Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Статьи ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГАСТРОПАТИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Статьи: ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГАСТРОПАТИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

10 мин
Авторы: Д.В. Кирилюк. А.Н. Шишкин 2005г.
1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:

Д.В. Кирилюк. А.Н. Шишкин

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГАСТРОПАТИЯ

(обзор литературы)

По данным ВОЗ в мире насчитывается более 150 млн больных сахарным диабе­том. Экспертная оценка распространенности этого заболевания позволяет считать, что к 2010 г. в мире будет насчитываться более 230 млн больных сахарным диабетом, причем 80-90 % из них составят больные диабетом II типа [1]. Наряду с высокой распространен­ ностыо сахарный диабет является одной из частых причин инвалидизации и летальнос­ ти, что обусловлено его сосудистыми осложнениями - макроангиопатией и микроанги­ опатией.

В связи с увеличением продолжительности жизни больных вследствие появления эффективных сахароснижающих препаратов сосудистые поражения, которые прежде не успевали развиться у болыюго, стаJJи одной из характерных черт современного течения сахарного диабета. За счет развития макроангиопатий у больных сахарным диабетом в пять раз чаще развивается гангрена нижних конечностей и в два-три раза чаще инфаркт миокарда и инсульты по сравнению с лицами того же возраста, не страдающими диабе­ том [2, 3]. К проявлениям микроангиопатии относятся диабетическая ретинопатия, вслед­ ствие которой сахарный диабет занимает первое место среди при•шн слепоты, и диабе­ тическая нефропатия - одна из главных причин развития хронической почечной недостаточности.

Процесс развития микроангиопатии носит генерализованный характер и происхо­ дит во всех органах и тканях больного диабетом. Наряду с поражением глаз и почек в результате развивающихся параллельно нейропатии и местных изменений в тканях про­ исходит поражение других органов и систем - легких, кожи, костно-суставной систе­ мы, желудочно-кишечного тракта [4, 5]. При длительном течении сахарного диабета I и II типа развиваются такие осложнения, как диабетическая остеоартропатия, диабетичес­ кая энтеропатия, диабетическая гастропатия.

Историs изучепиs поражений желудка при сахарном диабете. Первые иссле­ дования, затрагивающие вопросы поражения желудка при сахарном диабете, появились в 20-х годах ХХ века. Так, Boas [6] в 1925 г. опубликовал данные, свидетельствующие о замедленном опорожнении желудка у больных диабетом. Несколько позже, в 1937 г. Ferroir

[7] подтвердил эту информацию, проведя рентгенологическое исследование желудка среди


© Д.В. Кирилюк, А.Н. Шишкин, 2006

5


пациентов, страдающих диабетом. Rtшdles et а!. [8] в 1945 r нронели исследование на 125 больных с проявлениями диабетической нейропатии, показав, что у пациентов этой группы повышена частота таких жалоб, как чувство дискомфорта в эпигастрии после приема пищи и раннее насыщение. В 1958 г. выходит работа Kassander [9], посвященная бессимптомному нарушению эвакуации желудочного содержимого у больных диабетом. В этой работе Kassandcr называет описанное состояние «gastropaгcsis diabeticorшn». В последующее десятилетие выходят работы Sievers [1 О] и Paгis et al. [11] по вопросам гастрэкта:ши и гастроплегии у больных диабетом. Таким образом, разные авторы назы­ вают изучаемое состояние гаст ропарезом , п1стрэктаз исй, гаст ро rr ле гией , нодLrеркивая нарушение моторики желудка. К началу 70-х годов в научной J1ите ратуре формируется термин «диабетическая гастропатия», под которым иссJ1едоватени понимают весь ком11- лекс нарушений, имеющих место в желудке при диабете: моторных нарушений, юмене­ ний в мышечной оболочке желудка и его слизистой. В настоящее время изучению диабе­ тической гастропатии и способам борьбы с ней· при ; ще тся большое значение.

Распрострапешюсть патологии желудка у больных диабетом. По данным раз­ личных исследований, частота патш 101·ии желудка у болы1ых диабетом выше по сравне­ нию с общей популя цией . Так, у 50 % бот,ных диабетом II типа имелись жалобы (одна

или более) на органы ЖКТ 110 сравнению с 38 % среди здорового населения l12]. Сход­

ная статистика представлена и в дру 1·ом исследовании [1 3]. У больных сахарным диабе­ том чаще имеет место замедленная эаакуация содержимого желуд ка , 11т о влияет на фар­ макокинети ку нерораш,ных сахароснижающих п ре па рато в, увеличивает время переваривания и всасывания пищи. По данным разных авторов, у 30- 50 % болыrых диа­ бетом на сцинтиграфии же11удка выявляется замедление er·o моторики [14--16_]. У боль­ ных диабетом 1шще в сравнении с общей понуляцией имеет место инфицированность желудка Helicobactcr pylori [17, 18]. В исследовании Копg et al. в перио д 1984 - 1998 п , включавшем 66 больных диабетом I типа и 20 бопьных диабетом 11 тина [20], проводи­ лось наблюдение пациентов с нарушениями моторики желудка разной степени тяжести. Авторы пришли к закшочению, что нарушение моторики желудка у больных диабетом нс повлияло на их смертность, однако уху;щшло качество их жизни и степснr, компенса­ ции диабета.

Помимо нарушения моторной функции желудка при сахарном диабете изменяет­ ся и 11сятелы rость его слизистой обоJючки, 1 п о сонровождается 11ару111ениями кисJrото­ образующей и секреторной функций желудка. Так, показано [21], 1 п о у больных сахар­ ным диабетом вне зависимости от его тина гипергликемия ингибирует желудочную секрецию при наличии язвенных поражений двенадцати11ерстной кишки . С увеличе­ нием давности заболевания диабетом кислотообразованис угнетается независимо от степени его декомпенсации . Длительная гипергликемия при диабете у больных с яз­ венной болезнью двенадцатиперстной кишки способствует угнетению секреции кис­ лоты желудком и снижению активности пепсина в желудочном соке . Имеются публи­ кации [22], что при сахарном диабете I и II типов гастродуодсналr,пыс язвы встречаются с большей частотой, чем в общей популяции: 9,1 % у больных диабетом и до 5,5 % среди населения России. При этом у больных диабетом ] типа язвы желудка и двенад­ цатиперстной кишки выявлялись с одинаковой частотой, а у больных диабетом II типа преобладали язвы тела желудка.

Патогенез диабетической гастронатии. Предrюлагается, что развитие диабети­ ческой гастропатии осуществляется с помощью разли 1 шых механизмов . Среди них ос­ новные роли, 110 мнепию большинства исследователей, принадлежат автономной нейро-

патии, непосредственному влиянию уровня гликемии и микроангиопатии тканей желуд­ ка. Однако наряду с этими факторами на деятельность желудка могут повлиять и некото­ рые другие - инфицированность Helicobacter pylori, прием некоторых лекарственных препаратов и т.д.

Автономнаи 11ейро11атю1. Определенное сходство симптомов, которые отмеча­ ются у пациентов с диабетической гастропатией, и симптоматики у больных, претерпев­ ших операцию ваготомии, послужило основой гипотезы о том, что причиной (или одной из причин) поражения жеJiудка при диабете служит автономная нейропатия [8]. Действи­ тельно, при исследовании экспериментаJiьных моделей сахарного диабета на животных были получены подтверждения того, что в нервных стволах, иннервирующих верхние отделы желудоч110- киш ечн 01·0 тракта, уменьшается число миелинизированных нервных волокон . Однако работы, проводившиеся на больных диабетом, не были столь однознач­ ными. Так, в исследованиях Guy et а!. [23] и Bгitland et а!. [24] в самом деле было обнару­

жено уменьшение числа волокон блуждающего нерва , иннервирующих желудок, а в ра­ боте Yosilida et al. [25) каких-либо морфологических изменений не было найдено.

В связи с невозможностью непосредственной оценки функции вегетативной не­ рвной системы верхних отделов ЖКТ исполь зовались косвенные методы , например оценка степени кардиальной автономной нейропатии. При этом было обнаружено, что наруше­ ния моторики желудка чаще встречаются у пациентов с проявлениями кардиальной авто­ номной нейропатии [26]. Тем нс менее корреляция между степенью выраженности кар­ диальной автономной нсйроr атии и нарушениями моторики желудка оказалась весьма слабой [27 , 28], и это свидетель ствует в пользу того факта, что диабетическая гастропа­ тия развивается не тоm, ко по механи зму автономной нейропатии .

Уровень гликемии. У здоровых субъектов скорость опорожнения жеJJудка умень­ шается в состоянии индуцированной гипергпикемии [29]. Повышение концентрации глю­ козы в крови от нормальных значений до 12- 13 ммоль/л сопровождается замедлением моторики антрального отдела желудка [30], а повышение уровня глюкозы до 15 ммоль /л сопровождается изменением моторики практически всех отделов ЖКТ [32]. У больных диабетом I и II типов скорость опорожнения желудка снижена в состоянии гиперглике­ мии [31- 33]. Повышенная концентрация глюкозы сопровождается усилением сокраще­ ний пилорического отдела и ослаблением сокращений антралыюго отдела, что ведет к задержке пищи в желудке [34].

Состояние гипогликемии, напротив, сопровождается ускорением эвакуации пищи из желудка как у здоровых индивидов, так и у пациентов с неосложненным диабетом [35]. Продемонстрировано, что у больных диабетом I типа и здоровых людей колебания гликемии в физиологических пределах влияют на скоросп, опорожнения желудка (32, 36, 37]: при гликемии 8 ммол ь/л эвакуация пищи происходит медленнее , чем при уровне глюкозы крови 4 ммоль /л [32] . Однако эта корреляция исчезает при достаточно выражен­ ной гипергликемии: снижение уровня глюкозы с 15,4 ± 2,2 до 11,7 ± 1,7 ммоль/л у боль­ ных диабетом II типа не приводит к сколько-нибудь значимым изменениям скорости опо­ рожнения желудка [38].

Диабетическая микроангиопатия. После изучения биоптатов слизистой и под­ слизистой оболочек желудка, взятых при эндоскопическом исследовании у больных ди­ абетом, в них обнаружены признаки диабетической микроангиопатии. По данным Б.Б. Салтыкова и В.С. Паукова [39], у больных диабетом I типа признаки микроангиопа­ тии подслизистой оболочки отмечались у всех пациентов, а у больных диабетом II типа -

в 70 % случаев. В работе Ivandic et а!. [19] РАS-положительные депозиты в стенках сосудов и другие признаки микроангиопатии в биоптатах слизистой желудка выявлялись реже - в 35 % случаев. В исследовании Kihara et al. [40) проводилось электронное микроскопиро­

вание образцов слизистой оболочки желудка больных диабетом, полученных при опера­ ции гастрэкrомии. В сосудах слизистой ими также были отмечены изменения, характер­ ные для диабетической микроангиопатии. Считают [41], что процессы микроангиопатии могут способствовать нарушению работы нервных и мышечных волокон в стенке желудка и дальнейшему развитию гастропатии. Кроме того, ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка вследствие микроангиопатии ее капилляров не может не сказаться на ее функционировании. Необходимо учитывать и воздействие на слизистую желудка иммуно­ логических изменений, имеющих место при сахарном диабете.

Аутоиммунные механизмы. Особое место в поражении желудка при сахарном диабете занимает аутоиммунный гастрит, развивающийся у бош,ных диабетом 1 тин а. Обнаружено, что у 15- 20 % пациентов, страдающих сахарным диабетом I тина, в крови выявляются антипаристальпые антитела [42-4 4). У лин , нс страдающих диа бетом, эти антитела выявляются в два - три раза реже. Антипариетальные антитела направлены против антипортера н •;кт - АТФазы [45, 46), и хроническое их действие на желудок мо­ жет вести к развитию rипо- или ахлорrидрии, гипергастрннемии, а также железо- и В1 2 -д ефицит ной анемии [47]. Действительно, у больных сахарным диабетом I типа с по­ ложительным титром антипариеталы1ых антител выявляется пониженный уровень ба­ зальной секреции кислоты, что коррелирует с содержанием железа (уменьшение кислот­ ности ведет к нарушению всасывания ионов желе за) [45, 48). Кроме того, у больных этой группы отмечается повышение концентрации в крови гастрина, уровеш, которого коррелирует с титром антипариетальных антител [49, 50]. Титр антител коррелирует и с выраженностью и распространенностыо процессов атрофии слизистой желудка [47). Отмечается, что В1 2 -деф ицитная анемия встреч ается у больных сахарным диабетом 1 типа до I О раз чаще, чем у не болеющих диабетом лиц. Частота ее в популяции больных диабетом I типа составляет 2,6-4,0 % [43].

Helicobacter pylori. Да1111ыс о частоте инфицирова11ности больных диабетом Helicobacta pylori раз11ич11ы. Хотя, по мнению некоторых ученых, она выше, чем в об­ щей популяции (до 80 %, согласно данным отдель11ых работ) , 110 другим источникам частота носительства ll elicobacter pylori у больных диабетом 11е выше, чем в общей по­ пуляции [51, 52). Носительство Helicobacta ру/огi встреча ется с одинаковой частотой у больных диабетом I и II типа и не зависит от длительности диабета [53]. Тем нс ме11ее для больных диабетом терапия, направленная на эрадикацию Helicobacteг, окюывастся менее эффективно й, нежели в общей популяции. Так, в работе М. Sargyп et al. [54) эф­ фективность эрадикациошюй терапии у больных диабетом II типа составила 50 %, в то время как у пациентов, не страдающих диабетом, ее эффективность достигла 85 %. Ин­ фицированность Helicobacter pylori нс влияет на скорость опорожнения желу;(ка [55, 58] и на интенсивность дис11спси•1еской симптоматики [56]. По мнению R. Qt1adri et al. [57], у больных диабетом II типа частота носительства l·lelicobacta ру/огi имеет обратную корреляцию со степенью микроангиопатии, что связано, на их взгляд, с изменением мик­ роокружения в пораженной анrиопатией слизистой.

Симптоматика диабетической гастропатии. Среди сим1помов диабетической rастропатии обычно перечисляются чувство раннего насыщения, дискомфорт или чув­ ство тяжести в подложечной области после приема пищи, вздутие живота , тошнота и рвота . Однако следует учитывать, что интенсивность диспепсических жалоб не коррели­ рует с выраженностью нарушений моторики желудка . Так, у пациентов, не предъявляющих каких-либо жалоб на состояние желудочно-кишечного тракта, может наблюдаться значимое замедление опорожнения желудка.

Действительно, после статистического исследования диспепсической симптома­ тики у пациентов, страдающих диабетом I типа [59], установлено, что у них достоверно выше частота жалоб на запоры, частота приема слабительных препаратов, а также часто­ та хирургических вмешательств по поводу заболеваний желчного пузыря. Наряду с этим авторы отмечают некоторое уменьшение частоты жалоб на изжогу у пациентов данной группы , связывая указанный факт со снижением чувствитет,ности к изжоге вследствие нейропатии ветвей блуждающего нерва . После анализа частоты диспептических жалоб у пациентов с диабетом II типа [60] установлена более высокая частота жалоб на чувство тяжести в эпигастральной области после еды, дисфагию, и диарею. При этом частота жалоб на запоры, по данным Bytzer et al. [60], не отличалась от общей популяции . Кроме того, разница в частоте жалоб на тошн01у между общей популяцией и больными диабе­ том II типа приближалась к статистически достоверной.

После статистического анализа факторов, влияющих на выраженность диспепси­ ческой симптоматики у больных диабетом, выяснилось , что •шстота гастроинтестиналь­ ных жалоб зависит от осложнений сахарного диабета и степени их тяжести, а корреля­ ции с уровнем компенсации диабета по уровню гликемии и гликозилированного гемоглобина обнаружить не удалось [61, 62].

Диагностика диабетической гастропатии. Проводя диагностику поражения же­ лудка при сахарном диабете, не обходимо учитывать, что наряду с собственно диабети­ ческой гастропатией сходные клинически е проявления могут быть вызваны и другими причинами . Так, Horowitz, O'Donovan et al. [14] приводят следующие возможные причи­ ны нарушения моторики желудка :

\) замедленная эвакуация содержимого желудка (транзиторная):

а) прием лекарственных средств (антихолинергические препараты, 011иаты , блокаторы кальциевых каналов, 13-адреномиметики);

6) вирусные гастроэнтериты;

в) нарушения электршштного баланса - гипокалиемия, гипомагниемия;

г) эндокринны е заболевания - гипертиреоз, гипотиреоз, гипопитуитаризм , болезнь Адиссона;

д) беременность;

2) замедленная эвакуация содержимого желудка (хроническая): а) последствия оперативного вмешательства (ваготомия);

б) гастро-эзофагеальный рефлюкс; в) атрофический гастрит ;

г) системные заболевания - дерматомиозит, полимиозит, системная красная волчанка;

д) амилоидоз;

е) паранеопластический синдром (мелкоклеточный рак легких, рак поджелу­ дочной железы);

ж) ВИЧ-инфекция;

з) метаболические нарушения (порфирия , почечная недостаточность);

3) ускоренная эвакуация содержимого желудка: а) последствия оперативного вмешательства;

6) синдром Золлингера-Элисс она;

в) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. 

В связи с этим на первоначальном этапе диагностики большое значение приобре­ тает тщательный сбор анамнеза и подробное объективное исследование пациента для исключения тех заболеваний и состояний, которые способны давать сходную с диабети­ ческой гастропатией клиническую картину.

Следующим этапом диагностики должно стать исключение механического нару­ шения проходимости желудка и верхних отделов тонкого кишечника посредством прове­ дения фиброrастродуоденоскопии (ФГДС) или рентгеноконтрастного исследования. Кро­ ме того, обнаружение в желудке при ФГДС остатков пищи через 8 ч после ее приема свидетельствует о гастропарезе [63].

Для подтверждения нарушения моторики желудка могут использоваться рюлич­ ные методы - электрогастрография, ультразвуковое исследование, с1(и1пи1,рафия же­ лудка. Вес они обладают определенными преимуществами и недостатками.

Электрогастрография представляет собой неинвазивный метод исследования мио­ электрической активности, которая измеряется с помощью электродов, размещенных в эпигастралыюй области. Элсктрогастрография позволяет регистрировать электрические ритмы желудка в норме (3 сокращения в минуту), тахиритмии (3,6--9,9 сокращений за минуту) и брадиритмии (1,0-2,4 сокращений в минуту). Неоспоримые преимущества элсктрогастрографии - ее нсинвазивность и простота выполнения, а главные недостат­ ки - сложность интерпретации электрической активности и высокая частота артефак­ тов [64, 65].

Ультразвуковое исследование желудка тоже представляет собой неинвазивный и достаточно дешевый метод исследования. Основными его недостатками являются с;юж­ ность интерпретации и недостоверность результатов нри ожирении пациента или боль­ шом количестве газов в его желудке [66, 67].

Сцинтиграфия желудка на данный момент считается наиболее достоверным мето­ дом подтверждения нарушенной моторики. Для проведения исследования используется изотоп технеций-99. Продолжительность исследования составляет 4 ч, на протяжении которых при помощи гамма-камеры оценивается скорость выведения изотопа из желуд­ ка. Задержка в желудке более 10% от первоначального количества изотопа по истечении 4 ч служит подтверждением гастропареза [66, 69].

В некоторых случаях с целью подтверждения замедленной моторики желудка мо­ гут использоваться и другие методы. Так, например, магнитно-резонансная томография позволяет оценить скорость опорожнения желудка [70], однако в силу высокой стоимос­ ти этот метод используется крайне редко. Антродуоденальная манометрия - размеще­ ние под рентгеновским контролем датчика для регистрации уровня давления в просвете антрального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки - позволяет регистриро­ вать силу и частоту сокращений [71]. Следует помнить, что это исследование плохо пе­ реносится пациентами, отчего также не получило широкого распространения.

Терапия диабетической гастропатии. Основные цели лечения диабетической гастропатии - компенсация уровня гликемии и уменьшение диспепсической симптома­ тики. Большое значение в терапии приобретают соблюдение диеты и тщательный конт­ роль уровня гликемии. Больным с нарушениями моторики желудка вследствие сахарно­ го диабета следует избегать продуктов, богатых растительными волокнами, так как они могут способствовать формированию в желудке безоаров. К числу таких продуктов от­ носятся апельсины, яблоки, бобы, многие ягоды. Следует ограничить употребление жи­ ров - не более 40 r в день, поскольку жиры замедляют опорожнение желудка. Питание больных должно быть дробным: 5-6 раз в день, небольшими порциями, чтобы умень­ шить нагрузку на желудок.

Так, К. КосЬ [41] предлагает ступенчатую схему модификации диеты у больных с

тяжелыми 11роявлениями диабетической гастропатии . На первом этапе, при выраженной тошноте и рвоте больным показана жидкая пища, предпочтительно в форме бульонов, а также прием витаминов. В сутки пациент должен получать около 1000-1500 калорий. На этом этапе следует избегать цитрусовых и высококалорийных напитков. Ко второму эта­ пу переходят, если пациент хорошо переносит питание бульонами. В этот период пита­ ние пациента состоит преимущественно из супов - в бульон добавляют немного риса или лапши. Следует избегать напитков на основе молока. Основная цеш, первых двух этапов состоит в борьбе с де1·идратацией и поддержании массы тела пациента. При хоро­ шей нереносимости нациентом и этой пищи, возможен переход к третьему этапу, на ко­ тором пациент может употреблять в нищу вес те продукты, которые нс усиливают у него тошноты и рвоты.

Медикаментозные препараты, использующиеся в терапии диабетической гастро­ патии, обладают свойствами прокинетиков и антиэмстиков. Большая часть лекарствен­ ных средств - это прокинетики, их механизм действия связан с увеличением частоты и амплитуды сокращений желудка. Чаще всего в терапии диабетической гастропатии при­ меняются метоклопрамид, домпиридон и эритромицин. Ранее с этой же целью использо­ вался цизаприд, однако от него было решено отказаться 110 11ричи11е выраженных побоч­ ных эффектов.

Метоклопрамид представляет собой центральный и периферический антагонист Д,-рецепторов дофамина, ш·онист ссротониновых рецепторов и иш·ибитор холинэстсра­ зы [72]. Он обладает как прокинетическим, так и антиэметическим действием. С целью лечения нарушений моторики желудка при диабете рекомендуется прием метоклопра­ мида в дозировке от 5 до 20 мг 4 раза в сутки [73]. Уменьшение диспепсической сим1по­ матики, как правило, происходит в течение первых трех нсдеш, от начала терапии. Дли­ тельная терапия метокло11рамидом нецелесообра:ша 110 причине многих побочных эффектов, в основном экстрапирамидной симптоматики.

Домперидон является периферическим антагонистом Д,-рсцепторов дофамина. Дозировка домоеридона для лечения больных этой категории составляет от 1 О до 40 мг 4 раза в сутки [74]. Его основные побочные эффекты - проявления гиперпролактине­ мии: гинскомастия и эректильная дисфункция у мужчин, галакторея и аменорея у жен­ щин.

Эритромицин - антибиотик из группы макролидов, с11особный связываться с ре­ цепторами мотилина. Вследствии такой особенности эритромицин увеличивает частоту и интенсивность сокращений антрального отдела желудка [75]. При пероральном при­ еме его дозировка составляет от 50 до 250 мг три-четыре раза в сутки, при внутривен­ ном - от 1 до 6 мг/кг массы тела пациента каждые 8 ч [73]. Основными побочными эф­ фектами эритромицина являются тошнота, рвота и абдоминальные боли. Учитывая достаточно высокую частоту аллергических реакций к эритромицину, а также тот факт, что в высоких дозах он способен влиять на сердечную деятельность: удлинение интерва­ ла QT [76], длительное применение его в терапии нарушений моторики желудка у боль­ных диабетом нежелательно.

Если на фоне терапии прокинетиками у больного сохраняются тошнота и рвота, возможно назначение антиэметических средств. С этой целью могуr использоваться цен­ тральные антагонисты дофаминовых рецепторов прометазин и прохлорперазин. Оба этих препарата могут назначаться перорально , внутримышечно или внутривенно - промета­ зин в дозе 12,5- 50 мг каждые 6 ч, а прохлорперазин 5- 1 О мг каждые 6 ч [77]. Основные побочные эффекты - экстрапирамидная симптоматика (особенно при сочетании препа­ ратов с меток лопрамидом ). При неэффективности этих средств возможно назначение селективных антагонистов 5-НТЗ-рецепторов серотонина - ондас етрона, гранисетрона и доласетрона [78].

Больным с выраженной диспепсической симптоматикой, резистентным к терапии прокинетиками и автиэметиками, может проводиться хирургическое лечение - гастро­ стомия [79], еюностомия [80] или же субтотальная резекция желудка по Ру с наложе нием У-образного анастомоза [81, 82]. Радикальный характер этих вмешательств и высокий риск осложнений операции у больных этой категории ограничивают использование ука­ занных методик .

Таким образом, в медикаменто зной терапии поражений желудка при сахарном диабете используется преимущественно симптоматиL1еское лечение - препараты из групп прокинетиков и антиэметиков. Они способны улучшить качество жизни паци ентов, од­ нако длительная терапия ими затруднена вследствие развития различных побочных эф­ фектов. Кроме того, указанные препараты оказывают влияние лишь на моторику желуд­ ка, не влияя на процессы, проходящие в его слизистой оболочке.

* * *

Таким образом, диабетическая гастропатия является частым осложнением длитель­ но 11ротекающего сахарного циабета и способна оказать существенное влияние на каче­ ство жизни больного диабетом и на степень компенсации диабета. В развитии этой патоло­ гии принимают участие различные факторы - автономная нейропатия , микроангиопатия слизистой оболочки желудка, уровень гликемии и др. Терапия диабетической гастроnатии в настоящее время направлена только на уменьшение диспепсии и носит симптоматичес­ кий характ ер. Для более эффективн ой борьбы с патологией желудка при сахарном диабете требуется дальнейшее изучение особенностей его патогенеза, а также новых подходов к его терапии.

Summary

Kirilyuk D.V., Sl1ishki11 A.N. Diabctic gastropathy (rcvicw).

In this rev ic w pr0Ыe111s of thc gastric pathology in diabctes 111ellitL1s are disct1ssed. The issues of diabetic gastropatl1y preva le nce , pathogenes is , sy111ptoms, diagnostics and treatment are rcviewed.

Статья поступила в редакцию 28 ноября 2005

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Список литературы:

