Статьи: Роль интегральных шкал rockall и Glasgow—blatchford в прогнозировании рецидива кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Как более века назад, так и сегодня, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются сложной комплексной проблемой медицины. В настоящее время, несмотря на все успехи современной фармакологии, эндоскопии и рентгенэндоваскулярной хирургии, кровотечение из верхних отделов ЖКТ остается одним из самых грозных осложнений многих заболеваний и в ряде случаев является показанием к немедленной операции. При возникновении рецидива кровотечения вероятность неблагоприятного исхода возрастает в несколько раз, увеличиваются показатели общей и послеоперационной летальности. По данным хирургов из областных центров России, выступавших на «Общероссийском хирургическом форуме» (Москва, 3—6.04.18), во многих районных больницах отсутствует круглосуточная эндоскопическая служба, что усложняет выполнение эндоскопического гемостаза, а возможность эндоваскулярного гемостаза отсутствует в принципе. Для выполнения сложных оперативных вмешательств довольно часто требуется вызов бригады хирургов и анестезиологов из областного центра, в том числе с использованием санитарной авиации [1—3].

В этих условиях одним из главных вопросов становится необходимость прогнозирования возможного рецидива кровотечения и летального исхода. Это актуально и в современных хорошо оснащенных многопрофильных стационарах. Рецидив желудочно-кишечного кровотечения в стационаре является одной из основных причин летальных исходов у этой группы больных. Поэтому возможность точного, своевременного, быстрого прогноза рецидива кровотечения или его отсутствия имеет большое значение для снижения летальности и оптимизации лечения пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями [4].

В 2010 г. принят «Международный консенсус по лечению пациентов с острыми неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта», разработанный A. Barkun и соавт. [1]; в пункте 2 первого раздела для ранней стратификации пациентов в группы высокого и низкого риска рецидива кровотечения и летального исхода рекомендовано использование прогностических шкал [1].

На сегодняшний день создано множество интегральных шкал, позволяющих с той или иной степенью статистической значимости оценить как состояние пациента, так и прогноз осложнений, летальности и рецидива острых гастродуоденальных кровотечений [4, 5]. Результат оценки состояния больного по шкалам является непосредственным фактором принятия решения для дальнейшей тактики лечения каждого отдельного пациента во многих странах мира. В Российской Федерации на сегодняшний день нет унифицированного подхода к применению прогностических шкал, предназначенных для оценки риска рецидива кровотечения из верхних отделов ЖКТ и летального исхода [5].

Следует также уточнить, что все многочисленные интегральные прогностические шкалы (ИПШ), разработанные российскими учеными, используются только в нашей стране и частично в странах бывшего СССР. Поэтому сравнить результаты их использования или провести многоцентровое международное исследование по валидности этих шкал практически невозможно.

Дискуссионным является вопрос о классификации кровотечений из верхних отделов ЖКТ. В отечественной литературе, в том числе в национальных клинических рекомендациях, принятых в 2014 г. на конференции в Воронеже [6], кровотечения делятся на варикозные и язвенные. В зарубежных источниках кровотечения из верхних отделов ЖКТ делятся на варикозные и неварикозные. К неварикозным относятся гастроинтестинальные кровотечения из верхних отделов ЖКТ (Upper gastrointestinal Bleeding — UGIB), к этой группе относятся кровотечения, источник которых располагается выше связки Трейца [4]. Данная классификация представляется более правильной, так как понятие «острые язвенные гастродуоденальные кровотечения» включает большое количество заболеваний, ставших причиной развития острых неварикозных гастродуоденальных кровотечений (ОНГДК), таких как синдром Мэллори—Вейса, синдром Дьелафуа, кровотечение из опухолей и полипов, сосудистые мальформации и т. д.

Исходя из изложенного, решено изучить возможность использования наиболее распространенных за рубежом ИПШ Rockall Score (Rockall) [1] и Glasgow—Blatchford Score (GBS) [1] при лечении пациентов с ОНГДК в современном многопрофильном стационаре, определить степень их клинической и статистической значимости и варианты внедрения указанных ИПШ в клиническую практику.

Цель исследования — оптимизация диагностики и лечения пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ путем определения валидности и внедрения в практику интегральных прогностических шкал Rockall и Glasgow—Blatchford в условиях современного многопрофильного стационара.

В проспективное исследование включены данные обследования и лечения 120 пациентов с ОНГДК, поступивших в ФГБУ «Клиническая больница № 1 Управления делами Президента Российской Федерации» в 2015—2017 гг.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие при поступлении в стационар кровотечения из верхних отделов ЖКТ (состоявшегося или продолжающегося). Критерием исключения было кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка различной этиологии.

При поступлении пациентов стратифицировали в группы низкого (0—2 балла), среднего (3—7 баллов) и высокого (8—12 баллов) риска по шкале Rockall, а также низкого (0—5 баллов) и высокого (6—24 балла) риска по шкале GBS. В дальнейшем, в ходе проводимого лечения, оценивали результат и его соответствие прогнозу по данным ИПШ.

Для целей эндогемостаза использованы следующие методы:

— инъекционный метод в сочетании со склерозированием;

— монополярная электрокоагуляция;

— аргоноплазменная коагуляция (АПК);

— орошение 10% раствором нитрата серебра (AgNO3);

— клипирование сосуда;

— комбинированный метод.

АПК выполняли с использованием аппарата KLS Martin ME 402 maxium («KLS Martin», Германия) в режиме Argon Endo (1—100 Вт). Инъекционный гемостаз во всех случаях сочетался с введением склерозанта по краю язвенного дефекта. Для склерозирования использовали 3% раствор этоксисклерола (Aethoxysklerol, «Kreussler Pharma», Германия), действующее вещество лауромакрогол 400 (полидоканол, Lauromacrogol 400). Внутритканевое введение препарата в стенку желудка и пищевода способствует рубцеванию паравазальной клетчатки, формированию локального отека, сжиманию вен.

Монополярную электрокоагуляцию выполняли с использованием аппарата KLS Martin ME 402 maxium («KLS Martin», Германия) в режиме Endo Spray (1—100 Вт) и Care Coag (1—70 Вт).

Точность прогноза, чувствительность и специфичность шкал рассчитывали при помощи различных методов статистического анализа. Определяли критерии оценки статистической значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора риска. Вычисляли критерий χ2 Спирмена, критерий χ2 с поправкой Йетса, критерий χ2 с поправкой на правдоподобие, точный критерий Фишера (двусторонний), критерий φ, критерий V Крамера, коэффициент сопряженности Пирсона С, нормированное значение коэффициента Пирсона С’.

По результатам вычислений выполняли построение ROC-кривой (Receiver Operator Characteristic). Для каждой шкалы рассчитывали также численный показатель «площади под кривой» AUC (Area Under Curve) с помощью численного метода трапеций.

Среди 120 пациентов, включенных в исследование, были 71 мужчина и 49 женщин, в возрасте от 19 до 94 лет (средний возраст 55,44±19,40 года).

По шкале Rockall пациенты разделены на три группы: высокого, среднего и минимального риска. В группу минимального риска (Rockall Low—Risk — R-L) с количеством (0—2 балла) вошли 58 (48,3%) пациентов, из них 40 (68,9%) мужчин и 18 (31,1%) женщин в возрасте от 19 до 76 лет. Средний возраст пациентов этой группы составил 44,23±14,42 года.

В группе среднего риска (3—7 баллов, Rockall Mеdium-Risk, R-M) — 51 (42,5%) пациент, из них 32 мужчины и 19 женщин в возрасте от 26 до 94 лет, средний возраст 66±18,65 года.

В группу высокого риска (8—12 баллов, Rockall High-Risk, R-H) вошли 11 (9,2%) пациентов в возрасте от 60 до 86 лет, в том числе 5 мужчин и 6 женщин, средний возраст составил 85±18,3 года.

По шкале GBS пациенты разделены на две группы: низкого риска (GBS-L) и высокого риска (GBS-H).

В группу низкого риска вошли 57 пациентов, 29 (50,8%) мужчин и 28 (49,2%) женщин в возрасте от 19 до 87 лет (средний возраст 44,54±17,17 года). В группу высокого риска вошли 63 пациента, 42 (66,66%) мужчины и 21 (33,34%) женщина в возрасте от 30 до 94 лет (средний возраст 65,46±16,26 года).

