Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Статьи Аденоматозный полипозный синдром. Клинические рекомендации 2022.

Статьи: Аденоматозный полипозный синдром. Клинические рекомендации 2022.

Авторы: Шелыгин Ю.А., Имянитов Е.Н., Куцев С.И., Ачкасов С.И., Васильев С.В., Фролов С.А., Кашников В.Н., Кузьминов А.М., Рыбаков Е.Г., Стрельников В.В., Вышегородцев Д.В., Цуканов А.С., Москалев А.И., Пикунов Д.Ю. 2022г.

Введение:

Разработчик клинических рекомендаций: Ассоциация колопроктологов России, Ассоциация медицинских генетиков

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D12

Возрастная группа: взрослые
Год утверждения: 2022

1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:


Текстовая версия документа


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аденоматозный полипозный синдром

Шелыгин Ю.А., Имянитов Е.Н., Куцев С.И., Ачкасов С.И., Васильев С.В., Фролов С.А., Кашников В.Н., Кузьминов А.М., Рыбаков Е.Г., Стрельников В.В., Вышегородцев Д.В., Цуканов А.С., Москалев А.И., Пикунов Д.Ю.

CLINICAL GUIDELINES

Adenomatous polyposis syndrome

Yuri А. Shelygin, Evgeny N. lmyanitov, Sergey 1. Kutsev, Sergey 1. Achkasov, Sergey V. Vasiliev, Sergey А. Frolov, Vladimir N. Kashnikov,

Alexander М. Kuzminov, Evgeny G. Rybakov, Vladimir V. Strelnikov, Dmitry V. Vyshegorodtsev, Alexey S. Tsukanov, Alexey 1. Moskalev, Dmitry Yu. Pikunov


Разработчик клинических рекомендаций: Ассоциация колопроктологов России, Ассоциация медици неких генетиков

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D12

Возрастная группа: взрослые

Год утверждения: 2022

Конфликты интересов у всех перечисленных

авторов отсутствуют.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПС - аденоматозный полипозный синдром ЗАПК - запирательный аппарат прямой кишки КРР - колоректальный рак

КТ - компьютерная томография

МАП - МиtУН-ассоциированный поли поз

МРТ - магнитно-резонансная томография

ТРУЗИ трансректал ьное улыразвуковое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГДС- эзофагогастродуоденоскопия

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Аутосомно-доминантный тип наследования - это тип наследования, для которого характерны следующие признаки: каждый больной потомок имеет больного родителя; болезнь встречается у лиц обоих полов; риск наследования заболева­ ния для детей пораженного родителя составляет 50%; у здоровых потомков больного все дети долж­ ны быть здоровы.

Аутосомно-рецессивный тип наследования - это тип наследования признака, для которого характер­ ны следующие признаки: болезнь встречается у лиц обоих полов; в родословной имеются перерывы; больные дети могут рождаться у здоровых родите­ лей; если оба родителя больны, то все их дети тоже будут больны.

Пробанд - человек, с которого начинается состав­ ление родословной для изучения процесса наследо­ вания какого-либо заболевания среди членов одной семьи.

Родословное древо - графическое отображение данных семейного анамнеза, помимо характера род­ ственных связей между членами семьи отражает информацию о проявлении какого-либо признака, состоянии здоровья или патологии среди родствен­ ников, дает визуальную информацию о характере на­ следования признака.

Герминальные (наследственные) мутации - лю­ бые генетические изменения, имеющие место внутри клеток-предшественниц половых клеток; определя­ ются во всех клетках организма.

Аденома - это доброкачественная опухоль, проис­ ходящая из железистого эпителия.

Полип - это собирательный термин, используе­ мый для обозначения различных по происхождению патологических разрастаний тканей над слизистой оболочкой.

Зубчатая аденома - это вариант полипа, занима­ ющий промежуточное положение между аденомами и гиперпластическими полипами, характерной осо­ бенностью которого является выраженное расшире­ ние базальных отделов и горизонтальный рост крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки.

Гиперпластический полип - это полип, образую­ щийся в результате очаговой гиперплазии и по мор­ фологическому строению не относящийся к доброка­ чественным опухолям кишечника.

Десмоидная опухоль (десмоид, десмома, агрессив­ный фиброматоз) - это редкая, локально инвазив­ ная, неметастазирующая опухоль, развивающаяся из мышечно-апоневротических структур и занимаю­щая промежуточное положение между доброкаче­ственными и злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной локализацией является передняя брюшная стенка, верхние и нижние конеч­ности, брыжейка тонкой кишки.

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ИЛИ СОСТОЯНИЮ (ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ

СОСТОЯНИЙ)

1.1 Определение заболевания или состояния (грvппы заболеваний или состояний) Аденоматозный полипозный синдром - это редкое наследственное заболевание, характеризующееся развитием в молодом возрасте множественных (бо­ лее 20) аденом толстой кишки с их неизбежной зло­ качественной трансформацией в случае несвоевре­ менного хирургического лечения [1-2].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или сос­ тояния (грvппы заболеваний или состояний) Этиологической причиной развития АПС является на­ личие герминальной мутации в одном из генов, ко­ дирующих белки-регуляторы межклеточной адгезии и апоптоза, или участвующих в эксцизионной репа­ рации ДНК (АРС, MutYH).

Ген АРС (adenomatous polyposis coli) был идентифи­ цирован и картирован двумя независимыми группа­ ми исследователей в 1986-1991 гг. [3-5]. Он распо­ ложен на длинном плече 5 хромосомы в участке 5q22, включает 16 экзонов, из которых 15 кодируют белок, содержащий 2843 аминокислоты [6]. Ген АРС отвеча­ ет за синтез специфического белка, который функ­ ционирует как опухолевый супрессор, обеспечивая нормальную пролиферацию в клетках слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Мутации в гене АРС приводят к синтезу «укороченного» бел­ ка, который теряет функцию подавления нараста­ ющей дисплазии эпителия, и являются причиной развития аутосомно-доминантного наследственного синдрома - семейного аденоматоза толстой кишки, который характеризуется развитием множественных аденом с последующей их злокачественной транс­ формацией в 100% случаев [7,8]. Наиболее часто встречающимися типами мутаций в гене АРС являют­ ся делеция, инсерция со сдвигом рамки считывания и нонсенс-мутация. Делеция характеризуется вы­ падением одного или нескольких нуклеотидов, чис­ ло которых не кратно 3, из нормальной цеп и ДНК, инсерция - это вставка одного или нескольких ну­ клеотидов, число которых не кратно 3, в молекулу ДНК, а нонсенс-мутация - тип мутации, при которой происходит образование преждевременного стоп­ кодона [9]. К настоящему времени описано более 2000 уникальных патогенных наследственных му­ таций в гене АРС, однако новые мутации регулярно находят в продолжающихся исследованиях, что обус­ ловлено как разнородной популяционной принад­ лежностью пробандов, так и природой самого гена [8,9]. Для передачи мутации в гене АРС характерным является аутосомно-доминантный тип наследования, имеющий ряд особенностей:

• признак встречается, как правило, в каждом поко­лении, что называют наследованием по вертикали;

• лица мужского и женского пола поражаются с оди­наковой частотой;

• больные мужчины и женщины одинаково передают признак потомству- мальчикам и девочкам;

• больной член семьи, как правило, имеет больного родителя (реже родителей);

• вероятность рождения больного ребенка, если больны оба родителя, составляет 75%, если болен один из них - 50%.

В 2002 году впервые были описаны биаллельные мутации в гене MutYH, расположенном на пер­ вой хромосоме в участке 1р34 [10]. Данный ген кодирует белок эксцизионной репарации ДНК, участвующий в восстановлении окислительного повреждения гуанина. МиtУН-ассоциированный полипоз является аутосомно-рецессивным за­ болеванием, характеризующимся развитием мно­ жественных аденом толстой кишки и риском КРР на их фоне, достигающим 80% в случае несвоев­ ременной диагностики и лечения. Характерной особенностью АПС, обусловленного мутацией в гене MutYH, является наличие в толстой кишке, наравне с аденоматозными полипами, также сте­ лющихся зубчатых аденом, гиперпластических полипов, смешанных полипов (гиперпластические и аденоматозные) [11,12]. Для передачи мутации в гене MutYH характерным является аутосомно­ рецессивный тип наследования, имеющий ряд особенностей:

• признак встречается редко, не в каждом поколении;

• больные дети рождаются, как правило, у здоровых родителей;

• болеют в основном сибсы (братья, сестры);

• у больного родителя могут рождаться здоровые дети;

• лица мужского и женского пола поражаются с оди­ наковой частотой;

• вероятность рождения больного ребенка в браке двух гетерозигот равна 25% для каждого последу­ ющего ребенка независимо от числа уже имеющих­ ся больных детей.

При рождении ребенка клинические признаки АПС не проявляются. В дальнейшем по мере роста организма обнаруживается появление мелких полипов на сли­ зистой оболочке толстой кишки [13,14].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (грvппы заболеваний или состояний)

В 2018 году в Российской Федерации выявлено более 74000 новых случаев КРР [15]. Около 5-10% прихо­ дится на случаи рака с известной молекулярно-гене­ тической причиной, при этом до 1% случаев вызвано АПС [16], который является вторым по частоте гене­ тически детерминированным синдромом после синд­ рома Линча [17,18]. Распространенность мутаций в гене АРСу европейцев, по разным оценкам, состав­ ляет 1:6850-1:31250 [19,20].

Частота встречаемости биаллельных мутаций в гене MutYH, по разным оценкам, составляет 1:20000- 1:60000 [19,21].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (грvппы заболеваний или состояний) по Междvнародной статистической классифика­ uии болезней и проблем, связанных со здоровьем Коды по МКБ-10

Класс - Новообразования (C00-D48) (II).

Блок Доброкачественные новообразования

(D10-D36).

Код - D12 - Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала:

D12.0 - Слепой кишки

D12.1 - Червеобразного отростка D12.2 - Восходящей ободочной кишки D12.3 - Поперечной ободочной кишки D12.4 - Нисходящей ободочной кишки D12.5 - Сигмовидной кишки

D12.6 - Ободочной кишки неуточненной части, в том числе:

• аденоматоз ободочной кишки

• толстой кишки БДУ

• полипоз (врожденный) ободочной кишки D12.7 - Ректосигмоидного соединения D12.8 - Прямой кишки


D12.9 - Заднего прохода [ануса] и анального канала

1.5 Классификаuия заболевания или состояния (грvппы заболеваний или состояний)

К полипозным синдромам относят ситуации, когда при обследовании выявляют 20 и более полипов тол­ стой кишки. Все они объединяются понятием «адено­ матозный полипозный синдром».

АПС классифицируют по клиническому течению и варианту генетической мутации. Классификация применяется для определения тяжести заболевания и выбора тактики лечения [1,2]. Выделяют следую­ щие клинические формы заболевания:

1. Классическая форма - наиболее часто встре­ чающаяся форма, для которой характерно наличие в толстой кишке сотен или тысяч (т.е. более 100) по­ липов, а их злокачественная трансформация наступа­ ет в возрасте 18-40 лет. Первые симптомы заболева­ ния могут появляться уже в детском возрасте. Кроме того, у пациентов с классической формой заболева­ ния могут развиваться выраженные метаболические нарушения и анемия, нередко вызывающие у детей отставание в физическом развитии [2,23]. При клас­ сической форме АПС мутации в гене АРС обнаружива­ ют примерно в 80% наблюдений. В остальных случа­ ях констатируют наличие гена АРС дикого типа.

При классической форме АПС дополнительно выде­ ляют синдром Гарднера и синдром Тюрка.

Синдром Гарднера - сочетание АПС с опухолями мягких тканей, остеомами костей черепа. Чаще всего встречаются десмомы - высокодиффе­ ренцированные соединительнотканные опухо­ ли, локализующиеся в передней брюшной стен­ ке, брыжейке тонкой или толстой кишки, иногда в межмышечных слоях спины и плечевого пояса. По своей структуре опухал и не являются злока­ чественными, не дают метастазов, однако склон­ ны к агрессивному местно-деструктивному росту и частому рецидивированию.

Синдром Тюрка - АПС в сочетании со злока­ чественными опухолями центральной нервной системы - медуллобластомами.

2. Ослабленная форма, для которой характерно наличие в толстой кишке от 20 до 100 полипов, ло­ кализующихся преимущественно в проксимальных отделах. Клинические проявления возникают в воз­ расте 40-45 лет, а малигнизация полипов происхо­ дит в возрасте старше 50 лет. Ослабленная форма встречается примерно у 8% пациентов с АПС. При ос­ лабленной форме АПС мутации в гене АРС выявляют примерно в 20% наблюдений. В остальных случаях, при выявлении 20-99 полипов, констатируют нали­ чие гена АРС дикого типа.

3. МиtУН-ассоциированный полипоз (МАП), обу­ словленный наличием 2 биаллельных мутаций в гене MutYH, в отличие от классической и ослабленной форм, при которых мутации имеют место в гене АРС [24-27]. Несмотря на локализацию мутаций в разных генах, МАП может проявлять себя как классическая форма АПС (100 и более полипов), так и ослабленная (20-99 полипов). В отличие от классической и осла­ бленной форм АПС, при МАП всегда выявляется 2 му­ тации в гене MutYH.

4. Доклиническая форма. К данному варианту за­ болевания относятся клинические ситуации, когда у родственника пациента с АПС была выявлена ха­ рактерная мутация, но при колоноскопии полипы толстой кишки выявлены не были.

1.6 Клиническая картина заболевания или состо­ яния (грvппы заболеваний или состояний) Наиболее частыми проявлениями заболевания при классической форме АПС являются измене­ ния частоты и консистенции стула - диарейный синдром, метаболические нарушения, а также на­ личие примеси крови и слизи в кале, боли в жи­ воте. Помимо того, характерными симптомами яв­ ляются также общая слабость, головокружение, которые развиваются на фоне анемии. Первые симптомы появляются в возрасте 14-16 лет, а злокачественное перерождение полипов на­ ступает в возрасте 18-40 лет. При позднем обра­ щении возможны признаки нарушения кишечной проходимости.

При ослабленной форме АПС основными жалобами у пациентов служат выделение крови, слизи из зад­ него прохода. При этом первые симптомы заболе­вания появляются в возрасте 20-45 лет, а злокаче­ственное перерождение полипов зачастую наступает в возрасте старше 40 лет. Наиболее часто диагноз ослабленной формы АПС устанавливают в результате обследования по поводу клинической симптоматики, характерной для наличия злокачественной опухал и толстой кишки.

МиtУН-ассоциированный полипоз по клинической картине схож с ослабленной формой АПС.

Кроме того, у пациентов с АПС имеется высокий риск развития злокачественных новообразований внеки­шечной локализации: рак двенадцатиперстной киш­ки, желудка, щитовидной железы, головного мозга, гепатобластомы (могут возникать у детей), опухоли гепатобилиарной системы [23].

2. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Диагностика АПС основана на клинической кар­ тине заболевания, данных семейного анамнеза, эндоскопической картине и молекулярно-генетиче­ ском исследовании.

При установке диагноза АПС необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболе­ваниями и наследственными синдромами:

• рак толстой кишки

• синдром Линча

• синдром Пейтца-Егерса

• ювенильный полипоз

Принципы формирования диагноза.

Диагноз АПС устанавливают на основании клиниче­ской картины (наличие 20 и более полипов толстой кишки) и результатов генетических исследований с указанием наличия и локализации мутаций в гене. Последние два критерия особенно важны для кли­нического генетика, участие которого при АПС не­ обходимо в рамках работы мультицисциплинарной команды.

При наличии 100 и более полипов толстой кишки устанавливают диагноз классической формы АПС. При выявлении мутации в гене АРС указывают лока­лизацию мутации. Например:

«Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутаuия в гене АРС c.2730-2737del8».

Если у пациента не выявляют мутацию в гене АРС, то констатируют наличие гена АРС дикого типа. При этом диагноз формулируют следующим образом:

«Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Ген АРС дикого типа».

При классической форме АПС и выявлении опухо­ли мягких тканей устанавливают диагноз синдрома Гарднера, а также указывают характер, локализацию и размер опухоли мягких тканей, например:

«Аденоматозный полипозный синдром, классиче­ская форма. Мутаuия в гене АРС c.2730-2737del8. Синдром Гарднера, десмома передней брюшной стен­ ки 6 х 13 см».

При классической форме АПС и выявлении опухоли задней черепной ямки устанавливают диагноз синд­ рома Тюрка. Эту часть диагноза формирует врач­ нейрохирург, например:

«Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутаuия в генеАРС c.2730-2737del8. Синдром Тюрка, медуллобластома мозжечка».

При обнаружении 20-99 полипов толстой кишки устанавливают диагноз ослабленной формы АПС. При ослабленной форме обязательно указывают ко­ личество и размер выявленных полипов, а также ло­кализацию мутации в гене АРС, например:

«Аденоматозный полипозный синдром, ослабленная форма (52 полипа толстой кишки, 3-28 мм). Мутаuия в гене АРС p.Ara405X».

Если при наличии 20-99 полипов толстой кишки му­тацию в генеАРСне выявляют, то констатируют дикий тип АРС гена, например:

«Аденоматозный полипозный синдром. ослабленная форма (34 полипа толстой кишки. 8-34 мм). ген АРС дикого типа».

Если у родственников пациента выявлена мутация в гене АРС, то даже при отсутствии полипов толстой кишки необходимо выставлять диагноз АПС, при этом обязательно указывают локализацию мутации, например:

«Аденоматозный полипозный синдром. доклиниче­ская форма. Мутаuия в гене АРС c.2730-2737del8». При выявлении у пациента 2 биаллельных мутаций в гене MutYH устанавливают диагноз МАП, при этом указывают число и размеры полипов, а также локали­зацию мутаций в гене MutYH, например:

«Аденоматозный полипозный синдром. МиtУН­ ассоuиированный полипоз (14 полипов. 6-25 мм). Мутаuии в гене MutYH p.R231H и p.G382D».

При МАП, если число полипов больше 100, то точ­ ное количество и размеры полипов не указывают, например:

«Аденоматозный полипозный синдром. МиtУН­

ассоuиированный полипоз (более 100 полипов). Мутаuии в гене MutYH p.R231H и p.G382D».

При обнаружении 2 мутаций в гене MutYH у родствен­ ников пациента,даже при отсутствии полипов при ко­лоноскопии устанавливают диагноз АПС, например:

«Аденоматозный полипозный синдром. МиtУН­

ассоuиированный полипоз. Мутаuии в гене MutYH p.R231H и p.G382D. Доклиническая стадия».

При обнаружении злокачественной опухоли толстой кишки при АПС на первое место в диагнозе нужно вы­ носить диагноз рака, например:

«Рак восходящей кишки T4N0M0. Аденоматозный полипозный синдром. классическая форма. Мутаuия в гене АРС c.2730-2737del8».

2.1 Жалобы и анамнез

Для пациентов с АПС наиболее характерны жало­ бы на частый, жидкий стул, боли в животе, наличие патологических примесей в стуле (кровь, слизь). Некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на общую слабость, снижение веса, вздутие живота, тошноту.

• Всем пациентам, у которых по данным анамнеза и инструментального обследования имеется (име­ лось) суммарно более 20 полипов толстой кишки, а также тем, у кого имеется семейный анамнез АПС или в анамнезе на фоне наличия любого количе­ ства полипов в толстой кишке имелись внекишеч­ные проявления АПС (множественные аденомы двенадцатиперстной кишки/желудка, десмоидные опухоли, папиллярный рак щитовидной железы, эпи­ дермальные кисты, остеомы), рекомендуется со­ ставление родословной с последующим анализом характерного для данной семьи типа наследования

(аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный) [24,28-30].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уро­ вень достоверности доказательств -5)

2.2 Физикальное обследование

Всем пациентам с подозрением на АПС необходимо проведение физикального обследования:

общий осмотр;

• осмотр и пальпация живота;

наружный осмотр области промежности и зад- него прохода;

• пальцевое исследование прямой кишки.

При общем осмотре пациента обращают внимание на индекс массы тела, бледность и сухость кожных покровов, наличие/отсутствие внекишечных про­ явлений (опухоли мягкий тканей, сальных желез). Осмотр и пальпацию живота проводят с целью выявления опухолей органов брюшной полости, десмоидных опухолей и оценки состояния паховых лимфоузлов.

Осмотр перианальной области проводят на гинеко­логическом кресле в положении пациента на спине с максимально приведенными к животу ногами, а при невозможности - в положении на боку. При наруж­ ном осмотре области промежности и заднего прохо­да обращают внимание на изменения перианальной кожи, форму ануса, его зияние, наличие каких-либо из­ менений и деформаций. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают наличие или отсутствие полипов в нижнеампулярном отделе прямой кишки и их размеры, а также наличие или отсутствие зло­ качественных новообразований на их фоне. Следует обратить внимание на тонус и волевые сокращения анального сфинктера для оценки состояния запира­тельного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

• Всем пациентам с подозрением на АПС рекомен­дуется выполнить молекулярно-генетическое ис­ следование крови на наличие мутаций в генах АРС/ MutYH [31-36].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уро­вень достоверности доказательств - 4) Комментарий: этот метод позволяет устано­вить не только наличие заболевания у пациента, но и определить вероятность его развития у еще здорового ребенка. Всем пациентам, имеющим более 20 аденоматозных полипов в толстой кишке, необ­ходимо выполнять ДНК-диагностику всей кодирую­ щей последовательности генов APC/MutYH. Причем, если у больного выявлено более 100 полипов, то в целях экономии времени целесообразно начинать исследование с гена АРС, а если их количество от 20 до 100, то с гена MutYH {19,21,22,34}.


Методика: производят забор крови у больного АПС, исследуют кодирующие участки генов APC/MutYH. В случае обнаружения мутации производят за­ бор крови у его кровных родственников. Поскольку у кровных родственников мутации локализуются в тех же участках гена, что и у пациента, прово­ дят прицельное изучение выявленного участка гена. В случае подтверждения наличия мутации исследуемому пациенту устанавливают диагноз АПС и назначают проведение эндоскопического исследования.

• Всем кровным родственникам пациента с под­ твержденным наличием мутации в генах APC/MutYH (дети, братья и сестры, племянники) рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование для поиска аналогичной мутации, в случае выявле­ ния которой им показано проведение пожизненного клинического мониторинга и выполнение своевре­

менного оперативного вмешательства во избежание злокачествен ной трансформации полипов [31-33]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уро­ вень достоверности доказательств - 5)

В случае отсутствия мутаций в генах АРС и MutYH

у больных с клинической картиной АПС отпадает целесообразность генетического тестирования всех его кровных родственников. Но все эти род­ ственники потенциально находятся в группе риска развития рака толстой кишки и нуждаются в по­ жизненном мониторинге.

Кроме того, у пациентов с подозрением на АПС по ре­ зультатам общего (клинического) анализа крови мо­ жет быть диагностирована железодефицитная ане­ мия, а биохимическое исследование крови позволяет выявить электролитные и метаболические нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию).

2.4 Инстрvментальные диагностические иссле­дования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на АПС выполнение тотальной колоноскопии с биоп­ сией [17,19,26, 28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­ вень достоверности доказательств - 5) Комментарий: колоноскопия является основным

и наиболее точным методом диагностики АПС. При данном исследовании определяют степень пора­жения различных отделов толстой кишки полипами, что прямым образом влияет на выбор тактики ле­чения. С помощью биопсии получают данные о зло­ качественной трансформации полипов в различных участках толстой кишки.

Рекомендуется всем пациентам с АПС проведение ЭГДС для определения наличия/отсутствия полипов в желудке, двенадцатиперстной кишке и их злокаче­ственной трансформации [37-41].


Уровень убедительности рекомендаций С (уро­ вень достоверности доказательств - 4)

Рекомендуется всем пациентам с АПС проведение КТ брюшной полости, малого таза с целью исключе­ния опухолей внекишечной локализации и десмо­идных опухолей интраабдоминальной локализации [35,36,42,43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­ вень достоверности доказательств - 4) Комментарий: при наличии злокачественных опухо­лей на фоне АПС дополнительно выполняют КТ ор­ ганов грудной клетки для определения распростра­ ненности злокачественного процесса и диагностики отдаленного метастазирования опухоли.

• При планировании пациенту с АПС оперативного вмешательства с формированием тонкокишечного резервуара рекомендуется проведение физиологи­ ческого исследования функций сфинктерного (запи­ рательного) аппарата прямой кишки для исключения исходной недостаточности анального сфинктера, ко­ торая может негативно сказаться на функциональных результатах операции [ 44,45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­вень достоверности доказательств - 5)

• При наличии злокачественных опухолей прямой кишки на фоне АПС рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии малого таза для оценки наличия злокачественной трансформации и глубины инвазии [35,51,59].

Уровень убедительности рекомендаций В (уро­вень достоверности доказательств - 3) Комментарий: при выявлении у пациента с АПС но­ вообразования с подозрением на малигнизацию или злокачественной опухоли толстой кишки необходи­мо проведение дополнительных методов обследова­ ния, предусмотренных Клиническими рекомендация­ ми по диагностике и лечению рака ободочной кишки, рака прямой кишки.

2.5 Иные диагностические исследования

Нет.

3. ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИИ,

ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

3.1 Консервативное лечение

Методов нехирургического лечения АПС не существу­ ет [1,2,35,47].

3.2 Хирvргическое лечение

В настоящее время основным методом лечения АПС является хирургический. При этом лечение АПС следует выполнять в специализированных стациона­ рах, поскольку частота осложнений и функциональ­ ный исход существенно зависят от квалификации хирурга (в частности, от числа проведенных анало­ гичных вмешательств) [48].

• При выполнении хирургических вмешательств па­ циентам с АПС рекомендуется использование лапа­ роскопических технологий при технической возмож­ ности [49,50,83,84].

Уровень убедительности рекомендаций А (уро­ вень достоверности доказательств - 2) Комментарии: применение лапароскопических технологий позволяет уменьшить операционную травму, снизить уровень периоперационных ос­ ложнений, обеспечивает возможность ранней ак­ тивизации больного, а также сокращение сроков реабилитационного периода [50}. Помимо этого, у пациенток с АПС использование лапароскопиче­ ских технологий снижает риск развития беспло­ дия на 90% {83}.

3.2.1 Классическая форма АПС

Учитывая генетически-детерминированную природу заболевания (следовательно, отсутствие возможно­ стей консервативного лечения), а также облигатно­ предраковый статус заболевания, единственно воз­ можным методом хирургического лечения является удаление органа-мишени - толстой кишки.

• При подтвержденной классической форме АПС всем пациентам рекомендуется выполнение кол­ проктэктомии с формированием тонкокишечного резервуара, резервуара-анального анастомоза, пре­ вентивной илеостомии [52,53,86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­ вень достоверности доказательств - 4) Комментарий: принимая во внимание молодой воз­ раст пациентов (при классической форме заболева­ния манифестация происходит во 2-3 десятилетии жизни), с потенциальной целью социальной адап­ тации после удаления толстой кишки выполняют пластический этап операции - формирование ре­ зервуара из дистальной петли подвздошной кишки, низведение полученной конструкции в полость таза с наложением резервуара-анального анастомоза и превентивной двуствольной илеостомы [53}.

Для улучшения качества жизни пациентов при вы­ полнении хирургического вмешательства возможно сохранение 1-2 см стенки прямой кишки в наданаль­ ной области для формирования анастомоза аппа­ ратным способом. При невозможности сформиро­ вать анастомоз при помощи сшивающего аппарата следует выполнить брюшно-анальную резекцию пря­ мой кишки и наложить ручной резервуара-анальный анастомоз. Несмотря на то, что при использова­ нии сшивающего аппарата сохраняется небольшой фрагмент слизистой оболочки, риск развития рака в этой области невысок и соответствует таковому при формировании ручного анастомоза [54].

Реконструктивную операцию по восстановлению непрерывности кишечника - закрытие илеосто­ мы - выполняют не ранее, чем через 1,5-2 месяца после первичной операции при условии состоятель­ ности швов тонкокишечного резервуара, а также резервуара-анального анастомоза (по результатам ретроградного рентгенологического исследования с контрастом - резервуарографии) [2}.

• Больному с классической формой АПС при наличии противопоказаний к формированию тонкокишечного резервуара и резервуара-анального анастомоза ре­ комендуется выполнение колпроктэктомии с форми­ рованием концевой илеостомы [35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­ вень достоверности доказательств - 5) Комментарий: противопоказаниями к выполнению колпроктэктомии с формированием тонкокишеч­ного резервуара и резервуара-анального анастомоза являются: наличие десмоидной опухоли, вовлекаю­ щей брыжейку тонкой кишки, а также анатомиче­ ские особенности брыжейки тонкой кишки, исклю­ чающие возможность низведения в полость малого таза; наличие низко расположенного рака прямой кишки с прорастанием в окружающие ткани и ин­ фильтрацией элементов тазового дна; а также от­ каз пациента от пластического компонента опера­ ции в пользу формирования постоянной илеостомы ( в связи с личностными предпочтениями или нару­ шением работы запирательного аппарата прямой кишки) {35}.

3.2.2 Ослабленная форма АПС

Выбор метода хирургического лечения ослабленной формы АПС зависит от возраста манифестации забо­ левания, количества, вида, размеров и локализации выявленных полипов толстой кишки, а также резуль­ татов генетического исследования.

• Больному с ослабленной формой АПС при возмож­ ности полной эндоскопической санации толстой киш­ ки и наличии не более 10 пол ипов размером > 1 см рекомендуется выполнение эндоскопического уда­ ления полипов толстой кишки [55,87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­ вень достоверности доказательств - 5) Комментарий: необходимо помнить, что незави­симо от результатов выполнения эндоскопической полипэктомии пациентам требуется регулярное динамическое наблюдение, так как данный ме­ тод является исключительно поддерживающим и не может заменить радикальную операцию [55}. Противопоказаниями к эндоскопической полипэкто­ мии служат: подозрение на наличие малигнизации в каком-либо из полипов, наличие дисплазии высокой степени в ткани полипа по результатам биопсии, значимое увеличение количества и размеров поли­ пов в срок между двумя ближайшими колоноскопиями [55}.

• При ослабленной форме АПС и выявлении би­ аллельной мутации в гене MutYH, а также при об­ наружении в прямой кишке незначительного ко­личества полипов, рекомендуется выполнение колэктомии с формированием илеоректального ана­стомоза [35,56,57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­вень достоверности доказательств - 4) Комментарий: клиническая картина АПС, обуслов­ленного наличием мутации в гене MutYH, характе­ризуется преимущественным поражением правых отделов толстой кишки и незначительным количе­ством полипов в прямой кишке, в связи с чем возмож­но ее сохранение при хирургическом лечении [56}. При выявлении ослабленной формы АПС у пациентов старше 45 лет при отсутствии признаков малиг­низации полипов и преимущественном поражении правых отделов толстой кишки также возможно сохранение прямой кишки и формирование илеорек­тального анастомоза. После выполнения указанной операции пациентам необходим ежегодный эндоско­пический контроль с удалением вновь образующихся полипов в прямой кишке [57}.

3.2.3 МАП

• Больному с МАП при наличии 20-99 полипов и воз­можности полной эндоскопической санации толстой кишки (при наличии не более 10 полипов разме­ ром> 1 см) рекомендуется выполнение эндоскопи­ческого удаления полипов толстой кишки [12, 87]. Уровень убедительности рекомендаций С (уро­вень достоверности доказательств - 5).

• При выявлении биаллельной мутации в гене MutYH, а также при обнаружении в прямой кишке незначи­тельного количества полипов, рекомендуется вы­полнение колэктомии с формированием илеорек­тального анастомоза [35,56,57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­ вень достоверности доказательств - 5)

• При МАП с количеством полипов 100 и более всем пациентам рекомендуется выполнение колпроктэк­томии с формированием тонкокишечного резервуа­ра, резервуара-анального анастомоза, превентивной илеостомии [12, 86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­вень достоверности доказательств - 4)

3.3 Лечение КРР на фоне АПС

В большинстве случаев при диагностике АПС выявля­ют наличие одиночных или синхронных множествен­ных малигнизированных опухолей толстой кишки. При этом зачастую симптоматика КРР играет веду­щую роль в клинической картине.

При выявлении злокачественной опухоли толстой кишки у пациента с АПС целесообразно проведение неоадъювантного/адъювантного лечения (при не­обходимости) по поводу КРР (см. клинические реко­мендации «Злокачественные новообразования обо­ дочной кишки и ректосигмоидного отдела» и «Рак прямой кишки») [58,59]. При развитии КРР на фоне АПС приоритетным является лечение онкологическо­го заболевания согласно его локализации и степени распространенности [58,59].

• При хирургическом лечении больного с КРР на фоне АПС оперативное вмешательство рекомен­дуется выполнять согласно онкологическим прин­ ципам, изложенным в «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению рака ободочной и прямой кишки» [58,59], дополняя его удалением осталь­ных отделов толстой кишки. Уровень убедитель­ ности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

3.4 Лечение десмоидных опvхолей v паuиентов

с АПС

Десмоидные опухоли - это гистологически добро­ качественные, но потенциально локально агрессив­ные новообразования, которые поражают около 15% пациентов с АПС. В отличие от других десмоидных опухолей, АПС-ассоциированные десмоиды, как пра­вило, располагаются в брюшной полости и вовлекают брыжейку тонкой кишки. Большинство из них воз­никает после проведенного оперативного лечения. Факторами риска развития десмоидов считают на­личие подобных опухолей в семейном анамнезе, вну­трибрюшные хирургические вмешательства, а также расположение патогенной мутации в промежутке от 148 до 1800 кодонов в гене АРС [60]. При совпадении этих факторов риск развития внутрибрюшной десмо­идной опухоли достигает 65% [61].

Доказанных предикторов роста десмоидных опухо­лей не существует. Некоторые из них могут спонтанно прекратить расти, некоторые регрессируют, а другие продолжают безостановочный рост. У незначитель­ного количества пациентов этот рост может быть бы­стрым и неконтролируемым.

• При выявлении у пациентов с АПС десмоидной опу­холи, располагающейся в толще брюшной стенки или в брюшной полости, рекомендуется проведение кон­сервативной терапии высокодозными препаратами группы антиэстрогенов в комбинации с нестероид­ным противовоспалительным препаратом из группы производных уксусной кислоты и родственных со­ единений [35,88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­вень достоверности доказательств - 5) Комментарии: ввиду незначительного количества и качества (ретроспективные, неконтролируемые) проведенных исследований, убедительных данных о приоритетных методах лечения десмоидных опу­холей нет. Однако в проспективном когортном ис­ следовании, включившем 64 пациента с возникшими на фоне АПС десмоидными внутрибрюшными опухо­лями, после проводимого на протяжении как минимум 1 года лечения высокодозными модуляторами эстро­геновых рецепторов в комбинации с нестероидным противовоспалительным препаратом из группы производных уксусной кислоты продемонстрирован ответ опухоли (в виде стабилизации или регрессии) в 85% случаев. После достижения положительного ответа доза препаратов была редуцирована у 60% пациентов, на этом фоне отмечен только один ре­цидив опухоли через 10 лет {62}. Таким образом, роль хирургического лечения десмоидных опухолей должна быть ограничена коррекцией вторичных из­менений, обусловленных местным характером роста опухоли, - обструкции желудочно-кишечного трак­ та, мочевыводящих путей, и т.д.

4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО­ КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ

РЕАБИЛИТАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОСНОВАННЫХ НА ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРИРОДНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ

Специфические меры реабилитации пациентов с АПС отсутствуют. У ряда пациентов, у которых опера­ тивное вмешательство по поводу АПС завершилось формированием тонкокишечного резервуара и ре­ зервуаро-анал ьного анастомоза, возможно снижение функции держания. Меры медицинской реабилита­ ции направлены на максимально быстрое восстанов­ ление в послеоперационном периоде,достижение со­ циально-приемлемой степени адаптации пациентов в обществе после хирургического лечения. При этом реабилитацию таким пациентам проводят в три этапа: 1-й этап (ранняя реабилитация) - осуществляется непосредственно после хирургического вмешатель­ ства по 14-е сутки. Основными задачами являются: восстановление нормального функционирования же­ лудочно-кишечного тракта, контроль гомеостаза, ку­ пирование послеоперационного болевого синдрома, активизация пациента, заживление послеоперацион­ ных ран. Второй этап реабилитации начинается по­ сле 15 суток и продолжается по мере необходимости в последующем; направлен на окончательное зажив­ ление послеоперационных ран с контролем за дея­ тельностью желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Данный этап возможно осущест­ влять как амбулаторно, так и в условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания. Третий этап реабилитации осуществляется в поздний послеоперационный период у пациентов как с по­ стоянной илеостомой, так и перед реконструктивно­ восстановительной операцией. Основными реабили­ тационными действиями на данном этапе являются компенсация функции желудочно-кишечного тракта, а также мероприятия, направленные на выявление и коррекцию функции запирательного аппарата пря­ мой кишки.

Пациентам с АПС, перенесшим хирургическое вмеша­тельство с формированием временной/постоянной илеостомы, необходимо использование калоприем­ников и средств по уходу за стомой [63]. Для ухода за стомой в раннем послеоперационном периоде используют специальный послеоперационный кало­приемник, который наклеивают сразу же по оконча­нии операции. В пластине вырезают отверстие, со­ ответствующее размеру стомы. Прозрачный мешок и снимающаяся крышка позволяют контролировать состояние стомы в раннем послеоперационном пери­ оде. Для дальнейшего ухода за стомой пациенту под­ бирают одно- или двухкомпонентную систему с уче­том функциональных особенностей стомы, рельефа перистомальной области, индивидуальных предпоч­тений и возможности обучения пациента.

• Пациентам с АПС перед выполнением реконструк­тивно-восстановительной операции рекомендуется выполнение исследования функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (сфинкте­ рометрия, профилометрия, исследование проводимо­ стипо срамному нерву) с последующей консультаций врача функциональной диагностики при выявлении функциональных нарушений [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­вень достоверности доказательств - 5) Комментарии: у ряда пациентов, у которых опера­тивное вмешательство по поводу АПС завершилось

формированием тонкокишечного резервуара, воз­ можно снижение функции держания, обусловленное удалением ампулы прямой кишки и интраопераци­онной травматизацией запирательного аппарата вследствие формирования резервуара-анального анастомоза {64,85}.

• При выявлении у пациента с АПС, перенесшего колпроктэктомию с формированием тонкокишечно­ го резервуара и резервуара-анального анастомоза, недостаточности анального сфинктера 2-3 степени перед реконструктивной операцией рекомендуется проведение 10-дневного цикла электростимуляции с использованием биологической обратной связи (БОС-терапия и тибиальная нейромодуляция) в ус­ ловиях дневного или круглосуточного стационара с целью улучшения ожидаемого качества жизни па­ циентов [46,65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­ вень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в реабилитации пациентов с недо­статочностью анального сфинктера, по данным литературы, широкое применение нашел метод ле­чения, основанный на биологической обратной связи (БОС), направленный на улучшение сократительной способности мышц наружного сфинктера и тазово­го дна за счет увеличения как силы, так и длитель­ности произвольного сжатия [46,65}. Данный метод вовлекает в процесс реабилитации собственные ресурсы организма с выработкой правильных навы­ков на уровне создания новых условно-рефлекторных связей. Так же эффективным является метод тиби­альной нейромодуляции, при котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существо­ вавшуюранее активность в других нервных путях или центрах. Чрескожную электростимуляцию зад­ него большеберцового нерва применяют при функци­ональных заболеваниях органов малого таза, так как в составе заднего большеберцового нерва проходят волокна из П и III крестцовых сегментов спинного мозга, играющие значительную роль в иннервации прямой кишки, мочевого пузыря и их сфинктеров. Доказано, что мышечные структуры отключенно­го запирательного аппарата могут реагировать на терапию биологической обратной связью и про­ ведение тибиальной нейромодуляции с увеличением как тонуса, так и силы волевых сокращений [46,65}. Стимуляцию тибиального нерва проводят с помо­щью накожного стимулирующего электрода, что позволяет пациенту после курса предварительного обучения продолжить курс лечения самостоятельно в домашних условиях. В таком случае курс лечения с ежедневными сеансами стимуляции может продле­ваться до 1-3 месяцев. Контроль эффективности БОС-терапии производят перед началом и по окон­чании каждого курса процедур путем комплексного физиологического исследования функции запира­тельного аппарата прямой кишки (сфинктероме­трия + физиологическое исследование резервуарной функции сформированного резервуара). При улучше­нии показателей тонуса и сократительной способ­ ности анальных сфинктеров можно ставить вопрос о выполнении реконструктивно-восстановитель­ ной операции, направленной на возобновление есте­ственного пассажа по желудочно-кишечному тракту [46}.

5. ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ

С учетом того, что АПС является наследственным за­ болеванием, специфической профилактики его не существует [1,2]. Несмотря на это, имеются данные об изучении применения нестероидных противовос­палительных препаратов в качестве химиопрофилак­ тических средств у пациентов с АПС. При этом было продемонстрировано, что назначение нестероид­ных противовоспалительных препаратов из группы производных уксусной кислоты, а также из группы коксибов уменьшает количество и размер полипов в краткосрочной перспективе [66-69], однако долго­ срочная профилактика рака (как конечная точка) не была достигнута в крупных рандомизированных ис­ следованиях [70-72].

Рассматривая АПС как облигатное предраковое за­болевание, важно уточнить, что единственным спо­собом профилактики КРР является своевременное хирургическое лечение, описанное в п.3. К мерам профилактики также можно отнести тщательный сбор семейного анамнеза у пациента с АПС, прове­дение необходимого генетического исследования и комплексное обследование ближайших кровных родственников для своевременного выявления больных АПС до начала проявления клинической симптоматики.

АПС зачастую сопровождается развитием множе­ ственных полипов также в верхних отделах желудоч­ но-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка). При этом полипы фундальных желез вы­ являются у 80% пациентов с АПС [73] и являются полностью доброкачественными образованиями без злокачественного потенциала, не повышая риск раз­ вития рака желудка [74]. Вместе с тем, наличие аде­ номатозных полипов в двенадцатиперстной кишке при АПС ассоциировано с риском развития рака в 5% наблюдений [75].

• Пациентам с АПС рекомендуется проводить эзо­фагогастродуоденоскопию с возраста 25 лет, а у тех пациентов, кому диагноз АПС установлен в более позднем возрасте, - с момента установки диагноза АПС [35, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­ вень достоверности доказательств - 5) Комментарии: учитывая частоту развития рака двенадцатиперстной кишки, достигающей 5%, про­филактическое удаление органа не применяется. При этом для тех пациентов, у кого рак двенадца­типерстной кишки был диагностирован в процессе динамического наблюдения, было продемонстриро­вано преимущество в выживаемости по сравнению с теми, кто обратился к врачу уже с клинической симптоматикой {76}. В настоящее время для ста­дирования поражения двенадцатиперстной кишки и определения интервалов наблюдения принято ис­ пользовать классификацию Spigelman А.О. (Табл. 1).

• Всем пациентам с АПС, перенесшим колпроктэкто­мию с формированием илео-ректального/резервуа­ ро-анального анастомоза, рекомендуется проводить

Таблица 1. Классификация поражения двенадцатиперстной кишки при АПС и соответствующая тактика ведения (по Spigelman А.О. {77,78}).

ТаЫе 1. Classification of duodenal /esions in APS and appropriate management tactics (according to Spigelman А. D. {77,78]).

Количество баллов

1

2

3

Число полипов

1-4

5-20

> 20

Размер полипа, мм

1-4

5-10

> 10

Гистологическая структура

Тубулярная

Тубулярно-ворсинчатая

Ворсинчатая

Степень дисплазии

Слабая

Умеренная

Тяжелая

Сумма баллов

Стадия

Рекомендованная тактика

о

о

ЭГДС через 5 лет

1-4

I

ЭГДС через 5 лет

5-6

II

ЭГДС через 3 года

7-8

III

ЭГДС через 1 год, возможно эндоскопическое вмешательство

9-12

IV

ЭГДС через 6-12 месяцев либо эндоскопическое/хирургическое лечение


ежегодное эндоскопическое исследование остав­ шейся части прямой кишки, тонкокишечного резер­ вуара [12,35,36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уро­ вень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в остающейся после хирургического лечения части прямой кишки возможно появление новых полипов, которые при отсутствии необхо­ димого контроля склонны к малигнизации. Кроме того, через 12-18 месяцев после закрытия илеосто­ мы в резервуаре развиваются морфологические из­ менения эпителиальной выстилки, характеризую­ щиеся уплощением и сокращением числа ворсинок, приводящим к их атрофии («толстокишечная ме­ таплазия»), что потенциально ведет к риску раз­ вития злокачественной трансформации слизистой оболочки резервуара {79,80}. Так из 212 пациентов, наблюдавшихся в рамках Нидерландского регистра полипозов, кумулятивный риск развития аденомы в тонкокишечном резервуаре при 1О-летнем наблю­ дении составил 45%: у двадцати пяти пациентов {11,8%) развилась аденома с тяжелой степенью дисплазии, и у четырех {1,9%) развилась карцино­ ма. Кумулятивный риск развития рака в резервуаре при 10-летнем наблюдении составил 1% {81}.

• Всем пациентам, перенесшим хирургическое лече­ние по поводу АПС, рекомендуется проводить еже­ годное комплексное УЗИ/КТ органов брюшной по­лости и малого таза для своевременного выявления возможных десмоидных опухолей [89,90].

Уровень убедительности рекомендаций А (уро­ вень достоверности доказательств - 1) Комментарии: АПС-ассоциированные десмоиды, как

правило, располагаются в брюшной полости, вовле­ кают брыжейку тонкой кишки и возникают после операции. Факторами риска развития десмоидов счи­ тают наличие подобных опухолей в семейном анам­незе, хирургическое вмешательство на брюшной по­ лости, а также расположение патогенной мутации от 148 до 1800 кодона в гене АРС {60}. При совпаде­нии этих факторов риск развития внутрибрюшной десмоидной опухоли достигает 65% {61,82}.

6. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответ­ствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N323-ФЗ (ред. от 47 25.05.2019) «Об основах охраны здоро­ вья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1) В соответствии с положением об организации ока­зания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

2) В соответствии с порядками оказания помощи по профилю «колопроктология», обязательно­му для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

3) На основе данных клинических рекомендаций.

4) С учетом стандартов медицинской помощи, ут­вержденных уполномоченным федеральным ор­ганом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным АПС оказывается врачом-колопрок­тологом, врачом-онкологом, врачом-гастроэнтероло­гом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соот­ветствующих видов медицинской деятельности.

При подозрении или выявлении АПС у пациента вра­чи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специали­сты, средние медицинские работники в установлен­ ном порядке направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своем со­ ставе кабинет врача-колопроктолога, и/или амбула­торный колопроктологический центр (отделение) для оказания ему первичной специализированной меди­ ко-санитарной помощи. Консультация в указанных структурных подразделениях медицинской организа­ции должна быть проведена не позднее 15 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-колопроктолог организует своевременное ква­лифицированное обследование пациента, включая определение степени выраженности клинической симптоматики, эндоскопическое исследование, взя­тие биопсийного материала и консультацию врача­ генетика. Врач-генетик выясняет семейный анамнез, составляет родословную и назначает проведение ДНК-диагностики в лаборатории генетики.

При необходимости лечения и углубленного обсле­дования в стационарных условиях пациент направ­ляется лечащим врачом в колопроктологическое отделение или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по профилю «колопроктология». Врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своем составе кабинет врача-колопрок­толога, амбулаторный колопроктологический центр (отделение), направляет пациента в медицинекие организации, имеющие для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в своем составе колопроктологическое отделение и генетическую лабораторию (в случае невозможности установления диагноза при оказании первичной специализирован­ ной медико-санитарной помощи), для оказания спе­циализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Срок начала оказания специ­ализированной, за исключением высокотехнологич­ной, медицинской помощи определяется по решению комиссии по отбору пациентов для госпитализации в зависимости от тяжести клинической симптома­ тики, срок не должен превышать 30 календарных дней с даты выдачи направления на госпитализацию. Специализированная, в том числе высокотехноло­гичная, медицинская помощь при АПС оказывается врачами-колопроктологами в медицинских органи­зациях, имеющих в своем составе колопроктологи­ческое отделение, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя диагностику, лечение АПС, требующие использования специаль­ных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе вы­сокотехнологичную медицинскую помощь при АПС, определяются врачом-колопроктологом с проведе­нием при необходимости мультидисциплинарного консилиума.


Показанием для госпитализации пациента в меди­цинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1) Наличие осложнений АПС, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

2) Наличие осложнений лечения АПС, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

Показанием для госпитализации в медицинскую ор­ганизацию в плановой форме является:

1) Необходимость выполнения сложных интервен­ционных диагностических медицинских вме­шательств, требующих последующего наблюде­ ния в условиях круглосуточного или дневного стационара.

2) Наличие показаний к специализированному лече­нию АПС (хирургическое вмешательство), требу­ ющему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской ор­ганизации является:

1) Завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе вы­ сокотехнологичной медицинекой помощи, в усло­виях круглосуточного или дневного стационара, при условии отсутствия осложнений лечения, тре­бующих медикаментозной коррекции и/или меди­цинских вмешательств в стационарных условиях.

2) Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотех­нологичной медицинской помощи в условиях кру­глосуточного или дневного стационара, установ­ленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение АПС при условии отсут­ствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях.

3) Необходимость перевода пациента в другую ме­дицинскую организацию по соответствующе­му профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода паци­ента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной кон­сультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

7.ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ)

Нет.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

1.

Всем пациентам с подозрением на АПС выполнена тотальная колоноскопия с биопсией

с

5

2.

Всем пациентам с АПС выполнена ЭГДС

с

4

3.

Всем пациентам с АПС выполнена КТ брюшной полости и малого таза

с

4

4.

Всем пациентам с подозрением на АПС выполнено молекулярно-генетическое исследование крови на наличие мутаций в генах APC/MutYH

с

4

5.

Выполнена сфинктерометрия у пациентов, которым планируется формирование тонкокишечного резервуара

с

5

6.

Выполнена колпроктэктомия при классической форме АПС

с

4

7.

Выполнена колэктомия с формированием илеоректального анастомоза при ослабленной форме АПС

с

4




.



Для цитирования: 
Шелыгин Ю.А., Имянитов Е.Н., Куцев С.И., Ачкасов С.И., Васильев С.В., Фролов С.А., Кашников В.Н., Кузьминов А.М., Рыбаков Е.Г., Стрельников В.В., Вышегородцев Д.В., Цуканов А.С., Москалев А.И., Пикунов Д.Ю. Аденоматозный полипозный синдром. Колопроктология. 2022;21(2):10-24. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2022-21-2-10-24






По теме: 


Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Список литературы:

1. Справочник по колопроктологии (под редакцией Ю.А. Шелыгина, Л.А. Благодарного). М.: Литтерра. 2012; 596 с./ Guide of coloproctology (edited Ьу Yu.A. 5helygin, L.A. Blagodarny). М.: Litterra. 2012; 596 р. (in Russ.).

2. Цуканов А.С., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Кузьминов А.М. Семейный аденоматоз толстой кишки. Хирург. 2017;3:14-24. / Tsukanov А.5., 5helygin Yu.A., Frolov 5.А., Kuzminov А.М. Familial adenomatosis ofthe colon. Surgeon. 2017;3:14-24. (in Russ.).

3. Groden J, Thliveris А, 5amowitz W, et al. Identification and char­ acterization of the familial adenomatous polyposis coli gene. Cell. 1991;66: 589-600.

4. Herrera L, Kakati 5, Gibas L, et al. Gardner syndrome in man with an interstitial deletion of 5q. Ат J Med Genet. 1986;25:473-476.

5. Joslyn G, Carlson М, Thliveris А, et al. Identification of deletion mutations and three new genes at the familial polyposis locus. Cell. 1991;66:601-613.

6. Nallamilli BRR, Hegde М. Detecting АРС gene mutations in familial adenomatous polyposis ( FAP ). Curr Protoc Нит Genet. 2017;92:10.8.1-10.8.16. D0I: 10.1002/ cphg .29

7. Fodde R. The АРС gene in colorectal cancer. Eur J Cancer. 2002;38(7 ):867-871.

8. Tsukanov А.5., Pospekhova N.I., 5hubin V.P., Kuzminov А.М., et al. Mutations in the АРС gene in Russian patients with classic form of familial adenomatous polyposis. Russian Journal of Genetics. 2017;53(3):369-375.

9. Kastrinos F, 5yngal 5. Inherited Colorectal Cancer 5yndromes. CancerJ. 2011;17(6):405-415.

10. Al-Tassan N, Chmiel NH, Maynard J, et al. Inherited variants of МУН associated with somatic G:C/T:A mutations in colorectal tumors. Nature Genetics. 2002;30:227-232.

11. Kantor М, 5obrado J, Patel 5, et al. Hereditary Colorectal Tumors: А Literature Review оп MutYH-associated Polyposis. Gastroenterology Research and Practice. 2017;2017:8693182. DOI: 1 0.1155/ 2017/8693182

12. Nielsen М, Infante Е, Brand R. MutYH Polyposis. In: Adam М.Р., Ardinger Н.Н., Pagon R.A. et al., editors. Gene Reviews"' [Internet]. 5eattle (WA): University of Washington, 5eattle. 2012;4 [Updated 2019 0ct].

13. Galiatsatos Р, Foulkes WD. Familial adenomatous polyposis. Ат J Gastroentero/. 2006;101(2):385-398.

14. 5epter 5, Lawson СЕ, Anant 5, Attard Т. Familial adenomatous polyposis in pediatrics: natural history, emerging surveillance and management protocols, chemopreventive strategies, and areas of ongoing debate. Fam Cancer. 2016;15(3):477-485.

15. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) (под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2019; с. 11-12. / Malignant neoplasms in Russia in 2018 (morbidity and mortality) (edited Ьу А.О. Kaprin, V.V. 5tarinsky, G.V. Petrova). Moscow: Р.А. Herzen Institute of Medical Research - Branch of the Federal 5tate Budgetary Institution «NMIC of Radiology» of the Ministry of Health of Russia. 2019; рр. 11-12. (In Russ.).

16. Цуканов А.С., Шубин В.П., Поспехова Н.И., Сачков И.Ю. и соавт. Наследственные раки желудочно-кишечного тракта. Практическая онкология. 2014;15(3):126-133. / Tsukanov А.5., 5hubin V. Р., Pospekhova N.I., 5achkov I.Yu. et al. Hereditary cancers of the gastrointestinal tract. Practica/ onco/ogy. 2014;15(3):126-133. (In Russ.).

17. Rozen Р, Macrae F. Familial adenomatous polyposis: The practi­ cal applications of clinical and molecular screening. Fam Cancer. 2006;5:227-235.

18. Цуканов А.С., Поспехова Н.И., Шубин В.П. и соавт. Дифференциальный диагноз синдрома Линча от других форм неполипозного колоректального рака среди российских пациен­ тов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло­ проктологии. 2014;24(2):78-84. / Tsukanov А.5., Pospekhova N.I., 5hubin V.P., etal. Differential diagnosis of Lynch syndrome from other forms of non-polypous colorectal cancer among Russian patients. Russian Journal of Gastroentero/ogy, Hepatology, Co/oproctology. 2014;24(2):78-84. (In Russ.).

19. Grover 5, Kastrinos F, 5teyerberg EW, et al. Prevalence and phenotypes of АРС and MutYH mutations in patients with multiple colorectal adenomas. JAMA. 2012;308:485-492.

20. 5cheuner М, McNeel Т, Freedman А. Population prevalence of familial cancer and common hereditary cancer syndromes. The 2005 California Health Interview 5urvey. Genet Med. 2010;12:726-735.

21. Цуканов А.С., Шубин В. П., Кузьм и нов А.М. и соавт. Дифференциальный диагноз МиtУН-ассоциированного полипо­ за и спорадических полипов толстой кишки. Российский жур­ нал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(6):51-57. / Tsukanov А.5., 5hubin V.P., Kuzminov А.М. et al. Differential diagnosis of MutYH-associated polyposis and spo­ radic colon polyps. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Co/oproctology. 2018;28(6):51-57. (In Russ.). D0I: 10.22416/1382- 4376-2018-28-6-51-57

22. Grover 5, Kastrinos F, 5teyerberg EW et al. Prevalence and Phenotypes of АРС and MutYH Mutations in Patients with Multiple Colorectal Adenomas. JAMA. 2012;308(5 ):485-492.

23. Dinarvand Р, Davaro ЕР, Doan JV et al. Familial Adenomatous Polyposis 5yndrome: An Update and Review of Extraintestinal Manifestations. Arch Pathol Lab Med. 2019;143(11):1382-1398.

24. Brensinger JD, Laken 5J, Luce МС, et al. VariaЫe phenotype of familial adenomatous polyposis in pedigrees with З' mutation in the АРС gene. Gut. 1998;43(4):548-552.

25. 5oravia С, Berk Т, Madlensky L, et al. Genotype-phenotype cor­ relations in attenuated adenomatous polyposis coli. Ат J Нит Genet. 1998;62:1290-1301.

26. Lal G, Gallinger 5. Familial adenomatous polyposis. Seminars in Surgica/ Onco/ogy. 2000;18:314-323.

27. Novelli М. The pathology of hereditary polyposis syndromes. Histopathology. 2015;66(1):78-87.

28. Barrow Р, Khan М, Lalloo F, Evans DG, et al. 5ystematic review of the impact of registration and screening оп colorectal cancer incidence and mortality in familial adenomatous polyposis and Lynch syndrome. BrJ Surg. 2013;100:1719-1731.

29. Riley BD, Culver J0, 5krzynia С, et al. Essential elements of genetic cancer risk assessment, counseling, and testing: updated recommendations of the National 5ociety of Genetic Counselors. J Genet Couns. 2012;21:151-161.

30. Brensinger JD, Laken 5J, Luce МС, et al. VariaЫe phenotype of familial adenomatous polyposis in pedigrees with З' mutation in the АРС gene. Gut. 1998;43(4):548-552.

31. Talseth-Palmer ВА. The genetic basis of colonic adenoma­ touspolyposis syndromes. Hereditary Cancer in Clinica/ Practice. 2017;15:5. D0I: 10.1186/ s13053-017-0065- x

32. Jass JR. Colorectal polyposes: from phenotype to diagnosis.Pathol Res Pract. 2008;204(7):431-47.

33. Friedl W, Caspari R, 5engteller М, et al. Сап АРС mutation analysis contribute to therapeutic decisions in familial adenomatous polypo­ sis? Experience from 680 FAP families. Gut. 2001;48:515-521.

34. Цуканов А.С. Стратегия комплексного молекулярно-генети­ ческого изучения наследственных форм колоректального рака у российских пациентов (автореф.... д-ра. мед. наук). Москва.

2017; 48 с./ Tsukanov А.5. 5trategy of complex molecular genetic study of hereditary forms of colorectal cancer in Russian patients (abstract doctor of medical sciences). Moscow. 2017; 48 р. (InRuss.).

35. Herzig D, Hardiman К, Weiser М, et al. The American 5ociety of Colon and Rectal 5urgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Inherited Polyposis 5yndromes. Dis Со/оп Rectum. 2017;60(9):881-894.

36. 5yngal 5, Brand RE, Church JM, et al. ACG clinical guideline: Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal can­ cer syndromes. Ат J Gastroentero/. 2015;110(2):223-263.

37. Groves CJ, 5aunders ВР, 5pigelman AD, Phillips RK. Duodenal cancer in patients with familial adenomatous polyposis (FAP): results of а 10-year prospective study. Gut. 2002;50:636-634.

38. 5pigelman А, Talbot I, Williams С, et al. Upper gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous polyposis. Lancet. 1989;334(8666) :783-785.

39. Brosens LA, Keller JJ, 0fferhaus GJA, et al. Prevention and man­ agement of duodenal polyps in familial adenomatous polyposis. Gut. 2005;54(7):1034-1043.

40. Leone PJ, Mankaney G, 5arvapelli 5h, et al. Endoscopic and histo­ logic features associated with gastric cancer in familial adenomatous polyposis. Gastrointest Endosc. 2019;89(5 ):961-968.

41. Kallenberg FGJ, Bastiaansen BAJ, Dekker Е, Cap-assisted forward­ viewing endoscopy to visualize the ampulla of Vater and the duode­ num in patients with familial adenomatous polyposis. Endoscopy. 2017;49(2):181-185.

42. de Marchis ML, Tonelli F, Quaresmini D, et al. Desmoid Tumors in Familial Adenomatous Polyposis. Anticancer Res. 2017;37(7):3357- 3366.

43. Campos FG, Martinez СА, Novaes М, Nahas 5С. Desmoid tumors: clinical features and outcome of an unpredictaЫe and challeng­ ing manifestation of familial adenomatous polyposis. Fam Cancer. 2015;14(2):211-219.

44. Будтуев А.С., Пикунов Д.Ю., Рыбаков Е.Г., Севастьянов С.И. Синдром низкой передней резекции прямой кишки и методы его хирургической коррекции. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014;173(4):106-110. / Budtuev А.5., Pikunov D.Yu., Rybakov E.G., 5evostyanov 5.I. Low anterior rectal resection syndrome and meth­ ods of its surgical correction. Bulletin of Surgery named after 1.1. Grekov. 2014;173(4):106-110. (in Russ.).

45. Подберезская А.А., Салмин Р.М., Могилевец Э.В. и соавт. Современные хирургические методы лечения полипоза толстой кишки. Журнал Гродненского государственного медицинского уни­ верситета. 2016;4(56):26-29. / Podberezskaya А.А., 5almin R.M., Mogilevets Е.V., et al. Modern surgical methods of treatment of colon polyposis. Journal ofGrodno State Medica/ University. 2016;4(56):26-29. (in Russ.).

46. Фоменко О.Ю., Ачкасов С.И., Титов А.Ю. и соавт. Современные возможности улучшения функционального состояния запиратель­ ного аппарата у пациентов с наличием превентивных кишечных стом. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло­ проктологии. 2015;25(5):77-83. / Fomenko 0.Yu., Achkasov 5.I., Titov А.Yu. et al. Modern possibilities of improving the functional state of the locking device in patients with the presence of pre­ ventive intestinal stomas. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2015;25(5):77-83. (in Russ.).

47. Roncucci L, Pedroni М, Mariani F. Attenuated adenomatous pol­ yposis of the large bowel: Present and future. World J Gastroentero/. 2017;23(23):4135-4139.

48. Burns ЕМ, Bottle А, Aylin Р, et al. Volume analysis of outcome following restorative proctocolectomy. BrJ Surg. 2011;98:408-417.

49. 5ylla Р, Chessin DB, Gorfine 5R. et al. Evaluation of onestage laparoscopic-assisted restorative proctocolectomy at а specialty center: comparison with the open approach. Dis Со/оп Rectum. 2009;52(3 ):394-399.

50. Zhang Н, Hu 5, Zhang G, et al. Laparoscopic versus open proc­ tocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis. Minim lnvasive Ther Allied Technol. 2007;16(3):187-191.

51. Norenberg D, 5ommer WH, Thasler W, et al. 5tructured Reporting of Rectal Magnetic Resonance Imaging in 5uspected Primary Rectal Cancer: Potential Benefits for 5urgical Planning and Interdisciplinary Communication. Invest Radiol. 2017;52(4):232-239.

52. Ellis CN. Colonic adenomatous polyposis syndromes: clinical management. Clin Со/оп Rectal Surg. 2008;21:256-262.

53. Aziz О, Athanasiou Т, Fazio VW, et al. Meta-analysis of observa­ tional studies of ileorectal versus ileal pouch-anal anastomosis for familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 2006;93:407-417.

54. Tajika М, Niwa У, Bhatia V, et al. Risk of ileal pouch neoplasms in patients with familial adenomatous polyposis. World J Gastroentero/. 2013;19:6774-6783.

55. Lynch РМ, Morris J5, Wen 5, et al. Proposed staging system and stage-specific interventions for familial adenomatous polyposis. Gastrointest Endosc. 2016;84(1):115-125.

56. Knudsen А, Bisgaard М, Bulow 5. Attenuated familial adeno­ matous polyposis (AFAP). А review of the literature. Fam Cancer. 2003;2:43-55.

57. Nascimbeni R, Pucciarelli 5, Di Lorenzo D, et al. Rectum-sparing surgery may Ье appropriate for biallelic MutYH-associated polyposis. Dis Со/оп Rectum. 2010;53:1670-1675.

58. Клинические рекомендации «Злокачественные новообразо­ вания ободочной кишки и ректосигмоидного отдела», год утверж­ дения: 2020. http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/396 1 / Clinical recommendations "Malignant neoplasms of the colon and rectosig­ moid department", 2020.http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/3961. (in Russ. ).

59. Клинические рекомендации «Рак прямой кишки», год утверж­ дения: 2020. http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/554_2. / Clinical recommendations "Rectal cancer", 2020. http://cr.rosminzdrav.ru/ recomend/554_2. (in Russ. ).

60. Nieuwenhuis МН, Lefevre JH, Bulow 5, et al. Family history, sur­ gery, and АРС mutation are risk factors for desmoid tumors in familial adenomatous polyposis: an international cohort study. Dis Со/оп Rectum. 2011;54:1229-1234.

61. 5peake D, Evans DG, Lalloo F, et al. Desmoid tumours in patients with familial adenomatous polyposis and desmoid region adenoma­ tous polyposis coli mutations. Br J Surg. 2007;94:1009-1013.

62. Quast DR, 5chneider R, Burdzik Е, et al. Long-term outcome of sporadic and FAP-associated desmoid tumors treated with high-dose selective estrogen receptor modulators and sulindac: а single­ center long-term observational study in 134 patients. Fam Cancer.2016;15:31-40.

63. Клинические рекомендации «Кишечная стома у взрослых». 2017. http://akr-online.ru/press/clinical-guidelines/recommenda­ tionstoma. pdf. / Clinical recommendations "Intestinal stoma in adults". 2017. http://akr-online.ru/press/clinical-guidelines/rec­ ommendationstoma. pdf. (in Russ. ).

64. Annibali R, 0resland Т, Hulten L. Does the level of stapled ileo­anal anastomosis influence physiologic and functional outcome? Dis Со/оп Rectum. 1994;37:321-329.

65. Фоменко О.Ю., Ачкасов С.И., Титов А.Ю. и соавт. Роль аноректальной манометрии, БОС-терапии и тибиальной ней­ ромодуляции в диагностике и консервативном лечении аналь­ ной инконтиненции у пожилых. Клиническая геронтология. 2015;5(6):16-20. / Fomenko 0.Yu., Achkasov 5.I., Titov A.Yu. et al. The role of anorectal manometry, ВО5 therapy and tibial neuromodulation in the diagnosis and conservative treat­ ment of anal incontinence in the elderly. Clinica/ gerontology. 2015;5(6):16-20. (in Russ.).

66. Labayle D, Fischer D, Vielh Р, et al. 5ulindac causes regression of rectal polyps in familial adenomatous polyposis. Gastroentero/ogy. 1991;101:635-639.

67. 5teinbach G, Lynch РМ, Phillips RK5, et al. The effect of celecoxib, а cyclooxygenase- 2 inhibitor, in familial adenomatous polyposis. N Engl J Med. 2000;342:1946-1952.

68. Nugent КР, Farmer КС, 5pigelman AD, et al. Randomized con­ trolled trial of the effect of sulindac оп duodenal and rectal polyposis and cell proliferation in patients with familial adenomatous polypo­ sis. BrJ Surg. 1993;80:1618-1619.

69. Higuchi Т, Iwama Т, Yoshinaga К, et al. А randomized, double­ind, placebo-controlled trial of the effects of rofecoxib, а selective cyclooxygenase-2 inhibitor, оп rectal polyps in familial adenomatous polyposis patients. Clin Cancer Res. 2003;9:4756-4760.

70. Тonelli F, Valanzano R, Messerini L. et al. Long-term treatment with sulindac in familial adenomatous polyposis: is there an actual efficacy in prevention of rectal cancer? J Surg Опсо/. 2000;74:15-20.

71. Cruz-Correa М, Hylind LM, Romans КЕ, et al. Long-term treat­ ment with sulindac in familial adenomatous polyposis: а prospective cohort study. Gastroentero/ogy. 2002;122:641-645.

72. International 5ociety for Gastrointestinal Hereditary Tumours­ In5iGHT. Fam Cancer. 2015;14(5uppl 1):1-91.

73. Bianchi LK, Burke СА, Bennett АЕ, et al. Fundic gland polyp dysplasia is common in familial adenomatous polyposis. Clin Gastroentero/ Hepatol. 2008;6:180-185.

74. Walton 5-J, Frayling IM, Clark 5К, et al. Gastric tumours in FAP. Fam Cancer. 2017;16:363-369.

75. Vasen HF, Bulow 5, Myrh0j Т, et al. Decision analysis in the management of duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis. Gut. 1997;40:716-719.

76. Bulow 5, Christensen IJ, H0jen Н, et al. Duodenal surveillance improves the prognosis after duodenal cancer in familial adenoma­ tous polyposis. Colorectal Dis. 2012;14:947-952.

77. 5pigelman AD, Williams СВ, Talbot IC, et al. Upper gastrointesti­nal cancer in patients with familial adenomatous polyposis. Lancet. 1989;2:783-785.

78. Groves CJ, 5aunders ВР, 5pigelman AD, et al. Duodenal cancer in patients with familial adenomatous polyposis (FAP): results of а 10-year prospective study. Gut. 2002;50:636-641.

79. 5hepherd NA, Jass JR, Duval I, et al. Restorative proctocolectomy with ileal reservoir: pathological and histochemical study of mucosal biopsy specimens. J Clin Pathol. 1987;40:601-607.

80. 5etti Carraro PG, Talbot IC, Nicholls JR. Patterns of distribu­ tion of endoscopic and histological changes in the ileal reservoir after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. А long-term follow-up study. JntJ Colorectal Dis. 1998;13:103-107.

81. Friederich Р, de Jong АЕ, Mathus-Vliegen LM, et al. Risk of developing adenomas and carcinomas in the ileal pouch in patients with familial adenomatous polyposis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1237-1642.

82. 5peake D, Evans DG, Lalloo F, et al. Desmoid tumours in patients with familial adenomatous polyposis and desmoid region adenoma­ tous polyposis coli mutations. BrJ Surg. 2007;94:1009-1013.

83. Ahmed Ali U, Keus F, Heikens JТ, et al. 0pen versus laparoscopic

(assisted) ileo pouch anal anastomosis for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006267.

84. Ueno Н, Kobayashi Н, Konishi Т, et al. Prevalence of laparoscopic surgical treatment and its clinical outcomes in patients with familial adenomatous polyposis in Japan. Int J Clin Опсо/. 2016;21(4):713- 722.

85. Fazio VW, Ziv У, Church JM, et al. Ileal pouch-anal anasto­moses complications and function in 1005 patients. Апп Surg. 1995;222:120-127.

86. Vasen Н F, van Duijvendijk Р, Buskens Е, et al. Decision analysis in the surgical treatment of patients with familial adenomatous polyposis: а Dutch-5candinavian collaborative study including 659 patients. Gut. 2001;49(2):231-5.

87. NCCN Clinical Practice Guidelines in 0ncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal version 1.2021.

88. Vasen HF, Moslein G, Alonso А, Aretz 5, et al. Guidelines for the clinical management of familial adenomatous polyposis (FAP). Gut. 2008;57 (5):704-13.

89. Aelvoet А5, 5truik D, Bastiaansen ВА J, et al. Colectomy and desmoid tumours in familial adenomatous polyposis: а systematic review and meta-analysis. Familial Cancer. (2022), D0I: 10.1007/ s10689-022-00288-y

90. Jannasch О, Evert М, Rapp L, Lippert Н, Meyer F. Aktuelle Diagnostik und Therapie von Desmoidtumorenbei Patienten mit familiarer adenomatoser Polyposis - auschirurgischer 5icht [Current diagnosis and treatment of desmoid tumours in patients with familial adenomatous polyposis -the surgical view]. Zentra/Ы Chir. German. 2010;135(1):34-43. D0I: 10.1055/ s-0028-1098794
18.06.22 ©
Оцените материал: Рейтинг: 5
Написать

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры