Статьи: РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПИЩЕВОДНОЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ ДО И ПОСЛЕ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ОПЕРАЦИЙ

№ 6 - 2011 г.

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки

УДК 616.329-002-072.1-089

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПИЩЕВОДНОЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ ДО И ПОСЛЕ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ

ОПЕРАЦИЙ

О.Б. Оспанов, И.С. Волчкова Национальный научный медицинский центр МЗ РК (г. Астана)

Авторы произвели сравнение результатов эндоскопического исследования у больных до и после антирефлюксных операций. В результате исследования установлено, что через 1 месяц после антирефлюксных операций явления рефлюкс-эзофагита у пациентов с эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наблюдаются у 17,4 % пациентов основной группы и у 20,6 % контрольной группы, а через 6 месяцев признаков эзофагита в основной группе не наблюдали, в то время как в контрольной группе наблюдали явления эзофагита у 17,6 % пациентов.

Ключевые слова: эндоскопическое исследование, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, антирефлюксные операции, оценка результатов.

Оспанов Орал Базарбаевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-исследовательского отдела реконструктивной хирургии и интенсивной терапии ННМЦ МЗ РК, e-mail: VolchkovaIS@mail.ru

Волчкова Ирина Сергеевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии АО «Медицинский университет Астана», e-mail: VolchkovaIS@mail.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в настоящее время считают одной из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта [1]. Эндоскопические методы оценки слизистой оболочки пищевода и замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода остаются наиболее информативными для выбора метода лечения и оценки результатов антирефлюксных операций.

Цель исследования: эндоскопически оценить результаты выполненных антирефлюксных операций.

Материалы и методы. Сравнительному анализу подлежали больные, которым была выполнена лапароскопическая тотальная фундопликация. Все больные (n = 72) по использованному методу фундопликации были разделены на две группы: первая — основная группа (А) (n = 30), где использовался разработанный метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки (ЛТФМК), вторая — контрольная группа_(Б) (n = 42), в которой применялась лапароскопическая тотальная фундопликация (ЛТФН) типа Ниссена.

Эндоскопическое исследование уточняло диагноз путем оценки состояния слизистой оболочки, определения границы слизистой оболочки пищевода и желудка. При эзофагоскопии пищеводно-желудочное соединение обнаруживали выше диафрагмы, выявляли недостаточность замыкательного аппарата кардии и заброс желудочнокишечного содержимого в пищевод. При осмотре кардии эндоскопом на инверсии (ретрофлексии — ретроградно со стороны дистальных отделов желудка) возможна точная оценка вида грыжи и ее особенностей.

При этом определяли до фундопликации и после неё состояние гастроэзофагеального створчатого клапана (ГЭСК) Губарева (Gastroesophageal flap valve — GEFV) по классификации Hill L. D. и соавт. [2].

По этой классификации определяли 4 градации: I и II степень оценивали как норму, а III и IV степени определяли как патологию.

При I степени складка-створка на малой кривизне желудка была рядом с эндоскопом и плотно охватывала его. При II степени складка-створка также определялась, но наблюдались периоды открытия и быстрого закрытия отверстия вокруг эндоскопа. При III степени складки-створки не было видно, и эндоскоп не был обжат тканями — отмечалось зияющее отверстие пищевода, ось которого была не параллельна, а чаще перпендикулярна малой кривизне, со смещением ближе к дну желудка. Для IV степени GEFV было характерно отсутствие складки-створки, просвет пищевода постоянно зиял рядом с эндоскопом и находился в самой верхней части желудка, которая, как правило, была выше контурирующих через стенку желудка ножек диафрагмы.

Состояние эпителия и степень эзофагита мы определяли по старой и новой классификации. Это было связано с тем, что классификация Савари-Миллера отражала преимущественно глубину поражения эпителия, а Лос-Анджелесская классификация — преимущественно распространенность поражения. По Лос-Анджелесской классификации пищевод Барретта мог быть при любой степени эзофагита. Различный тип шрифта и терминов (стадия и степень) позволяли не путать данные классификации при описании.

Стадии по Савари-Миллеру:

• I стадия — округлые и продольные поражения, которые не сливаются

и распространяются от Z-линии к слизистой оболочке пищевода;

• II стадия — сливающиеся транзиторные поражения в зоне Z-линии,

не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки;

• III стадия — язвенные поражения, сливающиеся в нижней части пищевода

и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки;

• IV стадия — хронические язвенные поражения пищевода, фиброзный

стеноз, укорочение пищевода, пищевод Барретта.

По Лос-Анджелесской классификации различали:

• степень А — одно (или более) поражение слизистой оболочки менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;

• степень В — одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;

• степень С — одно (или более) поражение слизистой оболочки,

распространяющееся на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75 % окружности пищевода;

• степень D — одно (или более) поражение слизистой оболочки,

распространяется на 75 % и более окружности пищевода.

Для ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) были характерны следующие эндоскопические данные:

1. уменьшение расстояния от передних резцов до кардии (укорочение пищевода);

2. наличие грыжевой полости;

3. наличие «второго входа» в желудок;

4. зияние или неполное смыкание кардии;

5. транскардиальные миграции (пролапс) слизистой оболочки;

6. гастроэзофагеальный и дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс;

7. признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита (РЭ);

8. наличие контрактильного кольца (Шацкого);

9. наличие очагов эктопии эпителия — «пищевод Баррета».

Эзофагоскопия давала возможность получения сведений морфологического порядка и была особенно полезна для оценки выраженности рефлюкс-эзофагита. Прямые визуальные свидетельства его наличия (гиперемия и эрозия слизистой оболочки пищевода, зияние кардии и т. д.) были более достоверны, чем рентгенологические признаки. В сомнительных случаях при подозрении на рак пищевода взятие и исследование биопсийного материала позволяло установить диагноз.

В результате исследования оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки, диагностировали степень тяжести эзофагита, а также осложнения ГЭРБ. Констатировали наличие язв, эрозий, опухолей пищевода, желудка и 12-перстной кишки, определяли их вид, размеры, локализацию. Проводили косвенную диагностику недостаточности кардии, ахалазии и аномалии пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. Во время фиброгастродуоденоскопии проводили прицельную биопсию из слизистой оболочки кардиального отдела пищевода для верификации диагноза эзофагита, пищевода Баретта и опухоли пищевода.

Результаты и обсуждение. Эндоскопические методы позволили довести процент выявления ГЭРБ до 90,28 %. В 9,72 % был установлен эндоскопически негативный ГЭРБ, который подтвержден при проведении суточной рН-метрии.

Ценные сведения об эффективности антирефлюксных операций мы получали из рутинного внутрипросветного эндоскопического обследования пищеводножелудочного перехода. На рис. 1 показана эндоскопическая картина до и после оперативного вмешательства.

Рис. 1. Эндоскопическая картина состояния функциональной кардии: а) до антирефлюксной операции, б) после антирефлюксной операции через 6 месяцев. Стрелка показывает дополнительное сужение на желудке за счет ножек диафрагмы

На рис. 1а при эндоскопии через постоянно зияющее кольцо пищеводно-желудочного соединения видна дооперационная аксиальная кардиальная грыжа, которая определяется в виде дополнительного сужения, обусловленного сдавлением стенки желудка ножками диафрагмы. После операции (б) — кардия находится в сомкнутом состоянии, но легко открывается при дополнительной инсуфляции воздуха.

При фиброэзофагогастродуоденоскопии через 4 недели после операции наблюдали снижение частоты и тяжести эзофагита в обеих группах (табл. 1).

Таблица 1

Эндоскопические данные у больных с эрозивной формой ГЭРБ после

антирефлюксных операций*

Форш ГЭРБ показатели СЇЄПІНИ повреждений Через 1мес Через 6 мес

Основная гр'уппа. и = 30 Контрольная труппа п = 42 Основная группа п = 30 Контрольная группа а = 42

Эрозивная фор>іа (до операинн) 23 (76.7 %) 34 (30.90 о) 23 (76,7%) 34 («0,9%)

Нет признаков повреждения слизистой ооолочки пищевода после операции 22(73,3%) 51 (73,8%) 26 (£6,7 %) 32(76,2%)

[ степень 4 (17,4 %) 7 (20г6 %} 0 6(17.6 %)

II степ-ень 0 0 0 0

III степень 0 0 0 0

IV степень** 4 4 4 4

Пищевод Барретта 4(13.3 %) 4 (9.5 %) 4(13.3%) 4(9.5%)

Примечание. * Пациенты с неэрозивной (эндоскопически негативной) формой не включены; ** ГУстепень эзофагита включала после операции только пациентов с пищеводом Барретта.

Через 1 месяц среди пациентов с эрозивной формой ГЭРБ эзофагит 1 стадии ^М) или А) степени (ЬА) выявлен у 4 (17,4 %) в первой и у 7 (20,6 %) второй группы (Р > 0,05). Через 6 месяцев в основной группе явлений эрозивного эзофагита не было выявлено, что

свидетельствовало об устранении рефлюкс-эзофагита и полном заживлении дефектов в слизистой оболочке пищевода. В контрольной группе также отмечалась явная положительная динамика в состоянии пищеводного эпителия, но у 6 (17,6 %) пациентов через 6 и 12 месяцев мы наблюдали остаточные явления эрозивного эзофагита 1 стадии ^М) или А) степени (ЬА). Но данные проявления были значительно меньшие, чем до операции, когда наблюдали 3-4 стадию ^М) или С—D) степени (ЬА).

При контрольном обследовании пациентов в слизистой оболочке полностью исчезал воспалительный компонент, который выявлялся до операции по яркой гиперемии слизистой с языками метаплазированного эпителия (рис. 2), а зона метаплазии явно выявлялась по характерному рисунку в слизистой оболочке.

Рис. 2. Дооперационный макроскопический вид участков кишечной метаплазии, на фоне гиперемии слизистой, в виде подъема Z-линии в виде «языков» более 3 см

В отдаленном послеоперационном периоде также отсутствовали случаи развития дисплазии пищеводного эпителия.

Эндоскопические данные у пациентов с пищеводом Барретта, который был выявлен и подтвержден морфологически у четырех пациентов в основной и четырех в контрольной группах, указывали на положительный эффект выполненных фундопликаций. Всем больным с пищеводом Барретта была выполнена аргоноплазменная коагуляция в течение 1-3 месяцев после операции.

Оценивали после антирефлюксных операций восстановление нормального состояния ГЭСК по Hill L. D. (рис. 3). При этом, если в основной группе у 30-ти (100 %) пациентов наблюдали 1-2 степень состояния ГЭСК, то в контрольной группе у двух (4,8 %) пациентов через 6 месяцев и через 1 год наблюдали 3 степень состояния ГЭСК, что было связано с чрезмерно свободным наложением манжетки. По нашему мнению, отсутствие регулирующего механизма натяжения манжетки и относительно слабый мышечный слой дна желудка по сравнению с мышечным компонентом разработанной антирефлюксной манжетки приводит через несколько месяцев, к «болтающейся» на пищеводе фундопликационной манжетке и является причиной рецидива изжоги.

Рис. 3. Состояние ГЭСК после фундопликации при эндоскопии в положении ретрофлексии эндоскопа а) до операции, б) после операции

По рис. 3 определяется до операции (а) отсутствие складки-створки, зияние кардии выше контурирующих диафрагмальных ножек (аксиальная грыжа), а после операции (б) видно, что аксиальная грыжа устранена, эндоскоп плотно обжимают ткани кардии и как в норме отверстие пищевода впадает значительно ниже дна желудка.

Выводы

1. Через 1 месяц после антирефлюксных операций явления рефлюкс-эзофагита у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ наблюдаются у 17,4 % пациентов основной группы и у 20,6 % контрольной группы, а через 6 месяцев признаков эзофагита в основной группе не наблюдали, в то время как в контрольной группе наблюдали явления эзофагита у 17,6 % пациентов.

2. Признаками, свидетельствующими о восстановлении анатомических взаимоотношений в области НПС после операции, являлось выявление 1-2 степени эндоскопического состояния ГЭСК, по Hill L. D., у 100 % оперированных по разработанной методике и у 95,2 % — в контрольной группе..