Статьи: Эндоскопическая диагностика и лечение органического стеноза трахеи: методические рекомендации

ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗА ТРАХЕИ

Техника ригидной трахеоскопии и внутрипросветные анатомические ориентиры

Показания. В настоящее время преимущественно используется в качестве доступа при эндотрахеальных операциях.

Противопоказания. Повреждения и анкилозы нижней челюсти, черепа и шейных позвонков, заболевания полости рта, не позволяющие провести через рот жесткую трубку, девиация трахеи, противопоказания к выполнению общего обезболивания.

Техника ригидной бронхоскопии и внутрипросветные анатомические ориентиры. Бронхоскопия ригидными бронхоскопами Фриделя, различными модификациями KARL STORZ – ENDOSKOPE и R. WOLF выполняется в условиях наркоза с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких.

Положение больного − лежа на спине. Бронхоскоп вводят в улучшенном положении Джексона при максимальном сближении осей рта, глотки и трахеи (рис. 1). Нижнюю челюсть оттягивают вверх.

Введя бронхоскоп в полость рта, обнаруживают первый анатомический ориентир − язычок мягкого неба. Продвигая бронхоскоп по спинке языка, достигают второго анатомического ориентира – надгортанника (рис.2).

Его легко приподнимают, отдавливая к корню языка. Третьим анатомическим ориентиром служат голосовые складки (рис.12), преодолев которые попадают в трахею, характеризующуюся поперечным расположением хрящевых колец (рис. 3).

Дойдя до четвертого анатомического ориентира – гребня бифуркации трахеи (рис. 4), − далее приступают к ориентировочному исследованию бронхов.

Изучением стенок трахеи может быть начата или закончена диагностическая бронхоскопия. Особое внимание следует обращать на форму просвета и ее изменения во время выдоха, тонус мембранозной части трахеальной стенки, конфигурацию и состояние гребня бифуркации трахеи, подвижность и вид устьев главных бронхов.

Показания и техника трахеоскопии гибкими эндоскопами

Трахеоскопия может выполняться как фибробронхоскопами, так и видеобронхоскопами. Фибробронхоскопы и видеобронхоскопы выпускаются такими производителями, как «Olympus», «Fujifilm», «Pentax»,

«KARL STORZ – ENDOSKOPE», «Aohua» и др.

Показания. Диагностическая трахеоскопия: подозрение на опухоль или воспалительный процесс в трахее, инородное тело, контроль состояния трахеостомы или эндопротеза. Лечебная трахеоскопия: санация трахеи и бронхов, извлечение мелких инородных тел, парабронхиальное введение лекарственных веществ.

Техника трахеоскопии. Наиболее часто используется трансназальное введение бронхоскопа (рис. 5).

Анестезия слизистой оболочки носовых ходов и гортаноглотки осуществляется путем ингаляции 10% раствора лидокаина. Через нижний носовой ход тубус проводят в полость ротоглотки, после чего визуализируются надгортанник и голосовая щель (рис. 6).

Голосовые связки, трахею и бронхи анестезируют с помощью инстилляции 10−15 мл 2% раствора лидокаина. Анестетик вводят через катетер, проведенный через инструментальный канал бронхоскопа. При узких носовых ходах, гипертрофии носовых раковин и другой патологии полости носа бронхоскоп проводят трансорально с использованием ротоблокатора. Приближаясь к надгортаннику, эндоскоп ориентируют в дорсовентральном направлении изгиба. Надгортанник обходят сзади, согнув конец в дорсальном направлении. Через голосовую щель легче пройти ближе к задней ее комиссуре (рис. 6), где связки во время вдоха расходятся шире.

Продвигая эндоскоп вдоль трахеи, осматривая ее стенки, его медленно вращают против часовой стрелки и обратно, сгибая конец. Это дает возможность осмотреть стенки трахеи по спирали с взаимно перекрещивающимися витками. Для лучшего определения формы гребень бифуркации трахеи осматривают с разных расстояний при дорсовентральном направлении и сгибании конца эндоскопа вверх и вниз. Затем эндоскоп разворачивают под углом 90 градусов и изучают устья главных бронхов, сравнивают цвет их слизистой оболочки, количество секрета, ширину просвета, подвижность.

Осложнения. Анафилактический шок на введение местных анестетиков, при котором необходима реанимационная помощь в условиях специализированного отделения анестезиологии и реанимации. Ларингоспазм, наличие которого требует немедленного прекращения исследования, а в случае сохранения признаков ларингоспазма – интубации трахеи.

Поляризованный свет в диагностике заболеваний трахеи (NBI, CBI)

Физический принцип. NBI (Narrowband imaging) − оптическая технология повышения качества изображения, которая использует особенности узкого спектра света, что увеличивает контрастность сосудистого русла и поверхности слизистой оболочки. Система предназначена для изображения объекта не в естественном (белом) свете, а в узком спектре синего (400-440 нм) и зеленого (540-560 нм) цветов.

CBI (Compound band image) – режим освещения с помощью двух волн определенной длины (420 нм и 520 нм) и специального оптического фильтра.

Взаимодействие световой волны с различными типами ткани зависит от ее длины. Более короткие волны проникают только в поверхностные слои слизистой оболочки, а более длинные – глубже, в подслизистый слой. Свет с длиной волны 400-440 нм поглощается капиллярными сосудами слизистой оболочки, которые окрашиваются на экране в коричневый цвет. Волны 520 нм и 540-560 нм поглощаются кровеносными сосудами, которые расположены глубже − в подслизистом слое. Эти сосуды окрашиваются на изображении в голубой цвет.

В неопластическом процессе плотность поверхностных капилляров слизистой оболочки становится более высокой.

Внутрипросветная анатомия в норме и патологии в режиме CBI отражены на рис. 7−11.

Аутофлюоресцентная диагностика заболеваний трахеи

Аутофлюоресцентная эндоскопия (AFI) – это современный неинвазивный метод исследования слизистых оболочек, используемый с целью ранней диагностики злокачественной трансформации эпителиальных структур.

Физический принцип метода основан на возбуждении собственной флюоресценции (аутофлюоресценции) слизистой оболочки посредством света из синей зоны оптического спектра (375-440 нм). С этой целью используют специальные источники света, такие как ксеноновая лампа или полупроводниковый лазер. Аутофлюоресценция здоровых тканей наблюдается в зеленой части спектра в диапазоне от 470 до 800 нм. Разница в длине волны между светом возбуждения (синим) и эмитируемым светом позволяет выявить флюоресценцию. Флюоресцентный профиль, присущий тканям, зависит от гистологической структуры и биохимического состава, будучи всегда суммой одиночных спектров их элементов.

Источниками флюоресценции в тканях являются:

· энзимы: флавинмононуклеотид, флавиндинуклеотид, никотинамидадениндинуклеотид, никотинамидаденин- динуклеотидфосфат;

· структурные протеины: коллаген, эластин, кератин;

· эндогенные порфирины.

Эпителий предраковых и злокачественных образований излучает свечение меньшей интенсивности, чем эпителий нормальной слизистой оболочки. Разница между аутофлюоресценцией новообразований и нормального эпителия вызвана изменениями в физическом строении ткани, объеме циркулирующей крови, содержании в ткани флюоресцирующих веществ. В процессе онкогенеза происходят значительные изменения в свойствах тканей, в результате чего флюоресцентная картина трансформируется. В клетках злокачественных опухолей вследствие более высокой скорости метаболизма наблюдаются изменения в процессе окисления, накапливаются нефлюоресцирующие формы энзимов, вызывая снижение интенсивности света. Изменение спектра флюоресценции связано, главным образом, с прогрессирующим утолщением эпителия нормальной слизистой оболочки – от различных стадий эпителиальной дисплазии до инвазивной карциномы.

Показания. Подозрение на эпителиальную неоплазию, определение распространения поражения эпителиальных структур.

Вид технического устройства, внутрипросветная анатомия в норме и патологии в белом свете и в режиме аутофлюоресценции отражены на рис. 12– 16.

Диагностическую программу у пациентов с признаками стеноза трахеи можно представить в виде следующих положений:

1. Анализ клинических признаков заболевания и эндоскопической картины, гистоморфологическое исследования биоптатов и опе- рационного материала (ретроспективно).

2. Экстренное эндоскопическое обследование, которое позволяет адекватно оценить характер патологического процесса и обосновать лечебную тактику.

3. КТ, трансбронхиальная и трансэзофагеальная эндосонография, тонкоигольная биопсия осуществляются после ликвидации вентиляционных нарушений по показаниям.

4. Использование режимов CBI и аутофлюоресценции позволяет оперативно распознать генез стеноза и определить правильную тактику.

ТЕХНИКА ЛЕЧЕБНЫХ ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

В настоящее время для оперативной бронхоскопии используются различные тубусы и инструменты (рис. 17).

Реканализация трахеи и бронхов при их рубцовом стенозе 

Показания. Наличие циркулярного или в виде «паруса» рубцового

сужения трахеи.

Техника реканализации. Операция выполняется через жесткий тубус бронхоскопа. Рубцовая ткань резецируется точечным электродом в режиме «смешанный» в пределах ткани рубца (рис. 18).

Контактная дезинтеграция высокоэнергетическим эндоскопическим лазером осуществляется по этой же схеме. Непременным условием является разрушение только патологически измененных тканей! Бужирование суженного участка осуществляется с помощью пищеводных бужей нарастающего диаметра и/или тубусов бронхоскопа.

Осложнения: перфорация трахеи, требующая экстренного хирургического лечения – ушивания дефекта трахеи и дренирования переднего средостения.

Реканализация трахеи и бронхов при неопластическом стенозе 

Показания. Наличие злокачественной опухоли трахеи или бронхов, суживающей просвет (рис. 19).

Техника реканализации. Операция выполняется через жесткий тубус дыхательного бронхоскопа. Фрагменты опухолевой ткани, свободно расположенные в просвете трахеи и бронхов, удаляются диатермической петлей. Основной массив опухоли подвергается удалению точечным электродом (рис. 20), тубусом бронхоскопа (рис. 21) и щипцами (рис. 22).

Эвакуация детрита и крови осуществляется электроотсосом, а при неэффективности этого – путем промывания бронхов физиологическим раствором через катетер с широким просветом. Кровотечение (часто возникающее) останавливают с помощью аппликаций 0,1% раствора адреналина, точечной коагуляции, тампонады бронха или компрессии стенок трахеи надувной манжетой эндотрахеальной трубки.

Особое распространение в свое время получила реканализация путем лазерной дезинтеграции эндобронхиальной части злокачественной опухоли. На участок опухолевой ткани с помощью пилотного лазера устанавливается маркер красного цвета. Затем, увеличивая энергию излучения (желательно плавно регулировать мощность прибора), добиваются полной дезинтеграции маркированного фрагмента. Преимуществами этого метода следует считать отсутствие детрита и наличие гемостатического эффекта.

Осложнения: перфорация опухоли с развитием медиастинита, что предусматривает хирургическое лечение – дренирование переднего средостения.

Установка эндобронхиального стента Дюмона

Стент Дюмона представляет собой синтетическую трубку с шиповидными фиксаторами на наружной поверхности, повторяющую по форме различные ветвления трахеобронхиального дерева (рис. 23).

Показания. Рубцовый или опухолевый стеноз трахеи и бронхов, трахеомаляция.

Техника установки стента Дюмона. Через просвет стента Дюмона проводится крепкая лигатура, в результате чего образуется петля, фиксирующая его дистальный конец. Одна нить находится внутри просвета, вторая – снаружи. После этого оба конца нити выводятся через просвет тубуса и рукояти ригидного бронхоскопа и закрепляются, в результате чего стент фиксируется на дистальной части тубуса (рис. 24).

Под общим обезболиванием с миоплегией и инжекционной вентиляцией легких при прямой ларингоскопии тубус с фиксированным эндопротезом проводится через голосовые связки и под контролем зрения устанавливается в намеченной зоне. Тубус бронхоскопа удаляется, после чего путем подтягивания части нити, расположенной снаружи трубчатого стента, она извлекается. Можно установить эндопротез с помощью эндоскопических щипцов с фиксатором (рис. 25) или специального аппликатора.

Эндопротезирование трахеи и бронхов саморасправляющимися стентам

Показания. Рубцовый или опухолевый стеноз трахеи и бронхов, трахеомаляция.

Техника установки стента. В настоящее время используются тонкостенные саморасправляющиеся стенты «Polyphlex», «Hanarostent»,

«Endoflex» (рис. 25−27), которые устанавливаются в суженном участке с помощью специального доставляющего устройства. В случае многоуровневого поражения возможно одновременное использование стентов различных конструкций.

При опухолевом поражении бифуркации трахеи оптимальным вариантом можно считать установку специального саморасправляющегося бифуркационного протектора (рис. 28−30).

ОБОСНОВАНИЕ АЛГОРИТМА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОРГАНИЧЕСКОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ

Нами изучено течение заболевания и влияет лечебных мероприятий у 161 пациента с органическим стенозом трахеи, из которых у 97 это состояние было обусловлено постинтубационным циркулярным рубцом, у 64 - злокачественным новообразованием.

Характеристика пациентов с рубцовым стенозом трахеи. Причина возникновения: продленная интубация трахеи – у 83, длительное существование трахеостомы – у 14. Локализация: подскладочное пространство и шейный отдел трахеи – 5, шейный отдел трахеи – 79, грудной отдел трахеи – 11, двухуровневый стеноз – 2. Степень сужения по М.И. Перельману (1972): II степень – у 34, III степень – у 63. Протяженность суженного участка: от 1 до 2 см - у 15, от 2 до 4 см – у 66, более 4 см – у 16. Возраст пациентов: от 16 до 68 лет. Мужчин – 66, женщин – 31.

Характеристика пациентов с рубцовым стенозом трахеи. Причина возникновения: у 48 - плоскоклеточный рак, у 8 аденокарцинома, у 5 – мелкоклеточный, у 3 - экспансия железисто – кистозного рака щитовидной железы. Локализация: один из главных бронхов с экспансией на трахею – 22, бифуркация трахеи с поражением двух главных бронхов – 25, единственный главный бронх – 3, шейный и грудной отдел трахеи - 14. Выраженность сужения: субкомпенсированное – 29, декомпенсированное – 35. Протяженность суженного участка: до 2 см - 12, от 2 до 4 см - 42, более 4 см – 10. Возраст пациентов: от 27 до 89 лет. Мужчин - 52, женщин – 12.

Алгоритм лечения асимметричного рубцового стеноза шейного отдела трахеи (n = 3)

· Механическое и электрохирургическое удаление массива рубца (рис. 31).

· Бужирование модифицированными пищеводными бужами или тубусом бронхоскопа (n = 2).

· Гемостаз точечным электродом в режиме «фульгурация».

Алгоритм лечения циркулярного рубцового стеноза шейного отдела трахеи (n = 81)

· Электродеструкция наиболее массивной части рубца (продолжительность процесса более 5 месяцев).

· Бужирование суженной зоны модифицированными пищеводными бужами или тубусом бронхоскопа (n = 81).

· Эндопротезирование стентом Дюмона (n = 74) (рис. 32) или саморасправляющимся нитиноловым стентом (n = 4) (рис. 34).

· Трахеостомия с последующей установкой Т – образного протектора (n = 3).

· Резекция трахеи (n = 52).

Осложнения стентирования протектором Дюмона (n=21) (рис. 33)

Резекция трахеи (n = 52)

· Трахео – трахеальный анастомоз – 49.

· Перстеневидно – трахеальный анастомоз – 2.

· Щитовидно – трахеальный анастомоз – 1.

Рестеноз – 3 (стабилизация после протекции стентом Дюмона – 1, ререзекция с наложением перстневидно – трахеального анастомоза) - 2 (рис. 35).

Алгоритм лечения циркулярного рубцового стеноза грудного отдела трахеи (n = 11)

· Электродеструкция наиболее массивной части рубца (продолжительность процесса более 5 месяцев)

· Бужирование суженной зоны модифицированными пищеводными бужами или тубусом бронхоскопа

· Эндопротезирование стентом Дюмона (n = 9) или саморасправляющимся нитиноловым стентом (n = 2)

· Циркулярная резекция трахеи (n = 9)

Алгоритм лечения двухуровневого рубцового стеноза трахеи (n = 2)

· Протекция саморасправляющимся + силиконовым стентом по типу

«стент в стент» (n = 1)

· Протекция двумя силиконовыми стентами (n = 1)

· Резекция трахеи, трахео - трахеальный анастомоз (n = 1)

Отдаленные результаты лечения (1 -16 лет) (n =97)

· Стабилизация просвета после удаления рубца в виде «паруса» отмечена у 3 (3,1%) пациентов.

· Стабилизация просвета после длительной протекции - у 29 (30,0%).

· Оперированы в благоприятных условиях (снижение активности хондро

-перихондрита, стабилизация сопутствующего заболевания) – 62 (63,9%).

· Длительная протекция стентом Дюмона – у 3 (3,0%).

Летальность

Умерло 6 больных после эндопротезирования трахеи от причин, не связанных с основным заболеванием, и 1 пациентка через 8 лет после резекции трахеи от осложнений трахео – пищеводного свища.

Таким образом, при асимметричном рубцовом стенозе шейного отдела трахеи показано механическое или электрохирургическое удаление массива рубца и бужирование модифицированными пищеводными бужами или тубусом бронхоскопа, при циркулярном рубцовом стенозе трахеи - электродеструкция наиболее ригидных участков рубцового кольца, бужирование суженной зоны модифицированными пищеводными бужами или тубусом ригидного бронхоскопа и эндопротезирование стентами различных конструкций, а после стабилизации состояния - резекция трахеи.

Тактика при стенозе трахеи, обусловленном внутрипросветным ростом опухоли (n = 20)

· Реканализация трахеи: крупные фрагменты удаляли с помощью диатермической петли, мелкие фрагменты подвергали лазерной дезинтеграции с помощью высокоэнергетического лазера «Радуга 1» (n = 2) и электродеструкции в режиме «резание» (n = 7) с последующим бужированием модифицированными пищеводными бужами или тубусом ригидного бронхоскопа.

· Протекция трахеи или трахеи и левого главного бронха линейным стентом Дюмона (n =16) или саморасправляющимся нитиноловым стентом (Polyflex, Hanarostents, Endoflex) (n = 4).

Результат

В раннем послеоперационном периоде умерло двое больных: один в результате перфорации опухоли в средостение и один от тромбоэмболии легочной артерии. В 2 случаях после стабилизации состояния выполнено радикальное хирургическое лечение – циркулярная резекция трахеи. Продолжительность жизни остальных пациентов этой группы от 2 месяцев до 2 лет (в среднем 7 месяцев).

У троих наших больных на 2, 4 и 6 месяцах соответственно отмечены парез голосовых складок (n = 2) и формирование трахео – пищеводного свища (n =

1) в результате дальнейшей экспансии опухолевого процесса. 1 пациенту установлен саморасправляющийся пищеводный нитиноловый стент, 2 – выполнена эндоскопическая гастростомия, что позволило продлить их жизнь на срок от 1,5 до 3 месяцев.

Тактика при стенозе трахеи, обусловленном инфильтративным ростом опухоли (n = 37) (рис. 36)

· Реканализация трахеи и бронхов: удаление внутрипросветно расположенной части опухолевой ткани с помощью точечного электрода в режиме «резание» (n = 4), бужирование трахеи и бронхов модифицированный пищеводными бужами или тубусами ригидного бронхоскопа (n = 28).

· Протекция трахеи и левого главного бронха стентом Дюмона (n = 11) и саморасправляющимся нитиноловым стентом (n = 11), двух главных бронхов силиконовыми эндопротезами (n = 5) (рис. 37), сочетание протекции трахеи и наиболее сохранного главного бронха саморасправляющимся нитиноловыми стентами (n = 2), сочетание протекции трахеи саморасправляющимся стентом и наиболее сохранного главного бронха силиконовым (n = 3), саморасправляющимся бифуркационным нитиноловым стентом Endoflex (n = 5).

Осложнения протекции (n = 4, 11%)

· Дислокация саморасправляющегося стента, потребовавшая коррекции его положения, (n=2).

· Трохее – пищеводный свищ, потребовавший эндопротезирования пищевода саморастравляющимся стальным стентом, (n=1).

· Профузное кровотечение со смертельным исходом после установки трубчатого силиконового стента у пациентки с экспансией железисто– кистозного рака щитовидной железы на трахею (n=1).

Результат

Радикальное хирургическое лечение – резекция бифуркации трахеи (n=1). Продолжительность жизни остальных больных от 4 месяцев до 1,5 лет (в среднем 7 месяцев). В течение всего периода жизни у больных сохранялась адекватная вентиляция.

Тактика при компрессии паратрахеальным опухолевым образованием (n = 7) (рис. 38)

· Осторожное бужирование трахеи модифицированными пищеводными бужами и тубусом ригидного бронхоскопа.

· Эндопротезированием стентом Дюмона (n = 3) (рис. 39)0 или нитиноловым саморасправляющимся протектором (n = 4).

Результат

Продолжительность жизни больных от 4 до 8 месяцев (в среднем 6 месяцев). В течение всего периода жизни у больных сохранялась адекватная вентиляция.