Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Статьи ЖЕЛУДОЧНАЯ ПЕРОРАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ МИОТОМИЯ (G-POEM): ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ

Статьи: ЖЕЛУДОЧНАЯ ПЕРОРАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ МИОТОМИЯ (G-POEM): ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ

Авторы: Е.А. Дробязгин 1
Об авторах: 1. Врач-эндоскопист, Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, заведующий отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «ГНОКБ»

Аннотация:

Парез желудка — состояние, приводящее к нарушению эвакуации содержимого из желудка. Имеющиеся методы лечения не обладают достаточной эффективностью. Желудочная пероральная эндоскопическая миотомия (G-POEM) на основании публикаций является высокоэффективным вмешательством с хорошими перспективами. В статье рассматриваются особенности выполнения вмешательства и его результаты.

Введение:

Парез желудка — хроническое симптоматическое заболевание, связанное с задержкой опорожнения желудка при отсутствии механической обструкции желудка или проксимальных отделов тонкой кишки [1]. К сожалению, существующие в настоящее время варианты лечения, включая различные диеты, прием лекарственных препаратов, введение ботулотоксина в привратник, электрическую стимуляцию желудка и хирургическое вмешательство, не всегда имеют клиническую эффективность [4, 12, 17, 21-23]. Эффективным методом лечения пареза желудка является пероральная эндоскопическая миотомия с рассечением привратника, известная как Gastric POEM (Gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM), — эндоскопическая пилоротомия, или пероральная пилоромиотомия [2].

1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:

#парезжелудка #пилороспазм #лечениепарезажелудка #эндоскопия #ПОЭМ #гастроскопия #эндоскопическаямиотомия #G-POEM

Парез желудка — патологическое состояние, приводящие к нарушению эвакуации пищи из желудка. Это набор симптомов, включающих в себя тошноту, регургитацию, рвоту, чувство переполнения в желудке, дискомфорт в эпигастральной области и боль, снижение аппетита, вздутие живота. Примерно у 90% пациентов с парезом желудка причинами являются сахарный диабет и ранее перенесенное хирургическое вмешательство. Возможен идиопатический вариант заболевания [3]. В эвакуации пищи из желудка принимают участие блуждающий нерв, гладкая мускулатура желудка, интерстициальные клетки и кишечные нейроны, которые регулируют сокращения антрального отдела желудка и расслабление привратника [4, 23]. Патофизиология пареза желудка до конца не выяснена. По мнению ряда авторов следует учитывать, что вовлечение одного или нескольких звеньев, участвующих в сокращении желудка, в патологический процесс. При патоморфологическом исследовании обнаруживаются нарушения морфологии нейронов тонкой кишки, гладкой мускулатуры желудка, интерстициальных клеток. При этом в тканях стенки желудка отмечается воспалительный процесс [5, 6]. Слабое сокращение дна желудка, нарушение моторики антрального отдела, пилороспазм, нарушение антропилородуоденальной координации, нарушение работы желудка и автономная нейропатия, создают нарушения для эвакуации содержимого из желудка и разнообразие клинических симптомов [7].

Постваготомический пилороспазм встречается у 15–50% пациентов после экстирпации пищевода с пластикой желудка и может приводить к аспирационной пневмонии, постоянной тошноте и рвоте, которая влечет снижение массы тела и ухудшение качества жизни [1, 8, 26]. В свою очередь это приводит к росту заболеваемости и смертности у данной категории пациентов.

Эффективность пилоротомии как профилактического метода постваготомических расстройств не совсем ясна. Из-за сложности понимания патофизиологии пареза желудка все лечение является эмпирическим и паллиативным.

Тоннельные вмешательства (POEM и G-POEM)

Подслизистые вмешательства не привлекали внимания эндоскопистов, но в эру NOTES-технологий (Natural orifice transluminal endoscopic surgery) интерес к ним появился из-за возможности ликвидации дефекта органа после NOTES-вмешательства. В 2007 году Sumiyama c соавторами опубликовали результаты применения клипирования слизистой оболочки в качестве метода закрытия дефекта стенки органа [9, 23]. После этой публикации Pasricha с соавторами предложили концепцию POEM на экспериментах с животными, а Н. Inoue с соавторами опубликовали результаты первых POEM при ахалазии пищевода [10, 11, 26]. Тем временем Park с соавторами повторили пилотомию по Гейнеке — Микуличу в эндоскопическом варианте, применяя нож-иглу, а Kawai с соавторами выполнили эндоскопическую пилоромиотомию на биомодели [12, 13]. В 2013 году Khashab с соавторами опубликовали данные о первой G-POEM, которая выполнена пациенту с рефрактерным пилоростенозом на фоне сахарного диабета, а Chung с соавторами первыми опубликовали результаты G-POEM у пациента с рефрактерным послеоперационным пилоростенозом [14, 15, 26]. С тех пор в литературе было несколько сообщений о том, что G-POEM безопасна и эффективна и может влиять как на симптомы, так и на эвакуацию из желудка [2, 16, 26].

G-POEM

Техника вмешательства. G-POEM и POEM технически не отличаются друг от друга. Оба вмешательства выполняются с соблюдением принципов POEM: подслизистая инъекция, рассечение слизистой, формирование тоннеля в подслизистом слое, миотомия и закрытие дефекта слизистой оболочки [10, 17, 22, 23]. Вмешательство проводится под общим обезболиванием с использованием инсуффляции углекислого газа (CO2), необходимого для минимизации риска возникновения напряженного пневмоперитонеума и возможности чрескожной хирургической декомпрессии: углекислый газ в 160 раз быстрее азота (является основным компонентом атмосферного воздуха) подвергается резорбции [18]. Во время выполнения вмешательства пациент может находиться в положении на спине или на левом боку.

Перед выполнением подслизистой инъекции желудок должен быть отмыт от содержимого. При выполнении вмешательства лучше применять стандартный гастроскоп с водной помпой для дополнительной ирригации. На дистальном конце эндоскопа находится колпачок для лучшей визуализации. После предварительного введения в подслизистый слой 3–5 мл раствора хлорида натрия, подкрашенного метиленовым синим или индигокармином, на 5 см проксимальнее привратника на 5 часах условного циферблата выполняется разрез слизистой длиной 1,2–2 см при помощи ножа для диссекции [17, 23, 26].

Продольный разрез является предпочтительным, поскольку его проще закрыть путем клипирования, но может быть использован и поперечный разрез. Предпочтительна установка следующих режимов на электрохирургическом блоке (например, ERBE VIO 300D) (EndoCut I 2:3:3 или 2:3:2 либо EndoCut Q 3:1:1) [17, 26]. После выполнения разреза слизистой аппарат осторожно — во избежание надрывов разреза и возможного кровотечения из мышц желудка — проводится в подслизистый слой. Для этого необходимо соблюдение следующих рекомендаций: после проведения аппарата в подслизистый слой начинается формирование тоннеля по направлению к привратнику с использованием эффекта спрей-коагуляции (эффект 2, 50W). Инъекции раствора необходимы для быстрого и безопасного формирования тоннеля без повреждения слизистой оболочки, так же как при POEM. В отличие от процесса формирования тоннеля в пищеводе, определение правильного направления к привратнику не всегда просто и может потребовать нескольких попыток выхода из туннеля и повторного входа. Мелкие кровеносные сосуды могут быть коагулированы в режиме спрея. Крупные кровеносные сосуды следует коагулировать превентивно, используя коагуляционные щипцы в режиме soft-коагуляции (30–50W). По достижении привратника сфинктер определяется как беловатый округлый участок мышцы. Длина миотомии составляет 1,5–3 см. С учетом того, что толщина привратника составляет менее 1 см, дополнительно рассекают мышцы в антральном отделе желудка на протяжении 1–2 см. Миотомия может быть выполнена как в антеградном, так и в ретроградном направлении. Рекомендовано выполнить рассечение только внутреннего слоя мышц, избегая полностенной миотомии. Как и при POEM, дефект слизистой оболочки закрывается путем клипирования эндоскопическими клипсами (рис. 1. источник фото: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5806910/figure/f1-ce-2018-001/) [17, 22, 26].

image001.jpg

Рисунок 1. Пероральная желудочная миотомия, выполненная пациенту с идиопатическим парезом желудка (источник фото):

a — подслизистая инъекция выполнена на 5 см проксимальнее привратника на 5 часах условного циферблата;

b — подслизистый тоннель сформирован до кольца привратника;

c — определяется привратник;

d — пилоротомия выполнена с использованием ножа и без повреждения стенки двенадцатиперстной кишки;

e, f — дефект слизистой оболочки закрыт с использованием клипс.

Клинические результаты. Клинические результаты были оценены у 130 пациентов в пяти исследованиях [2, 16, 19–21]. Все исследования были ретроспективными. При этом не было ни одного проспективного или рандомизированного контролируемого исследования (табл. 1) [26]

Таблица 1. Обзор результатов вмешательства

Авторы

n

Длитель-ность наблю-дения, мес.

Этиология пилорос-
пазма, %:
диабетичес-кий  (Д) идиопати-ческий (И), послеопера-ционный
(П)

Выпол-нение вмеша-тельства, %

Средняя длитель-
ность вмеша-тельства, мин

Клиническая эффекти-вность

Улучшение
при
рентгено-скопии

Ослож-нения

Shlomovitz et al. (2015)
[2]

7

6,5

Д — 0

И — 71

П — 29

100

90

80%
(6/7)

80%
(4/5)

1
кровоте-чение (клипиро-вание)

Khashab et al. (2017)
[20]

30

5,5

Д — 37

И — 23

П — 40

100

72 (35–223)

86%
(26/30)

78%
(14/17)

1 язва,
1капно-пери-тонеум

Gonzalez et al. (2017)
[22]

29

5

Д — 24

И — 52

П — 17

100

47 (32–105)

79%
(через 3 мес.),
69%
 (через 6 мес.,
18/26)

69%
(18/23)

1 крово-течение,
1 абсцесс,
1 стрик-тура

Dacha et al. (2017) [21]

16

7,7

Д — 56

И — 31

П — 6

100

49,7

81%
(13/16)

100%
(12/12)

Не
было

Rodriguez et al. (2017)
[16]

47

3

Д — 26

И — 57

П — 17

100

41,2

Нет
данных

Нет данных

1
леталь-ный исход через 30 дней после операции

Всего:

129

9

Д — 30

И — 46

П — 22

100

53,4

80,5%
(63/79)

84,2%
(48/57)

5,4%
(7/129)


Shlomovitz с соавторами опубликовали результаты первой серии операций у семи пациентов с гастропарезом (у пяти из которых – идиопатический, у двух – послеоперационный) [2]. Все вмешательства были успешными без интраоперационных осложнений. Имелось небольшое число послеоперационных осложнений: один случай кровотечения из верхних отделов ЖКТ через две недели после операции, один случай нарушения глотания, возникший через сутки после вмешательства, и один случай госпитальной пневмонии. У шести из семи пациентов отмечено улучшение состояния. Через три месяца после операции рентгеноскопия пищевода и желудка выполнена пятерым пациентам. Нормальная эвакуация из желудка (в течение четырех часов) отмечена у четырех из пяти пациентов.

В 2017 году Khashab с соавторами [20] опубликовали результаты мультицентрового исследования. У 30 пациентов с гастропарезом (11 — с диабетическим, 12 — с послеоперационным, семь — с идиопатическим) вмешательство выполнено без технических сложностей, средняя длительность вмешательства составила 72 минуты, а длина миотомии — 2,3 см. Осложнения были у двух пациентов (6,7%), включая один случай капноперитонеума и случай препилорической язвы. Оценка клинической эффективности проведена у 86% через 5,5 месяца. Четверо пациентов (двое с диабетическим гастропарезом, один — с послеоперационным и один — с идиопатическим) не приняли участия в исследовании. Из 17 опрошенных пациентов, проходимость из желудка восстановлена у 14 (82,4%).

Gonzalez с соавторами публикуют результаты вмешательства у 29 пациентов [22]. Показатели тяжести по индексу главных симптомов пареза желудка (Gastroparesis Cardinal Symptom Index, GCSI) на 3 и 6 месяц в послеоперационном периоде снизились. Технически операция была успешна у 100% пациентов (средняя длительность — 47 минут) с минимальными осложнениями (один случай кровотечения, один — абсцесса). Клиническая эффективность была отмечена у 79% пациентов через три месяца и у 69% — через шесть месяцев, а эвакуация из желудка нормализовалась в 70% случаев. При проведении однофакторного анализа слабая эффективность вмешательства отмечена у женщин, страдающих сахарным диабетом.

Dacha с соавторами опубликовали результаты эффективности вмешательства, включая оценку уровня качества жизни у 16 пациентов [21]. Вмешательство G-POEM было технически успешно во всех случаях [21]. Улучшение отмечено в 81% случаев, а оценка уровня качества жизни проведена в среднем через 7,7 месяца. У всех опрошенных в послеоперационном периоде пациентов длительность эвакуации и желудка не превышала 4 часов после приема пищи.

Rodriguez с соавторами оценили результаты лечения 47 пациентов (57,4% — с идиопатическим гастропарезом, 25,6% — с диабетическим, 17% — с послеоперационным) [16]. Частота задержки эвакуации из желудка снизилась с 37 до 20%, а GCSI значимо улучшился. В целом G-POEM имеет высокую клиническую эффективность, которая составляет 70–90%.

Перспективы. Несмотря на то что в нескольких исследованиях сообщалось о благоприятных ближайших и отдаленных клинических результатах, а также о значительном улучшении состояния пациентов, доказательств все еще недостаточно. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование необходимо для сравнения этого метода с обычными методами лечения. Учитывая сложную патофизиологию пилороспазма и результаты предыдущих исследований, можно сделать вывод, что, похоже, существуют разные подгруппы пациентов [26]. Необходимы исследования для выяснения факторов, связанных с благоприятным или слабым клиническим ответом на G-POEM. G-POEM может быть эффективна у пациентов с пилороспазмом и/или антропилородуоденальной дискоординацией, поскольку при вмешательстве воздействие производится на привратник и дистальную часть антрального отдела желудка. Для оценки функции привратника используется несколько методов. Стандартным методом является манометрия, но ее использование ограниченно из-за малого пространства между датчиками и их миграцией, приводящей к дискомфорту пациента [23]. Известно, что дисфункция привратника связана с более серьезным ранним насыщением, а пилороспазм наблюдался примерно у 60% пациентов с сахарным диабетом [24, 25, 26]. Поэтому для достижения наилучших результатов при G-POEM необходима оценка факторов риска и функции привратника [26].

Заключение. G-POEM — достаточно безопасное, эффективное и минимально инвазивное лечение рефрактерного пареза желудка с высокой эффективностью. Для уточнения результатов необходимы проспективные сравнительные исследования с долгосрочным наблюдением. Кроме того, должны быть проведены исследования по оптимальному определению показаний и факторам, связанным с ответом на лечение.

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Парез желудка — эндоскопия — лечение

Список литературы:

1. Parkman H.P., Hasler W.L., Fisher R.S., American Gastroenterological Association. American gastroenterological association technical review on the diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology. 2004; 127: 1592–1622.

2. Shlomovitz E., Pescarus R., Cassera M.A., et al. Early human experience with per-oral endoscopic pyloromyotomy (POP). Surg Endosc. 2015; 29: 543–551.

3. Soykan I., Lin Z., Sarosiek I., McCallum R.W. Gastric myoelectrical activity, gastric emptying, and correlations with symptoms and fasting blood glucose levels in diabetic patients. Am J Med Sci. 1999; 317: 226–231.

4. Camilleri M., Parkman H.P., Shafi M.A., Abell T.L., Gerson L.; American College of Gastroenterology. Clinical guideline: management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 18–37.

5. Pasricha P.J., Parkman H.P. Gastroparesis: definitions and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am. 2015; 44: 1–7.

6. Grover M., Farrugia G., Lurken M.S., et al. Cellular changes in diabetic and idiopathic gastroparesis. Gastroenterology. 2011; 140: 1575–1585.

7. Pasricha P.J. Future directions in the treatment of gastroparesis. Gastroenterol Clin North Am. 2015; 44: 185–189.

8. Lee H.S., Kim M.S., Lee J.M., Kim S.K., Kang K.W., Zo J.I. Intrathoracic gastric emptying of solid food after esophagectomy for esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2005; 80: 443–447.

9. Sumiyama K., Gostout C.J., Rajan E., Bakken T.A., Knipschield M.A., Marler R.J. Submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve. Gastrointest Endosc. 2007; 65: 688–694.

10. Inoue H., Minami H., Kobayashi Y., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010; 42: 265–271.

11. Pasricha P.J., Hawari R., Ahmed I., et al. Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental approach for the treatment of achalasia. Endoscopy. 2007; 39: 761–764.

12. Kawai M., Peretta S., Burckhardt O., Dallemagne B., Marescaux J., Tanigawa N. Endoscopic pyloromyotomy: a new concept of minimally invasive surgery for pyloric stenosis. Endoscopy. 2012; 44: 169–173.

13. Park P.O., Bergström M., Ikeda K., et al. Endoscopic pyloroplasty with full-thickness transgastric and transduodenal myotomy with sutured closure. Gastrointest Endosc. 2007; 66: 116–120.

14. Khashab M.A., Stein E., Clarke J.O., et al. Gastric peroral endoscopic myotomy for refractory gastroparesis: first human endoscopic pyloromyotomy (with video) Gastrointest Endosc. 2013; 78: 764–768.

15. Chung H., Dallemagne B., Perretta S., et al. Endoscopic pyloromyotomy for postesophagectomy gastric outlet obstruction. Endoscopy. 2014; 46. Suppl 1. UCTN: E345–E346.

16. Rodriguez J.H., Haskins I.N., Strong A.T., et al. Per oral endoscopic pyloromyotomy for refractory gastroparesis: initial results from a single institution. Surg Endosc. 2017; 31: 5381–5388.

17. Benias P.C., Khashab M.A. Gastric peroral endoscopic pyloromyotomy therapy for refractory gastroparesis. Curr Treat Options Gastroenterol. 2017; 15: 637–647.

18. ASGE Technology Committee, Lo S.K., Fujii-Lau L.L., et al. The use of carbon dioxide in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc. 2016; 83: 857–865.

19. Hernandez-Mondragon O.V., Solorzano-Pineda O.M., Blancas-Valencia J.M., Gonzalez-Martinez M.A., Villanueva-Perez R.M. Gastric per-oral endoscopic pyloromyotomy in the treatment of refractory gastroparesis: report on the first case performed in Mexico. Rev Gastroenterol Mex. 2017. Jul 3.

20. Khashab M.A., Ngamruengphong S., Carr-Locke D., et al. Gastric per-oral endoscopic myotomy for refractory gastroparesis: results from the first multicenter study on endoscopic pyloromyotomy (with video). Gastrointest Endosc. 2017; 85: 123–128.

21. Dacha S., Mekaroonkamol P., Li L., et al. Outcomes and quality-of-life assessment after gastric per-oral endoscopic pyloromyotomy (with video). Gastrointest Endosc. 2017; 86: 282–289.

22. Gonzalez J.M., Benezech A., Vitton V., Barthet M. G-POEM with antro-pyloromyotomy for the treatment of refractory gastroparesis: mid-term follow-up and factors predicting outcome. Aliment Pharmacol Ther. 2017; 46: 364–370.

23. Clarke J.O., Snape W.J., Jr. Pyloric sphincter therapy: botulinum toxin, stents, and pyloromyotomy. Gastroenterol Clin North Am. 2015; 44: 127–136.

24. Malik Z., Sankineni A., Parkman H.P. Assessing pyloric sphincter pathophysiology using EndoFLIP in patients with gastroparesis. Neurogastroenterol Motil. 2015; 27: 524–531.

25. Mearin F., Camilleri M., Malagelada J.R. Pyloric dysfunction in diabetics with recurrent nausea and vomiting. Gastroenterology. 1986; 90: 1919–1925.

26. Chung H., Khashab M.A. Gastric Peroral Endoscopic Myotomy. Clin Endosc. 2018 Jan; 51 (1): 28–32. DOI: 10.5946/ce.2018.001. 

28.10.21 © Admin g.g.
Оцените материал: Рейтинг: 8
Написать

Рекомендуемые статьи

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры