Статьи: Эспумизан в гастроинтестинальной хромоэндоскопии

Полный текст статьи:

Эспумизан в гастроинтестинальной хромоэндоскопии

А.Н. Заблодский

Витебская детская областная клиническая больница

Задача современной гастроинтестинальной эндоскопии - это диагностика ранних и минимальных изменений. Одним из способов повышения эффективности эндоскопической диагностики такой патологии является применение метода хромоэндоскопии с использованием прижизненного окрашивания для определения макроскопически невидимых при обычной эндоскопии изменений.

Для идентификации эпителия и контрастирования рельефа применяется абсорбируемый краситель метиленовый синий. Метиленовый синий как витальный краситель активно абсорбируется (окрашивается) эпителием тонкой и толстой кишки, метаплазированным эпителием (кишечная метаплазия) желудка, прокрашивает дефекты слизистой оболочки (некроз). Неизмененная слизистая оболочка пищевода и желудка не окрашивается.

Главная проблема применения хромоскопии с метиленовым синим состоит в способности красящего вещества свободно достигать эпителия. Необходимо удалить слизь, тогда краситель будет эффективен в наблюдении тонкой структуры поверхности слизистой оболочки органа. Существуют сложные методики, требующие много времени и дорогостоящих ферментов для «подготовки» слизистой к орошению красителями, поэтому способы хромоэндоскопии не получают широкого распространения в обычной практике.

Окрашивание метиленовым синим на 5% растворе соды - дешевый метод. У здорового человека мукоидный барьер предохраняет слизистую оболочку желудка (слизь) и отделяет от желудочного содержимого. Желудочная слизь - это своеобразное смазочное вещество, основа защиты клеток слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) от химического и механического повреждения. Слизь структурно представлена гелем и состоит из белка двух видов: водорастворимого и нерастворимого. По мере снижения рН за счет бикарбоната натрия повышается растворимость слизи. Приходится констатировать, что при хромоэндоскопии с метиленовым синим часто слизь полностью не удаляется и окрашивается в синий цвет. Это затрудняет визуализацию и интерпретацию эндоскопической картины.

Японские специалисты отмечают, что, к сожалению, в эндоскопических отделениях еще существует порочная тактика проведения гастроскопии без премедикации, использования пеногасителей и окрашивания. По их мнению, это граничит с профессиональным подлогом [1]. Проведение эзофагогастродуоденоскопии может быть затруднено в связи с наличием значительного количества пенистой слизи в желудке и двенадцатиперстной кишке, что удлиняет время проведения осмотра и, соответственно, ухудшает переносимость пациентом исследования, затрудняет осмотр слизистой оболочки и проведение детальной оценки структурных изменений исследуемых органов (рис. 1).

В качестве пеногасителя применяются поверхностно-активные вещества диметикон и симетикон, которые снижают поверхностное натяжение на границе раздела фаз (например, жидкости и газа), способствуя, таким образом, разрушению образовавшихся пузырьков газа и препятствуя образованию новых. Представителем этой группы препаратов (пеногасителей) является эспумизан (Berlin-Chemie, Германия). Его основное действующее вещество - симетикон. Выпускается в капсульной форме и в виде эмульсии (эспумизан L). В 1 капсуле и в 1 мл эмульсии содержится 40 мг симетикона. Препарат уменьшает газо- и пенообразование в ЖКТ, не всасывается и после прохождения через пищевой канал выводится из организма в неизмененном виде. Действие симетикона носит чисто физический характер, он не изменяет своей структуры и свойств под влиянием окислителей, высоких температур, не принимает участия в химических реакциях. Доказана эффективность и безопасность препарата при использовании у детей в возрасте от 4 до 15 лет [2]. Препарат не влияет на рН содержимого (может проводиться эндоскопическая рН-метрия), не нарушает всасывания питательных веществ, может применяться в любых возрастных группах. Единственное противопоказание - парагрупповая аллергия.

Существует несколько способов применения эспумизана при обычной эндоскопии. Перед исследованием (за 5-10 минут) пациент принимает через рот эмульсию препарата, в процессе эндоскопического осмотра прицельно осуществляется отмывание пенистого секрета раствором эспумизана (5 мл эмульсии разводится в 400 мл дистиллированной воды комнатной температуры). Раствор вводится с помощью шприца объемом 20 мл через биопсийный канал эндоскопа. Почти сразу отмечается значительное уменьшение количества пены.

В подготовке слизистой к окрашиванию применяется эспумизан. В 400 мл 0,25% раствора метиленово-го синего добавляется 5 мл эмульсии эспумизана. Слизистая оболочка интересующего органа через катетер, проведенный через биопсийный канал эндоскопа, орошается данным раствором.

Проведенные нами исследования свидетельствуют о преимуществе использования эмульсионной формы эспумизана при хромоэн-доскопии (чаще отмечен отличный и удовлетворительный эффекты окрашивания). Хромоэндоскопия с метиленовым синим позволяла провести контрастирование (оценка микрорельефа) и биологическое окрашивание (при кишечной метаплазии красящее вещество абсорбируется метапластическим эпителием). При эрозиях экссудат и некроз абсорбируют краситель (диффузно и интенсивно окрашивается ядро и цитоплазма мертвой клетки).

При эндоскопической диагностике неэрозивного рефлюкс-эзофаги-та в ряде случаев удается визуализировать невидимые при обычном исследовании эрозии (рис. 2).

Для нормального состояния слизистой оболочки антрального отдела специфична следующая хромоэн-доскопическая картина: на гладкой поверхности визуализируется мелкосетчатый микрорельеф. Такую картину создает краситель синего цвета, попадая в частые, глубокие бороздки (рис. 3).

При наличии эрозий краситель окрашивает углубленный дефект предполагаемых эрозий (рис. 4), в ряде случаев невидимых при рутинной эндоскопии (рис. 5).

При нодулярном (гиперпластическом) гастрите краситель подчеркивает округлость рельефа бугорков, облегчая их визуализацию на, казалось бы, гладкой (при рутинном осмотре) поверхности (рис. 6 а, б), а также позволяет выявить сопутствующие эрозии (рис. 6 в).

При атрофии слизистой оболочки краситель, скапливаясь в неглубоких, редких, но широких бороздках, подчеркивает микрорельеф, создавая картину «потрескавшейся земли» (рис. 7 а), и в ряде случаев окрашивает сопутствующие эрозии (рис. 7 б).

Считается, что двенадцатиперстная кишка для хромоскопии «подготовки» не требует. Наш опыт показывает, что эспумизан улучшает визуализацию патологии в дуоде-нум. Вот некоторые примеры.

Эпителиоциты дуоденальной слизистой абсорбируют краситель, и нормальная слизистая окрашивается в интенсивный голубой цвет (рис. 8 а), а отсутствие окрашивания говорит об атрофии ворсинок (рис. 8 б)

Заполнение раствором метиле-нового синего и эспумизана двенадцатиперстной кишки позволяет визуализировать всплывшие ворсинки, - так называемая методика иммерсионной эндоскопии (рис. 9).

Желудочная гетеротопия определена как наличие желудочной слизистой в дуоденуме. При орошении этот участок не абсорбирует краситель, и на фоне равномерной окраски выявляется розовый неокрашенный участок слизистой двенадцатиперстной кишки, что позволяет прицельно взять био-птаты (рис. 10).

Таким образом, применение метиленового синего с эмульсией эспумизана способствует повышению качества осмотра (за счет быстрого очищения желудка от слизи), выявлению ранней, невидимой при обычной эндоскопии патологии. Хромоэндоскопия с эспумизаном должна стать неотъемлемой частью эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ. Противопоказаний нет. Метиленовый синий разрешен к применению в эндоскопии [3]. Метиленовый синий и эспу-мизан не имеют побочных действий, плохо всасываются из ЖКТ.