Статьи: ВЫБОР ЭФФЕКТИВНОГО И БЕЗОПАСНОГО ПРОКИНЕТИКА: В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ ИТОПРИДА ГИДРОХЛОРИД

L. TARASOVA, D. TRUKHAN

CHOICE OF AN EFFICIENT AND SAFE PROKINETIC: FOCUS ON ITOPRID HYDROCHLORIDE

Key words: prokinetics, functional dyspepsia, gastroesophageal reflux disease, itoprid hy- drochloride.

Dysmotility of various parts of a digestive tract is of major importance in pathogenesis of many digestive apparatus diseases. To consider the prokinetic itoprid hydrochloride from the point of view of efficiency and medicamental safety. Currently itoprid hydrochloride has demonstrated high potency in curing functional dyspepsia and gastroesophageal reflux dis- ease. Numerous studies prove the efficiency of the medication in curing other digestive ap- paratus diseases. Itoprid hydrochloride stands out from other prokinetics due to three major characteristics: it has a double mechanism of action, it has no drug interaction and no se- rious side effects.

Нарушения моторики различных отделов пищеварительного тракта зани- мают ведущее место в патогенезе многих заболеваний органов пищеварения. На сегодняшний день итоприда гидрохлорид продемонстрировал высокую эф- фективность при лечении функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ряд исследований свидетельствует об эффективности препарата и при лечении других заболеваний пищеварительной системы. Ито- прида гидрохлорид выгодно отличается от других прокинетиков по трем основ- ным параметрам: наличию двойного механизма действия, отсутствию лекарст- венных взаимодействий и серьезных побочных эффектов.

Цель исследования – рассмотреть с позиций эффективности и лекарст- венной безопасности прокинетик итоприда гидрохлорид.

Нарушения моторики различных отделов пищеварительного тракта зани- мают ведущее место в патогенезе многих заболеваний органов пищеварения.

Лекарственные препараты, воздействующие на моторную функцию же- лудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и препятствующие антиперистальтическим сокращениям гладкой мускулатуры, объединены в группу прокинетиков.

Cравнительная характеристика фармакологических свойств различных прокинетиков [1] по G.Holtmann (2006) представлена в табл. 1. С учетом по- следующих исследований оригинальная таблица имеет ряд примечаний.

Метоклопрамид является антагонистом дофаминовых (D2) рецепторов, а также серотониновых (5-НТ3) рецепторов (в высоких дозах). Он стимулирует двигательную активность верхнего отдела ЖКТ (в том числе регулирует тонус нижнего пищеводного сфинктера в покое) и нормализует его моторную функцию. Вместе с тем у препарата имеется существенный недостаток – способ- ность проникать через гематоэнцефалический барьер, что делает его приме- нение в настоящее время ограниченным из-за развития выраженных побочных эффектов «центрального» характера: экстрапирамидных расстройств, голов- ной боли, головокружений, сонливости, депрессии и гормональных нарушений (гиперпролактинемии с галактореей, гинекомастии, нарушений менструального цикла). Метоклопрамид не удлиняет интервал QT, но при его применении воз- можны как непредсказуемые изменения сосудистого тонуса (гипотен- зия/гипертензия), так и нарушения ритма сердца (тахикардия/брадикардия, ат- риовентрикулярная блокада).

Таблица 1

Сравнительная характеристика фармакологических свойств различных прокинетиков по G.Holtmann [1]

Примечания. * PRAC recommends restricting use of domperidone [2]; ** В ряде работ моза- прид включен в число лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT [3].

Цизаприд относится к агонистам серотониновых 5-HT4-рецепторов. По- вышает тонус и двигательную активность ЖКТ, тонус сфинктера нижнего от- дела пищевода, предупреждая заброс содержимого желудка в пищевод. Ус- коряет желудочное и дуоденальное опорожнение, предупреждая стаз и гаст- родуоденальный рефлюкс, а также продвижение пищи по тонкой и толстой кишке. Цизаприд снижает порог антральной стимуляции. Механизм действия препарата связывают с повышением выделения ацетилхолина из окончаний холинергических нервов брыжеечных сплетений в кишечнике. Однако из-за обнаруженных серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосуди- стой системы (удлинение интервала QT, опасные желудочковые аритмии) был изъят из обращения в подавляющем большинстве стран, в том числе в 2000 г. и в Российской Федерации.

Мозаприд также является агонистом серотониновых 5-HT4-рецепторов. Мозаприд разрешен к применению в Белоруссии, Казахстане, Украине. В США, Западной Европе и России мозаприд в настоящее время не зарегистрирован. Мозаприд следует с осторожностью применять одновременно с нестероидны- ми противовоспалительными средствами, блокаторами Н2-гистаминовых ре- цепторов, холинергическими и антихолинергическими средствами. В инструк- циях по медицинскому применению препарата со стороны сердечно-сосу- дистой системы указана возможность тахикардии. Ряд авторов отмечает, что при использовании мозаприда возможно удлинение интервала QT [3].

Еще один агонист 5-НТ4-рецепторов тегасерод продемонстрировал в плацебо-контролируемых исследованиях повышенный риск развития инфарк-

та и инсульта у пациентов. В связи с этим по решению FDA в 2007 г. тегасе- род был изъят из обращения в США.

Антибиотик из группы макролидов эритромицин обладает прокинетиче- ской активностью как агонист рецепторов мотилина. Интересно, что эритро- мицин способствует опорожнению желудка и после ваготомии, а также после антрэктомии. Однако в качестве прокинетика эритромицин вряд ли найдет свою терапевтическую нишу, и дело здесь не только в антибактериальном действии препарата. Эритромицин при длительном приеме (месяц и более) в 2 раза повышает риск смертности, ассоциированной с нарушением сердеч- ной проводимости. Подобный эритромицину, хотя и менее выраженный, эф- фект в отношении рецепторов мотилина был позднее описан и для других макролидов – азитромицина и кларитромицина. Однако, как и эритромицин, эти антибактериальные средства вряд ли когда-либо найдут применение в практике врача в качестве самостоятельных прокинетиков.

Таким образом, выбор прокинетика в практической деятельности врача в настоящее время ограничивается двумя действующими лекарственными ве- ществами: домперидоном и итоприда гидрохлоридом.

Домперидон блокирует дофаминовые D2-рецепторы. Прокинетические свойства связаны с блокадой периферических дофаминовых рецепторов и устранением ингибирующего влияния дофамина на функции ЖКТ. Увеличи- вает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшает работу желудка, ускоряя его опорожнение в случае замедления этого процесса, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Противорвотное действие обусловлено сочетанием периферического (гастрокинетического) действия и блокадой хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра. Домперидон предупреждает развитие или уменьшает выраженность тошноты и рвоты.

Итоприда гидрохлорид был разработан японской компанией Hokuriku Seiyaker Co. Ltd. и применяется в гастроэнтерологии с 1995 г. [4]. Препарат об- ладает двойным механизмом прокинетического действия: усиливает моторику ЖКТ за счет антагонизма с D2-дофаминовыми рецепторами и ингибирования ацетилхолинэстеразы. Активирует высвобождение ацетилхолина, подавляет его разрушение. Обладает противорвотным эффектом за счет взаимодействия с D2-рецепторами, находящимися в триггерной зоне. Вызывает дозозависимое подавление рвоты, вызванной апоморфином. Активирует пропульсивную мото- рику желудка за счет антагонизма с D2-рецепторами и дозозависимого ингиби- рования активности ацетилхолинэстеразы. Оказывает специфическое дейст- вие на верхние отделы ЖКТ, ускоряет транзит по желудку, улучшает его опо- рожнение. Не оказывает влияния на сывороточные концентрации гастрина.

Представленные в табл. 1 данные позволяют рассматривать итоприда гидрохлорид как препарат первой линии в лечении двигательных нарушений желудка [1]. От остальных препаратов, стимулирующих двигательную функцию желудка, итоприда гидрохлорид выгодно отличается сочетанием двойного ме- ханизма прокинетического действия и отсутствием серьезных побочных эф- фектов, характерных для других препаратов: метоклопрамида (экстрапирамид- ные эффекты, гиперпролактинемия) и цизаприда (удлинение интервала QT).

Аналогичное мнение было высказано и на специальном симпозиуме по лечению функциональной диспепсии в рамках Всемирного конгресса гастро- энтерологов, который проходил в 2005 г. в Монреале [5].

В соответствии с международными рекомендациями эффективность про- кинетиков в лечении функциональной диспепсии (ФД) значительно превыша- ет эффект плацебо [6–8].