1. Amos A.F, McCartl1y D.J., Zimmet Р. The rising global bt1rden of diabetes and its co111plications: esti111ates and projections to th e year 2010 // Diabct Med. 1997, 14 s. 5. S. 1--85. 2. Газетов Б.М., Калит1н А. П. Хирургические заболевания у больных сахариым диа бетом. М., 1991. 3. 80110m Е., Кiес/1/ S., Obeгhol/enzer Р. J111paired glt1cose tolerancc, typ e 2 diabetes 111ellitt1s and carotidc ath erosc le ros is : prospectivc resнlts fro111 tl1c 8rL1neck study // lbid. 2000. Vol. 43. N 2. Р. 1 56- 164 . 4. Балаболю111 М.И. Д иа бетолог ия . М., 2000. 5. Кат111и11 А.!!. Некоторые гаст роэнтсроло 1· ич ески е аспекты эндокринологии // Пробл. эндокринол. 1998. № 1 . С. 31-36. 6. Boas 1. Dise ases of the Sto111acl1: 9th edn. Lcipzig, 1925. Р. 200. 7. Ре1тоi1· J. The diabetic sto111ach: Thesis in Med iciпe . Par is, 1937. 8. R1mclles R.W. Diabe t ic neuropathy // Medicine. 1945 . Yol. 24. Р. 111 - 160. 9. Kassшuleг Р. Asy111pto111atic gastric retcntion in diabetics: gastroparesis d iabet ico ru111. Ann. lnte rn. Med. 1958. 12 Vol. 48. Р. 797 - 81 2. 1 О. Sie, i eг s Р. Gastrectasia in diabctic neшopathics // Dtsch Z. Verdaн StotTwechsclkr. 1967. Vol. 26. Р. 218- -222. 11. Pa,·is J., Geгanl А.. Paгis J.C. Apropos оГ а casc оГ diabetic gastroplcgia // Lillc Mcd. 1967. Vol. 12. Р. 707 - 710. 12. Ricci .J. A. , Sidclique N... Ste11•aгt WP с\ al. Uppcr gastrointcstinal sy111pto111s iп а US national samplc of adнlts with diabctcs // Scand. J. Gastroeпterol. 2000. Vol. 35. Р. 152- 159. 13. Spangeus А.. EI-Sa/11y М., Su/11· О. ct al. Prcvalencc of gastrointestinal syinpto111s in yollng and 111iddle-agcd diabetic paticnts // Scaпd. J. Gastroenterol. 1994. Vol. 34. Р. 119 6- 2002. 14. Hom, и if z М., О 'Donovan D. ct a l. Gastric cmptying in diabctc s: clinical signiricancc апd trca\111c11\ // Diabet. Mcd. 2002. Vol. 19. Р. 177-194. 15. Cotroneo Р. Cmllagliшю А.. Rapa ccini G.L. et al. Gastric cшptying ratc and horпюnal responsc iп typc II diabetics // [)iabet. l cs. 1991 . Vol. 17. Р. 99- 104. 16. Annese V . Basso tti С .. Сагиsо N. et al. Gastroiпtcstinal 1110101· dys Гнn ctioп, sy111ptotпs, and 11eL1Гopathy in noninslllin-dcpeпdcnt (typc 2) diabetcs 111ellitL1s // J. Cliп. Gaslгoeпteгol. 1999. Vol. 29. Р. 171--- 1 77. 17. 0 /clenhuгg В., /)iepeгsloot R..J., Ho ekstгa J. B. lligh seroprcvalcncc оГ Hclicobactcr pylori in diabc tes 111cllitL1s paticпts // Dig. Dis. Sci. 1996. Vol. 41 . Р. 458- 1 61 . 18. Pen lic/1izzi G.. Bottaгi М.. Pallio S. ct al. Gastric iпГесtiоп Ьу Hclicobacter pylori and aпt ral gastritis iп l1ypcrglycc1пic obesc and in diabctic subjects // Ncw Microb iol . 1996. Vol. 9. Р. 149- 15 4. 19. ll'шl(/ic А.. Bozic D . Dmitm, , ic В. ct al. Gastropathy and diarrhca iп diabctic patieпts: thc prcseпce оГ l1elicobacteriosis апd PAS-positivc vascL1lar deposits iп gastric апd dL1odcnal 1ш1соsа // Wic11 Kli11. Wocl1e11scl1r. 2001. Vol. 113. Р. 199--203. 20. Kong М.17 . Hoгc)ИJi/z М. , Jones К. L. ct al. NatL1Гal History оГ Diab eti c Gastroparesis // Diabct. Саге. 1998. Vol. 22. Р. 503--507. 21. Сноляншюв А.Б. Кислотная желудо чная сскрс11ия у больных сахарным Jtиабетом нри ювен110й бш1сз1ш двснадцати11срспюй кишки // Са­ харн. диаб. 2000. № 4. 22. Федорчеllко Ю. Л.. Коблова НМ .. Обухова ГГ. Особенности течения хронических 1·астродуоденалы1ых язв при сахар11ом диабете и лечение их квамателом // Рос. жур н. гастроэнтерол., 1·с11атол . и колопрок тол. 2002. Вып. 2. С. 82- 88. 23. Gиу R.J.C" D(/\и-011 J.L .. Gm-гell J. R. ct al. Diabelic gaslтoparesis !гот aнto110111ic nc L1ropa tl1y: Sllrgical coпsideratioпs апd chaпges in vag lls пervc пюrphology // J. Ncшol. Ncнrosшg. Psycl1. 1984. Vol. 47. Р. 686-691. 24. Bl"itlanc/ S.T. Young R.J.. Sharma А. К. el al. Vaglls ncrvc lllorphology in diabctic gastropathy // Diabc t. Mcd. 1990. Vol. 7. Р. 780 - 787. 25. Yosblda М. М.. Sclшjjleг М.D.. Sumi S.М. There arc по пюrplюlogical abnonлa liti es of thc gastric wall or abdolllinal vagL1s in patieпts with diabetic gastroparcsis // Gaslrocпlerology. 1988. Vol. 94. Р. 907- 914. 26. Ho 10· , 11 il z М., Мае/с/ох A.F, Wislшгt J.M. et al. l{clatioпships betwcen oesopl1ageal lransit and solid and liqL1id gaslric elllptying iп diabetcs mcllitlls // Еш. J. №cl. Med. 1991. Vol. 18. Р. 229 - 234. 27. Buyssclшeгl М., Мои!агl М.. Uгlmin J.L. ct al. lmpaircd gastric cmptyiпg iп diabctic patients with card iac ,шtопотiс 11eL1ropathy // Oiabe t. Саге. 1987. Vol. 1 О. Р. 448- 452. 28. A /Je /l TL .. Caгrloso S., Scl1waгtz!ю11111 J. . Pami!oni В. ct a l. Diabetic gastroparesis is associated with ап abпormality in syшpalhctic iппervatioп // i::llr. J. Gastroentcrol. Hcpatol. 1994. Vol. 6. Р. 241 - 247. 29. Ma cGгegm· I. L.. Gueller R., Walls f-1.l)., Меуег J. f/ . Thc cffect of acL1tc hyperglyceшia оп gastric cп1ptyi11g iп тап // Gastrocпterology. 1976. Vol. 70. Р. 190- 196. 30. Sims М.А.. Hasler WL .. С/1еу WD. et al. Hyperglycc111ia inhibits lllechanorcccptor-111cdiated gastrocolonic rcsponscs and coloпic pcristaltic rcllexes in healtl1y hшлапs // Gas troentcro logy. 1995. Vol. 108. Р. 350- 359. 31. Hoгowilz М., Hanliпg РЕ.. Мш/с!ох А.!- el al. Gastric апd oesophageal cmptyiпg iп paticпts witl1 type 2 (11on-i11sL1lin-depe11dc11t) diabctes lllcllitL1s / Diabetologia. 1989. Vol. 32. Р. 151 - 1 59. 32. Sc/1vaгcz Е., Ра/тег М., Атап J. ct al. Pl1ysiological hyperglycaemia slows gastric cmptyiпg in поплаl Sllbjects апd paticnts witl1 iпslllin-dcpeпdent diabctes 111ellitus // Gastroenterology. 1997. Vol. 113. Р. 60- 66. 33. Jrmes К./,., Hoгowilz М" Сатеу 8./., Wislшrl J.М., Сиlш S., С гееп L. Gastric cmptying iп carly поп insuliп-depcпdcпt diabctcs 111ellitL1s // J. Nucl. Mcd. 1996. Vol. 37. Р. 1 643- 1648. 34. Ргаsе1· R., Horoivilz М., Deпl J. Hyperglyccmia stiпшlatcs pyloric пюtility iп пormal subjects // Gllt. 1 991 . Vol. 32. Р. 475- 478. 35. Sс/м1гсz Е" Ра/те,· М.. Атап J.. Lind/...-visl В.. Beckman К.W. Hypoglycaclllia iпcreascs thc gastric cmplying in paticпts with typc I diabctcs шellitlls // Diabe t. Med. 1993. Vol. 1 О. Р. 660--663. 36. Al1(/гews J.М.. Ray11e1· С.К.. /)огап S. ct al. Physiological chaпgcs in Ыооd glllcosc afTect appetite and pyloric motilily dшing a11trodL1odc11al lipid in fllsio n // Ат. J. Pl1ys iol . 1998. Vol. 275. Р. G797 -804. 37. Jones К.J,. , Kon g М .17 , Веп у М.К с\ a l. Tl1c efГect оГ erytl1ro111yci11 оп gastric emptying is пюdiГied Ьу physiological chaпges iri the Ыооd glllcosc conceпtration // Ат. J. Gastroeпtcrol. 1 999. Vol. 94. Р. 2074 - 2079. 38. Holzapfel А.. /<'esta А.. 13 Stac /1e1·-.Ja110 1/ a С. ct al. Gastric e111ptying in Туре 11 (non-iпslllin dcpcndcпt) diabetcs 111cllitus bcforc and aГtcr thcrapy rcadjL1st111c11t: no inПue11cc of' actнal Ыооd glllcosc conccпtration // Oiabctologia. 1999. Vol. 42. Р. 1410- 1 4 1 2. 39. Салтыков Б.Б., Пауков В.С. Диабстичссках м11кроангиошпия. М., 2002. 40. Ki/l(lгa S., Mm ·i К., Akagi М. Electroп 111icroscopic oЬscrvation оГ gastric пшсоsаl capillaries in diaЬctics - - rclationsl1ip bctwccn diabctic 111icroa11giopatl1y апd co111plications tollowing gastrccto111y // Gas t rocntc rol . Jрп. 1983. Yol. 18. Р. 181 --196. 41 . Кос/1 К. L. l)iaЬctic gastropathy // Digest. Dis. Sci. 1999. Vol. 44. N 6. Р. 1 061 --1075 . 42. !Шеу W.J., 1i1skes Р.Р , Масlшеп N.К., Sil\Jerstei11.J.Н. Prcdictivc vallle oJ'gastric parictal ccll aL1toantibodics as а 1ш1rkcr Гоr gastric and l1c111atologic aЬ110rr11alitics associatcd with inst1li11-depcndcnt diaЬctcs // Пiabetcs. 1982. Yol. 31. Р. 1051 -- 1055. 43. De Block С, Van Gaal L., De Leeu111 1. Т11с 13clgia11 l)iabctcs Registry: f-ligl1 prcvalcncc оГ 111aniГcstations оГ gastric autoi11111шnity in par ieta l ccll-antibody positivc typc 1 (insulin-dcpcпdcпt) diaЬctic paticпts // J. Cliп. Hпdocriпol. Metab. 1999. Vol. 84. Р. 4062 -4 067. 44. De Block С, De l,ee111,• I./J., /)ecoc/ 1e z К.сl al. Thc Belgiaп Diabctcs Regist ry: Tl1c prcscncc оГ tl1yrogastric aпtibodies in first-degrcc rclativcs оГ typc I diabctic patieпts is associatcd with agc and probaпd antibody status // J. Cliп. Eпdocrinol. Mctab. 2001. Vol. 86. Р. 4358 4363. 45. Kш-lsson 1 л. , В11гта11 Р, Loo(L. ct al. Enzyrиe-liпkcd iпшшnosorЬent assay о Г Н +/ К ' -AT Pasc, the parictal ccll aпtigcп // Clin. Ехр. l11111шnol. 1987. Vol. 70. Р. 604 -61 О. 46. G'/eeso11 РА., То/1 В.Н. Molect1lar targcts iп pcrniciot1S ane111ia // l111111шю l. Today. 1991 / Yol. 1 2. Р. 233- 238. 47. De Block С , , / ее11и1 / . Н., B0 ge1· s .J..J.PМ. ct al. Лutoi11111шnc Gastropathy iп Туре I DiaЬetic Patieпts With Parictal Ccll ЛпtiЬodics // l)iaЬctcs. Саге. 2003 . Vol. 26. Р. 82--88. 48. De Block С.Е.М., J)e /Je e uw !. /-/., Bogas .J..J.PM. ct al. J-lclicoЬactcr pylori, parictal cell antibodics апd aL1toi111111uпe gastropathy in typc 1 d iabc tcs 111cllitlls // Л li 111c11t. Рhаппасоl. Thcrap. 2002 . Yol. 16. Р. 281 - 289. 49. Kokkonen J. Parietal ccll antibodics and gastric sccrctioп in childrcп witl1 diaЬetes 111cllitl1S // Лсtа Pacdiatr. Scand. 1980. Vol. 69. Р. 485- 489. 50. Sip1ю1u!n Р, Valle .!., Vrлis К. ct al. 1:astiпg lcvcls оГsсгшп gastriп iп di!Tercnt Гunctional and 111orpl10logic statcs о!' tl1c aпtro!iшdal 111uco sa: ап aпalysis оГ 860 SLlbJccts // Scaпd. J. Gas troentcrol. 1990. Vol. 25 Р. 51 3- 519. 51. Лnastasios П., Go1·it.1·as С, Papamilшil С ct al. llelicobactcrpylori infcclioп iп diabctic patients: prcvalcncc and cndoscopic findings // Еш. J. !пtcrn. Mcd. 2002. Yol. 13. Р. 376. 52. B1u·es .!.. S111a /1e/01J([ А., Корасо11а М.. Rejc /11· 1 S. Clinical importaпcc оГ J-lclicoЬactcr pylori infcction in patients with diabctcs 111ellitнs // Ynitr. Lek . 2004. Vol. 50. Р. 350-353. 53. S1a11ci11 О.С .. li·i/cm А , Sfaгti С ct al. 1-\elicobactcr pylori in!cction in paticпts witl1 diabctes 111cllitнs // H.cv. Mcd. Chir. Soc. Med. Nat. lasi. 2003. Vol. 107. Р. 59--65. 54. Saгgyn М., Uy guг-Bayгamicli О., Sш·gyn Н. et al. Туре 2 diabctcs 111cllitнs aПccts cradication ratc оГ Hclicobactcr pylori // World. J . Gas trocnt erol. 2003. Vol. 9. Р. 11 26- 1 1 28. 55. Cl1ang CS., С/1е11 G . Н., Као С.Н. ct al. Thc ЕПссt оГ Hclicobactcr pylori lnf'cctioп on Gastric l::tпptying оГ DigcstiЫc апd lndigestiЫc Solids in Paticпts witl1 Nonнlccr Dyspcpsia // Ат. J. Gastroentcrol. 1996. Vol. 91. 56. Xia Н.Н., 7blley N..J., Кат Е. Р et al. Helico!юcta pylori infection is not associated witl1 diabctcs 111cllitus, пог with нрреr gastroiпtcstiпal sy111pto111s iп diabctes 111cllitus // Лin. J. Gas trocntcrol. 200 1 . Vol. 96. Р. 10 39- 1046. 57. Quшki П., Rossi С . Catal/01110 Е. et al . Hclicobactcr pylori inГection iп typc 2 diabctic paticnts // Nнtr . Mctab. Cardiovasc. [)is. 2000. Vol. 1 О. Р. 263- 266. 58. Calюlleгo-Plas encia А.М., Mшvs-Na\Jштo М.С., Maгtin-Ruiz .!.С ct al. Gastroparesis of digcstiЫc and indigestiЫe solids in paticnts with insulin-dcpeпdcnt diabctcs 111cllitL1s ог ГL1nctional dyspepsia // Dig. Dis. Sci. 1994. Vol. 39. Р. 140 9- 1415. 59. Maleki D.. Locke СЛ fll. Camilleгi М. et al. Gastrointcstinal tract sympto111s a111ong pcrsons with diabctcs 111ellitL1s in thc co11111ш11ity // Лгсh. lпtcm. Mcd. 2000. Vol. 160. Р. 2808 --281 6. 60. Bytzer Р. Talley N..J., Leemon М. ct al. Prcvalcncc оГgastroiпtcstinal sy111pto111s associatcd with diabetcs 111ellitнs: а populatioп-bascd sнrvey оГ 1 5,000 adt1lts // Аге11. lпtem . Mcd . 2001 . Vol. 161. Р. 1989- 1996. 61. Bytzeг Р, Натте,· .!., Talley N..J. ct al. Gastroiпtcstinal sy111pto111s in diabetcs 111ellitus arc associatcd with diabctic coшplicatioпs Ьнt not witl1 Cllrrcпt diabctic control // Gastroeпterology. 2000. Vol. 118. Р. А468. 62. Кiт С.Н., Kennedy FP, Camille1·i М. ct al. The relationship betwecп clinical factors апd gastroiпtcstinal dys111otility in diabctes шcllitus // J. Gastroin te st. Motil. 1991. Vol. 3. Р. 268- 272 . 63. Pш-kman Н.Р, Schwartz S.S. Esophagitis апd gastroduodcnal disordcrs associated with diabetic gastroparesis // Arch. lпtcm. Mcd. 1987. Vol. 147. Р. 1477-- 1480. 64. Кос/1 К.L., Stem Н.М. Elcctrogastrography // Лп lllustratcd Gllidc to Gastroiпtcstinal Mot ili ty, 2nd cd. / Ed. D. Ku111ar, D. Wi ngatc. London, 1993. Р. 290 - 307 . 65. Sten 1 R.М.. Кос/1 К. L., Ste, и ar/ WR., Vasey М.W . 14 Electrogastrograpl1y: Curreпt issL1cs iп validation and те thodology // Psyclюphysiology. 1987. Yol. 24. Р. 55- 64. 66. Beгstшl А., Hauske Т , Gilja О. ct al. Ultrasonography of thc lш111an sto111ach // Scand . J. Gastroenterol. 1996 . Yol. 31 (SL1ppl 220). Р. 75- 8 2. 67. Parkman Н., Нштis А.. Kгe\J.\·ky В. е! al. Gastroduodenal пюtility апd dysпюtility: An llpdatc оп techniqllcs availaЫc for cvalLIU!ion //А111. J. Gastroenterol. 1995 . Yol. 90. Р. 8 69--892. 68. Lшtigue S., Вizais У., Vara1111e.1· S. ct al. lritcr- and intrasL1bjcct variability ot' solid and liqL1ids gastric c111ptyir1g pararnetcrs: а scintigraphic slt1dy in hcaltl1y sнbjccts and diabctic patients // Dig. l) is . Sci. 1994. Yol. 39. Р. 109 - 11 5. 69. Stacl1er С. Diabc tc s and tl1c sto111ach // Dig. Livcr. Dis. 2000. Yol. 32 (st1ppl. 3). Р 253 --2 54. 70. Sc/1wize1· W, Рп1sег R., Boгm•icka J. ct al. Mcasl!rement ofproximal апd distal gastric 111otility with 111agnctic resonancc i111aging // Л111. J. Physiol. 1996. Vol. 271. Р. G2 l 7- G222. 71. Hom lmckle К.. Вате// J. The diagnosis and work-нp оГ thc patient with gastroparcsis // J. Clin. Gastгocntcrol. 2000. Vol. 30. Р. 11 7- 1 24. 72. AI/Ji/Ji R., МсСа//ит R. Mctoclopra111ide: pl1aп11aco logy and clinical application // Ann. lntcm. Mcd. 1983. Yol. 98. Р. 86- 95. 73. МсСа/111111 R. Clinical phaппacology Гоrшп: пюtility agcnts and the gastrointcstinal tract // Л111. J. Mcd. Sci. 1996. Vol. 312. Р. 19 - 26. 74. Pmkas/1 А., Wagstaff А. D0111pcricl onc : а rcvicw оГ its нsс in diabctic gastropathy // l)rнgs. 1998. Yol. 56. Р. 4 29--445 . 75. С11е11 J., U11 Z.. Edm1111(/s М. ct a l . 1::Г Гссts оГoctrcotidc and crytl1ro111yci11 оп gastric 111yoclcctrical апd пюtог activitics in paticnts witl1 gastroparcsis // Dig. Dis. Sci. 1998. Vol. 43. Р. 80 - 89. 76. Ог/ю11 Z., McD011aM, / ., Р е1ег.1· М. ct a l . Erytl1ro111ycin­ indtrced cardiac tox icit y // Л111. J. Cardiol. 1995. Vol. 75. Р. 859 - 86 1 . 77. Rahine.J., Вате// J. Managc111cпt oГthc paticnt with gastroparcsis // .1. Cliп. Gastroentcrol. 2001. Yol. 32. Р. 11 ·· 18 . 78. Smit/1 S., { "a 1·i.1С· . Cшrcnt concepts in diabctic gastroparcsis // Drнgs. 2003. Yol. 63. Р. 13 39--1 358 . 79. Kim С.. Nelson D. Vcnting pcrcL1tancot1s gastr osto 111y iп thc trcat111cnt 01· rcГractory idiopatl1ic gastroparcsis // Gastrointcsl. Endosc. 1998. Yol. 47. Р. 67- 70. 80. ; / 011ta 11a R.. Вате// J. JejLinosto111y tнЬс place111cnt in rcГractory diabetic gastroparcsis: а rctrospcctivc rcview // Л111. J. Gas troen terol. 1996. Vol. 91. Р. 21 74 -- 21 78. 81. Recm/011 Т, Sc1111ell С., Smit/1 О. Sllrgical therapy of diabctic gastroparcsis // J. Cli n. Gas t rocпtcrol. 1989. Vol. 11. Р. 204 - 207. 82. Ве/1 D., Ovalle F Gastroparcsis CLJrcd Ьу gastroecto111y // Diabct. Саге. 1999. Yol. 22. Р. 10 00- 1001.
17.04.21 ©
Оцените материал: Рейтинг: 10
Написать

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры