Статьи: Симптомы и лечение ахалазии кардии пищевода

Полный текст статьи:

Баллонная дилатация

В основе положительного эффекта применения баллонной дилатации лежит механический разрыв волокон нижнего пищеводного сфинктера и как следствие снижение его тонуса. Несмотря на наличие большое числа производителей баллонов для лечения ахалазии в настоящее время их дизайн практически одинаков и представляет собой баллонный катетр (диаметр в раздутом состоянии 3,0-4,0 см) с каналом для проводника, по которому он и устанавливается в область нижнего пищеводного сфинктера под рентгенологическим контролем.

Перед процедурой пациент голодает не менее 12 часов (учитывая факт, что у ряда больных с ахалазией и натощак в пищеводе сохраняется большое количество застойного содержимого, иногда до манипуляции приходится промывать пищевод через толстый зонд). Вмешательство должно проводиться с применением глубокой седатации, обезболивание (как правило, наркотическими анальгетиками) необходимо в момент инсуффляции баллона. Для первой дилатации как правило используется баллон меньшего диаметра (т.е. 3,0 см). При сохранении или возобновлении клинических симптомов после применения баллона этого диаметра используются последовательно баллоны 3,5 и 4,0 см [6]. Если даже после дилатации баллоном 4,0 см симптомы сохраняются, то пациент подлежит оперативному лечению.

После эндоскопического осмотра основными моментами которого являются исключение злокачественного поражения области кардии (т.е. псевдоахалазии) и определения расстояния от кардии до резцов (для точной установки баллона) по каналу эндоскопа в желудок устанавливается проводник. По проводнику в область кардии проводится баллон (предварительным ориентиром может служит расстояние до резцов). Т.к. для успешного выполнения дилатации необходимо обеспечить положение баллона таким образом что бы область кардии приходилась на его середину то, как правило, перед инсуффляцией требуется корректировка положения баллона путем введения небольших порций разведенного водо-растворимого контраста или воздуха. После достижения необходимого положения баллона его раздувают до исчезновения талии и оставляют в раздутом состоянии на 60 секунд (требующееся для этого давление варьирует в пределах 7-15 psi). Затем баллон сдувают и повторно надувают на 60 секунд (как правило, давление необходимое для повторного растравления баллона уже гораздо ниже).

Осложнения. Основным и самым грозным осложнением процедуры является перфорация пищевода. Мы считает эзофагографию с водорастворимым контрастом после дилатации разумным подходом, позволяющим на ранних этапах диагностировать данное осложнение. Что касается частоты осложнений, то ретроспективный анализ 504 дилатаций выполненных по поводу ахалазии говорит об общей их частоте в 6 % (15 случаев) [7]. Перфорация наблюдалась у 7 пациентов, гематомы пищевода у 4, разрывы слизистой у 3 и лихорадка у 1-го больного. Риск перфорации выше при первичной дилатации, а так же у пациентов с незначительным похуданием и высокой амплитудой пищеводных сокращений [3]. Согласно этому же исследованию перфорация практически всегда происходит над кардией по левой стенке пищевода.

Эффективность. Что касается отдаленных результатов пневматической дилатации, то обратимся к работе опубликованной Eckardt E.F., et al., в журнале Gut за 2004 год [4]. Автор наблюдал 54 пациента с ахалазией в среднем в течение 13,8 лет. Однократная дилатация приводила к 5 летней ремиссии у 40 % больных и к 10 летней у 36 %. Наиболее важными положительными прогностическими факторами являлись возраст пациента старше 40 лет (только у 20 % пациентов младше этого возраста ремиссия длилась 5 лет по сравнению с 58 % у лиц старшей возрастной группы) и давление в нижнем пищеводном сфинктере (после процедуры) ниже 10 mm Hg. Интересно, что повторная дилатация улучшала прогноз весьма незначительно.

Введение ботулинового токсина

Действие ботулинового токсина при ахалазии основывается на ингибированиии холинэргического влияния (в результате блокады выделения ацетилхолина), что приводит к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера [9]. Стандартная техника применения заключается во введении 1 мл (20-25 единиц) токсина в четыре квадрата на 1 см выше Z- линии. Для введения используется стандартная игла для склеротерапии. Эффект наступает через, в среднем, 24 часа после введения. Препаратами доступными в России являются Botox и Dysport (хотя их цена весьма высока). Основным недостатком терапии является ее достаточно кратковременный эффект. В попытке определить оптимальную дозу токсина было выполнено исследование в котором пациенты с ахалазией были рандомизированы на инъекцию 50, 100 и 200 единиц Botox (в одной инъекции), причем пациенты получавшие 100 единиц через месяц подвергались повторному введению 100 единиц токсина [2]. Через месяц после лечения у 82 % наблюдался положительный результат, причем статистически достоверной разницы между изучаемыми группами отмечено не было. При наблюдении в среднем в течение 12 месяцев уровень рецидива составил 47%, 19 % и 43 % соответственно. Т.е. доза препарата практически не меняла выраженность и длительность эффекта. Лучшие результаты во второй группе видимо обусловлены 2-х кратным (с интервалом в 30 дней) введением препарата. В одном из исследований включавшим 31 пациента первоначальный эффект был достигнут в 28 случаях, однако через 3 месяца он сохранялся только у 20 пациентов, причем положительными прогностическими признаками были возраст старше 50 лет и ахалазия тяжелой степени [9]. У 19 из этих 20 больных возник рецидив через, в среднем, 468 дней. Сходные данные опубликованы в журнале Эндоскопия за 2002 год [8]. На основании ретроспективного анализа результатов лечения 25 пациентов с ахалазией было отмечено, что непосредственный эффект наблюдался у 16 больных, а в средние сроки наблюдения в 2,5 года он сохранялся только у 9 больных. Причем у больных моложе 55 лет эффект лечения был гораздо хуже чем в более старшей возрастной группе. Осложнения при введения ботулинового токсина весьма редки и, как правило, купируюся самостоятельно.

Что касается сравнения эффективности применения ботулинового токсина и баллонной дилатации, то можно сослаться на работу выполненную Vaezi M.F., et al. [10]. Он рандомизировал пациентов с ахалазией на применение ботулинового токсина (22 человека) или пневматическую дилатацию (20 больных). Через год ремиссия наблюдалась у 32 % пациентов первой и у 70 % второй групп (хотя непосредственно после лечения результаты в обеих группах были сходны). Интересно, что баллонная дилатация приводила не только к субъективному улучшению симптоматики, но и к улучшению данных объективного исследования (давление нижнего пищеводного сфинктера, данные рентгенографии, диаметр пищевода), при применении ботулинового токсина, несмотря на купирование симптомов, объективные показатели не улучшались. Сходные данные приводит и Allescher H.D., et al. [1].