Статьи: Детская эндоскопия Методические рекомендации РЭНДО

Эндоскопия является одной из наиболее стремительно развивающихся медицинских дисциплин. Сегодня невозможно представить без диагностической и лечебной эндоскопии качественное оказание медицинской помощи как взрослым пациентам, так и детям, с периода внутриутробного развития. Эндоскопия - неотъемлемая составляющая современной педиатрии. Эндоскопические методики стали эталонными в диагностике, мониторинге эффективности лечения и непосредственно в лечении детей с заболеваниями органов пищеварения. В педиатрической популяции наряду с широко использующимися традиционными методиками, такими как гастроскопия и колоноскопия, все шире применяются новые методы исследования: эндоскопическая сонография, видеокапсульная эндоскопия, балонная энтерография, и спектр методик постоянно растет. Однако, несмотря на активное развитие эндоскопии, в практической педиатрии в Российской Федерации, знания о возможностях современной эндоскопии и применение существующих методик нельзя считать соответствующим уровню развития эндоскопии как дисциплины, именно поэтому в предлагаемом вашему вниманию документе представлены основные требования к проведению эндоскопических исследований у детей, показания и противопоказания к ним в соответствии с имеющимися международными регламентирующими согласительными документами, для повышения качества оказания помощи детям с заболеваниями пищеварительной системы.

Основные цитируемые документы:_______________________________________

M. Thomson, A. Tringali, J-M. Dumonceau, M. Tavares, M.M. Tabbers, R. Furlano, M. Spaander, C. Hassan, Ch. Tzvinikos, H. Ijsselstijn, J. Viala, L. Dall’Oglio, M. Benninga, R. Orel, Y. Vandenplas, R. Keil, C. Romano, E. Brownstone, S. Hlava, P. Gerner, W. Dolak, R. Landi, W.D. Huber, S. Everett, A. Vecsei, L. Aabakken, J.

Amil-Dias, A. Zambelli Paediatric Gastrointestinal Endoscopy: European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines JPGN 2017;64: 133-153 [2]

Прежде всего, в указанных выше документах обозначены основные требования к проведению эндоскопии у детей.

ТРЕБОВАНИЯ К КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧА-ЭНДОСКОПИСТА

Несмотря на отсутствие четких критериев качества обучения для любой из процедур в педиатрической эндоскопии, предложено использовать требования, предъявляемые к обучению взрослых эндоскопистов, с учетом рекомендаций педиатрических профессиональных обществ (таблица 1) [3].

Таблица 1. Рекомендации по минимальным требованиям к обучению в педиатрической эндоскопии

ТРЕБОВАНИЯ К ЭНДОСКОПАМ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ

• Рекомендовано проводить ЭГДС в обстановке, комфортной для детей, с соответствующим оборудованием и эндоскопистом, обученным детской гастроэнтерологии.

• Рекомендовано сотрудничество между взрослыми гастроэнтерологами и педиатрами при выполнении эндоскопии детям взрослыми эндоскопистами

• Выбор типа гастроскопа должен зависеть от веса и возраста ребенка (таблица 2).

Таблица 2. Типы эндоскопов для детей в зависимости от массы тела и возраста (Адаптировано из рекомендаций Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии - ASGE) [4]

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ (ЭГДС)

эгдс является полезной диагностической и терапевтической процедурой у детей, в результате которой можно получить информацию из различных отделов слизистой оболочки пищевода, желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки (таблицы 3,4) [5]

эгдс является безопасной процедурой для детей. Наиболее частыми осложнениями являются боль в горле или осиплость голоса, которые возникают примерно у трети пациентов, перенесших ЭГДС [6]. Тем не менее, очень важна квалификация врача- эндоскописта для эффективного выполнения эгдс у детей.

Таблица 3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ЭГДС

Таблица 4. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ЭГДС

ЭГДС НЕ ПОКАЗАНА:

• При неосложненном гастро-эзофагеальном рефлюксе

• При функциональных желудочно-кишечных расстройствах

Таблица 4. ПРАВИЛА ОТБОРА ОБРАЗЦОВ СЛИЗИСТОЙ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЭФФЕКТИВНОЙ

БИОПСИИ

При ЭГДС могут быть проблемы плохой переносимости исследования и рвоты. Использование местного спрея или перорального препарата перед введением внутривенной седации предотвращает рвоту и увеличивает переносимость у детей [10]. Эффект седации проявляется по-разному в зависимости от возраста детей. Младенцы младше 6 месяцев могут испытывать небольшое беспокойство и седация у них может быть легкой. Пациенты старше 6 месяцев уже испытывают тревогу, рекомендуется с ними тщательно обсудить, что ожидать во время проведения процедуры, чтобы снизить уровень тревожности.

Подготовка к седации при ЭГДС изложена в таблице 5 [11].

Таблица 5. ПРАВИЛА ПОТРЕБЛЕНИЯ ПИЩИ И ЖИДКОСТЕЙ ПЕРЕД СЕДАЦИЕЙ

Препараты, использующиеся для седации детей во время эндоскопии приведены в таблице 6.

Опубликованный в 2015 г. мета-анализ оценивает пропофол как препарат выбора для детской анестезии при проведении эндоскопических процедур, обеспечивающий наилучший баланс между эффективностью и безопасностью. Предпочтительна общая анестезия, выполняемая многопрофильной бригадой, возглавляемой анестезиологом. Седация без участия анестезиологов в детской эндоскопии не приветствуется и может быть юридически не обоснованной. В случае невозможности участия анестезиолога в эндоскопической процедуре у ребенка, преимущественно используется кетамин (у детей старше 3 мес.) и комбинация бензодиазепина и опиоида. Однако количество исследований с безопасным использованием пропофола не анестезиологами увеличивается в педиатрической практике. В цитируемом документе представлены подробные алгоритмы седации без участия анестезиолога, но отмечено что в этом вопросе необходимо руководствоваться местным законодательством [13].

Таблица 6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВКАМ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОЙ СЕДАЦИИ ПРИ ЭНДОСКОПИИ У ДЕТЕЙ

Для мониторинга состояния детей во время эндоскопии в настоящее время широко используется пульсоксиметрия, однако, она имеет ограничения: артефакты и задержку показателей насыщения кислородом после прекращения вентиляции (так как представляет собой оксигенацию, а не вентиляцию). Рекомендуется предпочтительное использование капнографии для определения уровня углекислого газа в конце выдоха, что позволяет выявить возникновение аномальной вентиляции во время обследования детей [14].

Мониторинг сердечно-сосудистой системы проводится с помощью измерения артериального давления (каждые 5 минут) и ЭКГ (использовать для всех случаев глубокой седации, и при умеренной седации у пациентов со значимыми сердечно-сосудистыми заболеваниями). Пациенты должны оставаться в палате восстановления, оборудованной системой подачи кислорода, необходимым мониторингом и возможностью неотложной терапии до возвращения в исходное состояние после анестезиологического пособия. Достаточное время (до 2 часов) должно пройти после применения препаратов (налоксон, флумазенил), для гарантии восстановления состояния ребенка [11].

Готовность к выписке оптимально оценивать по балльной системе Aldrete, согласно которой ребенок готов к выписке, если его состояние оценивается минимум на 9 баллов из 10 (таблица 7) [15].

При выписке ребенка необходимо сообщить родителям, что дети подвержены риску обструкции дыхательных путей, если голова упадет вперед, когда ребенок закреплен в автомобильном кресле.

Амбулаторным больным и сопровождающим их лицам должны быть предоставлены письменные инструкции относительно постпроцедурной диеты, лекарств и указан телефонный номер на случай чрезвычайной ситуации.

Таблица 7. МОДИФИЦИРОВАННАЯ СИСТЕМА ПОДСЧЕТА БАЛЛОВ ALDRETE

ОСОБЕННОСТИ ЭГДС ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

ГЭРБ

Основные цитируемые документы:

R. Rosen, Y. Vandenplas, M. Singendonk, M. Cabana, C. DiLorenzo, F. Gottrand, S. Gupta, M. Langendam, A. Staiano, N. Thapar, N. Tipnis, M. Tabbers Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition JPGN 2018;66: 516-554 [16]

И. Ванденплас, Б. Хаузер, С. Сальваторе. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у младенцев и детей раннего возраста: от рекомендаций к клинической практике.

Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2019; 03: 14-23 [17]

ЭГДС выполняет 3 функции в обследовании детей с симптомами ГЭРБ:

1. диагностировать эрозивный эзофагит

2. диагностировать микроскопический эзофагит

3. диагностировать другие состояния, имитирующие гэрб

Эрозивный эзофагит определяется как видимые разрывы слизистой оболочки пищевода. Вероятность наличия эрозивного эзофагита у пациентов с симптомами ГЭРБ варьирует от 15% до 71%. Видимые эндоскопические эрозии по данным эгдс, в соответствующем клиническом контексте, подтверждают диагноз ГЭРБ. Видимые эрозии слизистой оболочки пищевода - наиболее надежный эндоскопический признак ГЭРБ.

Микроскопический эзофагит определяется как наличие эозинофилов, удлинение папиллярных и / или гиперплазия базальных клеток. У пациентов с симптомами вероятность обнаружения микроскопического эзофагита - 83% - 88%. Исследованиями не подтверждено, что микроскопический эзофагит без признаков эрозивного эзофагита является достаточным для диагностики гэрб.

Указывается, что в целом недостаточно доказательств, подтверждающих полезность эгдс для диагностики гэрб у младенцев и детей, поскольку гэрб может присутствовать, несмотря на нормальную эндоскопическую картину слизистой оболочки пищевода, и даже в отсутствие гистологических изменений.

Другие показания для выполнения ЭГДС пациенту с подозрением на ГЭРБ:

• ЭГДС полезна для оценки слизистой оболочки при наличии симптомов тревоги (таких как гематемезис)

• для выявления осложнений гэрб (стриктуры, пищевод Барретта)

• для диагностики состояний, которые предрасполагают к гэрб (грыжа пищевода)

• для диагностики состояний, которые могут имитировать гэрб (эозинофильный эзофагит, инфекционный эзофагит)

Основным показанием к эгдс у детей с внепищеводными симптомами гэрб, которые проявляются только кашлем или другими респираторными симптомами, является выявление «масок» ГЭРБ - таких как эозинофильный эзофагит (диагностируется у 8% детей). До 32% детей с исключительно внепищеводными симптомами имеют микроскопический эзофагит.

Эндоскопия также может быть использована для устранения обструкции выходного отверстия пищевода, вызывающей стаз, с кашлем и аспирацией, или для диагностики кандидозного эзофагита у детей, получавших ингаляционные стероиды.

Одной из наиболее спорных проблем, связанных с выполнением эндоскопии при гэрб, является вопрос о том, должна ли она выполняться, когда пациент находится на терапии ингибиторами протонной помпы. Недавние рекомендации для взрослых показали, что пациенты должны проходить эндоскопию вне кислотно-супрессивной терапии [18]. Преимуществом такого подхода является установление окончательного диагноза при первой эндоскопии, но пациентам необходимо будет пройти вторую эндоскопию для оценки заживления после начала терапии.

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ЭЗОФАГИТ

Цитируемый документ:

Эозинофильный эзофагит не имеет патогномоничных клинических или эндоскопических особенностей. Типичные эндоскопические признаки включают в себя кольца пищевода, утолщенную, иногда бледную слизистую с линейными бороздами и белыми экссудатами, реже - сужение пищевода.

Нормальный пищевод при эндоскопии не исключает диагноз эоэ.

Для установления диагноза эоэ рекомендуется выполнить от 2 до 4 биопсий как из проксимального, так и дистального отдела пищевода, независимо от эндоскопической картины.

Основными гистологическими данными являются эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода минимум 15 эозинофилов в поле зрения, фиброз собственной пластинки и иногда эозинофильные микроабсцессы.

Цитируемый документ:_________________________________________________

A.J. Lucendo, J. Molina-Infante, A. Arias, U. von Arnim, A.J. Bredenoord, Ch. Bussmann, J.A. Dias, M. Bove, J. Gonza' lez-Cervera, H. Larsson, S. Miehlke, A. Papadopoulou, J. Rodriguez-Sanchez, A. Ravelli, J. Ronkainen, C. Santander, A.M. Schoepfer, M.A. Storr, I. Terreehorst, A. Straumann and S.E. Attwood Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(3) 335-358 DOI: 10.1177/2050640616689525 journals.sagepub.com/home/ueg [20]

Протокол биопсии для диагностики и мониторинга ЭоЭ:

• Минимум шесть биопсий должны быть взяты минимум из двух разных участков пищевода (обычно в дистальной и проксимальной части), диагностическая чувствительность увеличивается с увеличением количества биопсий

• Биопсия пищевода должна быть нацелена на области эндоскопических изменений слизистой оболочки (белые экссудаты, продольные борозды)

• Биопсия также должна быть взята, несмотря на нормальный эндоскопическую картину пищевода

• Также желательно получить биопсию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка в момент первоначального диагноза, чтобы исключить эозинофильный гастроэнтерит

• Необходимый порог плотности эозинофильной инфильтрации слизистой пищевода для диагностики эоэ составляет 15 эозинофилов в поле зрения (стандартный размер ~ 0,3 мм²).

ИНФЕКЦИЯ Н. PYLORI

Цитируемый документ:

Культуральный тест диагностики хеликобактер пилори - единственный метод, специфичность которого 100%, положительная культура достаточна для доказательства инфекции H.pylori, но чувствительность теста значительно ниже. По этой причине для определения статуса инфекции H. pylori необходимы согласующиеся результаты как минимум двух тестов.

Если культуральный метод отрицателен или не проводился, то положительный результат гистологического исследования и уреазного экспресс-теста подтверждают инфекцию H. pylori.

H. pylori статус считается отрицательным, если у пациента имеются 2 или 3 отрицательных инвазивных теста.

Для диагностики инфекции H. pylori во время ЭГДС рекомендуется провести биопсию желудка. Должны быть получены 2 биоптата из антрального отдела и из тела желудка. Поскольку плотность обсеменения H. pylori может быть неоднородной, эффективность диагностики возрастает с увеличением количества взятых биопсий. Как правило, наибольшее количество бактерий обнаруживается в антральном отделе; однако в случаях низкой кислотности желудка бактерии могут присутствовать только в теле.

Биоптаты должны быть окрашены гематоксилином и эозином для гистопатологии, потому что это лучший метод для выявления атрофии и кишечной метаплазии. Атрофия может быть оценена только в биопсийном материале, при условии правильной ориентации биоптата.

У детей с подозрением на инфекцию H. pylori настоятельно рекомендуется дополнительно взять 1 биоптат для быстрого уреазного теста и 1 - для посева.

ИЛЕОКОЛОНОСКОПИЯ (ИКС)

ПОКАЗАНИЯ К ИЛЕОКОЛОНОСКОПИИ У ДЕТЕЙ:

• подозрение на ВЗК

• кровотечение из прямой кишки

• необъяснимая анемия

• полипозные синдромы, включая семейный аденоматозный полипоз [22].

Таблица 5. ОБЩИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИЛЕОКОЛОНОСКОПИИ

ИЛЕОКОЛОНОСКОПИЯ НЕ ПОКАЗАНА:

• В случае токсического мегаколон

• Недавние перфорации толстой кишки (<28 дней)

• Недавние резекции кишечника (<7 дней)

• Функциональные нарушения жкт

• Запор

Илеоколоноскопия является безопасной в целом процедурой для детей, по данным крупнейшего исследования по безопасности (ретроспективный анализ 7792 процедур) зарегистрировано 1,1% осложнений, из них 50% - кровотечения, перфорация регистрировалась очень редко (0,01% пациентов) [23].

• Рекомендуется проводить илеоколоноскопию у детей под общим наркозом или, если общий наркоз недоступен, под глубокой седацией в условиях тщательного врачебного контроля

• Илеоколоноскопия должна проводиться в обстановке, удобной для детей, с соответствующим оборудованием и врачом-эндоскопистом, обученным детской гастроэнтерологии

• Предложено сотрудничество педиатра с эндоскопистом (особенно не педиатрического профиля) при выполнении ИКС у детей

• Выбор типа колоноскопа должен зависеть от веса и возраста ребенка

Нет точных данных для выбора колоноскопа у детей, но на основе практического опыта известно, что нижний предел массы тела пациента для использования стандартного взрослого колоноскопа составляет около 10 кг (таблица 2).

Успех выполнения и безопасность илеоколоноскопии очень зависят от качества подготовки кишечника. Для подготовки детей к процедуре в день перед колоноскопией рекомендована традиционная для взрослых диета с низким содержанием клетчатки. Для активного очищения кишечника оптимален сплит-режим (более 2 дней) из 4 л раствора ПЭГ. Дозы ПЭГ - 80-100 мл/кг.

Сплит режим - 2 л ПЭГ плюс или аскорбинат натрия пикосульфат плюс цитрат магния [24].

Цитируемый документ:__________________________________________________

H. Pall, G.M. Zacur, R.E. Kramer, R.A. Lirio, M.Manfredi, M. Shah, Th.C. Stephen, N. Tucker, T.E. Gibbons, B. Sahn, M. McOmber, J. Friedlander, J.A. Quiros, D.S. Fishman, P. Mamula Bowel Preparation for Pediatric Colonoscopy: Report of the NASPGHAN Endoscopy and Procedures Committee JPGN 2014;59: 409 - 416 DOI: 10.1097/MPG.0000000000000447 [25].

В клиническом отчете NASPGHAN предоставлена исчерпывающая информация о текущем состоянии практики подготовки детей к колоноскопии. Эффективными и безопасными препаратами названы препараты на основе полиэтиленгликоля (пэг и пэг с электролитами), которые рекомендованы для орального и зондового введения детям, проблема только во вкусовых качествах и объеме препарата.

Доказательства применения стимулирующих слабительных или клизм оценены экспертами как неубедительные.

Применение препаратов на основе фосфатов не рекомендовано из-за побочных эффектов. Цитрат магния менее эффективен, чем пэг, и вкус может ограничить его использование. Экспертами подчеркивается необходимость большего количества исследований для выбора оптимального препарата и схемы подготовки кишечника к колоноскопии.

Таблица 6. ОРАЛЬНЫЕ РАСТВОРЫ ДЛЯ ОЧИСТКИ КИШЕЧНИКА

Таблица 7. ЛУЧШИЕ РЕЖИМЫ ОЧИСТКИ КИШКИ У ДЕТЕЙ (NASPGHAN)

В РФ официально для подготовки детей к колоноскопии разрешен препарат Пикопреп для применения внутрь с дополнительным приемом прозрачных жидкостей, таких как холодный чай, спортивные напитки и т. д. в количестве около 40 мл/кг после каждой дозы препарата.

| ПИКОПРЕП (из официальной инструкции к препарату)

|« для взрослых и детей старше 9 лет

Содержимое одного саше растворить в стакане воды (приблизительно в 150 мл воды), размешивать в течение 2-3 минут, до получения белого или белого с желтоватым оттенком непрозрачного раствора со слабым апельсиновым ароматом. Приготовленный раствор следует выпить. Если раствор нагреется при приготовлении, необходимо выпить его после охлаждения до приемлемой температуры.

|« для детей в возрасте от 1 года до 9 лет

Необходимое количество порошка растворить в соответствующем количестве воды (см. Режим дозирования, из расчета на каждую мерную ложку примерно 50 мл воды), размешивать в течение 2-3 минут, до получения белого или белого с желтоватым оттенком непрозрачного раствора со слабым апельсиновым ароматом. Приготовленный раствор следует выпить. Если раствор нагреется при приготовлении, необходимо выпить его после охлаждения до приемлемой температуры.

За день до проведения процедуры рекомендуется бесшлаковая диета.

В день проведения исследования рекомендуется соблюдать лечебную диету на основе прозрачных жидкостей. Во избежание обезвоживания во время приема препарата Пикопреп" рекомендуется соблюдать питьевой режим, предписанный при приеме препарата с учетом индивидуальной потребности в жидкости.

При приеме препарата наряду с водой рекомендуется употреблять другие прозрачные жидкости: фруктовый сок без мякоти, безалкогольные напитки, бульон, чай, кофе (без молока и/или его заменителей, сливок).

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

| ВЗРОСЛЫЕ И ДЕТИ СТАРШЕ 9 ЛЕТ:

| Если процедура назначена на первую половину дня:

• Содержимое первого пакетика растворяют и принимают после обеда или ранним вечером (16-18 часов), затем выпивают не менее 5 стаканов по 250 мл воды или прозрачной жидкости в течение нескольких часов.

• Содержимое второго пакетика растворяют и принимают на ночь (22-24 часа), затем выпивают не менее 3 стаканов по 250 мл воды или прозрачной жидкости в течение нескольких часов.

• Последний стакан можно выпить не позднее, чем за 2 час до процедуры.

| Если процедура назначена на вторую половину дня:

• Содержимое первого пакетика растворяют и принимают вечером (в 17-21 час) в день, предшествующий процедуре, затем выпивают не менее 5 стаканов по 250 мл воды или прозрачной жидкости в течение нескольких часов.

• Содержимое второго пакетика растворяют и принимают утром (за 5-9 часов до процедуры), затем выпивают не менее 3 стаканов по 250 мл воды или прозрачной жидкости в течение нескольких часов.

• Последний стакан можно выпить не позднее, чем за 2 часа до процедуры.

| ДЕТИ ОТ 1 ГОДА ДО 9 ЛЕТ:

Для удобства дозирования препарата прилагается мерная ложка. При приготовлении раствора после заполнения мерной ложки рекомендуется провести плоским узким предметом по верхней части ложки. При этом в ложке остается 1/4 часть содержимого 1 саше (соответствует 4 г порошка).

Время приема дозы соответствует времени приема у взрослых. Рекомендуется следующий режим дозирования препарата Пикопреп® у детей:

• дети 1-2 года: первая и вторая доза - по 1 полной мерной ложке;

• дети 2-4 года: первая и вторая доза - по 2 полные мерные ложки;

• дети 4-9 лет: первая доза - 1 саше, вторая доза - 2 полные мерные ложки;

• дети старше 9 лет: см. режим дозирования у взрослых.

Нормальная макроскопическая картина слизистой при проведении илеоколоноскопии у детей примерно на 90% совпадает с результатом гистологического исследования, однако биопсия необходима для уточнения диагноза [26]. При наличии диареи, абдоминальной боли, потере массы и других симптомах, даже в отсутствие макроскопических поражений толстой кишки, биопсия должны быть взята из различных сегментов толстой кишки, чтобы исключить такие заболевания, как коллагенозный или микроскопический колит.

У детей с подозрением на взк, в последних рекомендациях ESPGHAN и ECCO подчеркнута важность выполнения биопсии во всех сегментах нижних отделов пищеварительного путей для того, чтобы дифференцировать болезнь Крона от язвенного колита и определять степень воспалительного процесса [27].

Обнаружение гранулемы позволяет точно дифференцировать болезнь Крона. Гранулемы чаще выявляются при выполнении биопсии с краев язвенного поражения. При тяжелом остром колите тотальная колоноскопия может увеличить риск перфорации, поэтому илеоколоноскопия должна быть выполнена после лечения, до лечения важно выполнить тщательное исследование прямой и сигмовидной кишки.

Цитируемый документ:__________________________________________________

5. Oliva, M. Thomson, L. de Ridder, J. Martin-de-Carpi, S. Van Biervliet, Ch. Braegger, J.A. Dias, S. Kolacek, E. Miele, S. Buderus, J. Bronsky, H. Winter, V.M. Navas-Lopez, A. Assa, S.K.F. Chong, N.A. Afzal, F. Smets, R.

1. В неэкстренных ситуациях диагностическая оценка при подозрении на взк у детей должна включать комбинацию эзофагогастродуоденоскопии и илеоколоноскопии.

2. Во время икс и эгдс, множественные биопсии (минимум 2) должны быть получены из каждого сегмента исследуемого органа, даже в отсутствие макроскопических повреждений.

3. Эндоскопическая оценка слизистой оболочки кишечника рекомендуется при следующих обстоятельствах:

o Перед серьезными изменениями лечения (эскалация или деэскалация терапии) o При наличии нетипичной симптоматики (например, дифференциальный диагноз воспаления и синдрома раздраженной кишки)

o При болезни Крона - для уточнения заживления слизистой во время клинической ремиссии

o При язвенном колите - для уточнения заживления слизистой во время клинической ремиссии, но повышенном уровне фекального кальпротектина.

4. После резекции кишки эндоскопическая оценка должна быть выполнена через 6-12 месяцев с целью выявления послеоперационного рецидива.

5. Паучскопия показана для подтверждения подозрения паучита, особенно в первом эпизоде.

6. Рекомендуется определение эндоскопической активности по эндоскопическим индексам.

7. Рекомендованные системы подсчета эндоскопической активности для взк у взрослых и детей:

o Эндоскопический индекс тяжести болезни Крона (CDEIS) и/или Простой эндоскопический индекс для болезни Крона (SES-CD)

o Эндоскопический индекс Майо (UC Mayo) или эндоскопический индекс тяжести язвенного колита (UCEIS) для больных с язвенным колитом.

o Индекс Рутжерта (Rutgeerts Score) для оценки послеоперационного рецидива болезни Крона в сформированной нео-терминальной подвздошной кишке.

8. Видеокапсульная эндоскопия (вкэ) дополняет мрт в оценке воспаления тонкой кишки. При подозрении на болезнь Крона рекомендуется выполнение кт или мрт.

9. При установленной болезни Крона мрт может предшествовать или быть предпочтительной перед капсульной эндоскопией, особенно при вероятности наличия стеноза.

10. При наличии большого клинического подозрения на болезнь Крона без стеноза, вкэ следует рассматривать даже после отрицательной магнитно-резонансной энтерографии, из-за более высокой чувствительности видеокапсульного исследования к поражениям слизистой оболочки.

11. Перед проведением вкэ следует исключить стриктуру или сужение кишечника, поскольку удержание капсулы является наиболее значимым побочным эффектом процедуры, хотя редко вызывает какие-либо клинические последствия.

12. Предполагается, что использование эндоскопических индексов активности воспалительных заболеваний кишечника по результатам вкэ (CECDAI) облегчает последующее проспективное наблюдение состояния тонкой кишки и оценку эффективности медикаментозной терапии.

13. Если есть подозрение на стеноз кишки или необходима биопсия из-за неопределенных результатов вкэ, рекомендуется использовать толчковую или баллонную энтероскопию.

14. Эндоскопическое баллонное расширение рекомендуется при коротких (<4 см) и достижимых стриктурах.

15. Эндоскопический контроль с целью поиска колоректального рака у детей с язвенным колитом начинается через 10 лет от начала заболевания. Наблюдение может начаться уже через 8 лет болезни у детей старшего возраста (>16 лет), если присутствует какой- либо из следующих факторов риска: распространенный колит, высокая активность колита продолжительное время (фактор тяжести и длительности), и семейный анамнез колоректального рака у родственников первой линии родства в возрасте моложе 50 лет.

16. В случаях взк с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом (псх), контрольная илеоколоносокпия может выполняться ежегодно или даже два раза в год, начиная с момента диагностики псх. У детей младше 12 лет наблюдение может быть отложено в зависимости от наличия отдельных факторов риска (длительность заболевания, семейный анамнез, тяжесть заболевания в анамнезе и активность заболевания).

17. Эндоскопическая процедура для контрольного обследования должна проводиться в период ремиссии заболевания, чтобы минимизировать ложноположительную интерпретацию дисплазии.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

Инородные тела и вклинение пищевого комка встречаются довольно часто у детей, с пиком заболеваемости в возрасте от 6 месяцев до 6 лет [30]. Установлено, что более 80% инородных тел обычно выходят без необходимости какого-либо вмешательства.

Клинические симптомы при наличии инородных тел, варьируют от полного отсутствия жалоб до ярких проявлений:

• рвота

• слюнотечение

• дисфагия

• одинофагия

• ощущение комка

• одышка

• кашель

• стридорозное дыхание

• удушье

Первым исследованием при подозрении на инородное тело должна быть рентгенография (подтвердить местоположение инородного тела, его размер, форму, и количество). Рентгенограммы должны быть выполнены в 2 проекциях в области шеи, груди, живота и таза по показаниям. Дополнительно должно оцениваться наличие воздуха в средостении или брюшной полости. Контрастное рентген-исследование не следует проводить планово при подозрении на непроходимость пищевода в проксимальном отделе из-за риска аспирации. Кроме того, непрозрачные контрастные вещества, такие как барий, могут промешать последующей эндоскопии и не должны использоваться.

Рентген-неконтрастные инородные тела (рыбьи кости, дерево, пластик и тонкие металлические предметы - обертки таблеток, вкладыши в напитках) верифицировать возможно по результатам кт. Имеются сведения, что более 90% рентген-прозрачных инородных тел в дыхательных путях у детей выявляется при мультиспиральной кт [31]. Нет достаточного количества доказательств для использования металлодетекторов, узи и мрт для диагностики инородных тел.

• рекомендуется удалять тупые инородные тела (в том числе - монеты, кусочки пищи) из пищевода срочно, даже у бессимптомных детей (в первые 24 часа). Если ребенок имеет симптомы - показано экстренное удаление инородного тела (в первые 2 часа).

• удаление тупых инородных тел из желудка или двенадцатиперстной кишки показано, если у ребенка имеются симптомы, если объект шире 2,5 см в диаметре или больше 6 см в длину. В противном случае инородные тела в желудке могут быть извлечены только если они не вышли или симптомы не прошли в течение 4 недель. Срок выполнения эндоскопии при тупых инородных телах ЖКТ зависит от ряда факторов [30]:

• Возраст пациента

• Клинический статус (так, при наличии слюнотечения, и невозможности проглатывания слюны пациентом, существует риск аспирации)

• Расположение инородного тела в желудочно-кишечном тракте

• Время, прошедшее с момента заглатывания

• Риск аспирации, обструкции или перфорации

Сроки выполнения эндоскопии можно разделить на:

• экстренные (менее 2 часов от попадания инородного тела)

• срочные (менее 24 часов после попадания инородного тела)

• плановые (более 24 часов после ситуации соответственно)

Большинство пациентов, которые являются клинически стабильными и не имеют симптомов проксимальной непроходимости пищевода, не требуют срочной эндоскопии, поскольку тупое инородное тело в организме обычно проходит спонтанно естественным путем [30].

Однако, даже у бессимптомных детей тупые инородные тела и пищевые комки в пищеводе следует срочно удалить (в первые 24 часа после попадания), поскольку любое промедление снижает вероятность успешного удаления и повышает риск развития побочных проявлений, в том числе риск перфорации.

Если инородное тело находится в желудке и отсутствует риск непроходимости (например, из-за стриктуры), то тупое инородное тело будет проходить в течение 4-6 дней. Поэтому консервативное амбулаторное ведение подходит для большинства бессимптомных инородных тел желудка. Ребенок с таким инородным телом может получать в период наблюдения обычное питание, ребенок и родители должны быть проинструктированы осматривать стул для доказательства выхода инородного тела, и они должны иметь в виду, что мелкие тупые предметы (в том числе монеты) могут находиться в организме до 4 недель до момента спонтанного разрешения.

Монеты являются наиболее распространенными инородными телами у детей, но рентгенологически они могут быть спутаны с дисковыми (кнопочными) батарейками, следовательно, необходим тщательный анамнез события, важно хорошо видеть на рентгенограмме края монет, боковой снимок может быть полезен, чтобы отличить одно от другого.

Большие или длинные предметы, которые не смогут пройти привратник и останутся в желудке должны быть удалены из желудка планово или срочно (при наличии симптомов у ребенка). Понятия «большие» и «длинные» инородные тела основаны только на экспертном мнении: диаметр объекта более 2,5 см, длина более 6 см.

Проглатывание острых предметов детьми также не является редкостью, чаще всего это острые рыбьи кости, зубочистки.

Клинические симптомы встречаются довольно часто, если инородное тело находится в верхней-средней трети пищевода: боль, дисфагия, одинофагия, слюнотечение. Значительная часть пациентов могут оставаться бессимптомными в течение первой недели, но далее могут проявиться разнообразные симптомы поражения - перфорация кишечника, абсцесс, перитонит, образование свищей, аппендицит, поражение печени, мочевого пузыря, сердца, легких, разрыв общей сонной артерии. Илеоцекальная область является наиболее распространенным местом перфорации кишечника, но возможна перфорация пищевода, привратника, область между первой и второй частями двенадцатиперстной кишки и толстой кишки.

Риск осложнений выше у пациентов с наличием клинических симптомов, при диагностике позже 48 часов или при проглатывании рентген-негативного инородного тела.

Пациентам с подозрением на проглатывание опасных объектов необходимо экстренно определить местоположение объекта, при отрицательном результате рентгенологического обследования - эндоскопия.

Острые-колющие предметы, застрявшие в пищеводе, должны быть экстренно извлечены в связи с потенциально высоким риском перфорации и миграции.

Прямая ларингоскопия позволяет удалить объекты, находящиеся выше

крикофарингеальной мышцы.

Для извлечения объектов, находящихся ниже этой области, должна быть выполнена гибкая эндоскопия.

Острые-колющие предметы в желудке или в проксимальной части двенадцатиперстной кишки также должны быть удалены экстренно, но при прохождении объекта далее в двенадцатиперстную кишку и наличии симптомов у пациента - необходима энтероскопия (если доступна) или хирургия.

Если пациент бессимптомный и выбирается наблюдение вместо удаления инородного тела, показан мониторинг в условиях стационара с ежедневной рентгенографией органов брюшной полости. Пациенты должны немедленно сообщить при появлении симптомов:

• боли в животе

• рвота

• повышение температуры

• кровавая рвота

• мелена

Среднее время для прохождения инородного предмета у детей составляет 3,6 суток и среднее время от проглатывания острого инородного тела до перфорации - до 10,4 дней. Если инородное тело не продвинулось на рентгенограмме в течение 3 дней или если у пациента появились симптомы - может быть рассмотрено хирургическое удаление инородного тела [32].

• рекомендуется срочное удаление всех магнитов в эндоскопической досягаемости

• для магнитов, которых эндоскопически достичь невозможно, показано тщательное наблюдение и консультация хирурга

Тактика при проглатывании магнитов имеет свои особенности. Один магнит обычно безобиден и тактика ведения пациента будет соответствовать тактике при тупом инородном теле. При проглатывании нескольких магнитов возможны серьезные последствия: между примагниченными предметами может оказаться кишечная стенка, что может привести к некрозу с образованием свищей, перфорации, непроходимости, инвагинации или перитониту.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ЖКТ: ВКЛИНЕНИЕ ПИЩЕВОГО КОМКА

Пищевое вклинение и сдавление пищевода является наиболее распространенным типом инородных тел у взрослых, данный вид инородных тел у детей встречается редко, но несколько исследований показывают, что при некоторых заболеваниях пищевода (эозинофильный эзофагит, пептическая или другая стриктура, ахалазия и прочие нарушения моторики) пищевое вклинение может встречаться.

Наличие симптомов вклинения пищевого болюса (слюнотечение и боль в шее) является показанием для экстренного эндоскопического удаления. Если ребенок может переносить слюнотечение, эндоскопическое удаление возможно отложить и для выполнения в ближайшие 24 часа, что дает время для спонтанного клиренса пищевода. Техника удаления может включать в себя извлечение куска пищи, отсасывание и/или нежное проталкивание пищевого комка в желудок. В последнем случае необходима визуализация дистального отдела пищевода, для исключения дистальной стриктуры пищевода.

Использование глюкагона для расслабления нижнего пищеводного сфинктера, с целью ускорения спонтанного клиренса показало сомнительные результаты и не рекомендуется.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РЕБЕНКА С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ЖКТ: ПАКЕТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Проблема проглоченных пакетированных препаратов актуальна в регионах, где к незаконному обороту наркотиков («упакованных в тело») могут привлекать и подростков. Эти запрещенные препараты обычно упаковываются в презервативы из латекса, воздушные шарики или пластиковые пакеты и проглатываются для транспортировки. Разрыв этих пакетов может быть смертельно опасным для курьера, поэтому эндоскопическое их удаление не должно быть предпринято.

Хирургическое удаление показано, если пакеты не продвигаются естественным путем или если присутствуют признаки кишечной непроходимости.

Если есть признаки или подозрения на разрушение пакета в теле курьера - показана неотложная хирургическая медицинская помощь и оценка токсичности препарата.

Проглатывание едких веществ - частая ситуация в педиатрической практике, которая может стать причиной серьезных поражений пищеварительного тракта. Прием коррозийных веществ у детей преимущественно случайный, чаще встречается в возрасте до 5 лет и чаще это:

• случайный прием лекарственных препаратов (48,3%)

• кислоты (23,1%)

• интоксикация окисью углерода (12,5%).

Известно, что до 70% отравлений коррозийными веществами может протекать вначале бессимптомно, поэтому во избежание ненужных обследований, предложено не выполнять рутинное эндоскопическое обследования у бессимптомных пациентов при отсутствии поражения ротовой полости.

При травме верхних отделов жкт определяющие симптомы для обследования - гиперсаливация и поражение ротовой полости.

При поражении пищевода настораживающие симптомы: боль, слюнотечение, нарушение глотания, кровотечение, реже одышка, кашель; в тяжелых случаях - нарушение гемодинамики и/или сосудистая недостаточность.

Наличие трех или более перечисленных симптомов после предположительного приема коррозийных веществ, является обоснованным поводом для выполнения верхней эндоскопии.

При наличии подобных симптомов у младших детей, ЭГДС показана даже в отсутствие очевидных доказательств заглатывания едких веществ для исключения поражения пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ПРОГЛАТЫВАНИЯ коррозийных веществ по ZARGAR [33]:

• Класс 0 - нормальный пищевод.

• Класс I - отек и гиперемия слизистой.

• Класс 11а - рыхлость слизистой, кровоизлияния, эрозии, волдыри, экссудаты или белесоватый налет, поверхностные язвы.

• Класс IIb - Изменения класса 11а плюс глубокие дискретные или окружности изъязвления.

• Класс 111а - небольшие разбросанные участки некроза, участки буровато-черного или серого цвета.

• Класс lllb - обширный некроз.

Видеозапись исследования или фотографии очагов поражения важны для точного диагноза и наблюдения.

Пациенты с низким классом поражения по данным эндоскопии (от 0 до IIa), с нормальными результатами физикального обследования и пациенты, которые могут нормально есть и пить, могут быть выписаны, более тяжелые пациенты должны находиться в стационаре.

Важно не допустить и предотвратить рвоту после приема коррозийных веществ. Допускается применение небольших количеств воды, если ребенок просит или для полоскания рта и пищевода. Однако, если у ребенка имеются сильная боль, и при подозрении на перфорацию, ничего не должно вводиться перорально.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА

• рекомендована дилатация доброкачественных стриктур пищевода только в случае

появления клинических симптомов.

Стриктуры пищевода у детей может возникать по ряду причин:

• врожденные аномалии

• воспалительные заболевания

• проглатывание едких веществ

• эозинофильный эзофагит

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Данные об идеальных сроках дилатация пищевода немногочисленны, имеются исследования, доказывающие преимущества и меньшее количество процедур дилатации пищевода только у пациентов с клиническими симптомами в сравнении с рутинной дилатацией пищевода каждые три недели, начиная с трех недель после операции. Не выявлено различий в исходе этих двух схем лечения и количеством осложнений в течение 2 и 3 лет наблюдения [34,35].

Вводимые через эндоскоп баллоны и поливиниловые бужи-расширители (Savary-Gilliard) являются наиболее часто используемыми для дилатации доброкачественных стриктур пищевода у детей. Эффективность этих методов сопоставима.

баллонная дилатация.

Баллонная дилатация может быть выполнена под прямым эндоскопическим или рентгенологическим контролем.

Размер баллонного катетера может варьировать от 4 до 22 мм и продолжительность раздувания баллона варьирует от 20 до 120 секунд.

Имеются сообщения об осложнении процедуры - а именно перфорации пищевода, потребовавшей хирургического вмешательства у 1,5% пациентов. При коротких стриктурах, длиной менее 5 см, результаты существенно лучше. В ретроспективном исследовании пациентов с атрезией пищевода и симптоматическими стриктурами, баллонная дилатация оказалась более эффективной и менее травматичной в сравнении с бужированием [36].

бужирование.

Бужирование - безопасная и эффективная методика для дилатации стриктур пищевода. Дилатация проводится с 2-3-недельными интервалами, с использованием бужей Savary- Gilliard.

Процедура считается эффективной, если просвет пищевода может быть расширен до 15 мм (у детей до 5 лет - до 12,8 мм) с полным купированием симптомов. Далее дилатация выполняется по мере необходимости, в зависимости от клинических симптомов.

Дилатация является эффективной при стриктурах длиной 5 см и более и/или у пациентов с множественными стриктурами, но в этом случае требуется большее количество сеансов бужирования для достижения адекватной дилатации и большее количество последующих повторных курсов.

С появлением съемных расширяемых металлических стентов (FCSEMS), расширены показания к стентированию стриктур пищевода у детей на срок от 1 до 24 недель. Полный клинический ответ с удалением стента без рецидивов дисфагии или необходимости последующего дилатаций установлен у 50-85% больных.

Долгосрочное наблюдение 907 пациентов с атрезией пищевода, представленное в систематическом обзоре, показал увеличение риска дисфагии в 40,3 раз в подростковом и взрослом возрасте из-за нарушений перистальтики [37]. Гастроэзофагеальный рефлюкс является известным фактором риска для последующего развития кишечной метаплазии пищевода. Распространенность пищевода Барретта составляет 6,4% у пациентов с атрезией пищевода, что в 26 раз выше детской популяции в целом педиатрических населения соответственно, карциномы пищевода выше на 1,4% (выявлен только плоскоклеточный рак). В связи с этими данными, эндоскопические наблюдения является оправданным в подростковом и зрелом возрасте.

ВЕРХНИЕ И НИЖНИЕ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Различны сроки эндоскопических вмешательств при острых верхних и нижних кровотечениях желудочно-кишечного тракта у детей. Редко требуется вмешательство при кровотечениях из нижних отделов, поскольку большинство случаев массивного кровотечения (свежая красная кровь/мелена) берет начало в верхней части желудочно-кишечного тракта с редким исключением в виде дивертикула Меккеля или тяжелого колита.

Тип седации/анестезии, применяемый при выполнении эндоскопии верхних отделов жкт у детей для острого жкт кровотечения не определен точно, но большинство процедур выполняются с применением эндотрахеальной интубации.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ

ХОЛАНГИО-ПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ЭРХПГ)

Лечебная эрхпг у пациентов детского возраста (>1 года) рекомендуется при заболеваниях, которые поддаются эндоскопической коррекции (таблица 8).

Таблица 8. ПОКАЗАНИЯ К ЭРХПГ У ДЕТЕЙ.

• Хронический панкреатит является частым показанием для лечебной ЭРХПГ у детей. Эндоскопическая терапия рекомендуется в качестве терапии первой линии для детей с 8-летнего возраста по тем же показаниям, что и у взрослых.

• ЭРХПГ у новорожденных и детей грудного возраста (<1 года) с холестатическими заболевания гепатобилиарной системы может быть выполнена, если неинвазивные исследования не позволили установить окончательный диагноз и в целях обеспечения своевременного направления в хирургию при атрезии
желчевыводящих путей или при попытке избежать ненужной операции в отсутствие атрезии желчевыводящих путей

• ЭРХПГ у детей должны выполнять компетентные и опытные врачи-эндоскописты, с опытом не менее 200 ЭРХПГ. Важно сотрудничество с опытным информированным детским гастроэнтерологом. Для процедуры ЭРХПГ рекомендуется использовать детский дуоденоскоп 7,5 мм для детей с весом <10 кг, при массе ребенка более 10 кг использовать стандартный дуоденоскоп.

• Рекомендуется глубокая анестезия при проведении ЭРХПГ у детей. Глубокая анестезия или седация могут быть рассмотрены для подростков (12-17 лет)

• Профилактика панкреатита после ЭРХПГ рекомендуется с помощью НПВП (диклофенак/индометацин в суппозиториях) у детей старше 14 лет.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Таблица 9. ПОКАЗАНИЯ К ЭУС У ДЕТЕЙ

ЛИТЕРАТУРА

1. A. Tringali, M. Thomson, J-M Dumonceau, M. Tavares, M.M. Tabbers, R. Furlano6, M. Spaander, C. Hassan, Ch. Tzvinikos, H. Ijsselstijn, J. Viala, L. Dall’Oglio, M. Benninga, R. Orel, Y. Vandenplas, R. Keil, C. Romano, E. Brownstone, S. Hlava, P. Gerner, W. Dolak, R. Landi, W.D. Huber, S. Everet, A. Vecsei, L. Aabakken, J. Amil-Dias, A. Zambelli Pediatric gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastro- intestinal Endoscopy (ESGE) and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Guideline Executive summary Endoscopy 2017; 49: 83-91 DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-111002

2. M. Thomson, A. Tringali, J-M. Dumonceau, M. Tavares, M.M. Tabbers, R. Furlano, M. Spaander, C. Hassan, Ch. Tzvinikos, H. Ijsselstijn, J. Viala, L. Dall’Oglio, M. Benninga, R. Orel, Y. Vandenplas, R. Keil, C. Romano, E. Brownstone, S. Hlava, P. Gerner, W. Dolak, R. Landi, W.D. Huber, S. Everett, A. Vecsei, L. Aabakken, J. Amil-Dias, A. Zambelli Paediatric Gastrointestinal Endoscopy: European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines JPGN 2017;64: 133-153

3. C.M. Walsh Training and Assessment in Pediatric Endoscopy. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 26 (2016) 13-33 http://dx.doi.org/10.1016/j.giec.2015.08.002

4. Committee AT, Barth BA, Banerjee S, Bhat YM, Desilets DJ, Gottlieb KT, et al. Equipment for pediatric endoscopy. Gastrointestinal endoscopy. 2012;76(1):8-17

5. ASGE Standards of Practice Committee Lightdale JR, Acosta R, Shergill AK, et al. Modifications in endoscopic practice for pediatric patients. Gastrointest Endosc 2014;79:699-710.

6. Samer AM, Pfefferkorn MD, Croffie JM, et al. Complications after outpatient upper GI endoscopy in children: 30-day follow-up. Am J Gasterol 2003;98:1508-11.).

7. Hummel TZ, ten Kate FJ, Reitsma JB, et al. Additional value of upper GI tract endoscopy in the diagnostic assessment of childhood IBD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:753-7.

8. Kori M, Gladish V, Ziv-Sokolovskaya N, et al. The significance of routine duodenal biopsies in pediatric patients undergoing upper intestinal endoscopy. J Clin Gastroenterol 2003;37:39- 41).

9. Mangiavillano B, Masci E, Parma B, et al. Bulb biopsies for the diagnosis of celiac disease in pediatric patients. Gastrointest Endosc 2010;72:564 - 8.

10. Myung Chul Lee Sedation for Pediatric Endoscopy Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014 March 17(1):6-12 pISSN: 2234-8646 eISSN: 2234-8840 http://dx.doi.org/10.5223/ pghn.2014.17.1.6.

11. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non­Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17.

12. Van Beek EJ, Leroy PL. Safe and effective procedural sedation for gastrointestinal endoscopy in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:171 - 85.

13. R. Orel, J. Brecelj, J.A. Dias, C. Romano, F. Barros, M. Thomson, Y. Vandenplas Review on sedation for gastrointestinal tract endoscopy in children by non-anesthesiologists World J Gastrointest Endosc 2015 July 25; 7(9): 895-911 ISSN 1948-5190 (online) DOI: 10.4253/wjge. v7.i9.89.

14. 14. Lightdale JR, Sethna NF, Heard LA, Donovan KM, Fox VL. A pilot study of end-tidal carbon dioxide monitoring using microstream capnography in children under- going endoscopy with conscious sedation. Gastrointest Endosc 2002;55:AB144-6.

15. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995;7:89-91.

16. R. Rosen, Y. Vandenplas, M. Singendonk, M. Cabana, C. DiLorenzo, F. Gottrand, S. Gupta, M. Langendam, A. Staiano, N. Thapar, N. Tipnis, M. Tabbers Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition JPGN 2018;66: 516-554.

17. И. Ванденплас, Б. Хаузер, С. Сальваторе. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у младенцев и детей раннего возраста: от рекомендаций к клинической практике. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2019; 03: 14-23.

18. Pouw RE, Bredenoord AJ. Mistakes in the use of PPIs and how to avoid them. UEG Educ 2017;17:15 - 7. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308 - 28quiz 29.

19. A. Papadopoulou, S. Koletzko, R. Heuschkel, J.A. Dias, K.J. Allen, S.H. Murch, S. Chong, F. Gottrand, S. Husby, P. Lionetti, M.L. Mearin, F.M. Ruemmele, M.G. Scha’ppi, A. Staiano, M. Wilschanski, and Y. Vandenplas, for the ESPGHAN Eosinophilic Esophagitis Working Group and the Gastroenterology Committee Management Guidelines of Eosinophilic Esophagitis in Childhood JPGN 2014;58: 107-118.

20. A.J. Lucendo, J. Molina-Infante, A. Arias, U. von Arnim, A.J. Bredenoord, Ch. Bussmann, J.A. Dias, M. Bove, J. Gonza 'lez-Cervera, H. Larsson, S. Miehlke, A. Papadopoulou, J. Rodriguez-Sanchez, A. Ravelli, J. Ronkainen, C. Santander, A.M. Schoepfer, M.A. Storr, I. Terreehorst, A. Straumann and S.E. Attwood Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(3) 335-358 DOI: 10.1177/2050640616689525 journals.sagepub.com/home/ueg

21. S. Koletzko, N.L. Jones, K.J. Goodman, B. Gold, M. Rowland, S. Cadranel, S. Chong, R.B. Colletti, Th. Casswall, J. Guarner, N. Kalach, A. Madrazo, F. Megraud, G. Oderda, on Behalf of the H pylori Working Groups of ESPGHAN and NASPGHAN Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children JPGN 2011;53: 230-243.

22. Dabadie A, Bellaiche M, Cardey J, et al. Current indications of ileocolonoscopy in children in 2012. Arch Pediatr 2012;19:1247-51.

23. Thakkar K, El-Serag HB, Mattek N, et al. Complications of pediatric colonoscopy: a five-year multicenter experience. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:515-20.

24. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF, et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013;45:142-50.

25. H. Pall, G.M. Zacur, R.E. Kramer, R.A. Lirio, M.Manfredi, M. Shah, Th.C. Stephen, N. Tucker, T.E. Gibbons, B. Sahn, M. McOmber, J. Friedlander, J.A. Quiros, D.S. Fishman, P. Mamula Bowel Preparation for Pediatric Colonoscopy: Report of the NASPGHAN Endoscopy and Procedures Committee JPGN 2014;59: 409 - 416 DOI: 10.1097/MPG.0000000000000447

26. Manfredi MA, Jiang H, Borges LF, et al. Good agreement between endoscopic findings and biopsy reports supports limited tissue sam- pling during pediatric colonoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:773 - 8.

27. Levine A, Koletzko S, Turner D, et al. ESPGHAN revised Porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents. Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:795-806.

28. S. Oliva, M. Thomson, L. de Ridder, J. Martin-de-Carpi, S. Van Biervliet, Ch. Braegger, J.A. Dias, S. Kolacek, E. Miele, S. Buderus, J. Bronsky, H. Winter, V.M. Navas-Lopez, A. Assa, S.K.F. Chong, N.A. Afzal, F. Smets, R. Shaoul, S. Hussey, D. Turner, S. Cucchiara Endoscopy in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto IBD Group of the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition JPGN 2018;67: 414-430 DOI: 10.1097/MPG.0000000000002092

29. Sultan M, Ramprasad J, Jensen MK, et al. Endoscopic diagnosis of pediatric acute gastrointestinal graft-versus-host disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:417 - 20.

30. Chu KM, Choi HK, Tuen HH, et al. A prospective randomized trial comparing the use of the flexible gastroscope versus the bronchoscope in the management of foreign body ingestion. Gastrointest Endosc 1998;47:23 - 7.

31. Lee JB, Ahmad S, Gale CP. Detection of coins ingested by children using a handheld metal detector: a systematic review. Emerg Med J 2005;22:839 - 44.

32. Gregori D, Scarinzi C, Morra B, et al. Ingested foreign bodies causing complications and requiring hospitalization in European children: results from the ESFBI study. Pediatr Intr 2010;52:26-32.

33. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, et al. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991;37:165 - 9.

34. Koivusalo A, Turunen P, Rintala RJ, et al. Is routine dilatation after repair of esophageal atresia with distal fistula better than dilatation when symptoms arise? Comparison of results of two European pediatric surgical centers. J Pediatr Surg 2004;39:1643 - 7.

35. Koivusalo A, Pakarinen MP, Rintala RJ. Anastomotic dilatation after repair of esophageal atresia with distal fistula. Comparison of results after routine versus selective dilatation. Dis Esophagus 2009;22:190 - 4.

36. Lang T, Hummer HP, Behrens R. Balloon dilation is preferable to bougienage in children with esophageal atresia. Endoscopy 2001;33:329 - 35.

37. Connor MJ, Springford LR, Kapetanakis VV, et al. Esophageal atresia and transitional care­step 1: a systematic review and meta-analysis of the literature to define the prevalence of chronic long-term problems. Am J Surg 2015;209:747 - 59.

СОКРАЩЕНИЯ

ASGE - американское общество желудочно-кишечной эндоскопии

ESGE - европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии

ESPGHAN - Европейское Общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания

FTT - failure to thrive («неспособность процветать») - термин, характеризующий недостаточное развитие ребенка

NASPGHAN - североамериканское Общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ВКЭ - видеокапсульная эндоскопия

ВРВ - варикозно расширенные вены

ВРВП - варикозно расширенные вены пищевода

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭГ - полиэтиленгликоль

ИКС - илеоколоноскопия

РТПХ - реакция трансплантат против хозяина

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография

ЭУС - эндоскопическая ультрасонография

ЭБУС - эндобронхиальное ультразвуковое исследование

ЭоЭ - эозинофильный эзофагит

кратность оптического увеличения представлена при использовании монитора OEV262H (16:9)

ВОЗРАСТНЫЕ АНАТОМО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОСКОПИИ У ДЕТЕЙ

Королев М.П.¹, Федотов Л.Е.¹, Волерт Т.А.², Корнилова А.Б.², Лучинина Д.В.¹, Оглоблин А.Л.¹

¹ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

²СПБ ГБУЗ Детская городская больница №1, Санкт-Петербург

Для правильной трактовки патологических изменений при эндоскопическом исследовании у ребенка крайне важно знать нормальную анатомию верхних отделов пищеварительного тракта в различные возрастные периоды. Понятие норма у ребенка непосредственно связа­но с возрастом. Поэтому у ребенка необходимо говорить о возрастной норме. Это крайне важно знать для правильной трактовки эндоскопической картины у ребенка в различные возрастные периоды, которая с возрастом меняется. Нормальная эндоскопическая картина в месяц не соответствует нормальной эндоскопической картине в год. Незнание этих осо­бенностей зачастую приводит к неправильному эндоскопическому заключению, что в свою очередь ведет к неправильному диагнозу и лечению.

При выполнении эндоскопии детям врач должен знать:

• Нормальную эндоскопическую картину в разные возрастные периоды

• Патологию детского возраста

Таб.1. ВозрасТные периоды у деТей

ВОЗРАСТНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВОДА

Пищевод располагается в заднем средостении. Выделяют три отдела пищевода. Шейный от­дел - от места перехода глотки в пищевод (1-е физиологическое сужение) до верхнего края дуги аорты (2-е физиологическое сужение). Грудной отдел пищевода - от верхнего края дуги аорты до диафрагмы (3-е физиологическое сужение), которое выраженно непостоянно. Аб­доминальный отдел пищевода - от диафрагмального сужения до кардиального жома.

У детей раннего возраста пищевод слегка сжат в переднезаднем направлении, просвет его постепенно увеличивается книзу и вблизи желудка заканчивается воронкообразным расширением.

ВОЗРАСТНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

4 физиологических сужения

• Глоточно-пищеводное

• Аортальное

• Диафрагмальное (часто не выражено)

• Кардиальное (не выражено у новорожденных)

Таб. 2. МесТо перехода глоТки В пищеВод:

Таб. 3. среднее рассТояние В сМ оТ передне-Верхних резцоВ до сужений пищеВода у деТей

По Галкеру

ДЛИНА И ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗМЕР ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

	Таб. 4. абсолюТная длина пищеВода

	Таб. 5. поперечный разМер пищеВода

Учитывая размеры пищевода для новорожденных детей и детей первого года жизни наи­более физиологично использовать эндоскопы следующих моделей:

ЭНДОСКОПЫ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ:

Модели:

• XP 170 N 5,8 мм

• XP 190 N 5,8 мм

• ХР 180 N 4,9 мм

Можно использовать модель

• P 7,8 мм

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПИЩЕВОДА

Одним из наиболее сложных моментов при эндоскопии у новорожденных является про­хождение глоточно-пищеводного перехода, который представлен в виде узкой щели. Необ­ходимо у новорожденных детей использовать эндоскопы наименьшего диаметра, а главное с небольшим радиусом поворота дистального конца эндоскопа.

Внутренняя поверхность пищевода у новорожденного гладкая, слизистая оболочка и под­слизистый слой богаты кровеносными сосудами, что при эндоскопии дает более яркую кар­тину, чем у взрослых. У новорожденных физиологические сужения пищевода не выраже­ны: аортальное сужение отсутствует и появляется в 2-2,5 месяца, диафрагмальное сужение практически не видно. Создается впечатление, что пищевод в виде воронки переходит в желудок. Кардия зияет (Рис. 1), зубчатая линия (место перехода слизистой пищевода в сли­зистую желудка) не выражено и, как правило, располагается на 0,5-0,7 см выше кардиаль­ного жома, который не смыкается. Длина абд инального отдела пищевода у новорож ен- ных составляет примерно 1,5 см. К 2-2,5 годам с стороны слизистой появляется отчетливая складчатость, которая при инсуфляции хорошо распавля тся. Окраска слизистой несколько бледнее, чем у новорожденного, вследствии чго зубчатая линия становится видна более отчетливо (Рис. 2). Начинает контурироваться диафрагмальное сужение.

В это же время начинает определяться аортальное сужение. В первые годы жизни из-за от­сутствия жировой клетчатки пищевод в сред ней и нижей трети прилеж ит к за ей поверх­ности перикарда, что отчетливо видно по пульсации переднй стенки пищевода. По той же причине из-за отсутствия клетчатки в верхней и средней трет пищевод впл тную прилежит к трахее. Трахея у новорожденных относительно «мягкая», и при эндоскопии аппаратами диаметром 8-9 мм возможно сдавление трахеи, что может привести к асфиксии ребенка. Поэтому при использовании эндоскопов большего диаме­тра необходима всегда интубация трахеи.

Рис.2. Зубчатая линия

Наиболее существенные изменения в эндоскопи­ческой картине пищевода отмечаются при осмотре нижней трети пищевода и кардии в различные воз­растные периоды. До 6-7 летнего возраста кардия, как правило, полностью не смыкается. Это связано с тем, что только анатомически к этому возрасту заканчивается формирование кардии, что необхо­димо учитывать при описании эндоскопической картины, которая характеризуется неполным смы­канием кардии, очень незначительным изгибом аб­доминального отдела пищевода и четкой зубчатой линией. Физиологические сужения прослеживают­ся отчетливо. Учитывая, что у детей замыкатель­ный аппарат еще не сформирован, в этот период необходимо говорить о физиологической недо­статочности кардии. Подавляющее большинство эндоскопистов, которые незнакомы с возр ас тными особенностями, в этих случаях ставят диагноз - не­большая скользящая грыжа пищеводного отвер­стия диафрагмы. В ряде случаев этих детей опери­руют по поводу так называемой грыжи, выполняя антирефлюксную операцию, что крайне вредно. Прежде чем отметить возрастные особенности за­мыкательного аппарата кардии необходимо оста­новиться на формировании желудка у детей.

ВОЗРАСТНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДКА

Желудок новорожденного имеет округлую форму. Емкость желудка у новорожденного равна 25-30 мл, у 3-х месячного ребенка 100 мл, к году достигает 250 мл. Это необходимо помнить при инсуфляции в момент эндоскопии. Чрезмерное раздувание желудка может

привести к его повреждению. Учитывая, что положение желудка у новорожденного гори­зонтальное, отделы желудка практически не выражены. Вначале формируется пилориче­ский отдел желудка. В области привратника мышечный слой развит значительно лучше, чем в других отделах желудка и формирование привратника заканчивается к 6 месяцам (Рис. 3). Постепенно, в процессе роста, желудок из горизонтального положения переходит в вертикальное и к 10-11 месяцам довольно хорошо начинает определяться дно желудка, появляется «озерцо». Угол желудка четко определяется после 2-х лет. Анатомически фор- миров ание кардиального отдела желудка у детей заканчивается 5-6 годам. После 5-6 лет у большинства детей имеет такую же форму как и у взрослого, однако в процессе роста ребенка анатомические взаимоотношения в желудке меняются. Если емкость желудка у детей дошкольного и младшего школьного возраста относительно небольшая (большая кривизна желудка находится на уровне пупка), то в период второго вытягивания размеры

^{Рис. 3. Привратник новорожденного} значительно опускается и большая кривизна распо­лагается ниже биспинальной линии. При таком по­ложении угол желудка очень острый, антральный отдел желудка удлинен. В дальнейшем, начиная с 16-17 лет, ребенок начинает набирать массу, накапливается в связках желудка жировая ткань, связки крепнут, прекращается к 18­20 годам рост тела, и желудок к этому времени принимает свою форму и занимает свое положение. Угол Гиса равен 60-90 градусов. Большая кривизна желудка располагается на уровнепупка.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ НОРМАЛЬНОГО ЖЕЛУДКА

Эндоскопическое обследование детей не страдающих гастродуоденальными заболевания­ми было выполнено 4559 детям (показаниям к эндоскопии наиболее часто были неопреде­ленные жалобы на боли в животе по назначению детского гастроэнтеролога). Распределе­ние здоровых детей по возрастным группам показано в табл. 1.

Изучение нормальной эндоскопической картины проводилось у детей, которые по своему физическому развитию соответствовали данной возрастной группе. В анкетах имелись ан­тропометрические данные. Однако наши наблюдения показали, что изменения нормальной эндоскопической картины не соответствуют возрастным периодам, принятым в педиатри­ческой практике. Наши наблюдения изменения нормальной эндоскопической картины по­зволили выделить следующие периоды:

1-й период (новорожденности)

Пищевод в виде воронки переходит в желудок. Кардия зияет (Рис. 1). Желудок небольших размеров, просвет его чаще всего в виде овала, со стороны малой кривизны при раздувании желудка определяется давление извне (печень). Привратник чаще всего несколько приот­крыт, при инсуфляции воздухом хорошо раскрывается, легко проходим (Рис. 3). Слизистая желудка довольно бледная, складчатость не выражена. В антральном отделе желудка сли­зистая более сочная и окраска несколько ярче, чем в других отделах желудка. Сосудистый рисунок подслизистого слоя выражен слабо, несколько лучше в верхних отделах желудка. Содержимого, как правило, не бывает, заброс дуоденального содержимого отсутствует.

2-й период (до 1 года)

Кардиальный жом функционирует недостаточно (физиологическая недостаточность кардии). Зубчатая линия начинает определяться (Рис. 2), хотя выражена очень слабо. После прохождения кардии, вследствие небольшого каскада становится видна задняя стенка желудка с довольно хорошо развитой слизистой. Просвет желудка в виде щели располагается влево и кверху (при по­ложении ребенка на левом боку). Угол желудка не выражен. Тонус привратника, как правило, по­вышен. При раздувании хорошо становится виден пилорический жом. Перистальтическая волна практически всегда приводит к раскрытию привратника. Начиная с 2,5-3 месяцев отмечается пролабирование слизистой двенадцатиперстной кишки в желудок во время перистальтической волны. При этом возможен небольшой заброс дуоденального содержимого. Пройти его удает­ся всегда. Слизистая желудка у детей этой группы развивается очень быстро. Если складчатость у детей 2-3-х месяцев отмечается незначительная и только по большой кривизне, то у детей в годовалом возрасте складчатость слизистой желудка выражена достаточно хорошо и складки слизистой определяются не только по большой кривизне, но и на дне желудка. Дно желудка определяется отчетливо. У детей в возрасте 1 года хорошо видно «озерцо» (секрет желудка).

3-й период (1-6 лет)

Кардиальный жом функционирует недостаточно хорошо, однако хорошо заметно его со­кращение. Зубчатая линия становится отчетливо видная в 2-2,5 года. У подавляющего числа детей она расположена на 0,5-0,7 см выше кардиального жома. После прохождения кардии отмечается небольшая каскадность, довольно отчетливо определяется угол желудка. Эндо­скопически удается дифференцировать отделы желудка, антральный, тело, кардию, хотя по­следняя до конца не сформирована. Привратник правильной формы, легко раскрывается при инсуфляции воздухом. Слизистая желудка довольно яркая, отчетливо определяется гра­ница между антральным отделом и телом желудка по обрыву складок по большой кривиз­не. При раздувании складчатость по большой кривизне тела и на дне желудка сохраняется. При этом на дне желудка при сильном раздувании может контурироваться селезенка, а по задней стенке в средней трети желудка поджелудочная железа.

4-й период (6-12 лет)

В этот период эндоскопическая картина обычная и хорошо описана в литературе. Однако с некоторыми положениями трудно согласиться. Это, прежде всего касается зрелости кардии. По литературным данным считается, что после 6 лет кардия полностью сформировалась и функционирует хорошо. Однако наши наблюдения показывают, что это не так. Анатомиче­ская зрелость кардии и ее замыкательная способность (функция) — это не совсем однознач­ные величины. Этому вопросу посвящен отдельный раздел. Необходимо в данном разделе отметить, что функция кардии при эндоскопии у этой группы детей остается нарушенной. Часто отмечается неполное смыкание кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, повышенная подвижность слизистой в месте пищеводного-желудочного перехода. В остальных отделах желудка эндоскопическая картина без особенностей, т.е. хорошо видная малая кривизна, незначительная каскадность желудка. Чем старше ребенок, тем угол желудка более выра­жен. Привратник в виде отверстия правильной формы легко проходим. Слизистая бледно­розовая. Складки наиболее выражены в теле по большой кривизне в виде продольных, слег­ка извитых тяжей. В дне желудка складки расположены беспорядочно, но с приближением к кардии они принимают конвергирующее направление к кардии.

5-й период (12-18 лет)

В этот период, период второго вытягивания, эндоскопическая картина в норме весьма раз­нообразна. Она зависит от следующих причин:

1. Конституция ребенка (астеник, гиперстеник)

2. Рост ребенка, его масса

3. Период полового созревания

Наши наблюдения показывают, что эндоскопическая картина меняется в зависимости от выше­перечисленных факторов. Если не учитывать данные особенности, нередко врачи-эндоскописты несколько гипертрофируют эндоскопическую картину в сторону патологических изменений.

Общеизвестно, что дети в период 2-го вытягивания за несколько месяцев вытягиваются на 3-5-7 и более сантиметров. При этом, дети, как правило, астеники, жировая клетчатка от­сутствует, связочный аппарат желудка очень слабый. Все это приводит к тому, что желудок опускается. Такое состояние мы расцениваем как физиологический гастроптоз. К 18-20 го­дам желудок занимает свое обычное место. При эндоскопии в этот период отмечается сле­дующее: пищевод прямой, абдоминальный изгиб пищевода, как правило, отсутствует, кар­дия сокращается хорошо, но замыкательная ее функция снижена. Складка слизистой в дне желудка и теле несколько более грубые и окраска слизистой более яркая. Угол Гиса имеет тенденцию к увеличению. Угол желудка выражен очень хорошо и нередко за углом желудка малая кривизна просматривается плохо, что требует для ее осмотра «инверсионной» эндо­скопии. Антральный отдел удлинен. Нередко слизистая антрального отдела имеет продоль­ную складчатость. Тонус привратника несколько снижен и нередко привратник зияет.

В период полового созревания, особенно у детей, у которых отчетливо проявляются вторич­ные половые признаки по сравнению с детьми того же возраста, но без таковых, слизистая желудка, как правило, более «рыхлая» и «яркая». Необходимо отметить, что данные разли­чия более отчетливо проявляются у девочек.

6-й период (после 18 лет)

В этот период заканчивается рост и формирование организма, и эндоскопическая картина соответствует таковой у взрослых, которая хорошо описана и нет необходимости на ней останавливаться.

Таким образом, нормальная эндоскопическая картина желудка в процессе роста и развития ор­ганизма претерпевает серьезные изменения. Эти изменения позволяют выделить 6 периодов.

• 1-й период - 1-й месяц

• 2-й период - 1-й месяц - 1 год

• 3-й период - 1 год - 6 лет

• 4-й период - 6 лет - 12 лет

• 5-й период - 12 лет- 18 лет

• 6-й период - 18 лет и далее

ВОЗРАСТНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ПИЩЕВОДНОГО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА

Изменения нормальной эндоскопической картины пищеводно-желудочного перехода в процесс роста организма играют большую роль в диагностике таких состояний как недо­статочность кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный реф­люкс, короткий пищевод (пищевод Брретта). Механизм замыкания а дии состоит из 3-х компонент в - диафрагмального, сфинктеного и клапанного. Существенное значение в за­крытии кардии играет вензное плетение в подслизистом слое пищеводго-желудочного перехода, а также протяженность абдоминального отдела пищевода.

СТРОЕНИЕ ЗАМЫКАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КАРДИИ

Рис. 6

Рис. 7. 1 — кардиальная складка, 2 - вены подслизистых слоев, 3 - угол Гиса

пищеводное отверстие являются важной частью замыкающего механизма. Во время вдоха, в результате сокращения ножек диафрагмы и влияния диафрагмально-пищевой фасции, закры­вается внутридиафрагмальный отдел пищевода. При углубле­нии вдоха происходит закрытие наддиафрагмального отдела пищевода.

II. Клапанный компонент (клапан Губарева). Клапан Губарева образуется в месте слияния пищевода с желудком. Часть стенки желудка в месте слияния с левой поверхностью пищевода вы­ступает в просвет желудка, образуя своеобразный мыс, явля­ющийся вершиной угла Гиса. Здесь же находится кардиальная складка, которая вместе с мысом образует клапан. Считается, что чем острее угол, тем более выражена запирательная функ­ция клапана. (Рис. 7).

III. Сфинктерный компонент. Специального мышечного сфинкте­ра в зоне кардии не установлено. Вместе с тем многими иссле­дователями доказано наличие в нижней части пищевода цирку­лярного мышечного слоя, который всегда располагается выше анатомической кардии (Byrnes C. K., Pisko-Dubienski Z. A., 1963; Сакс Ф. Ф., 1964). Это образование получило название пищевод- но-кардильный сфинктер.

Вторая группа мышц, которая играет роль сфинктера, находится в области пищеводно-желудочного перехода. Это поперечные волокна внутреннего слоя кардии, которые образуют полукру­глые мышечные зажимы, а также продольные мышцы кардии, идущие от большой кривизны параллельно малой. Сочетанное сокращение этих мышц из-за разницы их длины приводит к за­крытию кардии (Рис. 8) (Lieberman - Meffert D.).

Существенное значение имеет и длина абдоминального отдела пищевода. Чем длиннее абдоминальный отдел пищевода, тем замыкательная функция кардии более выражена (O’Sullivan G. C. et all, 1980).

Вены желудка развиты очень хорошо и примерно в 3-7 раз больше, чем артерии. В области пищеводно-желудочного пере­хода венозное сплетение наиболее выражено, располагается главным образом продольно и образует сплошной слой. На­полнению вен подслизистого слоя принадлежит важная роль в механизме деятельности желудочно-кишечного затвора (Рис. 8) (Максименко А. Н. 1955).

Необходимость такого тщательного освещения анатомии пи­щеводно-желудочного перехода необходима для правильной трактовки эндоскопической картины в различные возрастные периоды. Наш опыт показывает, что незнание возрастных осо­бенностей данной области приводит к гипердиагностике при эндоскопических исследованиях.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА

Эндоскопическая картина нижней трети пищевода и кардии у новорожденных детей характе­ризуется следующим: пищевод практически без сужений переходит в желудок, т.е. диафраг­мального сужения нет, кардия зияет. Зубчатая линия выражена очень слабо, иногда вообще не определяется. Складчатость слизистой в пищеводе практически отсутствует, слизистая пи­щевода довольно яркая. Учитывая, что положение желудка у новорожденных в подавляющем большинстве горизонтальное и угол Гиса тупой, сразу после прохождения кардии видна сли­зистая желудка не только по малой кривизне, но и по большой в виде умеренно выраженной поперечной складчатости. Перистальтические волны в пищеводе очень слабые.

Начиная с 3-х месячного возраста удается во время перистальтической волны отметить по­явление нижнего пищеводного сфинктера, который располагается на 0,5 см ниже диафраг­мального сужения, обнаружить которое возможно после инсуфляции. В этот период ножки диафрагмы хотя и слабо развиты, но довольно плотно прилежат к пищеводу, что и позволя­ет во время раздувания отметить положения диафрагмы. С возрастом слизистая пищевода бледнеет, а слизистая желудка принимает более яркую окраску. Вследствие этого зубчатая линия контурируется все более отчетливо.

К году уже довольно хорошо определяется нижний пищеводный сфинктер, зубчатая линия. Кардия хорошо сокращается, но полностью не смыкается. Дно желудка начинает формиро­ваться, угол Гиса становится более острым, что при эндоскопии со стороны большой кривиз­ны начинает определяться «мыс» и кардиальная складка.

В возрасте 2,5-3 лет отчетливо появляется продольная складчатость в нижней трети пищево­да, которая легко расправляется воздухом, отчетливо виден нижний пищеводный сфинктер, зубчатая линия и анатомическая кардия, которая хорошо сокращается во время перисталь­тических волн, однако полного хорошего смыкания не достигается. В это время «мыс» до­статочно развит, но довольно короткий.

К 6-7 годам заканчивается полностью формирование кардиального отдела и дна желудка. Эндоскопически это представляется в следующем виде: слизистая нижней трети пищевода бледная, гладкая с хорошо выраженной складчатостью. Отчетливо определяется диафраг­мальное сужение, ниже которого при прохождении перистальтической волны отчетливо ви­ден нижний пищеводный сфинктер, ниже которого приблизительно на 0,5 см определяется зубчатая линия, ниже которой анатомическая кардия. Казалось, что с этого момента функ­ция кардии должна быть полная. Однако, наши наблюдения показывают, что имеет место функциональная недостаточность. Причина недостаточности кардии в этот период обуслов­лена коротким абдоминальным отделом пищевода, отсутствием изгиба абдоминального от­дела пищевода, несколько укороченным мысом, а также недостаточно хорошим венозным наполнением, вследствие неполного развития венозного сплетения. Эндоскопически это определяется в виде прямого пищевода, короткого мыса и неполного смыкания кардии при прохождении перистальтической волны.

Постепенно происходит формирование кардии в сторону ее зрелости и к 10-12 годам при эндоскопии видна типичная картина. Однако, в этот период наступает период второго вытя­гивания и анатомические взаимоотношения резко меняются. Эндоскопически функция кар­дии резко нарушена, как правило, она зияет. Вместе с тем нижний пищеводный сфинктер развит хорошо, чем, по-видимому, обусловлен механизм запирания. В этот период угол Гиса опять увеличивается, слизистая желудка становится более рыхлой, что часто приводит к ее пролабированию в пищевод. Вследствие опущения желудка пищевод становится прямым, кардия зияет. Все это приводит к тому, что в период второго вытягивания функциональная недостаточность резко усиливается.

Рис. 9. Трахеопищеводный свищ

Окончательно заканчивает­ся формирование замыка­тельного аппарата кардии тогда, когда прекращается рост человека, т.е. в 18-20 лет. При этом отчетливо эн­доскопически определяется диафрагмальное сужение, нижний пищеводный сфин­ктер, зубчатая линия, кардия в состоянии смыкания. Про­хождение кардии отмечает­ся легким сопротивлением.

Мыс выражен хорошо. Дно

желудка и кардию хорошо осмотреть можно только при инверсионой кардиоскопии. При этом зрелая кардия всегда плотно охватывает эндоскоп, введенный в желудок.

Таким образом, замыкательная функция кардии заканчивает свое формирование, когда пре­кращается рост человека и все анатомические образования в области пищеводно-желудоч­ного п е е ода олнстью с ф орм и рованы.

ПАТОЛО Г ИЧЕСКИЕ С ОС ТОЯНИЯ (ЗАБОЛЕВАНИЯ) У ДЕТЕЙ

1-Я ГРУППА

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

• пилоростеноз (врожденный)

• пило спазм

• пилорит

• не функционирующий привратник

• пороки азвития(мембраны, стенозы, атрезии)

• вожд е нн ы сте з о пищ в ода

• кор ткий пищевод

2-Я ГРУППА

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ВО ВСЕХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

• синдром Меллори-Вейса

• варикозное расширение вен пищевода

• язва (острая, хроническая)

• эзофагиты различной этиологии

• гастриты

• полиповидные образования

3-Я ГРУППА
ПАТОЛОГИИ

• травмы

• инродные тела

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОСКОПИИ У ДЕТЕЙ

• Реакция на премедикацию и анестезию

• Травма исследуемого органа

- Перфорация

- Разыв

- Кровотечение

• Вклинивание дистальной головки эндоскопа из желудка в пищевод

• Заворот тонкой кишки в следствие сильной инсуфляции

• Аспирация желудочного содержимого

• Компрессия трахеи

• Развитие сердечно-легочных осложнений

• Передача инфекционных заболеваний

ВЫВОДЫ

Врачу-эндоскописту, выполняющему исследование детям, необходимо знать следующее:

• Анатомические особенности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки в различные возрастные периоды и их динамику

• Нормальную эндоскопическую картину верхних отделов пищеварительного тракта у детей и ее изменение в процессе роста ребенка

• Функциональные изменения органов пищеварения у детей вследствие роста

• Патологические состояния (заболевания) у детей

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДГОТОВКЕ,
АНЕСТЕЗИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ

Шавров А.А.(мл.) ^1,2, Морозов Д.А.¹, Шавров А.А.^3,4,
Харитонова А.Ю.⁵, Амчеславский В.Г.⁵

¹Кафедра детской хирургии и урологии андрологии им. Л.П. Александрова Клинического Института Детского Здоровья, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, РФ

²Университетская Детская Клиническая Больница, Клинического Института Детского Здоровья, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, РФ

³Морозовская детская городская клиническая больница ДЗ Москвы, Москва, РФ

⁴Кафедра гастроэнтерологии ФДПО, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

⁵НИИ Неотложной Детской Хирургии и Травматологии ДЗ Москвы, Москва, РФ

Медицинские знания в подготовке, обезболивании и мониторинге внутрипросветных иссле­дований являются залогом их безопасного и эффективного использования в клинической практике [1]. Пренебрежение ими может стать причиной серьезных осложнений при про­ведении внутрипросветных инструментальных манипуляций у детей [2, 3, 4].

Подготовка к эндоскопическому исследованию требует технической компетентности в вы­боре адаптированного к детскому возрасту оборудования, внимательного отношения, как к физиологическим особенностям детского организма и его проблемам, так и к эмоциональ­ному и психическому благополучию ребенка и его родителей [5].

Анализ скудных литературных источников показал, что осложнения при гибкой эндоскопии, наблюдают довольно редко, поэтому им уделяют недостаточно внимания, создавая лож­ное впечатление о полной безопасности этих методов инструментального исследования у детей. В протоколах эндоскопических исследований находят отражение только тяжелые ос­ложнения, усугубляющие состояние больных и течение болезни, отсутствует оценка причин­но-следственной связи возникающих при инструментальных манипуляциях осложнений, их классификация, клинические проявления, своевременное лечение и профилактика.

Среди общих принципов подготовки к эндоскопическому исследованию необходимо ука­зать обязательное информированное согласие на его проведение у новорожденных и детей младшего возраста. Оно должно быть взято у родителей или близких родственников и со­ставлено с учетом всех правовых норм. Пациенты подросткового возраста старше 14 лет в праве сами подписывать информированное согласие. Необходимым перед проведением эн­доскопического исследования следует считать сбор информации по истории болезни, аллер­гический анамнез, статус физического развития с учетом возраста, веса и жизненноважных показателей здоровья ребенка, которые значительно снижают риск осложнений связанных с седацией [7]. Среди других факторов, влияющих на выполнение эндоскопического иссле­дования следует учесть наличие сепсиса, шока, дегитратацию, нарушения электролитного баланса, острые и хронические респираторные состояния, основные сердечно-сосудистые заболевания особенно врожденные пороки сердца, острые или хронические психо-невроло­гические состояния, дисфункции почек или печени. Физикальный осмотр должен включать оценку головы, шеи, сердечной, легочной деятельности и дыхательных путей. Лабораторные тесты при подготовке к исследованию не нужны и могут быть выполнены только по клини­ческим показаниям. Профилактика эндокардита перед проведением внутрипросветного ис­следования должна быть обязательной у больных с врожденным пороком сердца, шунтами и искусственными клапанами сердца и кровеносных сосудов [8]. До настоящего времени не разработаны клинические рекомендации по подготовке к проведению эндоскопического ис­следования у детей с вентрикулоперитониальным шунтированием, центральными венозны­ми катетерами и у больных находящихся на иммуносупресивной терапии.

Важным для разных возрастных категорий от новорожденных до подростков следует счи­тать рекомендации к временному промежутку воздержания от пищи. Дети с нормальным опорожнением желудка перед эндоскопическим исследованием должны голодать не менее 2 часов после приема прозрачных жидкостей. При проведении исследования под седацией у новорожденных рекомендации для подготовки больного к исследованию предполагают, что ребенок должен голодать не менее 4 часов после приема грудного молока, в других воз­растных группах не менее 6-8 часов после приема смесей и твердой пищи. Риски экстренной неподготовленной седации или общего обезболивания должны быть соотнесены с пользой от выполнения процедуры. Долговременное голодание без приема жидкостей особенно трудно переносится у детей младшей возрастной группы, поэтому утренние процедуры яв­ляются наиболее предпочтительными.

Методология проведения внутрипросветного исследования у детей не отличается от тако­вой у взрослых. Однако техническая компетентность в выборе адаптированного к детскому возрасту оборудования позволит избежать потенциальных побочных эффектов инструмен­тального воздействия на организм ребенка.

Эндоскопическое исследование ребенку желательно проводить на аппаратуре экспертного класса, с высококачественным изображением (HDTV), возможностью дополнительного использования передовых технологий визуализации и с учетом возрастных особенностей пациентов.

В детском эндоскопическом отделении рекомендовано использовать видеосистему экспертного профессионального уровня с высококачественным HDTV изображением для получения максимальной детализации при осмотре области представляющей интерес, оптическим режимом узкоспектральной визуализации для контрастирования сосудистого рисунка, оценки наличия патологических изменений слизистых и проведения оптической биопсии, позволяя получать дополнительную информацию, которая может помочь при постановке диагноза и выборе тактики лечения, тем самым увеличивая диагностическую ценность эндоскопического исследования у ребенка. Рекомендовано чтобы видеосистема в детском эндоскопическом отделении была совместима с полным спектром видеоэндоскопов сочетающих в себе как последние передовые технологии визуализации (оптическое увеличение, совместимых с системой позиционирования и др.) так и тонких, ультратонких аппаратов учитывая возрастные особенности детей любого размера и возраста.

Малый размер и более извитая анатомическая структура органов верхнего отдела пище­варительного тракта у новорожденных и детей младшего возраста с массой тела менее 10 кг диктует необходимость использования адаптированного к этому возрасту соответствую­щего эндоскопического оборудования (Таблица 1). Диаметр дистального конца эндоскопа должен быть не более 6 мм с достаточными атравматичными функциональными характе­ристиками изгиба его рабочей части. У детей школьного возраста с массой тела свыше 25 кг для рутинного осмотра верхнего отдела пищеварительного тракта можно использовать современные HDTV стандартные взрослые видеоэндоскопы с функцией оптического увеличения, для того чтобы эндоскопическая картина была максимально приближена к гистологической, что позволяет более точно устанавливать диагноз.

Таблица 1. Выбор аппараТуры для проВедения Эгдс у деТей

Методика проведения колоноскопии у детей не отличается от таковой у взрослых, однако анатомические особенности толстой кишки ребенка, включая нарастающие с возрастом диаметр и длину (длина толстой кишки при рождении составляет всего 60 см), повышен­ное петлеобразование, острые углы физиологических сфинктеров селезеночного и пече­ночного перехода, препятствуют тотальному осмотру толстой кишки. Во избежание этих проблем мы рекомендуем использование определенных технических приемов, ручного пособия, эндоскопов с современными конструктивными решениями дистальной части, которые облегчают введение аппарата, а именно, более мягкой оплеткой эндоскопа сразу за управляемой изгибаемой частью, возможностью механически контролировать жесткость эндоскопа, особенной контракцией всей вводимой части, которая сохраняет крутящий момент при вращении эндоскопом и снижает риск его скручивания, а так же системы позиционирования колоноскопа позволяющих выполнить полноценное исследование с осмотром терминальных отделов подвздошной кишки, поскольку причиной клинических проявлений болезни нередко могут быть терминальный илеит, энтерит, рецидивирующая тонко-толстокишечная непроходимость и другие. Важным компонентом детского колоноскопического кабинета является система позиционирования колоноскопа. Она по­зволяет в режиме реального времени отображать анатомию расположения колоноскопа внутри толстого кишечника и предотвращать формирование петель что, особенно актуально учитывая особенности анатомии детского организма, позволяя выполнять колоноскопию более эффективно, уверенно и деликатно. Полезными опциями данной системы является датчик, который помогает медсестре или ассистенту найти дистальный конец эндоскопа внутри пациента, позволяя эффективнее выполнять ручное пособие при колоноскопии.

Технические трудности для выполнения колоноскопии у новорожденных и детей младше 2 лет могут нивелировать неонатальные или стандартные взрослые эзофагогастродуодено- скопы. Педиатрические колоноскопы с диаметром до 9,5 мм можно использовать у детей дошкольного и младшего школьного возраста, тогда как стандартные взрослые аппараты до 13 мм могут быть применимы у подростков (таблица 2).

Таблица 2. Выбор аппаратуры для проведения колоноскопии у детей

*Колоноскопию у детей от 0-2 лет рекомендуется выполнять ультратонкими или стандартными гастроскопами, т.к. не существует колоноскопов диаметром менее 9,5мм

Эффективная подготовка кишечника является важнейшей составляющей при проведении успешной и качественной диагностической или лечебной колоноскопии как у взрослых, так и у детей [9]. Целью очистки кишечника является создание идеальных условий для ви­зуальной оценки кишки, а также успешной интубации подвздошной и слепой кишки [10]. Умеренное количество полужидкого содержимого и твердого стула снижают качество ви­зуальной оценки кишечника, значительно снижают эффективность навигации эндоскопа в просвете кишечника и требуют более значительной инсуфляции воздуха, что приводит к его избыточному растяжению [10]. С учетом того, что в силу объективных причин пода­вляющее большинство колоноскопий в педиатрии проводятся под общим обезболиванием или глубокой седации, раздутые воздухом петли кишечника могут дополнительно угнетать дыхательную деятельность, особенно у детей младшего возраста, приводя к гипоксии и брадикардии [11]. Наконец, попытка выполнить колоноскопию при неудовлетворительной подготовке толстой кишки несет в себе риск возникновения ее перфорации [11]. Подготовка кишечника к колоноскопии у детей должна быть безопасной, учитывать возраст и клиниче­ский статус ребенка, желание и возможность следовать диете, а принимаемые препараты должны быть приятные на вкус, что имеет особое значение в педиатрии [11,12]. В отличии от взрослой популяции больных, где имеется широкий выбор препаратов для подготовки кишечника включающий фосфаты соды, полиэтиленгликоль, пикосульфат натрия, цитрат магния и другие, у детей, особенно младшей возрастной группы спектр разрешенных спо­собов подготовки кишечника к колоноскопии крайне ограничен. В частности, группа фос­фатов соды официально не рекомендована как самим производителем (CB Fleet Co, США) с 2007г.[13], так и американскими и европейскими эндоскопическими обществами (ASGE/ ESGE) [14,15]. Наиболее популярным препаратом для очистки кишечника в западных стра­нах является полиэтиленгликоль 4000 (ПЭГ) [16-18]. Однако, способы подготовки на основе ПЭГ 4000 требуют принятия большого количества жидкости (до 4л), что не всегда является выполнимым условием у детей, к тому же он официально разрешен Минздравом РФ к при­менению только с 15-летнего возраста. Разработка ПЭГ 3350 позволила уменьшить объем принимаемого раствора, тем не менее не смотря на популярность данного лекарственного средства в западных странах [19-21] препараты на основе этого действующего вещества до настоящего момента не были официально разрешены Минздравом РФ к применению у детей до 18 лет.

Наиболее старым, но тем не менее до сих пор актуальным в нашей стране является способ подготовки кишечника у детей при помощи очистительных клизм [20]. Однако у этого спо­соба есть ряд недостатков, в частности тяжело уговорить ребенка на столь малоприятную процедуру, качество подготовки очень сильно зависит от индивидуальных особенностей и человеческого фактора, а при выполнении в условиях стационара создает дополнитель­ную нагрузку на средний медицинский персонал. С 2018г. Минздравом РФ был разрешен к применению у детей с 1 года жизни комбинированный препарат для очистки кишечника на основе пикосульфата натрия и цитрата магния, доказавшего свою удовлетворительную эффективность и легкую переносимость в педиатрии по данным многочисленных зарубеж­ных исследований [9-11] его следует рассматривать в качестве одного из предпочтительных методов подготовки кишечника к колоноскопии у детей на территории РФ.

Несмотря на лимитирующий размер операционного канала эндоскопа до 2 мм достаточ­ное количество сопутствующих принадлежностей для диагностики и лечения предлагают различные компании производители. Это и многое другое достаточно подробно описано в мировой литературе [14].

Внутрипросветное исследование трахеобронхиального дерева у детей может быть выпол­нено как ригидным, так и гибким эндоскопом. Разновидности того или иного метода внутри­просветного исследования в клинической практике у детей имеют свои преимущества и не­достатки. Вместе с тем нормальная голосовая щель у новорожденного ребенка имеет очень узкий просвет и составляет около 7 мм сверху вниз и около 4 мм слева на право. Манипуля­ции ригидным бронхоскопом могут способствовать увеличению риска отека под складками голосовой щели однако он может быть нивелирован выбором соответствующего размера тубуса эндоскопа в соответствии с возрастной группой, представленного в таблице 3.

Стандартные эндоскопы для гибкой бронхоскопии у взрослых пациентов имеют внешний диаметр 6 мм и рабочий канал 2,2 мм и могут быть безопасно использованы у детей стар­шей возрастной группы, тогда как в других обычно применяют эндоскопический прибор диаметром 3,6 мм и рабочим каналом 1,2 мм. Помимо новорожденных выполнение гибкой бронхоскопии возможно у недоношенных детей с помощью фиброэндоскопа диаметром 2.2 мм, но у него нет рабочего канала (таблица 4).

Дополнительно для проведения гибкой бронхоскопии у детей необходимы такие приспо­собления как маска для лица, эндотрахеальная трубка и ларингеальная маска. Все они без­опасны и необходимы для выполнения внутрипросветного исследования трахеи, сегментар­ных и субсементарных бронхов, но более подходящей и эффективной среди них следует считать ларингеальную маску.

Методика выполнения эндоультразвукового исследования, ретроградной панкреатохолан- гиографии и оперативных манипуляций через большой дуоденальный сосочек у детей не отличаются от таковых у взрослых. Количество успешных канюляций дуоденального сосочка у детей достигается в 90% случаев и соответствуют уровню взрослых больных [22, 23]. Раз­личия касаются в подходе к выбору общего обезболивания и наличия необходимого обо­рудования для проведения исследования [22]. К сожалению, специальной аппаратуры, для проведения этих исследований у новорожденных и детей младшей возрастной группы нет. Стандартные взрослые дуоденоскопы могут быть использованы у детей от 2 лет и старше с массой тела выше 10 кг, тогда как при других условиях исследование необходимо выполнять дуоденоскопом с наружным диаметром дистального конца 7,5 мм и специальных эндоско­пических принадлежностей для инструментального канала в 2 мм.

Из всего арсенала методов визуальной диагностики в нашей стране эзофагогастродуоде­носкопию и ректороманоскопию можно отнести в разряд рутинных, проводить под мест­ной анестезией и безопасно выполнять в амбулаторных условиях у детей от одного года и старше. Среди разнообразия местных анестетиков предпочтение отдается растворам Лидо­каина в аэрозольной форме при эзофагогастродуоденоскопии, либо 2 или 10% раствора в зависимости от источника анестезии при бронхоскопии и препарата в гелевой форме при ректороманоскопии или колоноскопии. Однако, несмотря на адаптированную к детскому возрасту эндоскопическую аппаратуру дети разного возраста могут достаточно эмоциональ­но реагировать на проведение эндоскопического исследования под местной анестезией и переживать стресс. Примерно у 30% детей зафиксированы изменения в эмоциональной сфере говорящие о воздействии стрессового фактора. Несмотря на то, что основное число педиатрических пациентов воспринимают эндоскопическое исследование адекватно, 80% детей, которым процедура выполняется впервые испытывают страх или беспокойство перед исследованием [24]. Уровень тревоги у девочек исходно был выше, чем у мальчиков, что подтвердилось психофизиологическим методом и тестами-опросниками [25].

Таблица 3. Выбор аппараТуры для ригидной бронхоскопии у деТей

Таблица 4. Выбор аппараТуры для гибкой бронхоскопии у деТей

За исключением видеокапсульного исследования практически все эндоскопические проце­дуры у детей за рубежом выполняются под умеренной седацией. [26,27]. Особую необходи­мость анестезии у детей объясняют широким распространением психоэмоциональных рас­стройств, которые могут осложнить проведение процедур в эндоскопическом отделении.

В анестезиологическом обеспечении эндоскопического исследования можно выделить не­сколько этапов, которые представлены в таблице 5.

Таблица 5. ЭТапы анесТезиологического обеспечения Эндоскопического исследоВания у деТей

В предманипуляционном осмотре и подготовке больного нельзя забывать о ряде физио­логических особенностей детского организма, которые могут способствовать непредвиден­ным осложнениям во время проведения седации и общего обезболивания.

Дети склонны к динамическим и статическим эпизодам нарушения внелегочной вентиля­ции, так новорожденные младше 5 месячного возраста в основном дышат через нос, язык ребенка в отличие от взрослых в большей степени перекрывает воздухоносные пути а не- диагносцируемые до проведения исследования аденоиды могут значительно усугубить эту ситуацию. Экскурсия легких может быть снижена из-за положения ребенка на спине осо­бенно в стягивающей одежде приводящей к гиповентиляции [3], а его развивающиеся и податливые извне трахеобронхиальные пути способствуют наибольшему сопротивлению вентиляции легких при наличии незначительного количества секрета или отека, особенно при респираторных инфекциях, что может служить абсолютным противопоказанием к про­ведению интубации трахеи. В дополнение к этому повышенное поглощение кислорода в отличие от взрослых и эпизоды гипоксемии наиболее тяжело переносятся детьми. Поэтому подача кислорода должна быть рутинной практикой во-избежании транзиторного апноэ и десатурации во время эндоскопических процедур у детей под седацией [4,5].

Несмотря на то, что дети достаточно легко переносят потери или избытки жидкости в орга­низме их малая масса тела по отношению к объему и тонкая кожа предрасполагают к деги­дратации и гипотермии. Для сведения этих рисков к минимуму во время длительного эндо­скопического исследования ребенок должен лежать на теплой поверхности с надлежащей температурой окружающей среды.

При условии отсутствия дисфункциональных нарушений со стороны внутренних органов очищение плазмы после биотрансформации седативных средств у детей соответствует таковым у взрослых. Исключение составляют новорожденные дети до 6 месячного воз­раста, у которых объем печени и скорость кровотока в соотношении с размерами тела значительно выше и по мере созревания метаболических функций органов клириенс ле­карственных средств у них остается на уровне взрослых. Дети с декомпенсированным неврологическим статусом могут быть более чувствительные у бензодиазепинам или их комбинации с опиатами.

Эффективность премедикации мезадоламом через рот в дозировке 0,5 мг/кг [28] и через нос 0,2 мг/кг массы тела [29] была доказана в проспективных, рандомизированных иссле­дованиях. По качеству и безопасности она существенно не уступает пропофолу, позволяет быстро поставить венозный доступ и более легко разлучить ребенка с родителями. Реше­ние для седации мидазоламом принимается в каждом конкретном случае совместно с ане­стезиологом и показано у детей с психоэмоциональными расстройствами для проведения диагностической эзофагогастродуоденоскопии, а так же диагностической колоноскопии и бронхоскопии пациентам старше 12 лет [6].

Разновидность эндоскопических исследований в зависимости от методов анестезиологиче­ского пособия представлена в таблице 6.

Таблица 6. МеТоды анесТезиологического пособия у деТей

Общая анестезия показана при проведении как диагностических, так и лечебных инстру­ментальных манипуляций в различных отделах пищеварительного тракта, выводных про­токах печени и поджелудочной железы, трахеобронхиальных путей, эндоультразвуковых и других углубленных исследованиях внутренних органов. Для исключения непредвиденных осложнений все виды лечебных манипуляций в верхнем отделе пищеварительного тракта и в панкреатобилиарной зоне необходимо сопровождать интубацией трахеи. Должный уро­вень анестезии может быть достигнут применением ингаляционных или внутривенных ане­стетиков, а также их комбинацией. В качестве ингаляционного анестетика чаще используют севофлуран, для внутривенной анестезии - пропофол или мидазолам. Ингаляционный нар­коз севофлураном обеспечивает адекватность анестезиологической защиты, гемодинами­ческую стабильность, максимальную степень управляемости и не оказывает существенного влияния на скорость пробуждения детей по окончании процедуры. Методика внутривенной анестезии также обеспечивает благоприятное клиническое течение и гемодинамическую стабильность. Комбинация мидазолама и пропофола с кетамином является оптимальной для обеспечения эндоскопических исследований у детей вследствие высокой управляемо­сти, минимального влияния на гемодинамические параметры и отсутствия выраженного длительного угнетения дыхания. Эта комбинация позволяет обеспечить адекватную ане­стезиологическую защиту от операционного стресса, а отсутствие эффекта постмедикации снижает длительность наблюдения за пациентом в постнаркозном периоде. Мониторинг лечебно-диагностических эндоскопических манипуляций под седацией и общим обезбо­ливанием предполагает неинвазивное измерение артериального давления (АД), сердеч­ного ритма, пульсоксиметрии и наличие капнографа [3, 6]. В отделении должно быть все необходимое оборудование и персонал, сертифицированный по программе оказания ре­анимационной медицинской помощи детям. Набор оборудования для оказания реанима­ционной помощи не отличается от такового у взрослых. Тем не менее, особое внимание следует уделить наличию соответствующих размеров различных устройств и приспособле­ний (манжеты для измерения АД, лицевые и ларингеальные маски, интубационные трубки, ларингоскоп с набором клинков, санационные катетеры, внутривенные канюли и катетеры, назогастральные зонды), а также лекарств в дозировках, необходимых для лечения детей разных возрастных групп. Тележка с реанимационным оборудованием для всех возрастных групп детей должна находиться в легкодоступном месте и быть готовой к использованию. Пробуждение с оценкой восстановления психомоторной активности ребенка. После завер­шения эндоскопической процедуры необходимо оценить состояние ребенка на наличие по­бочных эффектов от исследования и анестезиологического пособия.

После завершения эндоскопической процедуры дети должны наблюдаться на наличие по­бочных эффектов от исследования, седации и анестезилогического пособия. Мониторирова­ние жизненоважных функций организма ребенка должны выполняться согласно принятым рекомендациям [6,30]. Дети, готовые к переводу в палату, должны легко вставать на ноги, их защитные рефлексы должны быть в норме, а способность передвигаться и говорить (в соответствии с возрастом) должна вернуться на уровень, зафиксированный до проведения исследования.

Перевод в профильное отделение или выписка больного из стационара Перед выпиской ре­бенка его родителей или сопровождающих его лиц необходимо ознакомить с симптомами потенциальных осложнений и побочных эффектах исследования; им сообщают номер теле­фона врача или круглосуточной медицинской службы, в которую можно обратиться в случае возникновения неблагоприятных событий.

Осложнения могут возникать до, во время и после проведения эндоскопического вмеша­тельства. Одни из них связаны с подготовкой больных, премедикацией и анестезией, другие - с диагностическими и лечебными (оперативными) манипуляциями, а также с нарушением процессов предстерилизационной очистки, обработки эндоскопов и сопутствующего им ин­струментария. Осложнения, связанные с применением местных анестетиков, проявляются через 1-2 минуты после использования препарата и сопровождаются возбуждением, ги­перемией кожи лица, тахикардией, головокружением, тошнотой, рвотой. Первая помощь включает обильное полоскание полости рта раствором питьевой соды, увлажненный кис­лород; по показаниям вводят адреналин, преднизолон, а при неэффективности перечис­ленных мероприятий - интубируют трахею. Несвоевременная медицинская помощь может привести к коллапсу, ларинго- и бронхоспазму, судорогам и остановке сердца. Для исклю­чения негативных последствий местной анестезии крайне важна беседа с родителями с выяснением возможной непереносимости ребенком препаратов этой группы. При фибро- бронхоскопии необходимо следовать установленным правилам проведения анестезии, в частности - использовать только подогретый раствор анестетика.

В настоящее время не описано серьезных травматических осложнений при выполнении эзофагогастродуоденоскопии у детей [31], но забывать о такой возможности не следует. Довольно часто приходится наблюдать поверхностные повреждения слизистой оболочки - гематомы, надрывы и ссадины слизистой оболочки, не представляющие опасности. Несо­блюдение приемов эндоскопического исследования зачастую насильственное проведение аппарата без визуального контроля способствует глоточно-пищеводным повреждениям, среди которых наибольшую опасность представляет перфорация пищевода. Недооценка состояния больного, аспирация из пищеварительного тракта при экстренной эндоскопии и пищеводно-желудочные кровотечения могут явиться причиной тяжелых осложнений, свя­занных с лечебными манипуляциями [32].

Осложнения при выполнении диагностической колоноскопии у детей связаны с относитель­но длинной брыжейкой толстой кишки, повышенным петлеобразованием, более острыми углами физиологических изгибов селезеночного и печеночного перехода, препятствующих осмотру глубоких отделов толстой кишки. Во избежание этих проблем мы рекомендуем ис­пользование определенных технических приемов, ручного пособия, системы позициониро­вания и видеоэндоскопов с современными конструктивными решениями вводимой части позволяющих осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки. Необходимость тоталь­ной колоноскопии очевидна, поскольку причиной клинических проявлений заболевания нередко могут быть терминальный илеит, энтерит, рецидивирующая тонко-толстокишечная инвагинация и другие. Наиболее серьезным и опасным осложнением является перфорация толстой кишки при диагностической и лечебной колоноскопии. Следует отметить, что все травматические осложнения возникают вследствие нарушения методических принципов визуализации, техники проведения эндоскопа, недостаточным оснащением аппаратурой и инструментарием, переоценкой своих возможностей в выполнении диагностических и ле­чебных манипуляций в верхнем и нижнем отделе пищеварительного тракта.

Осложнения при ретроградной панкреатохолангиографии могут быть связаны с меха­ническими повреждениями при канюляции большого дуоденального сосочка и неблаго­приятными последствиями после ее проведения в виде вторичной панкреатической не­достаточности, обострения хронического панкреатита и наиболее грозного осложнения панкреонекроза. Среди факторов способствующих их появлению можно выделить тяжесть течения основного заболевания, степень выраженности аномалии развития протоковой системы поджелудочной железы и профессиональную квалификацию врача-эндоскописта. Значительно уменьшить их количество в постманипуляционном периоде позволяет разбав­ленный раствор контрастного вещества, подогретый до температуры тела с антибиотиком широкого спектра, соблюдение правил асептики и раздельное канюлирование желчных и протоков поджелудочной железы. Контрастное вещество следует разводить в двух соот­ношениях 1:2 и 1:5 и при заполнении им необходимой зоны менять его на более концен­трированный раствор. Диетическая и медикаментозная подготовка к ретроградной пан- креатохолангиографии позволяет значительно снизить вероятность возникновения этих осложнений [33].

Эндоскопическая аппаратура и сопутствующий ей инструментарий относятся к изделиям многократного применения и между эндоскопическими манипуляциями у пациентов под­лежат установленным правилам по их очистке, дезинфекции и стерилизации (СП 3.1.3263­15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» МЗ РФ). Несоблюдение этих правил повышает риск контаминации, особенно ВИЧ и вирусными гепатитами других пациентов или персонала могут быть причиной инфекционных ослож­нений после проведенных эндоскопических вмешательствах. Избежать этого позволит вы­полнение требований санитарных правил, обучение основам обработки и хранения совре­менной эндоскопической аппаратуры и создание условий для технической оснащенности автоматическими дезинфицирующими моющими станциями эндоскопических отделений и кабинетов. Наличие тихого аспиратора в кабинетах позволяет улучшить условия труда вра­ча эндоскописта. Аспиратор должен обладать высокой производительностью, обеспечивая мощность всасывания до -95 кПа и возможность регулирования настроек вакуума по трем уровням. Желательно наличие у аспиратора заменяемого микробиологического фильтра с технологией поглощения запахов, что позволять создать более комфортные условия работы как для медперсонала, так и для пациентов.

Лечение осложнений общеизвестно и в зависимости от тяжести их проявлений могут быть медикаментозными, эндоскопическими, хирургическими и реанимационными.

Анализ осложнений внутрипросветных исследований в эндоскопических подразделений НИИ НДХиТ ДЗ Москвы, УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ и Морозовской ДГКБ ДЗ Москвы показал, что частота их составила 0,02 % от общего количества проведенных исследований. Следует отметить, что осложнения с местной анестезией в нашей практи­ке встречались довольно редко, относились к категории легких и в лечении не нуждались. Одно наблюдение с остановкой сердца и реанимационными мероприятиями было отмече­но при выполнении традиционной диагностической колоноскопии под общим обезболи­ванием (0,003%), что в целом свидетельствует об адекватной подготовке и выборе методов анестезиологического пособия, предотвращающих возникновение связанных с ними потен­циальных осложнений у детей. Общее количество осложнений составило 8 наблюдений, из которых перфорация полого органа была отмечена у 6 больных. Прикрытая сальником перфоративная язва 12 п.к стала причиной острого живота при проведении традиционной эзофагогастродуоденоскопии у пациента подростка. Второе наблюдение было связано с по­роком развития стенки желудка и ее перфорации при выполнении традиционной эзофа­гогастродуоденоскопии у новорожденного ребенка. Биопсию слизистой оболочки глубоких отделов подвздошной кишки при двухбаллонной энтероскопии усугубило пульсирующее кровотечение из места забора материала для гистологического исследования. Другие ос­ложнения были отмечены у пациентов с семейным полипозом при проведении двухбал­лонной энтероскопии и удалениия гиганстких полипов тонкой кишки. Все осложнения были успешно ликвидированы лапароскопическим ушиванием дефектов полых органов. Случаев летальности при проведении эндоскопических исследований отмечено не было.

Эндоскопические исследования как у детей, так и у взрослых требуют надлежащей подго­товки для качественного выполнения диагностических и терапевтических процедур. К про­филактическим мероприятиям в предупреждении риска развития осложнений в первую очередь необходимо отнести организацию работы и техническую оснащенность эндоско­пической службы. Соблюдение норм санитарно-эпидемиологических принципов обработ­ки эндоскопов и инструментария к ним, строгий контроль со стороны эпидемиологической службы исключает контаминацию инфекционных заболеваний передающихся через инстру­ментальное исследование.

В любом случае, когда это возможно, эндоскопические исследования в педиатрии должен выполнять специально обученный детский эндоскопист. Если взрослому эндоскописту тре­буется выполнить эндоскопическое исследование у ребенка, необходимо координировать свои действия с педиатрическими службами. Помимо достаточного числа высоко квалифи­цированных врачей-эндоскопистов необходимо полное взаимопонимание с врачами дру­гих узких специальностей - хирургов, анестезиологов, гастроэнтерологов, пульмонологов для более тщательной подготовки и технической оснащенности в проведении сложных диа­гностических и лечебных эндоскопических манипуляций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Leichter AM, Gillis LA, Gupta S, et al. NASPGHAN Guidelines for Training in Pediatric Gastroenterology. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56(Suppl 1):S1-8.

2. Thakkar K, El-Serag HB, Mattek N, et al. Complications os pediatric EGD: a 4-year experience in PEDS-CORI. Gastrointest Endosc 2007;65:213-21.

3. Lightdale JR, Goldmann DA, Feldman HA, et al. Microstream capnography improves patient monitoring during moderate sedation: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2006;117:1170-8.

4. Gilger MA, Jeiven SD, Barrish JO, et al. Oxygen desaturation and cardiac arrhythmias in children during esophagogastroduodenoscopy using conscious sedation. Gastrointest Endosc 1993;39:392-5.

5. Mahajan L, Wyllie R, Steffen R, et al. The effects of a psychological preparation program on anxiety in children and adolescents undergoing gastrointestinal endoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:161-5.

6. Уклеина Н.Г. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований у де­тей. Дисс канд мед наук-М-2005

7. Hoffman GM, Nowakowski R,Troshynski TJ et al. Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model Pediatrics 2002;109:236-43.

8. Di Filippo S. Prophylaxis of infective endocarditis in patients with congenital heart disease in the context of recent modified guidelines. Arch Cardiovasc Dis 2012;105:454-60.

9. Parra-Blanco A, Ruiz A, Alvarez-Lobos M., Gana J.C., Ibanez P, Ono A, et al. Achieving the best bowel preparation for colonoscopy. World J Gastroenterol 2014; 20: 17709-17726.

10. Hunter A, Mamula P. Bowel preparation for pediatric colonoscopy procedures. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:254-61.

11. Yoshioka S, Takedatsu H, Fukunaga S, Kuwaki K, Yamasaki H, Yamauchi R,et al. Study to determine guidelines for pediatric colonoscopy. World J Gastroenterol. 2017;23(31):5773- 5779.

12. Шавров А.А., Харитонова А.Ю, Алиева Э.И, Шавров (мл). А.А., Налбандян Р.Т. Возмож­ности внутрипросветной эндоскопии при болезнях тонкой и толстой кишки у детей. Вопросы практической педиатрии. 2016. Т.11, №3. С.32-42.

13. C.B. Fleet Company. Letter to US health care professionals (2006). Changes to professional labeling of Fleet® Phosphosoda®. http;//www.phosphosoda.com/professionals

14. Barth BA, Banerjee S, Bhat YM, Desilets DJ, Gottlieb KT, Maple JT, et al. Equipment for pedi­atric endoscopy. Gastrointest Endosc 2012; 76:8-17.

15. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski M.F, Polkowski M, Rembacken B, Saunders B et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guide­line. Endoscopy 2013; 45:142-150.

16. Bechtold M.L., Mir F., Puli S.R. Nguyen D.L. Optimizing bowel preparation for colonoscopy: a guide to enhance quality visualization. Ann. Gastroenterol. 2016; 29:137-146.

17. Belsey J., Costa C., Epstein O., Fischbach W, Layer P, Parente F,et al. Meta-analysis: the rel­ative efficacy of oral bowel preparations for colonoscopy 1985-2010. Aliment. Pharmacol. Ther. 2012; 35:222-237.

18. Phatak UP, Johnson S, Husain SZ, Pashankar DS. Two-day bowel preparation with polyeth­ylene glycol 3350 and bisacodyl: a new, safe, and effective regimen for colonoscopy in chil­dren. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Jul;53(1):71-4.

19. Terry NA, Chen-Lim ML, Ely E, Jatla M, Ciavardone D, Esch S, et al. Polyethylene glycol powder solution versus senna for bowel preparation for colonoscopy in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56(2):215-9.

20. Abbas MI, Nylund CM, Bruch CJ, Nazareno LG, Rogers PL. Prospective evaluation of 1-day polyethylene glycol-3350 bowel preparation regimen in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56(2):220-4.

21. Шавров А.А., Амчеславский В.Г., Харитонова А.Ю., Шаров (мл.) А.А., Морозов Д.А., Та- лалев А.Г. Подготовка, анестезия, мониторинг и анализ осложнений эндоскопических исследований у детей. Вопросы практической педиатрии 2015. Т. 10 №4. С. 66-72.

22. Paris C, Bejjani J, Beaunoyer M,et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is useful and safe in children. J Pediatr Surg 2010;45:938-42.

23. Bang JY, Varadarajulu S. Pediatrics: ERCP in children. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:254-5.

24. Hagiwara S, Nakayama Y, Tagawa M et al. Pediatric Patient and Parental Anxiety and Impressions Related to Initial Gastrointestinal Endoscopy: A Japanese Multicenter Questionnaire Study. Scientifica 2015. 1-7.

25. Яцык Е.В. Профилактика и коррекция психоэмоциональных изменений при эндоско­пии детей. Дисс канд мед наук-М-2004

26. Fredette ME, Lightdale JR. Endoscopic sedation in pediatric practice. Gastroenterol Endosc Clin N Am 2008;18:739-51.

27. Van Beek EJ, Leroy PL, Safe and effective procedural sedation for gastrointestinal endoscopy in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:171-85.

28. Paspatis GA, Charoniti I, Manolaraki M, et al. Synergistic sedation with oral midazolam as a premedication and intravenous propofol versus intravenous propofol alone in gastrointestinal endoscopies in children: a prospective, randomized study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:195-9.

29. Fishbein M, Lugo RA, Woodland J, et al. Evaluation of intranasal midazolam in children undergoing esophagogastroduodenoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:261-6.

30. Cote CJ, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics 2006;118:2587-602.

31. Шавров (мл.) А.А., Харитонова А.Ю., Шавров А.А., Морозов Д.А. Современные методы эндоскопической диагностики и лечения болезней верхнего отдела пищеварительного тракта у детей. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(4):497-502.

32. Шавров А.А. (мл.), Морозов Д.А., Шавров А.А., Пименова Е.С., Айрапетян М.И., Яблоко­ва Е.А. Неотложная гастроинтестинальная эндоскопия у детей. Вопросы практической педиатрии. 2019; 14(5): 58-65.

33. Родионова И.Е. Современные аспекты ведения детей с гепатобилиарной патологией, перенесших ретроградную холангиопанкреатографию. Дисс канд мед наук-М-2001

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ СЛОЖНЫХ ПАЦИЕНТОВ
В ПЕДИАТРИИ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ ЭНДОСКОПИИ

Харитонова А.Ю.¹, Шавров А.А.², Карасева О.В.¹, Шавров А.А.(мл.) ³, Капустин В.А.¹

¹ Научно-исследовательский институт Неотложной детской хирургии и травматологии, Департамента здравоохранения города Москвы, 119180 Москва, Россия

²Кафедра гастроэнтерологии ФДПО РНИМУ им. Пирогова, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы, 119049 Москва, Россия

³Университесткая Детская Клиническая Больница Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, 119435 Москва, Росиия

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - выявляются у 10-15% детей, обращающихся к врачам. При этом распознавание кровотечения - это сложная диагностическая проблема, требующая профессиональных навыков, знаний и системного подхода. С другой стороны, действия врача при кровотечении просты и логичны: состояние больного должно быть ста­билизировано, кровотечение остановлено, а назначенное лечение должно иметь целью предотвращение рецидивов ЖКК.

Существует достаточно большое количество классификаций ЖКК. В нашей работе для диа­гностики не только локализации, этиологии кровотечения, тяжести кровопотери, но также для оценки риска рецидива кровотечения мы используем комбинацию нескольких класси­фикаций [1]:

Классификация Н.Н.Крылова 2001.

1. По локализации ЖКК подразделяются:

а. из верхних отделовЖКТ* (пищевод, желудок, ДПК**);

б. из тонкой кишки (подвздошная кишка);

в. Из нижних отделов (толстая кишка).

2. По клинике:

а. активные (продолжающиеся));

б. остановившиеся.

3. По объему:

а. массивные (профузные));

б. малые (минимальные).

4. По характеру:

а. острые);

б. хронические (скрытые)).

5. По этиологии:

а. язвенные);

б. неязвенные.

6. По степени тяжести кровопотери:

а. легкая);

б. средняя);

в. тяжелая.

7. По частоте:

а. первичные);

б. рецидивирующие.

ЖКТ *-желудочно-кишечный тракт

ДПК**- двенадцатиперстная кишка

Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не пред­ставляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, используя ряд показателей и классификаций.

Кровопотеря классифицируется по величине, тяжести и скорости развития изменений в ор­ганизме пациента - классификация П.Г. Брюсова 1998 г. (табл. 1) [3].

Таблица 1. классификация кроВопоТери (а.г. брюсоВ, 1998)

При развитии геморрагического шока пациенты становятся заторможенными, возникают нарушения сознания вплоть до коматозного состояния. Кожа холодная, влажная, серая, с матово-синюшным мраморным оттенком, часто покрыта каплями холодного пота. Наблю­дается гипотензия, низкое пульсовое давление, тахикардия, тахипноэ, прогрессирующая гипотермия, пульс нитевидный или не прощупывается, отчетливое нарушение микроцирку­ляции (симптом «белого пятна» более 3 сек.). Снижение или прекращение диуреза. Лабора­торно в крови определяется ацидоз, выраженный дефицит оснований, повышение лактата, осмолярности, протромбинового времени [3,4,5].

ДИАГНОСТИКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Диагностика ЖКК базируется, на совокупности клинических проявлений, данных лабора­торных и инструментальных исследований. При постановке диагноза необходимо решить три важных вопроса: во-первых, установить факт ЖКК, во-вторых, верифицировать источник кровотечения и в-третьих, оценить степень тяжести и темпа кровотечения [1,6,7].

При определении тактики лечения важно установить нозологическую форму заболевания, вызвавшего кровотечение. Тщательно собраный анамнез позволяет установить не только факт ЖКК, но и уточнить причину его возникновения. Наличие крови в рвотных массах или стуле не всегда является признаком кровотечения из ЖКТ. Недавно употребленные продукты или лекарства могут окрашивать стул в красный цвет, что может являться причиной ошибоч­ной диагностики кровотечения (пищевые красители, окрашенные желатиновые или детские напитки, красные конфеты, свекла, томаты). Темный стул, похожий на мелену, может быть следствием употребления препаратов висмута и железа, красного сорта мяса, шпината, чер­ники или некоторых сортов винограда. Поэтому химический анализ кала или рвотных масс на наличие крови является необходимым исследованием. При «малых» кровотечениях, в основном хронического характера, когда в ЖКТ поступает до 100 мл крови в сутки, видимых на глаз изменений цвета кала не отмечают. Кровь обнаруживают лабораторно при помощи реакции с бензидином (проба Грегдерсена) и количественному исследованию суточной по­тери крови с калом по методу П.А.Канищева и Н.М.Березы (1982) [1,2,8,9].

Для того чтобы дифференцировать источники кровотечения между верхним и нижним отде­лом ЖКТ, устанавливается назогастральный зонд, производится промывание желудка с це­лью определения продолжающегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Возврат по зон­ду отделяемого по типу «кофейной гущи» или неизмененной крови является достоверным признаком того, что источник кровотечения располагается выше связки Трейца. Прозрачное (чистое) отделяемое из назогастрального зонда не исключает кровотечения из верхних от­делов ЖКТ, но в большинстве случаев это свидетельствует в пользу кровотечения из более дистальных отделов пищеварительного тракта. При осмотре памперса грудного ребенка может быть обнаружен классический симптом «малинового желе», наблюдаемый при ин­вагинации кишечника. В обязательном порядке у всех пациентов выполняется пальцевое исследование прямой кишки. Наличие на пальце перчатки кала с измененным цветом, по­зволяет определиться с фактом кровотечения и предположить уровень его источника в ЖКТ задолго до появления самостоятельного стула [9,10].

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза пече­ни, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза и паранеопласти- ческие проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пеп­тическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены). Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику, есть основание предположить, что она вызвана кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ. В крови при этом отмечается повышение со­держания азотистых соединений прежде всего креатинина и мочевины [1,5].

Существует 3 группы причин появления крови в ЖКТ:

1. Нарушение целостности сосудов в стенке пищеварительного канала.

2. Проникновение крови через стенку сосудов (per diapedesum) в результате повы­шенной проницаемости капилляров.

3. Нарушение свертывающей способности крови.

Основными причинами ЖКК (до 98%) является нарушение целостности сосудов.

В отличие от взрослых пациентов, у которых основной причиной ЖКК являются язвенные процессы, у детей данный синдром как правило обусловлен патологией в развитии органов и систем детского организма.

Часто заподозрить локализацию источника кровотечения можно исходя из возраста паци­ента (табл.4,5) [8].

Таблица 4. причины кроВоТечений из Верхних оТделоВ жкТ

Таблица 5. причины кроВоТечений из нижнего оТдела жкТ

Клиническая картина ЖКК зависит в первую очередь от степени кровопотери, характера ос­новного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Вы­деляют прямые и непрямые клинические симптомы ЖКК [8,11,12].

К прямым клиническим симптомам ЖКК относятся:

1. Haematemesis - кровавая рвота.

2. Melena - выделение измененной крови из прямой кишки в виде дегтеобразных испражнений.

3. Haematochezia - выделение неизмененной или малоизмененной крови из прямой кишки.

К непрямым клиническим симптомам ЖКК относятся:

1. Бледность кожных покровов.

2. Вялость.

3. Сонливость.

4. Головокружение.

5. Похолодание конечностей.

6. Учащение и ослабление пульса на периферических сосудах.

7. Снижение артериального давления.

Основным симптомом кровотечения из верхних отделов ЖКТ (выше связки трейца) будет кровавая рвота (haemotemesis). Она может быть обильна в виде «кофейной гущи» при кро­вотечениях из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Красная кровь разных оттен­ков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода, синдроме Мэллори-Вейса.

Вторым симптомом кровотечения ЖКТ будет черный, дегтеобразный стул (melena). Появле­ние мелены чаще свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов ЖКТ. Медлен­ное поступление крови в просвет кишечника обусловливает темный цвет каловых масс. По­степенное скопление крови в толстой кишке приводит к ее распаду: образуется сернокислое железо, которое придает каловым массам цвет от темно-вишневого до черного.

Третьим симптомом ЖКК является кровавый стул (Haematochezia), как правило, свидетель­ствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратить­ся в мелену и может выделяться в малоизмененном виде. При источниках кровотечения, расположенных в подвздошной кишке, кровь выделяется, в зависимости от интенсивности кровотечения, в значительно измененном виде, в проксимальных отделах толстой кишки - в малоизмененном виде, сохраняя свои как макро-, так и микроскопические признаки. Чем дистальнее по ходу кишечника находится источник кровотечения, тем меньше степень из­менений выделенной крови [13,14,15,16].

Характер заболевания также определяет вид и количество кровянистых выделений.

Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (в фазе обострения), дивертикул Мекке­ля и высокорасположенные гемангиомы сопровождаются большим количеством примесей темной крови в стуле.

При полипах темная или алая кровь присутствует в кале в виде полосок и поверх кала в виде лужицы. При самоампутации полипа возможно обильное кровотечение из сосудов ножки и появление в кале кроме головки полипа еще и сгустков крови.

При анальных трещинах и геморрое кровь видна как прожилки в кале, капельки или лужицы алого цвета, чаще поверх кала.

При аллергических и системных заболеваниях в значительной степени могут варьировать как объем кровотечения, так и качественная характеристика выделившейся крови [1,5].

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические достижения современной детской гастроэнтерологии и хируругии нераз­рывно связаны со стремительным развитием видеоэндоскопии. Этот метод визуальной диа­гностики открыл новые возможности верификации и лечения хирургических форм патоло­гии пищеварительной системы.

Современные видеоэндоскопы эндоскопы позволяют выявить источник кровотечения в 92­98% [8,13,17].

При верификации и лечении желудочно-кишечных кровотечений используются следующие эндоскопические методики:

1. Эзофагогастродуоденоскопия.

2. Колоноскопия.

3. РХПГ.

4. Видеокапсульная эндоскопия.

5. Энтероскопия.

Неотложное эндоскопическое исследование проводится при наличии клинических про­явлений или подозрении на острое ЖКК. Противопоказанием к его выполнению является агональное состояние больного. При нестабильной гемодинамике эндоскопическое иссле­дование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) по жизненным показаниям, как единственная возможность установления источника кровотечения с одновременной попыткой остановки его одним из эндоскопических методов [13].

В нашей работе мы используем международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта 2010 г.

Согласно им, раннее эндоскопическое исследование для осмотра, постановки диагноза и остановки кровотечения рекомендуется выполнять большинству пациентов с острым крово­течением из верхних отделов пищеварительного тракта (в течение 24 часов от начала кро­вотечения) [13].

Диагностические исследования начинают с эмпирической терапии, заключающейся в про­мывании желудка ледяной водой из холодильника. Сильно охлажденная жидкость умень­шает кровоток в стенке желудка, временная остановка кровотечения достигается у 90% больных. Кроме того, лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови, что значительно облегчает последующую гастроскопию. Целесообразно дополнить доэндоско- пическое лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) с целью уменьшения эндоскопи­ческого повреждения слизистой оболочки. Пациентам, которым проводится лечение анти­коагулянтами, рекомендована коррекция коагулопатии, однако это не должно приводить к отсрачиванию эндоскопического исследования. Пациентам с содержанием гемоглобина ниже 70 г/л следует провести переливание крови [13,18].

Успешно проведенная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и адекватно под­готовить больного к эндоскопическому обследованию и операции.

Эзофагогастродуоденоскопию выполняют под общим обезболиванием с применением внутривенных и ингаляционных анестетиков. Во время исследования производится осмотр слизистых оболочек пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки. Оценивается их проходимость, наличие содержимого (слизь, желчь, кровь или ее «следы», жидкость и ее количество) в просвете, состояние слизистой оболочки, в частности выявления и степень выраженности воспалительно-деструктивных изменений, а также источник и характер кровотечений. Оценивается наличие, количество и вид эрозий,
характер язвенных дефектов, зон перефокального воспаления. Для описания эндоскопи­ческой картины при выполнении диагностического исследования используется эндоскопи­ческий раздел Сиднейской классификации гастритов (1990) и общепринятая минимальная стандартная терминология 3.0. Всемирной организации эндоскопии пищевариетльной си­стемы (OMED) 2008 г. Для оценки язвенных источников кровотечения используется клас­сификация Forrest, играющая важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента (табл.6) На основании эндоскопической картины возможно определится с объемом эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или с показаниями к оперативному вмешательству.

Таблица 6. Эндоскопическая классификация ВнуТрижелудочных кроВоТечений согласно Forrest 1987 г.

Отсутствием показаний для эндоскопического гемостаза являются: мелкие тромбированные сосуды в виде темных пятен (F-IIc) и отсутствие стигм кровотечения в дне и краях источни­ка ЖКК (Forrest-III) (рис. 1), невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения (например, грубая деформация или стенозирование просвета), опасность возникновения перфорации органа при глубоких язвенных дефектах или глубоких разрывах слизистой, от­сутствие технических условий для адекватного выполнения гемостаза.

Рис. 1. Язвенный дефект луковицы 12 п/к Forrest III

Клинико-эндоскопические предикторы повышенного ри­ска повторных кровотечений и летальности включают: клинические признаки геморрагического шока, обиль­ную кровавую рвоту и/или массивную мелену, дефицит глобулярного объема, соответствующей тяжелой степе­ни кровопотери, активное кровотечение (в особенности артериальное кровотечение, в отличие от мокнущего); некровоточащий видимый сосуд (НКВС) или фиксирован­ный сгусток (рис. 2) , размер язвы (как правило, >2 см), локализация язвы (задняя стенка малой кривизны желуд­ка или задняя стенка двенадцатиперстной кишки) и тип поражения (например язва, варикозное расширение вен) [13,19,20, 21,22].

Рисунок 2. Эндоскопическая картина фиксированного сгустока, прикрывающего язвенный дефект фундального отдела желудка

Рис. 3. Эндоскопическая картина инъекционного гемостаза, язвенного дефекта фундального отдела желудка осложнившегося ЖКК Forrest Ib

Рис. 4. Эндоскопическая картина обработки аргоноплазменным коагулятором дна язвенного дефекта после инъекционного гемостаза

При диагностике активного или состоявшегося кровоте­чения, но с предикторами повышенного риска повтор- ног о кровотечения, пациентам выполняли эндоскопи­ческий гемостаз.

Универсального метода удовлетворяющего все по­требности при любых кровотечения не существует. Поэтому европейские коллеги в своих рекомендаци­ях сформулировали несколько положений. В частно­сти то, что инъекционный гемостаз с инъекцией адре­налина должен применятся в комбинации. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдав­ления кровоточащего сосуда, сосудосуживающего эф­фекта и усиления местного тромбообразования. Для инъекций используют 0,0001% раствор адреналина в количестве от 5 до 15 мл. и одноразовые инъекци­онные иглы с оболочкой повышенной жесткости для лучшего введения и предотвращения изгибов раз­личных диаметров (23, 25 G. и т.д.) в зависимости от размера инструментального канала (рис. 3). Образо­вавшийся после инъекции отек слизистой оболочки сохраняется в течение 2-3 суток. С помощью инъек­ционного метода удается добиться гемостаза у 96,2% пациентов [23].

Ни один из термических активных методов не об­ладает преимуществом перед другими. Наиболее распространенными является аргоноплазменная ко­агуляция. Через биопсийный канал эндоскопа прово­дят специальный зонд-аппликатор с наружным диа­метром 2,0 или 2,3 мм, соединенный с источником аргона и электрокоагулятором. Дистальный конец зонда-аппликатора располагают в 5-10 мм от конца эндоскопа и в 5-8 мм от субстрата (рис. 4). При про­должающемся желудочно-кишечном кровотечении воздействию аргоноплазменной коагуляции подвер­гают кровоточащий сосуд; при наличии тромбирован­ного сосуда необходимо выполнять коагуляцию после отмывания дефекта и удаления тромба (рис.5,6). По данным Ю. М. Панцырева и соавт. (1999), М. И. Кузь- мина-Крутецкого и соавт. (2001), Федорова Е. Д. и соавт. (2003), эффективность первичного гемостаза с помощью аргоноплазменной коагуляции составляет 87-88%.

При наличии щипцов для электрохирургического ге­мостаза с анти-соскальзывающей конструкцией, функ­цией вращения, позволяющей надежно фиксировать участки кровотечения, и при ширине раскрытия бран- шей до 4 мм., возможна быстрая и эффективная оста­новка кровотечения с помощью электрокоагуляции непосредственно кровоточащего сосуда диаметром до 3-4 мм.

При видимом сосуде в дне язвы или для ушивания глубоких разрывов слизистой кардиального сфинкте­ра возможно использование механического способа гемостаза. Для этой операции необходима система одноразовых, предварительно загруженных эндоско­пических клипс. Имеющие надежные бранши зажима, устойчивые к изгибанию, функцию полного враще­ния и полноценного раскрытия и закрытия, клипсы с длиной браншей 10 мм. позволяют выполнить более широкий захват ткани. Клипса накладывается на ос­нование сосуда или на протяжении, если сосуд виден. Клипса отторгается самостоятельно через 3-5 суток. При варикозно расширенных венах (рис. 7) более эф­фективны эластичные лигирующие кольца [7, 24].

Пленкообразующие препараты могут использо­ваться в качестве завершающего способа гемостаза для «предотвращения лизиса тромба агрессивным елудочным содержимым». Количество препарата, наносимого на дефект, определяется визуально так, чтобы пленка захватывала периульцерозную зону до 1, 5-2 см. [19,25].

При первом рецидиве кровотечения в большинстве случаев рекомендована вторая попытка эндоскопи­ческого гемостаза.

Показаниями к выполнению экстренной операции у больных с язвенным гастродуоденальным крово­течением является продолжающееся кровотечение, которое не удается остановить, используя эндоскопи­ческие методики, неоднократные рецидивы кровоте­чения на фоне проводимого лечения, угроза рециди­ва кровотечения при содержании Hb до 80 г/л и Ht до 25% и отрицательная эволюция язвы по данным эн­доскопии. Оперативные вмешательства выполняются в первые 12-24 часа после остановки кровотечения на фоне проводимого лечения, в том числе и с ис­пользованием методик эндоскопического гемостаза. Нужно помнить, что настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методи­ки, приводят в конечном итоге к запоздалым в связи с глубокими изменениями гомеостаза оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70% [37].

При наличии кровоточащей пептической язвы паци­ентов необходимо обследовать на наличие H. pylori, при положительном результате обследования - про­вести лечение, направленное на ликвидацию H. pylori с последующим подтверждением [26].

Рис. 5. Эндоскопическая картина фиксированного сгустка прикрывающего дно язвы луковицы 12 /к, осложнившееся ЖКК Forrest Ib

Рис. 6. Эндоскопическая картина механического очищения дна язвенного дефекта луковицы 12 п/к от фиксированного тромба

Рис. 7. Эндоскопическая картина варикозного расширение вен н/3 пищевода

При наличии признаков высокого риска после успеш­ного эндоскопического гемостаза рекомендуется назначить внутривенный болюс с последующей

Рис. 8. Эндоскопическая картина болезни Крона толстой кишки в стадии деструкции

Рис. 9. Эндоскопическая картина болезни Крона толстой кишки в стадии рубцевания (рубцовый стеноз слепой кишки)

Рис. 10. Эндоскопическая картина НЯК высокой степени активности

Рис. 11. Эндоскопическая картина электроэксцизии полипа прямой кишки

непрерывной инфузией ИПН с целью снижения риска повторного кровотечения и летальности [13].

При выписке пациентам следует рекомендовать лече­ние ежедневными разовыми дозами орального ИПН, продолжительность такого лечения зависит от этио­логии заболевания [13].

Большинство больных с признаками высокого ри­ска должны оставаться в стационаре в течение, по крайней мере, 72 часов после проведения эндоско­пического гемостаза.

Колоноскопия - самый информативный метод диагно­стики толстокишечной патологии, однако при интен­сивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Ургентная колоноскопия проводится значительно реже, чем ФГДС т.к. кровотечения из дистальных отде­лов встречаются всего в 10-12% всех причин кровоте­чений ЖКТ [В.С. Савельев, Ю.Ф. Исаков, Н.А. Лопаткин и др., 1985]. Перед началом процедуры необходимо выполнить подготовку пациента к исследованию, очи­стить кишечник от кала и крови, с помощью очисти­тельных и сифонных клизм холодной водой. Для об­легчения процесса очистки кишечника пациенту дают препараты лактулозы (дуфалак, нормаза, лактувит) [11, 27,28].

Так же как и во время проведения ЭГДС оценивается проходимость, наличие содержимого в просвете, со­стояние слизистой оболочки, степень выраженности воспалительно-деструктивных изменений, а также источник и характер кровотечений. Чаще источники кровотечения находятся в прямой кишке или прокси­мальном отделе сигмы (гемморой, полипы).

В большинстве случаев кровопотери этой локализа­ции носят хронический характер, проявляясь желе­зо-дефицитной анемией (ЖДА) и поэтому не требуют ургентных медицинских мероприятий. Несмотря на это при выполнении диагностической колоноскопии врач эндоскопист должен осмотреть все отделы тол­стой кишки и 2-3 сегмента терминального отдела под­вздошной кишки, для диагностики таких заболеваний как болезнь Крона и НЯК (рис. 8, 9, 10). С обязатель­ным взятием биопсии для гистологической верифика­ции заболевания.

При диагностике полипов толстой кишки выполняет­ся их эндоскопическая электроэксцизия с обязатель­ной последующей гистологической верификацией удаленного образования. С целью предотвращения перфорации и кровотечения под основание полипа с помощью инъектора вводят физиологический рас­твор, окрашенный индигокармином (формируют ги­дроподушку), накидывают эндоскопическую петлю,

Рис. 12. Эндоскопическая картина электроэксцизии полипа глубоких отделов подвздошной кишки

затягивают ее у основания образования и выполняют электроэксцизию в смешанном режиме (резка и ко­агуляция) (рис. 11). После этого осматривают ложе удаленного полипа на предмет стигм кровотечения и перфорации. При диагностике полипов на массивной ножке с видимыми крупными сосудами для предот­вращения кровотечения рекомендовано выполнить наложение страховочной лигатурной петли «Эндо­луп» на основание полипа с дальнейшей электроэк- сцизиейего выше петли.

При исключениии источника кровотечения со сто­роны верхних и нижних отделов ЖКТ при помощи традиционных методов исследования, необходимо обследовать тонкую кишку. Для этого применяют двухбалонную и видеокапсульную эндоскопию. Каж­дый из этих методов обследования имеет свои преимущества и недостатки.

Энтероскопия - позволяет производить не только диагностические, но и лечебные мани­пуляции на всем протяжении кишечника (рис. 12). При помощи специальной подвижной насадки, надевающейся на эндоскоп, посменное нагнетание воздуха в дистально раполо- женные один или два баллоны на конце эндоскопа и внешней трубки, позволяет присба- ривать тонкую кишку на глубину до 5 метров. При необходимости осмотра подвздошной части тонкой кишки применяется ретроградный путь введения. Методика энтероскопии без­опасна, осложнения редки (0,3%). Хотя и у этого метода есть свои недостатки: исследование проводится под общим обезболиванием детям старше 8 лет, контроль продвижения аппа­рата по кишке осуществляется с помощью рентгеноскопии (рис.13). Для предотвращения травматизации кишечника рекомендуется проводить энтероскопию в 2 этапа. При первом осматривается проксимальный от­дел тонкой кишки, во второй этап с ретроградным введением энте­роскопа осматривается вся толстая кишка и дистальные отделы тон­кой кишки К тому же, при прове­дении первого этапа исследования диагноз становится ясным более чем в 50% исследований и следо­вательно отпадает необходимость в проведении второго этапа. Этот метод помогает избежать тяже­лых, калечащих операций, что зна­чительно повышает качество жиз­ни пациента [29,30,31].

Рис. 13. Рентгенологический контроль проведения Двухбаллоной энтероскопии

ВКЭ - единственный метод, по­зволяющий осмотреть слизи­стую оболочку глубоких отделов тонкой кишки и оценить пери­стальтическую активность желу­дочно-кишечного тракта (ЖКТ) в естественных условиях. ВКЭ явля­ется комфортной, малоинвазив­ной процедурой, не требующей проведения анестезии, что позво-

ляет широко использовать этот метод в педиатрической практике. Процедура заключается в проглатывании пациентом видокапсулы, которая естественным образом проходит через пищеварительный тракт: пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, а затем выделяет­ся из организма [1,32,33,34].

Рис. 14. Видеокапсульное исследование — интелектуальный режим Omni

Рис. 15. Видеокапсульное исследование - кавернозная гемангиома тощей кишки

Капсула получает изображение и передает данные в виде радиочастотных волн на компакт­ное и легкое записывающее устройство, прикрепленное к талии больного, имеющее функ­цию просмотра изображения в реальном времени. Современные капсулы имеют расши­ренный угол обзора 160°, что значительно увеличивает поле осмотра и повышает точность диагностики, высокую разрешающую способность, увеличивающую качество изображения, позволяющую осматривать межворсинчатое пространство для детализированной оценки слизистой оболочки и ее сосудистого рисунка. Увеличенная емкость батареи продлевает время работы минимум от 12 часов, обеспечивая возможность проведения комплексного обследования не только тонкой, но и толстой кишки. Кроме вывода и просмотра изображе­ния, программное обеспечение позволяет определить точную локализацию капсулы за счет построения трекинга пути, по которому она шла. Имеются также интеллектуальные алго­ритмы просмотра изображения, значительно сокра­щающие время на расшифровку результатов иссле­дования. Из тысяч изображений отфильтровываются дубликаты. Это помогает экономить до 64% времени на просмотр изображений исследования, не упуская при этом важных диагностических находок таких как источники кровотечения, сосудистые мальформации. (рис. 14)

Комитет по клинической практике и экономике Инсти­тута Американской гастроэнтерологической ассоциа­ции разработал следующие рекомендации [20]: «На сегодняшний день капсульная эндоскопия является предпочтительным методом визуализации слизистой
оболочки всей тонкой кишки и целесоо­бразна на начальном этапе обследования больных с кровотечением неясной этио­логии» (рис. 15). Капсульная эндоскопия полезна для принятия решений по поводу дальнейшего обследования и лечения па­циента с ЖКК, это, в свою очередь, может способствовать более своевременному лечению, снижению общих затрат и стои­мости лечения [1,33].

Как видно, эндоскопия, представляет широкие возможности высокоэффектив­ной диагностики, выполнения лечебных манипуляций при кровотечениях из ЖКТ, выбора тактики лечения больного.

Несмотря на важное значение в диа­гностике ЖКК эндоскопических иссле­дований, все же, по данным различных авторов [20], в 2-8% случаев не удается ве­рифицировать источник кровотечения. В этом случае применяют дополнительные методы исследования при желудочно-ки­шечных кровотечениях (Рис. 16, 17) [8].

1. Рино-фаринго-лярингоскопия.

2. Рентгеноскопия ЖКТ.

3. Пневмоколография.

4. Гепатоспленопортография.

5. Ангиография.

6. Ультразвуковое исследование.

7. Радиоизотопная сцинтиграфия.

9.

Интраоперационая интестиноскопия.

Лечение: главная цель лечения ЖКК со­стоит в поддержании перфузии и оксиге­нации ткани путем восстановления ОЦК, уровня гемоглобина, улучшения доставки и потребления кислорода, устранение на­рушений гемостаза. Этот процесс можно разделить на два этапа до остановки кро­вотечения и после [3].

Рис. 16 Диагностич еский ал горитм при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ

Рис. 17 Диагностический алгоритм пр и кровотечениях из нижних отделов ЖКТ

Современные протоколы на первом этапе предусматривают устранение гиповоле­мии путем введения кристаллойдных и коллойдных плазмозамещающих средств, а также крови и ее препаратов. Примене­ние вазопрессоров при невозможности повышения систолического АД выше 70-80 при использовании инфузионной трансфузионной терапии. Обеспечение адекватности ок­сигенации (контроль проходимости дыхательных путей, вентиляция в том числе ИВЛ) для повышения кислородной емкисти крови. Систолическое АД не стоит поднимать выше 80­100 мм.рт.ст, чтобы кровотечение не усиливалось. Быстро нарастающее ЦВД при сохране­нии гипотонии служит основанием для подключения препаратов с инотропным действием (допамин, эпинефрин) [3,35,36].

После остановки кровотечения (второй этап) должен включать:

• Полную стабилизацию гемодинамики или достижение ее гипердинамического со­стояния

• Недопущение снижения уровня гематокрита ниже 20%, с последующим повышени­ем его до 25-28% и выше.

• Нормализация содержания электролитов в плазме и коагуляционного потенциала (количество тромбоцитов не менее 50 000 в 1 мкл.)

• Восстановление адекватной микроциркуляции (Рн=7,4 без дефицита оснований, уровень лактата в плазме и показатель оксигенации смешанной венозной крови нормальные, СВ в норме или повышен, диурез достаточный).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В любой клинической ситуации, независимо от причины возникновения симптома крови в стуле, только тщательно собранный анамнез, качественный объективный осмотр и пра­вильно составленная тактика лабораторного и инструментального обследования помогут поставить верный диагноз.

Характер выявленной патологии во многом определяет как лечебную тактику, так и прогноз заболевания. Воспалительные процессы, системная и аллергическая патология ведутся пре­имущественно консервативно, хирургические вмешательства производятся, как правило, в плановом порядке. Доброкачественные и злокачественные опухоли кишечника, некото­рые аномалии развития подлежат обязательному плановому оперативному лечению, в том числе с использованием эндоскопической техники. Сосудистая патология, кровотечения из дивертикула Меккеля и инвагинация требуют уже экстренных хирургических вмешательств. В ряде случаев для верификации диагноза требуется динамическое наблюдение за ребен­ком с обязательным обследованием в период максимальных клинических проявлений, поэтому все дети независимо от характера предполагаемой или установленной патологии должны находиться на диспансерном наблюдении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лосева А.А. Детская хирургия: учебное пособие/ Лосева А.А. - 1-е изд. О.: Одесский медуниверситет, 2009.- 265 с.

2. Федулова Э.Н. К вопросу о дифференциальной диагностике синдрома крови в кале у детей/ Медицинский альманах.-2011. № 4 (17).- С.191-194.

3. Бунатян А.А. Анестезиология: национальное руководство/ Бунатян А.А. ,В.И. Мизикова.- М.:ГЭОТАР-Медиа,2101, 1.-1104 с.

4. Cappell MS, Friedel D: Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: From initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am 2008; 92:491-509, xi.

5. Naumovski-Mihalic S, Katicic M, Bozek T, Colic-Cvlje V, Sabaric B, Prskalo M, et al. Gastric acid suppression in acute ulcer bleeding in patients with comorbid illness [Abstract]. Gut. 2007;56:A234.

6. Boyle J.T.: Gastrointestinal bleeding in infants and children. Pediatr Rev 2008; 29: pp. 39-52

7. Wanty C., Helleputte T., Smets F., et al: Assessment of risk of bleeding from esophageal vari­ces during management of biliary atresia in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 56: pp. 537-543

8. Patrick A. Dillon, Brad W. Warner Pediatric Surgery (Seventh Edition) Chapter 89 - Gastroin­testinal Bleeding, Pages 1147-1154

9. Lowers J., Jaffe A., Zenel J.A., et al: Visual diagnosis: Four infants who have red, “bloody” stools. Pediatr Rev 2009; 30: pp. 146-149

10. Quan S, Frolkis A, Milne K, et al: Upper-gastrointestinal bleeding secondary to peptic ulcer disease: Incidence and outcomes. World J Gastroenterol 20:17568-17577, 2014.

11. Feng-Ju Chuang, Jen-Shyang Lin, Chun-Yan Yeung, Wai-Tao Chan, Chuen-Bin Jiang, Hung- Chang Lee Intestinal Angiodysplasia: An Uncommon Cause of Gastrointestinal Bleeding in Children Pediatrics and Neonatology (2011) 52, 214e218

12. Pillai R.B., and Tolia V.: Colonic polyps in children: Frequently multiple and recurrent. Clin Pediatr 1998; 37: pp. 253-257

13. Barkun AN, et al: International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152:101-113.

14. Gana J.C., Turner D., Mieli-Vergani G., et al: A clinical prediction rule and platelet count pre­dict esophageal varices in children. Gastroenterology 2011; 141: pp. 2009-2016

15. Lee EW, Laberge JM. Differential diagnosis of gastrointestinal bleeding. Tech Vasc Interv Ra­diol 2004;7:112e22.

16. Palamidessi N, Sinert R, Falzon L, Zehtabchi S: Nasogastric aspiration and lavage in emergen­cy department patients with hematochezia or melena without hematemesis. Acad Emerg Med 2010; 17:126-132.

17. Min YW, Kim JS, Jeon SW, et al: Long-term outcome of capsule endoscopy in obscure gastro­intestinal bleeding: A nationwide analysis. Endoscopy 46:59-65, 2014.

18. Lin HJ, Lo WC, Cheng YC, Perng CL. Role of intravenous omeprazole in patients with high-risk peptic ulcer bleeding a er successful endoscopic epinephrine injection: a prospective ran­domized comparative trial. Am J Gastroenterol. 2006;101:500-5.

19. Kay M.H., and Wyllie R.: Therapeutic endoscopy for nonvariceal gastrointestinal bleeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45: pp. 157-171

20. Lim LG, et al: Urgent endoscopy is associated with lower mortality in high-risk but not low- risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2011; 43:300-306.

21. Наливкин А.Е., Киримов Р.Я., Ражева И.В., Климович А.С., Демидов И.Н. Рецедивирую- щие желудочные кровотечения из язв Дьелафуа. Детская хирургия. 2014, №6, с.50-51

22. Алиев М.М., Адылова Г.С., Садыков М., Худайбергенов Ш. Тяжесть флебэктазий и часто­та пищеводно-желудочных кровотечений у детей с внепеченочной портальной гипер­тензией Детская хирургия. 2010, №1, с.16-19

23. Lo C.C., Hsu P.I., Lo G.H., et al: Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2006; 63: pp. 767-773

24. Rudler M., Cluzel P., Saquё V., Le Corvec T., Benosman H., Poynard T., et al: Early TIPS in pa­tients with variceal bleeding: an external validation. Hepatology 2012; 56: pp. 274A

25. Ridder L., Tabbers M.M., and Escher J.C.: Small bowel endoscopy in children. Best Practice and Research. Clinical Gastroenterology 2012; 26: pp. 337-345

26. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gene E, Dominguez-Munoz E. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Aliment Pharmacol er. 2004;19:617-29.

27. Aniwan S, Rerknimitr R, Kongkam P, et al: A combination of clinical risk strati cation and fecal immunochemical test results to prioritize colonoscopy screening in asymptomatic partici­pants. Gastrointest Endosc 81:719-727, 2015.

28. Mandhan P.: Sigmoidoscopy in children with chronic lower gastrointestinal bleeding. J Paediatr Child Health 2004; 40: pp. 365-368

29. Pennazio M.: Enteroscopy in the diagnosis and management of obscure gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America 2009; 19: pp. 409-426

30. Shen R., Sun B., Gong B., Zhang S., and Cheng S.: Double-balloon enteroscopy in the evalua­tion of small bowel disorders in paediatric patients. Digestive Endoscopy 2012; 24: pp. 87-92

31. Thomson M., Venkatesh K., Elmalik K., et al: Double balloon enteroscopy in children: Diagno­sis, treatment, and safety. World J Gastroenterol 2010; 16: pp. 56-62

32. Cohen S.A., and Klevens A.: Use of capsule endoscopy in diagnosis and management of pae­diatric patients, based on meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011; 9: pp. 490-496

33. Magalhaes-Costa P, Bispo M, Santos S, et al: Re-bleeding events in patients with obscure gastrointestinal bleeding after negative capsule endoscopy. World J Gastrointest Endosc 7:403-410, 2015.

34. Shamir R., and Eliakim R.: Capsule endoscopy in pediatric patients. World J Gastroenterol 2008; 14: pp. 4152-4155

35. Villanueva C., Colomo A., Bosch A., Concepcion M., Hernandez-Gea V., Aracil C., et al: Trans­fusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: pp. 11-21

36. Zargar SA, Javid G, Khan BA, Yattoo GN, Shah AH, Gulzar GM, et al. Pantoprazole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatment in patients with peptic ulcer bleeding: prospective randomized controlled trial. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21:716-21.

37. Белов И.Н., Луцевич Э.В. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хи­рургии к терапии? Хирургия, 2008, № 1, с.4-7.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Инородные тела (ИТ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются распространенной про­блемой среди детской популяции. Связано это с тем, что дети, особенно в раннем возрасте, берут в рот попадающиеся им предметы и таким образом изучают окружающую среду. Даже самые добросовестные родители не всегда способны предотвратить этот процесс. Большая часть инородных тел выходит естественным путем, не причиняя вреда здоровью. В то же вре­мя, задержка инородного тела на любом уровне ЖКТ может привести к развитию тяжелых осложнений. В последние годы, в связи с широким распространением бытовой электроники, содержащей мелкие источники питания, а так же магнитных конструкторов, увеличилось ко­личество инородных тел, оказывающих выраженное патологическое воздействие на органы. Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 6 лет [1,2,3,5].

Единой общепринятой классификации инородных тел не существует. Наиболее часто ис­пользуется рабочая классификация, согластно которой инородные тела подразделяются:

ПО ХАРАКТЕРУ И ПРОИСХОЖДЕНИЮ:

1. Проглоченные предметы:

а) случайные; б) умышленные;

2. Образовавшиеся в организме:

а) желчные камни; б) желудочные и кишечные безоары

3. Попавшие в ЖКТ травматическим путем.

4. Оставленные сознательно или забытые при оперативных вмешательствах.

5. Живые инородные тела (паразиты).

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:

1. Пищевод 68,4%.

2. Желудок 18,9%.

3. Тонкая кишка 7,1%.

4. Толстая кишка 3%.

5. Прямая кишка 2,6%.

ПО R-КОНТРАСТНОСТИ:

1. Рентгеноконтрастные.

2. Нерентгеноконтрастные.

ПО КОЛИЧЕСТВУ:

1. Единичные.

2. Множественные.

ПО ДИНАМИКЕ:

1. Мигрирующие.

2. Свободнолежащие.

3. Фиксированные.

ПО ВЕЛИЧИНЕ:

1. Мелкие - до 1 см. в диаметре или до 5 см. в длину.

2. Средние - от 1 см. до 2 см. в диаметре или до 10 см. в длину.

3. Крупные - более 2 см. в диаметре или более 10 см. в длину.

ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ НА ОРГАНИЗМ

1. Инертные инородные тела - не оказывающие выраженного патологического дей­ствия на стенку органа (монеты, мелкие игрушки, клипсы, стеклянные и металли­ческие шарики.

2. Агрессивные инородные тела:

а. Химически активные инородные тела - вызывающие химические и термические ожоги вплоть до образования перфорации стенки органа (батарейки таблеточного типа).

б. Физически активные инородные тела - оказывающие выраженное физическое, компрессионное воздействие на стенку органа (магниты).

в. Механически активные инородные тела - оказывающие повреждающее механи­ческое действие на стенку органа (иголки, булавки, саморезы).

г. Инородные тела с комбинированным воздействием - оказывающие механиче­ское (обтурация) и химическое воздействие на стенку органа (безоары, силикаге­левые шарики).

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ
ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ ЖКТ

Современная диагностика инородных тел ЖКТ основана на изучении жалоб больных, ана­лизе данных результатов клинико-лабораторных, рентгенологического и эндоскопическо­го методов. Причем, последние методы диагностики являются основными. Правильное и своевременное выявление инородного тела играет решающую роль в определении тактики ведения больных и в профилактике возможных осложнений.

Следует отметить, что большинство больных поступают в стационар в 1-е сутки u более 80% инородных тел проходят ЖКТ естественным путем и не требуют вмешательств.

Клинические проявления инородных тел пищеварительного тракта разнообразны и зави­сят от локализации, формы, величины предмета, сроков пребывания, а также от наличия

Рис. 1. Эндоскопическая картина трахеопищеводного свища

вызванных им осложнений. Инородные тела пище­вода клинически могут проявлятся: болями в области шеи и грудины с иррадиацией в межлопаточную об­ласть, затруднением или невозможностью глотания, гиперсаливацией, поперхиванием, кашлем, хрипа­ми, свистящим дыханием. Маленькие паиенты не всегда могут охарактеризовать жалобы и уточнить локализацию болей, поэтому основными призна­ками ИТ пищевода являются симптомы дисфагии [3,6,8,10].

У детей старшего возраста клинические проявления инородных тел пищевода сходны с симптоматикой у малдших пациентов. Однако, необходимо отметить, что сохранение болей в области шеи и верхней части грудной клетки может наблюдаться при скарификации
слизистой пищевода острым предметом, самостоятельно опустившимся в желудок, в связи с чем у ряда пациентов с подобными жалобами инородные тела обнаружить не удается [3,11].

Преимущественная часть инородных тел, попавших в желу­док и кишечник, не вызывают клинических проявлений и выходят самостоятельно естественным путем. По мнению большинства авторов, только крупные, длинные и остро­конечные предметы проявляются клинически. При этом жалобы пациентов сводятся к появлению металлического привкуса во рту, тошноты и чувства тяжести в эпигастраль­ной области [3,7]. Чаще всего длительно стоящие и агре- сивные инородные тела приводят к возникновению эро­зивно-язвенных дефектов слизистой оболочки ЖКТ, но так же могут развиваться и такие осложнения как стенозы про­света пищеварителной трубки, кровотечения, перфорации полого органа с развитием перитонита, кишечной непро­ходимости, формированием трахеопищеводных свищей (рис. 1), аорто-эзофагеальной фистулы и.т.д. с соответсву- ющей клинической картиной.

При поступлении в стационар все больные с подозрением на ИТ нуждаются в предварительном неотложном рент­генологическом исследовании органов грудной и брюш­ной полости которое позволяет определить его структуру, уровень нахождения, наличие тех или иных осложнений (рис. 2,3).

Перед удалением инородного тела необходимо опреде­лится с тактикой вмешательства и ответить для себя на не­сколько вопросов:

1. Можно ли удалить инородное тело, не вызовет ли это повреждения стенки органа.

2. Определиться с приборами, инструментами, и ме­стом проведения исследования.

3. Выбрать вид обезболивания.

Рис. 2. Рентгенологическая картина физически активных инородных тел (магнитов) с формированием подвздош­но-толстокишечного свища

Рис. 3. Рентгенологическая картина химически активных инородных тел (батареек) в желудке

Эндоскопическое удаление ИТ из ЖКТ может быть выпол­нено под глубокой седацией. Однако, предпочтительным является общее обезболивание с введением мышечных релаксантов, а интубация трахеи обеспечивает идеальные условия для защиты дыхательных путей ребенка от возможной аспирации и безопасного извлечения ИТ [4,6].

При длительно стоящем ИТ пищевода реко­мендуется извлекать его в условиях операци­онной под CO2 инсуфляцией.

В таблице 1 представлен перечень инструмен­тов для удаления инородных тел, пригодных к работе с маленьким 2 мм. рабочим каналом подавляющего большинства педиатрических эндоскопов. Использование аппаратов с диа­метром 8-9 мм. и рабочим каналом 2,8 мм. является предпочтительным у детей с весом от

Рис. 4. Лечебно -диагностический алгоритм при инертных инородных телах ЖКТ

10 кг. и способных перенести подоб­ную процедуру. Наличие большого ра­бочего канала значительно расширяет возможности выбора инструмента­рия, позволяя использовать корзинки Дормиа, крючкообразные ретриверы, а также щипцы типа “аллигатор” и “крысиный зуб” большого диаметра.

Нестоит также не забывать об общих технических требованиях при удале­нии инородных тел:

1. Все манипуляции следует производить под строгим визуальным контролем;

2. Извлекать инородное тело безопас­нее при достаточной инсуфляции воз­духа (или СО2)

3. Захват инородного тела должен быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и фор­сирования, особенно в местах физиологических сужений;

4. Если механически активное тело расположено под углом в пищеводе (раскрытая булавка), в результате чего его невозможно безопасно извлечь, необходимо провести его в желудок, развернуть и извлечь в выгодном положении.

5. При извлечении узких инородных тел (тонких кусочков проволоки, небольших рыбных костей, игл и др.) его следует захватить за кончик таким образом, чтобы его ось совпадала с осью инструмента; затем его плавными движениями вводят в инструментальный канал и извлекают вместе с эндоскопом.

6. Для предотвращения повреждения стенок ЖКТ при извлечении инородных тел с острыми краями (бритвенные лезвия и др.) перед введением эндоскопа надевают на его дистальный конец отрезок прозрачного зонда или перчатки, втягивают в него инородное тело и предот­вращают повреждение слизистой оболочки.

7. После извлечения инородного тела производится контрольное исследование

Алгоритм ведения детей с ИТ зависит от патологического воздействия их на организм, а так же уровня локализации ИТ в желудочно-кишечном тракте.

Рис. 5. Эндоскопическая картина эрозивно-язвенныз изменений в /3 пищевода вызваных литевой щелочной батарейкой через 3 часа после ее проглатывания

Наиболее распространенные в детском возрасте инерт­ные инородные тела - монеты, мелкие игрушки, сте­клянные и металлические шарики. Алгоритм ведения детей с инертными ИТ желудочно-кишечного тракта схематично представлен на рисунке 4. [3].

В последние годы значительно увеличилась частота случаев заглатывания детьми дисковых (кнопочных) батареек. Батарейки составляют до 10% от общего ко­личества инородных тел желудочно-кишечного тракта у детей. Частота глотания батареек составляет пример­но 10-15 случаев на 1 млн. населения и каждый 1000-й эпизод приводит к серьезным последствиям ежегодно. Согласно данным «National Poison Data System», в 1985­2009 гг. в США наблюдалось 56 535 травм пищевода ба­тарейками у детей с летальными исходами у 13 (0,02%) детей [10,12,13,14].

Можно выделить несколько механизмов повреждающего воздействия дисковой батарейки на слизистую ЖКТ:

1. генерирование внешнего электри­ческого поля, в котором происхо­дит гидролиз жидких сред организ­ма с образованием гидроксильных анионов (ОН^-);

2. утечка щелочного электролита батарейки, который вступает в ре­акцию с жидкостями и тканями ор­ганизма;

3. распад и фрагментация батарейки с выделением в желудочно-кишечный тракт токсичных металлов - ртуть, цинк, свинец, литий и т.д.;

4. механическое давление на стенку пищевода;

5. обтурация просвета ЖКТ.

Рис. 9. Интраоперационная картина удаление селикогелевого шарика вызвавшего обтурацию тощей кишки

но и у подростков, использующими их для пирсинга носа или рта [10]. Проглатывание двух и более магнитов связа­но с большим риском развития обструкции, перфорации и формирования свища в верхних и нижних отделах пищева­рительного тракта, требующих хирургического вмешатель­ства, а иногда даже резекции кишечника [11]. Алгоритм действий при проглатывании магнитов схематически пред­ставлен на рисунке 7 [3].

Помимо дисковых батареек и магнитов, экстренному из­влечению подлежит любое проглоченное ИТ с острыми краями - механически активные инородные тела, нахо­дящееся в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке, оказывающие повреждающее механическое дей­ствие на стенку органа вплоть до ее перфорации. Объ­ект V-образной формы в пищеводе, например раскрытая булавка, расположенная острым концом по отношению к голове, должен быть сначала аккуратно спущен в желудок, перевернут и удален ретроградно.

Рис. 10. Интраоперационная картина удаление трихобезоара «Синдром Рапунцель» через лапаротомный доступ

Рис. 11. Лечебно -диагностический алгоритм при механически активных инородных телах ЖКТ

Возможно использование импровизированных защитных инструментов, например цилиндра от набора для останов­ки варикозных кровотечений или пластиковой трубки на­детой на дистальный конец эндоскопа. Захваченное острое ИТ может быть за­тянуто в подобное устройство, а затем извлечено вместе с эндоскопом. Так же для этих целей можно использовать за­щитный колпачок [3,5]. Лечебно-диагно­стический алгоритм ведения пациентов с подбными инородными телами пред­ставлен на рисунке 8. [3].

Наиболее редкими инородными тела­ми ЖКТ в детстве являются инородные тела с комбинированным воздействием - оказывающие как механическое (обту­рацию) так и химическое воздействие на стенку органа. К ним относят безоары и силикагелевые шарики. Дети с подозре­нием на проглатывание силикагелевых (гидрогелевых) шариков госпитализиру­ются в стационар в экстренном порядке для проведения лечебной ЭГДС в макси­мально ранние сроки для предотвраще­ния миграции шариков в тонкую кишку и развития кишечной непроходимости (рис. 9). При безоарах лечебная тактика зависит от размера, структуры и локали­зации безоара (рис.10). Более подроб­ный лечебно-диагностический алгоритм представлен на схематическом рисунке 11. [3]. Все пациенты с трихобезоарами в обязательном порядке должны состоять на учете у психоневролога и в плановом порядке после удаления инородного тела прохо­дить диагностическую ЭГДС каждые 6-12 месяцев в течении 2-3 лет для предотвращения повторного образования безоара.

РЕЗЮМЕ

1. Эндоскопическое извлечение инородных тел является перспективным и щадящим методом лечения

2. Пациенты с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного трак­та относятся к экстренной группе и требуют неотложной эндоскопической помощи.

3. Любое инородное тело в верхних отделах ЖКТ должно быть удалено эндоскопиче­ским путем, если нет противопоказаний.

4. Никогда не следует приступать к эндоскопическому исследованию или удалению инородного тела без анализа данных рентгенологического исследования.

5. Не приступать к удалению инородного тела, не имея соответствующей квалифика­ции, навыков и оборудования.

6. Удаление инородного тела следует производить в условиях многопрофильного хи­рургического стационара, чтобы в случае возникновения осложнения не тратить время на транспортировку и госпитализацию больного.

7. При подозрении на наличие инородного тела пищевода, целесообразно перед эн­доскопическим исследованием показать пациента ЛОР специалисту, что не исклю­чает эндоскопического осмотра ротоглотки и области грушевидных синусов.

8. После удаления инородного тела, фиксированного к стенке, больному в обязатель­ном порядке выполняется рентгеноконтрастное исследование.

В заключение хотелось бы отметить, что до настоящего момента не существует каких либо национальных стандартов или практических рекомендаций, посвящённых неотложным эндоскопическим исследованиям у детей. Зачастую этим приходится заниматься не специ­ально обученным детским эндоскопистам, а их взрослым коллегам, или детским хирургам, набор навыков которых не всегда является достаточным для проведения экстренных эн­доскопических процедур в педиатрии. Решения этой проблемы очевидны, но вместе с тем достаточно трудновыполнимы. Необходимо создание небольшого числа хорошо финанси­руемых передовых центров с опытным медперсоналом, способным не только передавать накопленный опыт своим коллегам, но и готовым спасать детские жизни без малейшего промедления. Обучение нового поколения детских эндоскопистов, обладающих требуемым набором навыков, является приоритетом в том случае, если мы хотим забыть о смертельных исходах при таких казалось-бы легко устранимых экстренных ситуациях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонова Е.В., Холостова В.В., Халифов Р.В. Случай длительного нахождения инородных магнитных тел в желудке. Детская хирургия. 2013, № 2, с.52-53.

2. Ахпаров Н.Н., Литош В.Е., Ойнарбаева Э.А., Сулейманова С.Б. Пищеводно-бронхиаль­ный свищ у детей как осложнение инородного тела пищевода. Детская хирургия. 2012, № 6, с.54-55.

3. Ионов Д.В. Диагностика и лечебная тактика при инородных телах ЖКТ у детей: автореф. дис. к.м.н. 14.01.19/ Ионов Дмитрий Викторович - Москва, 2015. - С. 25

4. Шавров А.А., Амчеславский В.Г., Харитонова А.Ю., Шаров (мл.) А.А., Морозов Д.А., Та- лалев А.Г. Подготовка, анестезия, мониторинг и анализ осложнений эндоскопических исследований у детей. Вопросы практической педиатрии 2015. Т. 10 №4. С. 66-72.

5. Шавров (мл.) А.А., Харитонова А.Ю., Шавров А.А., Морозов Д.А. Современные методы эндоскопической диагностики и лечения болезней верхнего отдела пищеварительного тракта у детей. Вопросы современной педиатрии. 2015 Т.14. №4.С.497-502.

6. Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Ben-Menachem T, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc 2011;73: 1085-91.

7. Kramer RE, Lerner DG, Lin T, Manfredi M, Shah M, Stephen TC, et.al. Management of ingested foreign bodies in children: a clinical report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Apr;60(4):562-74.

8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Injuries from batteries among children aged <13 years- United States, 1995-2010 // MMWR Morb. Mortal Wkly. Rep. - 2012. - V. 61. - P. 661-700.

9. Leichter A.M, Gillis L.A, Gupta S, Heubi J, Kay M, Narkewicz M.R. et.al. NASPGHAN Guidelines for training in pediatric gastroenterology. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013:56 Suppl 1:S1- 8.

10. Sharpe, S.J., Rochette, L.M., Smith, G.A. Pediatric battery-related emergency department vis­its in the United States, 1990-2009 // Pediatrics. - 2012. - V. 129. - Р. 1111-1119.

11. Троян В.В., Гаврилов А.М. Электрохимические повреждения пищевода и желудка батарейками у детей. Обзор иностранной литературы. Экстренная медицина, 2013, № 3 (07), с. 69-81.

12. Tokar B, Cevik AA, Ilhan H. Ingested gastrointestinal foreign bodies: predisposing factors for complications in children having surgical or endoscopic removal. Pediatr Surg Int -2007. V.23.-P.135-143.

13. Kimball, S.J., Park, A.H., Rollins, M.D. et al. A review of esophageal disc battery ingestions and a protocol for management // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2010. - V. 136. - P. 866-869.

14. Litovitz, T., Whitaker, N., Clark, L. et al. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implica­tion. // Pediatrics. - 2010. - V. 125, N 6. - P. 1168-1177.

ЯЗВЫ КУШИНГА:

МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ ДЕТСКОЙ ЭНДОСКОПИИ?

Карасева О.В.¹, Харитонова А.Ю.¹, Шавров А.А.², Капустин В.А.¹, Тимофеева А.В.¹, Горелик А.Л¹, Голиков Д.Е.¹

¹Научно исследовательский институт Неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы, 119180 Москва, Россия

²Кафедра гастроэнтерологии ФДПО РНИМУ им. Пирогова, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы, 119049 Мо­сква, Россия

ВВЕДЕНИЕ

Язвы Кушинга - острые гастродуоденальные язвы, возникающих при повреждениях или за­болеваниях головного мозга с вовлечением его стволовых структур. Наиболее полно язвы ЖКТ, возникающие после операциях на головном мозге были описаны нейрохирургом Х. Кушингом в 1932 году и впоследствии стали называться его именем[1, 2].

Экспериментальные, клинические и секционные исследования, посвященные изучению деструктивных повреждений в различных точках цереброспинальной оси, концепция гипо­таламической зависимости Кушинга внесли большой вклад в доказательство того, что решающим звеном в развитии патологического процесса в пищеваритель­ном тракте является гипоталамо-гипофизарно-над- почечниковая система [1, 5]. По данным P.Bertinetal (1974) частота встречаемости язв Кушинга у детей со­ставляет 2 на 1000.

Локализация язвенных дефектов ЖКТ имеет большое значение как для постановки диагноза, так и для ре­шения вопроса о выборе метода лечения[1, 3, 4]. Язвы Кушинга чаще всего проявляются в виде единичных острых глубоких язвенных дефектов луковицы две­надцатиперстной кишки, локализующихся по задней стенке. В желудке для этого типа поражения характер­ны множественные поверхностные язвы до 10-15 мм чаще располагающиеся на большой кривизне, в дне, на задней стенке фундального отдела (рис. 1). По дан­ным F.Potet, язвенные дефекты могут встречаться и в пищеводе в 5,3% случаях.

Рис. 1 Эндоскопическая картина язвенных дефектов кардиального и фундального отделов желудка

Рис. 2. Состоявшееся ЖКК ForrestIIb. Эндоскопическая картина фиксированного сгустка, прикрывающего язвенный дефект фундального отдела желудка

Клиническая картина желудочно-кишечных изъяз­влений у нейрохирургических больных протекает неотчетливо, очень часто остается нераспознанной, замаскированной тяжелым общим состоянием паци­ентов, сложной неврологической симптоматикой [1, 6]. Одним из наиболее частых и грозных осложнений острых язв у нейрохирургических больных является массивное кровотечение (рис. 2) с высокой леталь­ностью до 62% за счет преобладания в патогенезе некротических процессов над воспалительными, при­водящими к некрозу стенок прилежащих сосудов. К не менее важным и тяжелым осложнениям относит-

Рис. 3. Состоявшееся ЖКК ForrestIIa. из язвы луковицы 12 п/к.

ся перфорация острых язв, клинически характери­зующаяся невыраженным или полным отсутствием болевого симптома и напряжения мышц передней брюшной стенки [1, 7, 8].

Малый объем литературных данных, особенно у де­тей, и уникальность каждого наблюдения определя­ют отсутствие единой диагностической и лечебной тактики.

В качестве примера представляем собственное на­блюдение редкого клинического случая пенетрации язвы Кушинга луковицы 12 п\к. в головку поджелу­дочной железы у ребенка 4 лет и его успешного хи­рургического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Девочка 4 лет. Родители обратилась в НИИ НДХиТ через 10 сут. после удаления медулло­бластомы IV желудочка головного мозга с жалобы на повышение Т до 38,5 °С, слабость. При выписке из нейрохирургического стационара состояние оценивалось как «относитель­но удовлетворительное, стабильное». Через день дома мама стала обращать внимание на нарастающую бледность ребенка, стул темного цвета.

Рис. 5. Активное ЖКК Forrest Ia. из эрозированного артериального сосуда поджелудочной железы

ЕЗУЛЬТАТЫ

При поступлении состояние тяжелое. Девочка вя­лая, сонливая, на осмотр реагирует вяло. Выражен­ная бледность кожных покровов и слизистых, тургор снижен, тахикардия ЧСС - 170 в мин., гипотензия АД - 67/34 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно­болезненный при пальпации в верхних отделах. Стул накануне - мелена. В ОАК тяжелая анемия Нв - 36 г/л, RBC - 1, Hct - 9.8, PLT - 361. Ребенку выполнена гемо­трансфузия, трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП), начата антисекреторная и антибактериальная терапия. При стабилизации показателей гемодина­мики и купировании тяжелой анемии, выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) стандартным ап­паратом 9,2 мм с HD-разрешением и инструменталь­ным каналом 2,8 мм. Диагностировано состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) Forrest IIb из язвенного дефекта задней стенки луковицы 12 п/к., язва 0,5 х 0,5 см, прикрытая сгустком. Выпол­нен превентивный комбинированный эндоскопиче­ский гемостаз. После отмывания дефекта и удале­ния тромба выполнены инъекции 0,0001% раствора адреналина вокруг язвенного дефекта в объеме 5 мл. с последующей аргоноплазменной коагуляцией. Через биопсийный канал эндоскопа проводили спе­циальный зонд-аппликатор с наружным диаметром 2,3 мм, соединенный с источником аргона и электро­коагулятором. Дистальный конец зонда-аппликатора располагали в 5-10 мм от конца эндоскопа и в 5-8 мм

Рис. 6. Полнослойный язвенный дефект стенки 12 п/к. в области фатерова сосочка

Рис.7. Селективная ангиография

Рис.8. Эндоскопическая картина холедохо-еюноанастомоза

от субстрата, выполняли обработку язвенного дефек­та в режиме ForcedAPC 20 Вт. Использовали 3OHgFiAPC 2200 A, тем самым исключали контаминацию паци­ента посредством встроенного в конструкцию зонда газового фильтра. Эндоскопический гемостаз допол­няли нанесением 20 мл. раствора Гемоблокана зону интереса. После эндоскопическогогемостаза продол­жена консервативная терапия в полном объеме. На 3 сутки отмечен рецидив кровотечения - во время ЭГДС диагностировано состоявшееся кровотечение Forrest Ila из язвы луковицы 12 п/к., располагающей­ся на задней стенке. (рис. 3). Выполнен эндоскопиче­ский комбинированный гемостаз. Учитывая высокий риск рецидива кровотечения, принято решение вы­полнить контрольное исследование утром следую­щего дня. Утром 4 дня состоялся повторный эпизод ЖКК, сопровождавшийся дестабилизацией гемоди­намики, снижением гемоглобина до 55 г/л. Учитывая тяжесть состояния, а также рецидив кровотечения на фоне проводимого эндоскопического лечения, решено выполнить ЭГДС в экстренном порядке в условиях операционной, а при неэффективности эн­доскопического гемостаза выполнить лапаротомию с прошиваниемязвенного дефекта. Выполнена ЭГДС под СО₂-инсуфляцией, на задней стенке луковицы 12 п/к визуализировался язвенный дефект до 1,0 см. с жемчужным сосудом в центре (рис. 4). При попытке выполнить дополнительную аргоноплазменную коа­гуляцию получено неконтролируемое артериальное кровотечение ForrestIa. (рис. 5) Выполнена лапаро­томия, дуоденотомия, визуализирована язва задней стенки луковицы 12п/к в области D1 до 1,0 см в диа­метре с пенетрацией в головку поджелудочной желе­зы, массивное аррозивное кровотечение из тканей поджелудочной железы. Выполнено прошивание яз­венного дефекта с тканями поджелудочной железы enmasse отдельными узловыми швами. Массивное кровотечение остановлено. Послеоперационный период протекал гладко. На 10 сутки послеопераци­онного периода вновь развилось кровотечение. В условиях операционной под СО₂-инсуфляцией вы­полнена ЭГДС. В луковице 12 п/к по задней стенке ви­зуализировались лигатуры на месте ушитого язвен­ного дефекта, дистальнее ориентировочно на 1 см распологался полнослойный дефект 1,5х2 см, задняя стенка которого выполненаголовкой поджелудочной железы, в центре дефекта - фатеров сосочек, из кото­рого активно поступала желтая желчь (рис. 6). Учиты­вая тяжесть состояния ребенка, тяжелую постгемор­рагическую анемию с развитием гемодинамических расстройств в виде артериальной гипотензии, реше­но выполнить селективную эмболизацию сосудов

Рис. 9. Эндоскопическая картина панкреато-еюноанастомоза

поджелудочной железы во время прямой ангиогра­фии. Во время ангиографии диагностирована расши­ренная передне-верхняя панкреато-дуоденальная артерия, идущая к головке поджелудочной железы. При введении контраста отмечается активный сброс контрастированной крови в просвет 12 п/к (рис. 7). Выполнена эмболизация питающей артерии двумя микроспиралями0.021 х 60 мм. При контрольной ан­гиографии и ЭГДС сброса контрастированной крови не отмечено - достигнут гемостаз. К сожалению, се­лективная эмболизация имела кратковременный эф­фект. На фонемассивного кровотечения выполнена лапаротомия, дуоденэктомия, формирование гастро- еюно-, гепатикоеюно- и панкреатоеюно- анастомозы на петле по Ру. В послеоперационном периоде отме­чена положительная динамика с восстановлением пассажа по ЖКТ. При контрольной ЭГДС через 19 дней после реконструктивной операции выявлена нормальная слизистая оболочка без признаков воспаления с хорошо выражен­ным ворсинчатым слоем. Четко визуализировался холедохо-еюноанастомоз(рис. 8) до 2 мм, из которого активно поступала прозрачная желтая желчь. Область панкреато-еюноанасто- моза нежно-розового цвета без признаков воспаления (рис. 9).

Девочка была выписана для продолжения лечения по основному заболеванию. В катамнезе (7 мес.) повторных кровотечений не отмечено, пассаж по ЖКТ сохранен, жалоб нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Язвы Кушинга патогномоничны для острого периода тяжелой церебральной патологии с вовлечением стволовых структур головного мозга. Проведение ЭГДС в режиме монито­ринга позволяет своевременно обеспечить профилактику и лечение жизни угрожающих осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пономарев А.А. Куликов Е.П. Необычные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. - Рязань: Узорочье, 2003, 343 с.

2. Yecies D, Tawfik D, Damman J, et al. (July 07, 2017) Near-Fatal Gastrointestinal Hemorrhage in a Child with Medulloblastoma on High Dose Dexamethasone .Cureus 9(7): e1442. DOI 10.7759/cureus.1442

3. Sivakumar W, Spader HS, Scaife E, et al.: A case of Cushing ulcer in an 8-month-old patient with medulloblastoma. TranslPediatr. 2016, 5:85-89.

4. French JD, Porter RW, Von Amerongen FK, et al.: Gastrointestinal hemorrhage and ulceration associated with intracranial lesions; A clinical and experimental study. Surgery. 1952, 32:395­407.

5. Watts CC, Clark K: Gastric acidity in the comatose patient . J Neurosurg. 1960, 30:107-109.

6. Lewis EA: Gastroduodenal ulceration and haemorrhage of neurogenic origin . Br J Surg. 1973, 60:279-283.

7. Ross AJ, Siegel KR, Bell W, et al.: Massive gastrointestinal hemorrhage in children with posterior fossa tumors. J Pediatr Surg. 1987, 22:633-636.

8. Wong V, Lefloch N, Crawford JR: Fatal gastrointestinal hemorrhage in a young boy with newly diagnosed metastatic medulloblastoma on high dose dexamethasone. Case Rep Pediatr. 2014, 2014:1-3.

---