Статьи: «Современные (и не очень), эндоскопические классификации верхних отделов ЖКТ» 2024

Лекция Пирогова С.С. – Экспертный онлайн курс

«Практическая гастроинтестинальная эндоскопия от 25.01.2024 г. «Современные (и не очень), эндоскопические классификации верхних отделов

ЖКТ» (Редактирование материала и изложение в текстовом формате, использование слайдов из личного архива согласовано и одобрено автором). Лекционный материал изложен в формате PDF и опубликован в профессиональных эндоскопических группах Endoscopy, Endoscopy.kz, сайте EndoExpert Тергеусизов С.М.)

От Автора!

Дорогие коллеги! Современная эндоскопия развивается огромными темпами и уже сейчас мы обладаем такими технологиями, о которых еще 15 лет назад было сложно и мечтать. Однако не надо забывать, что мы не просто эндоскописты. Мы врачи-эндоскописты! Собирайте детально анамнез, разговаривайте с пациентами. Зачастую, диагноз может быть понятен и до выполнения эндоскопического исследования. Ну, а само исследование -выполняйте детально и с достаточным количеством времени. Иначе даже самые современные технологии не будут в помощь. И, самое важное - не уповайте на результаты биопсии! Важно, что считаете Вы, каков Ваш диагноз. Отстаивайте свою правоту!

Ведь за вашими словами могут стоять жизни пациентов!

В лекцию не включены классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности кардии, это отдельная тема и она меньше касается оптических технологий. Классификации очень важны, они позволяют нам говорить на одном языке. Поэтому мы поговорим о классификациях верхних отделов ЖКТ которые мы можем

получить с помощью оптических технологий. Классификация MUSE, она давно представлена, кто-то считает ее удобной, я позволил себе поставить значок – «палец вниз», нет коллеги, она неудобная в том плане, что стриктур стало мало, эрозии классифицированы неудобно. Выделена некая язва Барретта. Коллеги, запомните Язва в пределах сегмента Барретта, с большой долей вероятности -рак пищевода Барретта! Ну и сама количественная оценка метаплазии - одна или две складки, это неважно. Важна длина сегмента метаплазии, от этого зависит риск, поэтому кто бы, что не говорил, классификация MUSE - неудобна!

Лос-Анджелесская классификация Рефлюкс эзофагита, казалось бы, в стандартном использовании, да мы ее все используем, но она абсолютно неудобная! Представим себе ситуацию: две эрозии по 4,0 мм - тяжелый эзофагит? Ну, наверное, нет, а две эрозии по 5,0мм, все еще считается степень А рефлюкс эзофагита. Длина эрозии 6,0мм, уже считается степень В, ну вот это не оценивает тяжесть эзофагита, что очень неудобно. Между степенью Д и степенью С, огромный разрыв. Хотелось бы другую классификацию, (комментарий Федорова Е.Д - Лос-Анджелесская классификация удобна в практической работе интуитивно хорошо запоминается). На счет научной основы, все данные «разъезжаются». Лос-Анджелесская классификация на данный момент, безусловно, удобнее классификации Savary-Miller (комментарий Федорова Е.Д – в классификации Savary-Miller, вообще все перемешано, стриктуры, эрозии с пищеводом Барретта, слишком комбинированная классификация). Поэтому я позволил не вставлять в схему классификацию Savary-Miller. Мы используем Лос-Анджелесскую классификацию, в качестве стандартной

Неэрозивный эзофагит, к сожалению классификации проявлений, НЭРБа, пока нет.

Эозинофильный эзофагит, вот это, пожалуй, самая удобная классификация, разработанная за последнее время, где мы говорим на одном языке. Конечно, я бы ее усовершенствовал еще признаком - папилломой пищевода их сейчас много, более 20% пациентов с папилломатозными разрастаниями, это отдельный признак тяжести и как признак достаточно тяжелых фиброзных изменений, это псевдодивертикулез пищевода, его тоже достаточно много, поэтому я бы позволил добавить данные признаки в будущих итерациях. Несомненно, EREFS (Eosinophilic Esophagitis Endoscopic Reference Score) классификация очень и очень удобна для эозинофильного эзофагита.