Из 120 пациентов, включенных в исследование, рецидив ОНГДК возник у 11 (9,17%), эндоскопический гемостаз выполнен 24 (20%), оперированы 9 (7,5%) пациентов, которым выполнено 11 оперативных вмешательств (1 пациенту выполнено 3 оперативных вмешательства). Общая летальность составила 5 (4,17%) пациентов, послеоперационная летальность — 1 (11,11%) пациентка.

В группе низкого риска (R-L, 58 пациентов) не было ни одного рецидива, ни одному пациенту не понадобилось оперативное вмешательство, летальных исходов не зарегистрировано. Профилактический эндоскопический гемостаз выполнен 3 пациентам. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.

В группе среднего риска (R-M, 51 пациент) отмечено 8 случаев рецидива кровотечения, в 13 (25,5%) случаях выполнен эндоскопический гемостаз, 7 (13,7%) пациентам проведено 9 оперативных вмешательств. Умерла 1 (1,96%) пациентка. Послеоперационная летальность не зарегистрирована.

В группе высокого риска (R-H, 11 пациентов) рецидив ОНГДК отмечен у 3 (27,3%) пациентов, эндоскопический гемостаз — у 8 (72,7%) пациентов, оперативное лечение выполнено 2 (18,18%) пациентам. Летальность — 4 (36,36%), послеоперационная летальность — 1 (50%).

В группе низкого риска (GBS-L, 57 пациентов) не зарегистрировано ни одного рецидива, ни одному пациенту не понадобилось оперативное вмешательство, летальных исходов не было. Профилактический эндоскопический гемостаз выполнен 3 пациентам. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. В группе высокого риска (GBS-H, 63 пациента) 11 рецидивов ОНГДК, эндоскопический гемостаз выполнен 21 пациенту, оперированы 9 пациентов, которым выполнено 11 оперативных вмешательств.

Летальность — 5 (7,93%) пациентов, послеоперационная летальность — 1 (11,11%) пациент. Всего умерли 5 пациентов (из них 4 женщины и 1 мужчина) в возрасте от 67 до 90 лет (средний возраст 80,2 года).

Умерла 1 пациентка 77 лет. Поступила с диагнозом «острые язвы тела желудка». Оценка по шкале Rockall 10 баллов, по шкале GBS 20 баллов. Выполнен эндоскопический гемостаз. По поводу рецидива кровотечения проведена экстренная операция: лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащих язв. В послеоперационном периоде рецидива кровотечения не было. Смерть на 10-е сутки после операции. Причина смерти — острый инфаркт миокарда.

Различные варианты эндоскопического гемостаза (51 сеанс) выполнены 29 (24,16%) пациентам, в том числе для остановки кровотечения 22 пациентам проведено 35 сеансов эндогемостаза; 12 пациентам проведено 16 сеансов профилактического эндогемостаза.

В 13 из 16 случаев выполнения профилактического эндогемостаза использовали методику орошения 10% раствором нитрата серебра, в 1 случае использована монополярная электрокоагуляция, в 2 случаях — комбинированный гемостаз:

1) инъекционный гемостаз + склеротерапия (3% раствор этоксисклерола) + орошение 10% раствором нитрата серебра;

2) аргоноплазменная коагуляция + орошение 10% раствором нитрата серебра.

Эндоскопический гемостаз для остановки кровотечения выполнен 22 пациентам (см. таблицу).

Клипирование кровоточащего сосуда выполнялось в 3 (2,5%) случаях, когда при эзофагогастродуоденоскопии диагностирован синдром Дьелафуа. Во всех случаях кровотечение успешно остановлено. Рецидива кровотечения у этих пациентов не было.

Для шкалы Rockall: критерий χ2=12,473, уровень значимости p<0,001. Критерий χ2 с поправкой Йетса 10,415. Минимальное значение ожидаемого явления 5,80. Сила связи средняя. Критерий φ=0,322; критерий Крамера V=0,322; коэффициент сопряженности Пирсона С=0,307; нормированное значение коэффициента Пирсона С’=0,434; сила связи относительно сильная.

Для шкалы Glasgow—Blatchford: критерий χ2=12,063, p<0,001. Критерий χ2 с поправкой Йетса 10,040. Минимальное значение ожидаемого явления 5,80. Сила связи средняя. Критерий φ=0,317; критерий Крамера V=0,317; коэффициент сопряженности Пирсона С=0,302; нормированное значение коэффициента Пирсона С’=0,427, сила связи относительно сильная.

