Полный текст статьи:

Уважаемые коллеги, 12 июля 2018 года успешно прошла Конференция проекта StandUp – Standards of Upper gastrointestinal endoscopy and treatment «Стандарты качества диагностики и терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта» в продолжение образовательного проекта Академии гастроэнтерологии «Оригинальные решения в лечении кислотозависимых заболеваний».

Площадкой конференции был выбран московский филиал израильской клиники «Хадасса» на территории Международного медицинского кластера в Сколково. Клиника «Хадасса» является одним из наиболее авторитетных медицинских центров в Израиле и известна во всем мире благодаря новаторскому подходу в лечении, а также большому количеству открытий и проводимых медицинских исследований.

Каждый участник мог посмотреть на организацию работы и самое современное эндоскопическое и гастроэнтерологическое лечебно-диагностическое оборудование, которое позволяет существенно расширить возможности клиники.

Научными организаторами конференции выступили:

· Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины
· Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова
· Департамент здравоохранения г. Москвы.
· Takeda Pharmaceutical и PENTAX Medical стали основными спонсорами данной конференции.

В рамках конференции ведущие специалисты в области гастроэнтерологии и эндоскопии из России, а также приглашённый эксперт, профессор Раф Бишопс (Бельгия, г. Л) подробно рассмотрели вопросы диагностики и терапии верхних отделов ЖКТ, с акцентом на тандем гастроэнтеролога и эндоскописта. Активные обсуждения вызвал доклад И.О.Печерея: «Правовые аспекты профессиональной деятельности медицинских работников».

Предлагаем изучить самые интересные и важные моменты из докладов мероприятия:

Евгений Леонидович Никонов посвятил свой доклад стандартам ведения больных с ГЭРБ, состояния, которое развивается, когда желудочный рефлюксат вызывает клинические симптомы и/или повреждения слизистой оболочки пищевода. Кроме того, симптомы рефлюкса могут возникать в результате слабого кислотного или некислотного рефлюкса. В настоящее время опубликовано большое количество руководств и рекомендаций по применению ИПП при ГЭРБ с целью обеспечения единообразия в подходах к лечению. Основными целями лечения ГЭРБ являются быстрое и длительное устранение симптомов; повышение качества жизни; заживление эрозий слизистой оболочки; предотвращение прогрессирования аденокарциномы. К ограничениям лечения ГЭРБ с помощью ИПП относится то, что ИПП не останавливают рефлюкс, не лечат атипичные симптомы, длительное применение ИПП требует дальнейшего изучения. Так же данная группа препаратов не эффективна в ≥ 20 % случаев. При этом лечение ИПП имеет приемлемый уровень безопасности. Но должен быть продолжен поиск новых препаратов для лечения ГЭРБ. Проблемами и задачами современного российского гастроэнтеролога являются качественно проведенные эндоскопия и морфология (не менее 2 морфологами), формирование у пациента мотивации на отказ от курения. На сегодняшний день альтернативы ИПП в лечении ГЭРБ нет, при их применении должен быть осуществлен принцип минимальных эффективных доз и режима «по требованию». Так же требуется освоение новых методик (импеданс и манометрия пищевода), а при необходимости – назначение консультации хирурга.

Сергей Владимирович Кашин представил клинический случай диагностики пищевода Барретта. Оценка цилиндроклеточной метаплазии дистального отдела пищевода проводится после отмывания слизистой пищевода, с многократным осмотром пораженной слизистой на всем протяжении с применением дополнительных методик визуализации, таких, как узкоспектральный осмотр, осмотр с увеличением и хромоскопия с уксусной кислотой 2%. При хромоскопии с уксусной кислотой патологические участки сохраняют красный цвет, в то время как интактная слизистая становится бледной. Биопсия для верификации пищевода Барретта проводится по Сиэттлскому протоколу. Так же обязательно проведение инверсионного осмотра кардии. Описание цилиндроклеточной метаплазии дистального отдела пищевода должно проводиться согласно Пражским критериям. Во втором клиническом случае рассматривались вопросы тактики и кратности осмотров у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. В настоящее время для описания эрозий дистального отдела пищевода следует использовать Лосс-Анджелесскую классификацию рефлюкс-эзофагита, как наиболее валидированную и стандартизированную. Проведение биопсии слизистой дистального отдела пищевода для исключения пищевода Барретта следует проводить после курса терапии, оптимальный интервал перед контрольным осмотром составляет 8 недель. Декслансапразол (Дексилант®) является эффективным препаратом для лечения ГЭРБ.

Сергей Викторович Черемушкин представил клинический случай пациента с рефрактерной ГЭРБ. Для лечения пациентов с рефрактерными формами ГЭРБ следует провести замену ИПП первого поколения на инновационный декслансапразол (Дексилант®). Так же Сергей Викторович уделил особенное внимание методу рН-импедансометрии. Это метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает электрическому току содержимое желудка, попадающее в просвет пищевода. Это метод диагностики рефрактерной ГЭРБ, позволяющий определять эпизоды рефлюксов в пищевод, независимо от рН рефлюктанта, а также физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса. Основными показаниями к проведению рН-импедансометрии являются: рефрактерная ГЭРБ, симптомы ГЭРБ при гипо- и анацидных состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит); атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ; оценка эффективности терапии ГЭРБ без отмены препаратов при наличии постоянных симптомов болезни; оценка хирургического лечения ГЭРБ. Согласно приказу №722н от 9.11.2012 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» Министерства здравоохранения РФ суточная пищеводная рН-метрия и манометрия пищевода входят в перечень медицинских мероприятий для диагностики ГЭРБ, а так же с целью контроля терапии.

Валерия Олеговна Кайбышева на примере трех клинических случаев объяснила подходы к лечению пациентов с пищеводом Барретта (ПБ). Целью применения ИПП у пациентов с ПБ без дисплазии являются купирование симптомов ГЭРБ и предотвращение прогрессирования дисплазии. Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению ГЭРБ всем больным с ПБ рекомендуется длительная (8-12 месяцев) основная антисекреторная терапия ИПП и постоянная поддерживающая терапия. Проведение антирефлюксных операций показано при повторных кровотечениях, пептических стриктурах пищевода, пищеводе Барретта с дисплазией высокой степени, доказанной двумя морфологами, частыми аспирационными пневмониями. При асимптомном течении ГЭРБ требуется индивидуальный подход в определении тактики. Таким больным требуется дообследование в объеме суточной рН-метрии и рН-импедансометрии. При выявлении кислых рефлюксов назначение ИПП обосновано. В случаях слабокислых и щелочных рефлюксов (ДГЭР) возможно назначение адсорбентов, альгинатов, антацидов, прокинетиков, урсодезоксихолиевой кислоты и решение вопроса о проведении антирефлюксной операции. Перед хирургическим лечением таким больным показано проведение манометрии пищевода.

Доклад Олега Александровича Саблина был посвящен терапевтическим подходам при внепищеводных проявлениях ГЭРБ. Согласно Монреальскому консенсусу (2006 г.), состояниями с доказанной связью с ГЭРБ являются синдромы рефлюксных ларингита, кашля, астмы и кариеса. Предполагается связь ГЭРБ с фарингитом, синуситом, идиопатическим легочным фиброзом, рецидивирующим средним отитом, ларингитом, полипами и раком гортани, облитерирующим бронхиолитом и пневмонией. Механизмы развития внепищеводных синдромов ГЭРБ включают высокий рефлюкс (дуодено±гастро±эзофаго±фаринго±ларингеальный), аспирацию и аэрацию кислоты, ваго-вагальный рефлекс, экспрессию цитокинов, нитроэргические влияния и др. 

Монреальский консенсус установил связь между ГЭРБ и астмой, хроническим кашлем и ларингитом, признавая, что эти расстройства часто имеют многофакторную этиологию, и гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может быть сопутствующим фактором, а не причиной. Так же Монреальский консенсус признал редкость экстрапищеводных синдромов без сопутствующих типичных симптомов ГЭРБ. Таким образом, у пациентов с астмой, хроническим кашлем и ларингитом ГЭРБ можно рассматривать как потенциальный кофактор, но им требуется тщательное исключение нерефлюксных причин данных состояний. Данные ларингоскопии и эндоскопии не являются достаточными для подтверждения вышеперечисленных синдромов с ГЭР. 

Всем больным с внепищеводными проявлениями ГЭРБ рН-мониторинг следует проводить при отсутствии типичных прояввлений ГЭРБ до начала лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП). Международными группами экспертов (Порто-консенсус 2017 г. и Лионский консенсус 2018г.) предложено считать диагностическими критериями патологического ГЭР эндоскопические данные о наличии рефлюкс-эзофагита степени С или D и/или пептическую стриктуру и пищевод Барретта, а так же время экспозиции кислоты в пищеводе более 6% суточного времени при рН менее 4, выявленной при суточной рН-импедансометрии на ИПП или без. При выявлении нормальной эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода или рефлюкс-эзофагите степени А, В или времени экспозиции кислоты в пищеводе >4-6% следует учитывать дополнительные доказательства, а именно количество рефлюксов (>80), снижение базального импеданса и данные гистологии. Доказательством отсутствия патологического рефлюкса считается время экспозиции кислоты в пищеводе менее 4% суточного времени при суточной рН-импедансометрии.

Согласно Российским клиническим рекомендациям (Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению ГЭРБ, 2017г.), ИПП назначаются при наличии единичных эрозий пищевода сроком на 4 недели, при множественных эрозиях пищевода (ст. В-С – 4я стадия эзофагита), а также осложнений ГЭРБ продолжительность курса должна составлять не менее 8 недель. При неэрозивной рефлюксной болезне ИПП назначаются в стандартной дозе при длительности курса 4 недели.

Из всего многообразия ИПП у пациентов с ГЭРБ препаратом выбора является декслансопразол (Дексилант®).

Эффективность декслансопразола в терапии эндоскопически подтвержденного эрозивного эзофагита была доказана в двух рандомизированных контролируемых исследованиях с участием 4092 пациентов. Было показано, что Дексилант® обеспечивал эффективное заживление эрозий и язв любой степени тяжести эрозивного эзофагита у 80% уже к 4-й неделе терапии и у 93% пациентов к 8-й неделе терапии.

Подобные результаты были также продемонстрированы в популяции пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ. Терапия Дексилант® позволяет контролировать дневную изжогу, успешно нивелировать ночную симптоматику - симптомы изжоги и регургитации, а также была ассоциирована с улучшением качества жизни пациентов, повышением работоспособности и повседневной активности.

Пациенты, не отвечающие на терапию ИПП должны рассматриваться как пациенты с торпидной ГЭРБ, причинами которой может быть висцеральная гиперчувствительность, некислый рефлюкс, постпрандиальный кислотный карман, ночной кислотный прорыв, различия в обмене веществ и снижение биодоступности препарата, неадекватная кислотосупрессия, низкая приверженность к лечению, влияние пищи и интервала дозирования. ИПП эффективны при некислом рефлюксе ввиду способности снижать желудочную секрецию. Благодаря модифицированному высвобождению, именно Дексилант® эффективен в управлении большинства из этих состояний и рекомендован для терапии торпидной ГЭРБ.

Фармакокинетический профиль декслансопразола характеризуется наличием двух пиков, в отличие от традиционных ИПП, для которых характерно наличие лишь одного пика. Двойное высвобождение обеспечивает устойчивую концентрацию Дексилант® в крови и пролонгированное действие препарата, в частности поддержание интрагастрального рН более 4 в течение 24 часов. Подобные свойства позволяют Дексилант® обеспечить более длительное снижение секреции желудочного сока по сравнению с другими ИПП, отсутствие ночных кислотных прорывов, и что особенно важно для пациента, принимать препарат можно 1 раз в сутки независимо от приема пищи.

В своем докладе Сергей Сергеевич Вялов обратил внимание на необходимость морфологического исследования слизистой желудка как для верификации гастрита, так и для контроля излеченности. Ингибиторы протонной помпы, наряду с эрадикацией Нр - основа терапии гастритов, при этом наиболее изученным и безопасным является оригинальный пантопразол (Контролок®).

Раф Бишопс рассказал об эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезни, и как улучшить диагностику и лечение пациентов с практической точки зрения врача- гастроэнтеролога. Была представлена клиническая практика принятая в университетской клинике Левен (г.Левен, Бельгия), опубликованная в обзоре около двух лет назад, по рефрактерной рефлюксной болезни. ГЭРБ это состояние которое развивается когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает причиняющие беспокойство симптомы или осложнения.

1. Первый вопрос который возникает: когда делать эндоскопию? И что делать потом.

Монреальское определение и классификация.

Эндоскопия вступает в игру, когда мы ищем повреждения в пищеводе. В первую очередь это эзофагит, не потому что это определяет лечение, а потому что очень важно положительно диагностировать пациента.

Типичные симптомы рефлюкса

Изжога:
- это загрудинное ощущение жжения, которое может подниматься кшее и глотке
- чаще происходит в течение 2х часов после приема пищи
- легко уходит с применением антацидов в течение 15 минут

Регургитация кислоты:
- Ощущение попадания кислотной пищи или жидкости с кислым вкусом в глотку и в рот
Это достаточно просто и безопасно лечится приемом ИПП.

Рефлюксный опросник

1. Часто ли Вы отмечаете ощущение распространяющегося дискомфорта за грудиной?
2. Часто ли этот дискомфорт сопровождается ощущением жжения в груди?
3. Облегчают ли антацидные препараты эти ощущения?
4. Возникали ли у Вас эти ощущения в течение четырёх и более дней за последнюю неделю?

Если пациент отвечает "да" на все поставленные вопросы, то вероятность наличия эзофагита или выявления патологического рефлюкса при суточной рН-метрии достигает 85%

Атипичные симптомы рефлюкса, их очень много:

Гастроинтестинальные
Дисфагия
Диспепсия
Тошнота

Респираторные
Не аллергическая астма
Рецидивирующие пневмонии
Хронический необъяснимый кашель
Икота
Боль в груди прекардиальная

Стоматологические и ЛОР симптомы
Эрозии эмали
Хронический ларингит
Галитоз
Ком в горле
Хрипота, осиплость
Хронический средний отит
Повышенное слизеобразование

Тревожные симптомы/ факторы риска

Дисфагия
потеря веса
анемия
Кровавая рвота
Возраст старше 45 лет
Длинная история симптомов
Белый мужчина, курение, употребление алкоголя

Неисследованная ГЭРБ

1.Типичные симптомы без отсутствия факторов риска короткий курс ИПП
Атипичные симптомы, факторы риска проводим эндоскопическое исследование

2. Вопрос второй: что мы должны посмотреть и как это доложить.
Используем Лос-Анджелесскую классификацию.

Осложнения ГЭРБ:
Стриктуры.
Пищевод Барретта

3. Можем ли мы улучшить диагностическую ценность эндоскопии при НЭРБ?
Хромоэндоскопия с раствором Люголя, Iscan и хромоэндоскопия с раствором Люголя

4.Лечение Эрозивной и НЭРБ
ЛансопразолЭзомепразол

5. Главный кошмар гастроэнтеролога если ИПП не работает. Нужно подтвердить диагноз ГЭРБ. Это может быть гиперчувствительность к кислоте

Рефрактерная к ИПП ГЭРБ проведение эндоскопии, оценка наличия признаков заживления эрозий и переход в НЭРБ. Оценка наличия эозинофильного эзофагита, ГПОД

Проведение 24 часовой pH метрии для доказательства наличия патологического рефлюкса без ИПП.

Установить взаимосвязь между симптомами и ГЭРБ pHимпедансометрия с ИПП

Рефрактерная ГЭРБ кислый рефлюкс заменяется на не кислый

Вывод

Рефлюксная болезнь это очень широко распространенное состояние. ИПП это краеугольный камень леченияс высокой эффективностью в заживлении эрозий и контроля над симптомами

Однако по изменению в общей практике гастроэнтерологи все больше сталкиваются с ИПП резистивной ГЭРБ

Установление диагноза важно для принятия решения по данным пациентам
- pHмониторинг на ИПП и без ИПП
- pHимпендансоманометрия в случае хронического кашля

Дополнительные варианты
- удвоение дозы ИПП
- изменение препарата ИПП
- добавить H2 блокаторы
- GABA–B агонисты
- хирургия

Наталия Андреевна Матвиенко рассказала о диагностике и тактике при наиболее распространенных доброкачественных новообразований желудка, представленных полипами фундальных желез, гиперпластическими полипами и аденомами. 

Полипы фундальных желез составляют 16-51% от всех доброкачественных эпителиальных образований желудка, представлены плоскоприподнятыми или возвышающимися на широком или суженном основании образованиями диаметром 1-8 мм с гладкой ровной поверхностью, покрытыми неизмененной слизистой оболочкой с регулярным округлым ямочным рисунком в виде «пчелиных сот», иногда могут иметь дольчатое строение. Наиболее часто встречаются у женщин среднего возраста. Локализованы в проксимальных отделах желудка, могут быть как единичными, так и множественными. Не ассоциированы с хеликобактерной инфекцией. Выделяют 3 типа данных образование: спорадический (с низким злокачественным потенциалом с частотой встречаемости дисплазии <1%), симптоматические, возникающие при длительной (более 32,5 месяцев) терапии ИПП и регрессирующие в среднем через 3 месяца после отмены препаратов, и ассоциированные с семейным аденоматозным полипозом. Полипы фунальных желез, ассоциированные с САП обычно множественные, выявляются у 30-100% пациентов-носителей синдрома, связаны с мутацией гена APC с локализацией в 5q21-q22. Частота дисплазии таких полипов фундальных желез составляет 44-54%. Всем пациентам с полипами фундальных желез моложе 40 лет или с образованиями размерами более 1 см или при наличии дисплазии показано выполнение колоноскопии для исключения семейного аденоматозного полипоза. Проведение биопсии полипов фундальных желез показано для исключения дисплазии или аденокарциномы. Полипэктомия и динамическое наблюдение при единичных спорадических полипах фундальных желез без дисплазии не показаны. Гиперпластические полипы составляют 30-93% от всех доброкачественных эпителиальных образований желудка. У мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой. Риск дисплазии в данных образованиях составляет 1,9-19%, риск аденокарциномы 0,6-2,1%. Чаще данные образования локализуются в антральном отделе и зоне кардиоэзофагеального перехода. Могут быть как единичными (60%) так и множественными (40%). Часто фоновым заболеванием является хеликобактер-ассоциированный гастрит с атрофией слизистой и/или метаплазией эпителия. в более редких случаях могут возникать на фоне аутоиммунного гастрита в этом случае отмечается риск синхронных раков. Причиной развития гиперпластических полипов является гиперпролиферативный ответ на повреждение желудка (эрозии/язвы), сопровождающийся повышенным клеточным обновлением. Гистологически гиперпластические полипы характеризуются выраженной фовеолярной гиперплазией с расширенными и извилисными железами выстланными нормальным или реактивно-измененным фовеолярным эпителием, располагающиеся в отечной строме с различной степенью хронического воспаления. Для точной диагностики и оценки риска малигнизации необходимо проведение биопсии. Так же всегда следует проводить биопсию слизистой оболочки желудка (2 фрагмента тела и 2 фрагмента антрального отдела) для стадирования гастрита по системе OLGA и определения Н. Pylori с последующим проведением эрадикационной терапии. До 80% гиперпластических полипов размерами менее 1 см и не имеющих ножку могут уменьшаться в размерах и даже исчезать при терапевтическом лечении фонового процесса. Полипэктомия гиперпластических полипов показана при кровотечении, размерах более 1 см и персистировании после эрадикационной терапии, а так же при выявлении диспластических изменений. Следует учитивать, что гиперпластические полипы имеют тенденцию к рецидиварованию. На долю аденом желудка приходится 3-26%. Аденомы желудка имеют высокий (5-40%) риск малигнизации особенно при размерах более 2 см. Аденомы желудка чаще единичные, локализованы чаще в антральном отделе желудка. Чаще развиваются на фоне атрофии и кишечной метаплазии эпителия желудка. Поверхность аденом чаще белесоватого цвета (за счет преобладания железистого компонента), может быть прикрыта белым непрозрачным веществом (липиды). Удаление аденом показано во всех случаях. С целью иагностики диспластических изменений и ранних форм рака показано проведение эндоскопичческого исследования с использованием различных методов уточняющей диагностики с обязательным проведением биопсии. Наблюдение за больными после эндоскопического лечения следует проводить через 6 месяцев при дисплазии высокой степени или неполной резекции или через 1 год во всех остальных случаях. Подводя итоги своего доклада, Наталия Андреевна еще раз подчеркнула, что биопсия эпителиальных образований должна выполняться как минимум при первичной ЭГДС; биопсия полипа должна сопровождаться дополнительными биопсиями слизистой оболочки желудка для определения Н. pylori и стадирования гастрита. Динамическое наблюдение единичных спорадических полипов фундальных желез без дисплазии не показано. Пациентам до 40 лет при выявлении множественных или крупных (≥1 см) полипов фундальных желез или при выявлении дисплазии показано выполнение колоноскопии для исключения семейного аденоматозного полипоза. Гиперпластические полипы зачастую ассоциированны с Н. pylori инфекцией, имеют низкий потенциал малигнизации, однако имеется повышенный риск рака желудка «окружающей слизистой оболочки». Все аденомы желудка подлежат удалению.

Александр Александрович Смирнов в своем сообщении еще раз подчеркнул, что ключевым звеном в развитии рака желудка по кишечному типу является H. pylory (каскад Correa). Таким образом, своевременное выявление и лечение пациентов с хеликобактер-ассоциированным гастритом позволяет существенно снизить смертность от рака желудка. Применение оригинального пантопразола (Контролок®) в трехкомпонентной эрадикационной схеме более эффективно по сравнению с омепразолом. Так же стратификация пациентов с атрофическим гастритом/кишечной метаплазией по стадии и степени (OLGA/OLGIM) позволяет выбрать наиболее эффективную тактику наблюдения. Это требует проведения биопсии желудка по Сиднейской системе (2 фрагмента с большой и малой кривизны антрального отдела желудка; 1 фрагмент с малой кривизны области угла желудка; 2 фрагмента с большой и малой кривизны верхней трети тела желудка.)

Меры, направленные на обеспечение безопасности при проведении эндоскопии можно разделить на три группы: до эндоскопии: оценка правильности показаний к исследованию, состояния пациента, обеспечение безопасности эндоскопов и инструментов, обучение персонала. Во время эндоскопии: владение навыками безопасного проведения исследования , седации и мониторинга. После исследования: стандарты протоколов и документации, проверка правильности составления направлений на морфологическое исследование. Сергей Владимирович Кашин рассказал о результатах внедрения в повседневную практику стандартизированных протоколов исследований из заключений, дополненных фотодокументацией, что стало возможным благодаря работе ЭМИС – базовой системы для нового инновационного проекта в Ярославской области: все региональные клиники подключаются к единому серверу, который коллекционирует все эндоскопические изображения для архивации, удаленных консультаций и контроля качества. Так же на сегодняшний день существует проект создания единого информированного согласия для эндоскопических исследований и внедрение контрольного листа пациента.

Общая тенденция это устойчивый рост жалоб на врачей и медицинские организации. Причины:

Потребительский экстремизм – попытка недобросовестного потребителя использовать правовой механизм защиты своих прав изначально с целью получения определенной выгоды и дохода или причинению вреда исполнителю услуги.

Оказание медицинской помощи в правоприменительной практике расценивается как оказание услуги, где пациент выступает в качестве потребителя. Закон «О защите прав потребителей». Особенность национального здравоохранения, одним из главных критериев качества медицинской помощи является удовлетворенность пациента. Лечащий врач имеет право отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента (ч.3 ст.70). Условия правомерного отказа следующие:

- отказ врача от наблюдения и лечения не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;

- пациент не соблюдает предписаний лечащего врача или (и) правила внутреннего распорядка ЛПУ - отменено;

- получена санкция соответствующего должностного лица ЛПУ (главный врач, его заместители, заведующие отделениями).

Статья 11 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи:

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Статья 13. Соблюдение врачебной тайны

Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей – без письменного согласия пациента. Рекомендовано предварительно брать согласие пациента о разглашении сведений составляющих врачебную тайну, кому-либо из его родственников и друзей. Не допускается разглашение врачебной тайны без согласия пациента:

1. Правоохранительным органам без соответствующего запроса;

2. Адвокату (на основании его письменного запроса без возможности ознакомления с оригиналом доверенности)

3. Нотариуса

4. Родственникам пациента (без его письменного согласия)

Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Проблема заключается в отсутствие юридического критерия надлежащего предоставления информации. Три основных направления информирования пациента:

1. Разъяснения по поводу диагноза. Особенно необходимо, если от осознания истинного положения дел зависит решение пациента прибегнуть к рекомендуемому методу лечения.

2. Согласования плана лечения. К этому вопросу относится согласование примерной цены лечения. Врач должен также информировать больного о существующих альтернативных методах лечения.

3. Информирование о типичных рисках, связанных с лечением, о возможном его воздействии на качество жизни пациента в будущем.

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, младше 15 лет, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, младше 15 лет, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Если пациент отказывается подписывать согласие на лечение. Необходимо делать соответствующую запись в медицинской документации. «Пациент, фактически соглашаясь с предложенным ему планом обследования и лечения, отказался подписывать соответствующую медицинскую документацию». Оформить его своей подписью.

Статья 22. Информация о состоянии здоровья

1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Статья 79 323-ФЗ - Обязанности медицинских организаций.

1. Медицинская организация обязана:

предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях

Статья 10. Закона «О защите прав потребителей»

Информация о товарах (работах, услугах)

1. Изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора.

Речь пойдет о лекарственных средствах. На примере Контролок® рассказать о показаниях для приема, схеме приема, режиме дозирования. Назначить его в соответствии с клиническими рекомендациями. Можно указать рубрикатор клинических рекомендаций (протоколов лечения) Миндзрава РФ. Обратить внимание на инструкцию к препарату. Назначать препараты в соответствии инструкции к препарату и говорить об этом пациенту. При выборе тактики лечения доносить до пациента наличие оригинальных препаратов и их копий.

Статья 12. Закона «О защите прав потребителей»

Ответственность изготовителя (исполнителя, продавца) за ненадлежащую информацию о товаре (работе, услуге)

2. Исполнитель, не предоставивший покупателю полной и достоверной информации о услуге, несет ответственность, за недостатки товара, услуги, возникшие после его передачи потребителю вследствие отсутствия у него такой информации.

 3. При причинении вреда жизни, здоровью и имуществу потребителя вследствие непредоставления ему полной и достоверной информации о товаре (работе, услуге) потребитель вправе потребовать возмещения такого вреда в порядке, в том числе полного возмещения убытков, причиненных природным объектам, находящимся в собственности (владении) потребителя.

Пример побочных эффект дженерика, которого нет у оригинала.

На настоящий момент основным источником доказательств в судебных процессах по «врачебным делам» является медицинская документация.

Необходимость отражения в медицинской документации:

1. Проведенных исследований и их результатов – подтверждение полноценной диагностики.
2. Всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр. (желательно брать у пациента согласия на каждый вид вмешательства)
3. Информирования пациента – подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

Статья 27. ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Обязанности граждан в сфере охраны здоровья

1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

 2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.

3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Пациент не прав, если:
- Не выполняет правила внутреннего распорядка ЛПУ
- Не выполняет назначений врача
- Не выполняет условий договора, предварительно заключенного с ЛПУ
- Оскорбляет медицинского работника.

Если вас оскорбили. Статья 5.61. КоАП РФ. Оскорбление

1. Оскорбление, то есть унижение чести и достоинства другого лица, выраженное в неприличной форме - влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до трех тысяч рублей; на должностных лиц - от десяти тысяч до тридцати тысяч рублей; на юридических лиц - от пятидесяти тысяч до ста тысяч рублей.

2. Оскорбление, содержащееся в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации, -

влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от трех тысяч до пяти тысяч рублей; на должностных лиц - от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей; на юридических лиц - от ста тысяч до пятисот тысяч рублей.

Как доказать что вас оскорбил пациент:

1. Позвать в свой кабинет как можно больше количество свидетелей (охрана, коллеги, обслуживающий и вспомогательный персонал, других пациентов)
2. Включить диктофон и начать вести запись всех разговоров с пациентом
3. Вызвать правоохранительные органы

После ухода пациента:
- внести запись об инциденте в медицинскую документацию
- информировать об инциденте своего руководителя
- вспомнить местонахождения районной прокуратуры (чтобы впоследствие подать заявление)

Станислав Ежи Лец. Незнание закона не освобождает от ответственности. А вот знание нередко освобождает.

Мероприятие закончилось, однако проект StandUp продолжается.

Следите за обновлением информации на портале EndoExpert.ru.

Благодарим за внимание и приглашаем Вас семинар StandUp 8 ноября в город Санкт-Петербург.