Статьи: Классификация опухолей желудочно-кишечного тракта ВОЗ 2019, пятое издание.

Коротко

Пятое издание классификации опухолей пищеварительной системы WHO 2019 отражает переход к более интегрированному морфолого-молекулярному подходу. При этом гистопатологическая классификация сохраняет статус основного диагностического стандарта, а молекулярные маркеры используются там, где они действительно влияют на верификацию диагноза, прогноз или выбор лечения.

Что изменилось принципиально

Главное изменение — часть нозологий теперь определяется не только по морфологии, но и по молекулярному профилю. Для ряда опухолей молекулярные тесты из категории желательных перешли в категорию практически значимых или обязательных.

В классификации усилен акцент на клинически значимые маркеры: те, которые помогают уточнить диагноз, оценить биологическое поведение опухоли и выбрать терапевтическую тактику.

Нейроэндокринные неоплазии

Новая логика классификации

Одно из самых важных обновлений касается нейроэндокринных неоплазий. Во всех органах пищеварительной системы предложен единый подход: разделение на хорошо дифференцированные нейроэндокринные опухоли (NET) и плохо дифференцированные нейроэндокринные карциномы (NEC).

Что важно для практики

NET и NEC теперь рассматриваются как разные сущности не только морфологически, но и молекулярно. Для хорошо дифференцированных NET характерны мутации MEN1, DAXX и ATRX, тогда как для NEC типичны изменения TP53 и RB1.

Дополнительно признано, что хорошо дифференцированные NET могут быть высокозлокачественными по пролиферативным критериям — G3 NET. Это принципиально отличает их от NEC, которые по определению являются высокозлокачественными и больше не градуируются как отдельные уровни злокачественности.

MiNEN вместо MANEC

Смешанные опухоли этого спектра теперь объединены в категорию MiNEN — mixed neuroendocrine–non-neuroendocrine neoplasms. Это более точный термин, чем прежний MANEC, и он лучше отражает биологическую неоднородность таких новообразований.

Предраковые поражения

Стандартизация терминологии

Введена более последовательная терминология предшественников инвазивного рака. Для тубулярного отдела ЖКТ предпочтителен термин дисплазия, а для поджелудочной железы, желчного пузыря и билиарного тракта — интраэпителиальная неоплазия.

Двухступенчатая градация

Стандартом стала двухуровневая оценка: low-grade и high-grade. Эта схема заменила прежнюю трехступенчатую систему, в частности в панкреатобилиарной патологии.

Термин, который не рекомендован

Использование термина carcinoma in situ для практической работы по сути не рекомендуется. Его предлагают рассматривать внутри категории high-grade dysplasia / intraepithelial neoplasia.

Опухоли пищевода и желудка

Для аденокарцином пищевода и желудка подчеркивается клиническая значимость тестирования ERBB2 (HER2), поскольку этот маркер влияет на лечебную тактику.

В патогенезе рака желудка усилен акцент на воспалительном механизме, ассоциированном прежде всего с Helicobacter pylori. Также описаны молекулярные подтипы, хотя их внедрение в повседневную практику пока ограничено.

Тонкая и толстая кишка, аппендикс, анальный канал

Лучше описаны молекулярные пути колоректального канцерогенеза, включая традиционные аденомы и зубчатые предшественники. Термин sessile serrated lesion закреплен как предпочтительный.

Для колоректального рака, когда это влияет на лечение, подчеркивается необходимость молекулярного тестирования: MSI, а также расширенного анализа KRAS, NRAS и BRAF.

Опухоль аппендикса, ранее известная как goblet cell carcinoid/carcinoma, переименована в goblet cell adenocarcinoma, что лучше отражает ее биологический потенциал.

Для плоскоклеточных поражений анального канала рекомендованы p16 и HPV-тестирование.

Печень и внутрипеченочные желчные протоки

Классификация опухолей печени стала заметно более молекулярно ориентированной. В качестве одного из ярких примеров выделена фиброламеллярная карцинома с характерной транслокацией DNAJB1-PRKACA.

Для внутрипеченочной холангиокарциномы подчеркнуто разделение на large duct type и small duct type, поскольку эти варианты отличаются по происхождению, молекулярным особенностям и клиническому поведению.

Поджелудочная железа

Для PanIN, IPMN и MCN закреплена двухуровневая система дисплазии по наивысшей выявленной степени. Отдельно выделены intraductal oncocytic papillary neoplasm и intraductal tubulopapillary neoplasm как образования с самостоятельными морфологическими и геномными признаками.

Сущность acinar cell cystadenoma пересмотрена: теперь используется термин acinar cystic transformation of the pancreas, поскольку накоплены данные в пользу ее неневоопластической природы.

Наследственные опухолевые синдромы

Отдельная глава посвящена наследственным синдромам опухолевой предрасположенности. Помимо Lynch syndrome и FAP, расширено описание других полипозов и включен GAPPS как клинически значимый вариант.

Практический вывод

WHO 2019 не отменяет морфологию, а делает диагностику точнее за счет клинически оправданной молекулярной стратификации. Для патоморфолога и клинициста это означает три ключевых последствия: более строгую терминологию, более точную нозологическую верификацию и более тесную связь классификации с прогнозом и выбором терапии.