Статьи: Запоры. Рациональные подходы к диагностике и лечению

Полный текст статьи:

Определение

1. Чрезмерное натуживание более чем в 1/4 всех дефекаций
2. Плотный или "овечий" стул в более чем 1/4 всех дефекаций
3. Чувство неполного опорожнения в более чем 1/4 всех дефекаций
4. Чувство аноректальной обструкции в более чем 1/4 всех дефекаций
5. Ручное пособие или прямая пальцевая эвакуация в более чем 1/4 всех дефекаций
6. Стул реже 3 раз в неделю

Не оспаривая достоинств или недостатков того или иного определения, мы в своей практике, пользуемся Римскими критериями диагностики, как наиболее близкими к смыслу понятия запор вкладываемого в него пациентами.

Эпидемиология

Экономические потери связанные с данной патологией легко представить на основе сообщения о средней стоимости обследования больного с запором в 2752 доллара США [19]. В условиях нашей страны такие затраты, конечно, абсолютно нереальны, однако даже четвертая часть этой суммы кажется запредельной, что делает рациональный подход к обследованию и лечению пациентов с запорами весьма актуальным.

Патофизиология запоров

Как было сказано выше запоры могут возникать вторично, в результате самой различной патологии или являться первичным патологическим состоянием. Основными причинами вторичных запоров являются метаболические расстройства (сахарный диабет, отравление солями тяжелых металлов, гиперкальцемия и гипокалемия, гипомагнемия, снижение активности передней доли гипофиза, феохромоцитома, гипофункция щитовидной железы, порфирия, уремия), неврологические заболевания (цереброваскулярная патология, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, различные виды поражения спинного мозга, нейророфиброматоз, болезнь Гиршпрунга), заболевания толстой кишки (рак, доброкачественные опухоли, воспалительные стриктуры, амилоидоз).

Необходимо помнить, что ряд широко используемых медикаментов могут вызывать запор в качестве побочного эффекта. В качестве примера можно привести амитриптилин, галоперидол, ибупрофен, бетта-блокаторы и диуретики, верапамил, морфин, кодеин и лоперамид, алюминий содержащие антациды, некоторые контрацептивы.

Недавно в Американском журнале гастроэнтерологии (Am J Gastroenterol. 2005;100:232-242) была опубликована интересная статья затрагивающая часто упоминаемые «мифы» связанные с возникновением запоров. В частности в ней утверждается, что долихоколон (удлиненная, но не расширенная толстая кишка) не играет значимой роли в формировании запоров. Согласно данным приведенным в этой статье роль половых гормонов в формировании запоров ограничивается только периодом беременности, а запоры в основе которых лежит гипофункция щитовидной железы весьма редки. Отмечаемый у больных с запорами дисбаланс некоторых гастроинтестинальных гормонов (в частности высокий уровень соматостатина и низкий глюкогона ) могут носить как первичный, так и вторичный характер.

У большинства пациентов не обнаруживается ни одна из вышеперечисленных причин запора т.е. в их случае мы встречаемся с первичными функциональными запорами. Механизм их развития не до конца ясен однако в настоящее время выделяют три основных типа данной патологии [7, 30]:

1. Запоры связанные с замедлением транзита по толстой кишке. В их основе лежит замедление транзита кишечного содержимого с проксимальной в дистальную часть толстой кишки. В качестве предполагаемых механизмов замедления транзита рассматривается [24]:
   • Снижение числа высоко амплитудных "проталкивающих" перистальтических сокращений толстой кишки. Именно этот тип перистальтических движений и отвечает за продвижение содержимого по просвету кишки [2, 16].
   • Увеличение количества не координированных перистальтических сокращений в дистальном отделе толстой кишки, что создает функциональный барьер транзиту содержимого [24].
2. Запоры связанные с дисфункцией мышц тазового дна. В этом случае время транзита содержимого по кишечнику не изменено, но наблюдается скопление и задержка содержимого в прямой кишке [14, 18]. Основной проблемой является неспособность осуществить адекватную эвакуацию содержимого из прямой кишки. Точный патофизиологический механизм этого расстройства в настоящее время изучен недостаточно. Однако выделяются два подтипа данных нарушений:
   • Связанные с мышечным гипертонусом. Неполная релаксация или парадоксальная констрикция мышц тазового дна и анального сфинктера при попытке дефекации [18].
   • Связанные с мышечным гипотонусом.
3. Запоры в основе которых лежит комбинация обоих вышеописанных механизмов.

Не следует так же забывать о возможности развития запоров как проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК).

О частоте встречаемости различных патофизиологических механизмов развития запоров можно судить основываясь на исследований включавшим 1000 пациентов с тяжелыми запорами, проведенном Nyam et al. в 1997 году [17]. Нормальный и незначительно замедленный транзит содержимого по толстой кишке наблюдался у 57 % пациентов, у 28 % выявлена дисфункция тазового дна с или без замедления транзита и у 13 % было отмечено только нарушение транзита. Запоры у пациентов с нормальной скоростью транзита и отсутствием дисфункции тазового дна объяснялись СРК. В одном из исследований было отмечено, что у пациентов с запорами в сочетании с болями в животе (что характерно для СРК) транзит по кишке в большинстве случаев не нарушен [11].

В заключение обсуждения патофизиологии запоров хотелось бы привести пример исследования, наглядно иллюстрирующего разницу между различными типами запоров, с использованием специальных рентген контрастных маркеров [29]. Такие маркеры даются пациенту с пищей с последующим выполнением рентгенографического исследования через 4-7 дней. У пациентов с нормальной скоростью транзита более 80 % маркеров выходит в первые 5 дней при замедлении транзита маркеры относительно равномерно распределяются по всей толстой кишке, при дисфункции тазового дна маркеры концентрируются в прямой кишке.

Клиника и диагностика

Больные с запорами являются гетерогенной группой пациентов (рис. 1).

Вторичные запоры

В первую очередь необходимо исключить возможность вторичных запоров. Необходимо обратить внимание на симптомы тревоги (кровь в стуле, потеря веса, анемия). С максимальной настороженностью надо относиться к оценке и недавно возникших запоров, особенно у пациентов старше 50 лет или с отягощенным семейным анамнезом по онкологической патологии толстой кишки. Для больных этой группы рациональным подходом является выполнение фиброколоноскопии или рентгеноконтрасного исследования кишечника с целью исключения наиболее опасной для дальнейшего прогноза причины запоров - рака толстой кишки.

Возникновение запоров с детства может указывать на врожденные заболевания как болезни Гиршпрунга. Перенесенная операция на брюшной полости заставляет заподозрить спаечную болезнь, однако, это редкая причина запоров.

Для определения возможности развития запоров в результате побочного действия лекарственных веществ необходимо знать о всех принимаемых пациентом медикаментах.

При сборе анамнеза надо обратить внимание на наличие симптомов неврологических расстройств, заболевания щитовидной железы, сахарного диабета.

При физикальном обследовании внимание обращается на признаки потери веса и анемии, в обязательном порядке пальпируется щитовидная железа, выявляются послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, пальпируемые образований в брюшной полости. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляются анальные трещины, стриктуры, опухолевидные образования.

Минимальный набор анализов должен включать: клинический анализ крови, глюкозу крови, мочевину, креатинин, электролиты крови, гормоны щитовидной железы, тест на скрытую кровь в кале. Ректоромано и фиброколоноскопия производятся по показаниям.

Первичные запоры

Жалобы и анамнез часто играют очень важную роль в дифференциальной диагностики различных видов запоров. Что доставляет пациенту наибольший дискомфорт - низкая частота стула, необходимость натуживание, чувство неполной эвакуации или симптомы возникающие между редкими дефекациями (боль, вздутие живота, повышенное газообразование)? Последнее говорит о вероятном наличии лежащей в основе запоров СРК. Иногда пациента беспокоит только факт более редкого (например, раз в два дня) опорожнения кишечника чем "в норме", без каких либо других симптомов. В этом случае чаще всего необходимо просто успокоить больного и объяснить, что нормальная частота стула может варьировать в довольно широких пределах. Заподозрить дисфункцию тазового дна можно на основе жалоб на длительное натуживание перед дефекацией, затруднение эвакуации даже мягкого стула и клизменных вод. Необходимость переанального или вагинального давления для облегчения дефекации или пальцевой эвакуации является патагомоничным симптомом дисфункции тазового дна.

Важную роль играет частота позывов "на низ" и не приходится ли пациенту часто подавлять такие позывы. Подобная ситуация, например, часто имеет место у преподавателей, продавцов, и приводит к формированию патологического, взывающего запор рефлекса.

Хроническое использование слабительных или клизм так же должно быть выявлено.

Физикальное обследование

1. В положении на левом боку с разведенными ягодицами производится осмотр прианальной области. Больного просят натужится (что позволяет выявить пролапс слизистой прямой кишки), а затем наоборот сжать сфинктер. Путем легкого покалывания определяют анальный рефлекс.
2. Пальцевое исследование позволяет оценить тонус сфинктера в покое, при сжатии и попытки эвакуации. Путем сдавления пуборектальной мышцы (расположена выше внутреннего анального сфинктера) между пальцем веденным в прямую кишку и большим пальцем можно выявить синдром спазма пуборектальной мышцы - при сдавления возникает острая локальная боль.
3. Необходимо обратить внимание на наличие ректоцеле (или направить пациента к гинекологу для исключения данной патологии).

На основании жалоб, сбора анамнеза и физикального обследования пациент с запорами должен быть отнесен в одну из 4 групп:

1. СРК с преобладанием запоров
2. Запор связанный с замедлением транзита по толстой кишке
3. Запор связанный с дисфункцией мышц тазового дна
4. Комбинация замедленного транзита с дисфункцией тазового дна
5. Вторичный запор

Дополнительные методы исследования при запорах далеко не всегда необходимы и большинство из них доступно для проведения только в специализированных центрах. Однако мы считает необходимым дать их краткое описание.

Оценка транзита. Исследование с использованием рентген позитивных маркеров (описанное выше) позволяет запоры с нормальным, замедленным транзитом содержимого и дисфункцию мышц тазового дна. Этот тест был впервые предложен Hinton et al [9] и модифицирован рядом других авторов [13]. Тест недорог, для его выполнения необходимо наличие рентген аппарата и маркеров выпускаемых компанией Sitz-Mark, Konsyl Pharmaceuticals, Fort Worth, TX. В какой то степени оценку транзита можно провести и на основе пассажа бария принятого per os, хотя эта методика дает гораздо более приблизительные результаты.

Более дорогим способом изучения скорости транзита является синцитография. Ее данные коррелируются с ренгенологическим исследованием с маркерами, но в отличие от него данные получаются через 24-48 часов, а не через 5 суток обследования [3]. Проведение одного из этих тестов кажется нам рациональным у больных с плохо поддающимися лечению первичными запорами.

Манометрия позволяет оценить давления сфинктера и его чувствительность. В покое тонус создается сокращение гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера. При повышении давления в прямой кишке (достигаемого раздуванием специального баллона) должно происходить рефлекторное расслабление сфинктера. Наличие такого расслабления позволяет с большой долей вероятности исключить болезнь Гиршпрунга.

Оценка тонуса наружного сфинктера позволяет выявить его спастическую дисфункцию. Пациента просят "сжать" введенный в прямую кишку зонд. Для спастической дисфункции характерно изначально высокое давление в сфинктере при незначительном его повышении в результате сжатия [31].

Конкретные цифры давления в покое, при сжатии и расслаблении сфинктеров варьируют в зависимости от переменяемой методики обследования.

Тест на эвакуацию баллона является простым и надежным способом диагностики дисфункции тазового дна. Он был впервые предложен Preston и Lennard-Jones [18] и заключается в оценке способности пациента эвакуировать баллон с 50 мл жидкости.

Рентгеноскопия дефекации может быть проведена методом рентгеноскопии с барием и позволяет оценить такие изменения как нарушения открытия аноректального угла (т.е. его увеличение в сторону тупого угла) во время дефекации и оценить степень опущения тазового дна. Недостаточное опущение тазового дна характерно для его патологии спастического характера, его чрезмерное расслабление характерно для гипотонической дисфункции мышц тазового дна [30].

Лечение запоров

Лечение запоров остается сложной проблемой, подчас требующей хирургического лечения, особенно в случаях выраженной дисфункции мышц тазового дна. Хотелось бы еще раз подчеркнуть тот факт, что только точное определение причины запора позволяет проводить эффективное лечение.

В первую очередь рассмотрим терапию запоров связанных с нарушением транзита по толстой кишки и комбинированных синдромов с преобладанием нарушений транзита. В качестве первого этапа лечения рекомендуются диетические меры:

1. Необходимо убедиться, что пациент не ограничивает себя в приеме пищи. Нередко встречаются больные считающие, что "я не хожу в туалет и, следовательно, буду есть как можно меньше", хотя проблема зачастую диаметрально противоположенная. Ограниченное потребление пищи в сочетании с ее рафинированных характером может вызвать запоры практически у любого здорового индивидуума.
2. Употребление до полкилограмма овощей и/или фруктов в сутки т.е. повышение количества клетчатки в рационе. Необходимо помнить, что при наличии СРК бананы, бобовые, капуста вызывать чувство вздутия живота, служить причиной повышенного газообразования, усилить болевой синдром.
3. Употребление 1,5-2,0 литров жидкости в сутки (супы, соки, минеральные воды). Употребление сильно газированных напитков, крепкого кофе и чая не рекомендуется при СРК.
4. Уменьшение количество или полное исключение сдобы, белого хлеба, риса, манной каши, черники и других вяжущих веществ в диете. Черные или серые сорта хлеба улучшают транзит и могут быть рекомендованы. При СРК черных хлеб может усилить чувство вздутия живота.
5. Выполнение утреннего блока - ежедневно утром натощак выпивается стакан холодной воды, или настоя чернослива. Обязательный завтрак. Холодная вода и прием пищи усиливает перистальтику.
6. Молочнокислые продукты (кефир, ряженка, йогурты) количестве одного стакана в день или цельное молоко. Высокая концентрация солей магния в молоке способствует дефекации. Молочные продукты могут усилить симптомы СРК.

К диетическим мерам можно отнести и назначение пищевых добавок содержащих больное количество клетчатки. Существуют, по крайней мере, 2 исследования выполненных согласно принципам доказательной медицины демонстрирующие статистически достоверное учащение стула и улучшение его консистенции при использовании клетчатки по сравнению с плацебо. (Ashraf W, Park F, Lof J, Quigley EM. Effects of psyllium therapy on stool characteristics, colon transit and anorectal function in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther. 1995;9:639-647. и Cheskin LJ, Kamal N, Crowell MD, et al. Mechanisms of constipation in older persons and effects of fiber compared with placebo. Am J Geriatr Soc. 1995;43:666-669. ). Наиболее простой и дешевой добавкой являются медицинские отруби. Пациента надо предупредить о необходимости их курсового приема и наступлении эффекта только через 1-2 недели лечения. Принимать отруби надо 2 раза в день запивая большим количеством жидкости или добавлять их в пищу. Необходимо начинать лечение с 20-25 грамм в день в два приема с последующим увеличение дозы, при необходимости, с интервалом в 7-14 дней.

Разумной рекомендацией является увеличение физической активности (утренняя зарядка, пешие прогулки).

При неэффективности принимаемых мер возникает необходимость в медикаментозном лечении т.е. применении слабительных средств.

Основным вопросом является "Какое слабительное выбрать?" Например в рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации [12] дается совет начинать лечения запора с применения Магнезии 15-30 мл. per os а затем Бисакодила per os или в виде суппозиториев. Другие авторы, соглашаясь с применением солей магния, гораздо осторожнее относятся к стимулирующим агентам как Бисакодил из-за его побочных эффектов [1]. В терапевтических стандартах П.Я. Григорьев указывает предпочтительность использования гиперосмотических агентов как Форлакс, Лактулоза. Далее мы изложим и попытаемся обосновать свой подход к использованию слабительных.

Форлакс (осмотическое слабительное на основе макроголя 4000) является эффективным и безопасным слабительным, особенно у лиц с недавно возникшим запором. Относительным недостатком является отсроченное появление эффекта, а не после приема первой дозы, как в случае многих других слабительных. Хороший результат достигается только при курсовом применении препарата. Мы рекомендуем начать лечение с 2 пакетиков 2 раза в сутки до появления стула с последующим снижением дозы до 1 пакета 2 раза в сутки в течение 10 дней. Желательно комбинировать прием форлакса с вышеописанными мерами по изменению стиля жизни. При длительно существующих запорах и у пациентов хронически принимающих раздражающие слабительные (сена, бисакодил и т.д.) препарат менее эффективен.

Магнезия и другие соли магния составляют группу солевых слабительных. Это одни из самых дешевых слабительных средств. Магнезия применяется в дозе 15-30 мл в один или два приема. Эффект наступает через 1-3 часа после употребления препарата. Однако длительное применение опасно развитием магниевой интоксикации, особенно у пожилых пациентов или у пациентов с нарушением функции почек, дегидратации, появлением схваткообразных болей в животе. По нашему мнению этот препарат целесообразно использовать при необходимости быстрого достижения эффекта, например в сочетании с Форлаксом, с последующим отказом от Магнезии и переходом на исключительный прием более безопасного курсового слабительного. При СРК применение солей магния не рекомендуется.

Лактулоза по механизму действия близка к Форлаксу и, по нашим наблюдениям, более эффективна, но в отличие от последнего может вызывать вызвать вздутие живота и транзиторные схваткообразные боли, которые проходят самостоятельно через 2-3 дня. Кроме того, Лактулоза противопоказана больным с тяжелым сахарным диабетом. Применяется в начальной дозе 15-45 мл один или два раза в день, поддерживающая доза 10-25 мл в день. Более эффективна при курсовом приеме.

Бисакодил, сена, касторовое масло. В процессе лечения больных с запорами у нас сформировалось негативное отношение к данной группе препаратов. В первую очередь из-за многочисленных побочных эффектов возникающих при их более или менее системном применении:

1. "Слабительная наркомания" - постоянная необходимость в увеличении дозы препарата для получения эффекта и отсутствии дефекации без его приема.
2. Повреждение слизистой - развитие меланоза толстой кишки.
3. Возможное поражение нервного аппарата толстой кишки [22, 23].
4. Появление интенсивных сваткообраных болей.

Все вышеперечисленное делает применение данных слабительных с целью курсового лечения запоров неприемлемым. Они могут использоваться только для краткосрочной "экстренной" терапии.

Сорбитол, Полиэтиленгликоль. Эти препараты редко применяются у нас в стране. Они относятся к группе гиперосмолярных агентов, куда входит так же Форлакс и Лактулоза. Сорбитол применяется в дозе 15-30 мл в сутки на один или два приема. Его побочные эффекты сходны с таковыми у Лактулозы. Полиэтиленгликоль в дозе от 0,5 до 4,0 литров является эффективным и достаточно безопасным средством лечения запоров, отрицательной стороной которого является необходимость приема большой дозы препарата и его высокая цена. В любом случае, препаратов на основе полиэтиленгликоля для лечения запоров (кроме Форлакса и Фортранса) по нашем сведениям на Российском рынке нет. Фортранс, препарат предназначенный для подготовки кишечника к исследованию (колоноскопия, ирригография) или операции, иногда применяется нами в лечении тяжелых запоров связанных с замедлением транзита. С его помощью (используется однократно половинная доза - 2 пакета) достигается появление стула, затем переходим на прием Форлакса. Фирма производитель среди показаний к применению данного средства запор не указывает. В любом случае при использовании этого препарата необходимо: быть уверенным в отсутствии механической обструкции, не предпринимать повторных попыток получения стула тем же способом, ориентироваться на самочувствие больного.

Клизмы и суппозитории в лечении запоров вызванных замедлением транзита самостоятельной роли не играют и как правило не применяются. Эта группа средств будет описана при обсуждении лечения пациентов с дисфункцией тазового дна.

Алгоритм лечения пациентов с замедлением транзита по толстой кишке приведен на Рис. 2.