Эндоскопическое лечение ГЭРБ

Различные способы эндоскопического лечения ГЭРБ широко обсуждаются уже в течение нескольких лет. Однако сравнительно небольшой опыт, недостаточное количество рандомизированных контролированных исследований и сомнения в отдаленных результатах до сих пор не позволял рекомендовать широкое внедрение этих методик в клиническую практику.

Радиочастотная терапия В сообщении, представленном на симпозиуме, было заявлено, что к настоящему моменту подобная процедура выполнена более 5000 пациентам [8]. В качестве кандидатов на такое лечение, базируясь на имеющихся в настоящее время данных, рассматривались: пациенты с ГЭРБ желающие прекратить медикаментозное лечение, больные с сохраняющимися симптомами ГЭРБ после хирургического лечения, пациенты с сохраняющимися симптомами регургитации (несмотря на исчезновение изжоги) и лица не переносящие ингибиторы протонной помпы. В качестве противопоказаний упоминались: диафрагмальная грыжа больших размеров, длинный сегмент пищевода Барретта, очень низкое давление в нижнем пищеводном сфинктере и такие симптомы ГЭРБ как астма, кашель, охриплость голоса (т.е. внепищеводные проявления ГЭРБ).

Что качается возможного объяснения положительного действия данной процедуры то согласно исследованию, выполненному Haringsma et. al., изучавшему ее влияние на различные механизмы возникновения ГЭРБ, радиочастотная абляция приводила к уменьшению числа транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и частоты ассоциированного с ним рефлюкса [2]. Были представлены результаты слепого рандомизированного исследования использования радиочастотной терапии при ГЭРБ: 64 пациента были в случайном порядке распределены на радиочастотную терапию области нижнего пищеводного сфинктера или имитацию этой процедуры [1]. Несмотря на то, что у пациентов после лечения значительно улучшалось качество жизни и уменьшалась симптоматика ГЭРБ (по сравнению с контрольной группой), достоверного отличия в пищеводном рН и медикаментозной терапии между группами отмечено не было.

Инъекционная терапия Существует несколько инертных субстанций применяемых для инъекционной терапии. Остановимся на сообщениях об наиболее изученном из них Enteryx. Согласно докладу представленному Dr. Lehman данный полимер применен уже у более 1500 пациентов [5]. Его использование привело к значительному улучшению качества жизни и снижению кислотного рефлюкса в пищевод (у 38 % пищеводная рН-метрия соответствовала норме через 12 месяцев после вмешательства). Через 24 месяца после процедуры 70 % пациентов не принимали или использовали более низкую (чем до лечения) дозу ингибиторов протонной помпы. В качестве возможных механизмов действия процедуры Lehman отметил снижения числа транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и уменьшения просвета в его области.

Данные о 12 месячной эффективности данного полимера опубликованы в 2003 году [3]. У 80,3 % пациентов наблюдался положительный эффект причем 87,7 % из них удалось полностью отказаться от приема ингибиторов протонной помпы, 12,3 % снизить их дозу не менее чем на 50 %. Эта же группа ученных опубликовала 24 месячные результаты в этом году [4] согласно которым из 26 обследованных пациентов 17 не принимали ингибиторы протонной помпы, а 5 использовали не более 50 % исходной дозы.

Эндоскопическая пликация Существует несколько устройств для эндоскопической пликации: EndoCinch (Bard), ESD (Wilson-Cook Medical) и Full-Thickness Plicator (NDO Surgical). Рандомизированное слепое исследование эффективности применения пликации при ГЭРБ существует только для EndoCinc [7].

Работа включала пациентов с симптомами ГЭРБ которые контролировались приемом Н2 блокаторов или ингибиторов протонной помпы. У больных, которым была выполнена пликация, наблюдалась статистически достоверная меньшая частота симптомов рефлюкса, они меньше нуждались в медикаментозной терапии, имели более высокое качество жизни и меньший уровень кислотного рефлюкса (по данным рН-мерии). Правда, не очень обнадеживающим выглядит другое исследование EndoCinch включавшее 33 пациента [9]. У 26 из них через 18 месяцев после вмешательства вновь появилась изжога, у 12 регургитация и 91 % больных были вынуждены принимать антисекреторные препараты.

Были представлены результаты лечения ГЭРБ с помощью ESD. У 64 % пролеченных пациентов улучшилось качество жизни, у 30 % больных нормализовались, а у 68 % улучшились показатели рН-метрии [6].

Были представлены интересные данные касающиеся частоты "пропуска" рака толстой кишки при выполнении колоноскопии [1]. На основании анализа данных 10 187 пациентов процент не диагностированных опухолей для правой половины толстой кишки составил 6 %, 4 % для поперечноободочной и 3 % для сигмовидной и прямой кишки. Авторы советуют включить в информационный лист пациента сведения о возможном "пропуске" рака при выполнении колоноскопии.

Levin et al., представил новые данные об осложнениях колоноскопии [3]. На 18 011 больных приходилось 19 кровотечений, 16 перфораций, 2 дивертикулита и 1 случай кетоацидоза с инфарктом миокарда. Причем уровень перфораций в группе пациентов которым не выполнялась полипэктомия или биопсия составил 0,7 на 1000 исследований, а в группе полипэктомии 1.1 на 1000. Серьезные осложнения чаще встречались у лиц старше 60 лет.

Так же заслуживают внимания сообщения сделанные Kim et al., и Suzuki et al., касающиеся частоты выявления плоских форм рака толстой кишки в Западном мире. Так первый сообщил о том, что среди 118 случаев раннего рака 15 % рака in situ и 30 % раннего рака с подслизистой инвазией имели плоскую или вдавленную форму [2]. Suzuki et al., обнаружил тяжелую дисплазию или рак стадии Duke A в 14 % плоских неоплазий и только в 2 % полиповидных образований [4].