Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Статьи Принципы организации естественного и энтерального питания в паллиативной медицине

Статьи: Принципы организации естественного и энтерального питания в паллиативной медицине

1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:





Заголовок раскрывающегося текста


Кучер М.А, Ротань Н.Г.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЕСТЕСТВЕННОГО И ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ

НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой;

ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Минздрава России



Краткий реферат. Современная нутриционная поддержка (НП) основанная на диагнозе, состоянии нутритивного статуса и метаболизма пациента и, включающая сипинг, энтеральное и/или парентеральное питание, повышает эффективность лечения, качество жизни и общую выживаемость больных с различными заболеваниями. В паллиативной медицине своевременное клиническое питание, также может приводить к увеличению продолжительности и качества жизни больных, преимущества которого, однако нивелируются и не очевидны в поздней стадии заболевания. Несвоевременная и несбалансированная НП может приводить к развитию метаболических нарушений и ухудшать функцию органов и систем организма, что требует соблюдения рекомендаций и алгоритмов, а также повышения эрудированности медицинских работников в свете совершенствования методов медицинского питания.

Ключевые слова: питание, энтеральное питание, нутриционная поддержка, паллиативная медицина


Кучер М.А. – доктор медицинских наук, руководитель отдела клинического питания НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой; доцент кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии с курсом детской онкологии факультета послевузовского образования им. проф. Б.В. Афанасьева ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Ротань Н.Г. – старшая медицинская сестра отделения лечебного питания НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой

Введение

Реализация у пациента независимо от диагноза естественного питания или в случае необходимости нутриционной поддержки (НП), является основополагающей задачей врача любой специализации. Адекватное обеспечение больного энергией, макрои микронутриентами оказывает благоприятное влияние на течение заболевания, процессы регенерации тканей и профилактику развития осложнений терапии, что приводит к увеличению качества и продолжительности жизни [5, 6]. В связи с вышесказанным НП, которая включает в себя сипинг, энтеральное питание (ЭП) и парентеральное питание (ПП) является неотъемлемой частью сопроводительной терапии и постоянно совершенствуется. Современные технологии НП позволяют эффективно и безопасно применять клиническое питание у пациентов с различными заболеваниями, как в стабильном состоянии, так и нуждающихся в интенсивной терапии, с дисфункцией пищеварительной системы, с наличием органной или полиорганной недостаточности, в ремиссии или в активной стадии онкологического заболевания [7, 8].

Питание и НП входят в программы мультимодального подхода при осуществлении преи реабилитации в хирургии, например при использовании стратегии «хирургии ускоренной реабилитации» (ERAS – early rehabilitation after surgery), улучшают прогноз пациента в рамках современной концепции паллиативной медицины, которая реализуется, например уже на этапе установления онкологического диагноза, а не только на этапе так называемой end of life (лечение в конце жизни) терапии [9-11].

Учитывая разнообразие диагнозов, сопутствующей патологии у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, многогранность аспектов НП, вероятность развития, прежде всего метаболических нарушений, необходимо чётко представлять возможности и риски при осуществлении клинического питания.

Целью настоящей публикации является улучшение качества оказания паллиативной медицинской помощи за счёт повышения уровня осведомленности врачей в вопросах естественного и клинического питания.


Алгоритмы нутриционной поддержки

На фоне паллиативного лечения часто грудное вскармливание и/или естественное питание может быть недостаточным или невозможным по разным причинам, например в результате сниженного усвоения питательных веществ при синдроме короткой кишки, дефиците уровня сознания после острого нарушения мозгового кровообращения, травмы или опухоли головного мозга, нарушения акта глотания и т.д. В таких случаях у пациента быстро развивается и прогрессирует белково-энергетическая недостаточность, отмечается снижение массы тела и адаптационных резервов организма. Для поддержания нутритивного статуса методом выбора является НП, которая в зависимости от клинической ситуации может включать сипинг, ЭП, ПП или комбинацию этих методов.

Для обеспечения своевременного, достаточного и безопасного питания и НП необходимо придерживаться следующих последовательных этапов:

- определение показаний и противопоказаний к НП;

- оценка нутритивного статуса и диагностика метаболизма;

- расчет потребности пациента в жидкости, энергии, макро(белки, углеводы, жиры) и микронутриентах (микроэлементы, витамины);

- реализация НП: выбор метода, смеси/раствора и способа доставки питательных веществ;

- профилактика и мониторинг осложнений НП, оценка эффективности.

Противопоказания к нутриционной поддержке

Противопоказания включают: все виды шока, органную дисфункцию в стадии декомпенсации, гипоксию – рО2 < 50 мм.рт.ст., ацидоз – рН < 7,2; гиперкапнию – рСО2 > 80 мм.рт.ст., гиперлактатемию > 3 ммоль/л, анурию или гипергидратацию без возможности проведения гемодиализа, жировую эмболию (для жировых эмульсий), индивидуальную непереносимость компонентов смесей и растворов для НП. Выявление вышеуказанных состояний и особенностей метаболизма позволяет снизить риск развития или усугубления метаболических нарушений и органной недостаточности.

Диагностика нутритивного статуса

Диагностика нутритивного статуса способствует выявлению предпосылок к развитию недостаточности питания или определению уже имеющихся нарушений питания, как гипотрофии, так и ожирения. Объём исследования состояния питания зависит от этапа лечения: стационарный, амбулаторный или в домашних условиях. Для первоначального скрининга у взрослых возможно применение диагностических шкал, например NRS 2002 – nutritional risk screening, основанной на динамике массы тела [12, 13]. В данном случае базовыми параметрами являются антропометрические показатели – рост, масса тела, индекс массы тела (индекс Кетле). У детей с рождения и подростков целесообразно ориентироваться на степень физического развития согласно центильным таблицам [1, 2] или использовать программу для расчета, предложенную ВОЗ – WHO Anthro и WHO Anthro plus для детей старше 5 лет [4].

Более информативными и в то же время доступными методами антропометрии являются измерение окружности плеча с помощью измерительной ленты с сантиметровой шкалой, толщины кожножировой складки над трицепсом ручным или механическим калипером, толщины мышц плеча, рассчитанной на основе двух вышеперечисленных параметров, динамометрия с помощью кистевого динамометра или эспандера с измерителем силы.

Последующие методы диагностики требуют специализированного медицинского оборудования: биоимпедансометрия – для определения количества мышечной, жировой ткани и водных секторов организма, непрямая калориметрия – для оценки интенсивности основного обмена.

Обязательно должен осуществляться лабораторный контроль проводимой НП, который, прежде всего, направлен на выявление адекватности усвоения питательных веществ и включает рутинные показатели – уровень гликемии и электролитов (калий, натрий), а при необходимости – расширенный биохимический анализ крови (альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, щелочная фосфатаза, -глутамилтранспептидаза, триглицериды, хлор, кальций, магний, фосфор) и параметры кислотно-основного состояния. При длительном искусственном питании целесообразен периодический контроль микроэлементов (железо, цинк, медь) и витаминов для недопущения развития их дефицита или передозировки.

Расчет потребности в нутриентах

Общая суточная энергетическая ёмкость питания и НП, выражаемая в килокалориях, у пациентов старше 18 лет рассчитывается на идеальную массу тела, в том числе при наличии ожирения, согласно уравнению Харриса-Бенедикта (в среднем 25–30 ккал/кг для пациента в стабильном состоянии), а также с учетом коэффициентов, повышающих или понижающих энергетические потребности организма, например постельный режим, лихорадка, применение наркотических анальгетиков и т.д. [14]. Выбор уравнения Харриса-Бенедикта является общепринятой практикой и основан на многочисленных данных, которые свидетельствуют об отсутствии значимых отличий при определении энергии основного обмена (basal metabolic rate) в сравнении с методом непрямой калориметрии – «золотым стандартом» оценки энергетических потребностей организма, в том числе у детей [15].

У пациентов младше 16 лет и с массой тела < 75 кг суточная потребность в энергии может быть рассчитана исходя из уровня энергии основного обмена согласно рекомендациям ВОЗ (табл. 1) [16], умноженной на коэффициент от 1,4 до 1,6 [17]. Для пациентов старше 16 лет и > 75 кг применяется коэффициент от 1,3 до 1,4.

Таблица 1

Расчёт энергии основного обмена у детей согласно ВОЗ, 1985 год

Пол/Показатель

Возраст, лет

Формула

Мальчики

0-3

(60,9 х кг) – 54

3-10

(22,7 х кг) – 495

10-18

(17,5 х кг) – 651

Девочки

0-3

(61 х кг) – 51

3-10

(22,5 х кг) – 499

10-18

(12,2 х кг) – 746

Одним из альтернативных вариантов расчета энергетических потребностей может быть применение уравнения Сишо (Seashore) для детей до 15 лет:

(55 – 2 х возраст) х масса тела = ккал/сут; полученный показатель умножается на коэффициент – 1,4-1,6

Вторым ключевым аспектом при составлении плана НП является определение потребности в белке, которая преимущественно зависит от возраста пациента и текущего клинического состояния и составляет: 1-6 лет – 2,5-3 гр/кг/сут; 7-10 лет

– 2,4 гр/кг/сут; 11-14 лет – 2 гр/кг/сут; 15-18 лет –

1,8 гр/кг/сут; взрослые – 1,2-1,5 гр/кг/сут [17, 18].

Реализация нутриционной поддержки: выбор метода, смеси/раствора и способа доставки питательных веществ

При осуществлении питания пациента возможно применение следующих методов:

- грудное вскармливание;

- естественное питание и лечебные диеты;

- НП: сипинг, ЭП и ПП

- комбинация методов


Перед началом НП целесообразно оценить количество и качество самостоятельного питания с помощью анализа пищевых дневников, которые пациент или сопровождающее его лицо могут заполнять в письменной форме или с помощью специальных приложений (калькулятор калорий) в мобильном телефоне или компьютере.

Выбор рациона питания и НП зависит от возраста пациента, наличия пищевой аллергии или непереносимости, особенностей заболевания и наличия факторов, которые препятствуют естественному полноценному питанию.

В дальнейшем при реализации НП, пациентов можно условно классифицировать по наличию синдромокомплексов и функциональному состоянию пищеварительной системы, которые оказывают влияние на развитие белково-энергетической недостаточности и определяют возможность алиментации:

- без патологии желудочно-кишечного тракта, но при наличии факторов ограничивающих самостоятельное питание (недостаточный уровень сознания, анорексия);

- синдром мальдигестии (синдром короткой кишки, воспалительные заболевания кишечника, синдром избыточного бактериального роста, мукозит);

- запоры (алиментарный, механический, дискинетический);

- органная и полиорганная недостаточность, метаболический синдром;

- иммунодефицит.

Выявление той или иной патологии позволяет выбрать наиболее подходящий для пациента в данный момент времени вид НП.

Прежде всего, необходимо сохранить возможность грудного вскармливания, которое согласно ВОЗ является критически важным до 6 месяцев жизни [19] и оптимально до 1,5-2,0 лет [3].

Для сохранения полноценного акта питания, поддержания интереса к процессу приёма пищи, важно не пренебрегать диетическим питанием, которое может отличаться по количеству белка и калорийности, а также по составу разрешённых продуктов (безлактозная, безглютеновая, бездрожжевая) и видам кулинарной обработки. Отдельно стоит упомянуть низкомикробную диету, которая должна применяться у пациентов с иммунодефицитными состояниями, основанной на принципе сниженного количества колониеобразующих единиц бактерий < 500 Ед/гр продукта за счёт методов промышленной пастеризации или термической обработки пищи [20].

При всём многообразии подходов к реализации НП, целесообразно использовать наглядные алгоритмы, которые в зависимости от состояния пациента и потребностей в нутриентах, помогают быстро сориентироваться в выборе наиболее адекватного вида питания (рис. 1).

Выбор средств доставки энтерального питания

В случае необходимости ЭП, введения лекарственных препаратов и регидратации наиболее распространённым вариантом является использование назогастрального зонда, в определённых случаях при поражении верхних отделов пищеварительной системы и при парезе желудка – назоинтестинального. Важно учитывать длину и размер зонда, материал, который будет определять допустимую длительность применения: на основе поливинилхлорида – до 7 суток, силикона – до 30 суток, полиуретана – 45-60 суток. Также зонды могут отличаться наличием рентгеноконтрастной метки для визуализации положения зонда и стилета, который предотвращает скручивание и дислокацию зонда при установке и должен быть удален после инсталляции.

Диагностика положения зонда является ключевым моментом реализации ЭП, так как неправильная локализация может привести к тяжёлым осложнениям, например аспирационной пневмонии, и может включать аускультацию (проба с воздухом), получение по зонду желудочного содержимого с последующей pH-метрией, рентгенографию. Немаловажным аспектом является уход за зондом, который позволяет снизить количество осложнений, прежде всего дислокаций и нарушения проходимости, и тем самым увеличить сроки его использования.

При необходимости длительного ЭП целесообразно применять гастроили еюностомические питательные трубки из медицинского силикона, инсталлируемые с помощью современных малоинвазивных методов с использованием чрескожной эндоскопической, рентгеноскопической или лапароскопической технологии. При этом гастростомические трубки доступны в стандартном и в низкопрофильном варианте исполнения, что практически не ограничивает физическую активность пациента. Благодаря вышеуказанным подходам, в настоящее время стало возможным в большинстве случаев отказаться от операции гастростомии, которая требует подготовки пациента к лапаротомии с необходимостью системного анестезиологического пособия.

Наиболее частыми показаниями для гастростомии являются механические проблемы – опухоли головы и шеи, опухоли ЛОР-органов, злокачественные опухоли пищевода; неврологические проблемы – инсульт, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз; лейкозы, муковисцидоз.

Выбор смеси для энтерального питания

Благодаря интенсивному развитию отрасли медицинского питания существует большое разнообразие смесей для сипинга для самостоятельного употребления гиперкалорийных и гипернитрогенных коктейлей с различными вкусами и ЭП – для введения через зонд, как в жидкой, так и в порошкообразной форме. С одной стороны это позволяет подобрать максимально подходящий вариант для каждой конкретной клинической ситуации, а с другой стороны затрудняет выбор практикующим врачом.

Для подбора оптимальной смеси необходимо руководствоваться следующими факторами:

Возраст пациента. В педиатрической практике применяются смеси максимально адаптированные к составу грудного молока и в соответствии с рекомендуемыми для определённого возраста (с рождения до 1 года, до 3 лет, до 10 лет и старше) суточными нормами энергии, белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов.

Наличие пищевой аллергии или непереносимости белка коровьего молока требует применения смесей на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки, который обладает меньшей аллергенностью и быстрее эвакуируется из желудка, а в тяжёлых клинических ситуациях – на основе аминокислот.

Следующим аспектом является функциональное состояние пищеварительной системы. В зависимости от степени выраженности синдрома мальдигестии оптимально использовать не стандартные

– полимерные смеси, а полуэлементные с более высокой степенью гидролиза белков, наличием среднецепочечных триглицеридов, которые являются быстрым источником энергии, не требующим участия ферментных систем, безлактозные и со сниженным количеством пищевых волокон. При этом немаловажным моментом является технология доставки смеси: в виде болюсов, имитирующих приём пищи – при сохранной функции желудочно-кишечного тракта, продленное капельное введение за 10-16 часов с помощью гравитационно-капельных систем или энтероматов или круглосуточное – при сниженной толерантности к смесям.

У пациентов с первичным или вторичным иммунодефицитом на фоне нейтропении, сниженного уровня иммуноглобулинов, например в результате цитостатической, лучевой терапии, лечения миелотоксичными препаратами, а также при нарушенной целостности слизистой желудочнокишечного тракта не рекомендуется использовать смеси с пробиотиками.

Профилактика осложнений и оценка эффективности нутриционной поддержки

При реализации питания важно помнить, что определённые группы продуктов, компоненты НП сами по себе, а также доза и скорость их введения могут провоцировать развитие осложнений. Бесконтрольное использование НП может привести к ухудшению состояния пациента за счёт возникновения метаболических нарушений, декомпенсации функций внутренних органов, синдрома «перекармливания» (refeeding syndrome), нарастанию белково-энергетической недостаточности и прогрессирующей потери массы тела [21].

На степень адекватности и переносимости НП помимо лабораторных параметров (гипергликемия, гипертриглицеридемия, гипофосфатемия – характерный маркер синдрома «перекармливания», особенно у истощенных пациентов), может указывать изменение общего состояния пациента, появление или усугубление специфических и неспецифических симптомов. Например, персистирование или усиление тошноты, рвотных позывов, рвоты, метеоризма, чувства тяжести и дискомфорта/болей в животе, изменение консистенции стула, как правило, в сторону неоформленного и его кратности в сторону его увеличения, изменение темпа диуреза.

При подтверждении наличия осложнений связанных с НП, его необходимо остановить или скорректировать до момента стабилизации пациента или уменьшения клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей.

Критериями эффективности проводимой НП являются стабильные антропометрические показатели и лабораторные маркеры нутритивного статуса (альбумин, лимфоциты, трансферрин), сохранение мышечной силы по данным динамометрии.

Заключение

В зависимости от заболевания и, соответственно, различных патогенетических механизмов возможно развитие или усугубление исходной белково-энергетической недостаточности, дефицита и дисбаланса макрои микронутриентов, которые необходимы для обеспечения базовых витальных функций, репаративных процессов, а также предотвращения истощения организма.

Сформировавшаяся недостаточность питания является самостоятельным отягощающим фактором течения многих заболеваний. Неоднократно подтверждена чёткая взаимосвязь недостаточности питания со снижением эффективности проводимого лечения за счёт повышенного риска осложнений, в том числе инфекционных, и как следствие увеличения времени госпитализации и негативного влияния на общую выживаемость.

Обеспечение пациента достаточными по количеству и качеству энергетическими и пластическими субстратами с помощью естественного питания и НП, позволяет улучшить общее состояние больных нуждающихся в паллиативной медицинской помощи и эффективность сопроводительной терапии.


Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Список литературы:

1. Геппе Н.А., Подчерняева Н.С. Пропедевтика детских
болезней: учебник для студентов медицинских вузов. / М.:
ГОЭТАР-Медиа, 2008. – 464 с.
2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских
болезней. / М.: Медицина, 1985. – 432 с.
3. Методические рекомендации МЗ РФ. Программа
оптимизации вскармливания детей первого года жизни
в РФ 03.09.2019. / https://nczd.ru/wp-content/uploads/
2019/12/Met_rekom_1_god_.pdf (дата обращения
01.06.2021)
4. Программа расчета перцентилей у детей. /
https://www.who.int/childgrowth/software/ru/ (дата
обращения 01.06.2021)
5. Weisdorf S.A., Lysne J., Wind D. Positive effect of prophylactic
total parenteral nutrition on long-term outcome of
bone marrow transplantation. / Transplantation. – 1987. –
№43. – P.833-838.
6. Chow R., Bruera E., Chiu L., Chow S., Chiu N., Lam H., Mc-
Donald R., DeAngelis C., Vuong S., Ganesh V., Chow E. Enteral
and parenteral nutrition in cancer patients: a systematic
review and meta-analysis. / Ann Palliat Med. – 2016. –
Jan;5(1). – P.30-41. doi: 10.3978/j.issn.2224-5820.2016.01.01.
7. Singer P., Blaser A.R., Berger M.M., Alhazzani W, Calder
P.C., Casaer M.P., Hiesmayr M., Mayer K., Montejo J.C.,
Pichard C., Preiser J.C., van Zanten A.R.H., Oczkowski S.,
Szczeklik W., Bischoff S.C. ESPEN guideline on clinical nutrition
in the intensive care unit. / Clin Nutr. – 2019. –
Feb;38(1). – P.48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.
8. Arends J., Bachmann P., Baracos V., Barthelemy N., Bertz H.,
Bozzetti F., Fearon K., Hьtterer E., Isenring E., Kaasa S., Krznaric
Z., Laird B., Larsson M., Laviano A., Mьhlebach S.,
Muscaritoli M., Oldervoll L., Ravasco P., Solheim T., Strasser
F., de van der Schueren M., Preiser J.C. ESPEN guidelines on
nutrition in cancer patients. / Clin Nutr. – 2017. – Feb;36(1).
– P.11-48. doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015.
9. Good P., Richard R., Syrmis W., Jenkins-Marsh S., Stephens
J. Medically assisted nutrition for adult palliative care patients.
/ Cochrane Database Syst Rev. – 2014. – Apr 23;2014(4). –
CD006274. doi: 10.1002/14651858.CD006274.pub3.
10. 6 Bozzetti F. Is there a place for nutrition in palliative care? /
Support Care Cancer. – 2020. – Sep;28(9). – P.4069-4075.
doi: 10.1007/s00520-020-05505-x. Epub 2020 May 16.
11. Kaye E.C., Rubenstein J., Levine D., Baker J.N., Dabbs D.,
Friebert S.E. Pediatric palliative care in the community. / CA
Cancer J Clin. – 2015. – Jul-Aug;65(4). – P.316-33. doi:
10.3322/caac.21280.
12. Kondrup J., Rasmussen H.H., Hamberg O., Stanga Z. Ad Hoc
ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS
2002): a new method based on an analysis of controlled clinical
trials. / Clin Nutr. – 2003. – Jun;22(3). – P.321-36. doi:
10.1016/s0261-5614(02)00214-5.
13. Hersberger L., Bargetzi L., Bargetzi A., Tribolet P., Fehr R.,
Baechli V., Geiser M., Deiss M., Gomes F., Kutz A., Kдgi-
Braun N., Hoess C., Pavlicek V., Schmid S., Bilz S., Sigrist S.,
Brдndle M., Benz C., Henzen C., Nigg M., Thomann R.,
Brand C., Rutishauser J., Aujesky D., Rodondi N., Donzй J.,
Stanga Z., Mueller B., Schuetz P. Nutritional risk screening
(NRS 2002) is a strong and modifiable predictor risk score for
short-term and long-term clinical outcomes: secondary analysis
of a prospective randomised trial. / Clin Nutr. – 2020. –
Sep;39(9). – P.2720-2729. doi: 10.1016/j.clnu.2019.11.041.
14. Bozzetti F., Arends J., Lundholm K., Micklewright A., Zurcher
G., Muscaritoli M. ESPEN guidelines on parenteral nutrition:
non-surgical oncology. / Clin Nutr. – 2009. – №28. – P.445–
54.
15. Duro D., Bechard LJ., Feldman H.A., Klykov A., O’Leary A.,
Guinan E.C., Duggan C. Weekly measurements accurately
represent trends in resting energy expenditure in children undergoing
hematopoietic stem cell transplantation. / JPEN J
Parenter Enteral Nutr. – 2008;32(4). – P.427–432.
doi:10.1177/0148607108319804
16. FAO/WHO/UNU. Energy and protein and requirements. Report
of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation.
Geneva. – 1985. – P.1-112.
17. Seattle Cancer Care Alliance. Hematopoietic stem cell transplantation
nutrition care criteria. / 2nd ed. Seattle, Wash: Seattle
Cancer Care Alliance – 2002.
18. E1liot L., Molseed L.L., McCullum P.D. The clinical
guide to oncology nutrition. / Oncology Nutrition Dietetic
Practice Group, American Dietetic Association,
2nd ed. – 2006. – P.270.
19. Victora С., Bahl R., Barros A., Franca G.V.A., Horton S., Krasevec
J., Murch S., Sankar M.J., Walker N., Rollins N.C.
Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms
and lifelong effect. / The Lancet. – 2006;387 (10017) – P.475-
490.
20. Pizzo P.A., Purvis D.S., Waters C. Microbiological evaluation
of food items. For patients undergoing gastrointestinal decontamination
and protected isolation. / J Am Diet Assoc. – 1982.
– Sep;81(3) – P.272-9.
21. da Silva J.S.V., Seres D.S., Sabino K., Adams S.C., Berdahl
G.J., Citty S.W., Cober M.P., Evans D.C., Greaves J.R., Gura
K.M., Michalski A., Plogsted S., Sacks G.S., Tucker A.M.,
Worthington P., Walker R.N., Ayers P. Parenteral nutrition
safety and clinical practice committees, American society for
parenteral and enteral nutrition. ASPEN consensus recommendations
for refeeding syndrome. / Nutr Clin Pract. – 2020.
– Apr;35(2). – P.178-195. doi: 10.1002/ncp.10474.
20.08.21 ©
Оцените материал: Рейтинг: 10
Написать

Рекомендуемые статьи

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры