Статьи: МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ МЕТОДОМ ДИССЕКЦИИ В ПОДСЛИЗИСТОМ СЛОЕ ESD

Полный текст статьи:

Авторы: Teppei Akimoto, Osamu Goto, Toshihiro Nishizawa, Naohisa Yahagi

Введение До 1990-х годов эндоскопическую резекцию слизистойоболочки (EMR) широко применяли как методику лечения рака желудка и колоректальных полипов. Недавно эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) получила признание в качестве альтернативы EMR с высокой вероятностью полной резекции единым блоком без ограничения размера образования. Однако, по сравнению с EMR, ESD является технически более сложной методикой с относительно высокой частотой побочных эффектов.

Abstract: Endoscopic submucosal dissection is established as a curative endoscopic method for gastrointestinal epithelial neoplasms with a high possibility of complete en bloc resection; however, postoperative adverse events of bleeding and delayed perforation remain. To prevent or minimize them, several techniques for endoscopic mucosal closure have been introduced, such as using endoscopic clips, combined use of hemoclips and supplement devices, and specially designed endoscopic suturing devices. Furthermore, endoscopic full-thickness suturing technique for gastrointestinal wall defect has been developed based on the concept in natural orifice transluminal endoscopic surgery and endoscopic full-thickness resection. Several closure techniques, including over-the-scope clip, threaded bars inserted in a hollow needle, stitches or staplers, and a curved needle and thread are reported. Secure closure of the iatrogenic defect may further expand the range of therapeutic endoscopy. Accumulation of evidence for the efficacy of endoscopic closure and establishment of these techniques are desired.

Изображение 1. Схема эндоскопических методов закрытия дефектов слизистой оболочки. (А) Техника удержания и перетаскивания с использованием репозиционируемых клипс. (В) Закрытие с использованием гемоклипс, съемной петли и двухканального эндоскопа. (С) 8-ring в сочетании с гемоклипсами. (D) Техника закрытия с небольшими разрезами слизистой оболочки. (E) Метод наложения швов. Края слизистых оболочек аппроксимируются путем натягивания струны, которая прикреплена к обоим краям с помощью гемоклипс.

Частота кровотечений после ESD образований в желудке и колоректальной ESD составляет 3,7-5,5% и 0,7-2,2% соответственно. Отсроченная перфорация является редким (0,4%), но серьезным осложнением колоректальной ESD, возможно, требующим неотложной операции. Сообщалось, что частота интраоперационной перфорации после дуоденальной ESD варьируется от 6,3% до 75%, а при отсроченной перфорации после дуоденальной ESD может потребоваться неотложное хирургическое лечение, поскольку есть угроза неблагоприятного течения. Таким образом, важна профилактика послеоперационной перфорации.

Возможной причиной послеоперационного кровотечения и перфорации является то, что большой дефект слизистой оболочки после ESD остается открытым. Используется несколько методов закрытия дефектов слизистой оболочки после эндоскопической резекции для предотвращения послеоперационного кровотечения и отсроченной перфорации.

Хотя NOTES (транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия) не была широко внедрена в клинических условиях, ее концепция применена к другим процедурам, таким как эндоскопическая резекция на полную толщину (EFTR). Таким образом, предполагается, что эндоскопические устройства для закрытия и сшивания, которые были изобретены для NOTES, применимы к EFTR и другим новым интервенционным эндоскопическим методам.

В настоящем обзоре рассмотрены последние методы эндоскопического закрытия слизистой оболочки после эндоскопической резекции. Описываются также эндоскопические методы закрытия после резекции на полную толщину и последующие перспективы.

Эндоскопическое закрытие слизистой оболочки Choi и др. пишут, что профилактическое закрытие с использованием гемоклипс дефектов слизистой оболочки желудка после EMR, включая ESD, уменьшало отсроченное кровотечение. Тем не менее, показатель успешного полного закрытия с использованием гемоклипс составил всего 62%, что недостаточно для предотвращения послеоперационного кровотечения.

