Статьи: Рекомендации образовательного проекта QuaCol качество колоноскопии 2017

Коротко

Качество колоноскопии определяется воспроизводимыми показателями: адекватная подготовка, достижение купола слепой кишки, достаточное время осмотра на выходе и корректное документирование находок с применением классификаций.

Недостаточная подготовка снижает диагностическую ценность исследования и повышает риск пропусков, в том числе небольших уплощённых эпителиальных образований.

Материал предназначен для специалистов здравоохранения и подготовлен в рамках образовательного проекта по качеству колоноскопии.

Критерии качества колоноскопии

Качество подготовки толстой кишки

Минимум в 90% скрининговых и диагностических исследований качество очистки кишечника должно быть оценено как «адекватное» или лучше; предпочтительно — 95%. Оценку рекомендуется фиксировать по Бостонской шкале.

Достижение купола слепой кишки

Минимальный показатель интубации слепой кишки — 90%, предпочтительно — 95%. Рекомендуется фоторегистрация купола слепой кишки.

Уровень выявления аденом (ADR)

Показатель определяется индивидуально; рекомендуемый минимальный уровень — ≥ 25% выявления аденом при скрининговых или диагностических колоноскопиях у лиц старше 50 лет.

Время осмотра на выходе

Минимум 6 минут для скрининговых или диагностических исследований; предпочтительно — более 10 минут.

Описание морфологии неполиповидных образований

Рекомендуется использовать Парижскую классификацию.

Качественная подготовка толстой кишки к колоноскопии

Недостаточная подготовка негативно влияет на качество диагностики, увеличивает время, затрачиваемое на отмывание, и может затруднять полноценный осмотр слизистой. Соблюдение рекомендаций по подготовке позволяет качественно провести исследование и выявлять небольшие уплощённые эпителиальные образования.

Диета перед колоноскопией

Пациенту рекомендуется соблюдать диету с исключением растительной клетчатки за 1–3 дня до обследования. При хронических запорах: рекомендации по питанию соблюдают в течение 5 дней; за 3–5 дней до обследования начинают или продолжают приём слабительных по рекомендации врача-гастроэнтеролога.

Разрешено

• кисломолочные продукты без добавок и наполнителей (в том числе йогурт без добавок), сметана, сливочное масло;
• яйца;
• мясо, птица и рыба нежирных сортов (в отварном, паровом или тушёном виде);
• хорошо проваренный белый рис (кроме плова);
• сахар, мёд (не в сотах);
• разрешённые продукты не должны содержать мелкие косточки, зёрна, семена, отруби.

Разрешённые жидкости

• бульоны (прозрачные, процеженные);
• сок без мякоти;
• чай;
• вода;
• безалкогольные неокрашенные напитки.

Запрещено

• все хлебобулочные, мучные и макаронные изделия;
• овощи, включая картофель, зелень, грибы, морскую капусту;
• крупы, каши, бобовые, злаковые, орехи, семечки, кунжут, мак, зёрна, отруби и другие семена, специи;
• жёсткое мясо с хрящами, консервы;
• сосиски, колбасы;
• морепродукты;
• фрукты, ягоды, включая сухофрукты, варенье, джем, мармелад, желе;
• чипсы, гамбургеры, шоколад;
• любые другие продукты, не входящие в список разрешённых.

Запрещённые жидкости

• алкоголь;
• газированные напитки.

Выбор схемы подготовки по времени исследования

Исследование 08:00–14:00

Двухэтапная схема: 1 литр раствора принимается вечером накануне дня обследования и 1 литр — рано утром в день обследования.

• 18:00–19:00 — принять первый литр раствора (время начала может быть изменено на более позднее с учётом активного действия раствора в течение в среднем 2 часов и времени на сон);
• после первого литра — дополнительно выпить 500 мл разрешённой жидкости;
• время утреннего приёма второго литра выбрать так, чтобы от момента окончания приёма раствора до обследования прошло минимум 2 часа и максимум 4 часа;
• после второго литра — дополнительно выпить 500 мл разрешённой жидкости.

Исследование 14:00–20:00

Одноэтапная схема: 2 литра раствора принимаются утром в день обследования.

• 08:00–09:00 — принять первый литр раствора (время начала можно смещать в зависимости от времени исследования);
• после первого литра — дополнительно выпить 500 мл разрешённой жидкости;
• время приёма второго литра выбрать так, чтобы от момента окончания приёма раствора до обследования прошло минимум 2 часа и максимум 4 часа;
• после второго литра — дополнительно выпить 500 мл разрешённой жидкости.

Как приготовить раствор

1. Содержимое одного пакетика A и одного пакетика B полностью растворить в небольшом количестве питьевой негазированной воды комнатной температуры.
2. Довести объём раствора водой до 1 литра и тщательно перемешать.
3. Для второго литра повторить действия с оставшимися пакетиками A и B.

Как принимать раствор и на что ориентироваться

• раствор принимать дробно: по 250 мл каждые 15 минут;
• во время приёма рекомендуется двигательная активность (ходьба, круговые движения корпусом, наклоны, приседания);
• первый стул чаще возникает через 1–2 часа от начала приёма (индивидуально);
• активное действие продолжается в среднем около 2 часов (индивидуально);
• обычно отмечается интенсивный жидкий стул (в среднем 12–15 раз, зависит от индивидуальных особенностей);
• к окончанию подготовки стул должен стать прозрачной бесцветной или слегка окрашенной жидкостью — это признак готовности к обследованию;
• важно заранее рассчитать время на дорогу до клиники;
• не следует уменьшать объём жидкости для приготовления раствора;
• раствор можно пить охлаждённым; допускается коктейльная трубочка; в промежутках можно запивать небольшим количеством воды или сладкого чая; допустимы леденцы, мёд, лимон.

При двухэтапной и одноэтапной схемах приём раствора прекращают не менее чем за 2 часа и не более чем за 4 часа до начала процедуры. Приём других жидкостей прекращают не менее чем за 1 час и не более чем за 4 часа до начала процедуры.

Оценка качества подготовки по Бостонской шкале

Схема и примеры оценки по Бостонской шкале приведены в оригинальном документе: см. pdf.

Что обязательно указать в протоколе колоноскопии

• аппарат (модель, серийный или внутренний инвентарный номер), монитор, инсуффлятор CO2, водоструйная помпа и т. д.;
• переносимость исследования (если выполнялось под местной анестезией);
• время осмотра на выходе (при выведении эндоскопа), минут;
• описательную часть протокола исследования/операции;
• биопсию (если выполнялась);
• фоторегистрацию результатов исследования;
• заключение, при необходимости — с указанием использованных классификаций;
• ФИО врача-эндоскописта, медсестры, анестезиолога, анестезиологической медсестры (ФИО всех участников полностью);
• подпись врача-эндоскописта.

Пример формулировок (фрагменты)

Колоноскоп проведён в дистальную треть сигмовидной ободочной кишки, где за изгибом определяется опухолевое образование, экзофитно растущее циркулярно по всем стенкам, суживающее просвет; проксимальнее сужения провести колоноскоп не представляется возможным. При осмотре в режимах узкого спектра света могут определяться типы ямочного и капиллярного рисунка по соответствующим классификациям.

В куполе слепой кишки определяется латерально растущее эпителиальное образование; при осмотре в режимах узкого спектра света может отмечаться сочетание типов ямочного рисунка и капиллярного рисунка по классификациям, используемым в протоколе.

Заключение (пример): Эпителиальное образование … ободочной кишки. Тип Ip/Is/Isp/IIa/IIb/IIc (по Парижской классификации). Дивертикулёз ободочной кишки без признаков воспаления. Эндоскопические признаки меланоза толстой кишки.

Парижская классификация поверхностных неоплазий

Парижская классификация — классификация поверхностных эпителиальных образований пищевода, желудка и толстой кишки. В колоноскопии применяется для стандартизированного описания полиповидных и неполиповидных (поверхностных) неоплазий.

Сводная схема типов (0–I, 0–II, 0–III, а также варианты LST) и иллюстрации приведены в оригинальном документе: см. pdf.

Сроки наблюдения после удаления эпителиальных образований

Группа высокого риска

• аденома с виллёзным компонентом и/или дисплазией высокой степени и/или размером ≥ 10 мм;
• наличие 3 и более аденом;
• зубчатые образования ≥ 10 мм или с дисплазией.

Колоноскопия — через 3 года.

Группа низкого риска / отсутствие патологии

• 1–2 тубулярные аденомы размером < 10 мм с дисплазией низкой степени;
• зубчатые образования < 10 мм без дисплазии.

Колоноскопия — через 10 лет.

Схема принятия решения и визуальные элементы представлены в оригинальном документе: см. pdf.

Переносимость и возможные нежелательные явления

Диарея является ожидаемым эффектом подготовки. Возможны тошнота, рвота, вздутие и боль в животе, раздражение в перианальной области, нарушения сна. При выраженной диарее и/или рвоте возможно развитие дегидратации.

Возможны аллергические реакции, включая кожные проявления, отёк Квинке и анафилактический шок.

Материалы EndoExpert по теме

• Качество колоноскопии (QUACOL, ADR, метрики)
• Колоноскопия: техника и качество
• Полипы и полипэктомия
• Колоректальный рак
• Азбука QuaCol (брошюра)
• Современные классификации поверхностных эпителиальных образований толстой кишки
• Техника проведения колоноскопии (Кашин С.В., Веселов В.В.)
• Подготовка толстой кишки к колоноскопии: рекомендации ESGE (Репичи А.)
• Лучшие клинические случаи (нижние отделы ЖКТ)
• Образовательный проект QuaCol: онлайн-трансляции
• QuaCol ONLINE 26.05.2018 (Москва)
• QuaCol ONLINE 28.03.2018 (Санкт-Петербург)

Источники

1. Клинические рекомендации Российского эндоскопического общества «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки». Издание третье, переработанное и дополненное. Москва, 2017.
2. Ponchon T. et al. A low-volume polyethylene glycol plus ascorbate solution for bowel cleansing prior to colonoscopy: The NORMO randomised clinical trial. Digestive and Liver Disease. 2013;45:820–826.
3. Matro R. et al. Efficacy of Morning-Only Compared With Split-Dose Polyethylene Glycol Electrolyte Solution for Afternoon Colonoscopy: A Randomized Controlled Single-Blind Study. Am J Gastroenterol. 2010;105:1954–1961.
4. Hassan C. et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2013;45:142–150.
5. Ell C. et al. Randomized Trial of Low-Volume PEG Solution Versus Standard PEG + Electrolytes for Bowel Cleansing Before Colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2008;103(4):883–893.
6. Qingsong Xie et al. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials of Low-Volume Polyethylene Glycol plus Ascorbic Acid versus Standard-Volume Polyethylene Glycol Solution as Bowel Preparations for Colonoscopy. PLOS ONE. 2014;9(6):e99092.
7. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon. Gastrointest Endosc. 2003;58(6 Suppl):S3–S43.
8. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy. 2005;37(6):570–578.