Статьи: Техника выполнения лапароскопической продольной резекции желудка при морбидном ожирении

Полный текст статьи:

Авторы описывают технику лапароскопической продольной резекции желудка при морбидном ожирении с акцентом на расположение операционной бригады и троакаров, последовательность мобилизации желудка, использование калибровочного зонда, формирование степлерной линии и технические приемы профилактики стеноза, перекрута желудочной трубки и несостоятельности.

Организация операции

Операцию выполняли под общей анестезией. Пациента располагали на спине с разведенными ногами; хирург находился между ног пациента, ассистенты — справа и слева. После установки портов пациента переводили в обратное положение Тренделенбурга или полусидячее положение.

Авторы преимущественно использовали 5-портовый лапароскопический доступ. Первый оптический троакар диаметром 12–13 мм устанавливали по левой среднеключичной линии между пупком и реберной дугой. После создания карбоксиперитонеума 12–14 мм рт.ст. под визуальным контролем устанавливали остальные троакары, включая порт для печеночного ретрактора и 5-мм порт для инструмента ассистента.

При большой глубине брюшной полости или значительной толщине передней брюшной стенки линию троакаров авторы смещали краниально на 5–10 см. Положение портов подбирали так, чтобы обеспечить визуализацию угла Гиса и сохранить удобный угол работы в области антрального отдела и привратника.

Последовательность этапов

1. Мобилизация желудочно-диафрагмальной связки.
2. Доступ в сальниковую сумку.
3. Мобилизация желудка по большой кривизне.
4. Установка калибровочного зонда.
5. Резекция желудка.
6. При необходимости — укрепление степлерной линии.
7. Удаление калибровочного зонда.
8. Проверка герметичности степлерной линии.
9. Удаление резецированной части желудка.
10. Дренирование брюшной полости по показаниям.

Мобилизация желудка

Мобилизацию начинали с рассечения желудочно-диафрагмальной связки слева от пищевода. После этого открывали сальниковую сумку и продолжали мобилизацию вдоль большой кривизны непосредственно у стенки желудка.

В дистальном направлении мобилизацию выполняли до уровня угловой вырезки, оставляя несколько сантиметров до пилорического жома. В этой зоне авторы обращали внимание на сохранение правых желудочно-сальниковых сосудов.

Проксимальный этап включал пересечение желудочно-селезеночной связки и коротких желудочных сосудов, освобождение дна желудка по задней стенке и выделение угла Гиса. При ревизии области пищеводного отверстия диафрагмы при выявлении грыжи авторы выполняли заднюю крурорафию.

После завершения мобилизации контролировали заднюю стенку желудка и исключали ее фиксацию спайками к поджелудочной железе. По мнению авторов, сохранение таких сращений при последующей резекции может способствовать формированию слишком широкой или спиралевидной желудочной трубки.

Калибровочный зонд

После мобилизации желудка вводили калибровочный зонд диаметром 36–38 Fr, проводили его до привратника и располагали вдоль малой кривизны. Желудочную трубку формировали непосредственно на зонде.

В сформулированных авторами правилах хирургической техники указан диапазон калибровочного бужа 36–40 Fr.

Формирование желудочной трубки

Резекцию выполняли линейным сшивающим аппаратом. Желудок равномерно натягивали на калибровочном зонде, контролируя симметричное попадание передней и задней стенок в бранши аппарата.

Неравномерное натяжение авторы связывали с риском перекрута желудочной трубки и несостоятельности степлерной линии.

Перед каждым прошиванием выдерживали рекомендованную производителем кассет экспозицию 15–30 секунд и визуально контролировали кассету со стороны передней и задней стенок желудка, исключая попадание в нее складок или других тканей.

Для формирования степлерной линии могли использоваться кассеты с различной высотой скрепок: более высокие — в дистальных отделах желудка, более низкие — проксимально. В статье также описано выполнение операции с одной высотой скрепок 3,8 мм.

В области угла Гиса контролировали натяжение дна желудка, чтобы не оставить резидуальный карман. Последнее прошивание выполняли без захвата пищеводно-желудочного перехода.

Степлерная линия

Авторы указывают, что дополнительное укрепление степлерной линии выполнялось не обязательно. Возможным вариантом было наложение серозно-мышечных швов.

Кровотечение из степлерной линии в описанной технике останавливали кратковременной компрессией салфеткой или клипированием. Применение электрической энергии непосредственно в зоне скрепок авторы запрещали из-за риска термического повреждения тканей и несостоятельности линии резекции.

После завершения резекции калибровочный зонд удаляли под визуальным контролем и осматривали сформированную желудочную трубку. Герметичность степлерной линии могла проверяться введением метиленового синего.

Правила техники, сформулированные авторами

1. Использовать калибровочный зонд 36–40 Fr.
2. Начинать резекцию после полной мобилизации дна желудка и пересечения коротких желудочных сосудов.
3. Первое прошивание выполнять на расстоянии 2–6 см от пилоруса.
4. Использовать кассеты с высотой скобы не менее 1,5 мм.
5. Не накладывать последнюю кассету на пищеводно-желудочный переход.
6. Обеспечивать равномерное натяжение стенок желудка относительно его оси для профилактики перекрута.
7. При ушивании степлерной линии оставлять калибровочный зонд в просвете желудка, чтобы не уменьшить диаметр сформированной трубки.

Источник

Хациев Б.Б., Кузьминов А.Н., Джанибекова М.А., Узденов Н.А. Техника выполнения лапароскопической продольной резекции желудка при морбидном ожирении. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(1):38–41. DOI: 10.17116/endoskop201824138-41.

По теме: 

• Согласительная конференция Эндоскопическая гастропластика