Статьи: Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА – МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4)

Глубокоуважаемые коллеги!

Внедрение в клиническую практику современной эндоскопии значитель- но изменило представление об острых гастродуоденальных кровотечениях. Из чисто диагностической процедуры эндоскопия сегодня стала методом выбора в лечении острых гастордуоденальных кровотечений. Ежегодно появляются новые методы остановки кровотечения. Вместе с тем, лечение этих больных происходит в содружестве хирургов, гастроэнтерологов, эндоскопистов.

Понимая важность проблемы гастродуоденальных кровотечений в кли- нической практике, Российское эндоскопическое общество постоянно уделя- ет этой проблеме большое внимание. Практически на каждой конференции эндоскопистов, хирургов, гастроэнтерологов поднимаются вопросы диа- гностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. В мире существуют Международные клинические рекомендации по ведению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, которые отражают состояние этой проблемы на сегодняшний день.

В настоящее время для стандартизации оказания помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями назрела необходимость создания протоколов(стандартов). Создание протоколов необходимо, с одной стороны, для полноценного оказания помощи больным с гастродуоденальными крово- течениями, а с другой стороны, позволит врачам-эндоскопистам правильно оценить место эндоскопии в лечении этой тяжелой группы больных.

Вместе с тем, необходимо понимать, что предлагаемые протоколы (стандарты) – это минимум необходимых обязательных действий при лече- нии острых гастродуоденальных кровотечений. С развитием эндоскопиче- ских методик, медикаментозной терапии, хирургических вмешательств эти протоколы(стандарты) будут меняться.

Российское эндоскопическое общество надеется, что предлагаемые протоколы(стандарты) помогут врачам улучшить диагностику и лечение больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Все критические замечания по улучшению предлагаемых протоколов(стандартов) будут при- няты с благодарностью.

Данные протоколы (стандарты) были обсуждены на конференции хирур- гов «Состояние экстренной хирургической помощи в Санкт-Петербурге» (14 декабря 2011 г., Санкт-Петербург) и на III Всероссийской научно-практиче- ской конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (22–23 марта 2012г, Санкт-Петербург).

Председатель Российского эндоскопического общества,
д.м.н., проф. М.П. Королев 
Ответственный секретарь Российского эндоскопического общества, 
д.м.н., профессор Е.Д. Федоров

Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв гЭа – мкб-10-к25.4, к26.4, к28.4)

«Хирургическое сознание
не может мириться с тем,
что больные гибнут на наших глазах
от не остановленного кровотечения»

С.С. Юдин

В России язвенной болезнью страдает примерно 1,7–5% населения (Майстренко Н.А. с соавт., 2003; Лобанков В.М., 2005; Афендулов С.А. с соавт., 2006)

В структуре её осложненных форм желудочно-кишечные кровотечения составляют 42-67,5% (Поташов Л.В., 1998; Панцырев Ю.М. с соавт., 2003; Подшивалов В.Ю., 2006; Depolo A. et al., 2001; Arlt G.D., Leyh M., 2001; Palmer K.R., 2002; Ell C et al. 1995)

При этом число больных с язвенным кровотечением постоянно увеличивается и составляет 90-103 на 100.000 взрослого населения в год (Борисов А.Е., с соавт., 2002; Панцырев Ю.М., с соавт., 2003)

В основу данных протоколов положены Международные согласо- ванные клинические рекомендации по ведению пациентов с невари- козными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113 2010) и протоколы диагностики и лече- ния острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. (СПб 2007 год).

Все больные с признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в крупные многопрофильные стационары или в специ- ализированные центры по лечению желудочно-кишечных кровотече- ний, где круглосуточно обеспечивается дежурная эндоскопическая служба (с возможностями современной лечебной эндоскопии) и штат- ная служба (кабинет, отделение) переливания крови.

Условия, необходимые для реализации представляемой лечеб- ной тактики в конкретном лечебном учреждении:

• Персонал, обученный и владеющий современными методика- ми диагностической и лечебной эндоскопии.

• Наличие аппаратуры для выполнения всего арсенала (не менее 2-х) методик экстренной лечебной эндоскопии.

• Наличие высококвалифицированной хирургической бригады.

• Наличие круглосуточной реанимационной службы.

Международные согласованные рекомендации

Раздел А: Интенсивная терапия (ресусцитация), оценка риска и ведение пациентов до проведения эндоскопии

• Рекомендуется незамедлительно оценить состояние пациента и начать надлежащую интенсивную терапию (ресусцитацию).

• Для раннего выделения групп пациентов с низкой, либо высо- кой степенью риска рецидива кровотечения и летального исхода реко- мендуется использовать прогностические шкалы (Glasgow–Blatchford; Rockall)

• У отдельных пациентов целесообразно установить назога- стральный зонд, поскольку полученные с его помощью данные могут иметь прогностическую ценность.

• Переливание крови необходимо производить пациентам с уровнем гемоглобина 70 г/л и ниже.

• Пациентам, которым проводится лечение антикоагулянтами, рекомендуется проводить коррекцию коагулопатии, однако это не должно приводить к задержке эндоскопического исследования

• Для повышения диагностической ценности ЭГДС обычно нет необходимости в использовании препаратов, ускоряющих эвакуацию из желудка, при необходимости рекомендуется введение 250 мг эри- тромицина в/венно в виде инфузии в течение 20-30 минут за 35-40 ми- нут до начала эндоскопического исследования

• Назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) до выпол- нения первичной ЭГДС вполне оправдано, так как в ряде случаев это приводит к остановке/предотвращению кровотечения, а также умень- шает потребность в проведении лечебных гемостатических вмеша- тельств через эндоскоп. Но назначенное лечение не должно приводить к задержке эндоскопического исследования.

2. Протоколы первичной лечебно-диагностической
помощи при поступлении в стационар

1. Основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются следующие признаки:

• рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «ко- фейной гущи»;

• мелена и/или черный оформленный кал при пальцевом иссле- довании прямой кишки;

• коллаптоидное состояние и холодный липкий пот в сочетании с язвенным анамнезом;

• бледность кожи, снижение гемоглобина в сочетании с язвен- ным анамнезом.

Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе ЖКК.

2. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тя- жести состояния, все больные с желудочно-кишечным кровотечением разделяются на 2 основные группы: «ЖКК средне-тяжёлой степени» и «ЖКК лёгкой степени».

Всем больным этой группы выполняется:

• измерение АД и ЧСС;

• установка желудочного зонда;

• пальцевое исследование прямой кишки;

• общий анализ крови;

• ЭКГ,

• УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений ге- модинамики)

1. Критерии отнесения к группе «тяжелое ЖКК»:

• возраст старше 60 лет;

• неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гу- щей») и/или мелена;

• коллапс, потеря сознания;

• тахикардия - частота сердечных сокращений > 100 в мин;

• гипотензия—систолическое АД < 100 мм рг.сх;

• -концентрация гемоглобина менее 100 г/л;

• поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по же- лудочному зонду;

• наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и деком- пенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непо- средственно угрожающих жизни больного.

Наличие 4-х и более перечисленных признаков позволяет диагно- стировать у больного «тяжелое ЖКК», что требует направления его в ОРИТ (БИТ - блок интенсивной терапии ОСМП) для дальнейшего обследования и лечения.

2. Остальные пациенты относятся к группе «нетяжелое ЖКК» и подлежат обследованию в условиях ОСМП и кабинета ФГДС, а в даль- нейшем большинству из них показано лечение и наблюдение в про- фильном ХО.

3. Больные, находящиеся в критическом состоянии с нестабильны- ми показателями гемодинамики, минуя OCMП, направляются в ОРИТ (БИТ ОСМП) или операционную, где на фоне интенсивной терапии проводится комплекс диагностических мероприятий, в т.ч. экстренная лечебно-диагностическая ФГДС

4. Больные с тяжелыми ЖКК перемешаются по стационару только на каталке.

4. Протоколы диагностики в орит (оперблоке)
для больных группы «тяжелое ЖКК»

1. Обязательные исследования:

• ЭКГ, Rg-графия груди (если не выполнены в ОСМП);

• биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин кро- ви, общий белок;

• группа крови, резус-фактор;

• ФГДС,

ФГДС при тяжелом ЯК должна быть выполнена в экстренном по- рядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2 ча- сов после поступления в стационар.

Противопоказанием для проведения лечебно-диагностической ФГДС может быть только терминальное состояние больного.

2. Дополнительные исследования (по показаниям):

• тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы;

• биохимический анализ крови: билирубин, ACT, АЛТ, калий и натрий;

• РаО2, ЦВД.

3. Всем больным с тяжелыми ЖКК должна быть определена сте-

пень тяжести кровопотери.

клинико-лабораторные критерии для определения тяжести кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях (табл. 1)

4. Параллельно с определением тяжести кровопотери и проведе- нием лечебно-диагностической ФГДС необходимо оценить тяжесть со- стояния больных и степень выраженности сопутствующей патологии с целью выяснения степени риска возможной анестезии и операции. Для этого целесообразно использовать общепринятую классифика- цию Американского общества анестезиологов (ASA) либо балльные системы оценки полиорганной недостаточности MODS (Multiple Organ Dysfunction) и APACHE II (Acute Physiology Age Chronic Health Evalua- tion), SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) и др.

Международные согласованные рекомендации

Раздел В: Эндоскопическое лечение

• Каждая клиника должна располагать протоколом мульти-дисци- плинарного ведения/лечения пациентов с ЖКК, включая наличие эндо- скописта, подготовленного для выполнения эндоскопического гемостаза

• В любое время должен быть доступен ассистент/медицинский пер- сонал, подготовленный для оказания помощи дежурному эндоскописту.

• Раннее эндоскопическое исследование (в течение 24 часов от начала кровотечения) рекомендуется выполнять большинству паци- ентов с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта.

• Выполнение эндоскопического гемостаза не показано пациен- там с малоопасными стигмами ЖКК (язва с чистым дном или не вы- ступающими окрашенными пятнами в её ложе).

• При обнаружении в ложе язвы кровяного сгустка его следует удалить с помощью прицельного отмывания, а затем целенаправленно воздействовать на подлежащий сосуд.

• Мнения по поводу роли эндоскопической терапии при нали- чии несмываемого, фиксированного к язве кровяного тромба-сгустка противоречивы. Эндоскопическое воздействие можно выполнять, од- нако не исключено, что будет достаточно лишь интенсивного лечения ингибиторами протонной помпы.

• Эндоскопический гемостаз рекомендуется выполнять у паци- ентов с высокозначимыми стигмами ЖКК (продолжающееся кровоте- чение или обнажённый видимый сосуд в дне язвенного дефекта).

• Инъекции адреналина (эпинефрина) в качестве монотерапии не обеспечивают должную эффективность и должны применяться в ком- бинации с другими методами эндоскопического гемостаза.

• Ни один из термических коаптивных методов эндоскопическо- го гемостаза не обладает преимуществами перед другими.

• В лечении пациентов с высокозначимыми стигмами ЖКК необ- ходимо применять клипирование, термокоагуляцию или инъекции скле- розантов изолированно или в комбинации с инъекциями адреналина.

• Рутинное выполнение повторного контрольного эндоскопиче- ского исследования не рекомендуется.

• При рецидиве кровотечения в стационаре в большинстве случа- ев рекомендуется выполнение повторного эндоскопического гемостаза.

5. Протокол ЭндоскоПического обследования и лечения

Особенности выполнения экстренной эндоскопии при ЖКК

• Большое количество содержимого в просвете ЖКТ.

• Большое количество крови в просвете желудка.

• Тяжелое состояние больного.

Цель эндоскопии

1. Определить уровень кровотечения ( пищевод, желудок, двенад- цатиперстная кишка ).

2. Локализовать источник кровотечения.

3. Определить характер и стадию кровотечения.

4. Оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения.

Эндоскопические признаки кровотечения

Подтекание свежей крови (артериальной, венозной)

• Струйное кровотечение

• сгустки (до 2-х часов)после кровотечения

• «красный тромб» (2–4 часа)

• ретракция тромба (6-12 часов)

• «серый» тромб (12 – 24 часа)

• тромбированный сосуд (12-24 часа)

• наличие имбибиции краев и дна язвенного дефекта гемосидерином

• внутристеночная гематома возле субстрата

Классификация язвенных кровотечений по Forrest (1974)

Ia – spurting bleeding (струйное кровотечение) Ib – oozing bleeding (подтекание крови)

IIa – visible vessel (видимый сосуд)

IIb – fixed clot (фиксированный сгусток)

IIc – pigmented (black) spot (пигментированное, черное пятно)

III – язва без стигм (следов) перенесенного кровотечения

Способы эндоскопической остановки кровотечения

• Воздействие гемостатическими и сосудосуживающими сред- ствами (раствор адреналина)

• Аргоно-плазменная коагуляция

• Клипирование сосудов

• Лигирование

• Диатермокоагуляция

• Лазерная коагуляция

• Криовоздействие

• Аппликация пленкообразующими препаратами и медицин- ским клеем

• Склерозирующая терапия

• Гемоспрей

Характер гемостаза при эндоскопии

• Окончательный

• Временный

- стойкий

- нестойкий

Ошибки при эндоскопической диагностике кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

• Методические ошибки:

1. Неправильная подготовка больного (в просвете желудка пища, большое количество крови)

2. Нарушение методики осмотра (не все отделы осмотрены)

• Диагностические ошибки:

1. Неправильная оценка источника кровотечения

2. Неправильная оценка характера кровотечения и вероятность развития его рецидива

• Тактические ошибки:

1. Неправильная оценка возможности эндоскопического воздей- ствия

2. Неправильная оценка характера этого воздействия

Показаниями к выполнению повторной эндоскопии являются:

• незавершенное первичное эндоскопическое исследование из- за условий, затрудняющих осмотр (проведение лечебной эндоскопии) и требующих промывания желудка. Выполняется сразу после заверше- ния промывания желудка;

• при подозрении по клинико-лабораторным данным на рецидив ЯК;

• повторная эндоскопия рекомендуется через 1,5 месяца после лечения

Международные согласованные рекомендации

Раздел С: Медикаментозное лечение

• Для лечения больных с острыми язвенными ГДК не рекомен- дуется использовать антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов

• Для лечения больных с острыми язвенными ГДК обычно не рекомендуется использовать соматостатин и октреотид.

• Для снижения числа рецидивов и летальности пациентам с вы- соким риском рецидива кровотечения, которым был успешно проведен эндоскопический гемостаз, рекомендуется назначать внутривенное бо- люсное, а вслед за ним непрерывное внутривенное введение ИПП. При выписке пациентам необходимо рекомендовать пероральный приём ИПП в стандартной дневной дозе на срок, определяемый этиологией, заболевания.

Проведенное многоцентровое рандомизированное исследование доказывает необходимость проведения комплексной консервативной терапии после проведения успешного эндоскопического гемостаза.

Доказана обоснованность назначения стартовых препаратов в бо- люсной / инфузионной парентеральной форме с дальнейшим перехо- дом на энтеральные препараты.

Данная схема терапии достоверно ведет к снижению риска реци- дива кровотечения.

СТАРТ – болюсное введение в дозе 80 мг/30 мин.

ПРОДОЛЖЕНИЕ – непрерывная 3-х дневная (72 часа) инфузия 8 мг/час.

Энтеральная форма – 40 мг в день 27 дней. (Нексиум)

6. Протокол инфузионной терапии

Всем больным, поступившим в ОРИТ:

Выполняется катетеризация магистральной вены и проводится интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия.

Принципы инфузионно-трансфузионной терапии

А. Объем и состав ИТТ зависят от величины кровопотери

ориентировочные объем и соотношение средств итт на этапе коррекции расстройств гемодинамики (табл. 2)

Б. Дефицит ОЦК необходимо восполнять в течение 6 часов на 60- 70%, а к исходу 1-х суток - полностью;

В. ИТТ необходимо начинать с кристаллоидных плазмозамени- те- лей. При отсутствии эффекта от ИТТ - синтетические коллоидные плаз- мозаменители до 800-1000 мл (10-14 мл/кг). Неэффективность терапии указанными плазмозаменителями является показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5-15 мг/кг гидрокортизона.

Г. На начальном этапе лечения больных с кровопотерей (при гипо- волемии) гемо- и плазмотрансфузия проводится после стабилизации АД и низком ЦВД на фоне ИТ кристаллоидными и коллоидными плаз- мозаменителями. При нормоволемии показанием для гемотрансфузии является снижение концентрации гемоглобина ниже 70 г/л и гемато- крита ниже 25% или при наличии признаков гемической гипоксии.

Д. При ИТТ ЯК с тяжелой степенью кровопотери целесообразно использование перфторана и инфузионных антигипоксантов (мафусол, полиоксифумарин, реамберин и др.).

Е. Критериями адекватности восстановления О ЦК после мас- сивной кровопотери служат:

• уровень САД - 80-100 мм рт.ст.;

• величина ЦВД- не более 12 см вод. ст.;

• скорость диуреза - не менее 40 мл/час;

• насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не ме- нее 95% (РаО2<0,3).

Коррекция коагуляционных расстройств
(системная гемостатическая терапия)

А. Базисная системная гемостатическая терапия: этамзилат (дици- нон) 12,5% – 2 мл (в/в. в/м) 4 раза в сутки, викасол 1% – 1 мл (в/в, в/м) 2 раза в сутки, хлорид кальция 10% – 10 мл (в/в) 2 раза в сутки.

Б. У всех больных с ЯК повышение АЧТВ более 40 сек, МНО бо- лее 1,3 и снижение количества тромбоцитов менее 80.000/мл свиде- тельствует о гипокоагуляции и требует назначения 1–2 доз СЗП в сутки. В. Повышение фибринолитической активности плазмы крови выше 20% является показанием к назначению производных апро- тинина (контрикал – по 50.000 КИЕ в сутки или др. аналоги) и/или s-аминокапроновой кислоты 5% – 100 мл – в/в 1–2 раза в сутки.

Международные согласованные рекомендации

Раздел D: Неэндоскопические и нефармакологические подходы к ведению пациентов в условиях стационара

• Избранные пациенты с острым язвенным гастро-дуоденаль- ным кровотечением, с низким риском рецидива кровотечения по кли- нико-эндоскопическим критериям, могут быть выписаны домой сразу после эндоскопического исследования

• Пациентов с низким риском рецидива кровотечения по резуль- татам проведенной ЭГДС можно начинать кормить в течение первых 24 часов после её завершения

• Большинство больных, которым эндоскопический гемостаз был проведен по поводу высокозначимых стигм ЖКК должны оста- ваться в стационаре в течение, по меньшей мере, 72 часов после его завершения.

• Пациенты у которых эндоскопическое лечение оказалось неэф- фективным должны быть консультированы хирургом.

• Там, где это возможно, пациентам у которых эндоскопические лечение оказалось неэффективным, в качестве альтернативы хирургическому вмешательству, целесообразно проведение чрескожной эмбо- лизации.

• Пациентов с язвенным ЖКК необходимо обследовать на нали- чие H. pylori и при его наличии проводить эрадикационную терапию с подтверждением проведенной эрадикации.

• Если неотложно взятый тест на H. pylori оказался отрицатель- ным, необходимо его повторить.

7. Протокол лечебной тактики при
неэффективности эндоскопического гемостаза

1. При неэффективности эндоскопического гемостаза, при нали- чии возможности, в лечебном учреждении необходимо в срочном по- рядке выполнить ангиографию сосудов брюшной полости (чревного ствола и брыжеечных сосудов) для решения вопроса о возможности чрезкожной эмболизации кровоточащих сосудов.

2. Показанием к оперативному лечению является:

- продолжающееся кровотечение и невозможность эндоскопиче- ского гемостаза по различным причинам (отсутствие технических воз- можностей, невозможность локализовать источник)

- рецидивирующее кровотечение в стационаре после эндоскопиче- ской остановки

- под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возоб- новление после спонтанной или эндоскопической остановки по клини- ческим (коллапс, повторная рвота или поступление по зонду неизме- ненной, малоизмененной крови или «кофейной гущи», возобновление мелены с тахикардией, снижение гемоглобина на 20 г/л и более) и эн- доскопическим данным

3. Основная задача оперативного вмешательства при ЯК состоит в спасении жизни пациента путем выполнения адекватного состоянию больного объема операции, позволяющего устранить источник крово- течения, обеспечить надежный гемостаз и, по возможности, излечить от язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или язвы ГЭА

4. Необходимо отдавать предпочтение органосохраняющим операциям

5. Операция выбора при калезной язве желудка является его ре- зекция

6. При калезных язвах двенадцатиперстной кишки с явлениями стеноза возможна ваготомия с дренирующим желудок вмешательства- ми, альтернативная операция – резекция желудка.

7. При залуковичных язвах двенадцатиперстной кишки, ослож- ненных кровотечением, следует применять дренирующие желудок операции с прошиванием кровоточащей язвы

8. Допустимо применение ваготомии с пилоропластикой при кровото- чащей дуоденальной язве, сочетающейся с неосложненной язвой желудка

9. Возможным вмешательством при кровоточащих пептических язвах желудочно-кишечных соустий следует считать стволовую ва- готомию с прошиванием язвы (торакоскопическая наддиафрагмаль- ная ваготомия допустима при состоявшемся кровотечении или после успешной эндоскопической остановки ЯК).В плановом порядке опера- ция должна учитывать состояние и характер желудочной секреции.

10. Паллиативные вмешательства в виде прошивания или иссече- ния язвы допустимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжелом состоянии.

11. В ходе оперативных вмешательств по поводу рецидивных ЯК и кровотечений с тяжелой степенью кровопотери целесообразно ис- пользовать в ИТТ перфторан (3 мл/кг массы тела в условиях ИВЛ при Fi02>0,4), благоприятно влияющий на кислородтранспортную функцию крови в условиях тканевой гипоксии.

12. После радикальных органосохраняющих операций с прошива- нием кровоточащей язвы и паллиативных вмешательств по поводу ЯК показана инфузионная антисекреторная терапия согласно разделу С Международных рекомендаций

13. Учитывая развитие постгеморрагического и послеопера- ционного иммунодефицита при тяжелой кровопотере и рецидивных ЯК целесообразно проведение в ходе оперативного вмешательства антибиотикопрофилактики цефалоспоринами 2 поколения или фтор- хинолонами + метронидазол.

Консервативное лечение в ХО

• щадящая диета с первых суток;

• инфузионная терапия и коррекция коагуляционных рас- стройств проводится в соответствии с п. 6

• антисекреторная терапия: болюсно 80 мг нексиум в/в с после- дующей продленной инфузией 8мг/ч в течение 72 ч, далее перораль- ный прием нексиум по 40 мг/сут (эзомепразол – 40мг, рабепразол – 20 мг/сут) в течение пребывания в стационаре;

• если выявлена инфицированность Н. pylori цитологическим и/ или уреазным методами, целесообразно начать курс эрадикационной терапии: в дополнение к нексиум (40 мг/сут) - кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.

Международные согласованные рекомендации

Раздел Е: Ведение пациентов после выписки из стационара, ацетилсалициловая кислота и НПВС

• Необходимо помнить о том, что пациенты с язвенным ЖКК в анамнезе, которые нуждаются в приёме НПВС, независимо от того принимают ли они традиционные НПВС в сочетании с ИПП, либо изо- лированно ингибиторы ЦОГ-2 находятся в группе риска развития по- вторного ЯГДК.

• Для снижения риска повторного кровотечения, связанного с приёмом ингибиторов ЦОГ-2 в изолированном виде, пациентам с яз- венным ГДК в анамнезе, которые нуждаются в приёме НПВС, реко- мендуется приём ингибиторов ЦОГ-2 в комбинации с ИПП.

• Пациентам у которых на фоне приёма низких доз аспирина раз- вилось острое язвенное ЖКК, терапия аспирином должна быть вновь начата, как только риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превысит риск рецидива кровотечения.

• У пациентов с язвенным ГДК в анамнезе, нуждающихся в про- филактике сердечно-сосудистых расстройств, изолированный при- ём клопидогреля, способствует повторному кровотечению в большей мере, чем приём аспирина в сочетании с ИПП.

8. Протокол лечения больного после выписки из стационара

1. После выписки больного из стационара больной подлежит дина- мическому наблюдению у гастроэнтеролога, хирурга.

2. Необходимо продолжать антисекреторную терапию

3. Контрольная эндоскопия выполняется через 1,5 месяца после эн- доскопической остановки кровотечения или операции.