Статьи: Программа для обучения оптической диагностике в Европе: Заявление о позиции Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE).

• 
  Вступление
• Цели
• Методы
• Обучение оптической диагностике в целом

o A. Предварительные требования для начала обучения оптической диагностике

o Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

o C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

§ Компетентность в оптической диагностике

§ Поддержание компетентности в оптической диагностике

• Тренинг по оптической диагностике плоскоклеточного рака пищевода

o A. Предварительное усыновление для начала обучения оптической диагностике

o Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

o C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

§ Компетентность в оптической диагностике

§ Поддержание компетентности в оптической диагностике

• Тренинг по оптической диагностике пищевода Барретта

o A. Предварительное усыновление для начала обучения оптической диагностике

o Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

o C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

§ Компетентность в оптической диагностике

§ Поддержание компетентности в оптической диагностике

• Тренинг по оптической диагностике раннего рака желудка

o A. Предварительные требования для начала обучения оптической диагностике

o Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

o C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

§ Компетентность в оптической диагностике

§ Поддержание компетентности в оптической диагностике

• Тренинг по оптической диагностике миниатюрных колоректальных поражений

o A. Предварительные требования для начала обучения оптической диагностике

o Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

o C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

§ Компетентность в оптической диагностике

§ Поддержание компетентности в оптической диагностике

• Тренинг по оптической диагностике раннего колоректального рака

o A. Предварительные требования для начала обучения оптической диагностике

o Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

o C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

§ Компетентность в оптической диагностике

§ Поддержание компетентности в оптической диагностике

• Тренинг по оптической диагностике воспалительных заболеваний кишечника

o A. Предварительные требования для начала обучения оптической диагностике

o Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

o C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

§ Компетентность в оптической диагностике

§ Поддержание компетентности в оптической диагностике

• Выводы
• Отказ от ответственности
• Ссылки

Основные рекомендации

Эта рукопись представляет собой официальное заявление о позиции Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE), направленное на то, чтобы помочь гастроэнтерологам общего профиля в развитии и поддержании навыков оптической диагностики во время эндоскопии. Как правило, для этого требуется дополнительное обучение, выходящее за рамки основной учебной программы, которая в настоящее время проводится в каждой стране. В этом контексте ESGE разработала базовую европейскую учебную программу для практики оптической диагностики по всей Европе для высококачественного обучения оптической диагностике.

1 ESGE предполагает, что каждый эндоскопист должен достичь общей компетенции в эндоскопии верхних и / или нижних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI / LGI) до начала обучения оптической диагностике тракта UGI / LGI, что означает личный опыт не менее 300 UGI и / или 300 LGI. эндоскопии и соответствие критериям качества ESGE для эндоскопии UGI / LGI. ESGE рекомендует, чтобы каждый эндоскопист был способен и компетентен выполнять эндоскопию UGI / LGI с использованием белого света высокой четкости в сочетании с виртуальной хромоэндоскопией и / или хромоэндоскопией на основе красителя, прежде чем приступить к обучению оптической диагностике.

2 ESGE предполагает, что компетентность в оптической диагностике может быть приобретена путем посещения проверенного курса обучения оптической диагностике, основанного на проверенной классификации, и самообучения с минимальным количеством поражений. Если валидированный учебный курс недоступен, оптическую диагностику можно изучить, только посетив непроверенный учебный курс на месте и самостоятельно изучив минимальное количество поражений.

3 ESGE предполагает, что эндоскописты компетентны в оптической диагностике после того, как соответствуют критериям предварительного усыновления и обучения, а также соответствуют пороговым значениям компетентности путем проспективной оценки минимального количества поражений во время эндоскопии в реальном времени. ESGE предлагает эндоскопистам постоянную практику in vivo для поддержания компетентности в оптической диагностике. Если компетентный эндоскопист не проводит оптическую диагностику in vivo на регулярной основе, ESGE предлагает повторить этапы обучения и повышения квалификации для поддержания компетентности.

Ключевыми областями интересов были обучение оптической диагностике пищевода Барретта, плоскоклеточной карциномы пищевода, раннего рака желудка, миниатюрных колоректальных поражений, раннего колоректального рака и неоплазии при воспалительном заболевании кишечника. Рекомендации по конкретным условиям приведены в основном документе.

Сокращения

ASGE: American Society of Gastrointestinal Endoscopy

AUC: area under the curve

BE: Barrett’s esophagus

BLI: blue light imaging

BORN: Barrett’s esophagus-related neoplasia

CRC: colorectal cancer

EGC: early gastric cancer

EMR: endoscopic mucosal resection

ESCC: esophageal squamous cell carcinoma

ESD: endoscopic submucosal dissection

ESGE: European Society of Gastrointestinal Endoscopy

FICE: Flexible Spectral Imaging Color Enhancement

GI: gastrointestinal

GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

IBD: inflammatory bowel disease

JES: Japan Esophageal Society

JNET: Japanese NBI Expert Team

LGI: lower gastrointestinal

NBI: narrow-band imaging

NICE: NBI International Colorectal Endoscopic

NPV: negative predictive value

PIVI: Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations

UGI: upper gastrointestinal

VS: vessel plus surface classification

WASP: Workgroup on serrAted polypS and Polyposis

WLE: white-light endoscopy

ИСТОЧНИК И ОБЪЕМ

Это заявление о позиции является официальным заявлением Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE). В нем представлены рекомендации для европейской базовой учебной программы, направленные на обеспечение высококачественного обучения оптической диагностике. Представленные рекомендации основаны на консенсусе среди эндоскопистов, которые считаются экспертами в области оптической диагностики, которые участвуют в курсах обучения и тренингов по оптической диагностике в Европе.

Вступление

Оптическая диагностика в реальном времени появилась более 40 лет назад с применением красителей, таких как индигокармин и метиленовый синий, во время эндоскопических исследований, и получила дальнейшее развитие с появлением изображений высокой четкости, оптического увеличения и виртуальной хромоэндоскопии. Все эти разработки позволяют детально обследовать слизистую оболочку пищеварительного тракта, визуализировать структуру слизистой оболочки и улучшить микрососудистую сеть, что имеет решающее значение для характеристики канцерогенеза и воспаления.

Оптическая диагностика во время эндоскопии - важный навык для прогнозирования гистологии, позволяющий принимать оптимальные решения относительно лечения и наблюдения. При выборе подходящего метода лечения необходимо сбалансировать недостаточное и избыточное лечение пациентов и снизить затраты, связанные с лечением. Более того, недавние исследования продемонстрировали, что реализация стратегии оптической диагностики миниатюрных колоректальных поражений может существенно снизить связанные с колоноскопией затраты на гистопатологию и полипэктомию, помимо уменьшения нагрузки на пациентов [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ].

В руках специалистов оптическая диагностика оказалась очень полезной для прогнозирования гистологии различных заболеваний, включая миниатюрные колоректальные поражения, ранний колоректальный рак (CRC), ранний рак желудка (EGC), плоскоклеточный рак пищевода (ESCC) и болезнь Барретта. пищевод (БЭ). Однако выполнение оптической диагностики эндоскопистами сильно различается и зависит от подготовки, опыта и оборудования [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]]. В настоящее время стандартизированные учебные курсы, основанные на проверенных системах классификации, направленные на развитие и поддержание навыков оптической диагностики для эндоскопистов, очень редки. Доступные учебные курсы демонстрируют огромное разнообразие их содержания, системы эндоскопии и условий обучения. Обучение обычно проводится в классе или на компьютере и может состоять из изображений, видео или эндоскопий в реальном времени. Эндоскописты, посещающие такие курсы, могут иметь разный опыт и доступ к различным типам эндоскопического оборудования и усовершенствованным методам визуализации, с увеличением или без него. Поэтому необходима оптимизация существующей практики оптической диагностики и параллельные учебные программы.

Рекомендации, представленные в этой учебной программе ([ Таблица 1 ] и [ Таблица 2 ]), основаны на консенсусе среди экспертов по оптической диагностике, которые участвуют в обучении оптической диагностике.

Таблица 1 Краткое изложение рекомендаций учебной программы ESGE по оптической диагностике в целом.

UGI, верхний отдел желудочно-кишечного тракта; LGI, нижний отдел желудочно-кишечного тракта.

Таблица 2 Краткое изложение рекомендаций учебной программы ESGE по оптической диагностике в конкретных условиях.

BASIC, BLI Аденома зазубренная международная классификация; BING, международная группа NBI Барретта; BLINC, Новая классификация BLI; BORN, неоплазия, связанная с пищеводом Барретта; ESCN, плоскоклеточная неоплазия пищевода; FACILE, Франкфуртские передовые хромэндоскопические поражения ВЗК; JES, Японское пищеводное общество; JNET, Группа экспертов NBI Японии; NBI, узкополосная визуализация; NICE, Международная колоректальная эндоскопия NBI; PREDICT, Портсмутская классификация уксусной кислоты; VS, судно плюс поверхность; WASP, Рабочая группа по серрантированным полипам и полипозам.

^* Подтверждено внутренне и внешне.

Цели

Целью данного Заявления о позиции является создание практического руководства по оптимизации обучения оптической диагностике в Европе на основе опубликованных в настоящее время данных и знаний. Эта рукопись ориентирована на обучение и направлена ​​на то, чтобы помочь гастроэнтерологам общей практики развивать и поддерживать навыки оптической диагностики во время эндоскопии ([ Рис. 1 ]). В частности, он не был предназначен для изучения стандартов аккредитации или практики, которые относятся к сфере передовых руководств по визуализации.

Рис. 1 Краткое изложение принципов проведения тренировки по оптической диагностике. A, требования перед усыновлением; B, этапы обучения / обучения; C ₁ , достижение компетентности; C ₂ , поддержание компетентности.

Методы

Эта учебная программа была разработана европейскими экспертами в области оптической диагностики с помощью метода консенсуса Delphi [ 10 ]. Как председатель рабочей группы Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) [ 11], РБ пригласил ED и JE стать председателями секций учебной программы по оптической диагностике. После объявления участников в июле 2017 года RB, ED и JE выбрали участников на основе учебной программы, опыта оптической диагностики, публикаций и мотивации в декабре 2017 года. Во время личной встречи в феврале 2018 года все участники были введены в методологию, и были выбраны подтемы для обучения оптической диагностике: BE, ESCC, EGC, миниатюрные колоректальные поражения, ранний CRC и воспалительное заболевание кишечника (IBD). Термин «оптическая диагностика» в этой учебной программе относится исключительно к дифференциации между неопухолевыми и неопластическими поражениями, а также к прогнозированию (инвазивного) рака внутри неопластического поражения. Были сформированы рабочие группы по шести подтемам ( Приложение 1s; см. дополнительные материалы только в Интернете).

Для каждой основной темы были определены три ключевые области интересов.

A. Каковы предварительные требования для начала обучения оптической диагностике?

B. Каковы шаги обучения / обучения для достижения компетентности в оптической диагностике?

C. Каковы критерии оценки компетентности в оптической диагностике (компетентность и поддержание компетентности)?

Были определены различные вопросы PICO (где P - популяция / пациент, I - вмешательство / индикатор, C - компаратор / контроль и O - результат). Для выработки консенсусных заявлений использовался доказательный процесс Delphi. Председатели рабочих групп (ED и JE) и BH работали с другими членами рабочей группы (IP, MB, EC, DD, RK, HN), чтобы провести систематический коллективный поиск в онлайн-Кокрановской библиотеке, Embase и PubMed. с 1990 г. по 1 марта 2018 г. под наблюдением врача-библиотекаря ( Приложение 2s). Технологии, рассматриваемые для использования для оптической диагностики, включали узкополосную визуализацию (NBI), связанную цветную визуализацию (LCI), визуализацию в синем свете (BLI), визуализацию синего лазера (BLI-лазер), цифровую хромоэндоскопию i-scan (i-scan), оптическое улучшение i-scan (i-scan OE), обычная хромоэндоскопия; эндоскопия в белом свете (WLE) и гибкая спектральная визуализация для улучшения цвета (FICE; также известная как Fujinon Intelligent Chromo Endoscopy).

Для каждого утверждения статьи оценивались индивидуально с использованием системы оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) для определения уровней доказательности и силы рекомендаций [ 12]. Утверждения, полученные на основе исследовательских вопросов каждой ключевой области интересов, были адаптированы и / или исключены во время итеративных раундов комментариев и предложений от членов рабочей группы и бывших кандидатов во время процесса Delphi. В тех случаях, когда доказательства были ограничены или недоступны, мнения экспертов были получены, а затем уточнены на основе процесса Delphi. Были задокументированы эволюция и адаптация клинических заявлений в процессе Delphi. Заявление принималось, если было достигнуто согласие не менее 80% после не менее трех туров голосования. Приговоры голосовали в режиме онлайн все члены группы обучения оптической диагностике,

Из-за нехватки доказательств все утверждения следует рассматривать как слабые по шкале GRADE, с доказательствами низкого или очень низкого качества или мнением экспертов, за исключением оптической диагностики миниатюрных колоректальных поражений [ 12 ].

Обучение оптической диагностике в целом

A. Предварительные требования для начала обучения оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что каждый эндоскопист должен достичь общей компетентности в эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI), прежде чем приступить к обучению оптической диагностике тракта UGI, что означает личный опыт проведения не менее 300 эндоскопий UGI и соответствие критериям качества ESGE для эндоскопии UGI.

Уровень согласия 89%.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что каждый эндоскопист должен достичь общей компетенции в эндоскопии нижних отделов желудочно-кишечного тракта (LGI) до начала обучения оптической диагностике тракта LGI, что означает личный опыт проведения не менее 300 эндоскопий LGI и соответствие критериям качества ESGE для эндоскопии LGI.

Уровень согласия 89%.

Для оценки поражения требуется устойчивое положение. Это означает отсутствие петель, оптимизацию положения пациента, тщательную очистку очага поражения и управление эндоскопом без помощи ассистента. Только если эндоскопист владеет этими стандартными техническими навыками, можно будет точно наблюдать и диагностировать слизистые оболочки и поражения. Таким образом, предварительным условием перед началом обучения оптической диагностике должно быть достаточное техническое мастерство при выполнении стандартной эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), например, избегание петель [ 13 ].

Количество эндоскопий верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI) и / или нижних отделов желудочно-кишечного тракта (LGI), необходимых для достижения технической компетентности, является неопределенным и, вероятно, сильно варьируется. Было предложено провести не менее 200 эндоскопий LGI во время обучения, чтобы достичь компетентности в эндоскопии LGI [ 14 ]. Прошедшие многоцентровые исследования показали, что требуется от 150 до 275 эндоскопий LGI для стабильного достижения 90% успеха при интубации слепой кишки [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ].]. Тем не менее, может потребоваться гораздо большее количество - возможно, до 450 случаев - чтобы быть компетентным в обнаружении поражения, и компетентность до этого уровня с WLE должна предшествовать попыткам сосредоточиться на оптической диагностике [ 22 ]. Хотя данных о точном количестве эндоскопий UGI, необходимых для достижения компетентности в оптической диагностике поражений тракта UGI, мало, недавнее исследование показало, что> 90% стажеров смогли достичь 95% -й степени завершения (т.е. в двенадцатиперстную кишку без физической помощи) после выполнения 200 процедур [ 23 ]. Поскольку оптическая диагностика также требует правильного позиционирования и стабилизации эндоскопа, всем эндоскопистам, желающим провести оптическую диагностику поражений пищевода или желудка, может потребоваться большее количество.

ESGE и United European Gastroenterology представили краткий список ключевых показателей эффективности эндоскопии UGI и LGI [ 24 ] [ 25 ]. Поскольку для оптической диагностики также требуется высококачественная эндоскопия, для обеспечения базовой компетентности в эндоскопии как UGI, так и LGI рекомендуется применять одинаковые меры качества. Для эндоскопии UGI рекомендуется время процедуры ≥ 7 минут и время осмотра ≥ 1 минута / см окружной протяженности эпителия Барретта. Для оценки показателей эффективности следует использовать в общей сложности 100 последовательных процедур или все процедуры, если было выполнено <100 [ 24]. Для эндоскопии LGI рекомендуется частота интубации слепой кишки ≥ 95%, частота обнаружения аденомы ≥ 25% и минимальное среднее время отмены 6 минут [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]. Кроме того, для оценки технических навыков можно использовать проверенные инструменты оценки компетентности, такие как инструменты оценки прямого наблюдения за процедурными навыками (DOPS), разработанные Объединенной консультативной группой (JAG) по эндоскопии желудочно-кишечного тракта [ 31 ] [ 32 ].

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE рекомендует, чтобы каждый эндоскопист был способен и компетентен выполнять эндоскопию UGI / LGI с использованием белого света высокой четкости в сочетании с виртуальной хромоэндоскопией и / или хромоэндоскопией на основе красителя, прежде чем приступить к обучению оптической диагностике.

Уровень согласия 96%.

ESGE недавно представил обновленное руководство по расширенной визуализации для эндоскопии LGI [ 33]. ESGE предполагает, что эндоскопия высокого разрешения, краситель или виртуальная хромоэндоскопия, а также дополнительные устройства могут использоваться у пациентов со средним риском, чтобы увеличить частоту обнаружения аденомы эндоскопистом. Поскольку для оптической диагностики также требуется высококачественное оборудование для обеспечения оптимальной работы эндоскописта, рекомендуется, чтобы эндоскописты были способны и компетентны выполнять эндоскопию с помощью этого оборудования. Кроме того, оптимальное оборудование для процесса получения и хранения изображений и / или видеозахвата является обязательным для выполнения оптической диагностики. Это оборудование включает в себя соответствующий видеопроцессор, большой монитор высокой четкости, подходящие кабели для передачи цифрового сигнала высокой четкости и средства захвата (видео) высокой четкости для сохранения (видео) изображений. При проведении оптической диагностики вместо диагноза патологии,

Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что компетентность в оптической диагностике может быть приобретена: (1) посещением утвержденного курса обучения оптической диагностике; и (2) самообучение с минимальным количеством повреждений. Если валидированный учебный курс недоступен, оптическую диагностику можно изучить, только посетив непроверенный учебный курс на месте и самостоятельно изучив минимальное количество поражений.

Уровень согласия 89%.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Если возможно, ESGE предлагает использовать учебные курсы по оптической диагностике, которые: (1) основаны на утвержденной системе классификации; (2) прошли внутреннюю и внешнюю проверку; и (3) включать фазу in vivo, на которой эндоскописты проводят оптическую диагностику во время процедур эндоскопии в реальном времени.

Уровень согласия 100%.

Хотя можно получить новые навыки на основе клинического опыта, существует риск того, что это не охватит весь спектр патологии и потенциальных подражателей, с которыми можно столкнуться. Поэтому, как и в других областях медицинской подготовки, в рамках преодоления кривой обучения для достижения полной компетентности необходимы официальные учебные курсы, обеспечивающие охват всей учебной программы.

Для оптической диагностики разработано множество учебных курсов. Большинство из них связано с исследованиями точности оптической диагностики, другие продвигаются компаниями. Однако подавляющее большинство курсов не прошли внутреннюю и внешнюю валидацию, которая должна быть стандартом ([ Таблица 3 ]).

Таблица 3 Различные классификации оптической диагностики и курсы обучения для каждого состояния.

AA-CE, хромоэндоскопия с уксусной кислотой; BASIC, BLI Аденома зазубренная международная классификация; BING, международная группа NBI Барретта; BLI, отображение в синем свете; BLINC, Новая классификация BLI; CONECCT, эндоскопическая классификация колоректальной неоплазии для выбора лечения; CRC, колоректальный рак; FACILE, Франкфуртские передовые хромоэндоскопические поражения ВЗК; ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; ICE, классификация i-scan для эндоскопической диагностики; JES, Японское пищеводное общество; JNET, Группа экспертов NBI Японии; M-BLI, увеличительное изображение в синем свете; M-CE, хромоэндоскопия с увеличением; M-NBI, увеличивающая узкополосная визуализация; NA, не применимо; NBI, узкополосная визуализация; NICE, Международная колоректальная эндоскопия NBI; OE, оптическое улучшение; PREDICT, Портсмутская классификация уксусной кислоты; ПРОСТО, Упрощенный метод идентификации для маркировки полипов во время эндоскопии для i-scan OE и NBI; VS, судно плюс поверхность; WASP, Рабочая группа по серрантированным полипам и полипозам; WLE, эндоскопия в белом свете.

^* Подтверждено внутренне и внешне.

Внутренняя проверка - это более или менее тест на воспроизводимость. Внешняя валидация с различными поражениями и разными эндоскопистами важна для оценки надежности системы классификации и должна также включать оценку лица и валидацию содержимого. «Фактическая валидность» - это степень, в которой тест субъективно рассматривается как охватывающий концепцию, которую он призван измерить, тогда как «достоверность содержания» - это степень, в которой тест измеряет все аспекты данной конструкции [ 78 ] [ 79 ].

Во многих исследованиях оптической диагностики оценивалась только эффективность ex vivo [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 9 ] [ 49 ] [ 52 ] [ 67 ] [ 80 ] [ 81 ] [ 82 ] [ 83 ] [ 84 ] ». Основная проблема обучения оптической диагностике - это переход от оценки неподвижных изображений к эндоскопии в реальном времени. Предыдущие исследования показали, что обучение с использованием неподвижных изображений и видео не может обеспечить высокую точность при эндоскопии в реальном времени [ 5] [ 8 ] [ 85 ]. Поэтому в идеале, стандартизированный план обучения должен включать и фазу in vivo.

Если не существует утвержденного учебного курса, «обучающийся» эндоскопист должен начать практиковать оптическую диагностику in vivo после прохождения курса обучения на месте с экспертом по оптической диагностике. Самообучение с обратной связью от гистологов, а иногда и от эксперта по оптической диагностике (отправка видео или изображений) поможет достичь компетентности. Хотя этот период может занять много времени, исходя из опыта, мы полагаем, что перед оценкой компетентности необходима проспективная оценка минимального количества поражений. Поскольку нет доступных доказательств, экспертный комитет по этой учебной программе по оптической диагностике предлагает, чтобы каждая подтема имела минимальную нагрузку для изучения оптической диагностики. В будущих исследованиях следует изучить эти различные случаи, чтобы предоставить более обоснованные рекомендации.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предлагает использовать как аудиторные, так и онлайн-курсы для повышения точности оптической диагностики эндоскопистов.

Уровень согласия 100%.

Невозможно сделать четких заявлений о том, какой тип обучения лучше всего. Различные учебные курсы (в классе, самостоятельные веб- или компьютерные программы и т. Д.) Показали свою эффективность на начальных этапах обучения оптической диагностике [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 9 ] [ 49 ] [ 52 ] ] [ 67 ] [ 80 ] [ 81 ] [ 82 ] [ 83 ] [ 84]. В двух непосредственных сравнениях не было обнаружено различий в эффективности оптической диагностики между слушателями, рандомизированными для онлайн-самообучения или дидактического обучения в классе [ 86 ] [ 87 ]. В исследовании Smith et al. [ 87 ] 16 стажеров были рандомизированы для прохождения онлайн-самообучения (n = 8) или дидактического обучения (n = 8) с использованием идентичных учебных материалов и видео. Не было обнаружено различий в диагностической точности для прогнозирования гистологии крошечных / малых полипов между стажерами, прошедшими дидактическое обучение, и теми, кто следовал компьютерной программе. Аллен и др. [ 86] также не обнаружили разницы в точности отличия аденоматозных полипов толстой кишки от гиперпластических при обучении в классе и онлайн-обучении.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предлагает, чтобы при заболеваниях с низкой распространенностью онлайн-обучение считалось хорошей альтернативой выездному обучению для достижения и поддержания компетентности.

Уровень согласия 93%.

Поскольку частота возникновения EGC, ESCC и раннего CRC во время повседневной практики очень низка, эндоскописты должны подвергаться большему количеству случаев в рамках стандартизированной программы обучения с целью получения более обширного опыта в оптической диагностике этих поражений [ 88 ]. Чтобы компенсировать этот недостаток опыта, курс самообучения в режиме онлайн может стать хорошей альтернативой для достижения и поддержания компетентности в области оптической диагностики. Яо и его коллеги разработали оригинальную программу электронного обучения для самообучения, так называемые «100 случаев обучения обнаружению EGC» [ 89]. Во время этого онлайн-курса обучения эндоскопист прогнозирует диагноз 100 случаев (50 случаев рака, 50 не рака) и получает отзывы напрямую. Участники могут повторять тренинг и пробные тесты столько раз, сколько захотят, пока не почувствуют себя достаточно уверенно, чтобы провести оптическую диагностику и сделать клинические выводы. Мы считаем, что аналогичные повторяющиеся онлайн-курсы могут стать хорошей альтернативой для лечения заболеваний оптической диагностики с низкой заболеваемостью.

Доступность адекватных онлайн-курсов обучения может способствовать широкому внедрению оптической диагностики в клиническую практику. Однако они не заменяют собой эндоскопию в реальном времени, которая является оптимальным методом для совершенствования оптической диагностики. Возможность оптической диагностики состояний с низкой распространенностью также может быть увеличена путем посещения (экспертных) совещаний для обсуждения случаев от многих эндоскопистов. Во время этих встреч можно обсудить оптический диагноз и терапевтический план, а затем показать результаты гистологии.

C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

Компетентность в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что эндоскописты компетентны в оптической диагностике после: (1) соответствия критериям предварительного усыновления и обучения; и (2) достижение пороговых значений компетентности путем проспективной оценки минимального количества поражений во время эндоскопии в реальном времени.

Уровень согласия 93%.

Люди учатся с разной скоростью. Например, исследования во время настоящих колоноскопий показали, что, несмотря на успешное прохождение курса обучения, некоторые эндоскописты никогда не достигают определенного порога [ 5 ] [ 9 ]. Следовательно, если эндоскописты хотят провести оптическую диагностику, они должны продемонстрировать, что кривая обучения преодолена. Компетентность эндоскопистов может быть оценена по достижению пороговых значений компетентности в минимальном количестве проспективно собранных поражений во время эндоскопии в реальном времени.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предлагает использовать объективные и измеримые параметры для оценки компетентности в оптической диагностике.

Уровень согласия 100%.

В настоящее время единственным доступным эталоном для оценки компетентности являются критерии PIVI (сохранение и внедрение ценных эндоскопических инноваций) [ 90 ] [ 91 ]. Четкая оценка объективного и измеримого параметра (проверяемого извне) необходима для демонстрации того, что кривая обучения преодолена. Следовательно, необходимо разработать другие объективные и измеримые параметры для оценки компетентности в оптической диагностике. Рабочая группа этой учебной программы по оптической диагностике предложила пороговое значение для оценки компетентности в области оптической диагностики для каждой подтемы. Эти пороговые значения следует изучить, чтобы выработать более обоснованные рекомендации.

Поддержание компетентности в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предлагает эндоскопистам постоянную практику in vivo для поддержания компетентности в оптической диагностике. Если компетентный эндоскопист не проводит оптическую диагностику in vivo на регулярной основе, ESGE предлагает повторить этапы обучения и повышения квалификации для поддержания компетентности.

Уровень согласия 89%.

Компетентность не статична и может со временем ухудшаться, особенно если навык используется редко. Mabe et al. [ 50 ] указали, что эффект обучения может снизиться, если эндоскописты не будут продолжать свою практику, но требуемая частота обучения неясна. Недавно опубликованное исследование Bustamante-Balén et al. [ 92 ] показывает, что после периода бездействия в 6 месяцев происходит падение рабочих параметров и что требуется 150 поражений, чтобы вернуться к предыдущим «экспертным» уровням. Таким образом, повторяющаяся практика кажется решающей для поддержания компетентности. Таким образом, чтобы оставаться компетентным в оптической диагностике, требуется регулярное клиническое применение этого навыка [ 6 ] [ 9 ] [ 93 ].] [ 94 ] [ 95 ].

Существует нехватка данных о том, сколько эндоскопий или поражений, оцениваемых с помощью оптической диагностики, необходимо для поддержания компетентности, отчасти из-за большой разницы в скорости обучения между эндоскопистами [ 6 ] [ 9 ] Единственное доказательство получено из исследования Vleugels et al. al. [ 9 ]. Это исследование показало, что оценка 120 или более крошечных повреждений в течение 1 года была независимо связана с более точным гистологическим прогнозом. Исследования, оценивающие, сколько поражений эндоскопист должен оценить с помощью оптической диагностики, чтобы поддерживать компетентность, отсутствуют для других подразделов оптической диагностики.

Несмотря на отсутствие доказательств, экспертный комитет этой учебной программы по оптической диагностике предложил минимальную нагрузку в течение 1 года по каждой теме или необходимость повторения этапов обучения / обучения и повышения квалификации, чтобы поддерживать высокий уровень знаний в области оптической диагностики. В идеале, эти нагрузки пациентов в год следует проверять и анализировать во время эндоскопии в реальном времени. Из-за низкой распространенности некоторых состояний оптической диагностики у эндоскопистов могут быть ограниченные возможности для достижения рекомендуемого количества случаев, поэтому предлагается дополнительное онлайн-обучение для поддержания компетентности в области оптической диагностики.

В будущих исследованиях следует сравнить результаты эндоскопистов с разными группами пациентов, чтобы выработать более обоснованные рекомендации для минимального количества случаев в год.

Журнал обучения оптической диагностике доступен для слушателей на веб-сайте ESGE ( https://www.esge.com/optical-diagnosis-training-curriculum/ ).

Тренинг по оптической диагностике плоскоклеточного рака пищевода

ESCC остается наиболее распространенным типом рака пищевода в мире [ 96 ]. Прогнозирование глубины инфильтрации имеет решающее значение при принятии решения о соответствующем лечении [ 37 ]. Поскольку поверхностные поражения слизистой оболочки (стадии T1m1 или T1m2), дифференцированные от хорошей до умеренной и без лимфоваскулярной инвазии, имеют риск метастазов в лимфатические узлы менее 2%, эндоскопическая резекция является предпочтительным вариантом лечения этих поражений. Последние данные свидетельствуют о полезности оптической диагностики для принятия клинических решений при лечении ESCC, при условии, что азиатские классификации могут быть легко изучены и освоены большинством эндоскопистов.

A. Предварительное усыновление для начала обучения оптической диагностике

Для начала обучения оптической диагностике для ESCC нет никаких дополнительных требований помимо общих требований перед внедрением.

Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Поскольку утвержденный учебный курс для оптической диагностики плоскоклеточного рака пищевода (ESCC) еще не доступен, ESGE предлагает пройти курс обучения на месте с использованием утвержденной классификации продолжительностью 1 неделю с экспертом по оптической диагностике ESCC для достижения компетентности. На сегодняшний день единственной утвержденной классификацией является классификация Японского пищеводного общества (JES).

Уровень согласия 89%.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Чтобы достичь компетентности в оптической диагностике ESCC, ESGE предлагает самообучение путем проспективной оценки не менее 20 поражений пищевода у пациентов с ESCC высокого риска с гистологической обратной связью.

Уровень согласия 93%.

Хромоэндоскопия Люголя была рекомендована ESGE Quality Improvement Initiative для пациентов с повышенным риском ESCC [ 24 ]. Однако использование эндоскопов высокой четкости строго не рекомендовалось, а потенциальная роль NBI не упоминалась. Новые данные предполагают, что NBI или другие методы виртуальной хромоэндоскопии, особенно в сочетании с увеличением, могут в руках специалистов заменить хромоэндоскопию Люголя для выявления и характеристики плоскоклеточной неоплазии пищевода [ 97 ].

Оптическая диагностика повышенных (Paris 0-Is), слегка депрессивных (Paris 0-IIc) или изъязвленных (Paris 0-III) поражений пищевода бесполезна, поскольку эти поражения имеют очень высокий риск инвазии подслизистой оболочки и поэтому не являются кандидатами на эндоскопическая резекция [ 98 ]. При плоских поражениях морфология внутрисосочковой капиллярной петли, визуализированная NBI, может помочь предсказать глубину инвазии и выбрать терапию. Это невозможно при хромоэндоскопии Люголя. Классификации, которые помогают анализировать морфологию внутрипапиллярных капиллярных петель, такие как классификация Иноуэ и классификация Арима, использовались редко из-за их относительной сложности [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] [45 ] [ 46 ]. В 2017 году Японское пищеводное общество (JES) предложило новую упрощенную классификацию четырех классов (A, B1, B2 и B3), основанную на характере работы микрососудов или степени расширения микрососудов с очень неправильной формой [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ]. Классификация JES была подтверждена извне в ретроспективном многоцентровом корейском исследовании, проведенном с участием 69 пациентов с 2010 по 2016 год [ 40 ]. Общая точность увеличения NBI для оценки глубины проникновения поверхностных ESCC составила 79%. Эти результаты подтверждают использование классификации JES для ESCC, хотя имеется мало данных о ее использовании в западном мире.

Классификация JES полезна для прогнозирования глубины инвазии и, таким образом, помогает врачу решить, следует ли выполнять эндоскопическую резекцию или нет. Действительно, могут применяться следующие клинические решения:

· неопухолевое поражение → без резекции

· внутрислизистый ESCC → подходит для эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) или ESD

· ESCC, проникающая в слизистую мышечной оболочки / SM1 → относительное противопоказание для эндоскопической резекции

· ≥ SM2 ESCC → формальное противопоказание для эндоскопической резекции.

Учебных курсов с утвержденной классификацией JES мало. Недавно в китайском исследовании был предложен учебный курс (1-часовой видеокурс), посвященный классификации JES [ 99]. Результаты этого исследования показали улучшение точности WLE в сочетании с увеличением NBI по сравнению с одним WLE. Многофакторный анализ показал, что образовательный курс, но не опыт в эндоскопии, NBI или увеличении, значительно улучшил диагностическую точность. Таким образом, эти результаты предполагают умеренную, но потенциально клинически значимую пользу от таких учебных курсов. При отсутствии утвержденного учебного курса «обучающийся» эндоскопист должен начать использовать оптическую диагностику in vivo после получения необходимых знаний из литературы и посещения учебного курса на месте с экспертом по оптической диагностике ESCC. Самообучение с обратной связью с гистологией поможет достичь компетентности.

Исследования, оценивающие, сколько эндоскопий UGI эндоскопист должен оценить с помощью оптической диагностики у пациентов с повышенным риском ESCC для достижения компетентности, отсутствуют. Основываясь на личном опыте, комитет по учебной программе предлагает проспективную оценку не менее 20 поражений пищевода у пациентов с ESCC высокого риска.

C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

Компетентность в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Поскольку порог недоступен, ESGE предполагает, что эндоскопист компетентен в оптической диагностике ESCC после: (1) соответствия критериям предварительного усыновления и обучения; и (2) достижение точности ≥ 80% в характеристике неоплазии в 20 поражениях пищевода у пациентов с ESCC высокого риска.

Уровень согласия 89%.

Формальных критериев компетентности для оптической диагностики в ESCC нет. В соответствии с другими критериями компетентности в области оптической диагностики, где доступно мало данных, экспертный комитет этой учебной программы по оптической диагностике предлагает, основываясь на личном опыте, точность ≥ 80% в характеристике неоплазии в 20 поражениях пищевода у пациентов с ESCC высокого риска. .

Поддержание компетентности в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что компетентность в оптической диагностике для прогнозирования ESCC может быть поддержана путем аудита и анализа не менее 10 поражений пищевода у пациентов с ESCC высокого риска в течение 1 года. Если невозможно регулярно проводить оптическую диагностику у пациентов с ЭСКК высокого риска, этапы обучения и компетентности следует повторить. Из-за низкой распространенности ESCC ESGE предлагает заполнить дополнительные онлайн-модули оценки с обратной связью для поддержания компетентности в оптической диагностике ESCC.

Уровень согласия 93%.

Тренинг по оптической диагностике пищевода Барретта

Выявление дисплазии высокой степени и аденокарциномы пищевода с улучшением выживаемости является целью оптической диагностики БЭ. Усовершенствованные технологии эндоскопической визуализации улучшают характеристику диспластической БЭ за счет визуализации слизистой оболочки и улучшения мелких структурных и микрососудистых деталей и могут служить ориентиром для проведения целевых биопсий для выявления дисплазии во время наблюдения за пациентами с ранее недиспластической БЭ [ 100 ] [ 101 ].

A. Предварительное усыновление для начала обучения оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предлагает, чтобы эндоскописты, выполняющие оптическую диагностику у пациентов с пищеводом Барретта (ПБ), прошли один из следующих утвержденных учебных курсов по обнаружению неоплазии Барретта: (1) учебный курс BORN по эндоскопии в белом свете высокого разрешения; или (2) учебный курс Чедджи по хромоэндоскопии с использованием уксусной кислоты.

Уровень согласия 96%.

Пациенты с ПБ проходят регулярное эндоскопическое наблюдение для выявления излечимых поражений с высоким риском развития инвазивной аденокарциномы пищевода. Обнаружение необходимо до начала характеризации. Таким образом, учебные курсы по улучшению раннего выявления неоплазии являются важным предварительным условием для эндоскопистов, оптически диагностирующих пациентов с БЭ.

Единственный доступный полностью утвержденный учебный курс - это учебный курс «Неоплазия, связанная с пищеводом Барретта» (BORN) [ 102 ]. Результаты валидационного исследования демонстрируют, что эндоскописты общего профиля с широким спектром опыта и из разных стран могут значительно улучшить навыки выявления и определения границ ранних поражений (между исходным уровнем и окончанием испытания обнаружение увеличилось на 46%, разграничение увеличилось на 129. %, очертание соглашения увеличилось на 105%, а относительное очерчивание увеличилось на 106% [ P <0,01]). Краткий, заключительный учебный модуль Фазы 2 BORN теперь аккредитован для непрерывного медицинского образования и доступен бесплатно на сайтах www.iwgco.net , www.ueg.eu или www.best-academia.eu .

Chedgy et al. разработали валидированный обучающий инструмент для распознавания поражений при БЭ с помощью хромоэндоскопии уксусной кислоты [ 103 ]. Интерактивное обучение значительно улучшило чувствительность эндоскопистов до 95% с 83% на исходном уровне и отрицательную прогностическую ценность (NPV) до 94% с 83% на исходном уровне. Дальнейшее улучшение наблюдалось после однодневного интерактивного семинара, включающего живые случаи, с повышением чувствительности до 98% и NPV до 97%.

Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Поскольку утвержденный учебный курс для оптической диагностики в BE еще недоступен, ESGE предлагает пройти курс обучения на месте с использованием одной из следующих утвержденных классификаций для характеристики эпителия Барретта: (1) классификации BING или (2) BLINC для эндоскопии с улучшенным изображением. (NBI, BLI); или (3) PREDICT-классификация хромоэндоскопии с использованием уксусной кислоты.

Уровень согласия 89%.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Чтобы достичь компетентности в оптической диагностике БЭ, ESGE предлагает самообучение путем проспективной оценки не менее 20 поражений пищевода у пациентов с высоким риском ПБ с гистологической обратной связью.

Уровень согласия 93%.

Для наблюдения БЭ с увеличением NBI были предложены три различные классификации оптической диагностики слизистых оболочек и сосудов: классификации Ноттингема, Амстердама и Канзаса [ 104 ] [ 105 ] [ 106 ] [ 107 ]. Эти три классификации не были приняты повсеместно из-за их относительной сложности и справедливого или умеренного согласия между наблюдателями.

Совсем недавно более простая классификация Международной группы NBI Барретта (BING) для NBI с ближним фокусом была разработана и подтверждена международной группой экспертов для прогнозирования диспластического БЭ с точностью> 90% и высокой степенью согласия между наблюдателями [ 34 ]. Утвержденная система классификации, известная как PREDICT (классификация уксусной кислоты Портсмута), для диагностики неоплазии Барретта с помощью хромоэндоскопии уксусной кислоты демонстрирует улучшение чувствительности и NPV с 79% и 80% до 98% и 97% соответственно ( P <0,001 ) [ 36]. Что касается BLI, группа Бхандари утвердила в исследовании на основе изображений классификацию BLINC (новая классификация BLI) для характеристики неопластических и неопухолевых BE на основе цвета, ямок и сосудов [ 35 ]. Когда 10 опытных эндоскопистов использовали BLINC, общая чувствительность, специфичность и точность идентификации неоплазии составили 96%, 94,4% и 95,2% соответственно.

В настоящее время нет учебных курсов для улучшения оптической диагностики при БЭ. Поскольку не существует утвержденного учебного курса для улучшения оптической диагностики при БЭ, «учащийся» эндоскопист должен начать использовать оптическую диагностику in vivo после прохождения курса обучения BORN и / или Chedgy для обнаружения БЭ и прохождения курса обучения на месте с экспертом в оптическая диагностика БЭ. Хотя этот период обучения может занять много времени, экспертный комитет на основе личного опыта предлагает проспективную оценку не менее 20 поражений пищевода у пациентов с высоким риском БЭ, прежде чем следует оценивать компетентность.

C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

Компетентность в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что эндоскопист компетентен в проведении оптической диагностики БЭ после прохождения валидированного учебного курса, который должен включать этап in vivo, и достижения международно одобренных критериев компетентности во время эндоскопии UGI в реальном времени.

Уровень согласия 89%.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что компетентность в оптической диагностике БЭ может быть оценена путем соответствия международно одобренным критериям компетентности в 20 проспективно оцениваемых поражениях пищевода у пациентов высокого риска ПБ.

Уровень согласия 93%.

Технологический комитет Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE) провел метаанализ, в котором они установили пороги компетентности для наблюдения за пациентами с недиспластическим ПБ: (1) чувствительность ≥ 90% и NPV ≥ 98% для выявления высокого уровня дисплазия или аденокарцинома пищевода по сравнению с текущим стандартным протоколом (WLE и прицельная и случайная 4-квадрантная биопсия каждые 2 см) и (2) специфичность ≥ 80% (по сравнению со случайной биопсией) [ 101 ] [ 108]. Эти пороги PIVI можно использовать для оценки компетентности. Их метаанализ показал, что прицельные биопсии с помощью хромоэндоскопии уксусной кислоты и виртуальной хромоэндоскопии с использованием NBI соответствовали пороговым значениям, установленным критериями ASGE PIVI. Большинство исследований, оцениваемых в этом метаанализе, были выполнены экспертами в области BE, что может быть потенциальным ограничением результатов. Использование NBI для оптической диагностики при эпиднадзоре за БЭ также было подтверждено другим метаанализом с аналогичными результатами: объединенная чувствительность для каждого пациента и специфичность 91% для выявления дисплазии высокой степени [ 109 ]. Что касается системы двойного фокуса от Olympus, одно исследование показало общее сокращение на 86% потребности в биопсии при дисплазии высокой степени [ 110 ].

Доказательства использования хромоэндоскопии уксусной кислоты для обнаружения и характеристики неоплазии Барретта убедительны. Крупные исследования, проведенные группами Портсмута и Висбадена, показали, что эксперты могут соответствовать критериям ASGE PIVI [ 111 ] [ 112 ]. Новая технология BLI, кажется, имеет дополнительную ценность для визуализации неоплазии Барретта, но до сих пор нет достаточных данных, чтобы подтвердить это [ 113 ] [ 114 ].

Исследования, оценивающие, сколько поражений пищевода эндоскопист должен оценить в группе высокого риска БЭ для оценки компетентности в оптической диагностике, отсутствуют. Основываясь на опыте, предполагается, что компетентность может быть оценена путем оценки эффективности оптической диагностики в 20 проспективно обнаруженных поражениях пищевода у пациентов с высоким риском ПБ.

Поддержание компетентности в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что компетентность в оптической диагностике БЭ может быть подтверждена аудитом in vivo и обследованием не менее 20 поражений пищевода у пациентов с ПБ в течение 1 года. Если невозможно регулярно проводить оптическую диагностику в BE, необходимо повторить этапы обучения и повышения квалификации.

Уровень согласия 89%.

Тренинг по оптической диагностике раннего рака желудка

Рак желудка - один из наиболее распространенных видов рака со значительной смертностью [ 88 ]. Раннее обнаружение является ключом к увеличению выживаемости больных раком желудка [ 115 ]. Эндоскопия UGI считается лучшей диагностической процедурой для раннего выявления дисплазии желудка и EGC. Расширенная эндоскопическая визуализация может улучшить визуализацию слизистых оболочек и эндоскопическую диагностику дисплазии желудка и рака [ 100 ] [ 116 ]; однако эти передовые методы визуализации требуют дополнительного обучения [ 117 ].

A. Предварительные требования для начала обучения оптической диагностике

Для начала обучения оптической диагностике раннего рака желудка (EGC) не существует дополнительных требований, помимо общих требований перед усыновлением.

Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE рекомендует, чтобы эндоскописты, выполняющие оптическую диагностику у пациентов с высоким риском дисплазии желудка / ЭКГ, прошли курс обучения с использованием одной из следующих утвержденных классификаций: (1) класс VS для виртуальной хромоэндоскопии с увеличением; (2) упрощенная классификация NBI для эндоскопии NBI высокого разрешения.

Уровень согласия 85%.

Хромоэндоскопия высокого разрешения улучшает диагностику предраковых состояний желудка и ранних неопластических поражений [ 118 ]. По возможности и после надлежащей тренировки виртуальную хромоэндоскопию с увеличением или без него следует использовать для диагностики предраковых состояний желудка, направляя биопсию на стадию атрофических и метапластических изменений и нацеленные на опухолевые поражения [ 118 ] [ 119 ].

Неровные сосудистые и / или поверхностные узоры с наличием демаркационной линии являются ключевыми критериями для оптической диагностики неоплазии желудка с использованием виртуальной хромоэндоскопии в сочетании с увеличением [ 120 ]. Система классификации «сосуд плюс поверхность» (VS) основана на способности увеличивать NBI или BLI для четкой визуализации трех категорий микрососудистых и микроповерхностных паттернов: регулярных, нерегулярных и отсутствующих [ 47 ] [ 48 ]. Более того, нерегулярность рисунка, выявленная с помощью NBI высокого разрешения без увеличения, по-видимому, является точным и воспроизводимым признаком для диагностики дисплазии желудка и раннего рака [ 51 ] [ 121 ]]. Упрощенная классификация NBI для эндоскопии NBI высокого разрешения была создана Pimentel-Nunes et al. [ 51 ].

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Поскольку утвержденный учебный курс для оптической диагностики дисплазии желудка / EGC еще не доступен, ESGE предлагает пройти онлайн-курс обучения на месте с использованием утвержденной классификации продолжительностью 1 неделю с экспертом по оптической диагностике дисплазии желудка / EGC для достижения компетентности.

Уровень согласия 93%.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Чтобы достичь компетентности в оптической диагностике дисплазии желудка / EGC, ESGE предлагает самообучение путем проспективной оценки не менее 20 поражений желудка у пациентов с дисплазией желудка / EGC высокого риска с гистологической обратной связью.

Уровень согласия 89%.

В странах с низкой распространенностью рака желудка эндоскописты имеют ограниченные возможности для приобретения достаточного опыта в оптической диагностике, поэтому требуется дополнительное онлайн-обучение на месте. В настоящее время нет утвержденных курсов обучения на месте, основанных на утвержденной классификации.

Однако было разработано несколько онлайн-курсов обучения. Два исследования, основанных на изображениях, продемонстрировали эффективность специализированных онлайн-курсов в улучшении способностей практикующих врачей различать рак желудка и не рак с использованием увеличивающего NBI с утвержденной классификацией VS [ 49 ] [ 50 ]. Другое исследование с видео высокой четкости NBI показало увеличение глобальной точности на 10% после онлайн-курса обучения по упрощенной классификации NBI [ 52]. После 200 видеороликов чувствительность и специфичность 80% и выше в отношении кишечной метаплазии наблюдались у половины участников, а специфичность в отношении дисплазии превышала 95%. Яо и его коллеги разработали онлайн-курс обучения для диагностики рака желудка на ранней стадии с использованием WLE высокого разрешения [ 89 ]. В исследовании сообщается о значительном улучшении диагностики ЭГК у 166 врачей, прошедших онлайн-курс, состоящий из видеолекций об основных методах и знаниях, а также тестов с упражнениями для 100 случаев с эндоскопическими изображениями высокого разрешения [ 122 ]. Учебный модуль доступен бесплатно на сайте www.higan-npo.com/e-learning-endoscopy.. Ограничением этого большого хорошо продуманного исследования является то, что обучение не основывалось на утвержденной системе классификации оптической диагностики.

Исследования, оценивающие, сколько эндоскопий UGI эндоскопист должен оценить с помощью оптической диагностики у пациентов с высоким риском дисплазии желудка и рака, чтобы достичь компетентности, отсутствуют. Комитет по учебной программе предлагает, основываясь на личном опыте, что перед оценкой компетентности необходима проспективная оценка не менее 20 поражений желудка у пациентов с высоким риском дисплазии желудка / ЭКГ.

C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

Компетентность в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Поскольку порог недоступен, ESGE предполагает, что эндоскопист компетентен в оптической диагностике дисплазии желудка / EGC после: (1) соответствия критериям предварительного принятия и обучения; и (2) достижение точности ≥ 80% в характеристике неоплазии в 10 поражениях желудка у пациентов с дисплазией желудка / EGC высокого риска.

Уровень согласия 93%.

Официальных критериев компетентности для оптической диагностики дисплазии / рака желудка не существует; однако в соответствии с другими критериями компетентности в оптической диагностике, при отсутствии доказательств, было дано экспертное заключение. Экспертный комитет этой учебной программы по оптической диагностике предполагает, что эндоскопист компетентен в оптической диагностике EGC после соответствия предварительным критериям и критериям обучения и достижения ≥ 80% точности в характеристике неоплазии в 10 поражениях желудка у пациентов с дисплазией желудка / раком высокого риска. .

Поддержание компетентности в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что компетентность в оптической диагностике дисплазии желудка / EGC может быть поддержана путем аудита in vivo и анализа не менее 10 поражений желудка у пациентов с дисплазией желудка / EGC высокого риска в течение 1 года. Если невозможно регулярно проводить оптическую диагностику у пациентов с дисплазией желудка / ЭКГ высокого риска, этапы обучения и компетентности следует повторить. Из-за низкой распространенности дисплазии желудка / EGC, ESGE предлагает заполнить дополнительные модули онлайн-оценки с обратной связью, чтобы поддерживать компетентность в оптической диагностике дисплазии желудка / EGC.

Уровень согласия 89%.

Тренинг по оптической диагностике миниатюрных колоректальных поражений

Оптическая диагностика крошечных (1–5 мм) колоректальных поражений в режиме реального времени во время эндоскопии может иметь значительный потенциал экономии времени и средств [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]. Это обоснование «стратегии оптической диагностики», при которой миниатюрные полипы удаляются и удаляются без гистопатологического анализа, а неопухолевые поражения в ректосигмоиде остаются на месте без резекции, поскольку они не имеют злокачественного потенциала.

Поскольку неправильный диагноз миниатюрных поражений может привести к несоответствующим интервалам наблюдения и оставлению неопластических поражений на месте, эндоскописты должны быть достаточно компетентными в проведении оптической диагностики, прежде чем применять стратегию оптической диагностики. Процесс обучения оптической диагностике миниатюрных полипов может быть ключевым моментом в достижении и поддержании высокого уровня производительности.

A. Предварительные требования для начала обучения оптической диагностике

Нет никаких дополнительных требований, помимо общих требований перед усыновлением, чтобы начать обучение оптической диагностике миниатюрных колоректальных поражений.

Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE рекомендует эндоскопистам, выполняющим оптическую диагностику миниатюрных колоректальных поражений, пройти утвержденный курс обучения с использованием утвержденных извне классификаций NICE, WASP и BASIC. В эту рекомендацию могут быть включены другие классификации при условии, что они были полностью подтверждены.

Уровень согласия 93%.

К настоящему времени классификация NICE (Международная колоректальная эндоскопия NBI), основанная на цвете, сосуде и структуре поверхности, а также классификация WASP (Рабочая группа по зубчатым полипам и полипозам) в качестве дополнения к зубчатым поражениям на сидячих местах, были полностью подтверждено для NBI в клинической практике [ 57 ] [ 61 ] [ 62 ]. Недавно классификация BASIC (BLI Adenoma Serrated International Classification) для BLI получила внешнее подтверждение в клинической практике [ 53 ] [ 54]. Другие предлагаемые классификации, такие как ICE (классификация i-scan для эндоскопической диагностики с использованием i-scan OE), SIMPLE (упрощенный метод идентификации для маркировки полипов во время эндоскопии для i-scan OE и NBI) и CONECCT (эндоскопическая классификация COlorectal Neoplasia на выбор) лечение), не были полностью подтверждены [ 55 ] [ 56 ] [ 60 ].

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Чтобы достичь компетентности в оптической диагностике крошечных колоректальных поражений, ESGE предлагает самообучение, проспективно оценивая по крайней мере 120 крошечных колоректальных поражений с гистологической обратной связью.

Уровень согласия 93%.

Трудно найти доказательства, подтверждающие определенное количество случаев для достижения компетентности. Исследования, оценивающие кривую обучения эндоскопистов, начинающих использовать оптическую диагностику, демонстрируют, что обучение имеет огромную индивидуальную вариативность [ 5 ] [ 9 ]. Например, в исследовании Ladabaum et al. [ 5 ], только 25% студентов соответствовали критериям компетентности PIVI, один после оценки 50 полипов и два после 120 полипов. В этой статье авторы упоминают, что для достижения компетентности необходимо 250 полипов. Испанское исследование показало, что после 6-месячного периода бездействия происходит снижение рабочих параметров и что требуется 150 повреждений, чтобы вернуться к предыдущим «экспертным» уровням [ 92 ].

C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

Компетентность в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что эндоскопист компетентен в проведении оптической диагностики миниатюрных колоректальных поражений после прохождения утвержденного учебного курса по классификации WASP, NICE или BASIC, включая фазу in vivo, и после достижения международно подтвержденных уровней компетентности во время колоноскопии в режиме реального времени.

Уровень согласия 89%.

Для оптической диагностики миниатюрных полипов единственным полностью проверенным курсом обучения с фазой оценки in vivo является обучение, основанное на классификации WASP [ 61 ]. Однако этот курс пока недоступен для широкой публики. Другие учебные курсы еще не прошли валидацию, не основаны на утвержденной классификации или не включали этап оценки in vivo во время обучения ([ Таблица 3 ]).

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что компетентность в оптической диагностике крошечных колоректальных поражений может быть оценена на основе соответствия международно подтвержденным уровням компетентности по крайней мере в 60 проспективно собранных крошечных колоректальных поражениях.

Уровень согласия 93%.

В настоящее время критерии PIVI, предложенные ASGE, являются стандартным эталоном для оценки компетентности эндоскопистов в дифференциации миниатюрных колоректальных поражений [ 90 ] [ 91 ]]. Для миниатюрных полипов должно быть достигнуто ≥ 90% совпадения интервалов наблюдения, предсказанных оптической диагностикой и гистологией. Кроме того, должно быть достигнуто ≥ 90% NPV для миниатюрных неопластических поражений в ректосигмоиде. Слабость критериев PIVI по согласованию интервалов наблюдения заключается в том, что оценка основана на сочетании оптической диагностики миниатюрных полипов и любых более крупных полипов, если они есть. Следовательно, ошибки в оптической диагностике миниатюрных полипов могут быть размыты эффектом больших полипов при рекомендации интервалов наблюдения. Более того, согласованность интервалов наблюдения в некоторой степени зависит от руководящих принципов, используемых для установления интервалов. Следовательно, следует разработать альтернативные критерии сравнительного анализа [ 123]. Кроме того, долю диагнозов с высокой степенью достоверности следует рекомендовать в качестве эталона, поскольку только очень высокий уровень диагнозов с высокой степенью достоверности приведет к экономии времени и средств.

Поддержание компетентности в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что компетентность в оптической диагностике миниатюрных колоректальных поражений может быть поддержана путем аудита in vivo и анализа не менее 120 миниатюрных поражений в течение 1 года. Если невозможно оптически диагностировать крошечные поражения на регулярной основе, этапы обучения и компетентности следует повторить.

Уровень согласия 85%.

Тренинг по оптической диагностике раннего колоректального рака

Поскольку распространенность раннего CRC увеличивается, оптимизация оптической диагностики раннего CRC становится все более и более важной для оценки правильной гистологии и выбора соответствующей техники резекции с конечной целью избежать недостаточного и избыточного лечения [ 124 ] [ 125 ] [ 126 ] [ 127 ] [ 128 ]. В соответствии с их клинической полезностью и текущей способностью прогнозировать гистологию, основными результатами оптической диагностики раннего CRC являются:

1. ранний CRC с глубокой инвазией подслизистой оболочки (SM2, 3 или> 1 мм), потому что требуется хирургическое вмешательство, поскольку риск метастазирования лимфатических узлов увеличивается в пять раз [ 129 ] [ 130 ]

2. неоплазия высокой степени / поверхностный ранний CRC (SM1 или <1 мм), потому что резекция единым блоком была бы предпочтительнее для подтверждения того, что инвазия ограничивается неглубокой подслизистой или мышечной слизистой оболочкой, и для получения свободных вертикальных и горизонтальных границ, а также для точной оценки риска факторы метастазов в лимфатические узлы при подслизистой инвазии [ 131 ]

3. неоплазия низкой степени, поскольку частичного лечения ЭМИ будет достаточно.

A. Предварительные требования для начала обучения оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предлагает, чтобы все эндоскописты, выполняющие колоноскопию в рамках программ скрининга рака кишечника, а также те, кто резецирует поражения ≥ 20 мм, должны изучить оптическую диагностику раннего колоректального рака (CRC).

Уровень согласия 96%.

Внедрение программ скрининга на рак кишечника привело к росту числа диагностированных и подвергнутых раннему лечению (T1) CRC во всем мире [ 132 ] [ 133 ] [ 134 ]. Успешное лечение этих колоректальных поражений начинается с прогнозирования подслизистой или глубокой подслизистой инвазии. Недавнее исследование, проведенное в рамках голландской национальной программы скрининга рака кишечника, показало, что эндоскописты оптически диагностировали подслизистую инвазию только в 39% из 92 случаев (95% доверительный интервал [ДИ] 30–49%) [ 128]. Эта ограниченная точность оптической диагностики раннего CRC привела к адъювантному хирургическому лечению у 11% пациентов с поражениями с подслизистой инвазией, которые были эндоскопически правильно диагностированы и резецированы локально, по сравнению с 41% поражений с подслизистой инвазией, которые эндоскопически не распознавались как рак ( P = 0,02). В другом голландском исследовании в режиме реального времени, которое включало только очаги без ножки диаметром ≥20 мм, было сообщено о гораздо более высокой чувствительности оптической диагностики, а именно 79% (95% ДИ 64–89%) [ 124]. Однако прогностическая ценность положительного результата (PPV) в этом исследовании была довольно низкой - 69% (95% доверительный интервал 57–78%), что могло привести к ненужному хирургическому вмешательству. Следовательно, мы можем заключить, что неправильный оптический диагноз при прогнозировании подслизистой и глубокой подслизистой инвазии приводит к неоптимальному использованию эндоскопических и хирургических вариантов лечения [ 124 ] [ 125 ] [ 126 ] [ 127 ] [ 128 ].

Эндоскописты, выполняющие колоноскопию у пациентов с высоким риском раннего CRC (т. Е. Скрининговая колоноскопия после фекального иммунохимического теста [FIT] или для оценки передовых методов терапевтической эндоскопии при больших (≥ 20 мм) колоректальных поражениях), должны изучить оптическую диагностику раннего CRC:

1. для безопасного выполнения ЭМИ по частям при поражениях с неоплазией низкой степени и низким риском подслизистой инвазии

2. безопасно направить пациента к операции, потому что прогнозируется глубокая подслизистая инвазия

3. чтобы иметь возможность распознать полипы с неопределенным диагнозом (который может быть ранним CRC), чтобы выполнить диагностическую и, возможно, терапевтическую резекцию единым блоком, если это возможно, нанести татуировку на место и уделить особое внимание образцу (сохранить целостность и отправить его в хорошо ориентированный патолог) и, если резекция единым блоком невозможна (например, с помощью EMR), направить пациента для дополнительной оценки опытным эндоскопистом для детальной оценки структуры слизистой оболочки (например, с увеличением) для выполнения расширенной эндоскопической резекция единым блоком (например, эндоскопическая резекция на всю толщину [eFTR], ESD) или безопасное направление пациента на операцию

4. иметь возможность выполнять ЭМИ единым блоком вместо полипэктомии с помощью холодной ловушки, чтобы сохранить мышечную слизистую оболочку в небольших полипах с подозрением на неоплазию высокой степени или неглубокую подслизистую инвазию

5. для визуализации и идентификации остаточной ткани полипа, которая могла остаться после ЭМИ / частичной резекции

6. чтобы знать, когда возвращать пациента для наблюдения.

Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предлагает, чтобы эндоскописты, выполняющие оптическую диагностику пациентов с высоким риском раннего CRC, прошли утвержденный курс обучения с использованием одной из следующих утвержденных классификаций: классификация NICE, когда не используется увеличение; классификации JNET, Sano, Hiroshima или Kudo при использовании увеличения.

Уровень согласия 92%.

Два недавних метаанализа были выполнены, чтобы выяснить, какие характеристики связаны с наличием раннего CRC и предсказанием глубокой подслизистой инвазии [ 135 ] [ 136 ]. Чувствительность оптической оценки улучшилась, в частности, благодаря использованию передовых методов визуализации, таких как хромоэндоскопия или NBI. Поэтому эти методы должны быть важной частью оценки полипа на наличие раннего CRC. Тем не менее, морфологические характеристики могут сообщить врачу-эндоскописту о повышенном риске злокачественного новообразования и указать, как исследовать полип. Многие системы классификации оптической диагностики с различными передовыми методами визуализации были разработаны для прогнозирования риска раннего CRC ([ Таблица 3 ] и [Таблица 4 ]). В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы отдать предпочтение какой-либо одной конкретной классификации.

Таблица 4 Наиболее вероятная патология для прогнозирования раннего колоректального рака и для прогнозирования глубокой подслизистой инвазии в полипы без ножки в соответствии с различными системами классификации.

NICE, Международная колоректальная эндоскопия NBI; JNET, Группа экспертов NBI Японии; III _L , III крупные трубчатые или округлые ямки; III _S , III небольшие трубчатые или округлые ямки; Vi, неправильное расположение и размеры III _L / III _S / IV; V _N , выпадение или уменьшение ямок с аморфной структурой.

Недавно Puig et al. [ 85 ] разработали простое правило выбора наиболее подходящего лечения при использовании NBI без увеличения: эндоскопическое лечение; направить на операцию; или обратитесь за точной оптической диагностикой с помощью увеличительной эндоскопии или передовой процедуры (например, ESD, eFTR) в экспертный центр. Основываясь на этом исследовании, оптическая диагностика с использованием утвержденной классификации NICE полезна, во-первых, для исключения глубокой подслизистой инвазии в поражениях NICE типа 1 и 2 без узелков или вдавленных областей (NPV 99%), а во-вторых, для прогнозирования глубокой подслизистой инвазии, когда не поражение на ножке (тип 3 NICE) является изъязвленным (PPV 93%) [ 85]. Если эндоскопист обнаруживает поражение NICE типа 3 без ножки без изъязвления или поражение NICE типа 1 или 2 с вдавленными участками или узелково-смешанного типа, поражение следует оценить с помощью виртуальной хромоэндоскопии с увеличением, используя JNET, классификацию Сано или Хиросима. для выполнения точной оптической диагностики [ 63 ] [ 65 ] [ 69 ] [ 70 ] [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ] [ 135 ] [ 136 ] [ 137 ] [ 138 ] [ 139 ]], потому что распространенность глубокой подслизистой инвазии составляет 44%, 10% и 9% соответственно. Недавние исследования показали, что образец ямки Кудо с кристаллическим фиолетовым следует оценивать в поражениях JNET 2B (Sano IIIA), поскольку они, как было показано, включают поражения с глубокой инвазией подслизистой оболочки [ 74 ] [ 75 ] [ 76 ] [ 140 ] [ 141 ] [ 142 ] [ 143 ]. Наконец, оптическая диагностика для прогнозирования глубокой инвазии подслизистой оболочки в полипы на ножке бесполезна, и эндоскопическое лечение должно быть первым вариантом [ 85 ] [ 144 ].

Две модели для прогнозирования глубокой инвазии подслизистой оболочки могут помочь эндоскопистам в эндоскопической оценке инвазивной карциномы [ 124 ] [ 145 ]. На основе этих моделей можно определить выбранную подгруппу с повышенным риском инвазивной карциномы. Эндоскопистам рекомендуется знать об этих моделях прогнозирования. Хотя классификация Хиросимы не подтверждена в модели, она может быть заменена классификацией JNET или классификацией Сано.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Поскольку утвержденный учебный курс для оптической диагностики на ранней стадии CRC (кроме NICE) еще недоступен, ESGE предлагает пройти курс обучения на месте с использованием утвержденной классификации продолжительностью 1 неделю с экспертом по оптической диагностике больших (≥ 20 мм) колоректального рака. поражения для достижения компетентности.

Уровень согласия 89%.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Чтобы достичь компетентности в оптической диагностике раннего CRC, ESGE предлагает самообучение путем проспективной оценки не менее 20 больших (≥ 20 мм) колоректальных поражений с гистологической обратной связью.

Уровень согласия 96%.

К сожалению, отсутствуют специализированные и проверенные учебные курсы по этой теме. Опубликованной литературы по содержанию тренинга по оптической диагностике раннего CRC очень мало. Недавнее исследование показало, что 20-минутного легкого курса обучения с использованием слайдов с примерами было достаточно для получения высоких значений диагностической точности (площадь под кривой [AUC] 0,91, 95% ДИ 0,89–0,92) в тесте на основе изображений. с выбранными изображениями и для увеличения количества поражений, оцениваемых с высокой степенью уверенности (70,9% против 81,4%, P <0,001) [ 85 ]. Однако в реальной жизни точность тех же эндоскопистов была намного ниже (AUC 0,77, 95% ДИ 0,72–0,83). Следовательно, в любой учебный курс следует включать этап реального времени.

Поскольку не существует утвержденного учебного курса, «учащийся» эндоскопист должен начать использовать оптическую диагностику in vivo после получения необходимых знаний из литературы (опубликованных статей и доступного атласа) и посещения учебного курса на месте с экспертом по оптической диагностике крупных (≥ 20 мм) колоректальные поражения [ 146 ]. Самообучение с обратной связью с гистологами, а иногда и с экспертами по оптической диагностике (отправка видео или изображений) поможет достичь компетентности. Хотя этот период может занять длительное время (6–12 месяцев), исходя из личного опыта, экспертный комитет считает, что проспективная оценка не менее 20 крупных колоректальных поражений необходима для оптической диагностики раннего CRC.

C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

Компетентность в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Поскольку порог недоступен, ESGE предполагает, что эндоскопист компетентен в оптической диагностике раннего CRC после: (1) соответствия критериям предварительного усыновления и обучения; и (2) достижение точности ≥ 80% для выявления подслизистой инвазии в 20 крупных (≥ 20 мм) колоректальных поражениях.

Уровень согласия 85%.

В клинической практике нет конкретных требований к порогу точности для оценки компетентности в оптической диагностике раннего CRC. При определении уровня компетентности для оптической диагностики раннего CRC следует учитывать, что неправильный оптический диагноз при поражениях <20 мм может привести к ненужному блоку EMR и / или отсутствию татуировки. Однако неправильный оптический диагноз при поражениях ≥ 20 мм может привести к неубедительной гистологии, потому что выполняется частичная ЭМИ, ненужная ESD выполняется, когда впоследствии выявляется только неоплазия низкой степени, или ненужная операция, когда поражение фактически доброкачественное. Хотя никаких доказательств нет,

Поддержание компетентности в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что компетентность в оптической диагностике для прогнозирования раннего КРР может быть поддержана путем аудита in vivo и анализа не менее 10 больших (≥ 20 мм) колоректальных поражений в течение 1 года. Если невозможно регулярно проводить оптическую диагностику крупных колоректальных поражений, этапы обучения и компетентности следует повторить. Из-за низкой распространенности раннего CRC ESGE предлагает заполнить дополнительные онлайн-модули оценки с обратной связью, чтобы поддерживать компетентность в оптической диагностике раннего CRC.

Уровень согласия 89%.

Тренинг по оптической диагностике воспалительных заболеваний кишечника

Пациенты с ВЗК имеют повышенный риск развития рака, ассоциированного с колитом, который, как сообщается, достигает 18% после 30 лет болезни [ 147 ] [ 148 ]. Наблюдательная колоноскопия с (виртуальной) хромоэндоскопией рекомендуется для выявления и лечения предшественников рака [ 149 ] [ 150 ] [ 151 ] [ 152 ], поскольку случайные биопсии неэффективны для обнаружения новообразований [ 150 ] [ 153 ] . Однако рекомендаций по обучению нет.

A. Предварительные требования для начала обучения оптической диагностике

Для начала обучения оптической диагностике для распознавания неоплазии при ВЗК (хромоэндоскопия на основе красителя) нет никаких дополнительных требований помимо общих требований до принятия.

Б. Обучение / этапы обучения оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Поскольку утвержденный учебный курс по оптической диагностике неоплазии при воспалительном заболевании кишечника (ВЗК) еще не доступен, ESGE предлагает посетить курс обучения продолжительностью 1 неделю на месте с экспертом по оптической диагностике ВЗК, чтобы получить необходимые знания.

Уровень согласия 85%.

Имеются убедительные доказательства того, что использование хромоэндоскопии на основе красителей для наблюдения за воспалительными заболеваниями кишечника увеличивает обнаружение дисплазии [ 149 ] [ 150 ] [ 152 ]. Интерпретация результатов хромоэндоскопии при ВЗК часто является сложной задачей, что приводит к увеличению продолжительности процедуры и повторным биопсиям. Соответственно, каждый эндоскопист, выполняющий хромоэндоскопию на основе красителей при ВЗК, должен пройти специальный курс обучения, чтобы приобрести навыки, необходимые для оптической диагностики поражений, связанных с ВЗК. В идеале конкретные знания о принципах обнаружения и очерчивания очагов поражения должны быть получены под наблюдением специалиста по оптической диагностике ВЗК, подкрепленного атласами, видео и обучением через Интернет [ 154 ] [155 ] [ 156 ].

Классификация оптической диагностики неоплазии ВЗК не была полностью подтверждена. Классификация, обычно используемая для характеристики видимых поражений при ВЗК, - это классификация Кудо [ 63 ]. Недавние метаанализы показали, что специфические особенности (тип ямки Кудо I или II, хромоэндоскопия или NBI) могут быть эффективными для повышения отрицательной прогностической ценности до 88–94% [ 157 ] [ 158 ]. Последующие данные, полученные с использованием хромоэндоскопии высокого разрешения на основе красителей и эндоскопической тримодальной визуализации, подтверждают это [ 159 ] [ 160 ]. Более раннее исследование показало, что узор в виде сот или ворсинок вряд ли может быть причиной дисплазии [ 161]. FICE, использующий образец ямки Кудо, также имеет приемлемые диагностические характеристики; однако следует отметить, что рисунок ямки Кудо не был разработан для использования при ВЗК [ 162 ].

В 2019 г. для выявления неоплазий, связанных с колитом, была предложена мультимодальная классификация Франкфуртских расширенных хромоэндоскопических поражений ВЗК (FACILE), основанная на визуальных характеристиках [ 77 ]. Результаты многофакторного анализа показали, что наиболее подходящими критериями для прогнозирования дисплазии были плоские (или неполиповидные) поражения, неровная поверхность и сосуды и признаки воспаления (AUC 0,76, 95% ДИ 0,73–0,78). Классификация была подтверждена путем оценки диагностической эффективности экспертов и неспециалистов после завершения учебного модуля на основе изображений. Эта классификация заслуживает подтверждения in vivo.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Чтобы достичь компетентности в оптической диагностике неоплазии при ВЗК, ESGE предлагает самообучение, выполняя не менее 20 процедур панхромоэндоскопии у пациентов, наблюдающих ВЗК, с минимум 20 целевыми биопсиями с гистологической обратной связью. На этом этапе мы предлагаем резервную копию четырех квадрантных случайных биопсий каждые 10 см, пока кривая обучения преодолена и эффективность подтверждена.

Уровень согласия 92%.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что переход от хромоэндоскопии на основе красителей к виртуальной хромоэндоскопии у пациентов с ВЗК должен осуществляться постепенно.

Уровень согласия 88%.

Эндоскописты, выполняющие оптическую диагностику пациентов с ВЗК, должны уметь и быть компетентными для выполнения колоноскопии с использованием красителей или виртуальной хромоэндоскопии с прицельными биопсиями при неоплазии, поскольку это считается стандартом наблюдения за неоплазией при ВЗК после недавнего обновления расширенного стандарта ESGE. руководство по визуализации [ 33 ]. Хотя данные о расширенной визуализации для выявления неоплазии, связанной с колитом, иногда противоречивы, дополнительная ценность хромоэндоскопии на основе красителей кажется приемлемой [ 151 ] [ 152 ]. Недавние исследования эндоскопов высокого разрешения показывают, что виртуальная хромоэндоскопия может быть эквивалентной [ 163 ] [ 164 ].

Исследования, оценивающие, сколько процедур панхромоэндоскопии ВЗК или виртуальной хромоэндоскопии должен выполнить эндоскопист для достижения компетентности в оптической диагностике, отсутствуют. Основываясь на опыте и мнении экспертов, мы предполагаем, что обучение хромоэндоскопии ВЗК должно быть:

1. курс обучения хромоэндоскопии на основе красителей продолжительностью 1 неделя с экспертом в области оптической диагностики

2. использование хромоэндоскопии на основе красителей по меньшей мере у 20 пациентов, наблюдающих за ВЗК, с проведением минимум 20 биопсий, направленных на подозрительные поражения и нормальную слизистую оболочку с гистологической обратной связью; на этом этапе мы предлагаем резервную копию четырех квадрантных случайных биопсий каждые 10 см, пока кривая обучения преодолевается и эффективность подтверждается

3. использование только хромоэндоскопии на основе красителей с прицельной биопсией, с гистологической обратной связью в 20 случаях; от случайной биопсии из четырех квадрантов можно отказаться

4. использование виртуальной хромоэндоскопии как минимум у 20 пациентов, наблюдающих за ВЗК, с минимум 20 биопсиями, нацеленных на подозрительные поражения и нормальную слизистую оболочку с гистологической обратной связью; на этом этапе мы предлагаем резервную копию четырех квадрантных случайных биопсий каждые 10 см, пока кривая обучения преодолевается и эффективность подтверждается

5. использование виртуальной хромоэндоскопии с прицельными биопсиями только с гистологической обратной связью в 20 случаях; от случайной биопсии из четырех квадрантов можно отказаться.

C. Критерии оценки навыков оптической диагностики

Компетентность в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Поскольку порог недоступен, ESGE предполагает, что эндоскопист компетентен в оптической диагностике неоплазии при ВЗК после: (1) соответствия критериям предварительного усыновления и обучения; и (2) достижение уровня выявления неоплазии ≥ 10% в 20 пан-хромоэндоскопических колоноскопиях с ВЗК только с прицельными биопсиями.

Уровень согласия 80%.

Формальных критериев компетентности для оптической диагностики дисплазии ВЗК не существует, но в соответствии с другими критериями компетентности в оптической диагностике, где доступно мало данных, комитет экспертов рекомендовал комбинацию обучения и оценки. Поскольку неоплазия обнаруживается в <15% случаев ВЗК при использовании спрея с красителем в сообществе, экспертный комитет этой учебной программы по оптической диагностике предполагает, что уровень выявления неоплазии составляет ≥ 10% по крайней мере в 20 пан-хромоэндоскопических колоноскопиях с целевыми биопсиями. быть достигнуто [ 158 ].

Поддержание компетентности в оптической диагностике

РЕКОМЕНДАЦИЯ

ESGE предполагает, что компетентность в оптической диагностике неоплазии при ВЗК может быть поддержана путем аудита in vivo и анализа не менее 10 эндоскопических поражений ВЗК в течение 1 года. Если невозможно выполнять оптическую диагностику при ВЗК на регулярной основе, этапы обучения и повышения квалификации следует повторить.

Уровень согласия 89%.

Выводы

В этом заявлении о позиции ESGE всесторонне рассматриваются основные этапы обучения оптической диагностике. Для оптической диагностики необходимы особые кропотливые навыки и специальная подготовка для достижения и поддержания профессионального уровня. Возможность поставить правильный оптический диагноз позволяет нам обеспечить нашим пациентам оптимальное лечение.

Разнообразные темы, охватываемые этой учебной программой, включают: предварительные требования до начала обучения оптической диагностике; базовые навыки эндоскопии и базовые навыки работы с передовыми методами визуализации; этапы обучения / обучения для достижения компетенции в области оптической диагностики; посещение утвержденного курса обучения оптической диагностике; и самообучение с минимальным количеством поражений / случаев с гистопатологией в качестве ориентира. Поскольку кривые обучения могут отличаться от одного обучаемого к другому, в данной учебной программе ESGE указаны критерии оценки для оценки навыков оптической диагностики; эндоскописты компетентны в оптической диагностике после выполнения этапов подготовки к усыновлению и обучения / обучения, а также после достижения пороговых значений компетентности путем оценки минимального количества предполагаемых поражений во время эндоскопии в реальном времени;Таблица 1 ] и [ Таблица 2 ]).

В этом учебном плане ESGE выделены области, не имеющие доказательств, что открывает возможности для будущих исследований. Мы с нетерпением ожидаем включения результатов этих будущих исследований в обновления этой учебной программы в ближайшие годы.

Отказ от ответственности

Заявления о позиции ESGE представляют собой консенсус передовой практики, основанный на имеющихся доказательствах на момент подготовки. Это НЕ руководство, а предложение по обучению оптической диагностике. Эти утверждения могут применяться не во всех ситуациях, и их следует интерпретировать в свете конкретных клинических ситуаций и наличия ресурсов. Для уточнения аспектов этих утверждений могут потребоваться дальнейшие контролируемые клинические исследования, а по мере появления новых данных может потребоваться пересмотр. Клинические соображения могут оправдать действия, не соответствующие этим рекомендациям. Данное Положение ESGE предназначено в качестве учебного пособия для предоставления информации, которая может помочь эндоскопистам в оказании помощи пациентам. Рекомендации не являются правилами и не должны толковаться как устанавливающие юридические стандарты оказания помощи или как обнадеживающие, пропагандируя, требуя или не поощряя какое-либо конкретное лечение. Правовая оговорка для руководящих принципов ESGE распространяется на настоящее заявление о позиции [10 ].

ИСПРАВЛЕНИЕ

Учебная программа по обучению оптической диагностике в Европе: Заявление о позиции Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE)
Dekker E, Houwen BBSL, Puig I et al. Эндоскопия 2020, 52: 899–923.
В вышеупомянутой статье одно предложение на странице 912 (Обучение оптической диагностике раннего рака желудка, часть B) было исправлено. Правильно: комитет по учебной программе предлагает, основываясь на личном опыте, что перед оценкой компетентности необходима проспективная оценка не менее 20 поражений желудка у пациентов с высоким риском дисплазии желудка / EGC.
Это было исправлено в онлайн-версии 23 сентября 2020 года.

Конкурирующие интересы

М. Арванитакис получил гонорары за лекции от Olympus (2019-2020). Р. Бишопс получал исследовательскую поддержку, гонорары докладчиков и консультантов от Medtronic, Cook, Pentax и Fujifilm (2009-2020 гг.), Он также получал гонорары консультантов и докладчиков от Norgine, GI supply, Medivators и Boston Scientific (2009-2020 гг.) ). Э. Корон получал гонорары докладчиков или приглашения на конгресс от Fujifilm (2016–2019 гг.) И гонорары докладчиков от Olympus (2016, 2017). Э. Деккер получил исследовательский грант от Fujifilm, гонорары за медицинские консультации от Tillots (2018), Olympus (2019), Fujifilm (2017), GI Supply (с 2018 по настоящее время) и CPP-FAP (2019), а также гонорары докладчиков. от Olympus (2018), Roche (2016, 2018) и GI Supply (2019); она получила оборудование в аренду от Fujifilm (с 2017 года по настоящее время). М. Динис-Рибейро получил исследовательский грант от Fujifilm (с 2019 г. по настоящее время) и грант на обучение от Olympus (с 2019 г. по настоящее время); он также является соредакторомЭндоскопия. JE East входит в клинические консультативные советы Boston Scientific и Lumendi (2017 - 2019) и Satisfai Health and Paion (2020). Дж. Джонсон получал гонорары от Boston Scientific (с 2012 г. по настоящее время) и был преподавателем на ежегодных учебных курсах, поддерживаемых Olympus, Pentax и Boston Scientific (с 2012 г. по настоящее время). Х. Нойман консультировал Fujifilm, SonoScape, Medtronic и Boston Scientific (2019-2020). T. Ponchon получил исследовательскую поддержку от Olympus (2020). И. Пуиг получил гонорары за докладчиков от Fujifilm (2019), а его отдел получил в кредит оборудование для проведения исследования от Olympus Europe (2019-2021) и Fujifilm Europe (2019). BBSL Houwen, DE Dobru, R. Kuvaev, P. Pimentel-Nunes, M. Bustamante-Balén и DS Sanders заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Подтверждение

Авторы благодарят группу ESGE Curriculum по ОУР (Алана Эбигбо, Альба Панарезе, Амин Хаджи, Бас Вустен, Эдуардо Альбенис, Фридер Берр, Матье Пиош, Педро Пиментель-Нуньес, Пьер Депре и Питер Девинт) и группу Руководящих принципов ESGE по усовершенствованная визуализация для обнаружения и дифференциации колоректальной неоплазии (Cessare Hassan, George Cortas, Yark Hazewinkel, Maria Pellisé, Marietta Iacucci, Michał F. Kaminski и Serguei Mouzyka) за участие в процессе голосования и за их критический обзор этой учебной программы.

Р. Бишопс финансируется Исследовательским фондом Фландрии. JE East финансировался Оксфордским центром биомедицинских исследований Национального института медицинских исследований (NIHR). Выраженные взгляды принадлежат автору (авторам) и не обязательно принадлежат Национальной службе здравоохранения, NIHR или Министерству здравоохранения.

^* Равные первые авторы