СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений:

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ПЭГ - Перкутанная эндоскопическая гастростомия 

СПИД - Синдром приобретенного иммунного дефицита 

ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопи

1. ВВЕДЕНИЕ

Перкутанная эндоскопическая rастростомия (ПЭГ) - это метод обеспечения до­ ступа к просвету желудка с целью проведения долгосрочного энтеральноrо питания или декомпрессии желудочно-кишечного тракта [6, 11]. При прочих равных условиях энте­ ральному питанию следует отдавать предпочтение по сравнению с парентеральным, так как оно более физиологично, в 8- 1О раз дешевле, не требует строгих стерильных усло­ вий, а также снижает риск бактериальной транслокации и бактериемии.

Доступ к просвету желудочно-кишечного тракта пациента для энтерального пита­ ния возможен с сохранением анатомической целостности органов (использование назоrастральных или назоэнтеральных зондов) или с выполнением специальных хирур­ гических вмешательств - наложением различных соустий - стом. Назогастральные или назоеюнальные зонды, как правило, не предназначены для длительного использования (более 30 суток), так как их длительное стояние повышает риск развития осложнений, таких как пролежни пищевода, трахеопищеводные свищи, кровотечения (по ходу зон­ да), аспирационная пневмония.

Если энтеральное питание необходимо осуществлять длительно (свыше 4 недель), то целесообразно рассматривать вопрос об установке гастростомы вне зависимости от степени недоедания . Контролируемая адекватная нутритивная поддержка через стому необходима для адекватного восполнения потребностей организма в питательных веще­ ствах и поддержания нормального метаболизма. Продолжается обсуждение показаний для наложения гастростомы у пациентов с тяжелым диабетом, тяжелой деменцией, а также у лиц в возрасте старше 80 лет [26].

Решение о наложении гастростомы в каждом случае следует принимать индиви­ дуально с учетом потребностей пациента, основного диагноза и ожидаемой продолжи­ тельности жизни. Целью комплексного лечения является не только улучшение питания и увеличении продолжительности жизни, но и обеспечение качества жизни, уровень ко­ торого не обязательно коррелирует с улучшением питания. За 40 лет методика установ­ ки гастростомы прошла эволюцию от открытого оперативного вмешательства к эндо­ скопическому. Перкутанная эндоскопическаягастростомия, впервые описанная Ponsky и Gauderer в 1980 году, стала широко применяться для обеспечения энтеральной нутри­ тивной поддержки пациентам, которые, несмотря на сохранение функций абсорбции и моторики желудочно-кишечного тракта, не могут принимать твердую или жидкую пищу из-за различных заболеваний [12, 14, 25]. Эндоскопическое формирование гастростомы признано наиболее подходящим малоинвазивным вариантом обеспечения физиологиче­ ского кормления [3, 7, 8, 35]. ПЭГ становится все более популярной благодаря своей эффективности, безопасности, простоте эксплуатации и относительно невысокой стои­ мости [11, 22, 34].

2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

2.1. Показания к установке перкутаннойэндоскопической гастростомы

Несмотря на безопасность и преимущества ПЭГ, решение об установке гастро­ стомы должно приниматься консилиумом врачей с тщательным отбором пациентов. Эффективное питание через гастростому целесообразно только у пациентов с сохранен­ ной функцией пищеварительной системы. Первичной целью искусственного питания через стому является коррекция нутритивной недостаточности, остановка прогрессиру­ ющей потери веса и проведение регидратации. Вторым целевым значением является улучшение качества жизни пациентов, связанного с нарушением перорального питания [11, 19, 31].

Установка ПЭГ является наиболее оправданной операцией, когда период энте­ рального питания превышает 4 недели, а ожидаемая продолжительность жизни пациен­ тов составляет более 2 месяцев [10, 29]. Поскольку необходимость в установке гастро­ стомы встречается в различных клинических ситуациях, то целесообразно выделить от­ дельные группы заболеваний [11, 15, 23].

1. Пациенты с потенциально обратимыми заболеваниями, при которых ожидает- ся, что ПЭГ может быть удалена после разрешения процесса:

• Инсульт

• Черепно-мозговая травма

• Нервная анорексия

• Гиперемезис гравидарум (рвота беременных)

• Сильные ожоги

• Политравма

• Травмы лица

• Проведение химиотерапии и радиотера пии при опухолях головы и шеи

• Заболевания пищевода (сопровождающиеся нарушением его проходимо­ сти)

• Синдром Гийена-Барре (острый полирадикулоневрит)

2. Пациенты с необратимыми заболеваниями и долгой продолжительностью жизни, при которых ПЭГ устанавливается на постоянный срок и помогает улучшить качество жизни:

• Болезнь Паркинсона

• Болезнь Альцгеймера

• Инсульт

• Постаноксическаяэнцефалопатия

• Метастазы в мозг

• Опухоли мозга

• Полиомиелит

• Травмы головного мозга (травматические или хирургическое)

• Прогрессирующая мышечная дистрофия

• Опухоли головы и шеи

• Пороки развития лица

• Новообразования ротоглотки, пищевода и кардии

• Дерматомиозит и полимиозит

• Амилоидоз

• Муковисцидоз

• Синдром короткой кишки

• Воспалительные заболевания кишечника

• Склеродермия

3. Пациенты с тяжелыми (изнурительными) заболеваниями с относительно дол- гой продолжительностью жизни

• Энцефалит

• Злокачественные новообразования

• Терминальная стадия СПИДа

• Кишечная непроходимость при перитонеальном канцероматозе

• Радиационный энтерит

• Тяжелый острый панкреатит

4. Педиатрическая группа пациентов

• Проведение химиотерапии при онкологических заболеваниях

• Недостаточное потребление калорий

• Множественные врожденные аномалии

• Синдром короткой кишки

• Дисфункция ротоглотки

• Буллезный эпидермолиз

• Невозможность перорального приема жизненно важных лекарственных препаратов (отказ ребенка)

2.2. Противопоказания к установке перкутанной эндоскопи ческой гастростомы

При наличии медицинских показаний для эндоскопической установки гастросто­ мы не существует ограничений по возрасту и весу. При необходимости гастростому возможно установить даже младенцу весом менее 3 кг и пациенту с индексом массы те­ ла более 60 кг/м² [21]. В настоящее время наличие операций на брюшной полости в анамнезе также не является противопоказанием выбора эндоскопического метода уста­ новки. В литературе появляется все больше сообщений об успешном наложении ПЭГ у пациентов с ожирением, асцитом первой и второй степени и потребностью в перитоне­ альном диализе. Перкутанная эндоскопическая гастростома может быть установлена и у беременных, даже несмотря на существующий риск повреждения матки и травмы плода [26].

При наличии стеноза пищевода возможна установка гастростомы с использовани­ ем ультратонкого эндоскопа либо после бужирования стриктуры. В некоторых случаях выполняется одномоментное стентирование пищевода и установка ПЭГ для поддержа­ ния нутритивного статуса и улучшения качества жизни. Первичный эндоскопический осмотр пищевода и желудка позволяет оценить состояние слизистой оболочки (наличие язвенных дефектов, эрозий) непосредственно в области наложения гастростомы. Нали­чие язв и эрозий вне зоны гастростомии не является противопоказанием для ПЭГ, одна­ ко влияет на характер медикаментозной терапии в послеоперационном периоде. В слу­чае выявления распространенного эрозивно-язвенного эзофагита, а также острой язвыжелудка с высоким риском кровотечения необходимо проведение предварительной кон­ сервативной терапии [11].

Несмотря на малоинвазивный характер вмешательства и низкие риски осложне­ ний, ряд заболеваний и состояний пациента следует расценивать в качестве противопо­ казаний к вмешательству:

• Интерпозиция толстой кишки

• Опухолевое поражение желудка

• Массивный асцит

• Портальная гипертензия (варикоз желудка)

• Выраженная коагулопатия

• Выраженный гастропарез и обструкция выходного отдела желудка

• Воспалительный процесс передней брюшной стенки в месте предполагае- мой установки гастростомы

• Канцераматоз брюшины

• Сепсис

•- Терминальное состояние пациента

2.3. Выбор гастростомы

В настоящее время выделяют два основных типа гастростомических трубок. Пер­ вый тип гастростом (стандартная гастростомическая трубка) представляет собой длин­ ные силиконовые трубки. Дистальный конец гастростомы, располагающийся после установки в просвете желудка, имеет широкое дисковидное воронкообразное расшире­ ние, называемое внутренним бампером. При тракции оно обеспечивает плотный контакт стенки желудка с брюшиной передней брюшной стенки. Для осуществления постоянно­ го плотного контакта бампера с наружной частью брюшной стенки на гастростому мон­ тируется аналогичное по строению дисковидное устройство - антибампер (Рис. 1 А).

Рис. 1. Стандартная (А) и низкопрофильная (Б) гастростомы.

Стабильное положение гастростомы обеспечивается компрессией тканей в обла­ сти прохождения гастростомической трубки через толщу передней брюшной стенки при помощи антибампера, который фиксируется с использованием съемных пластиковых зажимов.

Второй тип гастростом - это низкопрофильные гастростомы, которые индивиду­ ально подбираются по размеру в зависимости от толщины передней брюшной стенки. Фиксация гастростомы осуществляется путем тщательного подбора ее длины на этапе установки и раздувания внутреннего баллона, напоминающего устройство катетера Фоллея. Наружная часть трубки оснащена замком, при помощи которого на время кормления осуществляется герметичное присоединение стандартных систем для энте­ рального питания. В перерывах между кормлениями наружное отверстие в гастросто­ мической трубке закрывается.

Выбор гастростомы зависит в основном от предпочтений пациента или его род­ ственников. Тем не менее низкопрофильная гастростома имеет ряд преимуществ. За счет небольших размеров внешняя часть гастростомы практически не выступает над по­ верхностью тела, незаметна под одеждой, тем самым улучшает качество жизни у паци­ ентов детского возраста и взрослых пациентов, ведущих активный образ жизни.

2.4. Оснащение операционной и инструментарий Аппаратное оснащение

Видеосистемы не имеют принципиального значения. Как правило, к качеству эн­доскопического оборудования предъявляются минимальные требования.

Видеоэндоскопы. Для операции используют стандартные эндоскопы. Операци­ онные эндоскопы с дополнительным каналом для подачи воды (wate rjet) имеют преиму­ щество при возникновении интраоперационных осложнений, чаще всего кровотечения, и необходимости их коррекции. При опухолевом поражении пищевода с сужением его просвета используются ультратонкие эндоскопы. Другие функции эндоскопа не имеют принципиального значения.

Автоматическая водяная помпа. Водяная помпа позволяет создавать управляе­ мой поток воды через канал waterjet и существенно облегчает работу и визуализацию во время установки гастростомы.

СО₂ инсуффлятор является неотьемлемой частью аппаратного оснащения, обес­ печивая условия для безопасного вмешательства.

Инструментарий

Все инструменты, необходимые для установки гастростомы, являются одноразо­ выми и, как правило, поставляются в единой стерильной заводской упаковке. В зависи­ мости от выбора методики вьщеляют следующие наборы:

Набор для установки стандартной гастростомической трубки

• Гастростомическая трубка

• Адаптер для введения питания

• Скальпель

• Игла проводника

• Петлевой проводник для установки

• Зажим для трубки

• Петля для извлечения

• Хирургическая простыня с отверстиями и клеящимися ярлычками

• Марлевые салфетки

• Шовный материал

• Инструкция по применению

Набор для установки низкопрофильной гастростомической трубки

• Гастростомическая трубка

• Набор желудочно-кишечных фиксаторов с 4 предварительнозагруженными Т-образными блокираторами

• Зажим

• Скальпель

• Безопасная игла проводника

• Проволочный направитель с ]-образным кончиком

• Серийный дилататор с отделяемой оболочкой

• Шприц 12 мл

• Измерительное устройство стомы по проводнику и дополнительный шприц на 12 мл

• Инструкция по примененио

2.5. Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического по­ собия

Перед установкой перкутанной эндоскопической гастростомы должно быть полу­ чено информированное согласие от пациента или его законного представителя. Нака­ нуне операции осуществляется подготовка операционного поля (места наложения га­ стростомы) с удалением волосяного покрова. В день операции запрещается прием пищи. За 4 часа до вмешательства ограничивается пероральный прием лекарственных препара­ тов. Перед началом операции всем пациентам проводится антибиотикопрофилактика. Положение больного - на спине, с приведенными к телу руками. Оперативное вмеша­ тельство рекомендуется выполнять под общей анестезией с интубацией трахеи, тем са­ мым осуществляя адекватную вентиляцию легких и профилактику аспирации. Операци­ онная стойка, как правило, располагается справа от головы пациента. Установка чрескожной эндоскопической гастростомы выполняется бригадой, состоящей из трех человек (оперирующий хирург, врач-ассистент и медсестра). Справа от пациента распо­ лагаются оперирующий хирург, сестра и накрытый стерильный столик с набором для гастростомы. Слева от пациента располагается врач, выполняющий эндоскопическую трансиллюминацию.

2.6. Технические особенности наложения гастростомы по методикам

«push» и «pull»

Существует 2 метода установки перкутанной эндоскопическойгастростомы:

• Метод «протягивания» (pull)

• Метод «проталкивания» (push)

Операция начинается с обработки передней брюшной стенки для создания сте­ рильного поля. Одновременно другой врач-ассистент выполняет ЭГДС с инсуффляцией СО₂ до полного расправления желудочных складок. Точное место установки ПЭГ определяется с помощью эндоскопической трансиллюминации и ручной пальпации передней брюшной стенки в месте наибольшего светового пятна для исключения транспозиции органов и тканей. В идеале место установки ПЭГ должно находиться по срединной ли­ нии (linea alba). Это минимизирует интраоперационные осложнения, предотвращает об­ разование гематомы и инфицирование в области прямой мышцы живота. Однако в отда­ ленном послеоперационном периоде расположение гастростомы в мышечной зоне пе­ редней брюшной стенки значительно снижает частоту эпизодов парастомического под­ текания содержимого желудка и раздражения кожи.

Методика установки стандартной гастростомической трубки (рull-метод)

После выявления наиболее яркой точки на передней брюшной стенке определяет­ ся точное место установки гастростомы. Первым этапом производится разрез кожи дли­ ной около 7-8 мм, на 1- 2 мм больше диаметра гастростомической трубки. Следующим этапом под эндоскопическим контролем выполняется чрескожная пункция передней стенки желудка с помощью пункционной иглы со стилетом (Рис. 2).

Рис. 2. Этапы наложения гастростомы по рull-методу. Пояснения в тексте.

Далее через пункционную иглу в просвет желудка проводится специальная нить (петлевой проводник). Проводник захватывается эндоскопической петлей или биоп­ сийными щипцами, проведенными через канал эндоскопа, и выводится вместе с эндо­ скопом наружу через пищевод и ротовую полость. К дистальному концу проводника фиксируется гастростомическая трубка, которая при помощи тракции за дистальный ко­ нец проводника низводится в желудок, а далее - на переднюю брюшную стенку. После установки гастростомическая трубка фиксируется при помощи антибампера (Рис. 3).

Рис. 3. Этапы наложения гастростомы по рull-методу. Пояснения в тексте.

Методика установкинизкопрофильнойгастростомической трубки по рusЬ- ме т о ду

После определения места установки ПЭГ выполняется фиксация желудка к пе­ редней брюшной стенке при помощи Т-образных анкерных швов в трех заранее наме­ ченных точках. Анкерные швы фиксируются на коже защелкивающимися полиуретано­ выми блокираторами («бампер» Safe-T-Pexy),которые доводятся до плотного соприкос­ новения с передней брюшной стенкой и защелкиваются с помощью хирургическогоза­ жима. Таким образом блокираторы располагаются на передней брюшной стенке, обра­ зуя равносторонний треугольник (Рис. 4).

Рис. 4. Этапы наложения гастростомы по рush-методу. Пояснения в тексте.

В центре треугольника проводится разрез кожи, соответствующий диаметру га­ стростомической трубки. Желудок пунктируется толстой иглой, через просвет которой заводится проволочный направитель с J-образным кончиком. С помощью набора теле­ скопических бужей гастростомическое отверстие расширяется до целевого диаметра. При помощи измерительного устройства определяется толщина передней брюшной стенки и подбирается гастростома нужного размера. Дистальный конец гастростомиче­ ский трубки проводится в просвет желудка. Процесс установки гастростомы происходит с одновременным выведением дилататора, который в момент удаления легко расщепля­ ется на 2 равные части (Рис. 5).

Рис. 5. Этапы наложения гастростомы по рush-методу. Пояснения в тексте.

Баллончик, расположенный на дистальном конце гастростомы, наполняется водой до необходимого диаметра (рекомендуемый объем 9 мл). Проходимость гастростомы определяетсяпутем введения через нее воды (Рис. 6).

Рис. 6. Проверка функционирования гастростомы

2.7. Осложнения

Несмотря на то, что установка перкутанной эндоскопической гастростомы явля­ ется миниинвазивной операцией, тем не менее любое хирургическое вмешательство со­ пряжено с риском осложнений [24].

Повреждение внутренних органов. При эндоскопически ассистированной га­ стростомии существует риск повреждения толстой и тонкой кишки, печени и селезенки; также описано несколько случаев разрыва желудка. Вследствие перфорации толстой кишки во время процедуры часто развивается перитонит, в большинстве случаев возникает необходимость хирургического лечения. Консервативное лечение возможно только в условиях стабильной гемодинамики и без признаков абдоминального сепсиса (11].