Основы плазменной хирургии
Схематическое изображение монополярной аргоноплазменной коагуляции
Аргон зажигается на электроде АПК-зонда, ионизированная аргоновая плазма передаёт энергию на целевую ткань
АРГОНОПЛАЗМЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ
Аргоноплазменная коагуляция (АПК) представляет собой электрохирургический метод, при котором переменный ток высокой частоты передаётся на целевую ткань кончиком зонда посредством ионизированного аргона. Метод надёжно останавливает кровотечения с достижением эффективной и дозируемой поверхностной коагуля- ции и девитализирует ткань. АПК является бесконтактным методом, за счёт чего дистальный конец инструмента не прилипает к коагулируемой ткани и не разрывает струп. Ещё одним преимуществом АПК является ограниченная глубина проникновения, что минимизирует риск перфораций.1
Ввиду множества преимуществ данный метод применяется в эндо- скопии и в открытой хирургии.
ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ 2-4
В ходе АПК энергия передаётся АПК-зондом на ткань в монополяр- ной технике посредством ионизированной электропроводящей аргоновой плазмы. Термическими эффектами являются коагуляция, высушивание или девитализация целевой ткани.
В отличие от лазера при АПК энергия передаётся между электродом и целевой тканью посредством электрического поля, а не оптическим путём. Струя аргоновой плазмы проходит по пути наименьшего электрического сопротивления.
1 Kähler, G F et al. Investigation of the thermal tissue effects of the argon plasma coagulation modes pulsed and precise on the porcine esophagus, ex vivo and in vivo; Gastrointest. Endosc., 2009
02
2 Eickhoff A, Repici A, Manner H, Enderle, MD. Electrosurgical Pocket Guide for GI Interventions; Erbe Elektromedizin GmbH
3 Eickhoff, A et al.: Prospective nonrandomized comparison of two modes of argon beamer (APC) tumor desobstruction: effectiveness of new pulsed APC versus forced APC; Endoscopy 2007
4 Zenker, M. Argon plasma Coagulation; GMS Krankenhhyg Interdiszip. 2008
Воздействия на ткани
Воздействие на ткани при АПК осуществляется посредством тока, протекающего через ткань, и возникающего вследствие этого эндогенного нагрева. При этом выделяются различные зоны термического эффекта в ткани в зависимости от достигнутой целевой температуры.
1. Гипертермия. 2. Девитализация. 3. Коагуляция/высушивание. 4. Карбонизация. 5. Вапоризация
прибл.
1 Гипертермия 40 °C
2 Девитализация 60 °C
3 Коагуляция/высушивание 100 °C
4 Карбонизация 150 °C
5 Вапоризация 300 °C
Воздействие на ткани распространяется радиально в глубину.4
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТКАНИ 1,4
Сила термического воздействия АПК на ткани зависит от нескольких факторов. Основные факторы, влияющие на глубину коагуляции, в порядке значимости:
1. Длительность аппликации
(особенно при статической аппликации)
2. Установленная мощность или эффект воздействия
3. Расстояние от зонда (рабочее расстояние)
4. Другие факторы: вид ткани, статическая/ динамическая аппликация
1 Kähler, G F et al. Investigation of the thermal tissue effects of the argon plasma coagulation modes pulsed and precise on the porcine esophagus, ex vivo and in vivo; Gastrointest. Endosc., 2009
4 Zenker, M. Argon plasma Coagulation; GMS Krankenhhyg Interdiszip. 2008
03
Воздействия на ткани
Время аппликации Мощность
Глубина коагуляции L макс [мм] Глубина коагуляции L макс [мм]
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
20 30 40 50 60 70
● pulsedAPC/E1/25 Вт
● pulsedAPC/E2/25 Вт
● preciseAPC/E2
Время аппликации [сек] установленная мощность [Вт]
● pulsedAPC/E1
● pulsedAPC/E2
Расстояние от зонда
Глубина коагуляции L макс. [мм]
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
0 1 2
3 4 5
6 7 8
● pulsedAPC/E1/25 Вт
● pulsedAPC/E2/25 Вт
● preciseAPC/E2
Расстояние от зонда до ткани [мм]
РАССТОЯНИЕ ОТ ЗОНДА 2-7
С увеличением расстояния от зонда глубина проникновения снижа- ется. При увеличении расстояния от зонда может быть достигнута точка, в которой зажигание более невозможно.
ДРУГИЕ ФАКТОРЫ: ВИД ТКАНИ 2-7
Структуры биологической ткани имеют различную чувствитель- ность, что необходимо принимать во внимание при настройке мощ- ности и длительности аппликации при электрохирургии и особенно АПК.
2 Eickhoff A, Repici A, Manner H, Enderle, MD. Electrosurgical Pocket Guide for GI Interventions; Erbe Elektromedizin GmbH
3 Eickhoff, A et al. Prospective nonrandomized comparison of two modes of argon beamer (APC) tumor desobstruction: effectiveness of new pulsed APC versus forced APC; Endoscopy 2007
4 Zenker, M. Argon plasma Coagulation. GMS Krankenhhyg Interdiszip. 2008 5 Taghavi SA, Soleimani SM, Hosseini-Asl SM et al. Adrenaline injection plus argon plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for
tre-ating high-risk bleeding peptic ulcers: a prospective, randomized trial. Can J Gastroenterol 2009; 23(10): 699 – 704.
6 Wang HM, Hsu PI, Lo GH et al. Comparison of hemostatic efficacy for argon plasma coagulation and distilled water injection in treating high-risk bleeding ulcers. J Clin Gastroenterol 2009; 43(10): 941 – 945.
7 Herrera S, Bordas JM, Llach J et al. The beneficial effects of argon plasma coagulation in the management of different types of gastric vascular ectasia lesions in patients admitted for GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2008; 68(3): 440 – 446.
05
Режимы АПК
Постоянное регулирование режимов плазмы по напряжению обеспечивает неизменное качество и воспроизводимость воздействия на ткани.22
forcedAPC
Эффективная девитализация с помощью forcedAPC
preciseAPC®
preciseAPC® позволяет добиться равномерного воздействия на ткань особенно в тонкостенных структурах
pulsedAPC®
pulsedAPC® для девитализации или коагуляции тканей
Этот режим обеспечивает эффективную коа- гуляцию и девитализацию. ВЧ-мощность ре- гулируется по напряжению в диапазоне до 120 Вт и подаётся непрерывно.
Режим preciseAPC® в отличие от forcedAPC ра- ботает в более низком энергетическом диапа- зоне. Это позволяет точно дозировать постоянные коагуляционные воздействия на целевую ткань, что обеспечивает однородный эффект особенно при работе с тонкостенными структурами или при перистальтических дви- жениях.
Этот режим основан на прерывистой актива- ции (вкл–выкл). pulsedAPC® имеет различные возможности применения для девитализации или коагуляции тканей. pulsedAPC® хорошо дозируется, обеспечивая однородное воздей- ствие на ткани. В режиме pulsedAPC® можно устанавливать мощность до 120 Вт. Настраи- ваются 2 различные частоты импульсов.
22 Инструкция по применению APC 3
06
07
Применения
Применение в гибкой эндоскопии, гастроэнтерологии и пульмонологии
☑ Хронические кровотечения5,6,7,8 (рис. 1)
▻ GAVE-синдром (сосудистая эктазия антрального отдела желудка)
▻ Лучевой проктит
▻ Ангиодисплазии
☑ Коагуляция кровотечений в ложе резекции после EMR9
☑ Девитализация остатков опухоли после EMR10
☑ Срочная реканализация экзофитных стенозов15,16,17,18
☑ Коагуляция диффузных и острых кровотечений по всему желудочно-кишечному и бронхиальному тракту8,19
☑ Девитализация тканей при их врастании или прорастании в стенте 20
☑ Обрезка стентов в желудочно-кишечном или бронхиальном тракте 21
Коагуляция телеангиэктазия при помощи АПК
5 Taghavi SA, Soleimani SM, Hosseini-Asl SM et al. Adrenaline injection plus argon plasma coagulation versus adrenaline injection plus
hemoclips for tre-ating high-risk bleeding pep- tic ulcers: a prospective, randomized trial. Can J Gastroenterol 2009; 23(10): 699 – 704.
6 Wang HM, Hsu PI, Lo GH et al. Comparison of hemostatic efficacy for argon plasma coagu- lation and distilled water injection in treating high-risk bleeding ulcers. J Clin Gastroenterol 2009; 43(10): 941 – 945.
7 Herrera S, Bordas JM, Llach J et al. The bene- ficial effects of argon plasma coagulation in the management of different types of gastric vascular ectasia lesions in patients admitted for GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2008; 68(3): 440 – 446.
8 Manner H, Enderle MD, Pech O et al. Second- generation argon plasma co-agulation:
two-center experience with 600 patients. J Gas- troenterol Hepatol 2008; 23(6): 872 – 878.
9 Katsinelos P, Gkagkalis S, Paroutoglou G, Chat- zimavroudis G, Fasoulas K, Zavos C, Varitimiadis K, Lazaraki G, Kotronis G, Kountouras J. A prospective comparative study of blended and pure coagulation current in endoscopic mucosal resection of large sessile colorectal polyps.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014 Jun; 24(3): 226 – 31.
10 Manner H, Rabenstein T, Pech O, Braun K, May A, Pohl J, Angelika Behrens A, Vieth M, Ell C: Ablation of residual Barrett’s epithelium after endoscopic resection: a randomized long-term follow-up study of argon plasma coagulation vs. surveillance (APE study), Endoscopy 2014; 46(01): 6–12
15 Wang H, Tao M, Zhang N, Luo L, Li D, Zou H, Zhou Y, Liang S. Bronchoscopic interventions combined with percutaneous modalities for the treatment of thyroid cancers with airway invasion. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015 Feb; 272(2): 445 – 51.
16 Wang JW, Huang M, Zha WJ, Zhou LF, Qi X, Wang H. Flexible bronchoscopic intervention for endobronchial hamartoma. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2013 Dec; 36(12): 963 – 7.
Chinese
17 Seaman JC, Musani AI. Endobronchial ablative therapies. Clin Chest Med. 2013 Sep; 34(3): 417
– 25. doi: 10.1016/j.ccm.2013.04.006.
18 Sim DW, Oh IJ, Kim KS, Choi YD, Kwon YS. Pleo- morphic adenoma of the trachea. J Broncholo- gy Interv Pulmonol. 2014 Jul; 21(3): 230 – 3.
19 Reichle G. Die Argonplasma-Koagulation zur bronchoskopischen Rekanalisation und Blut- stillung. Atemw- Lungenkrkh 2003; Jahrgang 29: 258 – 269.
20 Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, Prenzel R, Macha HN, Farin G. Argon plasma coagulation in bronchology: a new method – alternative or complementary?. Pneumologie 2000; 54:
508 – 516.
21 Chen YK, Jakribettuu V, Springer EW, Shah RJ, Penberthy J, Nash SR. Safety and efficacy of argon plasma coagulation trimming of mal- positioned and migrated biliary metal stents: a controlled study in the porcine model. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2025 – 2030
08
Поверхностная однородная коагуляция с помощью АПК
Малое дымообразование при разрезании с использованием аргона
Бескровная поверхностная коагуляция при помощи АПК
Однородная коагуляция обширных поверхностей с помощью АПК
Хорошая видимость операционного поля при разрезе с использованием аргона
Применение в гинекологии, урологии и общей хирургии
☑ Коагуляция обширных кровотечений в хирургии молочной железы (рис. 1)
☑ Резекция с использованием аргона слоёв тканей молочной железы (рис. 2)
☑ Коагуляция ложа резекции при частичной нефрэктомии (рис. 3)
☑ Коагуляция ложа жёлчного пузыря с помощью аппликатора APCapplicator (рис. 4)
☑ Капсула печени вскрывается путём разреза с использованием аргона (рис. 5)
09
Продукция Erbe* для
плазменной хирургии
Аппаратура Erbe для плазменной хирургии состоит из рабочей станции с VIO®3 и APC3, а также зондов и аппликаторов для открытой, лапароскопической и эндоскопической хирургии. Рабочая станция поддерживает инструменты и применения, предлагая режимы forcedAPC, preciseAPC® и pulsedAPC®. От точечной поверхностной коагуляции небольших кровотечений до девитализации обширных повреждений - эти режимы подходят практически для любых показаний.
Зонды FiAPC® предлагаются различной длины и исполнения
Формы выходного отверстия
Функциональность аппликатора APCapplicator охватывает большое число рабочих этапов
в отдельных дисциплинах хирургии.
Предлагаются исполнения инструмента для
Струя в осевой плоскости A
Боковое пламя Коническая струя SC
Круговая струя C
открытой хирургии и для лапароскопии.
Зонды FiAPC имеют выходное отверстие осевого, бокового и кругового исполнения
10 *Текущие патенты: www.erbe-med.com/ip
Электрохирургическая рабочая станция с электрохирургическим аппаратом VIO®3
и APC3 на тележке. Управление APC3 осуществляется с дисплея VIO®3.
.
.jpg)
.png)
Комментарии