РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ
АССОЦИАЦИЯ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ХИРУРГОВ СТРАН СНГ
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Диагностика и лечение острого панкреатита (Российские клинические рекомендации)
Приняты на совместном заседании Россий-ского общества хирургов и Ассоциации гепа-топанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, совещание главных хирургов Северо-Западного Федерального Округа по рассмот-рению вопроса национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ост-рого панкреатита г. Санкт-Петербург, 30 октября 2014 г.
2014
код МКБ – 10 – К85
ВВЕДЕНИЕ
В последние десятилетия усилиями мировых и национальных профессио-нальных сообществ создается огромное число клинических протоколов (реко-мендаций) по проведению диагностических исследований, лечебной помощи и профилактике заболеваний. Это новый шаг в организации медицинской деятель-ности, потому что позволяет врачу использовать только достоверно проверен-ные, научно доказанные методы, средства и технологии.
Такие доказательства базируются на многоцентровых исследованиях, про-веденных по нормам надлежащей клинической практики (GCP), метаанализах литературных данных. Поэтому те положения клинических рекомендаций, кото-рые имеют высокий уровень доказательности требуют неукоснительного ис-полнения.
Они позволяют оптимизировать последовательность действий медицин-ского персонала на всех этапах медицинской помощи, а также принятие реше-ний в выборе методов диагностики, места и характера лечения, назначения ле-карственных средств исходя из научно обоснованных доказательств их эффек-тивности и безопасности для больных. В этом отношении клинические рекомен-дации можно рассматривать как пошаговую инструкцию, выполнение которой должно обеспечивать наиболее высокое качество лечебной помощи, независимо от того, где и кем она оказывается.
Практикующему врачу клинические рекомендации помогают не только делать выбор в пользу наиболее эффективных методов или способов лечения, но и обратить внимание на методы с недоказанной эффективностью, а также опас-ные или просто бесполезные методы или средства.
Клинические рекомендации – постоянно обновляемый документ и нужда-ются в регулярном пересмотре, дополнениях, связанных с появлением новых знаний, доказательств, технологий и средств. Поэтому они должны быть обяза-тельным элементом учебных программ и непрерывного медицинского образова-ния.
Определение и классификация
Острый панкреатит – это первоначально асептическое воспаление под-желудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.
Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов – 2014г.
Разработана с учѐтом классификации Атланта–92 и еѐ модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация Панкреато-логов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classifi-cation Working Group) в 2012г. 1. Острый панкреатит лѐгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отѐчный панкреатит) и органная недоста-точность не развивается. 2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо од-ного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недоста-точности (не более 48 часов). 3. Острый панкреатит тяжѐлой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточно-сти (более 48 часов).
Диагноз острого панкреатита лѐгкой, средней или тяжѐлой степени устанавлива-ется по факту законченного случая заболевания.
Этиологические формы острого панкреатита 1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55% . 2. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в пан-креатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, па-пиллит, описторхоз и т.д.) – 35%.
3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной же-лезы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %. 4. Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероид-ные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормо-нальные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуо-денальной области) – 6 – 8%.
Патогенез Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосом-ным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.
Первичные факторы агрессии: а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, вызывают протео-лиз белков тканей. б) фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, со-единяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки. г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.
Вторичные факторы агрессии: Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин – кининовую системы с образованием биологически активных веществ: брадикинин, гиста-мин, серотонин, которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, на-
рушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей.
Третичные факторы: Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений мик-роциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины ( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угнетению иммунного статуса.
Факторы агрессии четвертого порядка: Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полос-ти увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишеч-ной флоры, способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, лег-ких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника.
Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».
Определение начала острого панкреатита
Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда.
Обычно он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгети-ками. Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в стационар. Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза. При переводе больного из одного стационара в другой (например, из ЦРБ в областную больницу) началом заболевания следует считать время появле-ния болевого синдрома при первичном обращении за медицинской помощью.
Фазы острого панкреатита
Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.
Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжѐлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности – ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на пе-риод от недель до месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздель-но, так как каждой фазе соответствует определѐнная клиническая форма, и, сле-довательно, определѐнный лечебно-диагностический алгоритм.
I фаза – ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода: - IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окру-жающей клетчатке различного объѐма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжѐлом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией от-дельных органов или систем. При тяжѐлых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.
- IВ фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакци-ей организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резор-бтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.
II фаза – поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-
ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в подже-лудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных фрагментов некро-тизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация еѐ протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др.) и объѐма оставшейся жизнеспособной парен-химы поджелудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распро-странѐнности жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск ин-фицирования и развития других осложнений. Возможно два варианта течения этой фазы:
Терминология
Отѐчный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») - характери-зуется диффузным (или иногда локальным) увеличением поджелудочной железы из-за воспалительного отека.
Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») -диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.
Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») – панкреонек-роз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается разви-тием гнойных осложнений.
Инфицированный панкреонекроз («infected pancreatic necrosis») - бакте-риально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный пан-креонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей называется гнойно-некротический парапанкреатит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать, как панкреатический абсцесс.
Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid сollection», «аcute necrotic collection») - это экссудативно-пролиферативный воспалительный про-цесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), рас-полагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в IB фазе острого панкреа-тита, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4-ой неделе заболевания), образование псевдокисты поджелудочной железы, разви-тие гнойных осложнений.
Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») - это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или гра-нуляционной тканью, возникающее после приступа острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секве-страции некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтра-та. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактери-альная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявле-ния, но вероятность еѐ инфицирования всегда выше при наличии секвестров.
Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.
Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии минимум одного из следующих при-знаков:
- пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютер-ной томографии; - положительный бакпосев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции; - положительный бакпосев отделяемого, полученного при санирующей операции.
Органная недостаточность («organ failure») определяется по наихудшему показателю одной из 3 органных систем (сердечно-сосудистой, почечной и дыха-тельной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Оп-ределение производится по соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основа-нием для диагностирования органной недостаточности: - сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов - почечная недостаточность: креатинин >171 μmol/L (>2.0 mg/dL) - дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 < 300 mmHg (<40 kPa).
Персистирующая органная недостаточность («persistent organ failure») -недостаточность одной органной системы в течение 48 часов или более.
Транзиторная органная недостаточность («transient organ failure») - не-достаточность одной органной системы в течение менее 48 часов.
Полиорганная недостаточность («multiple organ failure») - недостаточ-ность двух и более органных систем.
Первичная медико-санитарная помощь и скорая медицинская помощь
Основанием для диагностики острого панкреатита при первичном осмотре больного является классическая триада симптомов – выраженная боль в эпигаст-рии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота. Чаще всего появлению симпто-мов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокамен-ной болезни. Больные с подозрением на острый панкреатит подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильного стационара. При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и несте-роидных противовоспалительных препаратов.
Ранняя фаза
Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания
I. Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите Как правило, осуществляется в приѐмном отделении или отделении экс-тренной помощи. 1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после ис-ключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмоли-тиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие жи-вота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.); б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, сниже-ние эхогенности, нечѐткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости; в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превы-шающая верхнюю границу нормы в три раза и более.
Сила рекомендаций «В»
Если диагноз острого панкреатита устанавливается на основании методов а), б) и в), то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для постановки диагноза острого панкреатита не требуется.
Сила рекомендаций «С»
2) Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно приме-нение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):
- перитонеальный синдром; - олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); - кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз); - систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст; - энцефалопатия; - уровень гемоглобина более 160 г/л; - количество лейкоцитов более 14 х109/л; - уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л; - уровень мочевины более 12 ммоль/л; - метаболические нарушения по данным ЭКГ; - вишнѐвый или коричнево-чѐрный цвет ферментативного экссудата, получен-ного при лапароскопии (лапароцентезе); - выявление при лапароскопии распространѐнного ферментативного парапан-креатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам; - наличие распространѐнных стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии; - отсутствие эффекта от базисной терапии.
Оценка шкалы:
Наиболее важно раннее выявление тяжѐлого панкреатита, результаты лече-ния которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагно-стировать тяжѐлый или средне-тяжѐлый ОП, который подлежит обязатель-ному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Осталь-ным пациентам (лѐгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отде-ление.
Сила рекомендаций «С»
3) Для оценки органных и полиорганных дисфункций наиболее целесообразно использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопарамет-рические шкалы для определения тяжести ОП допустимо применение клини-ко-лабораторных критериев: признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) ; гипокальциемия < 1,2 ммоль/л, гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л; С – реактивный белок > 120мг/л; шок (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.) дыха-тельная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.); почечная недостаточность (оли-го-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гипер-ферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желу-дочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки); коагулопатия (тромбоци-ты < 100 х 109/л, фибриноген < 1,0г/л).
Сила рекомендаций «С»
4) Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетика-ми, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, при-знаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вкли-ненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном (12-24 часов) восстановлении пассажа желчи и панкреати-ческого сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование про-токов.
Сила рекомендаций «D»
5) Оптимальным видом лечения ОП в IА фазе является интенсивная консерва-тивная терапия. Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить мининвазивными технологиями.
Сила рекомендаций «A»
II Протокол лечения острого панкреатита лѐгкой степени 1) Госпитализация больных ОП лѐгкой степени производится в хирургическое отделение. Для лечения лѐгкого панкреатита достаточно проведения базис-ного лечебного комплекса: - голод; - зондирование и аспирация желудочного содержимого; - местная гипотермия (холод на живот); - анальгетики; - спазмолитики; - инфузионная терапия в объѐме до 40 мл на 1 кг массы тела паци-ента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции.
Сила рекомендаций «С»
2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжѐлого панкреатита (шкала экспресс оценки протокол I.2) следует констатировать тяжѐлый/средне-тяжѐлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интен-сивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжѐлому/средне-тяжѐлому острому панкреатиту (протоколы III, IV).
Сила рекомендаций «С»
III Протокол интенсивной терапии острого панкреатита средней степени Основной вид лечения – консервативная терапия. Приведенный выше базис-ный лечебный комплекс при средне-тяжѐлом ОП необходимо дополнять специа-лизированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 24часа от начала заболевания).
При поступлении больных ОП средней степени необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Для исключения диагно-стических ошибок дежурной службой больных ОП средней тяжести целесооб-разно наблюдать в течение суток в условиях ОРИТ. При отсутствии явлений ор-ганной недостаточности и прогрессирования заболевания в течение суток боль-ных ОП средней степени можно перевести в хирургическое отделение. При ус-ловии появления у больных ОП средней тяжести, находящихся в хирургическом отделении, признаков органной дисфункции или недостаточности, что свиде-тельствует о прогрессирования заболевания – гипотонии (АД<100мм.рт.ст.), ды-хательной недостаточности (ЧД>30 в 1 минуту), делирия и др. (см. протокол I.2, I.3), – последних необходимо перевести в ОРИТ.
Сила рекомендаций «С»
Специализированное лечениe 1) Ингибирование секреции поджелудочной железы (оптимальный срок – первые трое суток заболевания).
Сила рекомендаций «D»
2) Активная реологическая терапия.
Сила рекомендаций «D»
3) Инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствую-щих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции.
Сила рекомендаций «С»
4) Антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
Сила рекомендаций «D»
5) Эвакуация токсических экссудатов по показаниям (см. стандарт V). При ферментативном перитоните – санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.
Сила рекомендаций «D»
6) Применение антибиотиков с профилактической целью не является обяза-тельным.
Сила рекомендаций «С»
IV Протокол интенсивной терапии острого панкреатита тяжѐлой степени Основной вид лечения – интенсивная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжѐлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже).
Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). При поступлении больные ОП тяжѐлой степени должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной тера-пии. Лечебно-диагностический комплекс для больных ОП тяжѐлой степени не-обходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной не-достаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств ге-модинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.
Сила рекомендаций «С»
Специализированное лечениe К протоколу II и III прибавляются: 1. Экстакорпоральные методы детоксикации – по показаниям: а) плазмаферез; б) гемофильтрация
Сила рекомендаций «D»
2. Назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назога-строинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки.
Сила рекомендаций «D»
3. Коррекция гиповолемических нарушений.
Сила рекомендаций «С»
4. Целесообразно выполнение эпидуральной блокады.
Сила рекомендаций «D»
5. Применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания не является обязательным.
Сила рекомендаций «С»
6. Целесообразно назначение дезагрегантной антитромботической терапии.
Сила рекомендаций «D»
V Протокол лапароскопической операции
Лапароскопия показана: - пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при на-личии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
Сила рекомендаций «С»
- при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.
Сила рекомендаций «C»
Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогно-стическими и лечебными. Возможно выполнение чрескожного дренирова-ния брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.
Задачи лапароскопической операции: а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, ис-ключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.); к призна-кам ОП относятся: - наличие отѐка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; - наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза пре-вышающей активность амилазы крови); - наличие стеатонекрозов;
Сила рекомендаций «D»
б) выявление признаков тяжѐлого панкреатита:
- геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, ма-линовый, вишнѐвый, коричневый); - распространѐнные очаги стеатонекрозов; - обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;
Сила рекомендаций «D»
Верификация серозного («стекловидного») отѐка в первые часы за-болевания (особенно на фоне тяжѐлого общего состояния пациен-та) не исключает наличие тяжѐлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжѐлого панкреатита мо-гут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрес-сировать. в) лечебные задачи:- удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной по-лости.
Сила рекомендаций «С»
VI Компьютерная томография Показаниями для ранней МСКТА (МРТ) являются: 1. Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболе-ваниями. 2. Необходимость подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжѐлого ОП. 3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Сила рекомендаций «С»
Оптимальными сроками выполнения МСКТА (МРТ) для диагностики панкрео-некроза (и оценки всего объема патологических изменений в грудной клетке, брюшной полости и забрюшинной клетчатке) являются 4 – 14 сутки заболевания.
Сила рекомендаций «С»
МСКТА (МРТ) целесообразно выполнять накануне инвазивного вмешательства.
Сила рекомендаций «С»
Последующие МСКТА (МРТ) необходимо выполнять при прогрессировании за-болевания, при отсутствии эффекта от лечения и для локализации очагов нагное-ния перед выполнением дренирующих вмешательств.
Сила рекомендаций «С»
Использование в клинической практике КТ–индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его же-лательно использовать для прогноза тяжести заболевания.
Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита IВ фазе заболевания
I Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического ин-фильтрата Вторая неделя заболевания характеризуется наступлением периода асепти-ческой воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и ок-ружающей клетчатке, которая клинически выражается появлением инфильтрата в эпигастральной области (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тяжѐлого или средне-тяжѐлого панкреатита, тогда как при лѐгком панкреатите эти признаки не выявляются.
Сила рекомендаций «С»
1. Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихо-радка) вторая неделя ранней фазы ОП характеризуется: 1.1 Лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реак-ции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;
Сила рекомендаций «С»
1.2 УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечѐткость еѐ контуров и появление жидкости в парапанкреаль-ной клетчатке).
Сила рекомендаций «D»
2. Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамиче-ском исследовании клинико-лабораторных показателей и данных по-вторных УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания).
Сила рекомендаций «D»
3. В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томогра-фия зоны поджелудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трѐх возможных исходов IВ фазы: 3.1 Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции. 3.2 Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последую-щим исходом в псевдокисту поджелудочной железы: сохранение раз-меров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома сис-темной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся ги-перамилаземии. 3.3 Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).
Сила рекомендаций «С»
II Протокол тактики лечения перипанкреатического инфильтрата У подавляющего большинства пациентов лечение перипанкреатического инфильтрата является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП вы-полняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный хо-лецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить миниинвазивными технологиями.
Состав лечебного комплекса:
1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направ-ленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белко-вых потерь по показаниям.
Сила рекомендаций «С»
2. Лечебное питание: стол № 5 при среднетяжѐлом ОП; нутриционная под-держка (пероральная, энтеральная или парентеральная) при тяжѐлом ОП.
Сила рекомендаций «С»
3. Системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, пре-параты резерва - карбапенемы).
Сила рекомендаций «С»
4. Иммунотерапия (желательна коррекция клеточного и гуморального им-мунитета).
Сила рекомендаций «D»
Поздняя фаза (секвестрации)
Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе асептической секвестрации
I Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы
Клинической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестра-ции является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок фор-мирования которой составляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев.
Критерии верификации кисты поджелудочной железы: 1. Стихание синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохра-няющейся гиперамилаземии.
Сила рекомендаций «D»
2. Увеличение к 5-ой неделе заболевания размеров жидкостного скопления в парапанкреальной клетчатке и появление у него стенки по данным УЗИ, КТ.
Сила рекомендаций «С»
3. При отсутствии осложнений (см. ниже) больного можно выписать на ам-булаторное лечение. Размеры кисты необходимо мониторировать по дан-ным УЗИ (1 раз в 2-4 недели).
Сила рекомендаций «D»
Если при асептической секвестрации не происходит вскрытия протоковой системы поджелудочной железы, то образование кисты не происходит. В данном случае, как правило, наблюдается рассасывание перипанкреатического инфильт-рата (редукция жидкостного скопления в области поджелудочной железы) в сроки до 4-х недель. Этот период больные должны находиться под динамиче-ским врачебным наблюдением (допустимо в амбулаторном порядке).
Сила рекомендаций «D»
II Протокол лечения псевдокисты поджелудочной железы Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5см) опе-рировать нецелесообразно, они подлежат динамическому наблюдению хирурга.
Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5см) подлежат оперативному лечению в плановом порядке при отсутствии осложнений (см. ни-же). Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) псевдокисты (менее 6мес) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) псевдокиста (более 6мес) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.
Сила рекомендаций «С»
Осложнения псевдокисты поджелудочной железы: 1. Инфицирование. 2. Кровотечение в полость кисты.
3. Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с разви-тием перитонита. 4. Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.
Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе септической секвестрации
I Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой – начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении больного, неадекватном лечении, или после слишком ранней и по-спешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции ("перекрест фаз"). Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфициро-ванный панкреонекроз: отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА) или не-отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной сте-пени распространѐнности. Важным моментом является своевременная диагно-стика инфицирования и верифицикация клинико-морфологических форм пан-креатогенной инфекции.
Критерии ПА и ГНПП: 1 Клинико-лабораторные проявления гнойного очага: 1.1 Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспале-ния на третьей неделе ОП.
Сила рекомендаций «С»
1.2 Маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С»-реактивный белок, прокальцитонин и др.).
Сила рекомендаций «С»
1.3 КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).
Сила рекомендаций «С»
1.4 Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, по-лученного при тонкоигольной пункции.
Сила рекомендаций «С»
В случае, когда методами п.1.3 и п.1.4 не удаѐтся выявить признаки инфици-рования, решение о наличии у пациентов гнойных осложнений и показаний к оперативному лечению принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1).
Сила рекомендаций «D»
II Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита 1. При гнойных осложнениях ОП показано хирургическое вмешательство, це-лью которого является санация поражѐнной забрюшинной клетчатки. Вмеша-тельство включает раскрытие, санацию и дренирование поражѐнной забрю-шинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как миниинвазивными, так и традиционными методами.
Сила рекомендаций «С»
1. При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита следует отдавать пред-почтение миниинвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.). При неэффективности миниинвазивного дрениро-вания операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквест-рэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаро-томии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При разви-тии осложнений, которые невозможно купировать с помощью миниинвазив-ных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа.
Сила рекомендаций «С»
2. После операции у большинства больных формируется наружный панкреа-тический свищ, который после купирования воспалительного процесса ле-чится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 меся-ца. Стойкий панкреатический свищ, не закрывающийся более чем за 6 ме-сяцев, как правило, связан с крупными протоками поджелудочной железы.
Больной подлежит оперативному лечению в плановом порядке.
Сила рекомендаций «С»
3. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
Сила рекомендаций «С»
Сила рекомендаций «B»
Сила рекомендаций «D»
МЕТОДОЛОГИЯ
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
Уровни доказательств
Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнения экспертов
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2) Сила Описание А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Литература
1. Протокол обследования и лечения больных острым панкреатитом. Мето-дические рекомендации под редакцией Ю.Л. Шевченко ,М., 2010, 21с. 2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Панкреонекроз: акту-альные вопросы классификации, диагностики и лечения ( результаты анке-тирования хирургических клиник РФ) Consilium Medicum – 2000, - т.2 -№7. С. 34 – 39
3. Сахно В.Д., Майнулов А.М., Власова Н.В., Бочкарева И.В.Некротический панкреатит, протоколы лечения. Анналы хирургической гепатологии, 2005, т.10, № 1, с. 107 – 112 4. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита. М., 2013, «ВИДР», с. 382 5. Прудков М.И. Клинические рекомендации по оказанию медицинской по-мощи населению Уральского Федерального округа, Екатеринбург, 2013, с. 23 – 29
6. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечение) Анналы хирургической гепатологии, 2006, т.11, №1, с. 60 – 66 7. Приказ №320 Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.04.2011. О единой тактике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно – профилактических учреждениях Департа-мента здравоохранения г. Москвы. 8. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургия панкреонекроза. 80 лекций по хирургии под редакцией В.С. Савельева. М., «Литтера», 2008, с. 447 – 455. 9. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Острый панкреатит. На-циональное руководство по хирургии. 2009, т.2, с. 196 – 229.
10. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. МИА, 2008, с. 259
11. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Сельцовский А.П., Соловьев Н.А. Новые ас-пекты лечения острого панкреатита. М., 2002, с. 223 12. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Деструктивный пан-креатит. Доказательные методы диагностики и лечения. Методические ре-комендации. М., 2008, с. 11 13. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Пан-креонекроз. М., 2007, с.223 14. Дибиров М.Д., Юанов А.А. Панкреонекроз. Протокол диагностики и лече-ния. Учебно-методическое пособие. Москва, 2012, с. 366 15. Атланта-1992г (Bradley E.L. 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreati-tis, Atlanta, 1992// Arch. Surg. – Vol. 128, 1993; Р. 586-590.). 16. Международная рабочая группа по классификации острого панкреатита (Американская коллегия гастроэнтерологов) – 2012г. (Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by inter-national consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102–111). 17. Международная Ассоциация Панкреатологов (Индия, г.Кочин) – 2012г (Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P., Levy P., Maravi-Poma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwardena A.K., Uomo G.,Whitcomb D.C., Windsor J.A. Determinant_based classification of acute pancreatitis severity: an interna-tional multidisciplinary consultation. Ann. Surg. 2012; 256 (6): 875–880.).
18. Рабочая группа (Международная Ассоциация Панкреатоло-гов/Американская Панкреатологическая Ассоциация) – 2013 (IAP/APA evi-dence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology /American Pan-creatic Association) Acute Pancreatitis Guidelines // Pancreatology - №13,2013; Р. 1- 15).
.jpg)
.png)
Комментарии