Для сравнительной оценки информативности двух прогностических шкал построены ROC-кривые с использованием формул Hanley и McNeil. На итоговой диаграмме установлено взаимоотношение ROC-кривых. Метод ROC-анализа позволяет определить качественную величину значимости различия и информативности изучаемых методов. После построения кривых вычисляли показатель «площади под кривой» AUC и устанавливали 95% доверительный интервал.

По данным расчетов для шкалы Rockall:

— площадь под кривой AUC=0,917685, чувствительность 100%;

— 100-специфичность — 46,30, специфичность — 53,70%;

— 95% доверительный интервал (ДИ): Min 0,90135, Max 0,93402 (рис. 1).

По данным расчетов для шкалы GBS:

— площадь под кривой AUC=0,0843638, чувствительность 100%;

— 100-специфичность 47,25%, специфичность 52,75%;

— 95% ДИ: Min 0,828621, Max 0,858654.

По данным проведенного исследования, показатель «площади под ROC-кривой» AUC для шкалы Rockall составляет 0,917685, по шкале Glasgow—Blatchford Score (GBS) показатель AUC составляет 0,843638 (рис. 2).

Соответственно по экспертной шкале качества модели шкала Glasgow—Blatchford Score (GBS) может быть признана моделью очень хорошего качества, шкала Rockall — моделью отличного качества.

Использование ИПШ в процессе диагностики и лечения острых гастродуоденальных кровотечений является достаточно важным фактором успешного результата, позволяет оптимизировать процесс диагностики и лечения. Несмотря на то что в нашей стране в настоящее время нет единого подхода к формированию прогноза рецидива кровотечения и летального исхода, в отечественной литературе имеется определенное число опубликованных работ, позволяющих говорить о несомненной пользе использования ИПШ. Это отражено в работах В.А. Кубышкина и соавт., В.А. Ступина и соавт., Н.В. Лебедева и соавт., В.Е. Лешковой и соавт. [2, 3, 5, 7]. В данных работах подтверждена, в частности, валидность ИПШ для определения прогноза, отмечены достаточная чувствительность и специфичность метода. Однако до настоящего времени ни одна из прогностических шкал не используется в широкой клинической практике и не внесена в национальные клинические рекомендации [6].

Математический анализ полученных в ходе проведенного исследования данных с использованием метода логистической регрессии, а также построения ROC-кривых убедительно доказывает валидность интегральных прогностических шкал Rockall и Glasgow—Blatchford для прогнозирования рецидива кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поскольку ROC-кривая шкалы Rockall расположена на графике выше ROC-кривой шкалы Glasgow—Blatchford, это свидетельствует о лучшем качестве первой модели (Rockall). Согласно экспертной шкале, по которой можно судить о качестве модели, хорошим качеством модели считается уровень показателя AUC от 0,7 до 0,8. Очень хорошим качеством модели считается уровень показателя AUC от 0,8 до 0,9, отличным — от 0,9 до 1. По данным проведенного исследования, показатель «площади под ROC-кривой» AUC для шкалы Rockall составляет 0,917685, для шкалы Glasgow—Blatchford показатель AUC составляет 0,843638. Соответственно по экспертной шкале качества модели шкала Glasgow—Blatchford может быть признана моделью очень хорошего качества, шкала Rockall — моделью отличного качества. Интегральные прогностические шкалы Rockall и Glasgow—Blatchford по результатам непараметрического статистического анализа, а также статистического анализа методом логистической регрессии и ROC-анализа могут быть признаны валидными и статистически значимыми. По данным статистического анализа, более информативной является интегральная прогностическая шкала Rockall.

Результаты проведенного проспективного исследования с учетом данных статистического анализа убедительно доказывают валидность интегральных прогностических шкал Rockall и Glasgow—Blatchford для прогнозирования рецидива кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При низком количестве баллов (0—2 балла по шкале Rockall и 0—5 баллов по шкале Glasgow—Blatchford) вероятность развития рецидива стремится к 0, поэтому лечение пациентов с таким прогнозом можно проводить в отделении терапии или гастроэнтерологии, а также в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Риск развития рецидива кровотечения значительно возрастает при количестве баллов 8—12 по шкале Rockall и 6—24 по шкале Glasgow—Blatchford..