Статьи: Эндоскопическая диагностика и лечение органического стеноза трахеи: методические рекомендации

Полный текст статьи:

Органический стеноз трахеи требует определить генез обструкции, уровень и протяженность сужения, состояние дистальных дыхательных путей и возможность эндоскопического либо хирургического восстановления просвета. Ниже отдельно приведены рабочие алгоритмы авторов методических рекомендаций 2016 года и более поздние положения российских и международных рекомендаций; эти источники не взаимозаменяемы.

Диагностическая оценка стеноза трахеи

При эндоскопическом исследовании авторы рекомендаций 2016 года предлагали оценивать форму просвета трахеи и ее изменение на выдохе, тонус мембранозной части стенки, состояние карины, устьев главных бронхов и их подвижность. Диагностическая программа включала сопоставление клинической и эндоскопической картины с морфологическим исследованием материала.

В алгоритме авторов при выраженных вентиляционных нарушениях первоочередным этапом было эндоскопическое обследование для определения характера обструкции и лечебной тактики. КТ, эндосонографию и тонкоигольную биопсию выполняли после устранения вентиляционных нарушений по показаниям.

Режимы улучшенной визуализации в источнике 2016 года рассматривались как дополнение при подозрении на эпителиальную неоплазию. В клинических рекомендациях РФ по раку трахеи также отмечено, что современные технологии эндоскопической визуализации, включая аутофлуоресцентную бронхоскопию, могут повышать диагностическую информативность; морфологическая верификация при этом сохраняется обязательной.

В руководстве CHEST по центральной обструкции дыхательных путей исходная оценка включает анамнез, физикальное обследование с акцентом на дыхательную систему, КТ органов грудной клетки и необходимые лабораторные исследования.

Терапевтическая бронхоскопия: актуальные положения

Для симптомной злокачественной и незлокачественной центральной обструкции дыхательных путей CHEST рассматривает терапевтическую бронхоскопию как дополнение к лечению основного заболевания. Для терапевтических вмешательств предпочтение отдается ригидной бронхоскопии перед гибкой; общая анестезия или глубокая седация предпочтительнее умеренной седации.

• При эндобронхиальной обструкции могут применяться удаление ткани и/или абляционные методы для восстановления проходимости дыхательных путей.
• При незлокачественном стенозе дилатация может выполняться самостоятельно или в сочетании с другими бронхоскопическими методами.
• Стентирование предлагается, если другие терапевтические бронхоскопические и системные методы не дали необходимого результата и установка стента технически применима к конкретной причине обструкции.
• После установки стента допускается как плановая контрольная бронхоскопия, так и бронхоскопия при появлении симптомов.

Эти рекомендации CHEST являются условными и основаны на доказательствах очень низкой определенности.

Рубцовый стеноз: алгоритмы авторов 2016 года

В серии авторов рубцовый стеноз был представлен у 97 пациентов: после продленной интубации трахеи — у 83, после длительного существования трахеостомы — у 14. Наиболее часто поражался шейный отдел трахеи. Следующие последовательности отражают практику авторов 2016 года и не являются действующими клиническими рекомендациями.

Число вмешательств в этих группах нельзя суммировать как число пациентов: у одного пациента последовательно применялись разные этапы лечения.

Отдаленные результаты авторской серии

При наблюдении 97 пациентов с рубцовым стенозом в течение 1–16 лет стабилизация просвета после удаления асимметричного рубца отмечена у 3 (3,1%), после длительной протекции — у 29 (30,0%). После стабилизации состояния 62 пациента (63,9%) были прооперированы; у 3 (3,0%) сохранялась длительная протекция стентом Дюмона.

Из 52 пациентов после резекции трахеи рестеноз зафиксирован у 3: в одном случае просвет стабилизировали после протекции стентом Дюмона, в двух выполнена повторная резекция.

Опухолевый стеноз: алгоритмы авторов 2016 года

В авторской серии опухолевый стеноз был у 64 пациентов. Тактика различалась при внутрипросветном росте опухоли, инфильтративном поражении и внешней компрессии трахеи.

Показатели выживаемости из серии 2016 года не используются здесь как современный прогноз, поскольку они относятся к конкретной группе пациентов и применявшейся в тот период онкологической тактике.

Стентирование: что изменилось по сравнению с алгоритмом 2016 года

В методических рекомендациях 2016 года эндопротезирование занимало значительное место после восстановления просвета при рубцовом и опухолевом стенозе. В руководстве CHEST стентирование сформулировано более ограничительно: его предлагают при симптомной центральной обструкции после неэффективности других бронхоскопических и системных методов, если стент технически применим к конкретной причине обструкции.

Для незлокачественного стеноза CHEST допускает дилатацию как самостоятельный или комбинированный метод. В обосновании рекомендации отдельно указано, что при повторных рецидивах, особенно при сложном стенозе трахеи, следует рассматривать хирургический подход; стентирование у незлокачественных пациентов рассматривается выборочно, в частности при невозможности хирургического лечения.

Осложнения, которые необходимо учитывать

В рекомендациях 2016 года при реканализации, дилатации и эндопротезировании описаны перфорация трахеи или опухоли с поражением средостения, кровотечение, дислокация стента и трахеопищеводный свищ. Эти осложнения сохраняют значение как риски вмешательств, но частоты из старой авторской серии нельзя автоматически переносить на современную практику и другие конструкции стентов.

После стентирования CHEST не устанавливает единственный обязательный режим эндоскопического контроля: допускаются плановая контрольная бронхоскопия или исследование при появлении симптомов. Рекомендация условная, определенность доказательств очень низкая.

Рак трахеи: действующие клинические рекомендации РФ

Для опухолевого стеноза, обусловленного раком трахеи, применим отдельный российский источник — клинические рекомендации «Рак трахеи», МКБ-10 C33, ID 330_2, взрослые, год утверждения 2024, пересмотр не позднее 2026. Их область применения не распространяется на постинтубационный и другой доброкачественный рубцовый стеноз.

• Всем пациентам с раком трахеи рекомендуется трахеобронхоскопия с биопсией для оценки опухоли, степени стеноза, риска кровотечения и перфорации и получения материала для морфологического исследования; в комментарии указано выполнение 3–5 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. УУР C, УДД 5.
• Всем пациентам рекомендуется КТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием для оценки распространенности опухоли и ее отношения к соседним структурам. УУР C, УДД 4.
• При раннем раке трахеи рекомендуется рассматривать органосохраняющие эндоскопические методы, включая фотодинамическую терапию, комбинированные эндоскопические вмешательства с электрорезекцией и аргоноплазменной коагуляцией, а также эндоскопическую лазерную хирургию. УУР C, УДД 5.
• При резектабельном локализованном и местно-распространенном раке трахеи при отсутствии абсолютных противопоказаний первым этапом рекомендуется хирургическое лечение. УУР C, УДД 5.
• При функционально неоперабельном раке трахеи и наличии абсолютных противопоказаний к лучевой терапии возможно стентирование трахеи в зоне опухолевого поражения или формирование трахеостомы. УУР C, УДД 5.

Клинические рекомендации «Рак трахеи» на EndoExpert.ru

Источник

Новиков В.Н., Ложкина Н.В., Тришкин Д.В. Эндоскопическая диагностика и лечение органического стеноза трахеи: методические рекомендации. М., 2016.

Mahmood K., Frazer-Green L., Gonzalez A.V. et al. Management of Central Airway Obstruction: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. CHEST. 2025;167(1):283–295. Published online July 17, 2024. DOI: 10.1016/j.chest.2024.06.3804. Официальная публикация.

Клинические рекомендации «Рак трахеи». МКБ-10 C33. ID 330_2. Год утверждения: 2024. Взрослые. Пересмотр не позднее: 2026. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава РФ.

По теме

• Гибкая диагностическая бронхоскопия
• Ригидная бронхоскопия
• Интервенционная бронхоскопия
• Фиксация трахеальных стентов