Статьи: ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ ЭРИТРОМИЦИНА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МОТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Моторные расстройства желудка и двенадцати- перстной кишки играют важную роль в генезе многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Хроничес- кая дуоденальная непроходимость (ХДН) – это патоло- гическое состояние, проявляющееся замедленной эва- куаторной деятельностью двенадцатиперстной кишки, в основе которого лежат множественные причины фун- кционального и механического характера [1]. Для ле- чения компенсированного и субкомпенсированного ду- оденостаза традиционно используют метоклопрамид (церукал) и домперидон (мотилиум) по 5–10 мг 3 раза в день в течение месяца [2]. Известно, что прокинетичес- кое действие эритромицина обусловлено структурным сходством с интестинальным гормоном – мотилином, участвующим в регуляции двигательной функции же-

лудка и двенадцатиперстной кишки [3]. При кишечной псевдообструкции рекомендуется вводить эритроми- цин внутривенно из расчета 3 мг/кг каждые 8 часов или per os по 250 мг 3 раза в день в течение 5–7 дней [6]; при гастростазе дозу препарата можно увеличить в 2 раза, а продолжительность приема – до 4 недель [5], но побочные эффекты становятся более выраженными [7]. Имеющиеся противоречивые литературные данные о дозах, их переносимости и длительности приема пре- парата у больных данной патологией профиля послу- жили основанием для нашего исследования.

Целью работы явилась разработка дифференци- рованного подхода к назначению эритромицина боль- ным с ХДН путем изучения влияния различных доз пре- парата на моторику двенадцатиперстной кишки.

120

Рис. 1. Распределение больных с хронической дуоденальной непроходимостью по форме

и стадии заболевания до (1) и после (2) манометрического исследования с фармакологическим тестом

С 2000 по 2005 год обследовали 113 человек, из них 39 мужчин и 74 женщины в возрасте от 21 до 76 лет, у которых ранее при комплексном обследовании была диагностирована ХДН, оценка тяжести расстройств моторной функции тонкой кишки основывалась на об- щепринятых клинических и рентгенологических критериях.

До начала лечения всем больным проводили внут- риполостную манометрию методом открытых катете- ров, использовали шестиканальный манометрический комплекс производства “Synectics” (Швеция) на основе регистрирующего устройства “Polygraf-HR” со специ- альным зондом для антропилородуоденальной мано- метрии. При декомпенсированной стадии заболевания тяжесть моторных расстройств тонкой кишки уточняли по разработанной нами методике (приоритетная справ- ка № 2005123209 от 21.07.2005): во время манометрии при отсутствии или недостаточно выраженной III фазе моторной активности пациенту внутривенно вводили 100 мг эритромицина, после чего оценивали стимули- рованную сократительную активность. При значении средней амплитуды фазовых волн давления от 50 мм рт. ст. и выше определяли компенсированную стадию заболевания; от 30 до 49 мм рт. ст. – субкомпенсиро- ванную и до 29 мм рт. ст. – декомпенсированную ста- дию моторных нарушений тонкой кишки. При средней амплитуде волн давления после стимуляции достовер- но выше средней амплитуды до стимуляции определя- ли наличие компенсаторных возможностей кишечной стенки.

Пациентов с декомпенсированной стадией ХДН направляли на хирургическое лечение; больных с ком- пенсированной и субкомпенсированной стадиями про- извольно разделили на 6 групп. В контрольной группе (14 чел.) консервативную терапию проводили мотилиу-

мом в разовой дозе 10 мг. Остальные 67 пациентов по- лучали эритромицин: в 1-й группе (13 чел.) из расчета разовой дозы 2,5 мг/кг массы тела, во 2-й (13 чел.) – 3 мг/кг, в 3-й (14 чел.) – 3,5 мг/кг, в 4-й (14 чел.) – 4 мг/кг и в 5-й (13 чел.) – 4,5 мг/кг. Все препараты больные при- нимали за 20 мин. до еды 3 раза в день. Через 14 и 28 дней проводили контрольную манометрию, оценивали характер и амплитуду волн давления, по анкетирова- нию изучали частоту встречаемости диспепсических расстройств до и после назначения препаратов. До- стоверность межгрупповых различий определяли по критерию t-Стьюдента и c2 в программе «Biostatistics 4.03».

До проведения манометрического исследования (рис. 1) у 44 человек (39%) была диагностирована функциональная форма ХДН, у 69 (61%) – органи- ческая, при которой больных с декомпенсирован- ной стадией заболевания было достоверно боль- ше (4 и 37 соответственно, Р<0,05). Пациентам с декомпенсированной стадией заболевания был проведен тест с эритромицином, после которого у всех больных при функциональной и у 5 (14%) при органической формах ХДН была зарегистрирована сократительная активность по типу III фазы мотор- ной активности, отсутствовавшая или недостаточ- но проявляющаяся в фоновой записи. Это позволи- ло нам отнести их в группу с субкомпенсированной стадией заболевания, и консервативная терапия была назначена 81 человеку.

Эритромицин является нетоксичным вещест- вом, однако при повышении дозы может вызывать нежелательные эффекты, обусловленные усиле- нием двигательной и пропульсивной активности желудочно-кишечного тракта, что клинически про-

Рис. 2. Частота встречаемости нежелательных эффектов эритромицина через 4 недели от начала терапии хронической дуоденальной непроходимости

(в % от общего количества человек в каждой группе)

121

Средняя амплитуда волн давления тонкой кишки у пациентов на фоне медикаментозного лечения хронической дуоденальной непроходимости (n=81, M±m)

Примечание: * – Р<0,05 по сравнению с контролем; до и через две недели,

° – Р<0,05,

· – Р<0,05 через четыре недели после начала лечения.

является тошнотой, рвотой, болями в эпигастрии и жидким стулом (рис. 2), чаще у больных с орга- нической формой заболевания. Как показало наше исследование, сравнимыми по прокинетическому действию с мотилиумом являются дозы эритроми- цина из расчета от 3 до 4 мг/кг массы тела (таб- лица). Препарат обладает дозозависимым проки- нетическим действием, что полностью совпадает с литературными данными, но нами доказано, что оптимальными и хорошо переносимыми для при- ема per os разовыми дозами являются 3 и 3,5 мг/кг (рис. 2). В этих дозах препарат обладает слабой антибиотической активностью и после нормали- зации моторики создает благоприятные условия для восстановления нормальной микрофлоры ки- шечника. У больных по данным манометрическо- го исследования зарегистрировано достоверное снижение (Р<0,05) процента ретроградных волн в мигрирующем моторном комплексе по сравнению с пациентами, принимающими мотилиум: до лече- ния процент волн активности в двенадцатиперс- тной кишке, распространяющихся ретроградно в III фазе моторного комплекса, составил 62±3%, через 4 недели во 2-й и 3-й группах пациентов, по- лучающих эритромицин, этот показатель снизился до15±1%, у принимающих мотилиум – до 21±2%; процент ретроградных волн в фазе неритмической активности до начала терапии составил 26±4%, после показатель снизился в группах, получающих эритромицин, до 8±2%, в контроле – до 9±1%. Про- центное соотношение координированных волн после приема эритромицина возросло до 82±6%, мотилиума –

до 68±4% (Р<0,05). У пациентов, которым перед на- чалом консервативной терапии был проведен тест с эритромицином, по окончании лечения в 75% слу- чаев при функциональной и в 38% – при органи- ческой формах заболевания в двенадцатиперстной кишке возникла ранее отсутствовавшая III фаза или активность, подобная III фазе.

Таким образом, у больных с ХДН помимо моти- лиума патогенетически оправданно использовать эритромицин из расчета разовой дозы 3 мг/кг, при неэффективности ее можно увеличить до 3,5 мг/кг. Снижение уровня дискоординации антрального от- дела желудка, пилоруса и двенадцатиперстной киш- ки подтверждает целесообразность использования эритромицина в лечении ХДН. Недостаточный клини- ческий эффект от медикаментозной терапии требует пересмотра тактики лечения больного с рассмотре- нием вопроса о необходимости проведения хирур- гической коррекции ХДН при субкомпенсированной стадии заболевания.

Поступила 17.03.07 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Валенкевич Л. Н., Яхонтова О. И. Клиническая энтероло- гия. СПб: Гиппократ, 2001. С. 34–37.

2. Маев И. В., Самсонов А. А. Хронический дуоденит. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ. 2005. 160 с.

3. Тропская Н. С., Попова Т. С., Соловьева Г. И. Механизм прокинетического действия эритромицина // Материалы IХ Международного конгресса «Парентеральное и энтераль- ное питание». Москва, 15–16 декабря, 2005. С. 92.

4. Eamonn E. Chronic Intestinal Pseudo obstruction // Eamonn E. (Foreword) Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Me- dronic Gastrointestinal, 1997. P. 81–90.

5. Champion M. C. Treatment of Gastroparesis // Champion M. C., Orr W. C. (Foreword) Gastrointestinal Motility. Oxford, 1996. P. 108–147.

6. Quigiey E. M. M. Intestinal Pseudo-obstruction // Champion M. C., Orr W. C. (Foreword) Gastrointestinal Motility. Oxford, 1996. P. 171–199.

7. Sarna S. K. Cyclik motor activity; migrating motor complex // Gastroenterology. 1986. Vol. 89. P. 386–395.

T. M. SEMENIKHINA, V. V. ONOPRIEV,

R. G. RYZHIKH, K. YU. MEZENCEVA

THE EXPERIENCE OF USING OF ERYTHROMYCIN AT SURGERY FOR THE

CORRECTION OF MOTOR DISORDERS OF STOMACH AND DUODENUM

On the basis of data of manometric researches we developed the differentiated method of prescription of erythromycin to patients with chronic intestinal pseudo obstruction, taking into account to its prokinetic effect motilinum is comparable to erythromycin with doses from 3 to 4 mg/kg, but the optimal dose per os is 3 and 3,5 mg/kg. Insufficient clinical effect of medicaments therapy demands raising a question about the necessity of surgical operation.

Key words: chronic intestinal pseudo obstruction, erytromycinum, gastroenterology, surgical.

Т. А. СМИРНОВА, Е. П. ПОНОМАРЕВА, Р. А. ХАНФЕРЯН, О. В. БОРОВИКОВ, В. А. АВАКИМЯН, А. В. АВАКИМЯН