Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) — один из наиболее эффективных методов лечения ахалазии кардии, включая пациентов с рецидивом дисфагии после ранее выполненной операции Геллера с фундопликацией по Дор. Появление POEM расширило возможности лечения ахалазии и стало важной альтернативой повторной хирургии.
Согласно крупным обзорам и мета-анализам, POEM у пациентов после неудачной операции Геллера сохраняет высокий уровень клинического успеха (87–97%) и показывает низкую частоту серьёзных осложнений при приемлемом риске рефлюкса. Эти данные подтверждаются в 11 исследованиях с участием более 1200 пациентов.
Подробная информация о методике, показаниях и особенностях выполнения доступна в статье , которая является одним из основных материалов EndoExpert по теме эндоскопической миотомии.
Преимущества POEM
- малоинвазивность;
- отсутствие наружных разрезов и косметических дефектов;
- низкий процент осложнений;
- стабильный клинический эффект;
- возможность повторного вмешательства (re-POEM) при рецидиве симптомов.
Почему возникают сложности после операции Геллера
Частота технических трудностей и рецидивов после операции Геллера в последние годы выросла, что связано с её широким распространением в лапароскопическом исполнении. Лапароскопический доступ приводит к более выраженному фиброзу и плотному рубцованию, что усложняет повторные вмешательства.
Проблемы, которые могут возникнуть при выполнении POEM после Геллера
- прогрессирование заболевания;
- воспаление и необходимость предоперационной подготовки;
- фиброз подслизистого слоя, изменённая фундопликационная манжета;
- сложности с закрытием инициирующего разреза;
- техническая невозможность операции у части пациентов;
- повышенный риск рефлюкс-эзофагита после вмешательства.
Важно: у пациентов с ранее выполненной фундопликацией риск рефлюкса после POEM выше, так как эндоскопическая миотомия устраняет остаточный антирефлюксный барьер.
Диагностика перед POEM
- анамнез и оценка продолжительности симптомов;
- рентгеноскопия пищевода и желудка;
- ЭГДС с оценкой кардии и выраженности эзофагита;
- манометрия высокого разрешения — обязательный метод для определения типа ахалазии и планирования длины миотомии.
Особенности POEM при IV стадии ахалазии
- выраженная деформация пищевода;
- эксцентричное расположение кардии;
- воспалительные изменения слизистой, включая кандидоз;
- утолщение слизистой, отёк, дилатация просвета;
- «низкий» вход к кардиальному отделу;
- фиброз в подслизистом слое;
- необходимость «короткой миотомии» при выраженной деформации.
Данные исследований и мета-анализов
Основные выводы из систематических обзоров:
- POEM безопасна и эффективна у пациентов после неудачной операции Геллера.
- Клинический успех: 87–97%.
- Частота серьёзных осложнений: 3–10%.
- Частота выявляемого ГЭРБ — 26–41%, эзофагита — до 38%.
- POEM эффективна даже у пациентов, которым не помогало предшествующее лечение.
- Предыдущая фундопликация не предотвращает рефлюкс после POEM.
Сравнение POEM и повторной операции Геллера
В крупных наблюдательных исследованиях сравнение POEM и повторной лапароскопической миотомии показывает сопоставимую безопасность, при этом POEM обеспечивает более предсказуемый доступ к зоне миотомии и меньший риск повреждения окружающих структур.
- Время операции и частота осложнений сходны между группами.
- Повторные вмешательства после операции Геллера требуются чаще, чем после POEM.
- Факторы, ухудшающие эффективность POEM: выраженный фиброз, плотная фундопликационная манжета, анатомические деформации.
- Пациентам после неудачной операции Геллера необходимо тщательное динамическое наблюдение.
Выводы
- POEM — технически возможный и высокоэффективный метод лечения после ранее выполненной операции Геллера.
- Вмешательство должно проводиться в центрах, имеющих опыт выполнения сложных миотомий.
- Предшествующая кардиодилатация — не повод для отказа от POEM.
- У части пациентов требуется предварительная подготовка и коррекция воспалительных изменений.
- Наблюдение после POEM обязательно, с оценкой возможного рефлюкса и отдалённого эффекта.
.jpg)
.png)
Комментарии