Грибковый эзофагит, обязательно использовать классификацию Kodsi. Очень и очень удобная классификация. Отмечено, что в разные времена года, как при «линьке» меняется микробиота пищевода, и Candida заводится вследствие этого.

Пищевод Барретта, самая простая классификация при использовании уксусной кислоты, это Портсмутская (Portsmouth acetic acid classification). Честно говоря, я ее не люблю, объясню почему. Да необеленая дисплазия становится видна при обелении уксусом и возможна она и удобна, но как только мы применили уксусную кислоту, мы перестаем видеть всяческие капилляры, а зачастую очень маленькие раки будут не иметь столь выраженного изменения ямочного рисунка, а вот капиллярные изменения будут иметь.

И мы можем включать или выключать NBI Dual Focus, после применения уксуса, но не увидим капилляры. Поэтому мы в начале включаем NBI Dual Focus, а потом используем уксусную кислоту. Да, когда есть топовое оборудование, нет смысла использовать отбеливание слизистой пищевода уксусной кислотой (комментарий Федорова Е.Д – учитывая, что не у всех коллег есть топовое оборудование, особенно, когда приходится диагностировать длинный сегмент Барретта, и на это нужно время, приходится использовать уксус). Вот, тут я бы сделал ремарку, что сегмент более 5 см, должен быть отослан в экспертный референс центр. Я у одного пациента нашел 8 раков, некоторые размером 1-2мм., в пределах сегмента пищевода Барретта длиной 16 см в режиме NBI Dual Focus, хотя его регулярно смотрели по месту жительства, это тактическая ошибка, что его не направили в референс центр. К сожалению, один из раков оказался инвазивным и ему сделали операцию типа Льюиса. Это высокий анастомоз на шее, с которым трудно жить. Всеми путями нужно стараться избежать пищеводной хирургии.

Классификация Bing для пищевода Барретта, с моей точки зрения она простовата, (комментарий Федорова Е.Д – она также проста, как классификация NICE для кишки, где мы хотим большей детализации). Абсолютно верно, а где же слабая или тяжелая дисплазия, как мне в данной ситуации быть? (комментарий Федорова Е.Д – как раз это классификация не для высшего референс центра).

Для высшего референс центра нет такой классификации, есть доработанная классификация Bing-J от японских коллег, хотя у них нет практически пищевода Барретта. Но есть в ней очень важная вещь, которую мы не понимали, что за плоские участки, с нормальными капиллярами, которые выделены во 2 тип, это на самом деле атрофичный Барретт. В отличие от желудка, атрофия уже метаплазированного кишечного эпителия, мы получим там кишечные эпителиоциты. ПоBing-J2 тип плоский без дисплазии. Но все равно хорошей классификации нет для пищевода Барретта. Лучшей не дано, потому, работаем с тем, что есть и творим.

Нами в МНИОИ им. П.А.Герцена, была разработана в 2014 году классификация для эндоцитоскопии, где мы даже выделили вариант полной и неполной кишечной метаплазии, хотя для пищевода Барретта, это имеет не столь большое значение. Выделили дисплазию низкой степени, где появляются железистые структуры, и высокой степени, как вы видите, уже появляется полиморфизм ядер и разрушение железистых структур, это высокодифференцированная карцинома. Любая морфология и эндоцитоскопия, всегда основывается на структурной и ядерной атипии.

Перейдем к плоскоклеточному раку.

Первая это классификация Inoue H., та ситуация, когда надо доставать книжку и смотреть в нее каждый раз перед тем какой тип поставить. Классификация Inoue тяжела для запоминания.

С другой стороны, есть классификация JES (Japan Esophageal Society).

Без сомнений она удобней, но замечу коллеги, что ее надо использовать, только когда у вас есть в наличии NBI Dual Focus или NBI с увеличением.

Профессор Inou в 2020году, профессор Kumagai в 2022году разработали классификацию и для эндоцитоскопии, которые также требуют доработки, и они сложны в использовании.

Перейдем к желудку.

Киотская классификация (на самом деле, это критерии хеликобактерного гастрита). Некоторые позиции, да хорошо, некоторые позиции не нравятся.

Хронические эрозии в жизни с хеликобактером абсолютно не связаны, они связаны с нарушением дуоденальной моторики и желчным рефлюксом. Кишечная метаплазия связана с атрофией, но кто сказал, что это признак хеликобактера.

Диффузная гиперемия может быть и при диффузном раке. (Мнение Федорова Е.Д–в нашей популяции однозначно требуются свои доказательные цифры, по некоторым позициям, в частности признак REG (собирательные венулы) он работает замечательно). Ремарка, в Киотской классификации признак REG (собирательные венулы) нужно смотреть в нижней и средней трети тела желудка по малой кривизне. В нашей российской популяции данный признак лучше виден по большой кривизне. Что есть «белесоватые участки» - по сути фовеолярная гиперплазия или ксантомы, ну не очень мне это нравится.

Классификация Tahara, в этом отношении очень удобная, по рисунку ямок хорошо видно тип 1 и тип 2 (это четкий признак хеликобактерного гастрита). Но для использования данной классификации нужно иметь NBI Dual Focus или NBI с увеличением.

Атрофия

Приходят регулярно пациенты, требуют взять биопсию по OLGA, приходится отказывать (нет, не буду брать), и никто меня не заставит, хотите, идите в другое учреждение! Почему? Потому что у меня есть NBI Dual Focus и NBI с увеличением.

В MAPS II написано, что я могу использовать классификацию Kimura-Takemoto, EGA/EGGIM для оценки степени атрофии, и определения границы атрофии.

Стандартное эндоскопическое исследование в белом свете, даже с высоким разрешением, не позволяет точно оценить степень распространенности атрофии без биопсии. В таком случае при высокой патоке пациентов, биопсия по OLGA оправдана. Для чего берется биопсия по OLGA, для того, чтобы стратифицировать риски включить пациента в ту или иную группу риска по развитию рака желудка. Атрофия быстро не меняется, она может только увеличиваться, и не уйдет не зависимо от проводимой терапии. Поэтому повторная биопсия по OLGA я считаю, не нужна, в некоторых случаях даже вредна, при использовании NBI Near Focus или NBI с увеличением можно не брать биопсию по OLGA!

Классификация Kimura-Takemoto валидирована и адаптирована для современных оптических технологий NBI Dual Focus и NBI с увеличением. Уже никакая биопсия по OLGA не нужна.

Классификация EGA три степени, это упрощенный вариант классификации Kimura-Takemoto. В данном случае упрощение не так плохо. EGAI не требует мониторинга, EGAII осмотр раз в 3 года, если нет семейного анамнеза. EGAIII, та группа, которая требует максимального мониторинга. Очень удобная, валидированная шкала для оценки атрофии. Опять же смотреть нужно в NBI Dual Focus.

Аутоиммунный гастрит

Диагностические шкалы OLGA/OLGIM являются недостаточно достоверными для стадирования аутоиммунного гастрита, особенно на поздних стадиях. Некоторые подводные камни и нерешенные вопросы остаются. Получаются неправильные баллы по OLGA, пациента мы вводим не в правильную группу мониторинга, где-то не «додуваем» желудок, не расправляем складки и пропускаем атрофию.

Эндоскопическая количественная оценка кишечной метаплазии очень удобна, где 0 баллов - отсутствие кишечной метаплазии, 1 балл - фокусы кишечной метаплазии (менее 30% поверхности), 3 балла диффузная кишечная метаплазия (более 30% поверхности), и те же стандартные 5 точек взятия биопсии.

Если у нас есть NBI Dual Focus, мы, во-первых, видим кишечную метаплазию, и можем дифференцировать ее. Светло-голубые гребни (LBC), признак полной кишечной метаплазии, это самый краешек кишечной ямки, он светится серебристым цветом. Признак краевой мутной полоски (MTB - marginal turbid band), относится к неполной кишечной метаплазии. Оба эти признаки (LBC&MTB) отсутствуют при нормальной слизистой оболочке желудка.

Шкала EGGIM

Эрозии желудка

Всем известная классификация K.Toljamo, очень удобная классификация. Хроническая эрозия, по сути в основе своей имеет фиброз, а по поверхности воспалительную инфильтрацию и реактивную гиперплазию. Очень хорошо видно расширение ямок на верхушке и если оно есть, это очевидный признак «незрелой» эрозии. Если нет воспалительной реакции это просто возвышение в виде «бугорка», то это «зрелый» подтип.

Очень удобная классификация EPS (Grade1,2,3) характеризующая тяжесть желчного рефлюкса, желчь течет по малой кривизне, вызывая воспалительную реакцию.

Классификацию степени желчного рефлюкса

Китайские коллеги Dan Li, Jian Zhang разработали очень удобную для гастроэнтерологов. Классификацию степени желчного рефлюкса (ссылка на оригинал статьи) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7317534/#:~:text=Conclusions,progression%20of %20gastric%20mucosal%20diseases.(ссылка на перевод статьи С.М. Тергеусизов - Взаимосвязь между раком желудка, его предраковыми изменениями и желчным рефлюксом: ретроспективное исследование) https://endoexpert.ru/refluxper2024

Очень много пациентов принимают НПВС, для классификации поражений желудка есть очень удобная классификация НПВС - гастропатий Lanza.

Полипы желудка

NICE классификация – не используется в желудке! А какую классификацию использовать в желудке? Классификация Omori T., классификация архитектоники ямок и капилляров для полипов в желудке, разработана для узкоспектральной эндоскопии с увеличением.

MESDA-G – алгоритм для узкоспектральной эндоскопии NBI с увеличением/Dual Focus, не должен возводиться в истину в последней инстанции, т.к. существуют образования без четкой демаркационной линии при раннем раке.

VS–классификация Yao K., предсказание резектабельности раннего рака, одна из лучших классификаций образований в желудке.

Если отсутствуют регулярные ямки и капилляры, это, скорее всего нерезектабельный рак. Маленькие капилляры не могут прорасти в эту зону, поэтому мы их не видим, значит там глубокая инфильтрация. Наличие втрое более толстых капилляров, наличие белой матовой субстанции (WOS), штопорообразные капилляры (CSP), являются признаками глубокой инвазии и нерезектабельного рака.

Японская классификация эндоцитоскопической картины для слизистого желудка.

Российская классификация эндоцитоскопической картины для слизистого желудка.

Двенадцатиперстная кишка

По существу, классификаций по оптическим технологиям в двенадцатиперстной кишке нет. Целиакия–эндоскопическая классификация Bonatto и патоморфологическая Marsh

Аденомы двенадцатиперстной кишки

Нельзя брать биопсию из аденом ДПК, это приводит к их нерезектабельности!

Унифицированная (UMEC) классификация новообразований ЖКТ

Честно говоря, я пытался ей пользоваться, хоть она и единая, но она не укладывается в понимание ее практичности, поэтому я не смог себя заставить ей пользоваться, (мнение Федорова Е.Д – пока таблица Менделеева не очень работает в эндоскопии. Отдельные группы элементов легче сравнивать. Попытка совместить пока неидеальна). Хотя если взглянуть на группу соавторов данной классификации, думается, что будет следующая итерация. Нам не хватает все же современных классификаций, особенно в двенадцатиперстной кишке. Ошибки возникают с интерпретацией дисплазий до 30% случаев, часто из-за того, что находки в двенадцатиперстной кишке, мы пытаемся экстраполировать свои знания по желудку на двенадцатиперстную кишку. Нужно понимать, что на память запомнить все классификации невозможно, особенно многоступенчатую классификацию Inoue. Классификации, которые нечасто встречаются и используются, стираются из памяти, (мнение Федорова Е.Д – почему бы не использовать видеопотдержку, и не выводить классификации на отдельный монитор, в виде подсказки, как в интегрированных операционных).