Итоприда гидрохлорид при функциональной диспепсии. Проведен- ные в конце прошлого века в Японии исследования свидетельствуют об эф- фективности итоприда гидрохлорида при ФД в пределах 80–90% [9, 10].

В начале нынешнего века в Индии был проведен ряд исследований, по- казавших, что прием итоприда гидрохлорида приводит или к умеренному об- легчению, или к полному исчезновению симптомов у 73–100% пациентов с ФД. Побочные эффекты при лечении препаратом возникали редко и протека- ли в легкой или умеренной форме. В исследованиях не было отмечено кли- нически значимых изменений на ЭКГ, прежде всего, увеличения интервала QT [11–19].

Исследование ENGIP-II было проведено с целью оценки эффективности и безопасности применения итоприда при лечении неязвенной диспепсии [20]. На третий день применения этого препарата у пациентов наблюдалось значи- тельное уменьшение болей в верхней части живота, частоты приступов изжоги, желудочно-пищеводной отрыжки, тошноты, метеоризма и чувства быстрого насыщения после еды; на шестой день приема этого препарата наблюдалось существенное облегчение таких симптомов, как отрыжка и анорексия, а на де- вятый день – уменьшение частоты случаев возникновения рвоты.

В Европе одним из первых исследований итоприда гидрохлорида стало открытое клиническое исследование итоприда гидрохлорида в Словакии [21], в котором принимал участие 91 пациент в течение 84 дней. Результаты исследо- вания продемонстрировали значительное снижение частоты основных гастро- энтерологических симптомов: чувства переполнения (с 71% до 55%), эпигаст- ральной боли (соответственно 91% и 49%), тошноты (51% и 6%), рвоты (13% и

2%), снижения аппетита (55% и 18%), отхождения газов (72% и 39%).

В крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения итоприда гидрохлорида при ФД, проведенное в Австралии [22], было включено 554 пациента, характер жалоб которых соот- ветствовали Римским критериям II ФД. Пациенты были распределены на группы, получавшие амбулаторно в течение 8 недель итоприда гидрохлорид в различных дозах (50, 100 и 200 мг) 3 раза в день или плацебо. Через 8 не- дель терапии клинические симптомы диспепсии полностью исчезли или зна- чительно уменьшились у 57%, 59% и 64% больных, получавших итоприда гидрохлорид (в дозах 50, 100 и 200 мг, соответственно) и у 41% пациентов, получавших плацебо. Различия с группой больных, принимавших плацебо, оказались для всех 3 групп пациентов, получавших итоприда гидрохлорид, статистически достоверными (Р < 0,05). В исследовании не было выявлено влияния итоприда гидрохлорида на продолжительность интервала Q-T. При применении препарата в обычной терапевтической дозировке (150 мг в сутки) не было отмечено изменение уровня пролактина в крови. При использовании высоких доз было отмечено незначительное повышение уровня пролактина, которое не сопровождалось развитием клинических симптомов.

На эффективность использования итоприда гидрохлорида у больных ФД указывает и ряд российских исследований [23, 24].

В текущем десятилетии опубликованы несколько результатов исследований итоприда гидрохлорида в Китае [25–27]. Результаты крупного проспективного

мультицентрового исследования, проведенного в Китае в 2010 г. [25], в котором участвовало 585 пациентов, свидетельствуют о высокой клинической эффектив- ности данного препарата у больных ФД (на уровне 75%), а также о его хорошей переносимости. Итоприда гидрохлорид эффективно стимулировал сократитель- ную способность желудка, ускорял его опорожнение, устраняя антродуоденаль- ную дискоординацию, т.е. нормализуя тонус и координацию моторики ЖКТ.

В проспективное многоцентровое постмаркетинговое обсервационное ис- следование в частных поликлиниках по всему Китаю [26] были включены 587 пациентов с симптомами функциональной диспепсии в возрасте ≥ 18 лет. Паци- ентам назначали итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день до еды в течение 4 недель. Среднее стандартное отклонение разницы в общей шкале симптомов до и после 4-недельного периода лечения составило –5,62±3,27, что соответст- вует 69,23±26,53%-ному снижению по сравнению с исходным (р < 0,001). В ис- следовании отмечено, что эффективность итоприда гидрохлорида у пациентов с ФД увеличивается пропорционально длительности терапии и процент отве- тивших на терапию (более 50% по шкалам симптомов) составил в исследовании 35,5 – 56,5 – 68,6 и 75,2, соответственно, через 1, 2, 3, 4 недели.

Лишь у девяти пациентов (1,54%) отмечены неблагоприятные события: из них 4 – вероятно, связаны с исследуемым препаратом, 3 – возможно, были свя- заны между собой и 2 – не связаны с приемом препарата. Побочных реакций, которые бы явились основанием для прекращения терапии, не было выявлено.

О высокой эффективности итоприда в купировании симптомов ФД свиде- тельствует и мета-анализ 9 клинических исследований [27] с общим числом пациентов 2620, из которых 1372 получали итоприд. Частота побочных эф- фектов в исследовании была одинаковой с группой, получавшей плацебо.

В Римских критериях III отмечено, что единственным патогенетическим фактором ФД, который в настоящее время можно считать доказанным, являет- ся нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. К основным на- рушениям относятся: нарушение аккомодации (релаксации) желудка, гастропа- рез, нарушение ритма перистальтики и снижение тонуса сфинктеров [28, 29].

Гастропарез – ослабление моторики антрального отдела желудка с за- медлением эвакуации содержимого отмечается у 50% больных ФД. Идиопа- тический гастропарез рассматривается как функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение эвакуаторной функции и кото- рое проявляется эпизодами тошноты, возникающими несколько раз в неде- лю, кратковременными эпизодами рвоты (не реже 1 раза в неделю) или сте- реотипными приступами рвоты (продолжительностью до 1 недели), возни- кающими не менее 3 раз в год [30].

Указанная симптоматика может наблюдаться и у пациентов с органиче- ской патологией ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш- ки), при системных заболеваниях соединительной ткани и метаболических заболеваниях. Одной из наиболее актуальных проблем для медицинской практики является диабетический гастропарез, развивающийся на фоне ге- нерализованной диабетической полинейропатии, когда в процесс вовлекает- ся и нервный аппарат стенки желудка [31–33].

В ряде исследований было отмечено, что у пациентов с диабетическим гастропарезом итоприда гидрохлорид эффективно стимулирует сократитель- ную способность желудка, ускоряет его опорожнение, устраняет дискоорди- нацию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки [22, 34–37].

В открытом многоцентровом исследовании с участием 743 пациентов с диабетическим гастропарезом продемонстрировано значительное улучшение симптоматики на фоне комбинированной терапии итопридом гидрохлоридом и пантопразолом в течение 3 недель [38].

Систематический анализ эффективности домперидона при диабетическом гастропарезе по результатам 28 исследований с 1981 г. по 2007 г. [39] проде- монстрировал, что эффективность домперидона при этой патологии соответст- вует рекомендациям уровня С. Эксперты отмечают, что домперидон при диа- бетическом гастропарезе следует использовать с осторожностью, и настаива- ют на необходимости проведения хорошо спланированных широкомасштабных исследований, посвященных изучению целесообразности использования дом- перидона при сахарном диабете с замедленным опорожнением желудка.

В проспективном исследовании итоприда гидрохлорида для коррекции постоперационного гастропареза после лапароскопической холецистэктомии было отмечено восстановление моторики желудка. Авторы рекомендуют на- значение итоприда гидрохлорида в предоперационный период перед прове- дением лапароскопической холецистоктомии с целью профилактики у паци- ентов вторичного гастропареза [40].

Итоприда гидрохлорид при гастроэзофагеальной рефлюксной бо- лезни. Применение прокинетиков при гастроэзофагеальной рефлюксной бо- лезни (ГЭРБ) обусловлено главным механизмом развития заболевания: с их помощью удается устранить регургитацию содержимого желудка в пищевод и тем самым снизить частоту рецидивов заболевания. Совместное применение прокинетиков и антисекреторных препаратов, в первую очередь ингибиторов протонной помпы (ИПП), обеспечивает проведение полноценной патогенети- ческой терапии ГЭРБ [23, 24, 41, 42].

Итоприда гидрохлорид ингибирует преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), являющиеся одним из важнейших патофи- зиологических маркеров патологического механизма регургитации [42].

Исследование ENGIP-I [43] было проведено с целью оценить эффектив- ность и безопасность применения итоприда при лечении пациентов с гастро- эзофагальным рефлюксом. На третий день проведения лечения с применени- ем итоприда у пациентов наблюдалось значительное уменьшение частоты возникновения изжоги и степени ее серьезности, а также частоты возникнове- ния желудочно-пищеводной отрыжки. По результатам исследования ENGIP-I был сделан вывод, что итоприд хорошо переносится человеческим организмом и является наиболее оптимальным препаратом для лечения гастроэзофагаль- ного рефлюкса.

Клиническая эффективность итоприда в отношении симптомов рефлюкс- эзофагита в сочетании с хроническим гастритом отмечена в исследованиях, проведенных в Японии. Итоприда гидрохлорид эффективно снижал частоту и выраженность патологических кислых рефлюксов у больных ГЭРБ и других симптомов ГЭРБ даже при монотерапии [9,10]. У пациентов с рефлюкс-эзо- фагитом в сочетании с хроническим гастритом была продемонстрирована возможность длительного применения итоприда (в течение 7 недель) без развития каких-либо значимых побочных эффектов [10].

В рамках еще одного открытого исследования, проведенного японскими учеными [44], итоприда гидрохлорид назначали пациентам с ГЭРБ, симптомами рефлюкс-эзофагита I–III степени по классификации Savary-Miller. Суточная доза составляла 150 или 300 мг на протяжении 30 сут. Прием итоприда по 300 мг дал

возможность достичь уровня pH < 4 и нормализировать показатели шкалы

DeMeester быстрее, чем в случае использования по 150 мг/сут. препарата.

В проспективном рандомизированном открытом исследовании длитель- ностью 12 недель в Сеуле было показано значимое облегчение симптомов у пациентов с фаринголарингеальным рефлюксом при добавлении к терапии ИПП (лансопразол) итоприда гидрохлорида [45].

В открытом клиническом исследовании итоприда гидрохлорида в Слова- кии [21] также было отмечено значительное снижение частоты основных сим- птомов ГЭРБ: изжоги (с 100% до 69%), регургитации (соответственно, 31% и 0%), отрыжки (81% и 19%). Эффективность итоприда гидрохлорида у пациен- тов с ГЭРБ отмечена и в других международных и российских исследованиях [23, 24, 46].

Итоприда гидрохлорид при других гастроэнтерологических заболе- ваниях. В ближайшей перспективе показания к применению итоприда гидро- хлорида будут расширены, и препарат можно будет использовать при лече- нии пациентов с нарушением двигательной функции кишечника.

На сегодняшний день получены экспериментальные данные о стимули- рующем влиянии итоприда на моторику кишечника [47]. Представляется пер- спективным применение итоприда гидрохлорида у пациентов с хроническим дуоденитом и явлениями дуоденостаза [48].

По результатам исследования in vitro и in vivo, проведенного на морских свинках, итоприда гидрохлорид, в отличие от других прокинетиков, стимули- рует как перистальтику, так и сегментарную активность кишечника путем по- вышения давления в толстой кишке, в то время как мозаприд ускоряет сег- ментарную, но уменьшает перистальтическую активность. Мозаприд стиму- лирует контрактильную активность только в антральном отделе желудка и подвздошной области, итоприда гидрохлорид – от желудка до толстой кишки, что позволяет использовать его для лечения функционального запора [49].

В ходе ряда исследований отмечено, что препарат ускоряет не только опорожнение желудка, но и уменьшает время транзита пищевых масс по тон- кой кишке [22, 34, 35]. Отмечено снижение выраженности и интенсивности кишечных симптомов при использовании итоприда гидрохлорида при подго- товке пациентов к колоноскопии [50, 51].

Возможное влияние прокинетиков на моторику кишечника представлено в табл. 2.

Таблица 2

Действие прокинетиков на моторику кишечника [23]

Еще одним перспективным направлением использования итоприда гидро- хлорида благодаря его двойному механизму прокинетического действия может стать коррекция нарушений моторики при лечении пациентов с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря и желчевыводящих путей. В клинической практи- ке эффективность антагонистов дофаминовых D2-рецепторов (метоклопрамид, домперидон) недостаточная, поскольку дофамин не относится к приоритетным регуляторам функций желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Сравнительные исследования. В ряде исследований итоприда гидро- хлорид продемонстрировал большую клиническую эффективность в сравне- нии с другими прокинетиками. Так, при прямом сравнении с метоклопрами- дом итоприда гидрохлорид продемонстрировал купирование симптомов ФД в 100% [15].

Японскими учеными было проведено двойное слепое сравнительное ис- следование эффективности применения цизаприда и итоприда гидрохлорида у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии [9]. В течение 2 не- дель 111 больных получали итоприда гидрохлорид в дозе 150 мг в сутки и 114 пациентов – цизаприд в дозе 7,5 мг/сут. Эффективнось цизаприда составила 71,9%. Клиническое улучшение без развития побочных эффектов наблюдали у 79,3% больных, получавших итоприда гидрохлорид.

Результаты четырехфазного рандомизированного, двойного слепого, проспективного исследования сравнения эффективности и безопасности применения итоприда гидрохлорида и цитрата мозаприда при лечении функ- циональной диспепсии свидетельствуют о большей эффективности и безо- пасности итоприда гидрохлорида [52]. В исследовании хорошие и отличные результаты дало лечение 93,3% пациентов, принимавших итоприд, и 63,3% пациентов, принимавших мозаприд (Р < 0,05), в то время как плохие резуль- таты отсутствовали у пациентов, принимавших итоприд, и отмечены у 10% пациентов, принимавших мозаприд. В первой группе никто из пациентов не сообщил о наличии каких-либо побочных эффектов. В то же время в группе, принимавшей мозаприд, 16,7% пациентов сообщили о наличии побочных эффектов. Досрочно прекратили лечение мозапридом из-за возникновения побочных эффектов 6,7% пациентов. По оценкам врачей, отличная перено- симость организмом итоприда была зафиксирована у 76,7% пациентов, а мо- заприда – у 26,7% пациентов (p < 0,05). В то же время плохая переносимость итоприда отсутствовала, а у мозаприда – была отмечена у 20% пациентов.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка методом электро- гастрографии у 74 пациентов с ФД, получавших 8-недельные курсы различ- ными прокинетиками (итоприд, мозаприд, левосульпирид), продемонстриро- вало преимущество итоприда в купировании симптомов, что объективно под- тверждалось электрогастрографическими характеристиками [53].

Сравнительное слепое рандомизированное исследование эффективно- сти итоприда гидрохлорида и домперидона у больных с функциональной дис- пепсией [35] показало, что положительный результат был достигнут у 70% больных, получавших домперидон, и у 81%, принимавших итоприда гидро- хлорид (Р = 0,52), что дало основание авторам рассматривать итоприда гид- рохлорид в качестве препарата выбора при функциональной диспепсии. Эф- фективность итоприда гидрохлорида в сравнении с домперидоном при ГЭРБ отмечена и в отечественных исследованиях [23, 24].

Безопасность. В ряде указанных выше исследований отмечались хоро- шая переносимость итоприда гидрохлорида и отсутствие значимых побочных эффектов. В одном из первых постмаркетинговых исследований с участием 3741 пациента и 918 врачей (гастроэнтерологи, терапевты, хирурги) 3703 па- циента (99%) оценили общую переносимость препарата как «хорошую – от- личную – удовлетворительную» [18].

В индийской части исследования [19], в котором приняли участие 829 докторов и 2108 пациентов, страдающих ФД, общую переносимость препара- та оценили как «хорошую» или «отличную» 2079 пациентов (98,6%).

Итоприда гидрохлорид не влияет на уровень сывороточного гастрина, практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС [53]. Он не влияет на средний уровень пролактина в крови, не обладает сродством к 5-НТ4‑рецепторам, что

делает его безопаснее других прокинетиков при наличии у пациента кардио- логической патологии [44, 55].

Результаты применения итоприда гидрохлорида более чем у 10 млн больных не выявили ни одного случая удлинения интервала QT [14, 55].

Основными побочными эффектами при приеме итоприда гидрохлорида [18]

явились диарея (0,7% случаев), боли в животе (0,3%), головная боль (0,3%).

С учетом факта триггерного влияния пищеводного рефлюкса на коро- нарный ангиоспазм и аритмии назначение итоприда при сочетании ГЭРБ с ИБС представляется патогенетически обоснованным.

Итоприд метаболизируется флавин-зависимой монооксигеназой, a не эн- зимной системой, связанной с цитохромом Р‑450 (CYP450), т.е. итоприд не

влияет ни на одну из CYP-опосредствованных реакций в микросомах печени. Отсутствие ингибирования цитохрома CYP450 свидетельствует и о мини- мальном гепатотоксическом действии препарата, что позволяет избежать не- желательного лекарственного взаимодействия и использовать его вместе с другими лекарственными препаратами, которые метаболизируются при по- мощи системы CYP450, без изменения фармакологических свойств послед- них, в том числе ИПП [56,57].

Итоприда гидрохлорид можно сочетать с антисекреторными препаратами, антацидами, алгинатами, ферментными препаратами, урсодезоксихолевой ки- слотой. Не изменяется при совместном применении фармакокинетика [58] ито- прида гидрохлорида и препарата Revaprazan – представителя новой группы антисекреторных препаратов (калий-конкурентных блокаторов кислоты).

Домперидон повышает уровень пролактина в сыворотке крови. Гипер- пролактинемия может стимулировать появление таких нейроэндокринных явлений, как галакторея, гинекомастия и аменорея.

Антацидные и антисекреторные препараты снижают биодоступность, ан- тихолинергические средства ослабляют действие домперидона.

Ингибиторы изофермента CYP3A4 цитохрома P450: противогрибковые препараты группы азолов (флуконазол, итраконазол, кетоконазол и ворикона- зол), антибиотики группы макролидов (кларитромицин, эритромицин), ингиби- торы ВИЧ-протеазы (ампренавир, атазанавир, фосампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир и саквинавир), антагонисты кальция (дилтиазем и верапамил), амиодарон могут блокировать метаболизм домперидона и по- вышать его уровень в плазме (совместное применение требует осмотритель- ности или противопоказано). С осторожностью следует применять домпери- дон одновременно с ингибиторами МАО. Не исключено влияние домперидона на всасывание одновременно применяемых препаратов с замедленным вы- свобождением действующего вещества.

Бельгийская рабочая группа по фармаконадзору (PhVWP) в 2011 г. отме- тила, что домперидон следует использовать с осторожностью у пациентов с заболеваниями сердца, в том числе с сердечной недостаточностью, стено- кардией и нарушениями сердечного ритма [59].

В 2012 г. Агентство по регуляции оборота лекарственных средств и про- дукции медицинского назначения Великобритании (MHRA) сообщило об обновлении информации для препаратов, в состав которых входит домперидон, на основании результатов двух исследований, в которых был сделан вывод, что прием домперидона в высоких дозах (более 30 мг/сут) или у пациентов старше 60 лет может быть ассоциирован с повышенным риском развития тя- желой желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти [23].

В начале 2013 г. ЕМА (European Medicines Agency) сообщило о том, что планирует провести переоценку всех имеющихся данных о преимуществах и рисках домперидона [59]. В марте 2014 г. после проведения оценки «поль- за/риск» домперидона ЕМА дало следующие рекомендации по его применению [2]: 1) препарат показан только при таких симптомах, как тошнота и рвота;

2) рекомендуемая доза составляет не более 30 мг в сутки; 3) продолжитель- ность приема не более 1 недели; 4) изъяты показания к применению: изжога, вздутие живота и др.; 5) не следует применять домперидон в сочетании с дру- гими лекарственными средствами, которые вызывают сходные воздействия на сердце, и в сочетании с лекарственными препаратами, уменьшающими распад препарата в организме; 6) домперидон не следует назначать при умеренных и тяжелых нарушениях функции печени; с уже существующими нарушениями электрической активности сердца или сердечного ритма; с повышенным рис- ком нарушений электрической активности сердца и сердечного ритма. Также домперидон не показан: 1) пациентам старше 60 лет; 2) пациентам с удлине- нием интервала QT; 3) пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями [2].

Выводы. Наличие в арсенале практического врача эффективного и безопасного прокинетика (итоприда гидрохлорида) позволяет проводить пол- ноценную патогенетическую терапию многих заболеваний органов пищеваре- ния, в основе которых лежат нарушения моторики ЖКТ. Итоприда гидрохло- рид выгодно отличается от других препаратов этой группы по трем основным параметрам: наличию двойного механизма действия, отсутствию лекарствен- ных взаимодействий и серьезных побочных эффектов.