Статьи: Диагностика и лечение липом желудочно-кишечного тракта (Практические рекомендации. Обзор литературы)

1

Диагностика и лечение липом желудочно-кишечного тракта

Практические рекомендации. Обзор литературы

https://doi.org/10.33878/2073-7556-2026-25-1-167-180

Бурдюков М.С.^1,2,3, Айрапетян Н.А.³, Валиулин И.Р.⁴, Гвоздев А.А.⁵, Королев Г.А.⁶, Паклина О.В.^7,8, Рябцева В.И.⁹, Агейкина Н.В.⁴, Гусева Е.В.⁴, Иванов И.И.⁴, Коржева И.Ю.^1,3, Лохматов М.М.^6,10, Николайчук Т.В.⁴, Перфильев И.Б.¹¹, Пирогов С.С.⁹, Сидорин В.В.⁴, Старченков Д.Д.⁴

Аффилиации

¹ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

²Федеральная сеть клиник «Евроонко», Москва, Россия

³ГБУЗ «Московский многопрофильный клинико-диагностический центр им. С.П. Боткина ДЗМ», Москва, Россия

⁴КДЦ «МЕДСИ на Красной Пресне», АО «МЕДСИ-2», Москва, Россия

⁵ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ», Москва, Россия

⁶ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия

⁷ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

⁸ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

⁹МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

¹⁰ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

¹¹Филиал «Онкологический центр №1 Городской клинической больницы имени С.С. Юдина ДЗМ», Москва, Россия

Аннотация

Цель

Проанализировать эндоскопические и эндосонографические признаки липом органов желудочно-кишечного тракта, рассмотреть их дифференциально-диагностические признаки, а также на основании данных мировой литературы разработать актуальный алгоритм ведения пациентов с липомами желудочно-кишечного тракта.

Основные положения

Липомы являются наиболее распространёнными доброкачественными интрамуральными новообразованиями мезенхимального происхождения в желудочно-кишечном тракте, медленно развивающимися из жировой ткани. Основная часть липом локализуется в толстой кишке (60–75%), реже — в тонкой кишке, пищеводе и желудке. Диагностика основывается на эндоскопическом исследовании, а точную характеристику опухоли позволяет установить эндосонография. При ЭУС липомы визуализируются как гомогенные гиперэхогенные образования, исходящие из подслизистого слоя (3 эхослой). В случае увеличения размеров или подозрения на осложнённое течение могут применяться методы морфологической верификации, такие как щипцевая биопсия, ступенчатая биопсия или тонкоигольная биопсия под контролем ЭУС. Удаление показано при наличии симптомов (боль, обструкция, кровотечение) или при размерах более 2 см. Для бессимптомных образований разработаны протоколы наблюдения с регулярной эндоскопической оценкой в зависимости от размеров и местоположения.

Заключение

Липомы являются одними из наиболее часто встречающихся образований желудочно-кишечного тракта. Несмотря на наличие патогномоничных признаков, позволяющих корректно поставить диагноз, применение дополнительных методов обследования, таких как эндосонография, а в некоторых случаях и биопсия с целью морфологической верификации, должны рассматриваться в качестве стандартного диагностического алгоритма, на основании которого выстраивается дальнейшая тактика ведения пациента.

Ключевые слова

липома, желудочно-кишечный тракт, эндоскопическая диагностика, эндосонография, морфологическая верификация

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования

Бурдюков М.С., Айрапетян Н.А., Валиулин И.Р., Гвоздев А.А., Королев Г.А., Паклина О.В., Рябцева В.И., Агейкина Н.В., Гусева Е.В., Иванов И.И., Коржева И.Ю., Лохматов М.М., Николайчук Т.В., Перфильев И.Б., Пирогов С.С., Сидорин В.В., Старченков Д.Д. Диагностика и лечение липом желудочно-кишечного тракта (Практические рекомендации. Обзор литературы). Колопроктология. 2026;25(1):167–180. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2026-25-1-167-180

Введение

Липома — наиболее распространённое интрамуральное новообразование мезенхимального происхождения, медленно развивающееся из жировой ткани. Данные опухоли могут встречаться в различных органах, в том числе и в желудочно-кишечном тракте, однако в ЖКТ липомы диагностируются значительно реже, на их долю приходится около 4–5% от общего числа доброкачественных образований.

Большинство липом ЖКТ обнаруживаются в толстой кишке (60–75%). Наиболее типичным местом локализации являются восходящая ободочная кишка (до 45%) и сигмовидная кишка (до 30%). В нисходящей ободочной и поперечно-ободочной кишках они встречаются реже (примерно 15% и 9% случаев соответственно). Описаны единичные случаи липоматоза толстой кишки, который может проявляться неспецифической симптоматикой «острого живота» и маскироваться под другие заболевания.

Вторым по частоте органом локализации является тонкая кишка (около 30%). Большая часть липом формируется в подвздошной кишке (до 20%), в то время как в двенадцатиперстной и тощей кишках их доля составляет около 10%. В двенадцатиперстной кишке, доступной осмотру при эзофагогастродуоденоскопии, опухоли чаще определяются в нисходящей части (D2).

В пищеводе липомы выявляются у 10–12% пациентов, преимущественно в шейном или верхнегрудном отделах. В желудке липомы составляют менее 1% всех новообразований данного органа, более чем в 75% случаев располагаются в антральном отделе.

Как правило, липомы ЖКТ располагаются интрамурально (90–95%), субсерозное расположение наблюдается значительно реже — в 5–10% случаев. Патогенетический механизм формирования липом органов ЖКТ и факторы риска их развития достоверно не установлены. В литературе описана закономерность увеличения числа выявляемых липом у пациентов с ожирением или при быстром наборе массы тела.

В большинстве случаев липомы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при плановом эндоскопическом обследовании. Однако крупные образования могут проявляться рядом неспецифических симптомов. Липомы пищевода могут сопровождаться дисфагией, регургитацией, болями в эпигастральной области, а также кровотечениями вследствие изъязвления слизистой оболочки над опухолью. При локализации в желудке возможно развитие вторичного кровотечения и непроходимости просвета вследствие его стенозирования крупным новообразованием. Интрамуральные липомы тонкой и толстой кишки могут сопровождаться болевым синдромом, признаками желудочно-кишечного кровотечения и анемией. В отдельных случаях липома может иметь «псевдоножку» — дупликатуру слизистой оболочки, придающую ей подвижность, что может приводить к пролабированию опухоли и развитию обструкции.

Эндоскопическая семиотика

Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия) занимает ключевое место в диагностике интрамуральных новообразований желудочно-кишечного тракта, включая липомы. Метод позволяет оценить макроскопические характеристики образования, его форму, размеры, состояние слизистой оболочки над опухолью, а также выполнить дополнительные инструментальные тесты для уточнения диагноза.

Интрамуральные образования при осмотре в белом свете имеют сходные признаки: как правило, они представлены полусферическим или овальным выпячиванием, покрытым неизменённой слизистой оболочкой. Для липомы характерен желтоватый оттенок, обусловленный просвечиванием жировой ткани через слизистую оболочку при достаточной инсуффляции воздухом (см. PDF, стр. 4–5).

В клинической практике широко используется инструментальная «пальпация» с помощью эндоскопических биопсийных щипцов. При этом липома определяется как образование мягко-эластической консистенции.

Пальпаторные эндоскопические признаки липомы

Симптом подушки. При надавливании инструментом на поверхность образования формируется углубление. Чувствительность данного признака составляет около 40%, специфичность — до 98%.

Симптом шатра. При тракции слизистой оболочки биопсийными щипцами над образованием формируется треугольная складка, напоминающая палатку. Признак отражает отсутствие фиксации слизистой оболочки к опухоли.

Симптом обнажившегося жира. При выполнении ступенчатой биопсии возможно выделение жёлтой жировой ткани вплоть до частичного или полного опорожнения липомы.

Несмотря на наличие характерных признаков, окончательная верификация диагноза в большинстве случаев осуществляется с использованием эндосонографии.

Эндосонографическая семиотика

Эндосонография позволяет получить послойное изображение стенки желудочно-кишечного тракта, соответствующее анатомическим слоям, определяемым при морфологическом исследовании.

Слои стенки ЖКТ при ЭУС

Первый слой — гиперэхогенный, соответствует слизистой оболочке и формируется за счёт акустического импеданса между просветом органа и его стенкой.

Второй слой — гипоэхогенный, отражает собственную мышечную пластинку слизистой оболочки.

Третий слой — гиперэхогенный, соответствует подслизистому слою.

Четвёртый слой — гипоэхогенный, представлен мышечной оболочкой.

Пятый слой — гиперэхогенный, соответствует серозной оболочке.

Использование стандартных ультразвуковых эндоскопов с частотой 7,5–12 МГц позволяет визуализировать пяти- или девятислойную структуру стенки органа. Для диагностики интрамуральных образований применяются как радиальные, так и конвексные эхоэндоскопы. Радиальный эхоэндоскоп предпочтителен для диагностических целей, конвексный — при планировании тонкоигольной пункции.

ЭУС-признаки липомы

Липома при эндосонографии определяется как интенсивно гиперэхогенное, однородное образование, исходящее из третьего (подслизистого) слоя. Наличие гиперэхогенности и однородной структуры является патогномоничным признаком.

В большинстве случаев гистологическая верификация не требуется, поскольку липома практически не имеет риска злокачественного перерождения.

Показания к ЭУС-ТИП

Тонкоигольная пункция под контролем эндосонографии показана при размере образования более 2 см либо при наличии настораживающих признаков: изъязвление слизистой, нерегулярные контуры, наличие кистозных полостей, эхогенных включений или регионарной лимфаденопатии. ЭУС-ТИП выполняется только в случаях, когда результат морфологического исследования может повлиять на лечебную тактику.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика интрамуральных новообразований желудочно-кишечного тракта требует комплексного подхода с использованием эндоскопических методов, эндосонографии и при необходимости морфологического исследования.

Интрамуральные образования могут быть доброкачественными, злокачественными или обладать злокачественным потенциалом. Эндоскопическая ультрасонография существенно расширяет возможности их дифференциальной диагностики (см. PDF, стр. 6–7).

В пищеводе до 75% интрамуральных новообразований составляют лейомиомы. В желудке около 60% интрамуральных поражений представлены гастроинтестинальными стромальными опухолями (ГИСО). В двенадцатиперстной кишке наиболее часто встречаются лейомиомы, ГИСО и нейроэндокринные опухоли.

Для каждого типа новообразования характерны собственные эндосонографические признаки, что позволяет проводить дифференциальную диагностику на основании эхогенности, слоя происхождения и структуры образования.

Морфологическая верификация

В большинстве случаев гистологическая верификация липом не вызывает трудностей и не требует применения дополнительных методов фенотипирования, таких как иммуногистохимическое или молекулярно-генетическое исследование. Морфологически липома представлена зрелой жировой тканью без признаков клеточной атипии.

Необходимость иммуногистохимического исследования может возникать при проведении дифференциальной диагностики с лейомиосаркомой или другими злокачественными мезенхимальными опухолями. Лейомиосаркомы желудочно-кишечного тракта встречаются крайне редко. В литературе за период 2000–2019 гг. описано около 76 случаев. Следует учитывать, что до 2000 года часть гастроинтестинальных стромальных опухолей ошибочно классифицировались как лейомиосаркомы.

Тактика ведения пациентов

Тактика ведения определяется размерами липомы, наличием клинической симптоматики и результатами инструментальных методов обследования.

Показания к удалению

Удаление липомы показано при наличии клинических проявлений: болевой синдром, признаки обструкции, желудочно-кишечное кровотечение, анемия, а также при размере образования более 2 см. В отдельных случаях решение об удалении принимается с учётом роста образования при динамическом наблюдении.

Методы удаления

В зависимости от локализации и размеров могут применяться эндоскопические методы резекции. При крупных образованиях или осложнённом течении возможно хирургическое вмешательство. Выбор метода определяется индивидуально с учётом анатомических особенностей и сопутствующей патологии.

Динамическое наблюдение

Бессимптомные липомы малых размеров, обладающие типичной эндоскопической и эндосонографической картиной, подлежат динамическому наблюдению. Интервалы контрольных исследований определяются индивидуально в зависимости от размеров и локализации образования.

Обсуждение

Липомы желудочно-кишечного тракта являются доброкачественными образованиями с крайне низким риском злокачественного перерождения. Современные методы эндоскопической диагностики позволяют с высокой точностью установить диагноз без необходимости морфологической верификации в большинстве случаев.

Эндосонография играет ключевую роль в подтверждении диагноза, определении слоя происхождения образования и проведении дифференциальной диагностики с другими интрамуральными опухолями. Наличие интенсивной гиперэхогенности и однородной структуры, исходящих из третьего слоя, является патогномоничным признаком липомы.

Рациональный алгоритм обследования пациентов с подозрением на липому включает проведение эндоскопического исследования, эндосонографии и при наличии показаний — морфологической верификации. Такой подход позволяет избежать необоснованных инвазивных вмешательств и оптимизировать тактику ведения.

Заключение

Липомы являются одними из наиболее распространённых интрамуральных новообразований желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев они протекают бессимптомно и выявляются случайно при эндоскопическом обследовании. Современные эндоскопические и эндосонографические методы диагностики позволяют с высокой степенью достоверности установить диагноз и определить дальнейшую тактику ведения пациента. Удаление показано при наличии симптомов или значительных размеров образования. При типичной клинической и инструментальной картине возможно динамическое наблюдение.

.