Закрытие дефектов слизистой оболочки после колоректальной EMR с использованием гемоклипс является более легким по сравнению с ESD из-за меньшего размера дефектов слизистой оболочки при EMR. Однако неясно, способствует ли закрытие дефектов после колоректальной EMR профилактике послеоперационного кровотечения. В некоторых исследованиях не наблюдалось снижения этих показателей. Рандомизированное проспективное исследование выявило, что закрытие дефектов слизистой оболочки размером 1-4 см после колоректальной EMR с помощью клипс уменьшало частоту побочных эффектов, связанных с процедурой. Поэтому закрытие крупных дефектов слизистой оболочки после ESD может предотвратить появление послеоперационных побочных явлений.

Техника закрытия дефекта после диссекции ESD только с использованием клипс

Крупные дефекты слизистой оболочки трудно закрыть с помощью обычных гемоклипс. Используя метод удержания и перетаскивания (с англ. «hold-and-drag») с репозиционируемыми клипсами, можно облегчить закрытие дефекта слизистой оболочки после ESD в ободочной кишке (Изображение 1А). В этой процедуре репозиционируемые клипсы удерживают и перетаскивают край дефекта слизистой оболочки на противоположный край. Затем клипсу осторожно открывают, удерживая край, прикрепленный к одному плечу клипсы, захватывая оба края. После подходящей аппроксимации краев слизистой оболочки остаточный дефект слизистой закрывают обычными гемоклипсами.

Используя эту технику, дефекты слизистой оболочки можно полностью закрыть, хотя для этого требуются определенные эндоскопические навыки и тренировки.

Недавно была разработана более удобная и эффективная система клипс для закрытия дефектов слизистой оболочки (OTSC®, Ovesco Endoscopy AG, Тюбинген, Германия). Система OTSC использовалась в основном для лечения желудочно-кишечных кровотечений, свищей, перфорации и анастомотических утечек, а также применялась для закрытия дефектов слизистой оболочки после ESD в желудке. Этот метод может быть непригоден для применения в проксимальной части толстой кишки, потому что для зарядки системы OTSC эндоскопа необходимо его удаление и повторное введение.

Техника закрытия дефекта после диссекции ESD с использованием клипс и дополнительных устройств

Полное и надежное закрытие больших дефектов слизистой оболочки с использованием только обычных гемоклипс, вероятно, является ненадежным, так как их бранши коротки, чтобы схватить оба края дефекта, а клипсы не слишком прочны, чтобы противостоять силе растяжения к краям слизистой оболочки. Чтобы плотно закрыть большие дефекты слизистой, была введена техника закрытия, в которой использовался двухканальный эндоскоп, гемоклипсы и съемная петля (Изображение 1B).

Съемная петля подается через один рабочий канал и открывается там, где находится дефект слизистой оболочки.

Затем петля прикрепляется к гемоклипсам, которые доставляются через другой рабочий канал к проксимальному и дистальному краям дефекта слизистой. После затягивания петли до момента сближения краев дефекта, для закрытия остаточного дефекта используются гемоклипсы. Этот метод применяется в толстой и двенадцатиперстной кишке, где дефекты слизистой оболочки легко приближаются друг к другу.

Тем не менее, показатель успешности полного закрытия после ESD в желудке был низким из-за технических трудностей.

Также специально для закрытия дефектов колоректального отдела кишечника разработаны «8-ring» и петлевая клипса, для применения которых не нужен двухканальный эндоскоп (Изображение 1C).

Otake и др. также сообщили о технике, при которой делают небольшие разрезы на краю слизистой оболочки, чтобы зацепить ее с помощью одной бранши вместо вышеупомянутых устройств (Изображение 1D).

В последнее время сообщалось о целесообразности метода закрытия с использованием скользящего узла (с англ.«slipknot»). Скользящий узел, прикрепленный к первой клипсе, доставляется через рабочий канал эндоскопа и помещается на один край слизистой оболочки, а затем на другую сторону края дефекта помещают вторую клипсу и цепляют петлю (Изображение 2). Края аппроксимируются при про тягивании струны назад за пределы канала.

Этот метод является более осуществимым, поскольку требуется только одноканальный эндоскоп. Кроме того, метод шовного и клипсового закрытия дефекта был разработан как более простой метод с использованием струн и гемоклипс (Изображение 1Е). Гемоклипса со струной доставляется через эндоскоп и помещается на дальней стороне края слизистой оболочки. Вторая гемоклипса цепляется за струну и помещается на ближнюю сторону края. Оба края дефекта слизистой оболочки закрываются с помощью затягивания струны. Эти методы также применимы в колоректальном участке и двенадцатиперстной кишке без удаления и повторного введения эндоскопа с относительно высокой возможностью и приемлемым временем процедуры.

Goto и др. разработали метод эндоскопического ручного наложения швов (с англ. «endoscopic hand suturing», EHS) с использованием иглодержателя типа «through-the-scope» и абсорбируемого шовного материала, прикрепленного к изогнутой игле (Изображение 3). Этот метод позволяет непрерывно сшивать дефект слизистой оболочки линейным способом. Исследование ex vivo показало, что устойчивость шовного материала против внешней силы была более надежной, чем закрытие с использованием эндоклипс или петель. EHS, похоже, обещает безопасное закрытие, хотя для этого требуется много времени и умелый эндоскопист.

Изображение 2. Метод эндоскопического закрытия с использованием скользящего узла. (A) Схема эндоскопического
метода наложения швов с применением узла. После размещения гемоклипс, прикрепленных к нити, кольцо струны затягивается, вытягивая струну. (В) Большой дефект слизистой оболочки после ректальной эндоскопической диссекции в
подслизистом слое. (С) Аппроксимация краев слизистой оболочки путем вытягивания струны. (D) Полное закрытие после размещения дополнительных гемоклипс при остаточном дефекте слизистой оболочки.

Эндоскопическое закрытие дефекта после диссекции ESD на полную толщину: Клипсы типа «over-the-scope clip»

Система OTSC и Padlock Clip™ (Aponos, Kingston, NH, США) является коммерчески доступными клипсами (Изображение 4А). Согласно исследованиям на животных, эндоскопическое закрытие гастростомы с использованием OTSC удерживает закрытие с высоким внутрипросветным давлением так же эффективно, как хирургическое наложение швов, а размещение OTSC выполняется легко и быстро.

Однако размеры дефекта для полного закрытия являются ограниченными.

Устройства с предварительно загруженными швами или степлером

EndoCinch® (Bard Endoscopic Technologies, Billerica, MA, США) является одним из хорошо изученных устройств для наложения швов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Оно состоит из металлической капсулы, прикрепленной к кончику эндоскопа, нитки и клипирующего устройства для закрепления швов. Слизистая оболочка грыжи пищевода всасывается в капсулу и сшивается. Затем дополнительный эндоскоп фиксирует шов с помощью устройства для клипирования, что является сложной процедурой на ложения швов.

Изображение 3. Эндоскопическое наложение швов. (A) Схема эндоскопического наложения швов. Изогнутая игла пробивает слизистую оболочку, вращая держатель. (B) Дефект слизистой оболочки желудка после эндоскопической диссекции в подслизистом слое находится при большей кривизне в области антрума. Иглодержатель захватывает изогнутую иглу, прикрепленную к шовному материалу с помощью анкера. (C) Непрерывное наложение швов выполняется аналогично хирургическому наложению швов. (D) Полное закрытие завершено.

Перспективы Осложнения ESD могут вызывать серьезные клинические последствия, особенно у пожилых пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Способы закрытия слизистой оболочки можно рассматривать в качестве эффективного профилактического метода.

Изображение 4. Схема сшивания эндоскопических дефектов на полную толщину. (A) Закрытие с помощью системы клипс
«over-the-scope». (B) Шов с резьбовыми стержнями. Слои на полную толщину сближают инвертированным образом.
(C) Наложение швов специальным устройством с использованием изогнутой иглы и нитки.

Тем не менее, существует много ограничений, включая жесткость закрытия, размер дефекта, экономическую эффективность и расхождение швов после закрытия. Хотя методы эндоскопического закрытия слизистой оболочки были хорошо изучены и разработаны, необходимы дополнительные исследования.

Источник: MEDICĪS Июль 2017 выпуск №14 (29)

Первоисточник: Digestive Endoscopy Volume 29, Issue 5 July 2017 Pages 547–558

Перевод с английского — Юрий Климюк

По теме: 

• Рекомендации по закрытию дефектов после эндоскопической резекции слизистой