Статьи: ПАНКРЕАТОПЛЕВРАЛЬНЫЙ СВИЩ

Полный текст статьи:

Панкреатит — как острый, так и хронический — может привести к возникновению свища в области задней стенки главного панкреатического протока непосредственно из протока либо из-за разорванной псевдокисты. Это приводит к панкреатоплевральным и/или панкреатомедиастинальным свищам — редкому осложнению, возникающему менее чем у 1% пациентов с хроническим панкреатитом. Чаще страдают мужчины среднего возраста, имеющие алкогольную зависимость. Обычно данное состояние сопровождается возникновением массивного и рецидивирующего плеврального выпота, чаще левостороннего, с высоким уровнем амилазы. Это грозит такими осложнениями, как медиастинит, пневмония, гемоторакс и тампонада сердца. Основные симптомы панкреатоплеврального свища — одышка, дисфагия и боль в груди. Дисфагия встречается крайне редко.

Авторами описан случай[1] лечения 36-летней женщины, которая была госпитализирована в клинику с жалобами на прогрессирующую дисфагию и легкую одышку. В анамнезе — острый алкогольный панкреатит 7 лет назад, после него — хронический панкреатит с повторными обострениями. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, киста правого яичника и энцефалопатия Вернике.

При физикальном обследовании отмечалось притупление перкуторного звука в левой половине грудной клетки — в средних и нижних отделах, бронхиальное дыхание там же. Живот мягкий, с болезненностью в эпигастральной области слева. При пальпации шеи увеличенных лимфатических узлов не отмечено. По данным ЭКГ — синусовый ритм, 114 ударов в минуту. В общем анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина до 88 г/л, лейкоцитоз до 16,09 × 10⁹/л, повышение уровня тромбоцитов до 715 × 10⁹/л. При исследовании системы гемостаза отмечено повышение протромбинового времени до 15,30 с. Биохимическое исследование крови показало повышенный уровень амилазы — 604 Ед/л, липазы — 441 Ед/л (нормальный 21–67 Ед/л), ЦРБ — 134,77 мг/л (в норме <5 мг/л). Другие параметры были в норме или с незначительными изменениями.

При рентгенографии органов грудной клетки выявлен массивный гидроторакс слева. С помощью пункции плевральной полости получено и удалено 2700 мл серозно-геморрагической жидкости с уровнем амилазы 5128 Ед/л. КТ брюшной полости и грудной клетки показала большой объем жидкости как в плевральных полостях, так и в средостении, в том числе на уровне щитовидной железы и пищевода, который был смещен вправо с сужением его просвета от уровня щитовидной железы до уровня бифуркации трахеи. Также был выявлен панкреатический свищ (рис. 1, 2).

Рисунок 1. КТ органов грудной клетки, сагиттальная реконструкция [1].

1. Трахея.

2. Компримированный пищевод.

3. Большой объем жидкости в плевральной полости и в средостении.

Рисунок 2. КТ органов грудной клетки, фронтальная реконструкция.

1. Трахея.

2. Плевральный выпот.

3. Ветви панкреатического свища.

В головке поджелудочной железы были обнаружены скопление жидкости и явления кальцификации, главный панкреатический проток был расширен до 6 мм, а в непосредственной близости от головки поджелудочной железы была выявлена псевдокиста диаметром 26 мм (рис. 3).

Рисунок 3. КТ органов брюшной полости.

1. Скопление жидкости в области головки поджелудочной железы. 2. Расширен главный проток поджелудочной железы.

На фоне проводимого лечения была предпринята эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, при которой не удалось визуализировать главный панкреатический проток, несмотря на выполненную папиллосфинктеротомию. Была запланирована следующая попытка эндоскопического лечения, но состояние пациентки ухудшилось: прогрессировала дисфагия, усилилась одышка и боль в грудной клетке. Отека шеи не отмечено, но произошло снижение уровня гемоглобина до 59 г/л, лейкоцитоз вырос до 21 × 10³/л. Все это потребовало оперативного лечения — холецистэктомии с удалением секвестров (рис. 4), формированием панкреатикоеюноанастомоза на У-образной петле по Ру с установкой Т-образного дренажа в главный панкреатический проток.

Рисунок 4. КТ органов брюшной полости [1]. Некроз в области брыжейки (стрелка).

В течение 6 суток пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии. Рентгенография органов грудной клетки на четвертые сутки после операции показала положительную динамику: количество жидкости в плевральных полостях уменьшилось. На двенадцатые сутки после операции пациентка была выписана из стационара. При КТ органов грудной клетки через 2 месяца после операции выявлено небольшое остаточное количество жидкости в правой плевральной полости.

Через 6 месяцев после операции самочувствие пациентки нормальное.