Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Статьи Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Технические аспекты

Статьи: Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Технические аспекты

7 мин
Авторы: Рыжков Е.Ф. 2000г.

Введение:

Выполненная впервые в 1974 году эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ) в настоящее время является наиболее распространенным терапевтическим вмешательством при проведении РХПГ. Наиболее частым показанием к выполнению данного вмешательства являются конкременты желчевыводящих путей. Основным техническим аспектам ПСТ и будет посвящена эта статья. Осложнения ПСТ и ее выполнение в сложных случаях (БДС в дивертикуле, резекция по Биллирот II) рассматриваться не будут.

Иллюстрация №2: Виды сфинктеротомов: A. Pull type; В. Push type
Иллюстрация №3: Схема папиллотомии
1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:

Необходимое оборудование

ПСТ выполняется при помощи стандартного дуоденоскопа, электрохирургического блока и сфинктеротома. На видах и особенностях последних и остановимся подробнее. В большинстве случаев используется натяжной (pull type) сфинктеротом. Он представляет собой пластиковый катетер внутри которого находится металлическая струна. В дистальной части катетера струна проходит вне его и вновь прячется в оболочку у конца папилотома. Натяжение сфинктеротома приводит к сгибанию его дистального конца и установке струны в режущее положение. Сфинктеротомы этого типа различаются по длине носика и количеству каналов (для проводника, введения контраста). Длинна режущей струны варьирует от 20 до 40 мм. Не вдаваясь в дискуссии об удобстве того или иного сфинктеротома скажем только, что для канюляции и предотвращения "выскальзывания" инструмента из билиарных путей во время ПСТ более удобны таковые с длинным носиком, хотя короткий носик в свою очередь позволяет легче манипулировать сфинктеротомом во время рассечения. Большая длинна режущей струны облегчает правильную ее ориентацию в БДС. Наиболее же удобными нам кажутся сфинктеротомы с дополнительным каналом для проводника. Во первых их использование позволяет избежать трудностей повторной канюляции желчевыводящих путей сфинктеротомом после первичной канюляции катетером, ведения контраста и обнаружении показаний к выполнению ПСТ - сфинктеротом свободно устанавливается по проводнику, во вторых проводник предупреждает "выскальзывание" инструмента из БДС во время рассечения.

Сфинктеротомы от себя (push type) используются редко, в основном у пациентов после резекции желудка по Биллирот II.


Выполнение ПСТ

Во время ПСТ больной должен быть адекватно седатирован (мы используем реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофол), а перистальтика снята (мы применяем атропин внутримышечно в сочетании с метацином внутривенно). Резкое движение или перистальтическая волна в момент рассечения может привести к крайне нежелательным последствиям. С профилактической целью перед манипуляцией вводится сандостатин и антибиотики.

Важнейшую роль в проведении ПСТ играет правильная ориентация режущей струны папилотома. В идеале она должна располагаться в БДС на 12 часах, но пределы 11-1 вполне допустимы. Хотя конструкция папилотома подразумевает его положение в БДС на 6 часах, а натянутой струны на 12, правильной ориентации и адекватного контакта с тканями режущей струны путем простого натяжения сфинктеротома добиться удается далеко не всегда. Кроме того, только небольшая часть режущей струны должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей соприкасающихся со струной подаваемый ток рассеивается и его сила становиться недостаточной для разреза тканей. Важную роль в достижении правильного расположения режущей струны играет положение дуоденоскопа. Оптимальным считается нахождение папилотома в нижней части поля зрения эндоскопа (в таком положении направление канала аппарата наиболее близко к таковому желчевыводящих путей). Чаще всего этого можно добиться более глубоким введением аппарата в ДПК, как бы начиная формировать длинную петлю. Ориентацию режущей струны на 12 часов так же можно добиться путем манипуляции винтами аппарата и им самим. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения.

Рассечение проводят путем серии коротких подач тока, медленно (для адекватной коагуляции краев разреза и контроля его протяженности), постепенно вытаскивая сфинктеротом, что обеспечивает соприкосновения с тканями только кончика режущей струны.

Большинство специалистов советуют применять смешанный ток с преобладанием резки (например 30W коагуляционного и 30W режущего тока в пропорции 1/3 к 2/3). Существует мнение, что при использовании чистого режущего тока более высок риск кровотечения, а при чистой коагуляции - панкреатита. Полностью соглашаясь со вторым, мы не вполне согласны с первым утверждением. Используя чистый режущий ток при выполнении ПСТ мы не столкнулись с увеличением числа клинически значимых кровотечений.

Если пытаться выполнить ПСТ путем простого натяжения сфинктеротома, то со струной будет соприкасаться слишком большая масса тканей, ток будет рассеиваться и его сила будет недостаточна для рассечения тканей. Упорная подача тока, увеличение его силы и дальнейшее натяжение сфинктеротома приведет к выполнению не контролируемого "в виде молнии" (zipper) рассечения, которое ассоциируется с высоким риском кровотечения и перфорации.

Активно дискутируемым вопросом является объем сфинктеротомии. Надо ли стремиться в выполнению максимально широкого рассечения или достаточна ПСТ решающая непосредственные задачи, например удаление небольшого конкремента. Мы в своей работе придерживаемся последнего подхода, стараясь ограничить размеры разреза согласно стоящей перед нами задачи, а не выполняя максимально возможную ПСТ в каждом случае. Разрез при ПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интрамуральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длинны ПСТ. Однако она не всегда достаточно выражена, кроме того, ее можно спутать с другими складками слизистой в области крыши БДС и выполнить неадекватно маленький разрез. Мы в своей практике стараемся ориентироваться не только на вышеперечисленные анатомические признаки. Так к признакам адекватной ПСТ можно отнести следующие: слизистая интрамуральной части холедоха видна из ДПК, свободный отток желчи из разреза, частично согнутый папилотом свободно входит и выходит через разрез. Необходимо комплексно оценивать вышеперечисленные признаки для определения адекватности и максимальной длинны рассечения.

Заключение

В данном обзоре были затронуты только основы выполнения ПСТ. Вопросы и ответы на них будут появляться с опытом выполнения процедуры.

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Список литературы:

  1. Cotton P.B., Williams C.B. Endoscopic Retrograde Colangio-Pancreatography. Blackwell Science (reprint from practical gastrointestinal endoscopy/ forth edition).
  2. Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Kohli Y. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974;20:148-51.
  3. Siegel J.H., Cohen S.A., Kasmin F.E. Sphincterotomy Techniques. Professional Communications, Inc., 1997.
31.07.18 © Admin g.g.
Оцените материал: Рейтинг: 7.5
Написать

Рекомендуемые статьи

Синдром Бернара-Горнера

птоз, миоз и энофтальм при повреждении симпатического нерва (С7—Тh11) при осложненных дивертикулах, опухолях пищевода или метастазах в позвоночник.

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры