Полный текст статьи:
В данной статье указаны риски эндоскопических вмешательств на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Публикация посвящена структуре осложнений и нежелательных явлений при диагностических и лечебных эндоскопических вмешательствах на верхних отделах желудочно-кишечного тракта и их отражению в информированном добровольном согласии. Приведенные показатели частоты осложнений основаны на проанализированной авторами литературе и относятся к конкретным методикам и сериям исследований.
Информированное добровольное согласие
Авторы рассматривают информированное добровольное согласие как медико-юридический документ, который должен содержать информацию о характере предполагаемого вмешательства и связанных с ним рисках.
В статье описана работа по формированию стандартизованного ИДС для эндоскопии, проведенная в рамках серии из 8 онлайн-семинаров в период с 25.02.21 по 27.05.21 под эгидой Ассоциации врачей-экспертов качества медицинской помощи.
При разработке документа авторы не разделяли диагностический и потенциальный лечебный этапы эндоскопии, поскольку необходимость лечебного вмешательства может возникнуть непосредственно во время исследования.
Структура нежелательных явлений
Все нежелательные и побочные явления авторы разделяют на три группы:
- дискомфорт, связанный с вмешательством, в том числе психологический;
- нежелательные явления, связанные с седацией;
- нежелательные явления, непосредственно связанные с эндоскопическим вмешательством.
Диагностическая ЭГДС
По данным приведенной авторами литературы, нежелательные явления после диагностической ЭГДС встречались в 0,13% исследований при летальности 0,0004%.
Основными серьезными осложнениями диагностической ЭГДС названы кардиопульмональные нарушения, перфорация и кровотечение.
Кардиопульмональные осложнения
В публикации отмечено, что значительная часть осложнений диагностической ЭГДС связана с внутривенной седацией. Частота кардиопульмональных нежелательных явлений в приведенных исследованиях варьировала от 1 случая на 170 исследований до 1 на 10 000.
К факторам риска со стороны пациента авторы относят кардиопульмональные заболевания, пожилой возраст, физический статус ASA III и выше, а также высокий индекс кардиологического риска.
К факторам, связанным с процедурой, отнесены сложная интубация пищевода, продолжительное исследование, гиперинсуффляция, применение эндоскопов большого диаметра, особенности седации и положение пациента.
Перфорация
Частота перфорации при диагностической ЭГДС в приведенных проспективных многоцентровых исследованиях составляла от 1 случая на 2,5 тыс. до 1 на 11 тыс. исследований.
К факторам риска отнесены дивертикул Ценкера, стриктуры пищевода, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, злокачественные новообразования стенки верхних отделов ЖКТ, остеофиты и деформации шейного отдела позвоночника.
В рассмотренных авторами публикациях летальность при перфорации пищевода варьировала от 2 до 36%.
Кровотечение и инфекционные осложнения
Клинически значимое кровотечение после диагностической ЭГДС описывается как редкое осложнение. В качестве основных факторов риска авторы указывают тромбоцитопению и нарушения коагуляции.
Инфекционные осложнения также встречаются редко и могут быть связаны как с самим вмешательством, так и с нарушением обработки эндоскопического оборудования и инструментов.
EMR и ESD
При эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической диссекции в подслизистом слое основными серьезными осложнениями являются кровотечение, перфорация и формирование стриктур.
| Осложнение | EMR пищевода | EMR желудка | EMR ДПК | ESD пищевода | ESD желудка | ESD ДПК |
| Кровотечение | 0,2–52% | 0,1–8% | 3,1–23,5% | 0–22,8% | 0–33,3% | 0–81% |
| Перфорация | 0–7,0% | 0,06–5,3% | 0,68–2,5% | 0–10,7% | 0–10% | 0–45,5% |
| Стриктура | 0,5–88% | — | 0–0,8% | 0–45,2% | 0,7–21,1% | — |
Диапазоны в таблице отражают результаты разных исследований, приведенных авторами статьи, и не являются единой частотой осложнений для всех пациентов.
Наиболее высокий риск осложнений в рассмотренной литературе отмечался при эндоскопических резекционных вмешательствах в двенадцатиперстной кишке.
Эндоскопическая абляция
При лечении пищевода Барретта в статье рассмотрены аргоноплазменная коагуляция, Hybrid-APC, радиочастотная абляция и криотерапия.
Для традиционной АПК приведены следующие показатели: кровотечение — до 4%, перфорация — до 2%, стриктуры — около 6%.
Для Hybrid-APC указаны кровотечение в 3% случаев, перфорация в 0,6%, послеоперационная гипертермия в 5,5% и стриктуры в 2–4,75%.
В метаанализе 37 исследований радиочастотной абляции общая частота нежелательных явлений составляла 8,8%; стриктуры в отдельных исследованиях встречались в 2–8% случаев.
Для криотерапии в приведенном авторами метаанализе общая частота осложнений составляла 12,5%, стриктур — 4–10%.
Удаление инородных тел
При эндоскопическом удалении инородных тел частота нежелательных явлений в приведенных исследованиях достигала 8%.
- поверхностное повреждение слизистой оболочки — менее 2%;
- кровотечение — менее 1%;
- перфорация — менее 0,8%;
- возможна аспирация инородного тела в дыхательные пути.
Применение овертьюба может снижать риск повреждения пищевода при извлечении инородных тел, однако само его использование также может сопровождаться кровотечением или перфорацией.
Эндоскопический гемостаз при неварикозном кровотечении
Общая частота осложнений эндоскопического гемостаза при неварикозных кровотечениях, включая перфорацию и усиление кровотечения, в рассмотренной литературе составляла менее 0,5%.
При электрокоагуляции частота перфорации в отдельных исследованиях достигала 2%, а при повторной электрокоагуляции в течение 24–48 часов — 4%. Термический гемостаз мог спровоцировать или усилить кровотечение примерно в 5% случаев в отдельных сериях.
Гемостаз при варикозных кровотечениях
Склеротерапия
При склерозировании варикозно расширенных вен пищевода общая частота нежелательных явлений в приведенной литературе составляла 35–78%, летальность — 1–5%.
- изъязвления и эрозии пищевода — 50–78%;
- усиление кровотечения — около 6%;
- отсроченное кровотечение — 19–24%;
- стриктуры — 2–20%;
- перфорация пищевода — 0,5–5%;
- аспирационная пневмония — около 5%.
Также в статье описаны редкие тромботические и эмболические осложнения.
Эндоскопическое лигирование
Общая частота нежелательных явлений после эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен составляла 2–3%, летальность в рассмотренных публикациях достигала 1%.
Изъязвления пищевода описаны у 5–15% пациентов, перфорация — приблизительно у 0,7%. Стриктуры после лигирования встречались в единичных наблюдениях.
Эндоскопическая дилатация
При дилатации пищевода общая частота нежелательных явлений в одной из приведенных авторами серий составляла 0,5%, летальность — 0,01%.
Частота перфорации существенно зависела от характера стриктуры:
- доброкачественные стриктуры пищевода — около 0,4%;
- стеноз привратника — около 0,5%;
- стриктуры гастроэнтероанастомоза — 2,2%;
- послеожоговые стриктуры — до 17%;
- ахалазия при пневматической дилатации — 1,7–5%;
- злокачественные стриктуры — до 10%.
Эндоскопическое стентирование
При стентировании пищевода общая частота нежелательных явлений в рассмотренных исследованиях составляла 18–21%.
Среди ранних осложнений приводятся рефлюкс — 9,3%, выраженный болевой синдром — 8,7%, кровотечение — 7,6%, перфорация — 0,9%; также возможны аспирация и компрессия трахеи.
Поздние нежелательные явления описывались в 20–40% случаев. Среди них — рефлюкс, боль, миграция и окклюзия стента. В отдельных публикациях окклюзия стента достигала 30%.
Для пилородуоденального стентирования частота кровотечения и перфорации составляла 1–5%; потребность в повторном стентировании при злокачественном стенозе — 20–30%.
Пероральная эндоскопическая миотомия
При ПОЭМ в различных публикациях показатели осложнений существенно различались и зависели в том числе от этапа освоения методики.
В одной из серий серьезные осложнения зарегистрированы в 3,5% случаев: отсроченное кровотечение — 0,2%, гидроторакс — 0,5%, пневмоторакс — 1,5%, нарушения целостности слизистой оболочки — 0,8%.
Подкожная эмфизема в отдельных публикациях отмечалась в 4,8–12,5% случаев. Частота гастроэзофагеального рефлюкса после ПОЭМ варьировала от 9,5 до 41%.
Авторы приводят данные о снижении частоты серьезных осложнений, связанных с инсуффляцией, после перехода от воздуха к CO2.
Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера
При гибкой эндоскопической септотомии частота осложнений в рассмотренной литературе составляла 3–14,3%.
- перфорация — 2–8,6%;
- аспирация — до 15%;
- стеноз пищевода — около 3%;
- эмфизема — около 3%;
- медиастинит — около 1,2%;
- свищ — около 1,2%;
- кровотечение — около 1%.
При туннельной пероральной эндоскопической миотомии дивертикула Ценкера в одной из приведенных серий общая частота осложнений составляла 6,7%: кровотечение — 1,3%, перфорация — 5,3%.
Что авторы предлагают отражать в ИДС
Авторы считают, что информирование перед эндоскопическим вмешательством должно учитывать не только сам факт возможного осложнения, но и характер предполагаемой процедуры, поскольку спектр и частота нежелательных явлений существенно различаются между диагностической ЭГДС, резекционными вмешательствами, гемостазом, дилатацией, стентированием, ПОЭМ и другими лечебными методиками.
Отдельно подчеркивается необходимость разграничивать ожидаемое осложнение или нежелательное явление, известное для конкретного вмешательства, и медицинскую ошибку: сам факт развития описанного в литературе осложнения авторы не считают достаточным основанием для такой квалификации.
Вывод авторов
Полностью безопасных эндоскопических вмешательств на верхних отделах ЖКТ авторы не выделяют. Диагностическая ЭГДС характеризуется низкой частотой серьезных нежелательных явлений, тогда как при лечебной эндоскопии диапазон рисков существенно зависит от вида и объема вмешательства.
По совокупности проанализированной литературы частота серьезных нежелательных явлений после диагностических и лечебных эндоскопических процедур верхних отделов ЖКТ составляла от 0,2 до 8%, летальность — от 0,01 до 1,5%.
Авторы считают необходимым до вмешательства предоставлять пациенту информацию о возможных последствиях и отражать ее в информированном добровольном согласии.
Источник
Бурдюков М.С., Петров С.П., Куваев Р.О., Видяева Н.С., Алексеев А.В., Никонов Е.Л., Дуванский В.А., Коржева И.Ю., Пирогов С.С., Приходченко А.О., Филин А.А. Осложнения при диагностических и лечебных эндоскопических вмешательствах на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Коллегиальное обсуждение информированного добровольного согласия, предложенного Ассоциацией врачей-экспертов качества медицинской помощи. Доказательная гастроэнтерология. 2023;12(1):49–65. DOI: 10.17116/dokgastro20231201149.
По теме
.jpg)
Комментарии