пункции солидных образований, когда иглу удавалось увидеть только при дви- жении и с большими трудностями — в неподвижном состоянии, применялись меры по улучшению визуализации иглы: поворот иглы (например, срезом вверх); определение под- вижности тканей цветным и (или) тканевым допплеровским картированием (разумеется, с учетом того обстоятельства, что в возникаю- щие движения, как правило, вовлекался весь орган, а не только игла).

Как правило, игла подводилась так, чтобы она оказалась преимущественно в перифериче- ской части объемного образования. Данный подход позволял получать наиболее информа- тивный материал для цитологического и гистологического исследований (благодаря нали- чию в этой зоне наиболее жизнеспособных тканей) и способствовал уменьшению риска возникновения центральных некрозов. В слу- чае кистозного образования использовались иглы 18G и 20G, обладающие достаточной же- сткостью и хорошо проникающие к глубоко расположенным образованиям. При пункции солидного образования после отбора пробы трепанационная игла сразу же удалялась.

В случае же пункции солидно-кистозного образования применялась иная тактика: внача- ле трепанационной иглой с режущим мандре- ном выполнялась биопсия солидного компо- нента образования, а затем (после удаления мандрена со столбиком материала из иглы и смещения иглы в жидкостной компонент) — аспирация жидкостного материала.

Оценка осложнений проводилась непо- средственно в процессе проведения манипуляции и во время нахождения пациента в проце- дурном кабинете, затем — на следующее утро после проведения биопсии. При наличии кли- нических подозрений ультразвуковой контроль осуществлялся через 3 часа после пункции ли- бо после появления жалоб у пациента.

Осложнения и ошибки. Катамнез паци- ентов, подвергшихся биопсиям ПЖ, был про- слежен в сроки от 2 месяцев (при ранней смертности от злокачественной патологии) до

10 лет. Осложнения малоинвазивных вмеша- тельств при соблюдении вышеуказанных под- ходов распределились следующим образом: отсутствие осложнений — 179 (74,9 ± 2,8 %); незначительные осложнения, не требующие те- рапии — 44 (18,4 ± 2,5 %); требующие номиналь- ной терапии — 15 (6,3 ± 1,6 %); осложнения, тре- бующие терапии и госпитализации менее 48 ча- сов — 0; требующие серьезной терапии и госпи- тализации более 48 часов — 1 (0,4 ± 0,4 %).

Все выявленные побочные реакции были ранними (в течение 24 часов после пункции), за исключением одного случая обострения хрони- ческого панкреатита. Незначительные ослож- нения носили в основном сочетанный характер (76 случаев у 59 пациентов), среди которых за- метно преобладали вагусные реакции и болевые симптомы продолжительностью до трех часов. Ни одного случая инфицирования пути прохож- дения иглы, встречающегося по данным литера- туры приблизительно в 0,01 %, отмечено не бы- ло. Постпункционное кровоизлияние в ткани поджелудочной железы (маркером которого считалась гиперэхогенная зона толщиной до 2– 3 мм в виде «бумеранга», формировавшаяся в месте забора материала) встречалось в 41 случае. Случаев длительного кровотечения в брюшную полость зарегистрировано не было. Не было за- фиксировано и случаев острого панкреатита.

В анализируемой группе не было выявле- но достоверных различий по частоте и выра- женности осложнений между тонкоигольными и толстоигольными трепан-биопсиями, что при большем количестве получаемого для морфо- логического исследования материала дает до- полнительное преимущество методу толсто- игольной биопсии.

Заключение

Таким образом, строгое соблюдение вы- шеприведенной методики позволяет добиться высокого уровня морфологической верифика- ции патологии ПЖ при отсутствии каких-либо осложнений у 74,9 ± 2,8 % пациентов, при не- значительных осложнениях, не требующих те- рапии — у 18,4 ± 2,5 %, при осложнениях, требующих номинальной терапии — у 6,3 ± 1,6 % и осложнениях, требующих серьезной терапии и госпитализации более 48 часов — менее чем у 0,4 % пациентов.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Эпидемиология злокачественных новообразований в Белару- си / И. В. Залуцкий [и др.]. — Мн.: Зорныверасень, 2006. — 207 с.

2. Путов, Н. В. Рак поджелудочной железы / Н. В. Путов, Н. А. Артемьева, Н. Ю. Коханенко. — СПб.: Питер, 2005. — 416 с.

3. Burke, B. J. Sonographic guidance for nonvascular interven- tions in the chest, abdomen, and pelvis / B. J. Burke // Ultrasound. — 2000. — № 16. — P. 185–202.

4. Ultrasound-guided biopsy and drainage of the abdomen and pelvis / J. M. Caspers [et al.] // Diagnostic Ultrasound / C. M. Ru- mack [et al.]. — ed. St. Louis, Mosby, 1998. — Vol. l. — P. 599–628.

5. Extravisceral masses in the peritoneal cavity: Sonographi- cally guided biopsies in 52 patients / R. H. Gottlieb [et al.] // Am J Roentgenol. — 1998. — Vol. 171. — P. 697–701.

6. Memel, D. S. Efficacy of sonography as a guidance tech- nique for biopsy of abdominal, pelvic, and retroperitoneal lymph nodes / D. S. Memel, G. D. Dodd, C. C. Esola // Am J Roentgenol. — 1996. — Vol. 167. — Р. 957–962.

7. Rubens, D. J. Role of color Doppler imaging in interven- tional sonography / D. J. Rubens, R. H. Gottlieb, P. J. Fultz // J Clin Ultrasound. — 1999. — Vol. 27. — P. 259–271.

8. Smith, E. H. Complications of percutaneous abdominal fine- needle biopsy / E. H. Smith // Review. Radiology. — 1991. — Vol. 178. — P. 253–258.

9. The role of octreotide in the prevention of complications fol- lowing pancreatic resection / P. Berberat [et al.] // Digestion. — 1999. — Vol. 60, № 2. — P. 15–22.

10. Аникеев, О. И. Интервенционная эхография в диффе- ренциальной диагностике опухолевых и опухолеподобных обра- зований поджелудочной железы / О. И. Аникеев // Мед. новости — 2007. — № 5. — С. 92–96.

11. Аникеев, О. И. Особенности применения сандостатина при чрезкожной биопсии солидных образований поджелудочной железы / О. И. Аникеев, А. М. Юрковский // Проблемы здоровья и экологии. — 2007. — № 1. — С. 153–158.

Поступила 05.04.2010

УДК 616.345+616.351]-006.6-07

НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА НА ОСНОВЕ ФЕКАЛЬНОГО ЛАКТОФЕРРИНА

Н. В. Филипенко

Гомельский государственный медицинский университет

Возможности выявления злокачественных опухолей толстой кишки были изучены у 48 пациентов с колоректальным раком, 47 — с синдромом раздраженного кишечника и 25 здоровых добровольцев методом комплексного сравнительного анализа. Установлено, что наиболее высокую диагностическую значимость имел фекальный лактоферрин (ППК: 0,95; 95 % ДИ: 0,89–0,98). Маркер обладал чувствительностью 79,17 % (95 % ДИ: 65,00–89,50), специфичностью — 90,14 % (95 % ДИ: 80,70–95,90).

Ключевые слова: колоректальный рак, неинвазивная диагностика, фекальный лактоферрин, иммуно- ферментный анализ.

FECAL LACTOFERRIN IN NON-INVASIVE DIAGNOSTIC OF COLORECTAL CANCER

N. V. Filipenko

Gomel State Medical University

Possibilities of revealing of malignant tumours of a colon had been studied at 48 patients with colorectal can- cer, 47 with irritable bowel syndrome and 25 healthy volunteers by the complex comparative analysis. It is estab- lished, that fecal lactoferrin had the highest diagnostic importance. (AUC: 0,95; 95 % CI: 0,89–0,98). The marker possessed sensitivity — 79,17 % (95 % CI: 65,00–89,50), specificity — 90,14 % (95 % CI: 80,70–95,90).

Key words: colorectal cancer, non-invasive diagnostic, fecal lactoferrin, immune-enzyme test.